Al igual que sucede en multitud de ámbitos, el cambio de año es momento elegido para marcar una línea divisoria entre lo hecho y lo por hacer, entre lo resuelto y lo apenas esbozado, entre los objetivos cumplidos y lo que no se ha sido capaz de realizar. Y este momento, en realidad tan bueno como cualquier otro aunque con la ventaja de la división temporal, representa una buena justificación para repasar que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este último y recientemente concluido año 2015. Además, es buena excusa para ser conscientes de que impacto tiene la investigación española en este campo.
Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma. Aún reconociendo que el hecho en si de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Ahora bien, basar una revisión de estas características en una base de reconocido prestigio, amplia difusión y fácil acceso para cualquier interesado permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó, que sin entrar en competencias difícilmente justificables contribuye a evidenciar el impacto, al menos en cuanto a producción científica, de la oncología radioterápica española. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión.
En el año 2015 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace
Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013 y 2014, si bien las razones del mismo son variadas. Aunque existe un aumento neto de la la producción científica con respecto a años pasados, también lo ha hecho el número de publicaciones incluidas en PubMed, incluyendo nuevas publicaciones orientadas a la práctica de la radioterapia, que amplían el espectro de posibilidades de publicación. Con todo, y al igual que en pasados años, el número de publicaciones está próximo, aunque por debajo, a la media europea. Y continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.
Con respecto a las áreas concretas que más interés han despertado en los oncólogos españoles a la hora de centrar sus investigaciones y publicar sus resultados ha sido el cáncer de próstata (21%) el que concita el mayor número de publicaciones, seguido de los cánceres de cabeza y cuello (13%), mama (10%) y pulmón (8%).
Al igual que en años precedentes, el grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica, si bien todavía lastrada por algunos de los complejos atávicamente asociados con la radioterapia, que hace que estudios de gran nivel y con excelentes resultados se publiquen con demora, y cuando los avances que aportaban en el momento de ser diseñados se han visto en muchas ocasiones superados por la práctica clínica habitual que ha evolucionado más rápidamente.
En comparación a otros años, llama la atención, no por inesperado sino por infrecuente, que los mejores artículos de investigación clínica son fruto de colaboraciones multidisciplinares (internacionales en muchos casos). Algo, desgraciadamente, aún poco frecuente en España, donde la mayoría de trabajos con autores de diferentes centros se ciñen a la elaboración de guías de consenso y recomendaciones antes que colaboraciones para proyectos de investigación clínica. Y sobre esto sí es necesario llamar la atención. En una ciencia cada vez más globalizada, con un flujo de información y trabajo cada vez más rápido, el provincianismo que huye de buscar sinergias externas, que prefiere el localismo antes que ceder protagonismo, debería irse extinguiendo. Salvo muy contadas excepciones, la unión siempre hace la fuerza, la suma siempre aumenta el poder e importancia de unos resultados y confiere, le pese a quien le pese, marchamo de mayor calidad.
Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2015. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.
Este artículo representa, a mi juicio, lo mejor que los oncólogos radioterápicos españoles han publicado a lo largo de 2015. El trabajo recoge los resultados de un ensayo aleatorizado realizado de manera conjunta por especialistas de 10 centros españoles que han comparado la eficacia de la duración del bloqueo andrógenico en el cáncer de próstata tratado con radioterapia. Los autores concluyen que, con una mediana de seguimiento de toda la serie superior a los 5 años, mantener el bloqueo hormonal durante 24 meses tras la radioterapia mejora los resultados en cáncer de próstata de alto riesgo. La importancia del trabajo, su adecuado planteamiento y metodología y la solidez de sus resultados se puso de manifiesto a ser seleccionado como comunicación oral en la sesión plenaria del 56º congreso de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO), siendo el primer estudio español que alcanza tal reconocimiento.
La posibilidad de acortar la duración total del tratamiento del cáncer de mama al tiempo que se limitaba el área a tratar a la localización primitiva del tumor con un pequeño margen, ha sido un vía de tratamiento explorada con fruición en los últimos años. Muchas han sido las evidencias, provenientes de estudios prospectivos y análisis retrospectivos, que apuntaron la eficacia y seguridad de esta alternativa. Este trabajo presenta los resultados de un estudio internacional multicéntrico llevado a cabo en 16 hospitales europeos de 7 países diferentes, incluyendo 2 centros españoles, y demuestra la eficacia y seguridad que, en pacientes seleccionadas con tumores de mama de bajo riesgo y buen pronóstico, tiene limitar la radioterapia al lecho tumoral, con el consiguiente ahorro de tiempo, recursos y mejora en la calidad de vida de las mujeres. Con todo, y como única sombra tal y como apunta el editorial acompañante al artículo, quizás los resultados de este excelente trabajo lleguen algo tarde, y la indudable ventaja que aportaba la irradiación parcial de la mama cuando se diseño el estudio quede hoy, a la vista de la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama, algo diluida ante la pujanza de los esquemas hipofraccionados acelerados.
Los autores de este estudio aleatorizado realizado incluyendo pacientes con tumores de cabeza y cuello localmente avanzados procedentes de 22 centros de 8 países, incluyendo 4 centros españoles, analizan la eficacia de la combinación de radioterapia y fármacos dirigidos frente a dianas moleculares específicas en el tratamiento de estos tumores. El gran punto a favor de este estudio radica en que peses a los desfavorables resultados observados con el nuevo fármaco, lejos de las expectativas iniciales de los investigadores y que no mejora lo obtenido con el tratamiento estándar, los autores han decidido publicaros, algo que, desgraciadamente, no es habitual y que priva a la comunidad científica en muchas ocasiones del conocimiento de aquellos trabajos con resultados negativos.
La Enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma en el que la radioterapia ha demostrado excelentes posibilidades de curación, tanto de manera única como asociada a distintos esquemas de poliquimioterapia. No obstante, en las últimas décadas, su empleo se ha ido paulatinamente reduciendo en beneficio de esquemas de quimioterapia cada vez más complejos (y agresivos), apuntando incluso contra la necesidad de la misma. Los autores de de este excelente trabajo han analizado el papel negativo sobre el pronóstico final que tiene la sobreexpresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) en las células propias del linfoma de Hodgkin y como la radioterapia puede sobrepasar ese mal pronóstico demostrando que actúa frente al linfoma de manera independiente y diferente dela quimioterapia. Los resultados de este trabajo pueden servir para reconsiderar la necesidad de la radioterapia en subgrupos de pacientes que se pueden beneficiar de la misma.
Esta publicación es un buen ejemplo de la colaboración multiinstitucional, algo desgraciadamente no demasiado frecuente. Los autores, miembros del Grupo de Jóvenes Oncólogos Radioterápicos Españoles SYROG presentan los resultados de un análisis realizado sobre 135 pacientes acerca de la incidencia de exacerbaciones transitorias del dolor (“pain flare”) secundarias a radioterapia con intención paliativa antiálgica, hecho que acontece en casi un 40% de los pacientes tratados con este propósito.
La braquiterapia, bien mediante el implante permanente por vía transperineal de semillas de I-125 o Pd-103 o, más recientemente, empleando técnicas de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) se ha convertido en uno de los tratamientos más precisos, eficaces y con menor perfil de complicaciones para el cáncer de próstata, especialmente en estadios iniciales de bajo riesgo. Los autores de este trabajo presentan los resultados de un amplio grupo de pacientes, tratados de manera homogénea y seguidos durante largo tiempo que confirman los excelentes resultados en control bioquímico, supervivencia causa-específica y supervivencia global de esta modalidad terapéutica.
La radioterapia del cáncer de mama ha cambiado sustancialmente en los últimos años, y actualmente los esquemas de tratamiento en 3 semanas están reemplazando, bien es cierto que no sin cierta oposición, a los tradicionales esquemas de 6,5 semanas. Los esquemas acelerados y acortados han demostrado, y continúan haciéndolo con cada estudio que se publica, no sólo mejorar la calidad de vida de las pacientes al disminuir la duración total del tratamiento, sino que también asocian una mejor tolerancia aguda y una menor probabilidad de complicaciones a largo plazo. En este caso, los autores describen la experiencia propia en 143 pacientes que confirma, una vez más, la excelente tolerancia de estos esquemas acelerados de 3 semanas en la radioterapia estándar del cáncer de mama.
Predecir la eficacia de un tratamiento determinado es una aspiración tan antigua como la propia práctica de la Medicina. Ser capaz de estimar que grupos de pacientes y con que factores de riesgo van a sufrir, con mayor probabilidad, un fracaso del tratamiento podría ayudar a plantear de inicio medidas que pudieran contribuir a disminuir este riesgo. A este respecto, los autores han establecido 3 nomogramas basados en las características clínicas de los pacientes y su enfermedad que resultan de extraordinaria ayuda a la hora de tomar decisiones en el manejo diario del paciente con cáncer de próstata.
Un hecho cierto conocido desde hace décadas es que la mayoría de recidivas tumorales tras un tratamiento conservador de un cáncer de mama acaecen en el lecho tumoral primitivo o en su inmediata vecindad. Y, del mismo modo, es sabido que aumentar la dosis de radioterapia en el lecho quirúrgico disminuye el riesgo de recidiva local de la enfermedad. La sobredosificación del lecho tumoral se realiza de distintas maneras, siendo la braquiterapia una de las más elegantes para conseguir este objetivo. Los autores de este trabajo presentan la experiencia de su centro, con una mediana de seguimiento superior a las 8 años, y centrándose exclusivamente en mujeres jóvenes. Sin embargo, y como sucede con otros estudios, la creciente implantación de técnicas de sobredosificación concomitante, que permiten administrar esta dosis extra al mismo tiempo que se realiza la irradiación de toda la mama, está desplazando, por comodidad y confort para las pacientes, la utilización de braquiterapia en estos casos. Aún así, es una técnica que, en manos experimentadas como las de los autores de este artículo, se asocia con excelentes resultados en eficacia y seguridad.
10.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Garcia R, Veninga T, Schild SE. A Tool to Estimate Survival of Elderly Patients Presenting with Metastatic Epidural Spinal Cord Compression (MESCC) from Cancer of Unknown Primary. Anticancer Res. 2015 Nov;35(11):6219-22. Rades D, Conde AJ, Garcia R, Cacicedo J, Segedin B, Perpar A, Schild SE. A new instrument for estimation of survival in elderly patients irradiated for metastatic spinal cord compression from breast cancer. Radiat Oncol. 2015 Aug 19;10:173. doi: 10.1186/s13014-015-0483-8.
Los tratamientos paliativos representan cifras cercanas al 25% – 30% de la actividad diaria en los Servicios de Oncología Radioterápica. Y si hay un ejemplo paradigmático de la urgencia oncológica, ese es el síndrome de compresión medular secundario a una afectación metastásica. Las posibilidades de tratamiento de esta entidad han evolucionado notablemente en los últimos años, no siendo infrecuente plantear, en ocasiones, abordajes radicales o con intención curativa en determinados subgrupos de pacientes, especialmente en aquellos pacientes jóvenes con poca carga tumoral e histologías y factores pronósticos más favorables. En estos dos artículos, los autores establecen, de manera clara y sencilla, herramientas que permiten estimar la probabilidad de supervivencia en pacientes que presentan un síndrome de compresión medular secundario a la afectación metastásica por un cáncer de mama o cuando la compresión medular es la primera manifestación del cáncer, algo que ocurre hasta en un 10% de los casos de síndrome de compresión medular. Las herramientas propuestas son de gran utilidad y pueden ayudar, de manera determinante, a la hora de seleccionar una modalidad o intención terapéutica.
La colaboración entre especialistas de distintos centros es clave para poder obtener resultados con peso y poder suficiente como para influir en la práctica clínica, especialmente cuando atañe a enfermedades poco frecuentes. En este artículo, fruto una vez más de la colaboración de 3 grandes hospitales españoles, se pone de manifiesto la utilidad, con largo seguimiento, del tratamiento de un grupo de tumores que afectan específicamente a la población pediátrica como son el rabdomiosarcoma y el sarcoma de Ewing. Los autores recogen la experiencia de los 3 centros empleando la combinación de radioterapia externa y radioterapia intraoperatoria, que permite obtener buenas tasas de control local y supervivencia a la par que permite reducir la cantidad de radioterapia externa administrada reduciendo así el riesgo de secuelas tardías del tratamiento.
En este provocador artículo, los autores proponen, empleando un modelo matemático para predecir el crecimiento de los gliomas de grado intermedio, un cambio en el paradigma clásico de tratamiento y justifican el empleo de esquemas de tratamiento prolongados y espaciados en el tiempo, en contraposición con el abordaje convencional de “máxima dosis en mínimo tiempo”. Aunque se trata, de momento, de un planteamiento meramente teórico, lo que es cierto es que plantea nuevas posibilidades para una futura investigación clínica.
Además del empleo de herramientas basadas en aspectos clínicos con el objetivo de intentar predecir tanto la respuesta final aun tratamiento como el comportamiento futuro de un determinado cáncer, en los últimos años ha cobrado mayor importancia el análisis genético y molecular de los tumores para encontrar similares herramientas. En este estudio multicéntrico español, los autores analizan la existencia de polimorfismos de un único nucleótido (SNPs) que pueden correlacionarse con el pronóstico y la progresión tumoral en pacientes con cáncer de próstata, encontrando al menos 2 de ellos que cumplen estos requisitos. En un futuro estos hallazgos contribuirán sin duda a establecer grupos de riesgo y poder personalizar aún más los tratamientos.
La radioterapia, o la radioquimioterapia, no sólo es un tratamiento de alta eficacia en los tumores de cabeza y cuello, sino que ofrece, en muchos casos, la posibilidad de un tratamiento conservador del órgano y su función, algo siempre importante pero de especial relevancia en todo lo referido a los tumores del ámbito ORL. En el presente artículo, los autores confirman, mediante el empleo de escalas específicamente diseñadas y validadas a tal fin, algo clave y definitivo en el abordaje de los cánceres de glotis: los resultados funcionales así como la satisfacción de los pacientes con el resultado son significativamente mejores con radioterapia que con cirugía, lo que puede ayudar a la toma de decisiones ante el diagnóstico de un cáncer precoz de glotis.
Y, finalmente, un trabajo que considero de especial interés y trascendencia, por lo que manifiesta pero sobre todo por lo que apunta para un futuro que es ya presente en muchos aspectos. El empleo de dispositivos móviles es creciente, abarcando ya todos los ámbitos, tanto personales como profesionales. Y la Oncología Radioterápica no es una excepción. En esta encuesta internacional realizada entre oncólogos de menos de 40 años, se pone de manifiesto la amplia extensión en el empleo de dispositivos móviles en la práctica clínica, y como la misma ha aumentado con respecto a la anterior encuesta realizada tan solo unos pocos años antes. Es indudable que el empleo de elementos web y de apps móviles genera un interés creciente y forman parte ya de las herramientas imprescindibles para la práctica diaria, aflorando la necesidad cada vez mayor de contar con apps específicamente diseñadas para el oncólogo radioterápico. Y buena muestra de ello es la app iOncoR, primera aplicación móvil en español diseñada por y para oncólogos radioterápicos.
«…la ciencia es un esfuerzo de colaboración. Los resultados combinados de varias personas que trabajan juntas es a menudo mucho más eficaz de lo que podría ser el de un científico que trabaja solo»
John Bardeen, físico estadounidense, Premio Nobel de Física en 1956 y 1972, (1908-1991)
El Lanzallamas 
Eres muy grande Ángel! Un crack! Muchísimas gracias por tu trabajo y todo lo que nos enseñas con tus post. Personalmente aprendo muchísimo y me considero afortunada de saber que te tengo ahí para cualquier duda. Un abrazo enorme!!!
Muchas gracias, Tere!!
Excelente, Angel. He conocido trabajos que me habían pasado desapercibidos.
Muchas gracias, Joaquín!
Ya estaba esperando este artículo, muchas gracias y feliz año
Muchas gracias, Diego! Feliz Año!
Sugerencia: publícalo en la Newsletter de SEOR. Gracias por tu esfuerzo.
Muchas gracias, Luis!
Está a su disposición…