Adiós MIR, adiós…

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La introducción de la formación médica postgraduada mediante el sistema MIR es uno de los hitos que han marcado el enorme desarrollo de la Medicina en España desde las últimas décadas del siglo XX y es responsable, en gran medida, de la acreditada calidad de la atención sanitaria en nuestro país. Una formación que, a día de hoy, goza de un excelente y bien ganado prestigio dentro y fuera de nuestras fronteras, como refleja tanto el creciente número de médicos extranjeros que optan por realizar su especialización en nuestro país como la creciente demanda de médicos especialistas formados en España para trabajar en otros países de Europa. Mucho ha llovido ya desde que a finales de 1964 los profesores Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana lo implantaran de forma voluntaria en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Esta experiencia pionera se extendió pronto por toda España y en 1967 otros hospitales públicos crearon el “Seminario de Hospitales con Programas de Graduados”, germen que permitiría años después elaborar un primer “Manual de Acreditación de Hospitales” y favorecer que en 1971 el Ministerio de Trabajo sentara mediante Orden las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015/1978 por el que se reguló la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984 el Real Decreto 127/1984 que estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica en España regulada y dirigida desde el Ministerio de Sanidad.

Desde entonces, el sistema MIR facilita, mediante convocatoria única nacional, un sistema de especialización médica equitativa y de acceso universal con garantía de calidad formativa regulada mediante auditorías periódicas de los centros y unidades docentes acreditadas para la misma y de acuerdo a programas formativos regulados por las Comisiones Nacionales de especialidades a las que corresponde establecer los contenidos de formación y tiempo de duración para adquirir la especialización.

Sin embargo, el reciente advenimiento del nuevo Gobierno en España amenaza con hacer tambalear los cimientos de un sistema MIR que creíamos sólido y al cual avalan sus resultados en sus casi 50 años de vida. El pacto de gobierno suscrito por el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) y Unidas Podemos (UP)esconde, entre sus múltiples puntos, la espoleta para hacer saltar por los aires los principios del sistema MIR de formación especializada.

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El punto 9.4 –  “Daremos cumplimiento a los dictámenes del Tribunal Constitucional y traspasaremos a la Generalitat aquellas competencias pendientes ya reconocidas en el Estatut de Cataluña en materias como la gestión de becas universitarias, la formación sanitaria especializada, el salvamento marítimo o la ejecución de la legislación laboral en el ámbito del trabajo, el empleo y la formación profesional” – recoge expresamente un cambio en la gestión de la formación sanitaria especializada, que pasará a depender del ámbito competencial de las CC.AA. Pese a toda la vaguedad implícita a cualquier acuerdo político, más aún con éstos dos actores – maestros en el arte de decir sin decir, de parecer sin aparecer -a cualquier lector despojado de prejuicios ideológicos no debiera costarle interpretar lo que subyace a esta propuesta. El intento de “trocear” el acceso a la formación médica especializada, a semejanza de lo que ya se hizo con las pruebas selectivas para el acceso a la Universidad, supone una amenaza de incalculables consecuencias. Claro que habrá quien piense que “gestión de la formación sanitaria especializada” se refiere, por ejemplo, a la gestión y organización de las rotaciones de los médicos residentes, de sus guardias, de sus vacaciones,…, pero, sinceramente, parece poco creíble. Con independencia de las inclinaciones políticas de cada cual, parece un error inmenso desmantelar el sistema MIR por espurios intereses partidistas. Convertir el MIR en un sistema particular, privado, conllevará no solo favorecer la desigualdad, inequidad y discriminación en el acceso a una formación médica reglada, sino también una dura merma en la calidad de la misma, eliminando competencia para algunos de los aspirantes y premiando otros activos más allá del estudio y conocimiento para otros, despreciando, una vez más en nuestra España, la meritocracia como vía de mejora y avance. Muy español todo ello, por otra parte.

Pero si graves y preocupantes parecen las pretensiones del nuevo gobierno, enormemente desalentador ha resultado observar la reacción ante las mismas de parte del colectivo médico. Muchos de los que se alzaban ante cualquier situación que amenazase cualquier mínimo aspecto de la sacrosanta Sanidad Pública guardan ahora un estruendoso silencio ante este nuevo dislate. Los mismos que se erigían en faros y guías de variopintas mareas contra todo aquel que plantease modificar el statu quo imperante vuelven ahora la espalda a lo que puede suponer el fin del sistema MIR. Y algunos de los que públicamente se vanaglorian y hacen alarde de participar, incluso de influir directamente, en la “nueva política” no se dignan siquiera a considerar esta aberración. Y aunque es entendible el silencio en algunos de los que quizás albergan la esperanza de ser agraciados con algún carguito por los nuevos mandamases (y ya se sabe que quien se mueve no sale en la foto), llama mucho más la atención el silencio cómplice y borreguil de aquellos otros profesionales que anteponen su particular sesgo ideológico a la defensa de un sistema y un colectivo al que dicen pertenecer. ¿Dónde quedan ahora aquellos que, cuando los vientos políticos soplaban de otra dirección, se engallaban hinchando el garganchón frente a las aviesas intenciones de los gobernantes de turno? ¿Cuál es la diferencia, que ahora “aportan los míos” donde antes “agredían los otros”?…

Triste figura la del que calla en espera de una recompensa, pero más despreciable aún la de quienes sólo obedecen los dictados de sus conmilitones, aceptando cualquier tropelía sin asomo de crítica ni reacción por el mero hecho de venir “de los suyos, de los buenos”. Y triste también el silencio del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las Comisiones Nacionales  de cada especialidad Médica que, presumiblemente, debieran velar por mantener y fomentar la calidad en la formación médica especializada. Así, un sistema que ha servido para formar excelentes profesionales, con todos sus aciertos pero también con sus errores, que necesita sin duda actualizarse y modernizarse en muchos aspectos, corre el riesgo de perecer en la particular hoguera de las vanidades de unos políticos que tan solo buscan afianzar su posición sin importarles la tierra quemada que vayan dejando a sus espaldas.

Y los demás, ¿asistiremos mansos y obedientes al funeral del sistema MIR?…

“Siempre una obediencia ciega supone una ignorancia extrema”

Jean Paul Marat, científico, médico, periodista y político francés, (1743-1793)

INDEPENDENCIA: la revolución pendiente de la radioterapia en España…

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Que la radioterapia es una de las herramientas más eficaces frente al cáncer (la segunda en importancia tras la cirugía) es algo conocido desde hace más de 120 años. Que, además es, probablemente, la que mejor balance coste-beneficio presenta, también. Que, por si fuera poco, la radioterapia tiene cada vez un papel más importante en el tratamiento de numerosas enfermedades no tumorales (artrosis, arritmias cardiacas, patología funcional del sistema nervioso, etc.) es una realidad innegable.

Y aún así, la visibilidad de la Oncología Radioterápica es, con mucho, de las menores dentro de la amplia panoplia de especialidades médicas y quirúrgicas. Hace unos pocos días se desarrollo en Twitter, y a raíz de una interesante entrada de recomendable lectura de nuestra compañera la Dra. Virginia Ruíz (@roentgen66) en su blog (“Invisible”) una enriquecedora discusión acerca de los posibles motivos que justificarían tan escaso conocimiento del papel de la radioterapia no sólo en la población general sino también dentro del propio ámbito médico (hilo aquí).

Entre los argumentos discutidos –  especialidad “pequeña en número de especialistas” en comparación a otras, presencia en un número limitado de centros, ausencia (o muy escasa) representación en los cursos de pregrado de Medicina, complejos y prejuicios atávicos frente al empleo de radiación ionizante,… – destaca sobre todos ellos uno, la casi absoluta y total dependencia que los oncólogos radioterápicos tenemos de “las máquinas” de tratamiento. La reciente donación de la Fundación Amancio Ortega ha venido a paliar un gravísimo problema de disponibilidad de unidades de tratamiento modernas y avanzadas en nuestro país, cuestión que gobiernos centrales y regionales de todo colorín han venido evitando afrontar de manera sensata desde hace mucho tiempo. Y, colateralmente, ha servido para poner en el centro de la noticia la importancia de la  radioterapia como tratamiento frente al cáncer dándola a conocer a gran parte de la población que lo ignoraba. Sin embargo, al tiempo que contribuir al avance en la visibilización ante la sociedad de la radioterapia como uno de los tratamientos más eficaces frente al cáncer, ha contribuido a invisibilizar, aún más si cabe, el papel del oncólogo radioterápico. Pero antes de lamentarse por ello e intentar buscar responsables externos, quizás convendría hacer un poco de autocrítica.

En casi 125 años de historia, la Oncología Radioterápica española ha sido incapaz de hacerse visible en gran medida porque ha sido incapaz de independizarse de “sus máquinas”. Incapaz de trascender la importancia que la tecnología pudiera tener, que sin duda tiene, y hacerse valer por lo que realmente somos, oncólogos, médicos especialistas en el diagnóstico, tratamiento y cuidado de los pacientes con cáncer (sin merma de las otras posibles utilidades de la radioterapia). Dependencia que nos ha condenado a ser el médico de la máquina, a que importe más “lo grande y potente” que sea la máquina en sí antes que la habilidad y pericia del profesional en su empleo. Tan sencillo de entender, como de resumir, en lo que va de “me ha operado el Dr. Xxxx…” a “me he tratado con el CyberKnife/Tomoterapia/Protones…”

Y si nosotros mismos no somos capaces de lograr la independencia de esa “tiranía tecnológica” no esperemos que sea la sociedad quien nos la otorgue ni, por supuesto, los responsables sanitarios quienes nos la reconozcan. Resulta desalentador comprobar cómo desde las gerencias, pero también desde jefaturas de Servicios, se da la mayor importancia a la máquina recién adquirida, vanagloriándose ambos de las particularidades técnicas de la misma, de su energía, de su precisión, de sus distintos complementos…, antes que preocuparse por la habilidad, pericia y conocimiento de los profesionales que la deben utilizar a diario. La tecnología sin conocimiento no sirve absolutamente de nada. Antes bien, será probablemente más dañina que beneficiosa. Pero ninguno de estos henchidos y fatuos ¿responsables? se preocupa de invertir en mejores profesionales, de anteponer el fichaje de oncólogos con conocimiento y habilidad al del último avance tecnológico. Pareciera que, en su deformada opinión, cualquiera es capaz de utilizar los modernos aceleradores, que éstos, por sí mismos, son capaces de conseguir los más óptimos resultados (siempre que el médico no incordie demasiado, deben pensar), que las horas dedicadas al estudio e investigación, el esfuerzo y la dedicación de los profesionales es una minucia – irrelevante e incluso prescindible en muchos casos – frente a la potente tecnología que tan subyugados los tiene. O, quizás, simplemente temen más al intelecto humano que a cualquier inteligencia artificial. ¡Cuánto debemos aprender los oncólogos radioterápicos de otros profesionales, como por ejemplo los radiólogos, que han sido capaces de independizarse de la tecnología y hacerse valer por sí mismos y por el conocimiento que aportan! Como dejó dicho Christian Lange, “la tecnología es un siervo útil, pero un amo peligroso”, y algunos de nuestros responsables (siempre demasiados) han claudicado ante ella.

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Ha llegado ya el momento, al menos así los pensamos muchos oncólogos radioterápicos, de poner pie en pared y decir ¡basta!, de sacudirnos la dependencia (tiránica en ocasiones) de unas máquinas concebidas como herramienta pero que nunca deben ser núcleo del sistema, de considerar el estudio y conocimiento siempre por encima del refinamiento tecnológico. Al igual que no cura el bisturí – ya sea manual, eléctrico o el más moderno y robótico Da Vinci –  sino quién lo empuña (con todo el estudio, conocimiento, experiencia y habilidad que acarrea), tampoco curan los fotones, protones, electrones o neutrones, sino quiénes los saben emplear maximizando su eficacia gracias a su estudio, esfuerzo y dedicación.

Pero también tenemos que lograr una INDEPENDENCIA que nos conduzca a abandonar, de una vez y para siempre, prejuicios y complejos tóxicos. Superar clichés e ideas preconcebidas sobre “sopletes” y demás estultas ocurrencias o, en palabras de  la también oncóloga @raquel_ciervide en el mismo hilo “dejar de hacer monográficos de toxicidad y comenzar a defender lo que hacemos, curar, conservar, aliviar, no mutilar,…. y ser docentes, desde la consulta hasta todos los foros posibles”. En definitiva, sacudirnos toda esa gruesa capa que tradicionalmente nos acompaña e iniciar una revolución que trascienda lo tecnológico. De nada sirve disponer de la radioterapia del siglo XXI para continuar haciendo tratamientos del siglo XX. Y eso está en nuestro debe. Nada podremos reclamar si no somos capaces de avanzar y seguimos considerando que “lo he hecho siempre así y me va bien” es un concepto aceptable. Y, de nuevo, estudio, esfuerzo e investigación deben de ser los pilares sobre los que sustentar la independencia.

Ahora es el momento de reclamar INDEPENDENCIA. Una independencia que se sustente en conocimiento y habilidad, en estudio y formación, en investigación y avance constante. Porque la Oncología Radioterápica es mucho más que mera tecnología. Porque antes que minusvalorarlo, el capital humano es el activo más importante de los Servicios, siempre por encima de cualquier máquina. Porque tal como estamos acostumbrados a vencer obstáculos externos seguro que también podremos derrotar las trabas internas que aquellos que permanecen anclados en su pasado interpondrán. Pero esta INDEPENDENCIA no se regala, éste exigir la prevalencia del conocimiento sobre la tecnología no será gratuito, habrá que conquistarla.

Y en nuestras manos está lograrlo…

“La tecnología no es nada. Lo importante es que tengas fe en la gente, que sean básicamente buenas e inteligentes, y si les das herramientas, harán cosas maravillosas con ellas”

Steven Paul Jobs (1955- 2011) inventor y empresario estadounidense

Sexo, mentiras y aceleradores lineales…

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Esta entrada va sobre mentiras. Muchas mentiras. Y la primera está en su título. No, no hay sexo. Más allá del homenaje a la genial película de Soderbergh, el sexo es tan solo un reclamo para atraerte a ti, lector de esta entrada, a este blog. Pero sí, hay mentiras. Y aceleradores lineales. Y mentiras sobre aceleradores lineales y radioterapia.

En los últimos días, se ha vuelto a desatar una vieja polémica en relación con la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho para intentar renovar, al menos un poco, el obsoleto parque de aceleradores lineales, imprescindibles para la curación del cáncer, en España. Las razones de por qué se ha desempolvado, y por qué ahora son poco claras. Cui prodest?  

El pasado fin de semana, una la candidata de Unidas Podemos Isabel Serra abrió el fuego, cuestionando, una vez más, la pertinencia de la donación que generosamente la Fundación Amancio Ortega ha hecho a todos los españoles. E, inmediatamente, todos sus voceros se lanzaron a enaltecerla esgrimiendo, sin mínimo asomo de vergüenza, mentiras fabricadas al efecto. Y en vez de reconocer su patinazo e intentar disimularlo, técnica que nuestra escoria política domina a la perfección, otros conmilitones de su mismo grupo (y aledaños) se lanzaron a ver quién era capaz de publicar la mentira más grande.

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“Amancio Ortega es un defraudador que sólo quiere lavar su imagen”, sin pruebas, sin argumentos, solo repitiendo el mismo mantra hasta la náusea. Eso sí, ninguno de los que gratuitamente acusan al empresario se ha personado en un juzgado para denunciar tamaño delito. ¿Será que sólo existe en la imaginación de sus líderes?

“Amancio Ortega lo que tiene que hacer es pagar los impuestos que debe y dejarse de dar limosnas” Como si no hubiera quedado ya suficientemente acreditado la legalidad absoluta en todo el comportamiento fiscal del dueño de Zara. Quizás lo que moleste es que sea capaz de aprovechar la legislación española a su favor. Como hacen muchos españoles. Como ha hecho gran parte del último Consejo de Ministros español sin que estos modernos Savonarolas hayan abierto su bocaza. ¿Será que muchos de ellos hacen lo mismo?

“¡A ver si va a ser un millonario quien decida qué y cómo se compra el equipamiento!” La ignorancia de estos políticos, y de quienes aborregadamente transitan su senda, es inmensa. No sólo por que desconocen necesidades básicas de esa Sanidad Pública que tanto dicen defender, sino porque ni siquiera han prestado un mínimo de atención a informarse del procedimiento seguido para la asignación de número y especificaciones de equipos a los distintos hospitales públicos. Quizás la crítica tan solo esconda su frustración por ser ésta una donación finalista que les impide a ellos y sus paniaguados meter mano en el montante dinerario y utilizarlo, como es su práctica habitual, para sus manejos partidistas. Si tan solo hubieran preguntado, sabrían que la decisión acerca de las unidades adquiridas la han tomado los propios oncólogos, de acuerdo con las necesidades detectadas en sus áreas y a las perspectivas futuras. Y que luego ha salido a concurso público la solicitud de compra. Pero ¿para qué permitir que la realidad te estropee una buena demagogia?

“¡La sanidad pública no precisa de donaciones!” Lo triste, y preocupante, no es que unos políticos mediocres repitan consignas como meros altavoces, sino que también muchos profesionales lo hagan. ¿Qué les mueve a ello? Sorprende que profesionales de la Medicina, en un contexto tan globalizado como el actual, desconozcan, por ejemplo, como se ayuda la financiación de los grandes hospitales en el Reino Unido o en Canadá. Sin que nadie se rasgue las vestiduras, sin insultar a los donantes, sin despreciar la ayuda que contribuye a mejorar la atención a los enfermos. ¿Sera que prefieren su trasnochada ideología al bien común?

La necesidad de renovación del parque de aceleradores lineales para radioterapia en toda España era una necesidad desde hace años que ninguna Administración, de ningún colorín, había querido abordar. Tan solo se habían ido poniendo parches. Triste es comprobar que la segunda herramienta más eficaz contra el cáncer, tras la cirugía, languidecía lastrada por la ineptitud de nuestra escoria política. Ya en el año 2013, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) avisaba de la necesidad inminente de renovar casi 100 unidades en España, con un coste que estimaban entonces de 150-200 millones de euros, así como de establecer un plan de futuro porque más de un tercio de los equipos sobrepasaba ya los 10 años. Y la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) constataba ya en 2014 que el nivel de equipamiento frente al cáncer en España estaba al nivel de países como Albania, Bielorusia, Montenegro, Lituania o Bulgaria, tanto en número como en avances tecnológicos disponibles, y que menos de la mitad de los aceleradores permitían, por ejemplo, realizar técnicas de IMRT e IGRT que han demostrado aumentar las posibilidades de curación del cáncer. Pero debe ser que los ignaros dirigentes de Unidas Podemos, y sus voceros, no han sido aún capaces de asimilar esta realidad.

Pero si triste resulta comprobar el nivel formativo de gran parte de la fauna política española, por no pensar que lo conocen y prefieren que continúe así, más lo es asistir al bochornoso espectáculo de muchos compañeros médicos que sectariamente abducidos se está dedicando a repetir y amplificar las estupideces que sus líderes llevan regurgitando desde hace días. Algo que ya sucedió hace un tiempo con esa lacra social autodenominada Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), con defensores como esos, ¡quién necesita otros enemigos!, pero que ahora parece afectar, inexplicablemente, a otros médicos. Otros médicos de cualquier especialidad – incluso oncólogos – en los que su fanática y furibunda ideologización se antepone a la atención a los pacientesCompañeros médicos que, seguramente, desconocen cual es la situación de la Oncología Radioterápìca en sus propios hospitales y que, salvo cuando han necesitado la atención de algún conocido, muy pocas veces se han aventurado a descender a esos sótanos donde moramos aquellos que sabemos que la radiación ionizante es elemento clave, decisivo en muchas ocasiones, para curar cientos y cientos de pacientes cada año. Quizás un paseo por debajo de la planta 0 de muchos de sus hospitales les ayudaría a comprender por qué se ha recibido con tanta ilusión este maná en forma de altruista donación. Y por qué se considera a Amancio Ortega un verdadero patriota, a diferencia de todos esos dirigentes políticos que parecen haberles arrebatado el pensamiento crítico que se supone a todo médico.

Finalmente, resulta especialmente desalentadora la actitud de los actuales dirigentes de la SEOR, que han sido incapaces de liderar, de manera firme, clara, contundente y suficientemente alta la defensa de un bien necesario para todos los pacientes de cáncer, y de otras muchas enfermedades no neoplásicas, en España. Y es triste comprobar, aunque sea con envidia, como ha tenido que ser la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) la que haya alzado la voz para poner en su sitio a toda la manada de políticos que han intentado desprestigiar a la persona por sus bastardos intereses electorales.

Como corolario, resulta llamativa la vocinglería actual y la llamada a despreciar, por dignidad, la donación de la Fundación Amancio Ortega amplificada por tantos médicos mientras se han aceptado, al menos calladamente, otras muchas donaciones en la Sanidad Pública, como las realizadas por la Fundación Aladina para reformar la UCI del H. del Niño Jesús, el Banco de Leche en el H. 12 de Octubre o la Sala de juegos en el H. Gregorio Marañón o la terraza y zona de juegos en el H. de Getafe… Será que sus líderes no les dieron las pertinentes indicaciones…

Será que la secta es poderosa en ellos…

“Hacer beneficios a un ingrato es lo mismo que perfumar a un muerto”

Plutarco, historiador, biógrafo y filósofo moralista griego (50-120)

¿Por qué es invisible la Oncología Radioterápica en #MIR2019?

 

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La elección, o mejor dicho la no elección aún, de plazas de Oncología Radioterápica en la convocatoria MIR de 2019 cuando ya han ejercido este derecho más de 3000 médicos aspirantes ha vuelto a destapar (si es que alguna vez estuvieron tapadas) las vergüenzas de nuestra especialidad. Y con ello han aflorado, otra vez, todas las variopintas excusas para justificarlo. Pero lo cierto es que con 3000 plazas ya asignadas tan sólo 7 especialidades médicas¿las 7 de la ignominia? – permanecían con todas las plazas ofertadas disponibles. Y una de ellas, Oncología Radioterápica.  Triste, pero real. 

Numerosos oncólogos radioterápicos han intentado explicar en las últimas horas y a través de las redes sociales esta realidad aunque desgraciadamente, y como sucede en muchas ocasiones, cada cual ha intentado arrimar el ascua a su sardina. Por un lado, están quienes justifican la ausencia de interés en la falta de presencia de la especialidad en los cursos de pregrado olvidando que, en los últimos años, es cada vez mayor la presencia de la Oncología Radioterápica  en la docencia universitaria de Medicina y que, pese a ello, sigue sin despertar el tan deseado interés. Y tampoco debieran olvidar que especialidades más solicitadas como Cirugía Plástica, Anestesiología o Medicina Intensiva no tienen una presencia superior a la de Oncología Radioterápica en las aulas de pregrado. En otro lado se sitúan quienes se escudan en las malas perspectivas de trabajo a la finalización del periodo de formación y en las miserables condiciones de los contratos – habitualmente eventuales – ofertados, obviando que la indigencia contractual no es patrimonio exclusivo de la Oncología Radioterápica sino que es bastante habitual en otras muchas especialidades. Aún más, la reciente inyección monetaria generosamente donada por Amancio Ortega, y que va a suponer una profunda renovación de equipos en toda España, con la adquisición de la más moderna y avanzada tecnología, debiera ser acicate para despertar interés entre los médicos aspirantes a especialistas. Y, de momento, tampoco es así. Excusas y más excusas, cuando lo que realmente se echa a faltar es una profunda y serena autocrítica.

¿Por qué Oncología Radioterápica no resulta atractiva a los recién egresados de las Facultades de Medicina de toda España?  Parece imprescindible buscar dentro de nosotros las razones de esta displicencia y desapego para con nuestra especialidad. Una especialidad que, no se olvide, será necesaria en más del 70% de los pacientes con cáncer en algún momento durante el devenir de su enfermedad y que es, tras la cirugía, la segunda estrategia terapéutica más eficaz frente el cáncer, además de ser la menos gravosa para el erario público.

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No obstante, debiéramos reconocer que la mala prensa asociada en (demasiadas) ocasiones con la radioterapia procede de nuestras propias sentinas:

  • En primer lugar, el empeño en “maquinizar” la especialidad, en primar la calidad y cantidad de aceleradores sobre la habilidad y conocimiento de quienes indican su empleo es un factor determinante. Lo que va de “me operó el Dr. X” a “me traté con protones”, por poner un ejemplo. No parece que seamos capaces, salvo excepciones,  de desligarnos de la máquina, de presentarnos como especialistas en oncología que emplean tanto medios físicos como químicos para el tratamiento del cáncer, con independencia de la marca o modelo del acelerador. Y así nos va.
  • En segundo lugar, el continuo e inexplicable empeño de muchos en “vender” toxicidad, en poner el foco sobre aspectos negativos del tratamiento, en mostrarnos timoratos por posibles efectos secundarios antes que aparecer orgullosos de los enormes logros obtenidos, contribuye a ofrecer una imagen tremendamente distorsionada de lo qué es y para qué debe emplearse la radioterapia. Nos han convertido en una especialidad acomplejada, en una especialidad en la que cualquier avance médico o tecnológico es presentado en demasiadas ocasiones por responsables de los Servicios como “una manera de disminuir la toxicidad en los tejidos sanos” antes que en un aumento de la curación. Y, sin embargo, la percepción casi generalizada en la población general, y de otros muchos médicos y pacientes en particular, de que la radioterapia pese a su utilidad estará casi inevitablemente asociada con un elevado riesgo de toxicidad secundaria contrasta con la casi absoluta ignorancia acerca de, éstos sí  realmente preocupantes, los inocultables efectos indeseables de la inmunoterapia, última estrella (¿o burbuja?) que surca el rutilante firmamento oncológico. Seguramente pocos conocen, porque poca publicidad se le ha dado, que el empleo de inmunoterapia acelera el crecimiento del cáncer (hiperprogresión) en un 9%-29% de los pacientes, llevando a una rápida, y en ocasiones fatal, evolución y desenlace. 
  • Finalmente, aunque la existencia de prejuicios y falsas concepciones con respecto a la Oncología Radioterápica no es exclusivo de nuestro país puesto que también sucede en otros lugares, nuestra responsabilidad como oncólogos no debe esconderse tras esta supuesta globalización. Si la Oncología Radioterápica es poco visible aún, gran parte de la responsabilidad es nuestra y de quienes dirigen nuestra Sociedad científica (SEOR) y su política de comunicación, desgraciadamente muy mejorable. Baste como ejemplo conocer que el reciente congreso de la European Society for Radiotherapy (ESTRO) ha contado con una nutrida participación española, tanto en el apartado de ponencias como en comunicaciones de resultados, sin que haya merecido una sola mención por parte de SEOR a través de sus canales y redes de comunicación. Si ni siquiera somos capaces de explicar lo que hacemos y difundir nuestros resultados, ¿cómo pretendemos que se conozca de nuestro trabajo?    

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En definitiva, la Oncología Radioterápica es una especialidad médico-quirúrgica que aprovecha las ventajas en eficacia, eficiencia y efectividad de una herramienta como la radioterapia que es fundamental e imprescindible para el tratamiento moderno del cáncer, y de otras enfermedades no tumorales, y cuyas perspectivas futuras no dejan de crecer, lo que la hace enormemente atractiva para cualquier médico que desee especializarse frente al cáncer. Pero esto sólo será posible si reconocemos y abandonamos actitudes y posturas derrotistas, de secular tradición entre nuestras huestes, y apostamos sin complejos por demostrar y visibilizar sus resultados y beneficios.

En nuestras manos está

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español (1852-1934).

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2018

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Un nuevo cambio de año supone algo más que cambiar el último dígito de la fecha, es también una excelente oportunidad, una magnífica excusa para pararse y mirar ua lo que hemos dejado atrás, no sólo para lamentar lo que pudo haberse hecho, sino para enorgullecerse de lo que se hizo y retomar impulso para lo que está por hacer. Por ello, es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Una vez más, nunca son suficientes, avisar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su literatura, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos. Y no para hacernos de más o de menos, sino para buscar en ello el impulso que nos haga continuar avanzando y aspirando cada vez a alcanzar mayores logros.

Por ultimo, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2018, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja, y retorcida, que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2018 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

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Esta cifra, inferior a la de 2016 y 2017, mantiene una línea descendente rompiendo la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve al nivel de 2015. Y a diferencia de otros años, en 2018 el número de publicaciones ya no se sitúa por encima de la media europea. Pero lo que es más preocupante, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y la brecha existente con ellos no deja de ensancharse. Pese a que el número de publicaciones está por encima de otros muchos países, estos datos deberían mover a reflexión acerca de los porqués del, relativamente, bajo número de publicaciones.

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En este pasado 2018 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, en una proporción 2:1, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la radioinmunoterapia y la importancia de las técnicas avanzadas de radioterapia en este campo que van a marcar, muy probablemente, el camino por el que discurrirá la investigación clínica oncológica en los próximos años. De manera general, las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores de pulmón.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2018. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, et al. A scoring system to predict local progression-free survival in patients irradiated with 20 Gy in 5 fractions for malignant spinal cord compression. Radiat Oncol. 2018;13(1):257.

El desarrollo de una compresión medular secundaria a la afectación metastásica vertebral es una de las complicaciones más devastadoras del cáncer, por lo que supone de merma en la supervivencia y, especialmente, en la calidad de vida de los pacientes (paraplejia, inmovilización, encamamiento, falta de control de esfínteres,etc). Cirugía y radioterapia son las dos herramientas fundamentales para el tratamiento del síndrome de compresión medular. La elección de una, otra o ambas dependerá de distintos factores, siendo el estado general y la expectativa de vida a corto-medio-largo plazo determinante para el tratamiento. Los autores han evaluado retrospectivamente las características asociadas a 686 pacientes con compresión medular tratados con un esquema de radioterapia paliativa clásico de 20 Gy en 5 fracciones. Tras analizar, entre otras, las variables de edad, intervalo entre el diagnóstico del tumor y radioterapia, presencia de metástasis viscerales u otras metástasis óseas, tipo de tumor primario o tiempo a desarrollo del déficit motor. Los autores fueron capaces de establecer grupos pronósticos para supervivencia y cuestionar la eficacia del esquema de 20 Gy en 5 fracciones de acuerdo a ellos. Asi, los cuales pacientes con pronósticos de supervivencia ≤2 meses pueden considerarse para radioterapia en fracción única o tratamiento de soporte exclusivo mientras que aquellos con pronósticos ≥3 meses se beneficiarían de una radioterapia más prolongada con o sin cirugía descompresiva inicial.

14.- Roeder F, de Paoli A, Saleh-Ebrahimi L, Alldinger I, Bertola G, Boz G, Navarria F, Cuervo M, Uhl M, Alvarez A, Buechler M, Lehner B, Debus J, Calvo FA, Krempien R. Intraoperative Electron Radiation Therapy Combined with External Beam Radiation Therapy after Gross Total Resection in Extremity Soft Tissue Sarcoma: A European Pooled Analysis. Ann Surg Oncol. 2018 Dec;25(13):3833-3842. doi: 10.1245/s10434-018-6787-9.

La radioterapia intraoperatoria (administración de la irradiación en el mismo momento de la cirugía) ofrece innegables ventajas: identificación excata del volumen blanco, maximización del efecto radiobiológico de la radioterapia, protección de tejidos sanos circundantes, etc. En el tratamiento de los sarcomas de partes blandas, garantizar el control local es prioritario para asegurar supervivencia. La RIO es, por tanto, una herramienta extremadamente útil en el contexto del tratamiento multidisciplinar e los sarcomas de partes blandas. En este trabajo, investigadores de Alemania, Italia y España realizan un análisis conjunto de la experiencia con RIO en SPB de extremidades. Incluyendo un total de 259 pacientes, observaron una tasa de control local a 5 años del 86%, de control a distancia del 69% , una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 61% alcanzando una supervivencia global del 78%, confirmando la eficacia de la RIO en control local y supervivencia y con excelentes tasas de conservación de la función de la extremidad preservada.

13.- Arenas M, Rodríguez E, García-Heredia A, et al. Metabolite normalization with local radiotherapy following breast tumor resection. PLoS One. 2018;13(11):e0207474. Published 2018 Nov 16. doi:10.1371/journal.pone.0207474

En este interesante estudio los autores han analizado los cambios en metabolitos implicados en la glucólisis, el ciclo del ácido cítrico y el metabolismo de los aminoácidos y su relación con la radioterapia en pacientes con cáncer de mama buscando relacionar estos cambios con la respuesta clínica y patológica al tratamiento. Se estudiaron 151 mujeres con cáncer de mama que recibieron radioterapia después de la extirpación quirúrgica del tumor utilizando una metabolómica cuantitativa dirigida analizando las concentraciones de dichos metabolitos implicados. Se observaron alteraciones en forma de disminución en las concentraciones de serina, leucina e isoleucina que se revirtieron parcial o totalmente después de la irradiación; Los pacientes con receptores de estrógeno positivos fueron aquellos con concentraciones más bajas, mientras que los pacientes triple negativos tuvieron concentraciones más altas de estos aminoácidos. La normalización de las concentraciones de aminoácidos serina, leucina e isoleucina podría ser clínicamente relevante porque la normalización de estos metabolitos de equilibrio energético sugeriría que la radioterapia había disminuido efectivamente la enfermedad micrometastásica residual, y podría ser un indicador de su eficacia.

12.- Villafranca E, Navarrete P, Sola A, Muruzabal JC, Aguirre S, Ostiz S, Sanchez C, Guarch R, Lainez N, Barrado M. Image-guided brachytherapy in cervical cancer: Experience in the Complejo Hospitalario de Navarra. Rep Pract Oncol Radiother. 2018 Nov-Dec;23(6):510-516. doi: 10.1016/j.rpor.2018.09.006.

El empleo e técnicas avanzadas de imagen es un requisito cada vez más necesario para la braquiterapia dada la necesidad de administrar dosis altas, que se relacionan con un aumento en control local y supervivencia, así como la exigencia de proteger al máximo los órganos sanos circundantes para garantizar la máxima calidad de vida. Los autores de este estudio emplean imágenes de RM para guiar la administración de braquiterapia HDR en 57 pacientes con cáncer de cérvix tratadas con radioquimioterapia con intención radical. Durante el estudio, cada una de los dos aplicaciones e braquiterapia endocavitaria e intersticial se realizó con el empleo simultáneo de imágenes de TC y RM. Los autores observaron que el empleo de braquiterapia HDR guiada por RM permitió aumentar la dosis en el volumen blanco de alto riesgo (CTV-HR) y, consiguientemente, el control local de la enfermedad.

11.- Jimenez-Jimenez E, Mateos P, Ortiz I, Aymar N, Vidal M, Roncero R, Pardo J, Soto C, Fuentes C, Sabater S. Do Patients Feel Well Informed in a Radiation Oncology Service? J Cancer Educ. 2018 Apr;33(2):346-351.

La información es poder, en todos los ámbitos. El objetivo de los autores de este estudio ha sido evaluar la percepción de la información recibida por los pacientes oncológicos atendidos en un Servicio de Oncología Radioterápica, su calidad y utilidad así detectar y evaluar el empleo y percepción de otras posibles fuentes de información. Mediante el empleo de dos cuestionarios, el módulo EORTC QLQ-INFO26 que evalúa la satisfacción con la información recibida y un cuestionario que analiza otras fuentes de búsqueda de información, los autores buscaron respuesta a las cuestiones planteadas en 100 pacientes entre 27 y 84 años. El resultado arrojó que los pacientes se consideraban mejor informados acerca de las distintas pruebas médicas a las que habían sido sometidos más que sobre el tratamiento realizado. Los pacientes más jóvenes eran los que estaban más satisfechos con la información recibida y los pacientes con menor nivel educativo se sentían menos satisfechos, con diferencias estadísticamente significativas. Sorprendentemente, los pacientes no buscaban información externa; a lo sumo, preguntaron a familiares y otras personas con cáncer aunque un alto porcentaje desearía obtener más información. Este trabajo debe servir para establecer qué información y cómo transmitimos la misma a pacientes que recibirán radioterapia.

10.- Morales-Orue I, Chicas-Sett R, Lara PC. Nanoparticles as a promising method to enhance the abscopal effect in the era of new targeted therapies. Rep Pract Oncol Radiother. 2019 Jan-Feb;24(1):86-91. doi: 10.1016/j.rpor.2018.11.001.

La irrupción de la inmunoterapia en el arsenal terapéutico ha supuesto una autentica revolución en el tratamiento del cáncer. El conocimiento y utilización de las posibilidades que ofrece la potenciación de la propia inmunidad frente a distintos tumores apenas está comenzando. Pero si hay un aspecto que cada vez cobra mayor relevancia es la estrecha relación de potenciación del efecto existente entre la radioterapia e inmunoterapia, y que hace que esta combinación sea una de las más prometedoras alternativas de tratmiento del cáncer. Es bien conocido que la radioterapia es un gran generador de antígenos tumorales, y que estos antígenos adecuadamente procesados en lso ganglios linfáticos (fenómenos de “cross-priming” y “cross-presentation”) vana a ser capaces de desencadenar una respuesta inmune frente al cáncer, responsable del conocido efecto sistémico (efecto abscopal) de la radioterapia y que ahora empieza a buscarse como herramienta para potenciar el efecto frente al tumor. Los autores de esta exquisita revisión plantean las posibilidades que la utilización de nanoparticulas como “captadoras de antígenos tumorales” tienen par potenciar la respuesta inmunológica y aumentar el efecto abscopal de la radioterapia. Los resultados clínicos tempranos con radioinmunoterapia son prometedores, pero la tasa de respuestas abscopales sigue siendo baja., por lo que la estrategia basada en nanoparticulas captadoras de antígenos puede ser una alternativa que permita optimizar esta respuesta sistémica.

9.- Cabrera Rodríguez J, Cacicedo J, Giralt J, García Miragall E, Lloret M, Arias F, González Ruiz MA, Contreras J. GEORCC recommendations on target volumes in radiotherapy for Head Neck Cancer of Unkown Primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Oct;130:51-59. doi: 10.1016/j.critrevonc.2018.07.006.

La metástasis cervical de origen desconocido es una condición rara, que representa aproximadamente el 5-10% de todos los cánceres de cabeza y cuello. La radioterapia o la radioquimioterapia, adyuvante o radical, se considera tratamiento estándar en estos pacientes. En los últimos años, los avances en el conocimiento de la biología molecular de estos tumores, el desarrollo avanzado de técnicas de imagen para el diagnóstico y la utilización cada vez más generalizada de técnicas de radioterapia de exquisita precisión en la administración del tratamiento a los volúmenes de interés han aumentado la eficacia de la radioterapia. Hasta la fecha, no se han publicado guías específicas para la definición óptima del volumen objetivo a irradiar, lo que ha llevado a los autores ha revisar exhaustivamente las evidencias existentes para delimitar con la mayor precisión y exactitud tanto los volúmenes tumorales blancos, objetos de la irradiación, como los órganos sanos circundantes a evitar proporcionando una herramienta enormemente útil para todos los oncólogos radioterápicos con el objetivo de lograr una alta tasa de control locorregional y evitar la toxicidad innecesaria.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La necesidad o no de adminisitrar radioterapia adyuvante tras una prostatectomía radical es un tema en constante debate. Existen defensores y detractores tanto de la administración inmediata tras cirugía o retrasar su empleo hasta la confirmación de una recidiva bioquímica. Los autores plantean un interesante estudio de radioterapia postoperatoria inmediata con PSA ≤ 0.2 ng / ml (adyuvante) o precozmente con niveles de PSA ≤ 0.3 frente a radioterapia de rescate una vez establecida la recidiva bioquímica (PSA ≥ 0.3). Se incluyeron 204 pacientes tratados entre 1993 y 2008. El 29,4% recibió radioterapia adyuvante, el 20% radioterapia precoz y el 59,3% radioterapia de rescate. Con una mediana de seguimiento de 160 meses (28.1-273.3) la supervivencia libre de enfermedad para la radioterapia inmediata, precoz y de rescate fue del 74, 56 y 39% respectivamente con diferencias significativas entre los tres grupos (p <0,001). Cuando se combinaron la radioterapia inmediata y precoz, las diferencias frente a la radioterapia de rescate se mantuvieron (67% versus 39%, p <0,001): Igualmente, las supervivencias causa-específica y global en el grupo combinado de radioterapia inmediata y precoz frente a radioterapia de rescate fueron del 92 vs. 78% (p <0.05) y del 69% vs. 57% (p <0,05).

7.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

Aunque la cistectomía radical sigue siendo el procedimiento terapéutico principal para el cáncer de vejiga, el tratamiento trimodal (TTM) entendido como la combinación de resección transuretral máxima, radioterapia y quimioterapia está mostrándose, cada vez más, como una alternativa perfectamente válida con el añadido de la conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados de su experiencia con 3 protocolos distintos de TTM: 1) metrotexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de una reevaluación endoscópica y radioterapia 60 Gy de consolidación en respondedores completos; 2) radioterapia hiperfraccionada 64.8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40.8 Gy: 3) radioterapia 64.8 Gy con cisplatino semanal concomitante. De manera conjunta, la tasa de preservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis a distancia a 10 años fueron de 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. Los resultados de diez años indican que el tratamiento de preservación de la vejiga es un enfoque exitoso para el cáncer de vejiga con invasión muscular en pacientes seleccionados.

6.- Nagore G, Lopez Guerra JL, Krumina E, Lagos M, Ovalles B, Miró A, Beltran L, Gómez E, Praena-Fernandez JM, Del Campo ER, Azinovic I, Gomez-Iturriaga A. High dose rate brachytherapy for prostate cancer: A prospective toxicity evaluation of a one day schedule including two 13.5 Gy fractions. Radiother Oncol. 2018 May;127(2):219-224. doi: 10.1016/j.radonc.2018.03.022.

La braquiterapia prostática representa una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo o intermedio, aunando unas excelentes tasas de control bioquímico y supervivencia con un mínimo perfil de complicaciones y maximizando la preservación de la continencia urinaria y de la potencia sexual. En los últimos años, la braquiterapia HDR está progresivamente incrementando su empleo en el tratamiento del cáncer de próstata, compitiendo cada vez más con la braquiterapia de baja tasa con semillas de I-125. Los autores presentan los resultados del tratamiento de 119 pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio tratados mediante un original esquema de braquiterapia HDR administrando 2 fracciones de 13,5 Gy mediante un único implante y en el mismo día. Con una mediana de seguimiento de 4,4 años, las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica, supervivencia global y supervivencia libre de metástasis para todos los pacientes fueron del 96%, 98% y 98%, respectivamente. La incidencia acumulada de toxicidad aguda genitourinaria (GU) grado 2 y 3 fue del 9% y 2%, respectivamente. Las incidencias correspondientes de toxicidad GU tardía fueron 18% y 1%. En la conclusión de los autores, este estudio muestra que la braquiterapia HDR como monoterapia es seguro y eficaz en pacientes con cáncer de próstata con riesgo intermedio bajo.

5.- Couñago F, Rodriguez de Dios N, Montemuiño S, Jové-Teixidó J, Martin M, Calvo-Crespo P, López-Mata M, Samper-Ots MP, López-Guerra JL, García-Cañibano T, Díaz-Díaz V, de Ingunza-Barón L, Murcia-Mejía M, Alcántara P, Corona J, Puertas MM, Chust M, Couselo ML, Del Cerro E, Moradiellos J, Amor S, Varela A, Thuissard IJ, Sanz-Rosa D, Taboada B. Neoadjuvant treatment followed by surgery versus definitive chemoradiation in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: A multi-institutional study by the oncologic group for the study of lung cáncer (Spanish Radiation Oncology Society). Lung Cancer. 2018 Apr;118:119-127. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.02.008.

Este excelente estudio multicéntrico realizado en nuestro país intenta estudiar el papel de la cirugía en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA-N2 analizando retrospectivamente los resultados observados con quimioterapia o radioquimioterapia neoadyuvante más cirugía frente a radioquimioterapia exclusiva. Un total de 247 pacientes con cáncer de pulmón T1-3N2M0 potencialmente resecable tratados en 15 hospitales españoles fueron incluidos, 118 fueron tratados con quimioterapia/radioquimioterapia neoadyuvante y 129 con radioquimioterapia radical. Dado el carácter retrospectivo y multiinstitucional del estudio, se realizó un análisis emparejado de propensión para equilibrar las características del tumor y del paciente (n = 78 por grupo). En el análisis realizado la supervivencia global media (56 frente a 29 meses, log-rank p = .002) y la supervivencia libre de progresión (46 vs 15 meses, log-rank p <0,001) fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con quimioterapia o radioquimioterapia seguida de cirugía frente a la radioquimioterapia exclusiva, reforzando el papel de la cirugía en estos pacientes.

4.- Sanz J, Zhao M, Rodríguez N, et al. Once-Weekly Hypofractionated Radiotherapy for Breast Cancer in Elderly Patients: Efficacy and Tolerance in 486 Patients. Biomed Res Int. 2018;2018:8321871. Published 2018 Mar 15. doi:10.1155/2018/8321871

La radioterapia es un tratamiento clave del cáncer de mama. En los últimos años, los esquemas acortados e hipofraccionados de irradiación se han impuesto como la opción estándar desplazando a esquemas más convencionales al ser capaces de reducir a la mitad la duración total del tratamiento, de mantener unas excelentes tasas de control local y de reducir incluso las complicaciones tardías del tratamiento. Sin embargo, continúan existiendo grupos de pacientes en los cuales es deseable un tratamiento más acortado que no obligue a un desplazamiento diario al hospital, como pueden ser ancianas o pacientes con otras comorbilidades graves. Con esta premisa, los autores plantean un muy buen estudio empleando un esquema hipofraccionado de radioterapia tras cirugía conservadora administrando 5 Gy o 6,25 Gy en 6 fracciones, una vez a la semana (dosis total de 30 a 37,5 Gy) durante 6 semanas, especialmente diseñado para pacientes de edad avanzada que presentaban patología concomitante o problemas sociofamiliares en los que no era factible proponer un tratamiento convencional. Se incluyeron 486 mujeres entre 1992-2016 obteniendo unas tasas a 5 años de supervivencia libre de recaída local del 96,5% ± 1%, de supervivencia global del 74,2% ± 2,3% y de supervivencia libre de enfermedad por cáncer de mama del 90% ± 1.6%, lo que según los autores demuestra que las pacientes mueren más por otras causas y no por su cáncer. La dermatitis aguda fue leve (el 75,6% de los pacientes de grado I a III) y el 30,6% tenía fibrosis crónica moderada. En conclusión de los autores, la radioterapia hipofraccionada una vez por semana es una opción factible y conveniente para pacientes de edad avanzada con cáncer de mama.

3.- Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, Rodríguez-Villalba S, Skowronek J, Tagliaferri L, Guix B, Gonzalez-Perez V, Valentini V, Kovacs G; GEC ESTRO. GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol. 2018 Mar;126(3):377-385. doi: 10.1016/j.radonc.2018.01.013.

Los tumores cutáneos distintos del melanoma son las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, y las opciones de tratamiento para ellos han sido enormemente variadas. La radioterapia es, sin duda, una de las alternativas, junto a la cirugía, más eficaces para el tratamiento de las cánceres de piel, con la ventaja de la mayor preservación estética y funcional. Oncólogos radioterápicos españoles han liderado la exhaustiva revisión que el grupo europeo de curieterapia, dependiente de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (GEC-ESTRO) han realizado para elaborar unas guías actualizadas de radioterapia en estos tumores. A lo largo de este excelente artículo se revisan indicaciones, técnicas y recomendaciones acerca de las dosis y fraccionamientos más eficaces.

2.- Rodríguez-Ruiz ME, Vanpouille-Box C, Melero I, Formenti SC, Demaria S. Immunological Mechanisms Responsible for Radiation-Induced Abscopal Effect. Trends Immunol. 2018 Aug;39(8):644-655. doi: 10.1016/j.it.2018.06.001.

La radioterapia se ha utilizado durante más de cien años como tratamiento local del cáncer. Pero también, desde los años 50 del pasado siglo XX se conocen los efectos sistémicos de la radioterapia, que se manifiestan como regresión de tumores fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Un efecto que, aunque observado y reportado, era excepcional considerándose demasiado impredecible como para adaptarlo con un objetivo terapéutico. Esto ha cambiado con el advenimiento de la moderna inmunoterapia que está revolucionando la oncología en los últimos años. Cada vez se describen más efectos sistémcos en la combinación de radioterapia e inmunoterapia estimulando el interés en usar radiación para superar la resistencia al cáncer primaria y adquirida a la inmunoterapia. Los autores revisan los mecanismos inmunológicos que son responsables de la capacidad de la radioterapia para promover la respuesta de las células T antitumorales que median el rechazo del tumor y, en algunos casos, producen efectos sistémicos.

1.- Navarro-Martín A, Galiana IL, Berenguer Frances MA, et al. Preliminary Study of the Effect of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) on the Immune System in Lung Cancer Patients Unfit for Surgery: Immunophenotyping Analysis. Int J Mol Sci. 2018;19(12):3963. Published 2018 Dec 9. doi:10.3390/ijms19123963

Este estudio, modesto en cuanto al numero de pacientes incluidos es, en mi opinión, el más destacado trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2018. Principalmente por explorar la potencial combinación de dos de los tratamientos que van a marcar muy posiblemente el camino de la oncología clínica en los próximos años, como son la radioterapia esterotáxica fraccionada (SBRT), que permite la administración de altas dosis de irradiación con exquisita precisión a volúmenes cada vez mejor definidos y mas circunscritos favoreciendo el aumento del control local y de la supervivencia, y la inmunoterapia que pretende aprovechar la potenciación del propio sistema inmune del paciente para hacer frente al cáncer. En poco tiempo, no se entenderá la una sin la otra. Los autores han realizado un análisis de inmunofenotipificación en muestras de sangre periférica de siete pacientes con cáncer de pulmón no aptos para cirugía tratados con SBRT. El objetivo fue caracterizar el efecto de la SBRT en el sistema inmunitario del huésped. Cuatro pacientes recibieron 60 Gy (7.5 Gy × 8) y tres 50 Gy (12.5 Gy × 4). Los análisis se realizaron antes de la SBRT, 72 h después de SBRT, y uno, tres y seis meses después del final de SBRT. Es de destacar que hubo una radiopotenciación del sistema inmunitario, con una elevación de las células natural killer (NK) CD56+ highCD16 + (0.95% al inicio del estudio a 1.38% a los seis meses) y una disminución del componente inmunosupresor del sistema inmunitario, con disminución de células T reguladoras CD4 + CD25 + Foxp3 + CDA5RA (4,97% en el inicio del estudio a 4,46% a los seis meses), de las células supresoras derivadas de mieloides granulocíticas (G-MDSC) (desde 66.1% en el inicio hasta 62,6 % a los seis meses) y monocítico (Mo-MDSCs) (8.2% al inicio del estudio a 6.2% a los seis meses). Estos cambios ya eran evidentes a las 72 h y persistieron durante seis meses. En conclusión, la SBRT mostró un efecto en las poblaciones de células inmunitarias sistémicas, lo cual es un hallazgo de extraordinaria importancia ya que abre la puerta para apostar de manera decidida por la combinación espacio-temporal de SBRT e inmunoterapia para aumentar y mejorar los resultados en cáncer de pulmón a la par que establece la vía por la que deberá circular la oncología radioterápica del futuro.

“Alguien inteligente aprende de la experiencia de los demás”

Voltaire (François-Marie Arouet), escritor, historiador, filósofo y abogado francés (1694-1778)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

onchope

En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

Ideologización: la lacra de la Sanidad en las redes sociales…

ideologia

A todas las lacras que desgraciadamente asolan nuestra maltrecha Sanidad se une, cada vez con mayor fuerza, otra que, si no acabará con ella sí será uno de los arietes para su destrucción, como es la creciente, ¿e imparable?, ideologización de la misma. Ideologización entendida como el tamiz a través del cual ver, mirar y evaluar – y en su caso criticar despiadadamente e incluso intentar destruir – cualquier proyecto, obra o resultado, y considerarlo bueno o malo, aceptable o inaceptable, tan solo en función de si la ideología del responsable de la acción juzgada coincide con la del autoproclamado guardián de las esencias más puras de la Sanidad y, por tanto, oráculo definitivo para considerarla digna o rechazarla antes de que contamine al resto. 

Algo, la ideologización, que puede ser entendido como elemento estructural indisoluble a la escoria política que nos ha tocado soportar, tanto en los gobiernos como en las oposiciones, de todos los paisitos en que está fragmentada España, pero que resulta triste y deprimente en la clase médica, como cada vez acaece con mayor frecuencia. Si un político puede jugar con la demagogia sin avergonzarse siquiera de su ignorancia y estulticia, ¡más bien, haciendo gala!, en general y más llamativa en aspectos médicos y científicos, un médico jamás debería aceptarlo. Los médicos debemos, porque así lo aprendemos, practicamos y ejecutamos en todas nuestras acciones, guiarnos siempre por nuestro espíritu científico. Dudar siempre para comprender algo, fruto de horas de estudio e investigación; no dar nada por sentado y buscar la evidencia que apoye nuestros razonamientos; contrastar alternativas y opciones diferentes, siempre desde la óptica del razonamiento sin dejarnos llevar por creencias e ideologías particulares [“…Si ser médico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los días la humildad de aprender la lección de cada día…”, Gregorio Marañón] . Esto, que está en la esencia de la Medicina, desgraciadamente se está perdiendo. Y las redes sociales, tan útiles en otras múltiples ocasiones, son buen ejemplo de ello.

Recientemente, y a raíz de un hecho tan puntual como es la próxima instalación en nuestro país de las 2 primeras unidades de protonterapia, se desató en Twitter una discusión, en la cual tuve la suerte de participar, acerca de la pertinencia o no de tal hecho. Lo triste, lo realmente triste, es que no se discutió acerca de la necesidad de disponer de esta nueva tecnología, ni de las indicaciones posibles y el beneficio que en determinadas circunstancias puede esperarse o, en su defecto, de la carencia de beneficio en determinados tumores frente a las técnicas ya disponibles,… No, la discusión se centró en considerar negativamente a las unidades de protonterapia por el mero hecho de ser instaladas por centros privados y no por la Sanidad Pública, único sistema válido para muchos de los discursores. El patético intento final de algunos políticos, jaleado por algunos participantes en la discusión, de posicionares en la vanguardia exigiendo, ahora, destinar fondos públicos s tal misión, no hace sino evidenciar su absoluta ignorancia del tema tratado, peros sirve como gasolina para alimentar a los desgraciadamente ideologizados en sus particular cosmovisión de la Sanidad. Este hecho, entendible dentro de la cortedad de miras de la casta política que nos hemos dado a bien elegir, auténticos analfabetos funcionales en todo lo que sobrepasa sus aspiraciones de mantenerse y medrar a costa del sistema, ha calado también fuera de ellos. Y lo preocupante es que ha calado en muchos médicos. Resulta desolador contemplar a médicos repitiendo argumentos trufados de demagogia e ideología, sin haber tenido el mínimo prurito profesional – o al menos sin demostrarlo –  de haber estudiado el tema, de haberse informado, de haber buscado la evidencia disponible, de haber razonado los argumentos, de…, en definitiva, de haberse comportado como médicos en toda la extensión del término. Duele comprobar cómo excelentes profesionales pierden la noción de la realidad cuando se empeñan en ponerse las anteojeras de la ideología para juzgar a cualquiera que, científicamente, discrepe de sus postulados partidistas. 

¡Señores, la  ciencia y arte médico no se debe a ninguna posición partidista, a ninguna ideología! Muchos son los buenos médicos que intentan participar de la vida política, con toda su ilusión y esfuerzo, pero en cierta manera condenados a defender posturas que, a buen seguro y vistas desde fuera, les parecerían ridículas, y en situaciones como estas sólo cabe recordar las palabras del Cantar de Mio Cid: “Dios, que buen vassallo!, ¡si oviesse buen señor!” Aún así, no todo es negativo en una discusión, También hay médicos con los que se puede discrepar elegantemente (¡gracias @CotMedi!), y que hacen aportaciones tan finas y brillantes como hablar antes de ideas y no de ideologías que “van más allá de las propias ideas y conducen a no planteárselas, a no discutirlas, al fanatismo”

Bienvenido sea y que el próximo año 2019 esté lleno de discusiones sobre ideas, sin que lo ensombrezca ninguna ideología

“Las ideologías nos separan, los sueños y la angustia nos unen”

Eugène Ionesco, dramaturgo y escritor franco-rumano (1909-1994)

Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

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Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir “yo soy oncólogo radioterápico” era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos “embobado” con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos “vendido” (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición “reducirá la toxicidad”.
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros “búnkeres” y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos “renunciado” (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el “estar” al “ser”…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

Másteres y CV: a propósito de un caso y revisión de la literatura…

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En las últimas semanas, y gracias a la vergonzosa y vergonzante actitud de la presidenta de la Comunidad de Madrid, se ha destapado la gran afición de nuestros políticos, ¿sólo de ellos?, por apropiarse de títulos que ni han conseguido ni, muy probablemente, merecen. Cristina Cifuentes ha decidido acabar con su actividad pública mediante una golfada, una más de los que se arrogan representarnos, que la obliga sin excusa alguna a marcharse a su casa. Por mentir, pero también por el desmedido afán de adornarse sin esfuerzo tan común en la clase política española. Y a raíz de eso, y mientras esperamos que la señora Cifuentes abandone de una vez su cargo, han comenzado a florecer, más bien a desaparecer y ser borrados, títulos varios en curricula de toda el amplio colorín de la estulticia política española. Licenciaturas, grados, posgrados, másteres y cursillos varios han ido desvaneciéndose, callada pero velozmente, de los falsos historiales de los que presumían esta recua de mediocres que nos ha tocado en desgracia mantener.

Si al menos el asunto de Cristina Cifuentes sirviera para limpiar la mugre que se enseñorea en la Universidad española, esa Universidad que concede títulos a asesinos convictos sin reparo alguno, esa Universidad que concede becas a amiguetes y conmilitones sin exigencia alguna y tan sólo a cambio de garantizarse un cargo futuro en cualquier institución del Estado (pagado, por supuesto, por todos los contribuyentes), esa Universidad donde afloran las taras más incapacitantes que la endogamia cuasi perpetua mantenida durante décadas hace florecer Pero, desgraciadamente, la golfada del máster presidencial ni siquiera servirá para acabar con éstos desmanes. Ya se encargarán todos los responsables, ya se están encargando, de proteger como sea sus privilegios y chanchullos, negando cualquier atisbo de reconocimiento de la corrupción que impera en muchos estratos de la Universidad española.

Pero, y dado que nuestra escoria política no es sino un reflejo de la sociedad actual, este tipo de despreciables maniobras no es potestad exclusiva de ella. En todos los ámbitos sucede y, también, en la profesión médica. Sin embargo, una vez más la ausencia total y absoluta del más mínimo atisbo de autocrítica caracteriza actuaciones casi tan despreciables como las protagonizadas en estas últimas semanas por políticos de todo color, con la presidenta de la Comunidad de Madrid a la cabeza de la infamia. Eso sí, los médicos, al igual que la inmensa mayoría de la población española se han permitido pontificar acerca de la pureza e indudable calidad de la educación y formación continuada que debe exigirse a cualquier individuo y más especialmente a todo trabajador de la Administración pública. Exigencia no exenta de una, en muchas ocasiones, vergonzosa hipocresía. ¿Cuántos cursos y másteres de diferentes universidades españolas no son sino una herramienta recaudatoria sin que exista una necesidad real que demande su existencia, y sin que aporten valor científico alguno? Pero raro es la Sociedad científica que, hoy día, no avala u organiza estos cursos y másteres. ¿Cuántos curricula se han “construido” gracias, por ejemplo, a la “asistencia” a cursos de formación de distinto pelaje, en los que la exigencia no ya de aprovechamiento sino, incluso, de asistencia era, por decirlos de manera suave, más que dudosa? Pero luego todos esos cursos puntúan en las distintas OPEs que se convocan… ¿Cuántos curricula se sostienen sobre publicaciones en las que el beneficiado no sólo no ha participado activamente, como debiera ser obligatorio, sino que en muchas ocasiones ni ha leído el manuscrito (ni antes ni después de su publicación)? Pero esas publicaciones “regaladas” por el verdadero autor, bien por interés propio u obligadas por el estricto respeto a una jerarquía basada en gerontocracia antes que, en verdadera meritocracia, cuentan y son la base, en demasiadas ocasiones, para alcanzar esa Jefatura de Sección o Servicio tan ansiada. Una práctica, las autorías regaladas, que cada vez es más despreciada y condenada por la comunidad científica. ¿Cuántos CV se adornan con la participación en ensayos clínicos, dirección de cursos o de másteres, ¡precisamente!, o con la dirección, en ocasiones impuesta, de tesis doctorales muchas de las cuales no llegan a ver la luz? Pero todo suma, y décima a décima, punto a punto, se labra el porvenir, junto con el inevitable hecho biológico de acumular meses en un sillón sin que exista manera de evaluar la calidad de éstos, valorándose exclusivamente la cantidad.

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Cristina Cifuentes tiene que irse. Sin duda. Por mentir. Por falsear su CV. Por apropiarse de méritos que no merece. Pero convendría también que muchos que ahora se ensañan por un máster que revisaran sus propios curricula. Por ver si alcanzan el nivel de pureza y exigencia que dicen defender….

“Solo hay una forma de saber si un hombre es honesto: preguntárselo. Si responde que sí, ya sabemos que es un corrupto”

Groucho Marx, actor, humorista y escritor estadounidense (1895-1977)

¿Será 2018, por fin, el año de la Radioterapia en España?…

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La celebración el 4 de febrero del Día Mundial del Cáncer es una buena ocasión para conocer o recordar qué es la Oncología Radioterápica y qué papel tiene en el tratamiento del cáncer 

La Oncología Radioterápica es la disciplina médica que emplea la radiación ionizante (radioterapia) para tratar pacientes con cáncer y a menudo en combinación con cirugía y/o tratamientos farmacológicos. La radioterapia es un modalidad terapéutica prescrita por oncólogos altamente capacitados y representa un excelente ejemplo de colaboración interdisciplinar  entre médicos, radiofísicos, técnicos especialistas en radioterapia (TER) y enfermería. La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz para curar el cáncer. Así ha sido desde sus primeros pasos en las postrimerías del XIX y los albores del XX hasta la actualidad. Y su eficacia, lejos de menguar continúa aumentando.

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El principal objetivo de la radioterapia es alcanzar la curación del cáncer, ya sea de manera exclusiva o en combinación con otro tratamientos, pero también tiene un papel determinante en la paliación para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con cánceres avanzados e incurables. Pero no sólo es útil la radioterapia en el tratamiento del cáncer sino que también, cada vez más, es empleada con notable eficacia en el tratamiento de enfermedades consideradas benignas pero que acarrean un quebranto evidente para la salud y calidad de vida de quiénes las padecen: neuralgias, trastornos funcionales del sistema nervioso (temblor, epilepsia,…), artrosis degenerativa e, incluso, trastornos cardiacos como arritmias intratables.  Además, la radioterapia es la gran “conservadora de órganos”, ya que permite eliminar tumores en estadios avanzados pero minimizando el efecto sobre los tejidos sanos circundantes , lo que permite conservar, en muchos casos, el órgano afectado y su funcionalidad, como sucede en los cánceres de mama, esófago, recto, cabeza y cuello, vejiga, sarcomas de tejidos blandos, etc.

La radioterapia participa de manera directa y fundamental, junto a otros tratamientos, en la curación de más del 50%  de los casos de cáncer y es responsable exclusiva de la misma en más de un 15%. En Europa, la radioterapia es un tratamiento de primera elección para alrededor de 8 de cada 10 pacientes con tumores de mama, recto, endometrio, cuello uterino o cabeza y cuello y para cerca de 7 de cada 10 tumores de pulmón o esófago, por reflejar algunos datos recientes. 

En el año 2012 se diagnosticaron 3,45 millones de nuevos casos de cáncer en Europa y se estima que entre un 47% y un 53% de ellos precisarán radioterapia en una ocasión en algún momento de su enfermedad. Desgraciadamente, una cuarta parte de los pacientes no podrán acceder a ella.

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En esta línea, y de acuerdo a los datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), en nuestro país se diagnosticaron 215.534 nuevos casos de cáncer en 2012 y estas cifras se estima que crecerán hasta los 246.713 en 2020, y el 50,5% de los casos van a necesitar radioterapia al menos en una ocasión. No obstante, por la disponibilidad de recursos en España, se estima que sólo un 70-75% de los pacientes que necesitan radioterapia tienen acceso a ella. 

La radioterapia representa uno de los mejores ejemplos de la “medicina de precisión”, término que de acuerdo a la definición del National Cancer Institute (NCI) “es una forma de medicina que utiliza información específica del tumor de un paciente para ayudar a diagnosticar y planificar el tratamiento”. Los avances experimentados en el campo de la radiobiología en las últimas décadas, que permiten comprender más y mejor como funciona la radioterapia y como adaptar la misma a as particularidades de cada tumor en cada paciente, modificando tipos de radioterapia, dosis, fraccionamientos o la combinación de radioterapia y diferentes fármacos buscando potenciar sinergias, así como los enormes avances tecnológicos incorporados que permiten la administración de tratamientos con exquisita precisión y exactitud, colocan a la moderna oncología radioterápica en la vanguardia frente al cáncer.

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Sin embargo, y pese a toda la evidencia que sustenta el papel fundamental que la radioterapia tiene en aumentar la curación el cáncer, continúa siendo la Cenicienta de la oncología. En Europa, y también en España. De manera global, se estima que la radioterapia representa un escaso 5-10% de la factura total del tratamiento del cáncer. El cáncer le costó a la Unión Europea 126.000 millones de Euros en 2009. De este montante total, un 40% (51.000 millones €) corresponden directamente a las prestaciones siendo el resto los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad por incapacidad, jubilación anticipada o muerte prematura, a la pérdida de días de trabajo de los pacientes y/ acompañantes y a los gastos indirectos derivados de todo ello. En concreto, en el caso de España el coste total del tratamiento el cáncer en su conjunto en el año 2009 ascendió a 9016 millones € (lo que representa un 0,9% del P.I.B.) de los que 4114 millones € corresponden a la factura de la atención sanitaria, representando el 37% de esta cantidad exclusivamente el coste de los fármacos antineoplásicos (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia). Llamativo frente al 5-10% del gasto atribuible a la radioterapia…

Desgraciadamente, nuestros gestores han concebido siempre la oncología radioterápica como una modalidad muy costosa, debido a los gastos iniciales de los equipos de tratamiento, a la inversión necesaria en las edificaciones específicas que los albergan y al personal altamente especializado para su manejo. Y pese a que los equipos se emplearán para el tratamiento de muchos pacientes y de que, generalmente, sus costes se deprecian durante un período de 10 años o más, la inversión en nuestro país en radioterapia ha sido, salvo excepciones, mínima. Ha tenido que ser gracias a una donación altruista de la Fundación Amancio Ortega de 320 millones € como la radioterapia en España ha podido iniciar la renovación y actualización tecnológica que venía demandando desde hace décadas. Con este dinero – 320 millones € frente a los más de 1600 millones € anuales gastados en fármacos antineoplásicos – se atenderán las necesidades de la radioterapia de 16 paisítos españoles (Galicia ya recibió previamente su inversión) para los próximos, al menos, 10 años. Por fin se podrá acceder a las avances tecnológicos precisos para ofrecer una radioterapia de calidad acorde con los retos que plantea el tratamiento del cáncer en muchos lugares donde, hasta ahora, no dejaba de ser una quimera. Sin embargo, conviene tener siempre presente que las máquinas son eso, máquinas tan solo. Y que ninguna máquina, per se, es capaz de nada si no hay detrás una decisión y genio que las impulse y que obtenga de ellas cuanto pueden ofrecernos.

Hay que renovar los equipos, sí, pero también es imprescindible, quizás más aún que la renovación tecnológica, la renovación de las mentalidades y actitudes. Es necesario una serena autocrítica entre los oncólogos radioterápicos asumiendo qué se ha hecho mal antes, y por qué razones, y entendiendo que deben de ser los más válidos y preparados, con independencia de su edad o posición actual, los que guíen y dirijan el desarrollo de la oncología radioterapia moderna, apostando de una vez por todas por fomentar una verdadera meritocracia frente a antiguos clichés basados en burocracia y gerontocracia. La práctica clínica de la oncología radioterápica ha cambiado y evolucionado enormemente en los últimos años. Va siendo ya hora de abandonar esquemas e ideas pasados y de actualizar los tratamientos, abandonar esquemas obsoletos de tratamiento que “condenaban” a los pacientes a semanas y semanas de acudir diariamente a recibir tratamiento; de apostar definitivamente por esquemas hipofraccionados y acortados, tan o más eficaces que los considerados “convencionales” pero que acortan – al menos – a la mitad la duración del tratamiento (al tiempo que disminuyen los costes…); de emplear técnicas de SBRT de alta precisión y administradas en muy pocas sesiones; de estudiar e investigar las potencialidades de la radioinmunoterapia combinado radioterapia de alta precisión y eficacia con fármacos inmunomoduladores que permiten optimizar su eficacia…; en definitiva, de pasar de la radioterapia del siglo XX a la del siglo XXI. Pero sobre todo, es imprescindible que la distribución de los nuevos equipos se haga de manera sensata y estudiada, atendiendo antes a las necesidades reales de lo población a atender que a deseos y veleidades particulares, racionalizando la tecnología para permitir una optimización de los tratamientos antes que deslizarse por la pendiente de la mera acaparación de recursos…

Tal vez, decisiones valientes y atrevidas como vincular la jefatura de Servicios y Departamentos a la eficacia y rentabilidad de los equipos recientemente renovados contribuiría también a modernizar y actualizar la práctica de la Oncología Radioterápica en España.  Quizás así evitaríamos el riesgo de infrautilizar toda esta tecnología y que termine, como desgraciadamente ya ocurrió en otras ocasiones, criando polvo, real o metafóricamente, abandonada en un rincón.

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El año 2011 fue considerado “el año de la Radioterapia” en el Reino Unido. Los británicos entendieron que, por sus importancia y trascendencia para el tratamiento del cáncer, la radioterapia merecía y necesitaba un impulso y actualización. Una renovación, en equipos y actitudes, y una re-visualización que le permitiera mostrarse como realmente es, abandonando antiguas y trasnochadas ideas preconcebidas.

Y lo lograron.

¿Seremos capaces nosotros de aprovechar esta oportunidad y que 2018 sea el año de la Radioterapia en España?

“Si le llega a uno la oportunidad de su vida y no esta preparado para aprovecharla, la ocasión de su vida sólo le servirá para hacer el ridículo”

Pablo Ruiz Picasso, pintor español (1881-1973)