Avances en Cáncer de Mama: mucho más que anticuerpos…

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La pasada semana se celebró, como cada 19 de octubre, el Día Mundial contra el Cáncer de Mama. Más allá de la profusión “rosa”, que parece invadir todos los ámbitos de manifestación pública, llama la atención el enfoque informativo que los medios de comunicación españoles hacen sobre este tema. La imagen éstos tienden a presentar es la de una enfermedad que afecta, antes o después, a la totalidad del cuerpo casi en la mayoría de los casos, lo que justificaría la importancia del empleo de fármacos sistémicos en su tratamiento. Y nada más alejado de la realidad. Resulta sorprendente que una enfermedad que en más de dos tercios se presenta como un tumor localizado exclusivamente en la mama o, en un menor porcentaje, en la mama y los ganglios linfáticos regionales, y donde el tratamiento local y regional es clave y fundamental para asegurar la supervivencia de las pacientes, tanto la cirugía como la radioterapia sean sistemáticamente ignorados por los medios de comunicación. 

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Distribución por estadios del cáncer de mama al diagnóstico

Y no conviene olvidar que son ambas, cirugía y radioterapia por este orden, las terapias que más aportan a la curación del cáncer de mama, y las que mayores beneficios en supervivencia a largo plazo obtienen, tanto en pacientes tratadas con mastectomía o tras una cirugía conservadora y tanto en mujeres con tumores limitados a la mama como en aquellas con afectación de los ganglios linfáticos regionales. Si alguien que desconociera completamente la realidad el cáncer e mama, su importancia y, sobre todo, su tratamiento más eficaz, encontraría que la inmensa mayoría de periódicos españoles, incluyendo los de mayor tirada nacional y regional como El País, El Mundo, La Vanguardia, el Heraldo de Aragón  o la Voz de Galicia, por poner sólo algunos ejemplos, centran casi en exclusiva su información sobre el cáncer de mama, más allá de las cifras epidemiológicas, en glosar el tratamiento sistémico. Alguien que no conozca la realidad del cáncer de mama, y leyendo tan solo estos diarios, llega lógicamente a la conclusión de que la quimioterapia es imprescindible para la curación el cáncer de mama, por encima de cualquier otro tratamiento. Y aún más, ahora que parece que la quimioterapia tradicional puede ser evitada en un porcentaje elevado de pacientes  por no aportar beneficio significativo, el interés sobre el tratamiento sistémico se orienta cada vez más hacia el campo de la inmunoterapia como la nueva Tierra Prometida señalada para la definitiva erradicación de todos los males. Mientras, se ignoran los innegables avances que el tratamiento locorregional del cáncer de mama ha logrado, y que continúan mejorando no sólo el pronóstico sino también el confort y satisfacción de las pacientes con el tratamiento.

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La cirugía es, incluso mucho antes de la aparición del primer gran cirujano de la mama, William S. Halsted, la principal herramienta para el tratamiento del cáncer de mama. Y continúa siéndolo pese al tiempo transcurrido, principalmente por la capacidad de los cirujanos dedicados al cáncer de mama de evolucionar y adaptarse a las necesidades de cada tratamiento. Sin embargo, repetidamente se ignoran las mejoras y avances en las técnicas quirúrgicas, las cirugías oncoplásticas, las técnicas de cirugía con preservación del complejo areola-pezón, los avances en técnicas reconstructivas tras una mastectomía, tanto inmediatas como diferidas en el tiempo, y que consiguen no sólo mejorar el pronóstico final del cáncer de mama sino también contribuyen a aumentar la calidad de vida de las mujeres afectas. Además, los avances en la detección precoz de la afectación ganglionar, el refinamiento en las técnicas de detección del ganglio centinela, la metodología de OSNA, etc., contribuyen tanto a un diagnóstico más certero como a un tratamiento más personalizado. Cada vez más lejos de las primitivas mastectomías, pero cada vez más acertados y precisos. Ignorar los avances que la cirugía aporta al tratamiento del cáncer de mama, el principal arma contra el mismo, no parece muy procedente.

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Por otra parte, la radioterapia ha demostrado su eficacia desde hace más de 100 años en el tratamiento del cáncer de mama, y sus constantes avances en los últimos años merecen, cuanto menos, alguna mención. La consideración de los esquemas hipofraccionados y acelerados como nuevo estándar de radioterapia han permitido reducir a la mitad la duración total del tratamiento en todas las mujeres, con el consiguiente ahorro de tiempo y recursos (muchos de ellos, públicos) además de mejorar la tolerancia y calidad de vida de las pacientes durante el tratamiento. Pero no sólo eso, en grupos seleccionados de pacientes, las técnicas de irradiación parcial de la mama permiten el tratamiento exclusivamente limitado al área afecta por el tumor, reduciendo aún más la duración y mejorando el confort del mismo. Del mismo modo, la radioterapia intraoperatoria permite que en el mismo acto quirúrgico se extirpe el cáncer y se administre la radioterapia necesaria en apenas 30 minutos logrando que la paciente abandone el quirófano con todo su tratamiento local hecho y, en muchos casos, sin necesidad de otro tratamiento más allá del tratamiento hormonal durante los siguientes 5 años. Finalmente, cada vez con mayor frecuencia la linfadenectomía quirúrgica es sustituida por una linfadenectomía rádica que permite reducir notablemente el riesgo de linfedema en el brazo afectado al tiempo que mantiene el beneficio del tratamiento de los ganglios axilares. Todos estos avances, y los que están ya en fase de investigación y desarrollo clínico, están logrando que en el tratamiento locorregional del cáncer de mama, básico y fundamental para asegurar la curación, cada vez sea más cierto que “menos es más”

En definitiva, hay muchos más avances en el tratamiento del cáncer de mama, y algunos sumamente importantes, que los que se vierten en los medios de comunicación. El por qué no se recogen habría que preguntárselo a los responsables…

“Resulta imposible atravesar una muchedumbre con la llama de la verdad sin quemarle a alguien la barba”

Georg Lichtenberg, escritor y científico alemán (1742-1799)

Brexit, gerontocracia y Sanidad Pública…

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Se han cumplido ya más de 100 días desde que el Reino Unido decidió, por voluntad de sus votantes (que no habitantes), abandonar la Unión Europea. Un mala noticia para Europa solo comparable, por su impacto en el presente y sus repercusiones futuras, al inicio de la II Guerra Mundial. Desde aquel desgraciado 1 de septiembre de 1939 ninguna otro hecho acaecido en nuestra vieja Europa ha tenido tanto poder destructivo como el Brexit. Y no solo por lo que supone que una de las naciones más antiguas de Europa, y que más ha contribuido a construir la misma, decida unilateralmente desligarse del resto, sino por el riesgo de autodestrucción de su país que esta decisión entraña para los británicos. Si la decisión fue acertada o no, si se tomó con conocimiento o fundamentada en falaces e interesados argumentos o si el resultado final dará la razón a los vencedores o demostrará su estulticia son cuestiones, por ahora, menores. El hecho en sí es que una mayoría de británicos ha decidido que es mejor abandonar el compromiso y trabajo conjunto con el resto de países que conforman la Unión Europea. Lo realmente triste es comprobar ahora, apenas 3 meses después, que cada vez son mayores los lamentos y desesesperacion de una gran parte de la población de las islas que comienza a arrepentirse, y lo manifiesta claramente, de la decisión tomada. Una decisión que, de hacer caso a las encuestas, ha estado apoyada principalmente por la población de mayor edad, segmento en el cual el deseo de ruptura ha sido muy mayoritario. Y esto ha hecho que sean los más jóvenes los que con mayor fuerza repudian la decisión tomada por sus mayores. Y no les falta razón: el egoísmo de una población envejecida, que se enseñorea en antiguos días de imperio y esplendor, que piensa que el colonialismo no ha muerto y que justifica una superioridad sobre el resto de pueblos y naciones ha condenado, de manera inmisericorde, a generaciones y generaciones venideras de súbditos de Su Graciosa Majestad. Les ha condenado a vivir fuera de un mundo cada vez más globalizado, a perder las ventajas y oportunidades que les ofrecía la Unión, a frenar su desarrollo como individuos y como país… En pocas ocasiones la ceguera de una masa gerontocrática hizo tanto daño a los que vienen por detrás.

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Y algo similar a esto ocurre en nuestra Sanidad Pública. Vaya por delante que toda generalización es, en sí mismo, injusta pero se aproxima bastante a nuestra más cercana realidad. Un sistema dominado por la gerontocracia. Donde la antigüedad en el puesto continúa siendo el patrón oro sobre el que se construye cualquier desarrollo profesional. Donde la meritocracia es tradicionalmente despreciada. Donde lo que más importa es cuantos años se acumulan antes que cuantos méritos se han acreditado y que condena a los jóvenes a una precariedad laboral casi perpetua por miedo a cambiar “lo que siempre se ha hecho”. Un sistema donde se asciende en el escalafón por senescencia del precedente. Un sistema que rechaza que los más jóvenes puedan alcanzar las más altas responsabilidades tan solo por el hecho biológico sin pararse a considerar, en demasiadas ocasiones, quien lo merece por sus méritos. Donde el talento, la iniciativa, la ilusión y la voluntad son a menudo cercenadas por el mero acumuló de meses, algo que cualquier mediocre puede hacer dejando pasar el tiempo. Donde un puñado de meses calentando una silla valen tanto (o más) que las publicaciones de los trabajos realizados. ¿Y aún nos extrañamos de que los más jóvenes profesionales, excelentemente formados y con ambición y ganas de trabajar para hacer avanzar nuestra Sanidad opten por marcharse al extranjero? ¿Y aún sorprende que decidan poner su esfuerzo y capacidad de trabajo al servicio de quienes si ven en ellos su potencial y no sólo su edad biológica? Así se empobrece un sistema, cuando en lugar de apostar por la meritocracia para cargos de responsabilidad, para que dirijan los Servicios, para que renueven y hagan avanzar y crecer nuestra Sanidad Pública, se decide considerar como principal patrón de medida el factor tiempo. Resulta desalentador comprobar como Servicios y Departamentos, con excelentes profesionales, languidecen lastrados por la falta de ilusión, iniciativa y ambición generados por una gerontocracia que se resiste al cambio generacional.

Por supuesto que no es siempre así, pero al igual que no todos los votantes de edad más avanzada en el Reino Unido apostaron por el Brexit, también es muy cierto que no siempre van separados méritos y tiempo acumulado, y que son muchos los ejemplos que así lo atestiguan (cada cual será consciente de su realidad) pero desgraciadamente sucede en más ocasiones de las deseables. Y esta es, posiblemente, una de las causas más significativas del empobrecimiento de nuestra Sanidad Pública.

Probablemente, ha llegado el tiempo de comenzar a desplazar gerontocracia por meritocracia…

“Los años no hacen sabios; no hacen otra cosa que viejos”

Sophie Swetchine, escritora francesa (1782-1857)

Radioterapia y Listas de Espera… Quid est solutio?

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La realidad de la radioterapia en España dista, con excepciones, de ser tan bonancible como muchos de sus responsables políticos quieren hacer ver. La existencia de listas de espera para la radioterapia es un problema desgraciadamente real. Muchas veces latentes, enmascaradas en la maraña de acontecimientos que rodean al paciente con cáncer, disimuladas tras el resto de pruebas y tratamientos, su existencia en muchas zonas de España es tristemente real. Y pese a no ser un asunto que cope habitualmente las primeras líneas en lo referente al cáncer y su manejo, en ocasiones, como este pasado verano, irrumpe con fuerza sorprendiendo, aparentemente, a muchos de sus verdaderos responsables. La denuncia efectuada por Virginia Ruíz en su blog  un rayo de esperanza acerca de la situación casi desesperada del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos provocó una catarata de reacciones, a favor y en contra, destacando la airada respuesta de la gerencia del HUBU, con amenazas más o menos encubiertas de expediente que, afortunadamente, no se concretaron. Sin embargo, no lograron ocultar la realidad de un problema que amenaza a, conviene tenerlo presente, una de las principales y más efectivas (la segunda, tras la cirugía) armas contra el cáncer. Por otro lado, las constantes averías en los aceleradores lineales que han sufrido este verano los pacientes con cáncer de Aragón no han hecho sino trabar y enlentecer los tratamientos con la consiguiente deterioro en la calidad de vida de los pacientes

¿Quién o quiénes son los responsables de haber llegado a esta situación?, ¿existe un único responsable o es, más bien, consecuencia de la acumulación (¡tan hispana!) de improvisaciones mantenidas en el tiempo? Más probablemente, esto último… 

A nadie se le escapa la enorme responsabilidad de la Administración en este problema, ni nadie duda de que es la principal causante del deterioro que sufrimos. Esta Administración que padecemos y, lo que es peor, llevamos décadas padeciendo, es la primera encargada de la Sanidad Pública pero da la impresión de estar atenazada por lacras que no parecen tener arreglo: la atomización y dispersión de recursos en un sistema de 17 paisitos, con 17 Consejerías y sus laberínticas y fosilizadas organizaciones, que dificultan enormemente la resolución de cualquier problema; la abundancia de servicios y unidades infradotadas, tanto de equipamiento tecnológico como, más importante, de personal; la obsolescencia de los equipos y su falta de renovación, lo que merma su capacidad repercutiendo directamente en la atención de los pacientes; el  desconocimiento de las necesidades reales de recursos y dotación para dar resolución a la demanda presente y, por ende, mucho menos a la futura a corto plazo; la desesperante lentitud de respuesta de los gestores públicos, envueltos por la monstruosidad burocrática característica de nuestro país, que impide una y otra vez actuar de manera racional y sensata ante las necesidades… Y la solución no puede pasar exclusivamente por altruistas donaciones para paliar nuestras carencias.

Pero también es necesario, una vez más, ejercer la autocrítica. Reconocer en qué estamos fallando, qué podríamos estar haciendo – además de exigirle a las administraciones que cumplan con su cometido – para, si no arreglar, si contribuir a la solución. Porque hay cosas que los Oncólogos podemos hacer…

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Apostar decididamente por la recentralización de servicios y recursos humanos y tecnológicos es una de ellas. Así, por ejemplo, España es de los pocos países occidentales que carece de un solo CENTRO ONCOLÓGICO MONOGRÁFICO dedicado a la atención, investigación y avance frente al cáncer. Hospitales oncológicos del prestigio del IPO portugués, del Royal Marsden o el Christie Hospital británicos, del Gustave Roussy francés o del NKI holandés, por citar sólo unos pocos, son objeto de envidia y deseo por muchos oncólogos españoles. Centros donde no sólo se concentran el saber y la pericia de muchos profesionales de distintas ramas dirigidos a una lucha común contra el cáncer, sino que también permiten reunir y optimizar los recursos tecnológicos, aumentar la disponibilidad de unidades de tratamiento y minimizar problemas como averías o revisiones en radioterapia. Y, como la evidencia se encarga de recordar, los resultados oncológicos están en directa relación con la experiencia acumulada en el tratamiento. Y sin embargo, en España se prefiere la atomización de los recursos, los centros con una o dos unidades, habitualmente sobreexplotados y expuestos permanentemente a que cualquier acontecimiento puntual de al traste con la planificación y genere problemas como los acontecidos este verano. Y no contentos con ello, seguimos apostando por la dispersión, reclamando sin cesar el establecimiento de unidades de radioterapia en cualquier isla o capital de provincia antes que pensar en como centralizar atención y tratamientos y racionalizar gastos y recursos. Y es que la solución no puede pasar nunca por dividir sino, más bien, por unir. Algo que quizá sea una utopía en un país donde muchos dirigentes prefieren ser antes cabeza de ratón que cola de león. Y quizás ahí radique uno de los problemas… Es cierto que la centralización de la atención oncológica plantearía otros problemas, logísticos y de desplazamiento, pero sin duda más sencillos de solucionar (y, probablemente, más baratos) que la proliferación de listas de espera y de interrupciones no programadas de tratamiento por averías y revisiones que alargan innecesariamente la duración de los tratamientos, con el consiguiente impacto en pacientes y profesionales.

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Aún más, los avances en el conocimiento de la radiobiologia y de la respuesta de los tumores a la irradiación, junto con el enorme desarrollado tecnológico que facilita una extraordinaria precisión y fiabilidad en la administración de los tratamientos, permiten optimizar la Radioterapia hasta extremos impensables hace años. Una apuesta decidida por el HIPOFRACCIONAMIENTO como estándar de tratamiento es imprescindible. A día de hoy la evidencia ya existente, y la que continuamente vamos conociendo, permite que la duración total de los tratamientos se pueda reducir de manera segura a la mitad manteniendo, cuando no mejorando, su eficacia. Algo tan sencillo como apostar por esquemas de tratamiento acelerados para la radioterapia del cáncer de mama (pasando de 6 a 3 semanas), de próstata (pasando de 8-9 a 4-5 semanas) y en los tratamientos paliativos (pasando de 2 semanas a 1-3 sesiones), permite reducir la duración del tratamiento a la mitad en un conjunto de enfermedades que representan cerca del 50% de la carga asistencial diaria de cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. Una reducción a la mitad de la duración de los tratamientos más frecuentes facilitaría tanto aumentar el número de pacientes que pueden ser tratados en el mismo espacio de tiempo, como una disminución de la sobrecarga en las unidades de tratamiento que contribuya a agilizar su respuesta ante imprevistos y, posiblemente, prolongar su vida útil. Aún más, una reducción significativa en la duración de los tratamientos supondrá también una disminución notable en los gastos derivados del traslado de pacientes y familiares durante los mismos. Quizás debiéramos aprender lo que es ya una realidad en otros países de nuestro entorno, que hubieron de enfrentarse hace décadas a problemas como los que ahora nos atenazan, y que nos permitirían aliviar la situación actual. Quizás ya es hora de renunciar al “siempre se ha hecho así…”

Medidas como éstas no serán la solución única y definitiva, pero sin duda ayudarían a corregir la situación actual y sólo hay que tener la voluntad de llevarlas adelante. Mientras no seamos capaces de afrontar (estos y otros) cambios necesarios continuaremos reclamando tan solo a la Administración  y fiando la solución exclusivamente a donaciones altruistas…

“Es preciso saber lo que se quiere. Hay que tener el valor de decirlo y, cuando se dice, es menester tener el coraje de hacerlo”

Georges Clemenceau, médico y estadista francés (1841-1929)

Porque no podrán callar al rayo de esperanza…

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Una vez más la prepotencia de nuestra escoria política demuestra su talante atacando a todo aquel que osa enfrentar la realidad a su rampante mediocridad. Pero esta vez lo hace, además, embistiendo contra una amiga y compañera que ha cometido, ¡qué tremenda afrenta!, el atrevimiento de denunciar una situación injusta. Virginia Ruíz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, osó denunciar en su blog Un Rayo De Esperanza (muy recomendable) la lamentable situación de la radioterapia en la provincia de Burgos, sus desmesuradas, y en continuo crecimiento, listas de espera, la escasez de sus recursos, tanto humanos como materiales, y todos los problemas a los que se enfrenta cada día. Y como está situación repercute en los propios pacientes, condenados por mor de la incapacidad e ignorancia de sus dirigentes a sufrir las consecuencias de tan nefasta planificación. Y la respuesta de los responsables no ha sido pedir perdón, reconocer sus errores y manifestar su propósito de enmienda y su voluntad de arreglar lo antes posible este desaguisado. No, antes bien, han optado por la vía fácil, la vía amedrantadora, la vía de silenciar al denunciante, la vía del expediente del miedo

Y por ahí si que no, por ahí no paso. No es momento de discutir acerca de modos de hacer en oncología, de esquemas para la optimización o de organización de los recursos. No cuando algo mucho más sencillo, a la vez que mucho más determinante, está en juego. No cuando una amiga y compañera es inmisericordemente atacada por decir la verdad. He discutido y debatido, y quiero y espero seguir haciéndolo, con Virginia sobre infinidad de aspectos de nuestra radioterapia. En algunos nos pondremos de acuerdo y en otros discreparemos, pero lo que personalmente no pienso tolerar es este ataque gratuito, este intento de acallar la verdad, esta intención de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Castilla y León, encarnada en la dirección y gerencia del Hospital, de silenciar a quien les incomoda, a quien les enfrenta a su incompetencia durante años para reconocer una realidad y adoptar las medidas para encauzarla.

Vaya desde ésta mi particular realidad, desde El Lanzallamas, todo mi apoyo a Virginia, y por extensión a todos los compañeros y amigos del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos, en su pelea por defender lo que consideran justo. Y desde aquí hago también mía su denuncia y exigencia de soluciones. No para nosotros, sino para todos esos pacientes los que intentamos ayudar y que no se merecen el trato que reciben de quienes se supone son sus públicos servidores. Y que mejor noche que esta, la Noche de San Juan, para empezar a quemar tanta mediocridad…

“La verdad adelgaza y no quiebra, y siempre anda sobre la mentira como el aceite sobre el agua”

Miguel de Cervantes, escritor español (1547-1616)

Sanidad: Sostenibilidad, Eventualidad, Precariedad

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La reciente publicación en elconfidencial.com de un artículo que analiza la lamentable, por precaria, y vergonzosa situación por la que transitan muchos médicos españoles no hace sino poner, una vez más, de manifiesto una de las realidades de la Sanidad española.  Encadenar contratos eventuales, a tiempo completo o parcial, durante meses e incluso años no es nada nuevo. Simplemente, es lo que sucede en la Sanidad española desde hace más de 20 años. Sin que tampoco haya recibido nunca excesiva atención, dicho sea de paso. La Sanidad española, ese sistema envidia de tantos, espejo en el que nos han dicho se miran los países más avanzados, modelo de sostenibilidad a imitar para otros, se sostiene precisamente gracias a esto. Sí, la Sanidad española es sostenible fundamentalmente porque desprecia a muchos de sus trabajadores. Los médicos conocemos bien esta situación y sabemos que, después de una licenciatura, un examen para obtener una plaza para formarnos como especialistas y 4 ó 5 años de trabajo como médicos residentes, lo que habitualmente toca es aspirar, en el mejor de los casos, a un contrato eventual, de días o pocos meses, con la esperanza, muchas veces ciega, de que sea renovado con posterioridad. Y podemos considerarnos afortunados aquellos cuya eventualidad se cronifica y tenemos la inmensa fortuna de que la misma sea renovada y prolongada en el tiempo a lo largo de los años.

Pero, ¿cuáles son las razones que nos han conducido a esta esperpéntica situación? Muchas, sin duda. La estulticia y lenidad de la Administración, que permite la perpetuación de semejante anormalidad, que incumple una y otra vez la legislación que exige cumplir a otras empresas en el ámbito privado acerca de la concatenación de contratos eventuales para el desempeño de la misma función; la negativa contumaz de todos los responsables, con independencia de su banderín político de enganche, para convocar de manera periódica las oposiciones que permitan, como mal menor, paliar la discriminación que ella misma fomenta y perpetúa; la insistencia en mantener (¿y quizás fomentar?) la mediocridad de un sistema basado en el “patrón antigüedad” despreciando la meritocracia y el esfuerzo mientras se reconoce, e incluso premia poniéndolo como ejemplo, el mero transcurrir de los años ocupando un puesto en el mismo sin exigir la más mínima responsabilidad a cambio; el empeño de un sistema en que excelentes médicos, con brillante porvenir, se vean obligados a emigrar a otros países por la obsesión en mantener sus caducas estructuras …; todos ellos, y muchos más, son motivos ciertos y reales que nos han conducido a este deterioro.

Pero sería falso e hipócrita rechazar de plano una más que necesaria autocrítica. Muchas veces hemos sido los propios médicos los que hemos favorecido un sistema tan perverso. La eventualidad perpetua no es nada nuevo, viene de antiguo. La situación de doble discriminación de los médicos eventuales se ha visto como algo normal y habitual dentro del sistema. La retribución del médico eventual es cerca de un tercio inferior a la de sus compañeros, pese a asumir como mínimo la misma carga de trabajo, por aquello de no tener derecho a percibir complemento por antigüedad ni por carrera profesional. Pero esto no es lo más importante. Aunque la principal discriminación reside en la negación que se hace a excelentes profesionales para poder avanzar y crecer profesionalmente, negándoles el derecho a asumir ningún puesto de responsabilidad, ninguna jefatura clínica o de Servicio, por el simple hecho de “no disponer de plaza en propiedad”. Y esto ha sido aceptado por muchos sin prestarle más atención que una mera solidaridad de pasillo o cafetería. “Que injusto es lo vuestro” o “esto no deberíamos consentirlo” han sido, en demasiadas ocasiones, lo único que los eventuales obteníamos de otros médicos. Ahora simplemente han sido sustituidas por un tuit o un retuit, o por un “me gusta” o una carita enfadada, que viene a ser lo mismo. Pero poco más allá de eso… Por no hablar de la utilización torticera de los médicos eventuales que eran, en muchas ocasiones, los encargados de cubrir casi en exclusiva (siempre hay excepciones) los turnos de tarde o aquellos puestos que muchos propietarios consideraban inadecuados en función de su posición de poseedores de plaza en propiedad. Y esto, con sus matices al alza o a la baja, ha sido así en muchas ocasiones. Llegando incluso a volver la cabeza ante situaciones de médicos con contratos, durante años, al 75% de la retribución pero al 100% del trabajo en algunos de nuestros 17 paisitos. Y durante años se ha mantenido, y se mantiene esta situación. Y cuando algunos hemos reclamado la laboralización y profesionalización como pilares fundamentales para la regeneración del Sistema, cuando hemos apostado por sustituir antigüedad por meritocracia como patrón de evaluación y progresión laboral, hemos sido despreciados por haber osado siquiera atentar contra lo que parecen los principios inamovibles que muchos desean mantener. Así, informes y proyectos que intentaban revertir esta situación (Abril, SEDISA, AES,…), con sus claros y sombras, han sido sistemáticamente rechazados y acusados en la inmensa mayoría de ocasiones de ser malvados intentos de “privatizar la Sanidad de todos”.

Y con esta cerrazón mental seguimos, y mientras no seamos capaces los médicos de asumir que necesitamos imperiosamente cambiar el modelo, noticias como la publicada por elconfidencial.com seguirán apareciendo periódicamente pero, lo que es peor, seguirán siendo una realidad constante y continua aunque no aparezcan en los papeles.

Pero, mientras se pueda seguir vendiendo el sistema como sostenible, ¿a quién le importa?…

“La mejor estructura no garantizará los resultados ni el rendimiento. Pero la estructura equivocada es una garantía de fracaso”

Peter F. Drucker, abogado y tratadista austriaco (1909-2005)

Excelencia en el tratamiento del cáncer: cuando los árboles no nos dejan ver el bosque…

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El 4 de febrero se celebra, como viene sucediendo desde el año 2000, el Día Mundial contra el Cáncer. Y de nuevo volvemos a escuchar, no por mucho repetidos menos importantes, los consejos de los expertos acerca de la prevención y de la importancia del diagnostico precoz del cáncer. Pero también, un año más, asistimos al habitual desfile de personajes recordándonos la “excelencia” de la que disfrutamos en nuestro maltrecho país en cuanto al tratamiento del cáncer. Excelencia que ellos ven por todos lados sin haberse parado jamás a pensar qué diantres significa eso exactamente. Un concepto que, a más de uno, le resultará biensonante pero cuyo significado aparece brumoso y difícil de aprehender.

  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos materiales están atomizados entre 17 paisitos distintos, lo que impide en demasiadas ocasiones el acceso de un paciente a la más avanzada tecnología por el mero hecho de que su particular Reino de Taifa en el cual tiene la suerte (o la desgracia) de morar (y pagar sus impuestos) carece de la misma porque sus responsables políticos prefieren destinar recursos a actividades más importantes: televisiones, embajadas, chanchullos varios,…?, ¿dónde la radioterapia, el tratamiento más eficaz contra el cáncer tras la cirugía, no puede ser administrado a casi un 30% de los pacientes que lo precisan por falta de profesionales y unidades de tratamiento?, ¿dónde las desigualdades en el acceso a la radioterapia de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas, al igual que lo es la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total, etc? 
  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos humanos son ninguneados por un sistema esclerotizado, en el que priman la burocracia y la gerontocracia y que desprecia la meritocracia por principio?, ¿un sistema sin el más pequeño atisbo de autocrítica y donde el mediocre se enseñorea al tiempo que permite (o fuerza) que excelentes profesionales tengan que abandonarlo y emigrar sin poder demostrar apenas su valía porque el nulo interés en cambiar y regenerar sus caducas y rígidas estructuras?
  • ¿Es excelente un sistema donde los pacientes, que no olvidemos son también los contribuyentes, no pueden optar al mismo tratamiento en todas las Comunidades Autónomas por  carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de ser derivados a otro centro aunque tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino?, ¿en el qué los propios pacientes no pueden decidir, aún en al ámbito de su propio “territorio” dónde y por quién desean ser tratados?, ¿dónde la tan cacareada “libre elección de médico” no deja de ser un ardid electoralista?
  • ¿Es excelente un sistema que carece de un solo centro monográfico dedicado en exclusiva a la investigación, prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer?, ¿dónde centros como Royal Marsden, Christie Hospital, Gustave Roussy, IEO o NKI son vistos con envidia, pero como algo inalcanzable en nuestro país?, ¿qué, antes más, son percibidos por parte de los dirigentes del sistema no como oportunidad sino como amenaza a sus propios y cortoplacistas intereses? Sin olvidar la inexistencia en España de un solo centro dotado con tecnología de acelerador de protones, por ejemplo, lo que debería hacer sonrojar a toda la escoria política que nos (mal)gobierna…
  • ¿Es excelente un sistema donde la mayoría de recursos en investigación del cáncer, de los ensayos clínicos y del soporte para desarrollarlos, se dedican a los tratamientos sistémicos, responsables de menos de un 10% de las curaciones del cáncer, y nada o casi nada a las modalidades responsables del 90% de las curaciones (cirugía y radioterapia), porque cuentan con el aval y apoyo de empresas que buscan un beneficio económico añadido?

Más allá de todos los avances conseguidos en las últimas décadas, esta es también la situación del tratamiento del cáncer en nuestro país. Y obviarlo u ocultarlo no conduce a engrandecer una supuesta excelencia sino a pretender, como el niño que cierra fuertemente los ojos creyendo que así tampoco puede ser visto, negar una realidad que exige soluciones. Ya.  

“Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto sino un hábito”

Aristóteles, filósofo, lógico y científico griego (384 a.C.- 322 a.C.)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2015

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Al igual que sucede en multitud de ámbitos, el cambio de año es momento elegido para marcar una línea divisoria entre lo hecho y lo por hacer, entre lo resuelto y lo apenas esbozado, entre los objetivos cumplidos y lo que no se ha sido capaz de realizar. Y este momento, en realidad tan bueno como cualquier otro aunque con la ventaja de la división temporal, representa una buena justificación para repasar que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este último y recientemente concluido año 2015. Además, es buena excusa para ser conscientes de que impacto tiene la investigación española en este campo.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma. Aún reconociendo que el hecho en si de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Ahora bien, basar una revisión de estas características en una base de reconocido prestigio, amplia difusión y fácil acceso para cualquier interesado permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó, que sin entrar en competencias difícilmente justificables contribuye a evidenciar el impacto, al menos en cuanto a producción científica, de la oncología radioterápica española. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2015 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013 y 2014, si bien las razones del mismo son variadas. Aunque existe un aumento neto de la la producción científica con respecto a años pasados, también lo ha hecho el número de publicaciones incluidas en PubMed, incluyendo nuevas publicaciones orientadas a la práctica de la radioterapia, que amplían el espectro de posibilidades de publicación. Con todo, y al igual que en pasados años, el número de publicaciones está próximo, aunque por debajo, a la media europea. Y  continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

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Con respecto a las áreas concretas que más interés han despertado en los oncólogos españoles a la hora de centrar sus investigaciones y publicar sus resultados ha sido el cáncer de próstata (21%) el que concita el mayor número de publicaciones, seguido de los cánceres de cabeza y cuello (13%), mama (10%) y pulmón (8%).

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Al igual que en años precedentes, el grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica, si bien todavía lastrada por algunos de los complejos atávicamente asociados con la radioterapia, que hace que estudios de gran nivel y con excelentes resultados se publiquen con demora, y cuando los avances que aportaban en el momento de ser diseñados se han visto en muchas ocasiones superados por la práctica clínica habitual que ha evolucionado más rápidamente.

En comparación a otros años, llama la atención, no por inesperado sino por infrecuente, que los mejores artículos de investigación clínica son fruto de colaboraciones multidisciplinares (internacionales en muchos casos). Algo, desgraciadamente, aún poco frecuente en España, donde la mayoría de trabajos con autores de diferentes centros se ciñen a la elaboración de guías de consenso y recomendaciones antes que colaboraciones para proyectos de investigación clínica. Y sobre esto sí es necesario llamar la atención. En una ciencia cada vez más globalizada, con un flujo de información y trabajo cada vez más rápido, el provincianismo que huye de buscar sinergias externas, que prefiere el localismo antes que ceder protagonismo, debería irse extinguiendo. Salvo muy contadas excepciones, la unión siempre hace la fuerza, la suma siempre aumenta el poder e importancia de unos resultados y confiere, le pese a quien le pese, marchamo de mayor calidad.   

Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2015. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

1.- Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Alvarez A, Gonzalez San Segundo C, Cabeza Rodríguez MA, Macias V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, de Vidales CM, Vazquez de la Torre ML, Villà S, Perez de la Haza A, Calvo FA. High-dose radiotherapy with short-term or long-term androgen deprivation in localised prostate cancer (DART01/05 GICOR): a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3):320-7. doi: 10.1016/S1470-2045(15)70045-8

Este artículo representa, a mi juicio, lo mejor que los oncólogos radioterápicos españoles han publicado a lo largo de 2015. El trabajo recoge los resultados de un ensayo aleatorizado realizado de manera conjunta por especialistas de 10 centros españoles que han comparado la eficacia de la duración del bloqueo andrógenico en el cáncer de próstata tratado con radioterapia. Los autores concluyen que, con una mediana de seguimiento de toda la serie superior a los 5 años, mantener el bloqueo hormonal durante 24 meses tras la radioterapia mejora los resultados en cáncer de próstata de alto riesgo. La importancia del trabajo, su adecuado planteamiento y metodología y la solidez de sus resultados se puso de manifiesto a ser seleccionado como comunicación oral en la sesión plenaria del 56º congreso de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO), siendo el primer estudio español que alcanza tal reconocimiento.

2.- Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W,  Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk  invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a  randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2015 Oct 19. pii: S0140-6736(15)00471-7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7

La posibilidad de acortar la duración total del tratamiento del cáncer de mama al tiempo que se limitaba el área a tratar a la localización primitiva del tumor con un pequeño margen, ha sido un vía de tratamiento explorada con fruición en los últimos años. Muchas han sido las evidencias, provenientes de estudios prospectivos y análisis retrospectivos, que apuntaron la eficacia y seguridad de esta alternativa. Este trabajo presenta los resultados de un estudio internacional multicéntrico llevado a cabo en 16 hospitales europeos de 7 países diferentes, incluyendo 2 centros españoles, y demuestra la eficacia y seguridad que, en pacientes seleccionadas con tumores de mama de bajo riesgo y buen pronóstico, tiene limitar la radioterapia al lecho tumoral, con el consiguiente ahorro de tiempo, recursos y mejora en la calidad de vida de las mujeres. Con todo, y como única sombra tal y como apunta el editorial acompañante al artículo, quizás los resultados de este excelente trabajo lleguen algo tarde, y la indudable ventaja que aportaba la irradiación parcial de la mama cuando se diseño el estudio quede hoy, a la vista de la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama, algo diluida ante la pujanza de los esquemas hipofraccionados acelerados.

3.- Giralt J, Trigo J, Nuyts S, Ozsahin M, Skladowski K, Hatoum G, Daisne JF, Yunes Ancona AC, Cmelak A, Mesía R, Zhang A, Oliner KS, VanderWalde A. Panitumumab plus radiotherapy versus chemoradiotherapy in patients with unresected, locally advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck(CONCERT-2): a randomised, controlled, open-label phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):221-32. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71200-8.

Los autores de este estudio aleatorizado realizado incluyendo pacientes con tumores de cabeza y cuello localmente avanzados procedentes de 22 centros de 8 países, incluyendo 4 centros españoles, analizan la eficacia de la combinación de radioterapia y fármacos dirigidos frente a dianas moleculares específicas en el tratamiento de estos tumores. El gran punto a favor de este estudio radica en que peses a los desfavorables resultados observados con el nuevo fármaco, lejos de las expectativas iniciales de los investigadores y que no mejora lo obtenido con el tratamiento estándar, los autores han decidido publicaros, algo que, desgraciadamente, no es habitual y que priva a la comunidad científica en muchas ocasiones del conocimiento de aquellos trabajos con resultados negativos.

4.- Mestre F, Gutiérrez A, Rodriguez J, Ramos R, Garcia JF, Martinez-Serra J, Casasus M, Nicolau C, Bento L, Herraez I, Lopez-Perezagua P, Daumal J, Besalduch  J. Radiation therapy overcomes adverse prognostic role of cyclooxygenase-2 expression on Reed-Sternberg cells in early Hodgkin lymphoma. Int J Radiat Oncol  Biol Phys. 2015 May 1;92(1):84-90. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.10.004.

La Enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma en el que la radioterapia ha demostrado excelentes posibilidades de curación, tanto de manera única como asociada a distintos esquemas de poliquimioterapia. No obstante, en las últimas décadas, su empleo se ha ido paulatinamente reduciendo en beneficio de esquemas de quimioterapia cada vez más complejos (y agresivos), apuntando incluso contra la necesidad de la misma. Los autores de de este excelente trabajo han analizado el papel negativo sobre el pronóstico final que tiene la sobreexpresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) en las células propias del linfoma de Hodgkin y como la radioterapia puede sobrepasar ese mal pronóstico demostrando que actúa frente al linfoma de manera independiente y diferente dela quimioterapia. Los resultados de este trabajo pueden servir para reconsiderar la necesidad de la radioterapia en subgrupos de pacientes que se pueden beneficiar de la misma.

5.- Gomez-Iturriaga A, Cacicedo J, Navarro A, Morillo V, Willisch P, Carvajal C, Hortelano E, Lopez-Guerra JL, Illescas A, Casquero F, Del Hoyo O, Ciervide R, Irasarri A, Pijoan JI, Bilbao P. Incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: multicenter prospective observational study. BMC Palliat Care. 2015 Oct 1;14:48. doi: 10.1186/s12904-015-0045-8.

Esta publicación es un buen ejemplo de la colaboración multiinstitucional, algo desgraciadamente no demasiado frecuente. Los autores, miembros del Grupo de Jóvenes Oncólogos Radioterápicos Españoles SYROG presentan los resultados de un análisis realizado sobre 135 pacientes acerca de la incidencia de exacerbaciones transitorias del dolor (“pain flare”) secundarias a radioterapia con intención paliativa antiálgica, hecho que acontece en casi un 40% de los pacientes tratados con este propósito.

6.- Martinez E, Daidone A, Gutierrez C, Pera J, Boladeras A, Ferrer F, Pino F, Suarez JF, Polo A, Guedea F. Permanent seed brachytherapy for clinically localized prostate cancer: long-term outcomes in a 700 patient cohort. Brachytherapy. 2015 Mar-Apr;14(2):166-72. doi: 10.1016/j.brachy.2014.11.015.

La braquiterapia, bien mediante el implante permanente por vía transperineal de semillas de I-125 o Pd-103 o, más recientemente, empleando técnicas de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) se ha convertido en uno de los tratamientos más precisos, eficaces y con menor perfil de complicaciones para el cáncer de próstata, especialmente en estadios iniciales de bajo riesgo. Los autores de este trabajo presentan los resultados de un amplio grupo de pacientes, tratados de manera homogénea y seguidos durante largo tiempo que confirman los excelentes resultados en control bioquímico, supervivencia causa-específica y supervivencia global de esta modalidad terapéutica.

7.- Linares I, Tovar MI, Zurita M, Guerrero R, Expósito M, Moral RD. Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Clin Breast Cancer. 2015 Sep 25. pii: S1526-8209(15)00223-2. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

La radioterapia del cáncer de mama ha cambiado sustancialmente en los últimos años, y actualmente los esquemas de tratamiento en 3 semanas están reemplazando, bien es cierto que no sin cierta oposición, a los tradicionales esquemas de 6,5 semanas. Los esquemas acelerados y acortados han demostrado, y continúan haciéndolo con cada estudio que se publica, no sólo mejorar la calidad de vida de las pacientes al disminuir la duración total del tratamiento, sino que también asocian una mejor tolerancia aguda y una menor probabilidad de complicaciones a largo plazo. En este caso, los autores describen la experiencia propia en 143 pacientes que confirma, una vez más, la excelente tolerancia de estos esquemas acelerados de 3 semanas en la radioterapia estándar del cáncer de mama.

8.- López-Torrecilla J, Boladeras A, Cabeza MA, Zapatero A, Jove J, Esteban LM, Henriquez I, Casaña M, González-San Segundo C, Gómez-Caamaño A, Mengual JL, Hervás A, Muñoz JL, Sanz G. Three linked nomograms for predicting biochemical failure in prostate cancer treated with radiotherapy plus androgen deprivation therapy. Strahlenther Onkol. 2015 Oct;191(10):792-800. doi: 10.1007/s00066-015-0866-7.

Predecir la eficacia de un tratamiento determinado es una aspiración tan antigua como la propia práctica de la Medicina. Ser capaz de estimar que grupos de pacientes y con que factores de riesgo van a sufrir, con mayor probabilidad, un fracaso del tratamiento podría ayudar a plantear de inicio medidas que pudieran contribuir a disminuir este riesgo. A este respecto, los autores han establecido 3 nomogramas basados en las características clínicas de los pacientes y su enfermedad que resultan de extraordinaria ayuda a la hora de tomar decisiones en el manejo diario del paciente con cáncer de próstata.

9.- Guinot JL, Baixauli-Perez C, Soler P, Tortajada MI, Moreno A, Santos MA, Mut  A, Gozalbo F, Arribas L. High-dose-rate brachytherapy boost effect on local tumor control in young women with breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Jan 1;91(1):165-71. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.09.024.

Un hecho cierto conocido desde hace décadas es que la mayoría de recidivas tumorales tras un tratamiento conservador de un cáncer de mama acaecen en el lecho tumoral primitivo o en su inmediata vecindad. Y, del mismo modo, es sabido que aumentar la dosis de radioterapia en el lecho quirúrgico disminuye el riesgo de recidiva local de la enfermedad. La sobredosificación del lecho tumoral se realiza de distintas maneras, siendo la braquiterapia una de las más elegantes para conseguir este objetivo. Los autores de este trabajo presentan la experiencia de su centro, con una mediana de seguimiento superior a las 8 años, y centrándose exclusivamente en mujeres jóvenes. Sin embargo, y como sucede con otros estudios, la creciente implantación de técnicas de sobredosificación concomitante, que permiten administrar esta dosis extra al mismo tiempo que se realiza la irradiación de toda la mama, está desplazando, por comodidad y confort para las pacientes, la utilización de braquiterapia en estos casos. Aún así, es una técnica que, en manos experimentadas como las de los autores de este artículo, se asocia con excelentes resultados en eficacia y seguridad.

10.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Garcia R, Veninga T, Schild SE. A Tool to Estimate Survival of Elderly Patients Presenting with Metastatic Epidural Spinal Cord Compression (MESCC) from Cancer of Unknown Primary. Anticancer Res. 2015 Nov;35(11):6219-22. Rades D, Conde AJ, Garcia R, Cacicedo J, Segedin B, Perpar A, Schild SE. A new instrument for estimation of survival in elderly patients irradiated for metastatic spinal cord compression from breast cancer. Radiat Oncol. 2015 Aug 19;10:173. doi: 10.1186/s13014-015-0483-8.

Los tratamientos paliativos representan cifras cercanas al 25% – 30% de la actividad diaria en los Servicios de Oncología Radioterápica. Y si hay un ejemplo paradigmático de la urgencia oncológica, ese es el síndrome de compresión medular secundario a una afectación metastásica. Las posibilidades de tratamiento de esta entidad han evolucionado notablemente en los últimos años, no siendo infrecuente plantear, en ocasiones, abordajes radicales o con intención curativa en determinados subgrupos de pacientes, especialmente en aquellos pacientes jóvenes con poca carga tumoral e histologías y factores pronósticos más favorables. En estos dos artículos, los autores establecen, de manera clara y sencilla, herramientas que permiten estimar la probabilidad de supervivencia en pacientes que presentan un síndrome de compresión medular secundario a la afectación metastásica por un cáncer de mama o cuando la compresión medular es la primera manifestación del cáncer, algo que ocurre hasta en un 10% de los casos de síndrome de compresión medular. Las herramientas propuestas son de gran utilidad y pueden ayudar, de manera determinante, a la hora de seleccionar una modalidad o intención terapéutica.

11.- Sole CV, Calvo FA, Polo A, Cambeiro M, Gonzalez C, Desco M, Martinez-Monge R. Intraoperative Electron-Beam Radiation Therapy for Pediatric Ewing Sarcomas and Rhabdomyosarcomas: Long-Term Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Aug 1;92(5):1069-76. doi: 10.1016/j.ijrobp.2015.04.048.

La colaboración entre especialistas de distintos centros es clave para poder obtener resultados con peso y poder suficiente como para influir en la práctica clínica, especialmente cuando atañe a enfermedades poco frecuentes. En este artículo, fruto una vez más de la colaboración de 3 grandes hospitales españoles, se pone de manifiesto la utilidad, con largo seguimiento, del tratamiento de un grupo de tumores que afectan específicamente a la población pediátrica como son el rabdomiosarcoma y el sarcoma de Ewing. Los autores recogen la experiencia de los 3 centros empleando la combinación de radioterapia externa y radioterapia intraoperatoria, que permite obtener buenas tasas de control local y supervivencia a la par que permite reducir la cantidad de radioterapia externa administrada reduciendo así el riesgo de secuelas tardías del tratamiento.

12.- Pérez-García VM, Pérez-Romasanta LA. Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Math Med Biol. 2015 May 11. pii: dqv017.

En este provocador artículo, los autores proponen, empleando un modelo matemático para predecir el crecimiento de los gliomas de grado intermedio, un cambio en el paradigma clásico de tratamiento y justifican el empleo de esquemas de tratamiento prolongados y espaciados en el tiempo, en contraposición con el abordaje convencional de “máxima dosis en mínimo tiempo”. Aunque se trata, de momento, de un planteamiento meramente teórico, lo que es cierto es que plantea nuevas posibilidades para una futura investigación clínica.

13.- Henríquez-Hernández LA, Valenciano A, Foro-Arnalot P, Álvarez-Cubero MJ, Cozar JM, Suárez-Novo JF, Castells-Esteve M, Fernández-Gonzalo P, De-Paula-Carranza B,  Ferrer M, Guedea F, Sancho-Pardo G, Craven-Bartle J, Ortiz-Gordillo MJ, Cabrera-Roldán P, Rodríguez-Melcón JI, Herrera-Ramos E, Rodríguez-Gallego C, Lara PC. Genetic variations in genes involved in testosterone metabolism are associated with prostate cancer progression: A Spanish multicenter study. Urol Oncol. 2015 Jul;33(7):331.e1-7. doi: 10.1016/j.urolonc.2015.04.003.

Además del empleo de herramientas basadas en aspectos clínicos con el objetivo de intentar predecir tanto la respuesta final aun tratamiento como el comportamiento futuro de un determinado cáncer, en los últimos años ha cobrado mayor importancia el análisis genético y molecular de los tumores para encontrar similares herramientas. En este estudio multicéntrico español, los autores analizan la existencia de polimorfismos de  un único nucleótido (SNPs) que pueden correlacionarse con el pronóstico y la progresión tumoral en pacientes con cáncer de próstata, encontrando al menos 2 de ellos que cumplen estos requisitos. En un futuro estos hallazgos contribuirán sin duda a establecer grupos de riesgo y poder personalizar aún más los tratamientos.    

14.- Arias F, Arraras JI, Asin G, Uzcanga MI, Maraví E, Chicata V, Eito C, Zarandona U, Mora I, Vila M, Domínguez MA. Quality of life and voice assessment in patients with early-stage glottic cancer. Head Neck. 2015 Mar;37(3):340-6. doi: 10.1002/hed.23603.

La radioterapia, o la radioquimioterapia, no sólo es un tratamiento de alta eficacia en los tumores de cabeza y cuello, sino que ofrece, en muchos casos, la posibilidad de un tratamiento conservador del órgano y su función, algo siempre importante pero de especial relevancia en todo lo referido a los tumores del ámbito ORL. En el presente artículo, los autores confirman, mediante el empleo de escalas específicamente diseñadas y validadas a tal fin, algo clave y definitivo en el abordaje de los cánceres de glotis: los resultados funcionales así como la satisfacción de los pacientes con el resultado son significativamente mejores con radioterapia que con cirugía, lo que puede ayudar a la toma de decisiones ante el diagnóstico de un cáncer precoz de glotis.

15.- De Bari B, Franco P, Niyazi M, Cornetto AP, Qvortrup C, Martin AN, Cacicedo J, Fernandez G, Louro LV, Lestrade L, Ciammella P, Greto D, Checkrine T, Youssef  E, Filippi AR, Poulsen LØ, Alongi F; AIRO Giovani (Italian Association of Radiation Oncology-Young Members Working Group), of yDEGRO (Young German Society  of Radiation Oncology), of SYROG (Spanish Young Radiation Oncology Group), of SEOR (Spanish Society of Radiation Oncology), of SPRO (Portuguese Society of Radiotherapy and Oncology-Young Members Working Group), SPRO Jovem), and of FYO (The Danish Association of Young Oncologists). The Pocketable Electronic Devices  in Radiation Oncology (PEDRO) Project: How the Use of Tools in Medical Decision Making is Changing? Technol Cancer Res Treat. 2015 Mar 10. pii: 1533034615572287.

Y, finalmente, un trabajo que considero de especial interés y trascendencia, por lo que manifiesta pero sobre todo por lo que apunta para un futuro que es ya presente en muchos aspectos. El empleo de dispositivos móviles es creciente, abarcando ya todos los ámbitos, tanto personales como profesionales. Y la Oncología Radioterápica no es una excepción. En esta encuesta internacional realizada entre oncólogos de menos de 40 años, se pone de manifiesto la amplia extensión en el empleo de dispositivos móviles en la práctica clínica, y como la misma ha aumentado con respecto a la anterior encuesta realizada tan solo unos pocos años antes. Es indudable que el empleo de elementos web y de apps móviles genera un interés creciente y forman parte ya de las herramientas imprescindibles para la práctica diaria, aflorando la necesidad cada vez mayor de contar con apps específicamente diseñadas para el oncólogo radioterápico. Y buena muestra de ello es la app iOncoR, primera aplicación móvil en español diseñada por y para oncólogos radioterápicos.

“…la ciencia es un esfuerzo de colaboración. Los resultados combinados de varias personas que trabajan juntas es a menudo mucho más eficaz de lo que podría ser el de un científico que trabaja solo”

John Bardeen, físico estadounidense, Premio Nobel de Física en 1956 y 1972, (1908-1991)

 

 

 

 

Elecciones (y decepciones) generales en España #2015…

 

imgresCon esto de la “Fiesta de la Democracia” sucede, al menos en España, lo mismo que con esas auto-impuestas fiestas de fin de año, a las que se va muchas veces por un absurdo sentimiento de obligación sin tener, realmente, ni gana ni necesidad de ir y que derivan en una sensación de aburrimiento y pérdida de tiempo enorme o, en el peor de los casos, acaban con una resaca brutal de la que se tarda en recuperar. Y eso que, como con todas las resacas, lo mejor es eliminar cuanto antes, y por el medio que sea, el agente ocasionante de la misma. Al menos, eso es lo único que permite la vuelta a un cierto estado de estabilidad…

La resaca de la última Fiesta de la Democracia que la escoria política que puebla nuestro rico y variopinto país nos ha “obligado” a celebrar promete ser de las que se recuerdan tiempo después con asco y desprecio. Después de meses, incluso años, de permanente campaña electoral, de continúas revelaciones a cual más sórdida y pútrida, de sacar a la luz la nauseabunda capa que cubre gran parte de la política española, lo único que ha quedado claro, meridianamente claro, es que a más del 70% de los votantes, y es de suponer que al 27% que no votó otro tanto, les importa poco o nada la corrupción de muchos partidos políticos. Ni los escándalos sobre el cobro de comisiones, ni la falsificación de cuentas, ni los pagos en dinero negro, ni las desviaciones familiares de dinero a montañosos paraísos fiscales, ni la utilización torticera de la justicia para bastardos intereses personales, ni la manipulación de fondos públicos destinados a los parados, ni las oscuras y tenebrosas fuentes de financiación de algunos partidos políticos han sido capaces de modificar la inercia de un voto demasiadas veces cautivo. Ni el conocimiento, con nombres y apellidos, de quienes se han lucrado mediante sobres, de quienes han recibido dinero de tiranías despreciables o de quienes se han aprovechado impunemente del dinero público concedido en forma de becas, han torcido el obtuso pensamiento de la mayoría de votantes españoles. ¡Y eso que en esta ocasión había una amplio abanico de posibilidades reales donde elegir, más allá de los habituales exotismos existentes en estos festejos!

Lo único cierto es que a 3 de cada 4 electores, todo esto les importa un rábano. Peor aún, todos ellos encuentran justificación para defender a los “suyos” al tiempo que critican ferozmente a los “otros” como si les fuera la vida en ello. Más aún, se escandalizarán ahora de que mucha gente haya votado a “a los otros” pese al hedor corrupto que desprenden sin pararse siquiera a considerar que igual o peor hedor desprenden “los suyos”, y lo harán en la mejor tradición española de total ausencia de autocrítica y nula capacidad de asumir responsabilidades

Sin embargo, esto es sólo una parte de la realidad. Lo verdaderamente triste es que nuestros políticos, nuestra escoria, no son sino un reflejo, más o menos distorsionado, de la sociedad. Estos chorizos y mangantes que pueblan la política en España ya llegan, en muchos casos, bien enseñados. Nos podemos quejar de nuestros políticos, de sus actitudes, de sus turbios manejos, pero ¿cómo hacerlo en un país donde mucha población prefiere, cuando no exige, pagar o cobrar “sin factura” a fin de ahorrarse el IVA?, ¿cómo hacerlo en un país donde se acepta que empleados públicos incumplan de manera sistemática su jornada laboral o que, directamente, hagan abstención de la misma muchos días?, ¿cómo hacerlo en un país donde la mediocridad brilla y el aprovechamiento, en beneficio propio, del trabajo y esfuerzo ajenos parece norma?, ¿cómo hacerlo en un país donde gran parte de la población entiende como una obligación que el estado se haga cargo de cualquier fracaso empresarial – lease sellos, inversiones varias, gestiones de cartera, renovables,…- porque, al fin y a la postre, “el dinero público no es de nadie”?, ¿cómo hacerlo en un país donde se exige que el estado proporcione de todo, a todos y todo gratis despreciando, cuando no castigando, el esfuerzo e iniciativa individual?, ¿cómo hacerlo en un país donde la meritocracia es sistematicamente apartada frente al amiguísimo y pago de favores prestados?…

Así es España, y los políticos tan sólo repiten actitudes y comportamientos instalados tan profundamente que son ya parte de las señas de identidad nacionales. Al final, lo peor que nos deja esta enésima “Fiesta de la Democracia” no es el carajal en que se ha convertido la formación de un gobierno estable en España, que no hay nada que sea imposible cuando existen voluntad y ganas de hacerlo bien, sino la resaca de la constatación de que vivimos en un país donde la corrupción carece de importancia para la mayoría de sus votantes.

Eso si, mientras sea la de “los míos”…

“La honradez absoluta no existe en mayor cantidad que la salud perfecta. Hay un fondo de bestia humana en todos nosotros, al igual que hay un fondo de enfermedad”

Émile Zola, novelista francés (1840-1902)

Cáncer de mama: cuando menos es más…

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El tratamiento del cáncer de mama está en constante evolución. Desde las primeras evidencias, descritas en el papiro de Edwin Smith (3000-2500 a.C.) o en el relato que Herodoto de Halicarnaso (480-429 a.C.) hace en el Libro 3 de su “Historiae” de como el médico griego Democedes de Crotona, considerado el mejor de su época, afrontó el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de Atossa, mujer de Darío I el Grande, Rey de Persia, hasta la actualidad, el interés en mejorar y avanzar en el tratamiento del cáncer de mama ha sido una constante. Una constante que ha recibido el premio de ver como los resultados cada vez son mejores y como el porcentaje de mujeres con cáncer de mama que se curan es cada vez mayor. Y una constante que pone de manifiesto que la mejoría en el control locorregional y la supervivencia en el cáncer de mama han venido acompañadas por el principio del “menos es más”.

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Menos es más en la cirugía de la mama, pasando de la realización de agresivas y mutilantes, pero necesarias y tremendamente eficaces, mastectomías como las propuestas por Halsted, Patey o Madden, consideradas durante años como tratamiento estándar, a una cirugía cada vez más conservadora de la mama como la que propusieron en los años 80 los grupos de Veronesi o Fisher al demostrar que los resultados de combinar una cirugía parcial seguida de radioterapia de la mama restante obtenía idénticos resultados en supervivencia que cirugías extensas. Menos es más en cirugía conservadora, cuando la mejoría constante en la habilidad del cirujano consigue resecciones cada vez más limitadas, asegurando el objetivo curativo oncológico pero con mejores resultados estéticos y funcionales. Menos es más en la cirugía reconstructiva, consiguiendo día a día facilitar y mejorar el resultado.

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Menos es más en radioterapia. Desde las primeras evidencias de la eficacia de la radioterapia en el cáncer de mama, con los resultados observados por Grubbe, hasta la constatación del beneficio de la irradiación en determinadas pacientes tras una mastectomía, como apuntó McWirther, o la posibilidad de realizar tan sólo una cirugía parcial de la mama y administrar radioterapia posteriormente al resto de la mama, tal y como señaló Baclesse en sus resultados iniciales, la relación entre radioterapia y cáncer de mama se ha ido haciendo más estrecha y firme con el paso de los años. Actualmente, el tratamiento conservador del cáncer de mama, mediante la realización de una cirugía parcial limitada a la lesión tumoral (tumorectomía) seguida de radioterapia sobre la mama restante, y sobre las áreas ganglionares cuando sea necesario, se considera el tratamiento estándar y la primera opción a considerar en el abordaje locorregional de un cáncer de mama. En las últimas décadas, se ha extendido el empleo de esquemas de irradiación acelerados que permiten limitar a 3 semanas la duración de los tratamientos frente a las más de 6 semanas tradicionales en la mayoría de los casos, con idénticos resultados en cuanto a control locorregional y supervivencia pero con mejor tolerancia al tratamiento, confort y calidad de vida de las mujeres. Y menos continúa siendo más en radioterapia porque incluso esquemas de tratamiento de 3 semanas comienzan a percibirse como excesivamente largos,  creciendo la evidencia que apunta a que reducir la duración total de la irradiación a una semana en el tratamiento de toda la mama, o incluso a un día mediante el empleo de técnicas de radioterapia intraoperatoria en los casos seleccionados de irradiación parcial de la mama.

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Menos es más en el  manejo de la axila en las pacientes con cáncer de mama. Desde finales del siglo pasado, a partir de la publicación de los estudios de Giuliano, la linfadenectomía axilar reglada se ha ido viendo progresivamente reemplazada por el estudio de la biopsia selectiva del ganglio centinela, lo que ha permitido evitar linfadenectomías innecesarias en pacientes sin ganglios afectos, y disminuir el riesgo de presentar complicaciones como linfedemas en el brazo, considerándose al abordaje estándar en el momento actual. Y menos es más en el tratamiento de las pacientes con afectación ganglionar axilar limitada en la biopsia del ganglio centinela que, como ya apuntaban de manera indirecta los resultados del estudio ACOSOG Z011 y posteriormente han confirmado los resultados del estudio AMAROS, es cada vez más una realidad cierta la posibilidad de que una “linfadenectomía rádica” mediante el empleo de radioterapia selectiva de las áreas ganglionares, pueda ser tan eficaz como la tradicional linfadenectomía quirúrgica aunque con menos riesgo de desarrollar un linfedema posterior.

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Menos es más en quimioterapia, donde antiguos esquemas de quimioterapia a altas dosis, que incluso precisaban de un trasplante de médula ósea para compensar el efecto del tratamiento, han ido siendo abandonados en beneficio de los nuevos esquemas más acortados y mejor tolerados. Menos es más en quimioterapia con el empleo cada vez más generalizado de plataformas para pruebas genómicas (MammaPrint, Oncotype DX, Mammostrat) las cuales, a través del estudio de las variaciones y mutaciones de genes determinados, son capaces de predecir, de manera fiable y ajustada, el riesgo de una mujer con cáncer de mama de desarrollar metástasis durante los años siguientes a su diagnóstico y tratamiento. La principal ventaja de estos estudios es que permiten identificar tanto aquellas pacientes con alto riesgo y que, por tanto, pueden beneficiarse de un tratamiento más agresivo con quimioterapia, como a las que, mucho más importante, tienen un riesgo bajo y que pueden evitar la quimioterapia con todos ellos efectos adversos que esta puede conllevar. Menos es más en quimioterapia, donde el desarrollo de fármacos específicamente dirigidos a dianas moleculares del cáncer está permitiendo una individualización cada vez mayor de los tratamientos con el objetivo de aumentar su eficacia al tiempo que se disminuyen los posibles efectos secundarios de los mismos.

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El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud frecuente, pero su pronóstico ha variado drásticamente en las últimas décadas, alcanzando hoy tasas de curación que parecían  una quimera hace tan sólo unos pocos años, gracias a las mejoras observadas en cirugía, radioterapia y tratamientos sistémicos. Y, sin embargo, el progreso no se detiene aquí. El esfuerzo, el estudio y la investigación sin descanso están haciendo realidad que, en el cáncer de mama,  “menos es más”…

“Por grandes y profundos que sean los conocimientos de un hombre, el día menos pensado encuentra en el libro que menos valga a sus ojos, alguna frase que le enseña algo que ignora”

Mariano José de Larra, escritor, periodista y político español (1809-1837)

Gianni Bonadonna, el triunfo del estudio y la perseverancia…

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En esta época en que vivimos, caracterizada por el constante aluvión de noticias, por la rapidez con la que se suceden, por la imperiosa necesidad de acceder a la información casi en el mismo momento en que esta se genera, hay hechos que, pese a su trascendencia, pasan casi desapercibidos. Tragedias, sufrimiento, guerras, egoísmos y huídas hacia adelante, cercanas y lejanas, tapan en demasiadas ocasiones sucesos de enorme trascendencia para la humanidad. Esta semana ha muerto Gianni Bonadonna, nombre (y hombre) al que muchos desconocerán pero que sin duda, y dentro de muchos años cuando todos los mediocres que hoy son portadas hayan sido barridos y olvidados, tendrá el privilegio de ser considerado uno de esos Médicos que han cambiado el curso de la historia. Un médico al que millones de hombres, pero muchas más mujeres, deberán gratitud eterna. Para el que no lo conozca, Gianni Bonadonna es uno de los padres de la quimioterapia frente al cáncer.

Gianni Bonadonna ha muerto este pasado 7 de septiembre en su amado Milán. Ese Milán con su Istituo Nazionale dei Tumori (INT) que él contribuyó a colocar en el mapa de la Oncología como uno de las referencias mundiales en la lucha frente al cáncer. Y más específicamente, en la batalla contra la Enfermedad de Hodgkin y, sobre todo, frente al cáncer de mama.

Bonadonna nació en Milán en 1934, ciudad donde también estudió Medicina licenciándose en 1959. Caracterizado por un afán enorme de aprender y una inquietud investigadora sin límite, Bonadonna pronto encontró en el cáncer un campo donde poder desarrollar su labor. Movido por esta idea, encaminó sus pasos en 1961 hacia donde estaba, en aquel momento, la vanguardia en la lucha frente a esta enfermedad, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York. En los Estados Unidos, Bonadonna entró en contacto con Vincent DeVita, George Canellos y su equipo, quienes estaban desarrollando en el National Institute of Cancer (NCI) el MOPP (Mustargen mostaza nitrogenada), Oncovin (vincristina), Procarbacina y Prednisona) uno de los primeros esquemas de poliquimioterapia para la Enfermedad de Hodgkin. Los principios de combinar fármacos con distintos mecanismos de acción y con diferentes perfiles de toxicidad, y administrarlos de una manera secuencial y repetida, calaron pronto en el joven Bonadonna. Los experimentos que muchos médicos en los Estados Unidos – DeVita, Canellos, Zubrod, Moxley, Frei y tantos otros… – estaban llevando a cabo para encontrar combinaciones de fármacos útiles contra distintos tumores le confirmaron que ese era un camino que ya no tenía posibilidad de vuelta atrás y que sólo podía conducir a mejorar las, por entonces modestas, tasas de curación de muchos cánceres.

De vuelta ya a Milán, a finales de la década de los 60, Bonadonna comenzó a desarrollar su labor asistencial e investigadora en el INT. Allí, y espoleado por los resultados observados con el tratamiento con MOPP en la Enfermedad de Hodgkin, pero consciente de la grave toxicidad asociada a este régimen, ideó un nuevo esquema que muy pronto se convertiría, y hasta la actualidad, en el referente estándar para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin, el ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina).

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Pero donde la figura de Gianni Bonadonna se reafirma como uno de los grandes Médicos de la Historia es en el tratamiento del cáncer de mama. A principios de la década de los 70, el NCI había desarrollado 2 programas para cáncer de mama, que comprendían el empleo adyuvante tras cirugía de melfalán (L-PAM) o de un esquema denominado CMFP (Ciclofosfamida, Metrotexate, Fluoracilo y Prednisona). Sin embargo, el entusiasmo que estos esquemas despertaron entre la comunidad científica estadounidense fue bastante limitado. Paul Carbone, uno de los dirigentes del NCI y que también había participado en el desarrollo del MOPP, convencido de la potencial eficacia de la adyuvancia en cáncer de mama contactó con Bonadonna en Milán, mostrándole los resultados, preliminares y no publicados, obtenidos con esta nueva combinación. El INT, dirigido entonces por Umberto Veronesi, trataba un gran número de pacientes con cáncer de mama y parecía, a priori, un centro idóneo para el desarrollo de nuevos avances en este campo. Bonadonna, rápidamente fue consciente de la enorme potencialidad del CMF para el tratamiento del cáncer de mama, y de acuerdo con Veronesi diseñó dos estudios empleándolo: uno para tumores avanzados y otro en adyuvancia aleatorizando a las pacientes tras mastectomía con ganglios positivos a recibir CMF frente a no más tratamiento. En 1976, Bonadonna publicó en New England Journal of Medicine los resultados del estudio. El resto, ya es historia. Con su estudio, Bonadonna abrió la puerta a una catarata sin fin de nuevos estudios, con nuevos fármacos y nuevos esquemas de tratamiento, que continúa hasta hoy y que han contribuido, junto a los avances de la cirugía y la radioterapia, a aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama.

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Y por ello, por su ejemplo y su trabajo, Bonadonna se ha ganado el derecho a que su nombre figuré a la misma altura de los pioneros en el tratamiento del cáncer de mama, de los Halsted, Grubbe, Baclesse, Madden,…, de los que nos enseñaron que esta enfermedad se pude tratar y, lo más importante, se puede curar.

En un momento como el que vivimos, donde reina la visión cortoplacista y el egoísmo, donde la mediocridad crece más de lo deseable en la Medicina en general, y en la Oncología en particular, donde la investigación obedece en algunas (¿pocas?, ¿muchas?, ¡siempre demasiadas!) ocasiones a bastardos intereses, el ejemplo de gigantes como este milanés nos debe guiar a todos los que aspiramos a ser simplemente médicos, aunque nunca lleguemos alcanzar el nivel de Médicos, reservado a unos pocos como Gianni Bonadonna.

“El trabajo de un médico todavía se rige por el viejo anhelo de Shakespeare: debemos tratar y preocuparnos por los sabios y los ignorantes,  por los humildes y los arrogante, por los estoicos y los que lloran. Debemos ser para todos, y todos merecen nuestra humanidad”

Gianni Bonadonna, médico italiano (1934-2015)