Acerca de Angel Montero

Oncólogo y Radioterapéuta

Radioterapia en tiempos del coronavirus (24/03/2020)…

COVID4

Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos. 

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

 

Actualización 24-Marzo-2020

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una  hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

 

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

covid7

  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

covid8

 

Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

covid6

 

Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi:   https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y  en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH.  Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria  (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

covid1

Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.  
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata  en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de  la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

               covid2

Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

covid3

Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

“El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil”

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Coronavirus: ¡Muera la inteligencia! (pero que sirva para algo…)

covid1

Si algo demuestra la epidemia por Coronavirus (Covid-19) que padecemos es la total nulidad de nuestra escoria política para hacer frente a cualquier situación que se aparte de su sesgada y limitada cosmovisión. Es enormemente desalentador escuchar, y comprobar, día tras día, la mediocridad que impera entre nuestros dirigentes y su inmarcesible estulticia que nos pretenden imponer a machamartillo. En las pocas semanas que llevamos padeciendo la epidemia han sido incapaces de actuar con un criterio sensato. Más allá del desbarajuste de protocolos cambiantes, con criterios en ocasiones contradictorios en apenas horas, con discrepancias y choques dentro de lo que, se supone, unidad de acción del Gobierno pero que tan sólo evidencia sus soterradas luchas internas, la única medida para prevenir el contagio masivo de la población ha sido prohibir – ¡cómo le gusta a este Gobierno prohibir! – que los médicos puedan acudir a congresos, sesiones, jornadas o cualquier otro tipo de reunión científica “para preservarlos del contagio” a la par que promovía, con la incoherente y vergonzosa asistencia del propio Ministro, reuniones de médicos para otorgar unos premios. Resultaría enternecedor ese súbito interés en nuestro bienestar, esa preocupación por nuestra salud e integridad física, si no fuera porque recuerda demasiado al trato dispensado al ganado durante epidemias animales y cuyo único objetivo es evitar que se estropee el género que después hay que vender. Es un insulto, ¡uno más!, escuchar tan reciente interés de parte de aquellos que, durante décadas, han contribuido, mantenido y promovido un trato vejatorio para los médicos, con condiciones laborales precarias, contratos eventuales sin fin o recortes en el salario constantes y sin ofrecer más alternativa que aceptarlo o emigrar a otros países dónde aún se respete la dignidad del médico. 

¡Muera la inteligencia!, una actitud ante las crisis muy española. Con independencia de la opinión que cada uno pueda tener acerca de la utilidad y pertinencia de los congresos o reuniones científicas médicas, lo que sí resulta extraordinariamente llamativo es la absoluta falta de criterio a la hora de evitar las concentraciones de multitudes que pudieran favorecer el contagio y diseminación de la infección: nada de evitar aglomeraciones en manifestaciones políticas, actos deportivos o fiestas populares varias como han hecho países de nuestro entorno – ¿quizás porque pueda restar votos? – pero sí militarizar y restringir la libertad del médico amparándose en un supuesto “bien común”. ¡Muera la inteligencia!, evitando adoptar medidas para optimizar el funcionamiento hospitalario en esta situación, incluyendo posponer consultas no urgentes o implantar y favorecer el tele-seguimimiento y tele-consulta de pacientes que no requieran obligatoriamente una visita al hospital. ¡Muera la inteligencia!, cuando aún no existe una cura o una vacuna preventiva de la infección pero no cuesta mucho imaginar a los autoerigidos guardianes de las sacrosantas esencias de la Sanidad afilando sus cuchillos contra  la pérfida “farmafia” de sus conspiranoicos anhelos y a la que no dudarán en acusar de un afán desmedido de lucro…

Aunque si hay un colectivo médico que merece, siempre pero ahora más que nunca, reconocimiento en esta crisis es el de los médicos de Urgencias. Médicos que están en primera línea frente a la infección, enfrentándose a los diagnósticos y posibles contagios por Coronavirus antes que muchos otros, pero sin olvidar en ningún momento que, además de atender ésta crisis, continúa habiendo pacientes que sufren ictus, infartos, hemorragias o accidentes diversos que los llevan a los Servicios de Urgencias y que requieren toda su atención con independencia del ruido mediático acompañante a la actual epidemia vírica. Ellos son los verdaderos héroes en esta situación, trabajando en entornos ya de normal sobresaturados, con escasez de recursos y personal, con una sonrojante precariedad laboral pero con una gigantesca generosidad, sin quejarse, sin aprovechar la actual circunstancia de necesidad para obtener rédito o reivindicación alguna.

covid2

Médicos de Urgencias tradicionalmente despreciados por una Administración mediocre y voraz y, en demasiadas ocasiones también, por muchos compañeros que los ningunean movidos por sus particulares intereses. Médicos de Urgencias engañados una y otra vez por promesas incumplidas desde todo el espectro político, luchando por un reconocimiento ganado día a día desde hace años en su constante labor de primera atención a cualquier crisis sanitaria. Médicos de Urgencias que tan solo aspiran a tener la consideración que han demostrado merecer. Por todo ello, pero sobre todo por todos ellos, es de justicia que los médicos, pero también el resto de la sociedad, reclamemos de una vez la creación de la especialidad médica de Urgencias y Emergencias vía M.I.R., al mismo nivel que cualquier otra especialidad medica o quirúrgica, con los mimos derechos y reconocimiento. Para que nuestros médicos de Urgencias tengan, como dejo dicho Jonas Salk, “la oportunidad de hacer más como recompensa a un trabajo bien hecho”. Será lo mínimo que los médicos deberemos exigir cuando esta crisis, real pero acrecentada por el (esperable) comportamiento de nuestros políticos, pase y se solucione.

Por ellos. Por nosotros. Porque se lo han ganado y lo merecen

¡Especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias ya!

“Es sólo a través del trabajo y del esfuerzo doloroso, por la energía sombría y el valor resuelto, que pasamos a cosas mejores”

Theodore Roosevelt, político, historiador y escritor estadounidense (1858-1919)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2019…

PORTADA20191

Como en años anteriores, llega el momento de echar la vista atrás, aunque sea sólo un instante, para conocer y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en este recién terminado, aunque parezca ya tan lejano, 2019.

Y, también como cada año, recordar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones aparecidas en revistas, libros o similares, todo tipo de ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo se busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más prestigiosa, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed – y en las revistas incluidas en la misma –  por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno, nuestras características y nuestro desarrollo y evaluar el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción literaria, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos.

Por ultimo, pero no por ello menos importante, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2019, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2019 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 127 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

EUROPA2019

De manera llamativa, ¿preocupante?, esta cifra inferior a las de 2016, 2017 ó 2018, mantiene una línea descendente que contrasta con la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve a niveles apenas superiores a los alcanzados en 2014. Y, de nuevo, el número de publicaciones de autoría y/o participación española destacada ya no se sitúa por encima de la media europea, sino que se aleja progresivamente de ella. Igualmente, cuando nos comparamos con la producción científica de los países mas industrializados, de acuerdo con los criterios de OCDE, España se sitúa en una zona media-baja en producción científica en Oncología Radioterápica.

Y centrándonos más en nuestro ámbito de la Unión Europea, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias. Los por qué de esta menor producción  científica son, sin duda, múltiples: un sistema centrado exclusivamente, o casi exclusivamente, en la asistencia clínica, despreciando la investigación y docencia que son pilares fundamentales de la labor médica; el secular desprecio a la meritocracia de las instituciones españolas, especialmente públicas, que se traduce en el pobre reconocimiento de la labor investigadora publicada como motor de crecimiento y desarrollo profesional; la ausencia de financiación que hace muy difícil poder plantear estudios ambiciosos; los costes cada vez mayores que exigen las revistas, que han convertido la publicación de trabajos para el oncólogo médico no sólo en un esfuerzo personal en dedicación y horas de trabajo, sino también en un coste económico para el que, en demasiadas ocasiones,  es complicado encontrar solución más allá del bolsillo particular de los investigadores… Estas, y otras muchas razones, pueden estar detrás y justificar, en cierto modo, la cifra de publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles y deberían motivar, al menos, una reflexión serena. Con todo, vaya desde aquí el reconocimiento y homenaje a todos los oncólogos radioterápicos españoles que, además de de su dedicación asistencial, encuentran tiempo, ganas y valor para dedicar parte de su esfuerzo a difundir y publicar su trabajo contribuyendo al avance de la Medicina en global y de la Radioterapia en particular.

BRECHA2019

En este pasado 2019 las áreas de interés donde se concentran la mayoría de las publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores ORL, de mama y pulmón, por encima de otras localizaciones. Además, cada vez es mayor el número de publicaciones que se centran en la utilidad de las avanzadas técnicas de SBRT/SABR tanto en enfermedad localizada como oligometastásica, un aspecto que la reciente renovación tecnológica realizada gracias a la altruista donación de la Fundación Amancio Ortega sin duda contribuirá a desarrollar en años venideros. Y, finalmente, ya no es sorpresa comprobar como los trabajos sobre inmunoterapia y radio-inmunoterapia se afianzan como un área emergente fuerte, y aunque la mayoría de ellos continúan dentro de la investigación básica preclínica apuntan a una importancia creciente en próximos años.  

PATOLOGIAS2019

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2019. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rodríguez A, Arenas M, Lara PC, López-Torrecilla J, Algara M, Conde A, Pérez-Montero H, Muñoz JL, Peleteiro P, Pérez-Calatayud MJ, Contreras J, Ferrer C; Spanish Society of Oncology and Radiotherapy (SEOR) Analysis Group. Are there  enough radiation oncologists to lead the new Spanish radiotherapy? Clin Transl Oncol. 2019 Dec;21(12):1663-1672. doi: 10.1007/s12094-019-02095-x.

Este interesante análisis de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) pretende estudiar la disponibilidad de médicos especialistas en oncología radioterápica en un contexto como el español, sometido en los últimos años a un profundo proceso de modernización tecnológica a la par que afrontan un contexto de creciente demanda por parte de la población.  A través de una encuesta realizada a los Jefes de Servicio de Oncología Radioterápica, tanto de centros públicos como privados, se pretende conocer el número de profesionales, su posición y su año de incorporación como médicos especialistas y el número de médicos residentes en formación en cada servicio. Se obtuvo una tasa de respuestas del 100%. De acuerdo con los datos suministrados, el número total de oncólogos radioterápicos que trabajan en estos centros es de 721, o de 15,4 oncólogos por millón de habitantes, con variaciones considerables entre las regiones. Dadas las recomendaciones nacionales de tener 20 oncólogos por millón de habitantes, se considera que actualmente hay un déficit de 204 especialistas. Si también se toman en cuenta los 163 próximos retiros, habrá 367 oncólogos radioterapeutas menos de los necesarios para cumplir con el aumento del 25% en las indicaciones de radioterapia proyectadas para 2025. Datos estos que es necesario conocer para poder implementar las medidas necesarias para cubrir estos déficits previstos, así como anticipar futuras necesidades.

14.- Cacicedo J, Navarro-Martin A, Gonzalez-Larragan S, De Bari B, Salem A, Dahele  M. Systematic review of educational interventions to improve contouring in radiotherapy. Radiother Oncol. 2019 Nov 28;144:86-92. doi: 10.1016/j.radonc.2019.11.004.

La correcta definición de los volúmenes de tratamiento es un aspecto fundamental en el proceso de la radioterapia. Sin embargo, no existe unanimidad de criterios a la hora de establecer el mejor método para enseñar, y adquirir, las habilidades necesarias para esta función. Los autores de este trabajo realizan una minuciosa búsqueda y recogida de trabajos centrados en la enseñanza de la definición volúmenes de interés y en la posterior evaluación crítica de la misma. Aunque se identificaron casi 600 artículos y documentos centrados en este aspecto, tan solo 16 cumplían los requisitos exigidos para su evaluación.  La conclusión de los autores es que las herramientas diseñadas para la enseñanza de la delimitación de volúmenes para radioterapia aún siendo útiles se limitan a muestras pequeña, sin casi evaluación de su impacto a largo plazo y sin tener en cuenta intervenciones educativas diseñadas para mejorar el rendimiento del contorno es limitada y heterogénea el efecto en la planificación del tratamiento. Es preciso por tanto diseñar nuevas y más potentes herramientas para fortalecer el aprendizaje de un elemento imprescindible para la actividad clínica diaria de la radioterapia.

13.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of  Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2019 Feb;124:183-190. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

El tratamiento clásico del cáncer de vejiga infiltrante órgano-confinado comprende la realización de cirugía radical (cistectomía y linfadenectomía pélvica) seguido de tratamiento adyuvante en función e los hallazgos. Sin embargo, en los últimos años existe un interés creciente por lo que se ha dado en llamar tratamiento trimodal conservador del cáncer de vejiga que pretende, mediante la combinación de una cirugía limitada, radioterapia y tratamiento sistémico, obtener buenos resultados a la par que evite la importante morbilidad asociada a una cirugía más radical. Los autores de este estudio presentan los resultados de un análisis prospectivo monoinstitucional de 3 protocolos consecutivos de conservación de la vejiga que combinan la resección transuretral máxima del tumor de vejiga (mTURBT), radioterapia (RT) y quimioterapia basada en cisplatino. El protocolo 1 consistió en metotrexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de reevaluación mediante cistoscopia y RT 60 Gy en pacientes con respuesta tumoral completa. El protocolo 2 incluyó RT hperfraccionada acelerada hasta 64,8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40,8 Gy continuando hasta los 64,8 Gy solo en pacientes con respuesta microscópica completa. Finalmente, el protocolo 3 consistió en RT hiperfraccionada acelerada 64,8 Gy con cisplatino semanal concomitante. Los pacientes que no alcanzaron una respuesta completa el tumor fueron sometidos a cistectomía radical. Con una mediana de seguimiento de 95 meses para el conjunto de todos los pacientes, la tasa de conservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas actuariales a 10 años de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis fueron del 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. La conclusión de los autores es que el tratamiento conservador del cáncer de vejiga es factible y bien tolerado en tumores invasivos y ofrece la posibilidad de conservación del órgano y su función con aceptables tasas de supervivencia.

12.- Seibold P, Webb A, Aguado-Barrera ME, Azria D, Bourgier C, Brengues M, Briers  E, Bultijnck R, Calvo-Crespo P, Carballo A, Choudhury A, Cicchetti A, Claßen J, Delmastro E, Dunning AM, Elliott RM, Fachal L, Farcy-Jacquet MP, Gabriele P, Garibaldi E, Gómez-Caamaño A, Gutiérrez-Enríquez S, Higginson DS, Johnson K, Lobato-Busto R, Mollà M, Müller A, Payne D, Peleteiro P, Post G, Rancati T, Rattay T, Reyes V, Rosenstein BS, De Ruysscher D, De Santis MC, Schäfer J, Schnabel T, Sperk E, Symonds RP, Stobart H, Taboada-Valladares B, Talbot CJ, Valdagni R, Vega A, Veldeman L, Ward T, Weißenberger C, West CML, Chang-Claude J; REQUITE consortium. REQUITE: A prospective multicentre cohort study of patients undergoing radiotherapy for breast, lung or prostate cancer. Radiother Oncol. 2019 Sep;138:59-67. doi: 10.1016/j.radonc.2019.04.034.

La radioterapia es componente imprescindible del tratamiento de más del 50% de los pacientes con cáncer. Sin embargo, al tiempo que se logra administrar una dosis suficientemente alta sobre el tumor como para poder alcanzar su control y eliminación, la irradiación del tejido sano circundante es inevitable. El daño al tejido sano puede afectar la calidad de vida a corto y largo plazo. No todos los pacientes son igualmente sensibles al “daño” de la radiación, pero por el momento no es posible identificar a quienes lo son. El proyecto  REQUITE tiene como objetivo establecer un recurso para la validación multinacional de modelos y biomarcadores que predicen el riesgo de toxicidad tardía después de la radioterapia. El artículo presenta un estudio internacional de cohorte prospectivo que reclutó 5300 pacientes con cáncer de mama, próstata o pulmón en 26 hospitales en ocho países entre abril de 2014 y marzo de 2017. Todos los pacientes recibieron radioterapia con intención curativa prescrita de acuerdo con los regímenes locales. Se recogieron muestras de sangre antes del tratamiento en 4400 pacientes que se han almacenado en un biobanco específico Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses (pulmón) o 24 (mama / próstata). De acuerdo a los autores, las posibilidades que abre una cooperación internacional de este calibre son inmensas y supone un primer paso sobre el que poder desarrollar estudios diversos con una muestra significativa de pacientes. La intención de los autores es que en el futuro, la base de datos REQUITE y el biobanco vinculado sean un recurso para la investigación y validación de predictores clínicos y modelos de sensibilidad a la radiación. REQUITE también permitirá una mejor comprensión de cuántas personas sufren de toxicidad por radioterapia.

11.- Arenas M, Fernández-Arroyo S, Rodríguez-Tomàs E, Sabater S, Murria Y, Gascón M, Amillano K, Melé M, Camps J, Joven J. Effects of radiotherapy on plasma energy metabolites in patients with breast cancer who received neoadjuvant chemotherapy. Clin Transl Oncol. 2019 Nov 2. doi: 10.1007/s12094-019-02232-6.

La respuesta metabólica a la radioterapia es un tema de reciente investigación pero que puede ser clínicamente muy relevante teniendo en cuenta el importante papel del metabolismo durante la oncogénesis. Existen pocos estudios acerca del metaboloma, sus cambios y consecuencias en  humanos expuestos a la radiación. Los autores de este estudio incluyeron 37 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado tratado mediante quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y radioterapia analizando en ellas los niveles de los llamados metabolitos energéticos –  involucrados en los procesos de glucólisis, ciclo del ácido cítrico y metabolismo de los aminoácidos – tanto antes como después de la radioterapia así como las variaciones en los mismos y su relación con la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Los resultados observados confirmaron que la administración de quimioterapia supuso una reducción significativa de los niveles de 12 de estos metabolitos energéticos pero que la radioterapia adyuvante corrigió estas alteraciones especialmente en aquellas pacientes que alcanzaron una respuesta patológica completa tras la quimioterapia. Los investigadores confirmaron que la determinación en suero de metabolitos como la coenzima de glicina y / o malonil A post-radioterapia tiene una alta sensibilidad para discriminar entre respuesta patológica completa y parcial, lo que sugiere que estos metabolitos pueden ser candidatos potenciales como marcadores de pronóstico. Estos trabajos permiten intuir la potencialidad que las determinaciones metabólicas pueden tener en un futuro para determinar tanto respuesta como pronóstico asociados a los tratamientos el cáncer.

10.- Cambra MJ, Moreno F, Sanz X, Anglada L, Mollà M, Reyes V, Arenas M, Pedro A, Ballester R, García V, Casals J, Cusidó M, Jimenez C, Escribà JM, Macià M, Solé JM, Arcusa A, Seguí MA, Gonzalez S, Farrús B, Biete A. Role of boost radiotherapy for local control of pure ductal carcinoma in situ after breast-conserving surgery: a multicenter, retrospective study of 622 patients. Clin Transl Oncol. 2019 Jul 1. doi: 10.1007/s12094-019-02168-x.

El carcinoma in situ de mama representa actualmente entre el 25-30% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de mama, en directa relación con los programas de cribado y diagnóstico precoz del cáncer de mama. La radioterapia local tras una cirugía conservadora ha demostrado reducir el riesgo de recidiva local en todas las pacientes con carcinoma in situ de mama, incluso en aquellas consideradas de muy bajo riesgo. El esquema óptimo de irradiación es objeto constante de debate así como lo es el empleo de “boost” o sobredosificación del lecho tumoral. Los autores comunican los resultados de un análisis retrospectivo y multicéntrico realizado en 12 hospitales incluyendo 622 mujeres con 624 carcinomas intraductales diagnosticados y tratados entre los años 1993-2011. Todas las pacientes recibieron radioterapia sobre la totalidad de la mama restante tras la cirugía conservadora. Tan sólo un 3% de las pacientes lo hicieron con un esquema hipofraccionado mientras que el 60% recibió un “boost” adicional (10-24 Gy) tras la radioterapia de la mama. Con una mediana de seguimiento de casi 9 años, un 10,3% de las pacientes presentaron recidiva local. En el análisis univariante, el riesgo de recidiva local se asoció significativamente con el tamaño del tumor y con la necesidad de re-excisión por márgenes próximos o afectos. La administración de “boost” no se asoció con una reducción del riesgo de recidiva local en general, aunque dosis de “boost” superiores a los 16 Gy si mostraron un efecto protector  (HR 0,39). En el análisis multivariante, la administración de “boost” con dosis superiores a 16 Gy mantuvo su influencia positiva en pacientes con márgenes de resección negativos (HR 0,34). La conclusión de los autores fue que la sobredosificación del lecho tumoral no confiere, en general, beneficio en la reducción del riesgo de recidiva local en pacientes con carcinoma intraductal y tratamiento conservador.

9.- Román A, Perez-Rozos A, Otero A, Jodar C, García-Ríos I, Lupiañez-Perez Y, Antonio Medina J, Gomez-Millan J. Efficacy and safety of a simplified SBRT regimen for central and peripheral lung tumours. Clin Transl Oncol. 2020 Jan;22(1):144-150. doi: 10.1007/s12094-019-02119-6.

El empleo en tumores pulmonares de técnicas avanzadas de radioterapia, como la radioterapia esterotáxica extracraneal o radioterapia ablativa (SBRT/SABR), se ha generalizado en los últimos años permitiendo obtener resultados superponibles a los conseguidos mediante técnicas quirúrgicas. Los autores de este trabajo presentan los resultados observados con el empleo de SBRT/SABR en el tratamiento entre los años 2011-2015 de 100 lesiones pulmonares donde el 55% de ellas correspondía a tumores primitivos de pulmón de célula no-pequeña mientras el 45% restante a oligometástasis de tumores de otras localizaciones. El tratamiento se ofreció a aquellos pacientes considerados médicamente inoperables y consistió en la administración de una dosis total de 26-56 Gy en 1 fracción (1%), 3 fracciones (58%), 4 fracciones (1%) ó 5 fracciones (39%). Todos los pacientes finalizaron su curso SBRT sin interrupciones relacionadas con la toxicidad aguda. A la finalización del tratamiento, el 53% de los pacientes alcanzó una respuesta completa de la lesión tratada. Con una mediana de seguimiento de 26 meses para las 100 lesiones, la supervivencia libre de progresión a dos años y la supervivencia general a 2 años de todos los pacientes fueron del 52% y 70% respectivamente, y la supervivencia libre de progresión local a los 2 años del 89%. Los autores observaron una supervivencia libre de progresión más alta en el cáncer de pulmón primario en comparación con los tumores metastásicos, con una mediana de 35 meses con 19 meses (p = 0,01). La conclusión de los investigadores es que la SBRT en lesiones pulmonares primitivas o metastásicas puede administrarse de forma segura, con baja morbilidad y aceptables tasas de control tumoral.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La cirugía radical o la radioterapia exclusiva para el cáncer de próstata localizado obtienen similares tasas de éxito y son dos alternativas válidas para su tratamiento. Del mismo modo, en aquellos pacientes que sufren una recaída bioquímica tras una prostatectomía la radioterapia adyuvante ha demostrado aumentar el control bioquímico y la supervivencia libre de enfermedad. Un aspecto ampliamente debatido es el momento de administrar radioterapia tras prostatectomía, existiendo la disyuntiva de hacerlo inmediatamente en aquellos pacientes que presenten factores de alto riesgo (radioterapia temprana) o esperar al momento en que se objetive una recidiva bioquímica (radioterapia de rescate). En este trabajo, los autores pretenden comparar ambas opciones de radioterapia tras prostatectomía. Se han analizado 204 pacientes con una mediana de seguimiento de 160 meses la supervivencia libre de enfermedad fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que recibió radioterapia temprana frente a aquellos tratados con radioterapia de rescate (67% vs 39%, p<0,001) al igual que la supervivencia global (69% vs 57%, p <0,05) apoyando la realización temprana de la radioterapia tras prostatectomía ante la presencia de factores de riesgo para recidiva.

7.- Gomez-Iturriaga A, Casquero Ocio F, Ost P, Fernandez I, Rodeño E, Llarena R, Garcia-Olaverri J, Ortiz de Zarate R, Cacicedo J, Ahtamon A, Bilbao P. Outcomes after a first and/or second salvage treatment in patients with oligometastatic prostate cancer recurrence detected by (18-F) choline PET-CT. Eur J Cancer Care (Engl). 2019 Sep;28(5):e13093. doi: 10.1111/ecc.13093.  Lancia A, Zilli T, Achard V, Dirix P, Everaerts W, Gomez-Iturriaga A, Ingrosso G, Liefhooghe N, Miralbell R, Siva S, Van der Eecken K, Ost P. Oligometastatic prostate cancer: The game is afoot. Cancer Treat Rev. 2019 Feb;73:84-90. doi: 10.1016/j.ctrv.2019.01.005.

El cáncer de próstata oligometastásico representa un estado intermedio entre un tumor localizado y una enfermedad metastásica generalizada. La posibilidad de emplear tratamientos altamente eficaces en esta fase inicial de la enfermedad metastásica que conduzcan a una supervivencia prolongada de los pacientes e, incluso, a una curación definitiva en casos seleccionados es, actualmente, uno de los ámbitos que más interés e investigación clínica traslacional está generando. Las características clínicas propias de la enfermedad oligometastásica sugieren la existencia de una biología distinta que aún necesita ser aclarada. En estos 2 trabajos, que comparten temática, objetivos e investigador, se entienden mejor si se consideran como un conjunto, motivo por el que se presentan juntos. En ambos trabajos se plantean tanto las características particulares del estado oligometastásico como las herramientas para su adecuado diagnóstico – en especial, el empleo cada vez más frecuente de la imagen obtenida a partir de PET con antígeno prostático específico de membrana (PSMA) –  y las alternativas terapéuticas disponibles. Como mejor ejemplo de este interés, los autores presentan los resultados de un estudio de eficacia de la radioterapia como tratamiento de rescate del cáncer de próstata oligometastásico. Se incluyeron 49 pacientes con diagnóstico de enfermedad oligometastásico mediante PET-Colina y que ya habían recibido radioterapia con intención curativa en el momento del primo diagnóstico. Los tratamientos administrados en las localizaciones de las oligorrecurrencia fueron radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ± bloqueo androgénico (26 pacientes; 53%) y radioterapia ablativa esterotáxica (SABR) ± bloqueo androgénico (23 pacientes; 47%). Con una mediana de seguimiento de 24 meses, 24 pacientes desarrollaron una nueva recidiva bioquímica y mediante nuevo PET-Colina se identifico recaída polimetastásicas en 7 pacientes y nueva enfermedad oligometastásica en 10 pacientes. Seis de estos 10 pacientes con una segunda oligorrecurrencia fueron tratados nuevamente con SABR. En global, un 91,8% de los pacientes tratados consiguieron un buen control local de la enfermedad  sin toxicidad aguda ni tardía relevante. En la última visita, el 71% de los pacientes estaba libre de enfermedad clínica manifiesta y el 41% libre, además, de recidiva bioquímica e su cáncer de próstata.  La conclusión e los autores es que un abordaje “agresivo” con IMRT/SABR del cáncer de próstata oligometastásico se asocia con un intervalo libre de enfermedad y/o progresión prolongado y que puede conllevar un mayor tiempo hasta desarrollar enfermedad resistente a la castración y un tiempo más prolongado sin terapias sistémicas, lo que redunda en una innegable mejora en la calidad de vida de los pacientes.

6.- Rodríguez-Ruiz ME, Rodríguez I, Mayorga L, Labiano T, Barbes B, Etxeberria I,  Ponz-Sarvise M, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanmamed MF, Berraondo P, Calvo FA, Barcelos-Hoff MH, Perez-Gracia JL, Melero I. TGFβ Blockade Enhances Radiotherapy  Abscopal Efficacy Effects in Combination with Anti-PD1 and Anti-CD137 Immunostimulatory Monoclonal Antibodies. Mol Cancer Ther. 2019 Mar;18(3):621-631. doi: 10.1158/1535-7163.MCT-18-0558.

Este trabajo demuestra el compromiso e implicación de una de las mejores investigadoras con las que cuenta la Oncología Radioterápica en España y del excelente grupo en el que desarrolla sus investigaciones y que no deja de avanzar, crecer y enseñarnos a todos año tras año, ampliando nuestro conocimiento sobre uno de los campos más prometedores en el tratamiento frente al cáncer como es la combinación de radioterapia e inmunoterapia. Múltiples estudios buscan obtener un sinergismo en la combinación de ambas estrategias terapéuticas que permita potenciar la eficacia del tratamiento combinado. Los autores de este estudio han demostrado previamente en modelos pre-clínicos que la combinación de radioterapia y anticuerpos monoclonales frente a CD-137 y anti-PD-1 conseguía potenciar el efecto de la radioterapia fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Sobre esta base, y conociendo que la expresión de TGFβ aumenta en los tejidos irradiados, plantean la posibilidad de mejora el desarrollo el efecto abscopal mediante el bloqueo de TGFβ junto con la combinación de anticuerpos monoclonales anti-PD-1 más anti-CD137. Los autores observaron que el aumento en la expresión de TGFβ inducido por la radioterapia dificultaba la aparición del efecto abscopal incluso después de la combinación con un régimen de inmunoterapia potente. Por otro lado, observaron que el bloqueo de TGFβ con 1D11, un anticuerpo monoclonal neutralizador de TGFβ, conducía a un significativo aumento de los efectos abscopales y la eficacia general del tratamiento en ensayos sobre tumores subcutáneos de células de cáncer de mama 4T1 o tumores colorrectales MC38. Los investigadores sugieren que este aumento estaría en relación con el aumento de linfocitos T-CD8 en las lesiones no irradiadas. La conclusión de los autores es que el bloqueo de TGFβ en combinación con radioinmunoterapia da como resultado una mayor eficacia del tratamiento y abre la puerta a explorar el empleo de combinaciones similares en la práctica clínica.

5.- Martí-Almor J, Jiménez-López J, Rodríguez de Dios N, Tizón H, Vallés E, Algara M. Noninvasive ablation of ventricular tachycardia with stereotactic radiotherapy in a patient with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Jan;73(1):97-99. doi: 10.1016/j.rec.2019.06.004.

La radioterapia es el segundo tratamiento más eficaz, tras la cirugía, frente al cáncer. Pero la radioterapia es mucho más. No sólo es enormemente eficaz para el tratamiento de tumores sino que, cada vez con mayor frecuencia, también es útil en enfermedades no tumorales. La eficacia del la radioterapia a dosis bajas en el alivio sintomático de la patología musculoesquelética degenerativa o la eficacia en trastornos inflamatorios hiperproliferativos como las cicatrices queloides es conocida desde hace largo tiempo. Más recientemente se ha evidenciado la eficacia y seguridad del empleo de técnicas modernas de radioterapia (SBRT) para la corrección de arritmias y trastornos del ritmo cardiaco, lo que se ha dado en llamar “ablación no invasiva”. Los autores presentan el primer caso tratado en España (y, probablemente, el primer caso tratado fuera de los EE.UU.) de taquicardia de origen en ventrículo derecho y resistente a otros tratamientos. Los autores administraron una fracción de 25 Gy sobre el área arrítmogena definida mediante cardiorresonancia magnética y tomografía computarizada (TC). Tras la intervención, la paciente no ha vuelto a presentar episodios de taquicardia ventricular. Este tipo de tratamientos constituye un avance notable en las posibilidades de empleo de la radioterapia con intención funcional en múltiples trastornos cardiológicos, neurológicos, etc.

4.- Gronchi A, Hindi N, Cruz J, Blay JY, Lopez-Pousa A, Italiano A, Alvarez R, Gutierrez A, Rincón I, Sangalli C, Pérez Aguiar JL, Romero J, Morosi C, Sunyach MP, Sanfilippo R, Romagosa C, Ranchere-Vince D, Dei Tos AP, Casali PG, Martin-Broto J. Trabectedin and RAdiotherapy in Soft Tissue Sarcoma (TRASTS): Results of a Phase I Study in Myxoid Liposarcoma from Spanish (GEIS), Italian (ISG), French (FSG) Sarcoma Groups. EClinicalMedicine. 2019 Mar 11;9:35-43. doi:  10.1016/j.eclinm.2019.03.007.

Los liposarcomas mixoides son tumores con una conocida especial sensibilidad a la radioterapia y también al tratamiento con trabectedina. Múltiple datos clínicos apuntan a un posible efecto sinérgico en la combinación de ambas estrategias. Trabectedina (Yondelis®) es un fármaco antineoplásico de origen marino y desarrollo netamente español (Pharma Mar, S.A.) y cuyas propiedades radiosensibilizantes ya habían sido demostradas previamente in vitro por alguno de los autores de este artículo (aquí). En este estudio multicéntrico e internacional con participación de investigadores de Francia, Italia y España, se analizó la seguridad, la viabilidad y eficacia de la administración concurrente de trabectedina junto con radioterapia preoperatoria en pacientes con liposarcoma mixoide localizado en un ensayo fase I de escalada de dosis de trabectedina junto con radioterapia 45 Gy en 25 fracciones de 1,8Gy/día. Se incluyeron 14 pacientes, cinco pacientes alcanzaron respuesta parcial (36%), 8 estabilización de la enfermedad (57%) y 1 progresión a distancia (7%) de acuerdo a  criterios RECIST. Los resultados observados confirman  que la dosis de 1.5 mg / m2 es la dosis recomendada para posteriores estudio de combinación con radioterapia aunque sería interesante contemplar esquemas de irradiación más adecuados al comportamiento biológico de los sarcomas y que, al tiempo, favorezcan un posible escalado de la dosis final.

3.- Gonzalez-San Segundo C, Couñago F, Gomez-Iturriaga A. Androgen Deprivation Therapy and Salvage Radiotherapy: Are We Missing Something? Eur Urol. 2019 Aug;76(2):260-261. doi: 10.1016/j.eururo.2019.01.045.

Los pacientes que sufren una recaída bioquímica tras una prostatectomía radical son habitualmente tratados mediante radioterapia de rescate. El empleo de terapia hormonal de deprivación androgénica añadido a la radioterapia en estos pacientes ha sido objeto de varios ensayos clínicos. Los resultados de los estudios aleatorizados de los grupos cooperativos estadounidense de RTOG y francés de GETUG confirmaron el valor de combinar tratamiento antiandrogénico con radioterapia de rescate para mejorar la supervivencia libre de progresión clínica e, incluso, supervivencia general. Otros autores han desarrollado sobre esta base, y en función de la presencia de determinados factores de riesgo, recomendaciones para el empleo de tratamiento antihormonal y radioterapia de rescate. Los autores de este trabajo van más allá y hacen una muy interesante y enormemente práctica propuesta de recomendación, muy certera y ajustada, con criterios claros y concisos y que debiera ser de obligado conocimiento y manejo por cualquier oncólogo interesado en el tratamiento del cáncer de próstata.

2.- Gimeno M, San Julián M, Cambeiro M, Arbea L, Jablonska P, Moreno-Jiménez M, Amillo S, Aristu J, Lecanda F, Martinez-Monge R. Long-term results of Perioperative High Dose Rate Brachytherapy (PHDRB) and external beam radiation in adult patients with soft tissue sarcomas of the extremities and the superficial trunk: Final results of a prospective controlled study. Radiother Oncol. 2019 Jun;135:91-99. doi: 10.1016/j.radonc.2019.02.011.

Los investigadores presentan en este excelente trabajo los resultados de la que es, probablemente, una de las series más grandes y con mayor seguimiento – no sólo en España sino también en Europa y a nivel mundial sobre el empleo de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) perioperatoria combinada con cirugía y radioterapia externa para el tratamiento de los sarcomas de partes blandas. La baja incidencia de estos tumores así como su manejo en demasiadas ocasiones errático, hacen de esta publicación una de las mejores de este pasado 2019. Por su sistemática, por su concepción del tratamiento, por su uniformidad de criterio en sus actuaciones a lo largo de un prolongado periodo de tiempo, por todo ello merece sin duda estar entre las más valoradas. Los autores han incluido 106 pacientes con sarcomas de partes blandas de tronco y extremidades tratados mediante la combinación de braquiterapia HDR, cirugía y radioterapia externa postoperatoria.  Con una mediana de seguimiento de más de 7 años,  las tasas actuariales de control local, control locorregional y control de enfermedad a distancia a 5 y 10 años fueron 89% y 87%, 82% y 80% y 75% y 69%, respectivamente.  En el análisis multivariante realizado,  la presencia de márgenes positivos se correlacionó con una disminución del control local (p = 0.024). La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general a los 5 y 10 años fueron del 64% y 59% y 73% y 62%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad disminuyeron al aumentar el tamaño del tumor (p = 0.0001) y los márgenes inadecuados (p = 0.024), y la supervivencia general disminuyó al aumentar el tamaño del tumor (p = 0.001) y el género masculino (p = 0.039). La conclusión de los investigadores es que el tratamiento combinado permite obtener adecuadas tasas de control y supervivencia en pacientes con sarcomas de partes blandas de las extremidades y el tronco superficial, incluido un porcentaje sustancial de casos con márgenes positivos, y que debiera ser considerado en presencia de pacientes con sarcomas de partes blandas localizados.

1.- Macias VA, Barrera-Mellado I. Ultra-hypofractionated radiation therapy for unfavourable intermediate-risk and high-risk prostate cancer is safe and effective: 5-year outcomes of a phase II trial. BJU Int. 2020 Feb;125(2):215-225. doi: 10.1111/bju.14925.

Este es, en mi particular opinión, el mejor y más relevante trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2019. No sólo por su diseño e intención, sino principalmente porque pone el foco de atención en lo que será, si no le es ya, el camino por el que va a discurrir la radioterapia en los próximos años. El empleo de técnicas de SBRT se está convirtiendo en los últimos años en una alternativa enormemente atractiva para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. De hecho, SBRT se considera una opción aceptable para el tratamiento de tumores de bajo riesgo en la práctica clínica diaria. Sin embargo, el papel de la SBRT en los tumores de riesgo intermedio-alto o alto riesgo está aún por definir. Existen resultados de grupos europeos (HYPO-RT-PC por Widmark et al.) que apuntan a la utilidad de SBRT en alto riesgo y hay actualmente varios ensayos en marcha sobre este tema. Los autores presentan en este artículo los resultados de 154 pacientes con cáncer de próstata (92 de ellos con tumores de riesgo intermedio –desfavorable o alto riesgo) tratados con tomoterapia helicoidal hasta una dosis de 43,8-45,2 Gy en ocho fracciones durante 3 semanas. Además, el 73% recibió hormonoterapia. Con una mediana de seguimiento de 4 años, las tasa bruta y actuarial a 5 años de supervivencia libre de recidiva bioquímica para los 92 pacientes de riesgo desfavorable fueron del 96,7% y 90%, respectivamente. La tasa bruta de supervivencia libre de metástasis fue del 98% para el grupo desfavorable de riesgo intermedio y alto riesgo. Para toda la serie, la toxicidad acumulativa tardía genitourinaria o gastrointestinal grado 2 o superior  a 5 años fue de 17,8% / 7,4%. La conclusión de los autores es que éste régimen de SBRT es seguro y bien tolerado no sólo en pacientes de bajo riesgo sino también en pacientes de riesgo alto e intermedio desfavorable, con tasas de control bioquímico superponibles a otras formas de radioterapia más prolongada y con excelente tolerancia. Si bien es cierto que aún quedan aspectos por definir – como la dosis total o dosis por fracción idónea – estudios como el presentado por los autores, así como los de otros actualmente en marcha, establecerán, en un futuro próximo, el empleo de de esquemas  ultrahipofraccionados acortados en como estándar de tratamiento para todos los pacientes con cáncer de próstata con independencia del grupo de riesgo en que se encuadren.

 

“El secreto [de mi éxito] se resume en tres palabras: Trabajar, Finalizar, Publicar”

Michael Faraday, físico y químico británico (1791-1867)

Adiós MIR, adiós…

mir2

La introducción de la formación médica postgraduada mediante el sistema MIR es uno de los hitos que han marcado el enorme desarrollo de la Medicina en España desde las últimas décadas del siglo XX y es responsable, en gran medida, de la acreditada calidad de la atención sanitaria en nuestro país. Una formación que, a día de hoy, goza de un excelente y bien ganado prestigio dentro y fuera de nuestras fronteras, como refleja tanto el creciente número de médicos extranjeros que optan por realizar su especialización en nuestro país como la creciente demanda de médicos especialistas formados en España para trabajar en otros países de Europa. Mucho ha llovido ya desde que a finales de 1964 los profesores Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana lo implantaran de forma voluntaria en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Esta experiencia pionera se extendió pronto por toda España y en 1967 otros hospitales públicos crearon el “Seminario de Hospitales con Programas de Graduados”, germen que permitiría años después elaborar un primer “Manual de Acreditación de Hospitales” y favorecer que en 1971 el Ministerio de Trabajo sentara mediante Orden las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015/1978 por el que se reguló la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984 el Real Decreto 127/1984 que estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica en España regulada y dirigida desde el Ministerio de Sanidad.

Desde entonces, el sistema MIR facilita, mediante convocatoria única nacional, un sistema de especialización médica equitativa y de acceso universal con garantía de calidad formativa regulada mediante auditorías periódicas de los centros y unidades docentes acreditadas para la misma y de acuerdo a programas formativos regulados por las Comisiones Nacionales de especialidades a las que corresponde establecer los contenidos de formación y tiempo de duración para adquirir la especialización.

Sin embargo, el reciente advenimiento del nuevo Gobierno en España amenaza con hacer tambalear los cimientos de un sistema MIR que creíamos sólido y al cual avalan sus resultados en sus casi 50 años de vida. El pacto de gobierno suscrito por el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) y Unidas Podemos (UP)esconde, entre sus múltiples puntos, la espoleta para hacer saltar por los aires los principios del sistema MIR de formación especializada.

mir1

El punto 9.4 –  “Daremos cumplimiento a los dictámenes del Tribunal Constitucional y traspasaremos a la Generalitat aquellas competencias pendientes ya reconocidas en el Estatut de Cataluña en materias como la gestión de becas universitarias, la formación sanitaria especializada, el salvamento marítimo o la ejecución de la legislación laboral en el ámbito del trabajo, el empleo y la formación profesional” – recoge expresamente un cambio en la gestión de la formación sanitaria especializada, que pasará a depender del ámbito competencial de las CC.AA. Pese a toda la vaguedad implícita a cualquier acuerdo político, más aún con éstos dos actores – maestros en el arte de decir sin decir, de parecer sin aparecer -a cualquier lector despojado de prejuicios ideológicos no debiera costarle interpretar lo que subyace a esta propuesta. El intento de “trocear” el acceso a la formación médica especializada, a semejanza de lo que ya se hizo con las pruebas selectivas para el acceso a la Universidad, supone una amenaza de incalculables consecuencias. Claro que habrá quien piense que “gestión de la formación sanitaria especializada” se refiere, por ejemplo, a la gestión y organización de las rotaciones de los médicos residentes, de sus guardias, de sus vacaciones,…, pero, sinceramente, parece poco creíble. Con independencia de las inclinaciones políticas de cada cual, parece un error inmenso desmantelar el sistema MIR por espurios intereses partidistas. Convertir el MIR en un sistema particular, privado, conllevará no solo favorecer la desigualdad, inequidad y discriminación en el acceso a una formación médica reglada, sino también una dura merma en la calidad de la misma, eliminando competencia para algunos de los aspirantes y premiando otros activos más allá del estudio y conocimiento para otros, despreciando, una vez más en nuestra España, la meritocracia como vía de mejora y avance. Muy español todo ello, por otra parte.

Pero si graves y preocupantes parecen las pretensiones del nuevo gobierno, enormemente desalentador ha resultado observar la reacción ante las mismas de parte del colectivo médico. Muchos de los que se alzaban ante cualquier situación que amenazase cualquier mínimo aspecto de la sacrosanta Sanidad Pública guardan ahora un estruendoso silencio ante este nuevo dislate. Los mismos que se erigían en faros y guías de variopintas mareas contra todo aquel que plantease modificar el statu quo imperante vuelven ahora la espalda a lo que puede suponer el fin del sistema MIR. Y algunos de los que públicamente se vanaglorian y hacen alarde de participar, incluso de influir directamente, en la “nueva política” no se dignan siquiera a considerar esta aberración. Y aunque es entendible el silencio en algunos de los que quizás albergan la esperanza de ser agraciados con algún carguito por los nuevos mandamases (y ya se sabe que quien se mueve no sale en la foto), llama mucho más la atención el silencio cómplice y borreguil de aquellos otros profesionales que anteponen su particular sesgo ideológico a la defensa de un sistema y un colectivo al que dicen pertenecer. ¿Dónde quedan ahora aquellos que, cuando los vientos políticos soplaban de otra dirección, se engallaban hinchando el garganchón frente a las aviesas intenciones de los gobernantes de turno? ¿Cuál es la diferencia, que ahora “aportan los míos” donde antes “agredían los otros”?…

Triste figura la del que calla en espera de una recompensa, pero más despreciable aún la de quienes sólo obedecen los dictados de sus conmilitones, aceptando cualquier tropelía sin asomo de crítica ni reacción por el mero hecho de venir “de los suyos, de los buenos”. Y triste también el silencio del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las Comisiones Nacionales  de cada especialidad Médica que, presumiblemente, debieran velar por mantener y fomentar la calidad en la formación médica especializada. Así, un sistema que ha servido para formar excelentes profesionales, con todos sus aciertos pero también con sus errores, que necesita sin duda actualizarse y modernizarse en muchos aspectos, corre el riesgo de perecer en la particular hoguera de las vanidades de unos políticos que tan solo buscan afianzar su posición sin importarles la tierra quemada que vayan dejando a sus espaldas.

Y los demás, ¿asistiremos mansos y obedientes al funeral del sistema MIR?…

“Siempre una obediencia ciega supone una ignorancia extrema”

Jean Paul Marat, científico, médico, periodista y político francés, (1743-1793)

INDEPENDENCIA: la revolución pendiente de la radioterapia en España…

indepe3

Que la radioterapia es una de las herramientas más eficaces frente al cáncer (la segunda en importancia tras la cirugía) es algo conocido desde hace más de 120 años. Que, además es, probablemente, la que mejor balance coste-beneficio presenta, también. Que, por si fuera poco, la radioterapia tiene cada vez un papel más importante en el tratamiento de numerosas enfermedades no tumorales (artrosis, arritmias cardiacas, patología funcional del sistema nervioso, etc.) es una realidad innegable.

Y aún así, la visibilidad de la Oncología Radioterápica es, con mucho, de las menores dentro de la amplia panoplia de especialidades médicas y quirúrgicas. Hace unos pocos días se desarrollo en Twitter, y a raíz de una interesante entrada de recomendable lectura de nuestra compañera la Dra. Virginia Ruíz (@roentgen66) en su blog (“Invisible”) una enriquecedora discusión acerca de los posibles motivos que justificarían tan escaso conocimiento del papel de la radioterapia no sólo en la población general sino también dentro del propio ámbito médico (hilo aquí).

Entre los argumentos discutidos –  especialidad “pequeña en número de especialistas” en comparación a otras, presencia en un número limitado de centros, ausencia (o muy escasa) representación en los cursos de pregrado de Medicina, complejos y prejuicios atávicos frente al empleo de radiación ionizante,… – destaca sobre todos ellos uno, la casi absoluta y total dependencia que los oncólogos radioterápicos tenemos de “las máquinas” de tratamiento. La reciente donación de la Fundación Amancio Ortega ha venido a paliar un gravísimo problema de disponibilidad de unidades de tratamiento modernas y avanzadas en nuestro país, cuestión que gobiernos centrales y regionales de todo colorín han venido evitando afrontar de manera sensata desde hace mucho tiempo. Y, colateralmente, ha servido para poner en el centro de la noticia la importancia de la  radioterapia como tratamiento frente al cáncer dándola a conocer a gran parte de la población que lo ignoraba. Sin embargo, al tiempo que contribuir al avance en la visibilización ante la sociedad de la radioterapia como uno de los tratamientos más eficaces frente al cáncer, ha contribuido a invisibilizar, aún más si cabe, el papel del oncólogo radioterápico. Pero antes de lamentarse por ello e intentar buscar responsables externos, quizás convendría hacer un poco de autocrítica.

En casi 125 años de historia, la Oncología Radioterápica española ha sido incapaz de hacerse visible en gran medida porque ha sido incapaz de independizarse de “sus máquinas”. Incapaz de trascender la importancia que la tecnología pudiera tener, que sin duda tiene, y hacerse valer por lo que realmente somos, oncólogos, médicos especialistas en el diagnóstico, tratamiento y cuidado de los pacientes con cáncer (sin merma de las otras posibles utilidades de la radioterapia). Dependencia que nos ha condenado a ser el médico de la máquina, a que importe más “lo grande y potente” que sea la máquina en sí antes que la habilidad y pericia del profesional en su empleo. Tan sencillo de entender, como de resumir, en lo que va de “me ha operado el Dr. Xxxx…” a “me he tratado con el CyberKnife/Tomoterapia/Protones…”

Y si nosotros mismos no somos capaces de lograr la independencia de esa “tiranía tecnológica” no esperemos que sea la sociedad quien nos la otorgue ni, por supuesto, los responsables sanitarios quienes nos la reconozcan. Resulta desalentador comprobar cómo desde las gerencias, pero también desde jefaturas de Servicios, se da la mayor importancia a la máquina recién adquirida, vanagloriándose ambos de las particularidades técnicas de la misma, de su energía, de su precisión, de sus distintos complementos…, antes que preocuparse por la habilidad, pericia y conocimiento de los profesionales que la deben utilizar a diario. La tecnología sin conocimiento no sirve absolutamente de nada. Antes bien, será probablemente más dañina que beneficiosa. Pero ninguno de estos henchidos y fatuos ¿responsables? se preocupa de invertir en mejores profesionales, de anteponer el fichaje de oncólogos con conocimiento y habilidad al del último avance tecnológico. Pareciera que, en su deformada opinión, cualquiera es capaz de utilizar los modernos aceleradores, que éstos, por sí mismos, son capaces de conseguir los más óptimos resultados (siempre que el médico no incordie demasiado, deben pensar), que las horas dedicadas al estudio e investigación, el esfuerzo y la dedicación de los profesionales es una minucia – irrelevante e incluso prescindible en muchos casos – frente a la potente tecnología que tan subyugados los tiene. O, quizás, simplemente temen más al intelecto humano que a cualquier inteligencia artificial. ¡Cuánto debemos aprender los oncólogos radioterápicos de otros profesionales, como por ejemplo los radiólogos, que han sido capaces de independizarse de la tecnología y hacerse valer por sí mismos y por el conocimiento que aportan! Como dejó dicho Christian Lange, “la tecnología es un siervo útil, pero un amo peligroso”, y algunos de nuestros responsables (siempre demasiados) han claudicado ante ella.

INDEPE4

Ha llegado ya el momento, al menos así los pensamos muchos oncólogos radioterápicos, de poner pie en pared y decir ¡basta!, de sacudirnos la dependencia (tiránica en ocasiones) de unas máquinas concebidas como herramienta pero que nunca deben ser núcleo del sistema, de considerar el estudio y conocimiento siempre por encima del refinamiento tecnológico. Al igual que no cura el bisturí – ya sea manual, eléctrico o el más moderno y robótico Da Vinci –  sino quién lo empuña (con todo el estudio, conocimiento, experiencia y habilidad que acarrea), tampoco curan los fotones, protones, electrones o neutrones, sino quiénes los saben emplear maximizando su eficacia gracias a su estudio, esfuerzo y dedicación.

Pero también tenemos que lograr una INDEPENDENCIA que nos conduzca a abandonar, de una vez y para siempre, prejuicios y complejos tóxicos. Superar clichés e ideas preconcebidas sobre “sopletes” y demás estultas ocurrencias o, en palabras de  la también oncóloga @raquel_ciervide en el mismo hilo “dejar de hacer monográficos de toxicidad y comenzar a defender lo que hacemos, curar, conservar, aliviar, no mutilar,…. y ser docentes, desde la consulta hasta todos los foros posibles”. En definitiva, sacudirnos toda esa gruesa capa que tradicionalmente nos acompaña e iniciar una revolución que trascienda lo tecnológico. De nada sirve disponer de la radioterapia del siglo XXI para continuar haciendo tratamientos del siglo XX. Y eso está en nuestro debe. Nada podremos reclamar si no somos capaces de avanzar y seguimos considerando que “lo he hecho siempre así y me va bien” es un concepto aceptable. Y, de nuevo, estudio, esfuerzo e investigación deben de ser los pilares sobre los que sustentar la independencia.

Ahora es el momento de reclamar INDEPENDENCIA. Una independencia que se sustente en conocimiento y habilidad, en estudio y formación, en investigación y avance constante. Porque la Oncología Radioterápica es mucho más que mera tecnología. Porque antes que minusvalorarlo, el capital humano es el activo más importante de los Servicios, siempre por encima de cualquier máquina. Porque tal como estamos acostumbrados a vencer obstáculos externos seguro que también podremos derrotar las trabas internas que aquellos que permanecen anclados en su pasado interpondrán. Pero esta INDEPENDENCIA no se regala, éste exigir la prevalencia del conocimiento sobre la tecnología no será gratuito, habrá que conquistarla.

Y en nuestras manos está lograrlo…

“La tecnología no es nada. Lo importante es que tengas fe en la gente, que sean básicamente buenas e inteligentes, y si les das herramientas, harán cosas maravillosas con ellas”

Steven Paul Jobs (1955- 2011) inventor y empresario estadounidense

Sexo, mentiras y aceleradores lineales…

linac

Esta entrada va sobre mentiras. Muchas mentiras. Y la primera está en su título. No, no hay sexo. Más allá del homenaje a la genial película de Soderbergh, el sexo es tan solo un reclamo para atraerte a ti, lector de esta entrada, a este blog. Pero sí, hay mentiras. Y aceleradores lineales. Y mentiras sobre aceleradores lineales y radioterapia.

En los últimos días, se ha vuelto a desatar una vieja polémica en relación con la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho para intentar renovar, al menos un poco, el obsoleto parque de aceleradores lineales, imprescindibles para la curación del cáncer, en España. Las razones de por qué se ha desempolvado, y por qué ahora son poco claras. Cui prodest?  

El pasado fin de semana, una la candidata de Unidas Podemos Isabel Serra abrió el fuego, cuestionando, una vez más, la pertinencia de la donación que generosamente la Fundación Amancio Ortega ha hecho a todos los españoles. E, inmediatamente, todos sus voceros se lanzaron a enaltecerla esgrimiendo, sin mínimo asomo de vergüenza, mentiras fabricadas al efecto. Y en vez de reconocer su patinazo e intentar disimularlo, técnica que nuestra escoria política domina a la perfección, otros conmilitones de su mismo grupo (y aledaños) se lanzaron a ver quién era capaz de publicar la mentira más grande.

ortega

“Amancio Ortega es un defraudador que sólo quiere lavar su imagen”, sin pruebas, sin argumentos, solo repitiendo el mismo mantra hasta la náusea. Eso sí, ninguno de los que gratuitamente acusan al empresario se ha personado en un juzgado para denunciar tamaño delito. ¿Será que sólo existe en la imaginación de sus líderes?

“Amancio Ortega lo que tiene que hacer es pagar los impuestos que debe y dejarse de dar limosnas” Como si no hubiera quedado ya suficientemente acreditado la legalidad absoluta en todo el comportamiento fiscal del dueño de Zara. Quizás lo que moleste es que sea capaz de aprovechar la legislación española a su favor. Como hacen muchos españoles. Como ha hecho gran parte del último Consejo de Ministros español sin que estos modernos Savonarolas hayan abierto su bocaza. ¿Será que muchos de ellos hacen lo mismo?

“¡A ver si va a ser un millonario quien decida qué y cómo se compra el equipamiento!” La ignorancia de estos políticos, y de quienes aborregadamente transitan su senda, es inmensa. No sólo por que desconocen necesidades básicas de esa Sanidad Pública que tanto dicen defender, sino porque ni siquiera han prestado un mínimo de atención a informarse del procedimiento seguido para la asignación de número y especificaciones de equipos a los distintos hospitales públicos. Quizás la crítica tan solo esconda su frustración por ser ésta una donación finalista que les impide a ellos y sus paniaguados meter mano en el montante dinerario y utilizarlo, como es su práctica habitual, para sus manejos partidistas. Si tan solo hubieran preguntado, sabrían que la decisión acerca de las unidades adquiridas la han tomado los propios oncólogos, de acuerdo con las necesidades detectadas en sus áreas y a las perspectivas futuras. Y que luego ha salido a concurso público la solicitud de compra. Pero ¿para qué permitir que la realidad te estropee una buena demagogia?

“¡La sanidad pública no precisa de donaciones!” Lo triste, y preocupante, no es que unos políticos mediocres repitan consignas como meros altavoces, sino que también muchos profesionales lo hagan. ¿Qué les mueve a ello? Sorprende que profesionales de la Medicina, en un contexto tan globalizado como el actual, desconozcan, por ejemplo, como se ayuda la financiación de los grandes hospitales en el Reino Unido o en Canadá. Sin que nadie se rasgue las vestiduras, sin insultar a los donantes, sin despreciar la ayuda que contribuye a mejorar la atención a los enfermos. ¿Sera que prefieren su trasnochada ideología al bien común?

La necesidad de renovación del parque de aceleradores lineales para radioterapia en toda España era una necesidad desde hace años que ninguna Administración, de ningún colorín, había querido abordar. Tan solo se habían ido poniendo parches. Triste es comprobar que la segunda herramienta más eficaz contra el cáncer, tras la cirugía, languidecía lastrada por la ineptitud de nuestra escoria política. Ya en el año 2013, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) avisaba de la necesidad inminente de renovar casi 100 unidades en España, con un coste que estimaban entonces de 150-200 millones de euros, así como de establecer un plan de futuro porque más de un tercio de los equipos sobrepasaba ya los 10 años. Y la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) constataba ya en 2014 que el nivel de equipamiento frente al cáncer en España estaba al nivel de países como Albania, Bielorusia, Montenegro, Lituania o Bulgaria, tanto en número como en avances tecnológicos disponibles, y que menos de la mitad de los aceleradores permitían, por ejemplo, realizar técnicas de IMRT e IGRT que han demostrado aumentar las posibilidades de curación del cáncer. Pero debe ser que los ignaros dirigentes de Unidas Podemos, y sus voceros, no han sido aún capaces de asimilar esta realidad.

Pero si triste resulta comprobar el nivel formativo de gran parte de la fauna política española, por no pensar que lo conocen y prefieren que continúe así, más lo es asistir al bochornoso espectáculo de muchos compañeros médicos que sectariamente abducidos se está dedicando a repetir y amplificar las estupideces que sus líderes llevan regurgitando desde hace días. Algo que ya sucedió hace un tiempo con esa lacra social autodenominada Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), con defensores como esos, ¡quién necesita otros enemigos!, pero que ahora parece afectar, inexplicablemente, a otros médicos. Otros médicos de cualquier especialidad – incluso oncólogos – en los que su fanática y furibunda ideologización se antepone a la atención a los pacientesCompañeros médicos que, seguramente, desconocen cual es la situación de la Oncología Radioterápìca en sus propios hospitales y que, salvo cuando han necesitado la atención de algún conocido, muy pocas veces se han aventurado a descender a esos sótanos donde moramos aquellos que sabemos que la radiación ionizante es elemento clave, decisivo en muchas ocasiones, para curar cientos y cientos de pacientes cada año. Quizás un paseo por debajo de la planta 0 de muchos de sus hospitales les ayudaría a comprender por qué se ha recibido con tanta ilusión este maná en forma de altruista donación. Y por qué se considera a Amancio Ortega un verdadero patriota, a diferencia de todos esos dirigentes políticos que parecen haberles arrebatado el pensamiento crítico que se supone a todo médico.

Finalmente, resulta especialmente desalentadora la actitud de los actuales dirigentes de la SEOR, que han sido incapaces de liderar, de manera firme, clara, contundente y suficientemente alta la defensa de un bien necesario para todos los pacientes de cáncer, y de otras muchas enfermedades no neoplásicas, en España. Y es triste comprobar, aunque sea con envidia, como ha tenido que ser la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) la que haya alzado la voz para poner en su sitio a toda la manada de políticos que han intentado desprestigiar a la persona por sus bastardos intereses electorales.

Como corolario, resulta llamativa la vocinglería actual y la llamada a despreciar, por dignidad, la donación de la Fundación Amancio Ortega amplificada por tantos médicos mientras se han aceptado, al menos calladamente, otras muchas donaciones en la Sanidad Pública, como las realizadas por la Fundación Aladina para reformar la UCI del H. del Niño Jesús, el Banco de Leche en el H. 12 de Octubre o la Sala de juegos en el H. Gregorio Marañón o la terraza y zona de juegos en el H. de Getafe… Será que sus líderes no les dieron las pertinentes indicaciones…

Será que la secta es poderosa en ellos…

“Hacer beneficios a un ingrato es lo mismo que perfumar a un muerto”

Plutarco, historiador, biógrafo y filósofo moralista griego (50-120)

¿Por qué es invisible la Oncología Radioterápica en #MIR2019?

 

MIR

La elección, o mejor dicho la no elección aún, de plazas de Oncología Radioterápica en la convocatoria MIR de 2019 cuando ya han ejercido este derecho más de 3000 médicos aspirantes ha vuelto a destapar (si es que alguna vez estuvieron tapadas) las vergüenzas de nuestra especialidad. Y con ello han aflorado, otra vez, todas las variopintas excusas para justificarlo. Pero lo cierto es que con 3000 plazas ya asignadas tan sólo 7 especialidades médicas¿las 7 de la ignominia? – permanecían con todas las plazas ofertadas disponibles. Y una de ellas, Oncología Radioterápica.  Triste, pero real. 

Numerosos oncólogos radioterápicos han intentado explicar en las últimas horas y a través de las redes sociales esta realidad aunque desgraciadamente, y como sucede en muchas ocasiones, cada cual ha intentado arrimar el ascua a su sardina. Por un lado, están quienes justifican la ausencia de interés en la falta de presencia de la especialidad en los cursos de pregrado olvidando que, en los últimos años, es cada vez mayor la presencia de la Oncología Radioterápica  en la docencia universitaria de Medicina y que, pese a ello, sigue sin despertar el tan deseado interés. Y tampoco debieran olvidar que especialidades más solicitadas como Cirugía Plástica, Anestesiología o Medicina Intensiva no tienen una presencia superior a la de Oncología Radioterápica en las aulas de pregrado. En otro lado se sitúan quienes se escudan en las malas perspectivas de trabajo a la finalización del periodo de formación y en las miserables condiciones de los contratos – habitualmente eventuales – ofertados, obviando que la indigencia contractual no es patrimonio exclusivo de la Oncología Radioterápica sino que es bastante habitual en otras muchas especialidades. Aún más, la reciente inyección monetaria generosamente donada por Amancio Ortega, y que va a suponer una profunda renovación de equipos en toda España, con la adquisición de la más moderna y avanzada tecnología, debiera ser acicate para despertar interés entre los médicos aspirantes a especialistas. Y, de momento, tampoco es así. Excusas y más excusas, cuando lo que realmente se echa a faltar es una profunda y serena autocrítica.

¿Por qué Oncología Radioterápica no resulta atractiva a los recién egresados de las Facultades de Medicina de toda España?  Parece imprescindible buscar dentro de nosotros las razones de esta displicencia y desapego para con nuestra especialidad. Una especialidad que, no se olvide, será necesaria en más del 70% de los pacientes con cáncer en algún momento durante el devenir de su enfermedad y que es, tras la cirugía, la segunda estrategia terapéutica más eficaz frente el cáncer, además de ser la menos gravosa para el erario público.

cura

No obstante, debiéramos reconocer que la mala prensa asociada en (demasiadas) ocasiones con la radioterapia procede de nuestras propias sentinas:

  • En primer lugar, el empeño en “maquinizar” la especialidad, en primar la calidad y cantidad de aceleradores sobre la habilidad y conocimiento de quienes indican su empleo es un factor determinante. Lo que va de “me operó el Dr. X” a “me traté con protones”, por poner un ejemplo. No parece que seamos capaces, salvo excepciones,  de desligarnos de la máquina, de presentarnos como especialistas en oncología que emplean tanto medios físicos como químicos para el tratamiento del cáncer, con independencia de la marca o modelo del acelerador. Y así nos va.
  • En segundo lugar, el continuo e inexplicable empeño de muchos en “vender” toxicidad, en poner el foco sobre aspectos negativos del tratamiento, en mostrarnos timoratos por posibles efectos secundarios antes que aparecer orgullosos de los enormes logros obtenidos, contribuye a ofrecer una imagen tremendamente distorsionada de lo qué es y para qué debe emplearse la radioterapia. Nos han convertido en una especialidad acomplejada, en una especialidad en la que cualquier avance médico o tecnológico es presentado en demasiadas ocasiones por responsables de los Servicios como “una manera de disminuir la toxicidad en los tejidos sanos” antes que en un aumento de la curación. Y, sin embargo, la percepción casi generalizada en la población general, y de otros muchos médicos y pacientes en particular, de que la radioterapia pese a su utilidad estará casi inevitablemente asociada con un elevado riesgo de toxicidad secundaria contrasta con la casi absoluta ignorancia acerca de, éstos sí  realmente preocupantes, los inocultables efectos indeseables de la inmunoterapia, última estrella (¿o burbuja?) que surca el rutilante firmamento oncológico. Seguramente pocos conocen, porque poca publicidad se le ha dado, que el empleo de inmunoterapia acelera el crecimiento del cáncer (hiperprogresión) en un 9%-29% de los pacientes, llevando a una rápida, y en ocasiones fatal, evolución y desenlace. 
  • Finalmente, aunque la existencia de prejuicios y falsas concepciones con respecto a la Oncología Radioterápica no es exclusivo de nuestro país puesto que también sucede en otros lugares, nuestra responsabilidad como oncólogos no debe esconderse tras esta supuesta globalización. Si la Oncología Radioterápica es poco visible aún, gran parte de la responsabilidad es nuestra y de quienes dirigen nuestra Sociedad científica (SEOR) y su política de comunicación, desgraciadamente muy mejorable. Baste como ejemplo conocer que el reciente congreso de la European Society for Radiotherapy (ESTRO) ha contado con una nutrida participación española, tanto en el apartado de ponencias como en comunicaciones de resultados, sin que haya merecido una sola mención por parte de SEOR a través de sus canales y redes de comunicación. Si ni siquiera somos capaces de explicar lo que hacemos y difundir nuestros resultados, ¿cómo pretendemos que se conozca de nuestro trabajo?    

estelar

En definitiva, la Oncología Radioterápica es una especialidad médico-quirúrgica que aprovecha las ventajas en eficacia, eficiencia y efectividad de una herramienta como la radioterapia que es fundamental e imprescindible para el tratamiento moderno del cáncer, y de otras enfermedades no tumorales, y cuyas perspectivas futuras no dejan de crecer, lo que la hace enormemente atractiva para cualquier médico que desee especializarse frente al cáncer. Pero esto sólo será posible si reconocemos y abandonamos actitudes y posturas derrotistas, de secular tradición entre nuestras huestes, y apostamos sin complejos por demostrar y visibilizar sus resultados y beneficios.

En nuestras manos está

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español (1852-1934).

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2018

top2018portad

Un nuevo cambio de año supone algo más que cambiar el último dígito de la fecha, es también una excelente oportunidad, una magnífica excusa para pararse y mirar ua lo que hemos dejado atrás, no sólo para lamentar lo que pudo haberse hecho, sino para enorgullecerse de lo que se hizo y retomar impulso para lo que está por hacer. Por ello, es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Una vez más, nunca son suficientes, avisar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su literatura, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos. Y no para hacernos de más o de menos, sino para buscar en ello el impulso que nos haga continuar avanzando y aspirando cada vez a alcanzar mayores logros.

Por ultimo, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2018, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja, y retorcida, que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2018 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

top20181

Esta cifra, inferior a la de 2016 y 2017, mantiene una línea descendente rompiendo la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve al nivel de 2015. Y a diferencia de otros años, en 2018 el número de publicaciones ya no se sitúa por encima de la media europea. Pero lo que es más preocupante, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y la brecha existente con ellos no deja de ensancharse. Pese a que el número de publicaciones está por encima de otros muchos países, estos datos deberían mover a reflexión acerca de los porqués del, relativamente, bajo número de publicaciones.

top20182

En este pasado 2018 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, en una proporción 2:1, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la radioinmunoterapia y la importancia de las técnicas avanzadas de radioterapia en este campo que van a marcar, muy probablemente, el camino por el que discurrirá la investigación clínica oncológica en los próximos años. De manera general, las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores de pulmón.

top20183

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2018. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, et al. A scoring system to predict local progression-free survival in patients irradiated with 20 Gy in 5 fractions for malignant spinal cord compression. Radiat Oncol. 2018;13(1):257.

El desarrollo de una compresión medular secundaria a la afectación metastásica vertebral es una de las complicaciones más devastadoras del cáncer, por lo que supone de merma en la supervivencia y, especialmente, en la calidad de vida de los pacientes (paraplejia, inmovilización, encamamiento, falta de control de esfínteres,etc). Cirugía y radioterapia son las dos herramientas fundamentales para el tratamiento del síndrome de compresión medular. La elección de una, otra o ambas dependerá de distintos factores, siendo el estado general y la expectativa de vida a corto-medio-largo plazo determinante para el tratamiento. Los autores han evaluado retrospectivamente las características asociadas a 686 pacientes con compresión medular tratados con un esquema de radioterapia paliativa clásico de 20 Gy en 5 fracciones. Tras analizar, entre otras, las variables de edad, intervalo entre el diagnóstico del tumor y radioterapia, presencia de metástasis viscerales u otras metástasis óseas, tipo de tumor primario o tiempo a desarrollo del déficit motor. Los autores fueron capaces de establecer grupos pronósticos para supervivencia y cuestionar la eficacia del esquema de 20 Gy en 5 fracciones de acuerdo a ellos. Asi, los cuales pacientes con pronósticos de supervivencia ≤2 meses pueden considerarse para radioterapia en fracción única o tratamiento de soporte exclusivo mientras que aquellos con pronósticos ≥3 meses se beneficiarían de una radioterapia más prolongada con o sin cirugía descompresiva inicial.

14.- Roeder F, de Paoli A, Saleh-Ebrahimi L, Alldinger I, Bertola G, Boz G, Navarria F, Cuervo M, Uhl M, Alvarez A, Buechler M, Lehner B, Debus J, Calvo FA, Krempien R. Intraoperative Electron Radiation Therapy Combined with External Beam Radiation Therapy after Gross Total Resection in Extremity Soft Tissue Sarcoma: A European Pooled Analysis. Ann Surg Oncol. 2018 Dec;25(13):3833-3842. doi: 10.1245/s10434-018-6787-9.

La radioterapia intraoperatoria (administración de la irradiación en el mismo momento de la cirugía) ofrece innegables ventajas: identificación excata del volumen blanco, maximización del efecto radiobiológico de la radioterapia, protección de tejidos sanos circundantes, etc. En el tratamiento de los sarcomas de partes blandas, garantizar el control local es prioritario para asegurar supervivencia. La RIO es, por tanto, una herramienta extremadamente útil en el contexto del tratamiento multidisciplinar e los sarcomas de partes blandas. En este trabajo, investigadores de Alemania, Italia y España realizan un análisis conjunto de la experiencia con RIO en SPB de extremidades. Incluyendo un total de 259 pacientes, observaron una tasa de control local a 5 años del 86%, de control a distancia del 69% , una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 61% alcanzando una supervivencia global del 78%, confirmando la eficacia de la RIO en control local y supervivencia y con excelentes tasas de conservación de la función de la extremidad preservada.

13.- Arenas M, Rodríguez E, García-Heredia A, et al. Metabolite normalization with local radiotherapy following breast tumor resection. PLoS One. 2018;13(11):e0207474. Published 2018 Nov 16. doi:10.1371/journal.pone.0207474

En este interesante estudio los autores han analizado los cambios en metabolitos implicados en la glucólisis, el ciclo del ácido cítrico y el metabolismo de los aminoácidos y su relación con la radioterapia en pacientes con cáncer de mama buscando relacionar estos cambios con la respuesta clínica y patológica al tratamiento. Se estudiaron 151 mujeres con cáncer de mama que recibieron radioterapia después de la extirpación quirúrgica del tumor utilizando una metabolómica cuantitativa dirigida analizando las concentraciones de dichos metabolitos implicados. Se observaron alteraciones en forma de disminución en las concentraciones de serina, leucina e isoleucina que se revirtieron parcial o totalmente después de la irradiación; Los pacientes con receptores de estrógeno positivos fueron aquellos con concentraciones más bajas, mientras que los pacientes triple negativos tuvieron concentraciones más altas de estos aminoácidos. La normalización de las concentraciones de aminoácidos serina, leucina e isoleucina podría ser clínicamente relevante porque la normalización de estos metabolitos de equilibrio energético sugeriría que la radioterapia había disminuido efectivamente la enfermedad micrometastásica residual, y podría ser un indicador de su eficacia.

12.- Villafranca E, Navarrete P, Sola A, Muruzabal JC, Aguirre S, Ostiz S, Sanchez C, Guarch R, Lainez N, Barrado M. Image-guided brachytherapy in cervical cancer: Experience in the Complejo Hospitalario de Navarra. Rep Pract Oncol Radiother. 2018 Nov-Dec;23(6):510-516. doi: 10.1016/j.rpor.2018.09.006.

El empleo e técnicas avanzadas de imagen es un requisito cada vez más necesario para la braquiterapia dada la necesidad de administrar dosis altas, que se relacionan con un aumento en control local y supervivencia, así como la exigencia de proteger al máximo los órganos sanos circundantes para garantizar la máxima calidad de vida. Los autores de este estudio emplean imágenes de RM para guiar la administración de braquiterapia HDR en 57 pacientes con cáncer de cérvix tratadas con radioquimioterapia con intención radical. Durante el estudio, cada una de los dos aplicaciones e braquiterapia endocavitaria e intersticial se realizó con el empleo simultáneo de imágenes de TC y RM. Los autores observaron que el empleo de braquiterapia HDR guiada por RM permitió aumentar la dosis en el volumen blanco de alto riesgo (CTV-HR) y, consiguientemente, el control local de la enfermedad.

11.- Jimenez-Jimenez E, Mateos P, Ortiz I, Aymar N, Vidal M, Roncero R, Pardo J, Soto C, Fuentes C, Sabater S. Do Patients Feel Well Informed in a Radiation Oncology Service? J Cancer Educ. 2018 Apr;33(2):346-351.

La información es poder, en todos los ámbitos. El objetivo de los autores de este estudio ha sido evaluar la percepción de la información recibida por los pacientes oncológicos atendidos en un Servicio de Oncología Radioterápica, su calidad y utilidad así detectar y evaluar el empleo y percepción de otras posibles fuentes de información. Mediante el empleo de dos cuestionarios, el módulo EORTC QLQ-INFO26 que evalúa la satisfacción con la información recibida y un cuestionario que analiza otras fuentes de búsqueda de información, los autores buscaron respuesta a las cuestiones planteadas en 100 pacientes entre 27 y 84 años. El resultado arrojó que los pacientes se consideraban mejor informados acerca de las distintas pruebas médicas a las que habían sido sometidos más que sobre el tratamiento realizado. Los pacientes más jóvenes eran los que estaban más satisfechos con la información recibida y los pacientes con menor nivel educativo se sentían menos satisfechos, con diferencias estadísticamente significativas. Sorprendentemente, los pacientes no buscaban información externa; a lo sumo, preguntaron a familiares y otras personas con cáncer aunque un alto porcentaje desearía obtener más información. Este trabajo debe servir para establecer qué información y cómo transmitimos la misma a pacientes que recibirán radioterapia.

10.- Morales-Orue I, Chicas-Sett R, Lara PC. Nanoparticles as a promising method to enhance the abscopal effect in the era of new targeted therapies. Rep Pract Oncol Radiother. 2019 Jan-Feb;24(1):86-91. doi: 10.1016/j.rpor.2018.11.001.

La irrupción de la inmunoterapia en el arsenal terapéutico ha supuesto una autentica revolución en el tratamiento del cáncer. El conocimiento y utilización de las posibilidades que ofrece la potenciación de la propia inmunidad frente a distintos tumores apenas está comenzando. Pero si hay un aspecto que cada vez cobra mayor relevancia es la estrecha relación de potenciación del efecto existente entre la radioterapia e inmunoterapia, y que hace que esta combinación sea una de las más prometedoras alternativas de tratmiento del cáncer. Es bien conocido que la radioterapia es un gran generador de antígenos tumorales, y que estos antígenos adecuadamente procesados en lso ganglios linfáticos (fenómenos de “cross-priming” y “cross-presentation”) vana a ser capaces de desencadenar una respuesta inmune frente al cáncer, responsable del conocido efecto sistémico (efecto abscopal) de la radioterapia y que ahora empieza a buscarse como herramienta para potenciar el efecto frente al tumor. Los autores de esta exquisita revisión plantean las posibilidades que la utilización de nanoparticulas como “captadoras de antígenos tumorales” tienen par potenciar la respuesta inmunológica y aumentar el efecto abscopal de la radioterapia. Los resultados clínicos tempranos con radioinmunoterapia son prometedores, pero la tasa de respuestas abscopales sigue siendo baja., por lo que la estrategia basada en nanoparticulas captadoras de antígenos puede ser una alternativa que permita optimizar esta respuesta sistémica.

9.- Cabrera Rodríguez J, Cacicedo J, Giralt J, García Miragall E, Lloret M, Arias F, González Ruiz MA, Contreras J. GEORCC recommendations on target volumes in radiotherapy for Head Neck Cancer of Unkown Primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Oct;130:51-59. doi: 10.1016/j.critrevonc.2018.07.006.

La metástasis cervical de origen desconocido es una condición rara, que representa aproximadamente el 5-10% de todos los cánceres de cabeza y cuello. La radioterapia o la radioquimioterapia, adyuvante o radical, se considera tratamiento estándar en estos pacientes. En los últimos años, los avances en el conocimiento de la biología molecular de estos tumores, el desarrollo avanzado de técnicas de imagen para el diagnóstico y la utilización cada vez más generalizada de técnicas de radioterapia de exquisita precisión en la administración del tratamiento a los volúmenes de interés han aumentado la eficacia de la radioterapia. Hasta la fecha, no se han publicado guías específicas para la definición óptima del volumen objetivo a irradiar, lo que ha llevado a los autores ha revisar exhaustivamente las evidencias existentes para delimitar con la mayor precisión y exactitud tanto los volúmenes tumorales blancos, objetos de la irradiación, como los órganos sanos circundantes a evitar proporcionando una herramienta enormemente útil para todos los oncólogos radioterápicos con el objetivo de lograr una alta tasa de control locorregional y evitar la toxicidad innecesaria.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La necesidad o no de adminisitrar radioterapia adyuvante tras una prostatectomía radical es un tema en constante debate. Existen defensores y detractores tanto de la administración inmediata tras cirugía o retrasar su empleo hasta la confirmación de una recidiva bioquímica. Los autores plantean un interesante estudio de radioterapia postoperatoria inmediata con PSA ≤ 0.2 ng / ml (adyuvante) o precozmente con niveles de PSA ≤ 0.3 frente a radioterapia de rescate una vez establecida la recidiva bioquímica (PSA ≥ 0.3). Se incluyeron 204 pacientes tratados entre 1993 y 2008. El 29,4% recibió radioterapia adyuvante, el 20% radioterapia precoz y el 59,3% radioterapia de rescate. Con una mediana de seguimiento de 160 meses (28.1-273.3) la supervivencia libre de enfermedad para la radioterapia inmediata, precoz y de rescate fue del 74, 56 y 39% respectivamente con diferencias significativas entre los tres grupos (p <0,001). Cuando se combinaron la radioterapia inmediata y precoz, las diferencias frente a la radioterapia de rescate se mantuvieron (67% versus 39%, p <0,001): Igualmente, las supervivencias causa-específica y global en el grupo combinado de radioterapia inmediata y precoz frente a radioterapia de rescate fueron del 92 vs. 78% (p <0.05) y del 69% vs. 57% (p <0,05).

7.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

Aunque la cistectomía radical sigue siendo el procedimiento terapéutico principal para el cáncer de vejiga, el tratamiento trimodal (TTM) entendido como la combinación de resección transuretral máxima, radioterapia y quimioterapia está mostrándose, cada vez más, como una alternativa perfectamente válida con el añadido de la conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados de su experiencia con 3 protocolos distintos de TTM: 1) metrotexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de una reevaluación endoscópica y radioterapia 60 Gy de consolidación en respondedores completos; 2) radioterapia hiperfraccionada 64.8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40.8 Gy: 3) radioterapia 64.8 Gy con cisplatino semanal concomitante. De manera conjunta, la tasa de preservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis a distancia a 10 años fueron de 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. Los resultados de diez años indican que el tratamiento de preservación de la vejiga es un enfoque exitoso para el cáncer de vejiga con invasión muscular en pacientes seleccionados.

6.- Nagore G, Lopez Guerra JL, Krumina E, Lagos M, Ovalles B, Miró A, Beltran L, Gómez E, Praena-Fernandez JM, Del Campo ER, Azinovic I, Gomez-Iturriaga A. High dose rate brachytherapy for prostate cancer: A prospective toxicity evaluation of a one day schedule including two 13.5 Gy fractions. Radiother Oncol. 2018 May;127(2):219-224. doi: 10.1016/j.radonc.2018.03.022.

La braquiterapia prostática representa una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo o intermedio, aunando unas excelentes tasas de control bioquímico y supervivencia con un mínimo perfil de complicaciones y maximizando la preservación de la continencia urinaria y de la potencia sexual. En los últimos años, la braquiterapia HDR está progresivamente incrementando su empleo en el tratamiento del cáncer de próstata, compitiendo cada vez más con la braquiterapia de baja tasa con semillas de I-125. Los autores presentan los resultados del tratamiento de 119 pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio tratados mediante un original esquema de braquiterapia HDR administrando 2 fracciones de 13,5 Gy mediante un único implante y en el mismo día. Con una mediana de seguimiento de 4,4 años, las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica, supervivencia global y supervivencia libre de metástasis para todos los pacientes fueron del 96%, 98% y 98%, respectivamente. La incidencia acumulada de toxicidad aguda genitourinaria (GU) grado 2 y 3 fue del 9% y 2%, respectivamente. Las incidencias correspondientes de toxicidad GU tardía fueron 18% y 1%. En la conclusión de los autores, este estudio muestra que la braquiterapia HDR como monoterapia es seguro y eficaz en pacientes con cáncer de próstata con riesgo intermedio bajo.

5.- Couñago F, Rodriguez de Dios N, Montemuiño S, Jové-Teixidó J, Martin M, Calvo-Crespo P, López-Mata M, Samper-Ots MP, López-Guerra JL, García-Cañibano T, Díaz-Díaz V, de Ingunza-Barón L, Murcia-Mejía M, Alcántara P, Corona J, Puertas MM, Chust M, Couselo ML, Del Cerro E, Moradiellos J, Amor S, Varela A, Thuissard IJ, Sanz-Rosa D, Taboada B. Neoadjuvant treatment followed by surgery versus definitive chemoradiation in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: A multi-institutional study by the oncologic group for the study of lung cáncer (Spanish Radiation Oncology Society). Lung Cancer. 2018 Apr;118:119-127. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.02.008.

Este excelente estudio multicéntrico realizado en nuestro país intenta estudiar el papel de la cirugía en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA-N2 analizando retrospectivamente los resultados observados con quimioterapia o radioquimioterapia neoadyuvante más cirugía frente a radioquimioterapia exclusiva. Un total de 247 pacientes con cáncer de pulmón T1-3N2M0 potencialmente resecable tratados en 15 hospitales españoles fueron incluidos, 118 fueron tratados con quimioterapia/radioquimioterapia neoadyuvante y 129 con radioquimioterapia radical. Dado el carácter retrospectivo y multiinstitucional del estudio, se realizó un análisis emparejado de propensión para equilibrar las características del tumor y del paciente (n = 78 por grupo). En el análisis realizado la supervivencia global media (56 frente a 29 meses, log-rank p = .002) y la supervivencia libre de progresión (46 vs 15 meses, log-rank p <0,001) fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con quimioterapia o radioquimioterapia seguida de cirugía frente a la radioquimioterapia exclusiva, reforzando el papel de la cirugía en estos pacientes.

4.- Sanz J, Zhao M, Rodríguez N, et al. Once-Weekly Hypofractionated Radiotherapy for Breast Cancer in Elderly Patients: Efficacy and Tolerance in 486 Patients. Biomed Res Int. 2018;2018:8321871. Published 2018 Mar 15. doi:10.1155/2018/8321871

La radioterapia es un tratamiento clave del cáncer de mama. En los últimos años, los esquemas acortados e hipofraccionados de irradiación se han impuesto como la opción estándar desplazando a esquemas más convencionales al ser capaces de reducir a la mitad la duración total del tratamiento, de mantener unas excelentes tasas de control local y de reducir incluso las complicaciones tardías del tratamiento. Sin embargo, continúan existiendo grupos de pacientes en los cuales es deseable un tratamiento más acortado que no obligue a un desplazamiento diario al hospital, como pueden ser ancianas o pacientes con otras comorbilidades graves. Con esta premisa, los autores plantean un muy buen estudio empleando un esquema hipofraccionado de radioterapia tras cirugía conservadora administrando 5 Gy o 6,25 Gy en 6 fracciones, una vez a la semana (dosis total de 30 a 37,5 Gy) durante 6 semanas, especialmente diseñado para pacientes de edad avanzada que presentaban patología concomitante o problemas sociofamiliares en los que no era factible proponer un tratamiento convencional. Se incluyeron 486 mujeres entre 1992-2016 obteniendo unas tasas a 5 años de supervivencia libre de recaída local del 96,5% ± 1%, de supervivencia global del 74,2% ± 2,3% y de supervivencia libre de enfermedad por cáncer de mama del 90% ± 1.6%, lo que según los autores demuestra que las pacientes mueren más por otras causas y no por su cáncer. La dermatitis aguda fue leve (el 75,6% de los pacientes de grado I a III) y el 30,6% tenía fibrosis crónica moderada. En conclusión de los autores, la radioterapia hipofraccionada una vez por semana es una opción factible y conveniente para pacientes de edad avanzada con cáncer de mama.

3.- Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, Rodríguez-Villalba S, Skowronek J, Tagliaferri L, Guix B, Gonzalez-Perez V, Valentini V, Kovacs G; GEC ESTRO. GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol. 2018 Mar;126(3):377-385. doi: 10.1016/j.radonc.2018.01.013.

Los tumores cutáneos distintos del melanoma son las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, y las opciones de tratamiento para ellos han sido enormemente variadas. La radioterapia es, sin duda, una de las alternativas, junto a la cirugía, más eficaces para el tratamiento de las cánceres de piel, con la ventaja de la mayor preservación estética y funcional. Oncólogos radioterápicos españoles han liderado la exhaustiva revisión que el grupo europeo de curieterapia, dependiente de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (GEC-ESTRO) han realizado para elaborar unas guías actualizadas de radioterapia en estos tumores. A lo largo de este excelente artículo se revisan indicaciones, técnicas y recomendaciones acerca de las dosis y fraccionamientos más eficaces.

2.- Rodríguez-Ruiz ME, Vanpouille-Box C, Melero I, Formenti SC, Demaria S. Immunological Mechanisms Responsible for Radiation-Induced Abscopal Effect. Trends Immunol. 2018 Aug;39(8):644-655. doi: 10.1016/j.it.2018.06.001.

La radioterapia se ha utilizado durante más de cien años como tratamiento local del cáncer. Pero también, desde los años 50 del pasado siglo XX se conocen los efectos sistémicos de la radioterapia, que se manifiestan como regresión de tumores fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Un efecto que, aunque observado y reportado, era excepcional considerándose demasiado impredecible como para adaptarlo con un objetivo terapéutico. Esto ha cambiado con el advenimiento de la moderna inmunoterapia que está revolucionando la oncología en los últimos años. Cada vez se describen más efectos sistémcos en la combinación de radioterapia e inmunoterapia estimulando el interés en usar radiación para superar la resistencia al cáncer primaria y adquirida a la inmunoterapia. Los autores revisan los mecanismos inmunológicos que son responsables de la capacidad de la radioterapia para promover la respuesta de las células T antitumorales que median el rechazo del tumor y, en algunos casos, producen efectos sistémicos.

1.- Navarro-Martín A, Galiana IL, Berenguer Frances MA, et al. Preliminary Study of the Effect of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) on the Immune System in Lung Cancer Patients Unfit for Surgery: Immunophenotyping Analysis. Int J Mol Sci. 2018;19(12):3963. Published 2018 Dec 9. doi:10.3390/ijms19123963

Este estudio, modesto en cuanto al numero de pacientes incluidos es, en mi opinión, el más destacado trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2018. Principalmente por explorar la potencial combinación de dos de los tratamientos que van a marcar muy posiblemente el camino de la oncología clínica en los próximos años, como son la radioterapia esterotáxica fraccionada (SBRT), que permite la administración de altas dosis de irradiación con exquisita precisión a volúmenes cada vez mejor definidos y mas circunscritos favoreciendo el aumento del control local y de la supervivencia, y la inmunoterapia que pretende aprovechar la potenciación del propio sistema inmune del paciente para hacer frente al cáncer. En poco tiempo, no se entenderá la una sin la otra. Los autores han realizado un análisis de inmunofenotipificación en muestras de sangre periférica de siete pacientes con cáncer de pulmón no aptos para cirugía tratados con SBRT. El objetivo fue caracterizar el efecto de la SBRT en el sistema inmunitario del huésped. Cuatro pacientes recibieron 60 Gy (7.5 Gy × 8) y tres 50 Gy (12.5 Gy × 4). Los análisis se realizaron antes de la SBRT, 72 h después de SBRT, y uno, tres y seis meses después del final de SBRT. Es de destacar que hubo una radiopotenciación del sistema inmunitario, con una elevación de las células natural killer (NK) CD56+ highCD16 + (0.95% al inicio del estudio a 1.38% a los seis meses) y una disminución del componente inmunosupresor del sistema inmunitario, con disminución de células T reguladoras CD4 + CD25 + Foxp3 + CDA5RA (4,97% en el inicio del estudio a 4,46% a los seis meses), de las células supresoras derivadas de mieloides granulocíticas (G-MDSC) (desde 66.1% en el inicio hasta 62,6 % a los seis meses) y monocítico (Mo-MDSCs) (8.2% al inicio del estudio a 6.2% a los seis meses). Estos cambios ya eran evidentes a las 72 h y persistieron durante seis meses. En conclusión, la SBRT mostró un efecto en las poblaciones de células inmunitarias sistémicas, lo cual es un hallazgo de extraordinaria importancia ya que abre la puerta para apostar de manera decidida por la combinación espacio-temporal de SBRT e inmunoterapia para aumentar y mejorar los resultados en cáncer de pulmón a la par que establece la vía por la que deberá circular la oncología radioterápica del futuro.

“Alguien inteligente aprende de la experiencia de los demás”

Voltaire (François-Marie Arouet), escritor, historiador, filósofo y abogado francés (1694-1778)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

divideypierde

El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

onchope

En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

Ideologización: la lacra de la Sanidad en las redes sociales…

ideologia

A todas las lacras que desgraciadamente asolan nuestra maltrecha Sanidad se une, cada vez con mayor fuerza, otra que, si no acabará con ella sí será uno de los arietes para su destrucción, como es la creciente, ¿e imparable?, ideologización de la misma. Ideologización entendida como el tamiz a través del cual ver, mirar y evaluar – y en su caso criticar despiadadamente e incluso intentar destruir – cualquier proyecto, obra o resultado, y considerarlo bueno o malo, aceptable o inaceptable, tan solo en función de si la ideología del responsable de la acción juzgada coincide con la del autoproclamado guardián de las esencias más puras de la Sanidad y, por tanto, oráculo definitivo para considerarla digna o rechazarla antes de que contamine al resto. 

Algo, la ideologización, que puede ser entendido como elemento estructural indisoluble a la escoria política que nos ha tocado soportar, tanto en los gobiernos como en las oposiciones, de todos los paisitos en que está fragmentada España, pero que resulta triste y deprimente en la clase médica, como cada vez acaece con mayor frecuencia. Si un político puede jugar con la demagogia sin avergonzarse siquiera de su ignorancia y estulticia, ¡más bien, haciendo gala!, en general y más llamativa en aspectos médicos y científicos, un médico jamás debería aceptarlo. Los médicos debemos, porque así lo aprendemos, practicamos y ejecutamos en todas nuestras acciones, guiarnos siempre por nuestro espíritu científico. Dudar siempre para comprender algo, fruto de horas de estudio e investigación; no dar nada por sentado y buscar la evidencia que apoye nuestros razonamientos; contrastar alternativas y opciones diferentes, siempre desde la óptica del razonamiento sin dejarnos llevar por creencias e ideologías particulares [“…Si ser médico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los días la humildad de aprender la lección de cada día…”, Gregorio Marañón] . Esto, que está en la esencia de la Medicina, desgraciadamente se está perdiendo. Y las redes sociales, tan útiles en otras múltiples ocasiones, son buen ejemplo de ello.

Recientemente, y a raíz de un hecho tan puntual como es la próxima instalación en nuestro país de las 2 primeras unidades de protonterapia, se desató en Twitter una discusión, en la cual tuve la suerte de participar, acerca de la pertinencia o no de tal hecho. Lo triste, lo realmente triste, es que no se discutió acerca de la necesidad de disponer de esta nueva tecnología, ni de las indicaciones posibles y el beneficio que en determinadas circunstancias puede esperarse o, en su defecto, de la carencia de beneficio en determinados tumores frente a las técnicas ya disponibles,… No, la discusión se centró en considerar negativamente a las unidades de protonterapia por el mero hecho de ser instaladas por centros privados y no por la Sanidad Pública, único sistema válido para muchos de los discursores. El patético intento final de algunos políticos, jaleado por algunos participantes en la discusión, de posicionares en la vanguardia exigiendo, ahora, destinar fondos públicos s tal misión, no hace sino evidenciar su absoluta ignorancia del tema tratado, peros sirve como gasolina para alimentar a los desgraciadamente ideologizados en sus particular cosmovisión de la Sanidad. Este hecho, entendible dentro de la cortedad de miras de la casta política que nos hemos dado a bien elegir, auténticos analfabetos funcionales en todo lo que sobrepasa sus aspiraciones de mantenerse y medrar a costa del sistema, ha calado también fuera de ellos. Y lo preocupante es que ha calado en muchos médicos. Resulta desolador contemplar a médicos repitiendo argumentos trufados de demagogia e ideología, sin haber tenido el mínimo prurito profesional – o al menos sin demostrarlo –  de haber estudiado el tema, de haberse informado, de haber buscado la evidencia disponible, de haber razonado los argumentos, de…, en definitiva, de haberse comportado como médicos en toda la extensión del término. Duele comprobar cómo excelentes profesionales pierden la noción de la realidad cuando se empeñan en ponerse las anteojeras de la ideología para juzgar a cualquiera que, científicamente, discrepe de sus postulados partidistas. 

¡Señores, la  ciencia y arte médico no se debe a ninguna posición partidista, a ninguna ideología! Muchos son los buenos médicos que intentan participar de la vida política, con toda su ilusión y esfuerzo, pero en cierta manera condenados a defender posturas que, a buen seguro y vistas desde fuera, les parecerían ridículas, y en situaciones como estas sólo cabe recordar las palabras del Cantar de Mio Cid: “Dios, que buen vassallo!, ¡si oviesse buen señor!” Aún así, no todo es negativo en una discusión, También hay médicos con los que se puede discrepar elegantemente (¡gracias @CotMedi!), y que hacen aportaciones tan finas y brillantes como hablar antes de ideas y no de ideologías que “van más allá de las propias ideas y conducen a no planteárselas, a no discutirlas, al fanatismo”

Bienvenido sea y que el próximo año 2019 esté lleno de discusiones sobre ideas, sin que lo ensombrezca ninguna ideología

“Las ideologías nos separan, los sueños y la angustia nos unen”

Eugène Ionesco, dramaturgo y escritor franco-rumano (1909-1994)