¿Por qué es invisible la Oncología Radioterápica en #MIR2019?

 

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La elección, o mejor dicho la no elección aún, de plazas de Oncología Radioterápica en la convocatoria MIR de 2019 cuando ya han ejercido este derecho más de 3000 médicos aspirantes ha vuelto a destapar (si es que alguna vez estuvieron tapadas) las vergüenzas de nuestra especialidad. Y con ello han aflorado, otra vez, todas las variopintas excusas para justificarlo. Pero lo cierto es que con 3000 plazas ya asignadas tan sólo 7 especialidades médicas¿las 7 de la ignominia? – permanecían con todas las plazas ofertadas disponibles. Y una de ellas, Oncología Radioterápica.  Triste, pero real. 

Numerosos oncólogos radioterápicos han intentado explicar en las últimas horas y a través de las redes sociales esta realidad aunque desgraciadamente, y como sucede en muchas ocasiones, cada cual ha intentado arrimar el ascua a su sardina. Por un lado, están quienes justifican la ausencia de interés en la falta de presencia de la especialidad en los cursos de pregrado olvidando que, en los últimos años, es cada vez mayor la presencia de la Oncología Radioterápica  en la docencia universitaria de Medicina y que, pese a ello, sigue sin despertar el tan deseado interés. Y tampoco debieran olvidar que especialidades más solicitadas como Cirugía Plástica, Anestesiología o Medicina Intensiva no tienen una presencia superior a la de Oncología Radioterápica en las aulas de pregrado. En otro lado se sitúan quienes se escudan en las malas perspectivas de trabajo a la finalización del periodo de formación y en las miserables condiciones de los contratos – habitualmente eventuales – ofertados, obviando que la indigencia contractual no es patrimonio exclusivo de la Oncología Radioterápica sino que es bastante habitual en otras muchas especialidades. Aún más, la reciente inyección monetaria generosamente donada por Amancio Ortega, y que va a suponer una profunda renovación de equipos en toda España, con la adquisición de la más moderna y avanzada tecnología, debiera ser acicate para despertar interés entre los médicos aspirantes a especialistas. Y, de momento, tampoco es así. Excusas y más excusas, cuando lo que realmente se echa a faltar es una profunda y serena autocrítica.

¿Por qué Oncología Radioterápica no resulta atractiva a los recién egresados de las Facultades de Medicina de toda España?  Parece imprescindible buscar dentro de nosotros las razones de esta displicencia y desapego para con nuestra especialidad. Una especialidad que, no se olvide, será necesaria en más del 70% de los pacientes con cáncer en algún momento durante el devenir de su enfermedad y que es, tras la cirugía, la segunda estrategia terapéutica más eficaz frente el cáncer, además de ser la menos gravosa para el erario público.

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No obstante, debiéramos reconocer que la mala prensa asociada en (demasiadas) ocasiones con la radioterapia procede de nuestras propias sentinas:

  • En primer lugar, el empeño en “maquinizar” la especialidad, en primar la calidad y cantidad de aceleradores sobre la habilidad y conocimiento de quienes indican su empleo es un factor determinante. Lo que va de “me operó el Dr. X” a “me traté con protones”, por poner un ejemplo. No parece que seamos capaces, salvo excepciones,  de desligarnos de la máquina, de presentarnos como especialistas en oncología que emplean tanto medios físicos como químicos para el tratamiento del cáncer, con independencia de la marca o modelo del acelerador. Y así nos va.
  • En segundo lugar, el continuo e inexplicable empeño de muchos en “vender” toxicidad, en poner el foco sobre aspectos negativos del tratamiento, en mostrarnos timoratos por posibles efectos secundarios antes que aparecer orgullosos de los enormes logros obtenidos, contribuye a ofrecer una imagen tremendamente distorsionada de lo qué es y para qué debe emplearse la radioterapia. Nos han convertido en una especialidad acomplejada, en una especialidad en la que cualquier avance médico o tecnológico es presentado en demasiadas ocasiones por responsables de los Servicios como “una manera de disminuir la toxicidad en los tejidos sanos” antes que en un aumento de la curación. Y, sin embargo, la percepción casi generalizada en la población general, y de otros muchos médicos y pacientes en particular, de que la radioterapia pese a su utilidad estará casi inevitablemente asociada con un elevado riesgo de toxicidad secundaria contrasta con la casi absoluta ignorancia acerca de, éstos sí  realmente preocupantes, los inocultables efectos indeseables de la inmunoterapia, última estrella (¿o burbuja?) que surca el rutilante firmamento oncológico. Seguramente pocos conocen, porque poca publicidad se le ha dado, que el empleo de inmunoterapia acelera el crecimiento del cáncer (hiperprogresión) en un 9%-29% de los pacientes, llevando a una rápida, y en ocasiones fatal, evolución y desenlace. 
  • Finalmente, aunque la existencia de prejuicios y falsas concepciones con respecto a la Oncología Radioterápica no es exclusivo de nuestro país puesto que también sucede en otros lugares, nuestra responsabilidad como oncólogos no debe esconderse tras esta supuesta globalización. Si la Oncología Radioterápica es poco visible aún, gran parte de la responsabilidad es nuestra y de quienes dirigen nuestra Sociedad científica (SEOR) y su política de comunicación, desgraciadamente muy mejorable. Baste como ejemplo conocer que el reciente congreso de la European Society for Radiotherapy (ESTRO) ha contado con una nutrida participación española, tanto en el apartado de ponencias como en comunicaciones de resultados, sin que haya merecido una sola mención por parte de SEOR a través de sus canales y redes de comunicación. Si ni siquiera somos capaces de explicar lo que hacemos y difundir nuestros resultados, ¿cómo pretendemos que se conozca de nuestro trabajo?    

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En definitiva, la Oncología Radioterápica es una especialidad médico-quirúrgica que aprovecha las ventajas en eficacia, eficiencia y efectividad de una herramienta como la radioterapia que es fundamental e imprescindible para el tratamiento moderno del cáncer, y de otras enfermedades no tumorales, y cuyas perspectivas futuras no dejan de crecer, lo que la hace enormemente atractiva para cualquier médico que desee especializarse frente al cáncer. Pero esto sólo será posible si reconocemos y abandonamos actitudes y posturas derrotistas, de secular tradición entre nuestras huestes, y apostamos sin complejos por demostrar y visibilizar sus resultados y beneficios.

En nuestras manos está

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español (1852-1934).

Formación Continuada, ¿a quién le interesa?

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Mucho se habla y escribe sobre Formación Continuada. Parece uno de esos temas sagrados, que todo el mundo ensalza, valora y se vanagloria de contribuir. Pero quizás, sólo quizás, la realidad no es tan halagüeña como nos quieren hacer creer. De acuerdo a la definición que el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad hace, la Formación Continuada “es un proceso de enseñanza-aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario (Art. 33. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias)” Bonitas palabras, sin duda. Lástima que en ocasiones no se ajusten al devenir diario. Y hoy es una de esas ocasiones. Esta semana estaba previsto celebrar una Jornada organizada por el Grupo Español de Oncólogos Radioterápicos Jóvenes (SYROG) con el atractivo título de “Fin de residencia. ¿Y ahora, qué?” destinado principalmente a todos aquellos residentes de esta especialidad, o de cualquier otra, que finalizan en fechas próximas su periodo de residencia y que, con el título de especialista ya en la mano, deben enfrentarse a un panorama laboral que no atraviesa por sus mejores momentos. Los organizadores, y en especial el coordinador de SYROG el Dr. Raúl Hernanz, han hecho un enorme esfuerzo para dotar de contenidos que puedan ser a la vez atractivos pero también tremendamente útiles para que todos los nuevos especialistas puedan vislumbrar con mayor optimismo su futuro. La Jornada aunaba, en un único, día las alternativas más atractivas una vez acaba la especialidad y pretendía ofrecer una orientación específica para cada una de ellas contando con profesionales experimentados en cada área para ofrecer su ayuda. El programa de la Jornada incluía desde consejos y recomendaciones de como elaborar un curriculum vitae, de como afrontar una entrevista laboral así como de alternativas laborales considerando las posibilidades de trabajo en otros países, tanto de la Unión Europea como fuera de ella, la dedicación a la investigación básica, al campo de los Cuidados Paliativos o el trabajo en la industria farmacéutica. Un programa sin duda sumamente atractivo, original y que pretendía aportar soluciones prácticas para unos momentos de incertidumbres para muchos médicos como son el final de su periodo de residencia y el inicio de su vida laboral como médicos especialistas.

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Desgraciadamente, esta Jornada ya no se va a celebrar. Apenas unos días antes, ha tenido que ser cancelada por la casi nula inscripción de médicos residentes interesados en acudir. Y este hecho, lamentable en si mismo, requiere alguna reflexión. ¿Por qué no hay apenas inscripciones? ¿Por qué no suscita esta iniciativa, a priori tan útil, el interés que debería? Varias son las posibles explicaciones para que esta singular propuesta no haya llegado a materializarse y, probablemente, la razón final será una mezcla de todas ellas:

  • La industria farmacéutica, tradicional baluarte pagador de la gran mayoría de actos de formación continuada en España, cada día tiene más dificultades (¿y menos interés?) en mantenerla. El por qué no es difícil de entender. Por un lado, las presiones de los organismos oficiales sobre la misma son crecientes en cuanto a la cuantía de las ayudas que pueden ofertarse a los médicos, y por otro lado, los ajustes económicos motivados por la actual coyuntura hacen que las empresas restrinjan su marketing a aquellos actos que realmente le aporten una publicidad efectiva de sus productos. Y probablemente, así debe de ser. El problema es que muchos profesionales se habían acostumbrado a que cualquier acto de formación continuada debía de estar patrocinado y sostenido por la industria farmacéutica y que era ésta la que debía de correr con todos los gastos. Y cuando se pierde este sostén, parece que no existen alternativas…
  • Por otro lado, la proliferación de variopintos cursos y jornadas, algunos muy recomendables pero otros con un más que dudoso interés científico, atomiza los recursos, pocos o muchos, disponibles. En época de bonanza, esto quizás tenía un menor impacto pero actualmente sería aconsejable que los médicos hiciéramos autocrítica y fuéramos conscientes del interés real que tienen muchos de estos cursos y jornadas a fin de separar el grano de la paja y poder centralizar nuestros esfuerzos en aquellos eventos que realmente aporten valor, interés y calidad científica.
  • No hay que olvidar tampoco el papel jugado por las Sociedades Científicas. Existen ocasiones, y esta era muy probablemente una de ellas, en que la Sociedad Científica debe enarbolar la bandera del liderazgo y, si es necesario, financiar ella misma la inscripción de aquellos socios que tuvieran interés en acudir. En el caso concreto de esta Jornada, no dejaba de ser una inversión de futuro, ya que se estaría apoyando a los futuros especialistas, a aquellos que en un plazo de tiempo no muy largo van a ser los encargados de liderar la Sociedad y de contribuir al crecimiento y prestigio de la especialidad.
  • Finalmente, hay que reconocer también la propia responsabilidad de los médicos a los que iba dirigida la Jornada. Si bien es cierto que atravesamos momentos de estrecheces económicas, también lo es que el coste de la inscripción, 100 €, es perfectamente asumible por la inmensa mayoría de ellos, y que al celebrarse en un sólo día tan sólo requería el gasto de un desplazamiento, que si puede ser compartido se abarata enormemente. Es triste comprobar que se achaque la ausencia de inscripciones a su coste cuando, en muchas ocasiones, una cantidad semejante se emplea en compras diversas, en viajes de placer o en otras actividades lúdicas, sin pararse a pensar que en esta ocasión se trataba de una inversión para el futuro, y de una cuantía perfectamente soportable. Una vez más, los médicos debemos hacer autocrítica sincera y reflexionar acerca de cuales son nuestros intereses en formación y qué estamos dispuestos a hacer por ella.

En definitiva, es enormemente descorazonador que iniciativas de formación continuada, nacidas de la ilusión de personas comprometidas con la especialidad y con el claro objetivo de ayudar a los especialistas recién titulados, queden en un esfuerzo baldío. Aún así, quiero aprovechar para agradecer públicamente a los organizadores su idea, su ilusión en llevarla adelante y el esfuerzo realizado, que aunque no haya dado sus frutos ahora, sin duda habrá merecido la pena.

“No hay cosas sin interés. Tan solo personas incapaces de interesarse”

 Gilbert Keith Chesterton, escritor y periodista británico (1874-1936)

Medicina de Urgencias y Emergencias: una especialidad necesaria

Son tiempos difíciles y convulsos estos que atravesamos para los médicos y para la práctica de la Medicina en general. Las discusiones y debates acerca del modelo organizativo y de gestión de la atención sanitaria copan portadas y comentarios en los últimos meses. Quizá por ello este pasando más desapercibida una de las grandes cuestiones pendientes en la Sanidad Española, como es el reconocimiento definitivo de la Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE).

Sobre este aspecto, recomiendo encarecidamente la lectura de una excelente tribuna publicada recientemente en la revista Redacción Médica por Juan González Armengol, presidente en Madrid de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES). El autor, médico con muchos años de trabajo y experiencia detrás y una de las personas que más está luchando por la creación de una especialidad de MUE, desgrana uno a uno los mitos y falsedades vertidos contra ésta, contrastándolos con las realidades y evidencias existentes acerca de su innegable necesidad. Afirmaciones torticeras acerca de lo innecesario de la especialidad, la pérdida de la continuidad asistencial, la falta de un cuerpo doctrinal definido, la focalización del sistema en el paciente agudo antes que en el crónico, el aumento del gasto o, incluso, la ambición de los profesionales por un nuevo título, son clara y meridianamente rebatidas con rotundidad argumental.

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Cada día que pasa tiene más fuerza la exigencia de contar con una especialidad médica dedicada por completo a la Medicina de Urgencias y Emergencias. La complejidad creciente de los procedimientos que en Urgencias se desarrollan requiere contar con profesionales médicos específicamente formados para llevarlos a cabo. Todos estamos de acuerdo en que no cualquier médico puede realizar una intervención neuroqurúrgica, un trasplante renal o una valoración y tratamiento adecuados de una personalidad psicopatológica. Pues del mismo modo debemos defender que no cualquier médico, especialista o no, está capacitado para desarrollar su labor en las Urgencias de un hospital.

Además, en un contexto como el actual, con continuas llamadas a la defensa de la “calidad” de la asistencia, nadie que defienda la excelencia podrá dudar de que una atención en Urgencias llevada a cabo por un equipo con dedicación exclusiva a las mismas, y sometido a una formación continuada, será siempre superior a la prestada por médicos residentes en formación que tan solo cumplen con su presencia en las Urgencias hospitalarias con las obligaciones que les impone su centro de trabajo. En una entrada anterior en este mismo blog, me refería a la Calidad Mal Entendida, haciendo especial hincapié en este aspecto de las Urgencias, y confrontando la atención dispensada en centros públicos con gestión privada frente a los de gestión pública. Y lo que es más importante, las diferencias entre una atención desarrollada por médicos procedentes de diferentes especialidades pero que comparten una misma concepción de las Urgencias hospitalarias, con dedicación plena y exclusiva a ellas, y con un interés en formarse continuamente en habilidades que les resulten útiles en este cometido, frente a la prestada en grandes hospitales donde el grueso de la atención en Urgencias recae sobre los hombros de los M.I.R. que coyunturalmente deben prestar sus servicios ese día en el departamento de Urgencias.

Como pacientes, ¿qué preferiríamos?: ser atendidos, evaluados, diagnosticados y eventualmente tratados por médicos con dedicación exclusiva y especializados en Urgencias o quizás ser atendidos por médicos cuyo mayor interés profesional está lejos de la Urgencia y tan solo se ocupan de esta actividad el día que deben estar de guardia. Cada uno es libre de elegir lo que quiera pero, obviamente, la calidad de la atención no puede ser en ningún caso igual.

Desgraciadamente, y en definitiva, lo que subyace es de nuevo la pulsión mediocre por mantener el statu quo actual. Nada nuevo en la Medicina española. Como muy bien puntualiza el autor, muchos ven en la creación de la especialidad de MUE, y la consiguiente formación de especialistas por la vía M.I.R., una amenaza para otras especialidades que han encontrado en las Urgencias una tabla a la que agarrarse, aunque su formación específica para las mismas sea escasa, mientras esperan que surja una oportunidad laboral más acorde con su formación. Esta anomalía, que se corregiría con una titulación específica para MUE, es la que se pretende desde algunos ámbitos mantener. Los mismos que tanto pregonan y exigen “calidad” en la atención médica, contrastando y favoreciendo siempre la gestión pública frente a la gestión privada de los centros, parece que se olvidan de la misma cuando a la atención en Urgencias se refiere. Como sucede con frecuencia en España, el desconocimiento de una realidad no es inconveniente para posicionarse radicalmente en contra. Ignorar la manera de actuar y proceder de los Servicios de Urgencias de muchos hospitales de titularidad pública y gestión privada no es óbice para su crítica despiadada, basada tan sólo en argumentos de tipo político. Y por supuesto, es mejor criticar sin saber que conocer la realidad de estos Servicios.

Al fin y a la postre, no hay que permitir que la realidad estropee un buen eslogan.

“At a cardiac arrest, the first procedure is to take your own pulse”

Samuel Shem, The House of God
 

#2MIR13: el reto de formar nuevos médicos especialistas

Ahora que se inicia el proceso de elección de plaza de los nuevos M.I.R., creo que es un buen momento para hacer una reflexión sobre un modelo, que si bien ha demostrado su validez a lo largo de los años, requiere, como muchos otros aspectos en la Sanidad Pública, una reforma y actualización que la adecue a los nuevos tiempos. Unos cuantos años han transcurrido ya desde mi residencia, y he tenido la oportunidad de colaborar en la formación de numerosos médicos especialistas en Oncología Radioterápica. Y aunque en los últimos tiempos mi implicación en la formación de M.I.R. ha sido, desgraciadamente, menor de lo que me hubiera gustado, este hecho me ha permitido tomar cierta distancia para reflexionar sobre distintos aspectos del programa M.I.R.

Lo primero, y no por muchas veces repetido menos importante, es que el M.I.R. no es, y no debe ser considerado, tan solo “mano de obra barata” para cubrir las carencias de una plantilla médica escasa o desmotivada. La práctica clínica diaria debe recaer sobre los médicos de plantilla del Servicio, y aunque el M.I.R. puede y tiene que colaborar en todas las actividades diarias, no debiera descargarse la misma sobre ellos. Igualmente, su misión en el hospital tampoco debe de ser exclusivamente cubrir la atención en las Urgencias hospitalarias durante las 24 horas del día. Para eso debería existir una plantilla propia de médicos urgenciólogos que se encargaran mayoritariamente de la misma, como sucede con el resto de actividades médico-quirúrgicas del Hospital. Pero eso, es otra historia…

Necesitamos recuperar la implicación del M.I.R. en las actividades diarias del Servicio como un medico mas del equipo. El residente no es un estudiante mas o menos cualificado que acude a un Servicio a aprender. Es, ante todo, un medico mas del Servicio. Desgraciadamente, la imagen que se ha transmitido a la sociedad es justo la contraria. Enorme daño han hecho series de televisión que presentaban a los residentes con frases como “no son médicos, pero curan”… Nunca debemos olvidar que el residente es un medico, licenciado superior, al cual se le supone ya la suficiente madurez como para tomar sus propias decisiones, con las cuales podemos estar o no de acuerdo, pero que son perfectamente respetables. Y, por otra parte, parece obvio que el M.I.R. debe tener y demostrar interés y compromiso en su formación. Sin embargo, algo tan evidente, choca con actitudes que se observan a menudo, como que el criterio de un médico para elegir un centro donde formarse en una especialidad concreta que se presume, en principio, va a ser su vía de desarrollo profesional y personal a lo largo de su vida activa, sea un aspecto tan particular como la existencia o no de guardias de la especialidad, o de si estas son “buenas” o “malas”. Es triste encontrarte con médicos que han aprobado su examen de acceso a la formación especializada, y que el grueso de sus preguntas gire en torno a estos temas, antes que informarse acerca de las necesidades y requerimientos que el ejercicio de una determinada especialidad exige, y de cual es el mejor centro, por la calidad de su personal, sus instalaciones o sus posibilidades, para adquirirlas. El M.I.R. debe tener la libertad para elegir, y la suficiente responsabilidad como para saber que quiere y que grado de compromiso adquiere.

Pero también debemos de exigirle a los médicos residentes que “expriman” al adjunto. Que lean, que estudien, que pregunten, que insistan, que nunca se queden completamente satisfechos con lo que les contemos. Que nos planteen dudas continuamente, que nos sugieran alternativas que hayan podio leer, que nos obliguen, en definitiva, a estudiar y actualizarnos permanentemente para dar respuesta a sus preguntas. En la consulta no se aprende por ósmosis, y quien eso piensa está totalmente equivocado. Es necesario que los futuros especialistas duden y pregunten. Como reza un antiguo proverbio persa, “la duda es la clave del conocimiento”. Y si el médico adjunto no es capaz de asumir y buscar como responder a las dudas que nos plantean los M.I.R., y de proponerle otras nuevas que le obliguen a un constante ejercicio intelectual, quizá es que no debe seguir formando a médicos residentes.

Dentro de la libertad en la que deben desarrollarse, es innegable que los M.I.R. precisan de una evaluación de su desarrollo y de la adquisición progresiva de las habilidades propias de su especialidad. Ahora bien, ¿cómo debe hacerse esta evaluación?, ¿es suficiente la evaluación subjetiva realizada por cada uno de los médicos adjuntos con los que rota periódicamente el medico residente durante su periodo de formación? En mi opinión, seria mas adecuado, a. la par que mas objetivo, la realización de una prueba no subjetiva la finalización de su proceso de formación, a semejanza de la práctica habitual en otros países, donde se exige un examen antes de certificar la idoneidad de la formación adquirida por el M.I.R. Además, una prueba objetiva final que evaluara lo aprendido durante todo el proceso de su residencia ayudaría, a mi modo ver, a retratar el grado de compromiso e interés mostrado por el M.I.R., pero también a evidenciar la cualificación de un Servicio y sus profesionales para la docencia.

También los médicos que tenemos algún grado de implicación en la formación de futuros especialistas debemos hacer una reflexión profunda. La labor del staff médico del Servicio no debe de ser la “educación” del M.I.R. intentando moldearlo a nuestro gusto cual modernos demiurgos, sino proporcionarle las herramientas adecuadas y toda la ayuda que pueda requerir para su formación. Pero entendiendo siempre que aprenderá bien y se formara bien aquel que quiera hacerlo y que realmente tenga interés, y que eso es algo que no se puede forzar. Y en esta línea, la figura del “tutor de residentes” también necesita ser reformulada. Es cierto que no cualquier medico del Servicio sirve para tutor. Por una parte, es preciso que los tutores tengan una formación adecuada y especifica para esta labor, y que sus habilidades para el desempeño de la misma sean, al igual que sucede con las de los residentes, periódicamente evaluadas. Pero por otro lado, es imprescindible que la figura del tutor la encarne alguien que cuente con el respeto y aceptación de los propios M.I.R., y que estos participen e alguna manera en su elección, ya que son la parte mas interesada en asegurar su buen funcionamiento. El nombramiento de un tutor para los residentes no debiera ser hecho de manera discrecional sin valorar antes estos aspectos, y al igual que sucede con otros puestos de responsabilidad, debiera renovarse cada cierto tiempo.

En definitiva, la formación de médicos especialistas a través del programa M.I.R. es uno de los grandes logros de nuestra Sanidad. Y debe ser defendida y mantenida por su extraordinario valor. Pero también debe de ser revisitada y reformada, si no queremos que se convierta tan solo en una fábrica que emplea personal altamente cualificado pero prescindible y reemplazable en cuanto ha finalizado su labor.