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Las alpargatas del médico

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“No descansaré hasta conseguir que el médico lleve alpargatas”. Esta frase, pronunciada por Alfonso Guerra en un mitin de campaña en Jerez de la Frontera en 1982, es una realidad desde hace bastante tiempo. Los múltiples y variopintos gobiernos que se han sucedido en España desde entonces – todos, sin excepción – lo han logrado con su maltrato contumaz al médico. Y la consecuencia directa de ello ha sido igualar a todos los médicos. Por abajo, por las alpargatas…

Pero, sin duda alguna, las peores alpargatas de los médicos, las más dañinas, las que están destrozando la práctica de la Medicina en España, son las alpargatas mentales que muchos, incluso con indisimulado orgullo, portan. Y sin sombra alguna de autocrítica.  A día de hoy, la que otrora fuera una profesión liberal, sólo condicionada y sujeta por el buen hacer y conocimiento de su arte por parte de quién la practicaba y que era por ello reconocido se ha convertido en un empleo funcionarial, burocratizado, esclerotizado, triste, en dónde todo lo que se aparte de la corriente dominante es visto como una deslealtad insoportable. A criterio de muchos de sus integrantes, la única manera digna y respetable de ejercer la Medicina en nuestra país es dentro del llamado sistema público, y cualquiera que se salga de la norma es rápidamente acusado de buscar únicamente un lucro personal (económico) por encima de cualquier otra consideración y, por tanto, tachado de indigno y despreciable. La superioridad moral de sus alpargatas mentales no admite discusión…

Aunque para alpargatas mentales que atan e impiden cualquier atisbo de autocrítica, nada más representativo que la situación actual de la Atención Primaria en nuestro país. Resulta cuanto menos sorprendente la encendida y arrebatada defensa de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), a la que se intenta presentar como centro y epítome de la Medicina, por parte de muchos de los médicos que tradicionalmente la han despreciado. Médicos que, como reflejan año tras año las prioridades durante la elección de plaza para el M.I.R., han ninguneado la opción de MFyC reservándola mayoritariamente– siempre hay excepciones – para las últimas adjudicaciones, elección tras elección, año tras año. ¿Cuántos de esos no consideraron siquiera la opción de elegir esa MFyC que hoy defienden con abnegada unción?, ¿cuántos, antes bien, no tuvieron inconveniente en trasladarse lejos de su lugar de residencia para formarse en otra especialidad antes que en MFyC?, ¿cuántos decidieron repetir suerte en el examen de la siguiente convocatoria antes que escoger “una especialidad de 3 años”?, ¿cuántos realizaron una formación en MFyC para volver a presentarse al examen y elegir otra especialidad?, ¿y a la inversa?…Y, de nuevo, las alpargatas mentales nublan la autocrítica para reconocer el trato displicente que muchos médicos hospitalarios – incluso de los que ahora se sitúan en la vanguardia de la protesta –  han tenido con los médicos de la Atención Primaria, privándolos de recursos y capacidad de decisión, considerándolos en demasiadas ocasiones como meros emisores de “sus” recetas, ignorando que su amplio conocimiento del paciente y sus circunstancias puede ser de enorme ayuda…

Otrosí de la numantina resistencia a reconocer que los medios de los que disponemos son finitos, y la demanda de atención médica tiende cada vez más al infinito. Y que por muchos recursos que se movilicen, humanos y materiales, sin una adecuada educación sanitaria que incluso pase por la adopción de medidas impopulares aunque necesarias, no habrá nunca solución. Pero las alpargatas (mentales) que muchos calzan no parecen adecuadas para recorrer ese camino…

Finalmente, las alpargatas mentales que constriñen el pensamiento y raciocinio de las Sociedades científicas representantes de esos médicos de Atención Primaria, ahora tan en el centro del debate, que privan terca y porfiadamente a muchos otros compañeros de la opción de avanzar y mejorar negándose a aceptar la creación de una especialidad de Urgencias por mor de oscuros y bastardos intereses (aquí).

No ha hecho falta mucho esfuerzo para que los médicos nos hayamos calzado esas alpargatas que no hacen sino limitar y empobrecer la práctica de la Medicina. Algún día habrá que preguntarse quién, cómo, cuándo y por qué aceptamos éstas alpargatas. Pero ahora es tiempo de despojarse de ellas y asumir que el calzado de cada cual sólo debe estar condicionado por su valía, sus méritos y su capacidad, y no por imposiciones espurias de los que se consideran a sí mismos guardianes de las más exquisitas y puras esencias.

O lo hacemos ya, o acabaremos todos caminando descalzos…

«La prueba de una inteligencia de primera categoría es la capacidad de mantener dos ideas opuestas en la mente al mismo tiempo, y todavía conservar la capacidad de funcionar»

Francis Scott Fitzgerald, escritor y novelista estadounidense (1896-1940)

¿En qué momento se jodió el Perú?, o algunos porqués de la degradación de la Medicina en España…

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La estatalización de los medios de producción característica del sistema soviético produjo una serie de acontecimientos, cuanto menos, llamativos por lo esperpéntico. La ausencia de propiedad privada motivó que los directores de las empresas se aplicaran a superar las metas establecidas por el plan estatal correspondiente, sin prestar atención a los costos, la demanda o la calidad del producto, obviando cualquier mínima aproximación a rentabilizar el esfuerzo productivo. Así, se daba la paradójica circunstancia de que, en una empresa dedicada a la fabricación de tornillos, si el plan fijaba la necesidad de producir una cantidad determinada de unidades, los esfuerzos se dedicaban a fabricar el mayor número posible de tornillos así fueran todos pequeños. Pero si el plan, o uno posterior, fijaba el objetivo en conseguir una cantidad de toneladas de producto determinada, la fabricación se orientaba entonces a los tornillos grandes, que permitían alcanzar antes el objetivo marcado, dejando de producir unidades pequeñas.  Este sistema, que despreciaba sistemáticamente la calidad del trabajo, originaba problemas crónicos, derivados de la falta de determinados productos o de repuestos o de fallos constantes por su baja calidad [Sweezy, P. M. y C. Bettelheim (1972): Lettres sur quelques problèmes actuels du socialisme, Paris, Maspero]

“¿En qué momento se jodió el Perú?”, la pregunta que Mario Vargas Llosa puso en boca de su alter ego ficticio en la célebre frase inicial de Conversación en la Catedral (1969) se aplica por igual a la situación de la Medicina en la España actual. Nada ha hecho más daño a los médicos y la Medicina en España y, por extensión, a toda la atención sanitaria que la perversa asunción de que la única manera digna de ser médico en nuestro país lo es en el (asfixiante) círculo de la llamada sanidad pública. Ser conscientes de la pertinaz estatalización de la atención sanitaria, de la (obsesiva) funcionarialización de la práctica médica, que llevan a identificar de manera aberrante Sanidad Pública con Medicina, del maniqueismo espurio que busca enfrentar la práctica pública y privada de la Medicina o de la interesada identificación de la formación M.I.R. como cantera para suplir exclusivamente las deficiencias del sistema nacional de salud, pueden ayudar a empezar a entender en qué momento se jodió la Medicina en nuestro país.

Convertir una profesión liberal por naturaleza en un acto burocrático y funcionarial está en la raíz de nuestros problemas. En nuestro actual sistema pareciera que lo más importante es el “qué” se haga, despreciando el “quién” y “cómo” se haga, lo que nos ha llevado, en gran medida, a la podredumbre en que nos movemos. Pretender que todos somos iguales, que todos realizamos nuestro trabajo igual, que todos, por tanto, merecemos el mismo trato, es despreciar el esfuerzo, el trabajo, el estudio y la calidad del servicio que se presta. Es, en definitiva, fabricar tornillos de acuerdo con las decisiones – en demasiadas ocasiones, caprichosas y difíciles de entender – de los dirigentes de turno (político). Prestarse a tal componenda, como se hace, y en muchas ocasiones entusiásticamente, por parte de colectivos, organizaciones y sindicatos médicos, y por bastantes compañeros a título individual, refleja la degradación que nos atenaza. ¿La consecuencia?, fácil de identificar: pérdida de la ilusión, huida masiva de médicos, abandono de la atención en España…, en definitiva, pérdida de calidad para todos. Pero, quizás, esto es lo que buscan los adalides de la perversa identificación de Medicina con este modelo de sanidad pública…

¿Soluciones?, las hay. Pero hace falta valentía y decisión, primero para asumir una autocrítica imprescindible y, a partir de ahí, para alzarse y comenzar a torcer el curso de la historia: laboralización, meritocracia, profesionalización, remuneración variable de acuerdo con la valía individua, liberalización de la demanda y la atención, libre elección…

¿Estamos dispuestos a hacerlo?, ¿ya?…

«Si no lo hacemos nosotros, ¿quién? Si no es ahora, ¿cuándo?»

John F. Kennedy, político y diplomático estadounidense (1917-1963)

Medicina de Urgencias y Emergencias: ¡illa, illa, illa…otra mentirij-illa (más)!

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Se acaba un año no para olvidar, antes bien, para recordar siempre. Para recordar lo que hemos pasado, y que seguimos pasando, Para recordar lo que hemos sufrido, y seguimos sufriendo. Para recordar lo que hemos vivido, y a los que desgraciadamente no siguen viviendo…

Para no olvidar que España ostenta el triste hito de ser el país con más exceso de muertes  por habitantes de toda la Unión Europea. ¿Razones?, muchas. Principalmente, la nefasta gestión llevada a cabo por todos aquellos que se supone deben encargarse de dirigir los destinos del país. Y a todos los niveles sin excepción. Pedro tampoco conviene olvidar que nuestra escoria política no es sino un reflejo, más o menos distorsionado, de la realidad de la sociedad española. Conviene no olvidarlo tampoco…

Para no olvidar que España es uno de los países con mayor número de personal médico y sanitario contagiado por el SARS-CoV-2 – más de 85.000 – gracias a la ineficaz y habitualmente demencial gestión de la lacra política que gustamos mantener, a su desprecio constante de nuestro trabajo y a su exclusiva preocupación por su particular propaganda.

<p class="has-drop-cap has-text-align-justify" value="<amp-fit-text layout="fixed-height" min-font-size="6" max-font-size="72" height="80">Para no olvidar a todos aquellos que han antepuesto sus ambiciones personales por encima del supuesto bien común que dicen, sin sonrojarse un poco siquiera, defender. Todos aquellos que pretenden construir, sobre el caos y la ruina que han contribuido a crear, su particular nueva realidad para, si n asomo alguno de autocrítica, continuar engañando a todos aquellos que gustan de ser engañados. Aunque, de nuevo, probablemente tan solo trasluce la realidad de la sociedad…Para no olvidar a todos aquellos que han antepuesto sus ambiciones personales por encima del supuesto bien común que dicen, sin sonrojarse un poco siquiera, defender. Todos aquellos que pretenden construir, sobre el caos y la ruina que han contribuido a crear, su particular nueva realidad para, si n asomo alguno de autocrítica, continuar engañando a todos aquellos que gustan de ser engañados. Aunque, de nuevo, probablemente tan solo trasluce la realidad de la sociedad…

Para no olvidar las mentiras (¡otra más!) con que nos insultan constantemente nuestros dirigentes. El nefasto ministro (¿o ex ministro?) Salvador Illa, dizque Ministro de Sanidad aunque más bien mamporrero de sus amos que dirigen y guían su devenir, prometió – ¡otra promesa incumplida más! – hace más de 6 meses, y en plena efervescencia de la pandemia  por COVID-19 la aprobación definitiva del Real Decreto para la creación de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. Una especialidad que, parece increíble, aún no existe en nuestro país. Una especialidad cuya creación “prometió” a todos los profesionales que, desde la primerísima line de batalla que es la puerta de un Hospital se enfrentaron, desde el inicio y malamente pertrechados para ello por mor de la execrable gestión de su ministerio, a una enfermedad que amenazó con llevarse por delante todos los diques que la sociedad había construido en las últimas décadas. Unos profesionales que jamás reclamaron otra cosa que lo que en justicia merecen, unos profesionales que se han dejado, literalmente, la vida en muchas ocasiones para intentar compensar los errores y carencias de un sistema sobrevalorado, sobrepasado y esquilmado por políticos de todo colorín.  Unos Médicos de Urgencias que tan solo pretenden ver reconocida su formación, su dedicación, sus habilidades, su pericia y su experiencia en un área tan específica de la Medicina como es la Urgencia y Emergencia, tan específica como la de cualquier otra especialidad médica. A la tradicional oposición cainita de otros especialistas médicos frente a la creación de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, preocupados tan solo por mantener sus particulares cuotas de poder antes que del bienestar de los pacientes, se suma ahora la enésima mentira, el engaño recurrente, el desprecio infinito de las instituciones públicas en cuya egoísta voluntad radica la oportunidad de terminar con una discriminación  vergonzante largamente mantenida.

Para no olvidar que, si bien es cierto que por el Ministerio de Sanidad ha pasado personal de toda laya a su frente, pocos normales y muy pocos buenos, nunca había tenido como cabeza visible a un embustero del calibre de este ministro Illa, más preocupado en dar gusto y satisfacción a sus amos que en cumplir lo poco honesto que podía aún hacer. Un tipo sin palabra, sin honor, sin vergüenza…, un político español

En definitiva, para no olvidar jamás a unos Médicos de Urgencias a los que todos debemos, y deberemos siempre, agradecimiento y que no se merecen el desprecio de miserables como Salvador Illa.

¡Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, ya!

Se lo merecen. Se lo debemos. Nos lo debemos

«Una cosa no es justa por el hecho de ser ley. Debe ser ley porque es justa»

Charles Louis de Secondat, barón de Montesquieu, escritor y político francés (1689-1755)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): guías clínicas por patologías (mama, próstata, paliativos, recto, 14/04/2020)…

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Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue, que no ha desaparecido por ensalmo desplazado por un virus hasta ahora poco conocido, y que continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. Y requieren el mejor tratamiento que podamos proporcionarles.

La radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, tanto. En estos momentos, por ejemplo, en los que la reducción de cirugías por mor del riesgo de infección por coronavirus, o por imposibilidad de disponer de camas de UCI, la radioterapia emerje con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

El objetivo de esta serie de entradas en El Lanzallamas, y que se irán publicando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. En la entrada previa sobre Radioterapia en tiempos del coronavirus (I), se revisaban publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… En esta segunda entrada, se recogen los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

Las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus de resumen en el acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE MAMA:

C.E. Coles, C. Aristei, J. Bliss, L. Boersma, A.M. Brunt, S. Chatterjee, G. Hanna, R. Jagsi, O. Kaidar Person, A. Kirby, I. Mjaaland, I. Meattini, A.M. Luis, G.N. Marta, B. Offersen, P. Poortmans, S. Rivera. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clinical Oncology, Volume 32, Issue 5, 2020, Pages 279-281, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006.

Esta revisión, elaborada por especialistas en Oncología Radioterápica del cáncer de mama de distintos países, propone de una manera sencilla y elegante las distintas opciones a considerar durante estos momentos:

  • Valorar omisión de radioterapia en pacientes de 65 años o más (o más jóvenes con comorbilidades relevantes) con cáncer de mama invasivo de hasta 30 mm con márgenes libres, grado 1–2, receptor de estrógeno positivo, HER2 negativos y sin afectación ganglionar axilar que sean candidatas a tratamiento con terapia endocrina así como en carcinomas in situ de bajo riesgo.
  • Emplear esquemas de radioterapia en 5 fracciones en todas los pacientes que requieren irradiación con ganglios negativos. Las opciones incluyen 28-30 Gy en fracciones semanales durante 5 semanas o 26 Gy en 5 fracciones diarias durante 1 semana según los ensayos FAST y FAST-Forward respectivamente. Igualmente, la irradiación parcial con 28.5-30 Gy en 5 fracciones durante 1–2 semanas puede considerarse para pacientes seleccionadas
  • La sobredosificación del lecho tumoral (boost) puede omitirse para reducir el número de fracciones y / o la complejidad en la gran mayoría de los pacientes, a menos que tengan 40 años o menos, o más de 40 años con factores de riesgo significativos de recaída local, en cuyo caso se sugiere la realización de boost integrado simultáneo (SIB).
  • Puede valorarse omitir la irradiación nodal en mujeres posmenopáusicas con tumores T1, receptores de estrógenos positivos, HER2 negativo, G1-2 y con 1–2 macrometástasis después de una biopsia de ganglio linfático centinela.
  • Se debe usar al menos hipofraccionamiento moderado en todo caso que requiera irradiación de pared torácica y/o ganglios axilares, p. ej. 40Gy en 15 fracciones durante 3 semanas

A. Al-Rashdan, M. Roumeliotis, S. Quirk, P. Grendarova, T. Phan, J. Cao, N. Logie, W. Smith, L. Barbera. Adapting Radiotherapy Treatments for Breast Cancer Patients during the COVID-19 Pandemic: Hypo-Fractionation and Accelerated Partial Breast Irradiation to Address World Health Organization Recommendations. Advances in Radiation Oncology,
2020. https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.011.

Las pacientes con cáncer de mama representan una parte sustancial de la actividad diaria de un Servicio de Oncología Radioterápica, hasta un 30%, y también durante la epidemia por COVID-19. Si bien algunos centros consideran la opción de omitir la radioterapia en aquellas mujeres consideradas como «de bajo riesgo», lo cierto es que en una situación como la actual, en al que la evolución temporal de la pandemia es desconocida y difícil de predecir, muchas pacientes (y muchos médicos) no se sienten cómodos con esta alternativa. Por ello, es necesario buscar alternativas que permitan mantener el acceso a la radioterapia en las pacientes con cáncer de mama que la precisen. Los autores apuestan por la utilización rutinaria de esquemas hipofraccionados en 3 semanas para todas las pacientes , valorando incluso esquemas ultra-cortos en una semana en pacientes seleccionadas de acuerdo a los criterios del ensayo FAST-Forward. Del mismo modo, la evidencia existente apoya el empleo de la irradiación parcial de la mama con técnicas de radioterapia externa en pacientes que cumplan los criterios ASTRO, empleando esquemas de 27 Gy en 5 fracciones diarias.

Lior Z. Braunstein, Erin F. Gillespie, Linda Hong, Amy Xu, Samuel F. Bakhoum, John Cuaron, Boris Mueller, Beryl McCormick, Oren Cahlon, Simon Powell, Atif J. Khan,
Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States,
Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.013.

Los autores proponen la priorización de las pacientes con cáncer de mama de acuerdo a su riesgo con el objetivo de identificar aquellas en las que la radioterapia aporta mayor beneficio. Para ello, establecen 3 grupos si bien la adecuación de cada mujer a un grupo determinado dependerá no sólo del tumor sino también de otros factores (edad, comorbilidades, riesgo/beneficio individual de la radioterapia,…)

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De acuerdo a esta clasificación, los autores proponen diferentes estrategias terapéuticas:

  • Omisión de la radioterapia: podría considerarse en pacientes con carcinoma intraductal de bajo riesgo (tumores de <2,5 cm no palpables detectados por mamografía, G1-2, márgenes libres >2 mm., >40 años) o en pacientes con tumores infiltrantes de bajo riesgo (>70 años, ❤ cm, receptores de estrógeno positivos, , N0, márgenes libres y sin contraindicaciones para tratamiento hormonal)
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con carcinoma in situ que requieran radioterapia o en tumores infiltrantes, ganglios negativos, luminales, la radioterapia podría diferirse entre 8-12 semanas recomendando iniciar antes tratamiento hormonal con tamoxifeno o inhibidor de aromatasa
  • Irradiación parcial de la mama: en pacientes que se adecuen a los criterios ASTRO
  • Empleo de esquemas hipofraccionados: tanto de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas como de hipofraccionamiento extremo en 1 semana. En el caso de requerir irradiación ganglionar, los autores apuestan por esquemas de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas habida cuenta de que los resultados del subanálisis de FAST-Fortward con irradiación ganglionar no están aún disponibles.
  • Considerar omitir boost en pacientes con tumores in situ, aunque no en pacientes de menos de 40 años, y en pacientes con tumores infiltrantes mayores de 60 años, con tumores de G1-2 y márgenes libres. En caso de administrar boost, se debe considerar la opción de boost integrado simultáneo

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P. Loap, Y. Kirova, S. Takanen, G. Créhange, A. Fourquet, Radiothérapie mammaire dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : astuces pratiques en période épidémique et conseils pour la reprise de l’activité en fin de crise, Cancer/Radiothérapie, 2020, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.004.

Los autores, oncólogos radioterápicos del Institute Curie (París) exponen sus recomendaciones para el tratamiento del cáncer de mama durante la pandemia COVID19

  • Priorizar el tratamiento de las pacientes de acuerdo a su riesgo: 
    • Carcinoma in situ: puede retrasarse la radioterapia hasta 16 semanas después de la operación;
    • Carcinomas infiltrantes con un pronóstico favorable (edad mayor de 50 años o menopausia, expresión de receptores hormonales, pN0, sin quimioterapia): iniciar tratamiento hormonal y posponer radioterapia hasta 16 semanas puede ser una alternativa. Y no olvidar que, pese a algunas opiniones, la omisión de la radioterapia en pacientes de edad avanzada con cáncer de mama con criterios de pronóstico favorables aumenta significativamente el riesgo de recurrencia local al 4% (contra el 1%) a los 5 años y al 10% (contra el 2%) a los 10 años
    • Carcinomas infiltrantes con un pronóstico desfavorable, después de la quimioterapia adyuvante: puede retrasarse la radioterapia hasta 8 semanas tras el final de la quimioterapia. Después dee quimioterapia neoadyuvante, podría demorarse también hasta 8 semanas si existe una respuesta patológica completa pero no en el caso de persistencia tumoral.
  • Evitar emplear posicionamientos alternativos en decúbito lateral o decúbito prono ya que consumen más tiempo de colocación alargan la duración del tratamiento y pueden aumentar riesgo de contagios
  • Evitar el empleo de sistemas de control respiratorio, especialmente, basados en espirómetros, por alargar el tiempo de tratamiento y por riesgo potencial de contaminación.
  • Emplear esquemas con hipofraccionamiento moderado como rutina y con fraccionamiento más extremo (semanal o diario) en el caso de pacientes ancianas
  • Considerar la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere necesario sobredosificar el lecho tumoral

Grupo Español de Oncología Radioterápica en Mama (GEORM)

Desde el grupo de cáncer de mama de SEOR se han elaborado 2 documentos para intentar aportar pautas de tratamiento en el contexto de esta pandemia con el objetivo de intentar garantizar el mejor y más eficaz tratamiento para cada mujer con cáncer de mama:

Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM):

Dentro del abordaje multidisciplinar del cáncer de mama, desde GEICAM se han elaborado estas recomendaciones incluyendo la radioterapia como una parte esencial del tratamiento

CÁNCER DE PRÓSTATA:

Nicholas G. Zaorsky, James B. Yu, Sean M. McBride, Robert T. Dess, William C. Jackson, Brandon A. Mahal, Ronald Chen, Ananya Choudhury, Ann Henry, Isabel Syndikus, Timur Mitin, Alison Tree, Amar U. Kishan, Daniel E. Spratt. Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19. Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.010.

El cáncer de próstata constituye, junto con el cáncer de mama y los tratamientos paliativos, la triada dominante en cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. La radioterapia como tratamiento único y curativo del cáncer tiene en los tumores de próstata uno de sus mejores exponentes. Es por ello que la decisión de omitir o retrasar un tratamiento del cáncer que salva vidas en un momento de pandemia como el actual, con un intensivo de recursos clínicos y hospitalarios, representa un enigma clínico sin precedentes modernos.

Los autores han realizado una exhaustiva búsqueda de artículos desde 1990 ateniéndose a los objetivos RADS planteados para cáncer de próstata, y en función de ellos elaboran una serie de recomendaciones considerando que la pandemia puede prolongarse varios meses, incluso en forma de sucesivas oleadas así como que durante la época de pandemia los recursos del hospital serán más limitados y los Servicios de Oncología Radioterápica se verán mermados tanto por la infección como por la redistribución del personal en otras labores de primera necesidad.

  • R: fomentar tele-consulta y tele-seguimiento
  • A: en pacientes con tumores de muy bajo o bajo riesgo o en tumores de riesgo intermedio favorable puede demorarse la radioterapia sin riesgo hasta el fin de la pandemia
  • D: en pacientes con tumores de riesgo intermedio desfavorable o de alto riesgo, el tratamiento hormonal precoz puede favorecer el retraso en la radioterapia al menos hasta que la situación epidémica mejore. Cuando no se pueda administrar tratamiento hormonal o en aquellos pacientes con tumores rápidamente progresivos(tiempo de duplicación de PSA ❤ meses) debe valorarse individualmente el riesgo/beneficio de iniciar precozmente la radioterapia. Igualmente, tras prostatectomía se recomienda iniciar radioterapia de manera precoz tras recidiva bioquímica antes que de manera adyuvante inmediatamente tras cirugía
  • S: se aconseja emplear el fraccionamiento más corto posible, 5-7 fracciones de SBRT en tumores localizados (en su defecto, no más de 20 fracciones) y con hipofraccionamiento moderado (52,5 Gy en 20 fracciones) tras prostatectomía. Se desaconseja en la actual coyuntura el empleo rutinario de procedimientos no esenciales (RM prostática para planificación, colocación de marcas fiduciales y/o espaciadores rectales,…) así como de procedimientos de braquiterapia por la necesidad de contar con quirófanos y anestesiólogos.

Los autores concluyen remarcando que, una vez que se han eliminado las restricciones, se podrá administrar radioterapia de cualquier forma. Sin embargo, es importante tener en cuenta que pueden producirse nuevas oleadas de la pandemia y volver a necesitar de estas recomendaciones.

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Abordaje del cáncer de próstata en los servicios de Oncología Radioterápica: brecomendaciones URONCOR durante la pandemia y periodo de recuperación posterior A. Gomez-Iturriaga, A. Conde, I. Henríquez, A. Gómez-Caamaño, C. González San-Segundo, J. López Torrecilla, A. Zapatero Grupo de trabajo en tumores urológicos (URONCOR) Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)

También el Grupo de Trabajo en Tumores Urológicos (URONCOR) ha publicado sus recomendaciones para el tratamiento del cáncer de próstata durante la fase aguda de la epidemia y, lo que quizás a largo plazo sea mucho más interesante, recomendaciones sobre qué hacer y cómo hacerlo una vez superada ésta fase y cuando toque volver, de la mejor manera posible, a la normalidad de los tratamientos. 

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RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Yerramilli D, Xu AJ, Gillespie EF, Shepherd AF, Beal K, Gomez D, Yamada J, Tsai CJ, Yang TJ. Palliative Radiotherapy for Oncologic Emergencies in the setting of COVID-19: Approaches to Balancing Risks and Benefits. Advances in Radiation Oncology April 1, 2020

La radioterapia es fundamental no sólo para la curación de muchos cánceres sino que también es pieza fundamental del tratamiento paliativos de numerosas situaciones asociadas al cáncer y su evolución. Los autores, con amplia experiencia en el empleo paliativo de la radioterapia, revisan las evidencias existentes buscando la manera de optimizar y acortar en la medida de lo posible los tratamientos sin tener que recurrir a prescindir de la radioterapia en estos pacientes.

Para ello, los autores proponen un sistema de triaje en 3 niveles para evolución de los casos en función de su urgencia y necesidad inmediata de radioterapia:

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Los autores revisan las localizaciones más frecuentes susceptibles de necesitar irradiación paliativa en algún momento de la evolución del cáncer buscando los esquemas más cortos y eficaces para cada una de ellas:

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CÁNCER DE RECTO:

Marijnen, C.A.M., Peters, F.P., Rödel, C., Bujko, K., Haustermans, K., Fokas, E., Glynne-Jones, R., Valentini, V., Spindler, K-L.G., Guren, M.G., Maignon, P., Calvo, F.A., Pares, O., Glimelius B., Sebag-Montefiore, D., International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.radonc.2020.03.039

Los autores, expertos de distintos países en el tratamiento del cáncer de recto, revisan las evidencias existentes en la actualidad para recomendar diferentes opciones terapéuticas en cáncer de recto en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores discuten la idoneidad de los esquemas acortados de radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia, y la opción de retrasar la cirugía en función del estadio: precoz, intermedio, locamente avanzado o avanzado. Los autores recomiendan emplear esquemas cortos de tratamiento (5 x 5 Gy) siempre que sea posible.

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De Felice, F. and Petrucciani, N. (2020), Treatment approach in locally advanced rectal cancer during Coronavirus (COVID‐19) pandemic: long course or short course?. Colorectal Dis. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/codi.15058

Los autores sugieren emplear en la actual epidemia de coronavirus un esquema acortado de radioterapìa preoperatoria en cáncer de recto de 25 Gy en 5 fracciones demorando la cirugía entre 5 y 13 semanas tras la finalización de la radioterapia en el caso de tumores T3N0/T1-3N1-2 mientras que en el caso de tumores T4 o con afectación de toda la circunferencia rectal proponen esquemas mas prolongados de radioquimioterapia con capecitabina oral para evitar visitas hospitalarias para la infusión continua y demorando la cirugía 11 semanas a pesar de que la demora puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones post-operatorias y peor calidad de la resección quirúrgica.

Romesser PB , Wu AJ, Cercek A, Smith JJ, Weiser M, Saltz L, Garcia-Aguilar J, and Crane CH Management of Locally Advanced Rectal Cancer During The COVID-19 Pandemic: A Necessary Paradigm Change at Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Los investigadores, oncólogos y cirujanos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, explican las razones que les mueven a cambiar su tradicional abordaje del cáncer de recto con quimioterapia neoadyuvante seguido de radioquimiterapia concurrente en 25-28 fracciones y posterior cirugía por un esquema ultra-corto de tratamiento en el contexto de la pandemia COVID-19. Los esquemas de radioterapia en 5 fracciones han demostrado ser igual de eficaces que tratamientos más prolongados. Si bien inicialmente la cirugía se contemplaba en estos esquemas a los pocos días de la finalización de la radioterapia, el estudio Stockholm III demostró que diferir la cirugía tras un esquema ultra-corto tanto como tras un esquema “convencional” no impactaba negativamente ni en la tasa de recurrencia locorregional, metástasis a distancia o supervivencia general. Además, un esquema ultra-corto con cirugía diferida resultó en una mayor disminución del tumor aunque también mayor toxicidad aguda, pero disminución de las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias En la conclusión de los autores, un esquema ultra-corto de radioterapia en 5 fracciones en el contexto de la actual pandemia tiene el potencial de (1) aumentar la eficiencia y calidad en la atención oncológica, (2) disminuir significativamente las visitas del paciente para tratamiento, (3) disminuir la probabilidad de que un paciente sea diagnosticado con COVID-19 durante el tratamiento, (4) disminuir la inmunosupresión al omitir la administración concurrente de quimioterapia, (5) disminuir la utilización de recursos en un entorno donde la capacidad de radioterapia puede estar restringida y con el personal reasignado a otras labores y (6) proporcionar al menos una terapia locorregional eficaz en caso de cirugía y / o la quimioterapia deben retrasarse

“En la preparación para la batalla siempre me ha parecido que los planes son inútiles, pero la planificación es indispensable”

Dwight D. Eisenhower, militar y político estadounidense (1890-1969)

Coronavirus: ¡Muera la inteligencia! (pero que sirva para algo…)

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Si algo demuestra la epidemia por Coronavirus (Covid-19) que padecemos es la total nulidad de nuestra escoria política para hacer frente a cualquier situación que se aparte de su sesgada y limitada cosmovisión. Es enormemente desalentador escuchar, y comprobar, día tras día, la mediocridad que impera entre nuestros dirigentes y su inmarcesible estulticia que nos pretenden imponer a machamartillo. En las pocas semanas que llevamos padeciendo la epidemia han sido incapaces de actuar con un criterio sensato. Más allá del desbarajuste de protocolos cambiantes, con criterios en ocasiones contradictorios en apenas horas, con discrepancias y choques dentro de lo que, se supone, unidad de acción del Gobierno pero que tan sólo evidencia sus soterradas luchas internas, la única medida para prevenir el contagio masivo de la población ha sido prohibir – ¡cómo le gusta a este Gobierno prohibir! – que los médicos puedan acudir a congresos, sesiones, jornadas o cualquier otro tipo de reunión científica “para preservarlos del contagio» a la par que promovía, con la incoherente y vergonzosa asistencia del propio Ministro, reuniones de médicos para otorgar unos premios. Resultaría enternecedor ese súbito interés en nuestro bienestar, esa preocupación por nuestra salud e integridad física, si no fuera porque recuerda demasiado al trato dispensado al ganado durante epidemias animales y cuyo único objetivo es evitar que se estropee el género que después hay que vender. Es un insulto, ¡uno más!, escuchar tan reciente interés de parte de aquellos que, durante décadas, han contribuido, mantenido y promovido un trato vejatorio para los médicos, con condiciones laborales precarias, contratos eventuales sin fin o recortes en el salario constantes y sin ofrecer más alternativa que aceptarlo o emigrar a otros países dónde aún se respete la dignidad del médico. 

¡Muera la inteligencia!, una actitud ante las crisis muy española. Con independencia de la opinión que cada uno pueda tener acerca de la utilidad y pertinencia de los congresos o reuniones científicas médicas, lo que sí resulta extraordinariamente llamativo es la absoluta falta de criterio a la hora de evitar las concentraciones de multitudes que pudieran favorecer el contagio y diseminación de la infección: nada de evitar aglomeraciones en manifestaciones políticas, actos deportivos o fiestas populares varias como han hecho países de nuestro entorno – ¿quizás porque pueda restar votos? – pero sí militarizar y restringir la libertad del médico amparándose en un supuesto “bien común”. ¡Muera la inteligencia!, evitando adoptar medidas para optimizar el funcionamiento hospitalario en esta situación, incluyendo posponer consultas no urgentes o implantar y favorecer el tele-seguimimiento y tele-consulta de pacientes que no requieran obligatoriamente una visita al hospital. ¡Muera la inteligencia!, cuando aún no existe una cura o una vacuna preventiva de la infección pero no cuesta mucho imaginar a los autoerigidos guardianes de las sacrosantas esencias de la Sanidad afilando sus cuchillos contra  la pérfida «farmafia» de sus conspiranoicos anhelos y a la que no dudarán en acusar de un afán desmedido de lucro…

Aunque si hay un colectivo médico que merece, siempre pero ahora más que nunca, reconocimiento en esta crisis es el de los médicos de Urgencias. Médicos que están en primera línea frente a la infección, enfrentándose a los diagnósticos y posibles contagios por Coronavirus antes que muchos otros, pero sin olvidar en ningún momento que, además de atender ésta crisis, continúa habiendo pacientes que sufren ictus, infartos, hemorragias o accidentes diversos que los llevan a los Servicios de Urgencias y que requieren toda su atención con independencia del ruido mediático acompañante a la actual epidemia vírica. Ellos son los verdaderos héroes en esta situación, trabajando en entornos ya de normal sobresaturados, con escasez de recursos y personal, con una sonrojante precariedad laboral pero con una gigantesca generosidad, sin quejarse, sin aprovechar la actual circunstancia de necesidad para obtener rédito o reivindicación alguna.

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Médicos de Urgencias tradicionalmente despreciados por una Administración mediocre y voraz y, en demasiadas ocasiones también, por muchos compañeros que los ningunean movidos por sus particulares intereses. Médicos de Urgencias engañados una y otra vez por promesas incumplidas desde todo el espectro político, luchando por un reconocimiento ganado día a día desde hace años en su constante labor de primera atención a cualquier crisis sanitaria. Médicos de Urgencias que tan solo aspiran a tener la consideración que han demostrado merecer. Por todo ello, pero sobre todo por todos ellos, es de justicia que los médicos, pero también el resto de la sociedad, reclamemos de una vez la creación de la especialidad médica de Urgencias y Emergencias vía M.I.R., al mismo nivel que cualquier otra especialidad medica o quirúrgica, con los mimos derechos y reconocimiento. Para que nuestros médicos de Urgencias tengan, como dejo dicho Jonas Salk, “la oportunidad de hacer más como recompensa a un trabajo bien hecho”. Será lo mínimo que los médicos deberemos exigir cuando esta crisis, real pero acrecentada por el (esperable) comportamiento de nuestros políticos, pase y se solucione.

Por ellos. Por nosotros. Porque se lo han ganado y lo merecen

¡Especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias ya!

«Es sólo a través del trabajo y del esfuerzo doloroso, por la energía sombría y el valor resuelto, que pasamos a cosas mejores»

Theodore Roosevelt, político, historiador y escritor estadounidense (1858-1919)

Adiós MIR, adiós…

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La introducción de la formación médica postgraduada mediante el sistema MIR es uno de los hitos que han marcado el enorme desarrollo de la Medicina en España desde las últimas décadas del siglo XX y es responsable, en gran medida, de la acreditada calidad de la atención sanitaria en nuestro país. Una formación que, a día de hoy, goza de un excelente y bien ganado prestigio dentro y fuera de nuestras fronteras, como refleja tanto el creciente número de médicos extranjeros que optan por realizar su especialización en nuestro país como la creciente demanda de médicos especialistas formados en España para trabajar en otros países de Europa. Mucho ha llovido ya desde que a finales de 1964 los profesores Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana lo implantaran de forma voluntaria en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Esta experiencia pionera se extendió pronto por toda España y en 1967 otros hospitales públicos crearon el “Seminario de Hospitales con Programas de Graduados”, germen que permitiría años después elaborar un primer “Manual de Acreditación de Hospitales” y favorecer que en 1971 el Ministerio de Trabajo sentara mediante Orden las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015/1978 por el que se reguló la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984 el Real Decreto 127/1984 que estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica en España regulada y dirigida desde el Ministerio de Sanidad.

Desde entonces, el sistema MIR facilita, mediante convocatoria única nacional, un sistema de especialización médica equitativa y de acceso universal con garantía de calidad formativa regulada mediante auditorías periódicas de los centros y unidades docentes acreditadas para la misma y de acuerdo a programas formativos regulados por las Comisiones Nacionales de especialidades a las que corresponde establecer los contenidos de formación y tiempo de duración para adquirir la especialización.

Sin embargo, el reciente advenimiento del nuevo Gobierno en España amenaza con hacer tambalear los cimientos de un sistema MIR que creíamos sólido y al cual avalan sus resultados en sus casi 50 años de vida. El pacto de gobierno suscrito por el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) y Unidas Podemos (UP)esconde, entre sus múltiples puntos, la espoleta para hacer saltar por los aires los principios del sistema MIR de formación especializada.

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El punto 9.4 –  “Daremos cumplimiento a los dictámenes del Tribunal Constitucional y traspasaremos a la Generalitat aquellas competencias pendientes ya reconocidas en el Estatut de Cataluña en materias como la gestión de becas universitarias, la formación sanitaria especializada, el salvamento marítimo o la ejecución de la legislación laboral en el ámbito del trabajo, el empleo y la formación profesional” – recoge expresamente un cambio en la gestión de la formación sanitaria especializada, que pasará a depender del ámbito competencial de las CC.AA. Pese a toda la vaguedad implícita a cualquier acuerdo político, más aún con éstos dos actores – maestros en el arte de decir sin decir, de parecer sin aparecer -a cualquier lector despojado de prejuicios ideológicos no debiera costarle interpretar lo que subyace a esta propuesta. El intento de “trocear” el acceso a la formación médica especializada, a semejanza de lo que ya se hizo con las pruebas selectivas para el acceso a la Universidad, supone una amenaza de incalculables consecuencias. Claro que habrá quien piense que “gestión de la formación sanitaria especializada” se refiere, por ejemplo, a la gestión y organización de las rotaciones de los médicos residentes, de sus guardias, de sus vacaciones,…, pero, sinceramente, parece poco creíble. Con independencia de las inclinaciones políticas de cada cual, parece un error inmenso desmantelar el sistema MIR por espurios intereses partidistas. Convertir el MIR en un sistema particular, privado, conllevará no solo favorecer la desigualdad, inequidad y discriminación en el acceso a una formación médica reglada, sino también una dura merma en la calidad de la misma, eliminando competencia para algunos de los aspirantes y premiando otros activos más allá del estudio y conocimiento para otros, despreciando, una vez más en nuestra España, la meritocracia como vía de mejora y avance. Muy español todo ello, por otra parte.

Pero si graves y preocupantes parecen las pretensiones del nuevo gobierno, enormemente desalentador ha resultado observar la reacción ante las mismas de parte del colectivo médico. Muchos de los que se alzaban ante cualquier situación que amenazase cualquier mínimo aspecto de la sacrosanta Sanidad Pública guardan ahora un estruendoso silencio ante este nuevo dislate. Los mismos que se erigían en faros y guías de variopintas mareas contra todo aquel que plantease modificar el statu quo imperante vuelven ahora la espalda a lo que puede suponer el fin del sistema MIR. Y algunos de los que públicamente se vanaglorian y hacen alarde de participar, incluso de influir directamente, en la “nueva política” no se dignan siquiera a considerar esta aberración. Y aunque es entendible el silencio en algunos de los que quizás albergan la esperanza de ser agraciados con algún carguito por los nuevos mandamases (y ya se sabe que quien se mueve no sale en la foto), llama mucho más la atención el silencio cómplice y borreguil de aquellos otros profesionales que anteponen su particular sesgo ideológico a la defensa de un sistema y un colectivo al que dicen pertenecer. ¿Dónde quedan ahora aquellos que, cuando los vientos políticos soplaban de otra dirección, se engallaban hinchando el garganchón frente a las aviesas intenciones de los gobernantes de turno? ¿Cuál es la diferencia, que ahora “aportan los míos” donde antes “agredían los otros”?…

Triste figura la del que calla en espera de una recompensa, pero más despreciable aún la de quienes sólo obedecen los dictados de sus conmilitones, aceptando cualquier tropelía sin asomo de crítica ni reacción por el mero hecho de venir “de los suyos, de los buenos”. Y triste también el silencio del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las Comisiones Nacionales  de cada especialidad Médica que, presumiblemente, debieran velar por mantener y fomentar la calidad en la formación médica especializada. Así, un sistema que ha servido para formar excelentes profesionales, con todos sus aciertos pero también con sus errores, que necesita sin duda actualizarse y modernizarse en muchos aspectos, corre el riesgo de perecer en la particular hoguera de las vanidades de unos políticos que tan solo buscan afianzar su posición sin importarles la tierra quemada que vayan dejando a sus espaldas.

Y los demás, ¿asistiremos mansos y obedientes al funeral del sistema MIR?…

“Siempre una obediencia ciega supone una ignorancia extrema”

Jean Paul Marat, científico, médico, periodista y político francés, (1743-1793)

Sanidad: Sostenibilidad, Eventualidad, Precariedad

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La reciente publicación en elconfidencial.com de un artículo que analiza la lamentable, por precaria, y vergonzosa situación por la que transitan muchos médicos españoles no hace sino poner, una vez más, de manifiesto una de las realidades de la Sanidad española.  Encadenar contratos eventuales, a tiempo completo o parcial, durante meses e incluso años no es nada nuevo. Simplemente, es lo que sucede en la Sanidad española desde hace más de 20 años. Sin que tampoco haya recibido nunca excesiva atención, dicho sea de paso. La Sanidad española, ese sistema envidia de tantos, espejo en el que nos han dicho se miran los países más avanzados, modelo de sostenibilidad a imitar para otros, se sostiene precisamente gracias a esto. Sí, la Sanidad española es sostenible fundamentalmente porque desprecia a muchos de sus trabajadores. Los médicos conocemos bien esta situación y sabemos que, después de una licenciatura, un examen para obtener una plaza para formarnos como especialistas y 4 ó 5 años de trabajo como médicos residentes, lo que habitualmente toca es aspirar, en el mejor de los casos, a un contrato eventual, de días o pocos meses, con la esperanza, muchas veces ciega, de que sea renovado con posterioridad. Y podemos considerarnos afortunados aquellos cuya eventualidad se cronifica y tenemos la inmensa fortuna de que la misma sea renovada y prolongada en el tiempo a lo largo de los años.

Pero, ¿cuáles son las razones que nos han conducido a esta esperpéntica situación? Muchas, sin duda. La estulticia y lenidad de la Administración, que permite la perpetuación de semejante anormalidad, que incumple una y otra vez la legislación que exige cumplir a otras empresas en el ámbito privado acerca de la concatenación de contratos eventuales para el desempeño de la misma función; la negativa contumaz de todos los responsables, con independencia de su banderín político de enganche, para convocar de manera periódica las oposiciones que permitan, como mal menor, paliar la discriminación que ella misma fomenta y perpetúa; la insistencia en mantener (¿y quizás fomentar?) la mediocridad de un sistema basado en el “patrón antigüedad” despreciando la meritocracia y el esfuerzo mientras se reconoce, e incluso premia poniéndolo como ejemplo, el mero transcurrir de los años ocupando un puesto en el mismo sin exigir la más mínima responsabilidad a cambio; el empeño de un sistema en que excelentes médicos, con brillante porvenir, se vean obligados a emigrar a otros países por la obsesión en mantener sus caducas estructuras …; todos ellos, y muchos más, son motivos ciertos y reales que nos han conducido a este deterioro.

Pero sería falso e hipócrita rechazar de plano una más que necesaria autocrítica. Muchas veces hemos sido los propios médicos los que hemos favorecido un sistema tan perverso. La eventualidad perpetua no es nada nuevo, viene de antiguo. La situación de doble discriminación de los médicos eventuales se ha visto como algo normal y habitual dentro del sistema. La retribución del médico eventual es cerca de un tercio inferior a la de sus compañeros, pese a asumir como mínimo la misma carga de trabajo, por aquello de no tener derecho a percibir complemento por antigüedad ni por carrera profesional. Pero esto no es lo más importante. Aunque la principal discriminación reside en la negación que se hace a excelentes profesionales para poder avanzar y crecer profesionalmente, negándoles el derecho a asumir ningún puesto de responsabilidad, ninguna jefatura clínica o de Servicio, por el simple hecho de “no disponer de plaza en propiedad”. Y esto ha sido aceptado por muchos sin prestarle más atención que una mera solidaridad de pasillo o cafetería. “Que injusto es lo vuestro” o “esto no deberíamos consentirlo” han sido, en demasiadas ocasiones, lo único que los eventuales obteníamos de otros médicos. Ahora simplemente han sido sustituidas por un tuit o un retuit, o por un «me gusta» o una carita enfadada, que viene a ser lo mismo. Pero poco más allá de eso… Por no hablar de la utilización torticera de los médicos eventuales que eran, en muchas ocasiones, los encargados de cubrir casi en exclusiva (siempre hay excepciones) los turnos de tarde o aquellos puestos que muchos propietarios consideraban inadecuados en función de su posición de poseedores de plaza en propiedad. Y esto, con sus matices al alza o a la baja, ha sido así en muchas ocasiones. Llegando incluso a volver la cabeza ante situaciones de médicos con contratos, durante años, al 75% de la retribución pero al 100% del trabajo en algunos de nuestros 17 paisitos. Y durante años se ha mantenido, y se mantiene esta situación. Y cuando algunos hemos reclamado la laboralización y profesionalización como pilares fundamentales para la regeneración del Sistema, cuando hemos apostado por sustituir antigüedad por meritocracia como patrón de evaluación y progresión laboral, hemos sido despreciados por haber osado siquiera atentar contra lo que parecen los principios inamovibles que muchos desean mantener. Así, informes y proyectos que intentaban revertir esta situación (Abril, SEDISA, AES,…), con sus claros y sombras, han sido sistemáticamente rechazados y acusados en la inmensa mayoría de ocasiones de ser malvados intentos de “privatizar la Sanidad de todos”.

Y con esta cerrazón mental seguimos, y mientras no seamos capaces los médicos de asumir que necesitamos imperiosamente cambiar el modelo, noticias como la publicada por elconfidencial.com seguirán apareciendo periódicamente pero, lo que es peor, seguirán siendo una realidad constante y continua aunque no aparezcan en los papeles.

Pero, mientras se pueda seguir vendiendo el sistema como sostenible, ¿a quién le importa?…

«La mejor estructura no garantizará los resultados ni el rendimiento. Pero la estructura equivocada es una garantía de fracaso»

Peter F. Drucker, abogado y tratadista austriaco (1909-2005)

Excelencia en el tratamiento del cáncer: cuando los árboles no nos dejan ver el bosque…

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El 4 de febrero se celebra, como viene sucediendo desde el año 2000, el Día Mundial contra el Cáncer. Y de nuevo volvemos a escuchar, no por mucho repetidos menos importantes, los consejos de los expertos acerca de la prevención y de la importancia del diagnostico precoz del cáncer. Pero también, un año más, asistimos al habitual desfile de personajes recordándonos la “excelencia” de la que disfrutamos en nuestro maltrecho país en cuanto al tratamiento del cáncer. Excelencia que ellos ven por todos lados sin haberse parado jamás a pensar qué diantres significa eso exactamente. Un concepto que, a más de uno, le resultará biensonante pero cuyo significado aparece brumoso y difícil de aprehender.

  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos materiales están atomizados entre 17 paisitos distintos, lo que impide en demasiadas ocasiones el acceso de un paciente a la más avanzada tecnología por el mero hecho de que su particular Reino de Taifa en el cual tiene la suerte (o la desgracia) de morar (y pagar sus impuestos) carece de la misma porque sus responsables políticos prefieren destinar recursos a actividades más importantes: televisiones, embajadas, chanchullos varios,…?, ¿dónde la radioterapia, el tratamiento más eficaz contra el cáncer tras la cirugía, no puede ser administrado a casi un 30% de los pacientes que lo precisan por falta de profesionales y unidades de tratamiento?, ¿dónde las desigualdades en el acceso a la radioterapia de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas, al igual que lo es la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total, etc? 
  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos humanos son ninguneados por un sistema esclerotizado, en el que priman la burocracia y la gerontocracia y que desprecia la meritocracia por principio?, ¿un sistema sin el más pequeño atisbo de autocrítica y donde el mediocre se enseñorea al tiempo que permite (o fuerza) que excelentes profesionales tengan que abandonarlo y emigrar sin poder demostrar apenas su valía porque el nulo interés en cambiar y regenerar sus caducas y rígidas estructuras?
  • ¿Es excelente un sistema donde los pacientes, que no olvidemos son también los contribuyentes, no pueden optar al mismo tratamiento en todas las Comunidades Autónomas por  carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de ser derivados a otro centro aunque tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino?, ¿en el qué los propios pacientes no pueden decidir, aún en al ámbito de su propio “territorio” dónde y por quién desean ser tratados?, ¿dónde la tan cacareada “libre elección de médico” no deja de ser un ardid electoralista?
  • ¿Es excelente un sistema que carece de un solo centro monográfico dedicado en exclusiva a la investigación, prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer?, ¿dónde centros como Royal Marsden, Christie Hospital, Gustave Roussy, IEO o NKI son vistos con envidia, pero como algo inalcanzable en nuestro país?, ¿qué, antes más, son percibidos por parte de los dirigentes del sistema no como oportunidad sino como amenaza a sus propios y cortoplacistas intereses? Sin olvidar la inexistencia en España de un solo centro dotado con tecnología de acelerador de protones, por ejemplo, lo que debería hacer sonrojar a toda la escoria política que nos (mal)gobierna…
  • ¿Es excelente un sistema donde la mayoría de recursos en investigación del cáncer, de los ensayos clínicos y del soporte para desarrollarlos, se dedican a los tratamientos sistémicos, responsables de menos de un 10% de las curaciones del cáncer, y nada o casi nada a las modalidades responsables del 90% de las curaciones (cirugía y radioterapia), porque cuentan con el aval y apoyo de empresas que buscan un beneficio económico añadido?

Más allá de todos los avances conseguidos en las últimas décadas, esta es también la situación del tratamiento del cáncer en nuestro país. Y obviarlo u ocultarlo no conduce a engrandecer una supuesta excelencia sino a pretender, como el niño que cierra fuertemente los ojos creyendo que así tampoco puede ser visto, negar una realidad que exige soluciones. Ya.  

«Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto sino un hábito»

Aristóteles, filósofo, lógico y científico griego (384 a.C.- 322 a.C.)

La España de Machado y el Ébola: «de cada diez cabezas…»

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Hace unos días, un presumible aspirante a la presidencia del Gobierno de España manifestaba en una entrevista en un periódico que “el Ministerio de Defensa sobraba” en su concepción de un futuro gobierno. Con independencia de las reacciones que sus declaraciones han suscitado en distintos ámbitos, lo que es cierto es que, para lo que hacen, son muchos los ministerios de este gobierno que sobrarían. Pero si hay uno que se lleva la palma y que se ha ganado su desaparición, y más a la vista de los últimos acontecimientos, es sin dudad el Ministerio de Sanidad. No se puede gestionar peor una situación de alarma social como es el primer caso de contagio por virus de Ébola en España que como lo han hecho los responsables (?) del Ministerio de Sanidad. Cada vez es más evidente que Ana Mato es la peor ministra de Sanidad que hemos sufrido los españoles a lo largo de toda nuestra historia. ¡Y eso que el listón para merecer tal consideración está muy alto! Era difícil que después de albergar ineptas y mediocres de la categoría de Celia Villalobos o de Leyre Pajín, alguien pudiera siquiera aproximarse a su grado de estulticia. Y, sin embargo, Ana Mato lo ha conseguido. ¡Y lo ha superado! Lo peor no es sólo el daño que su ignorancia, falta de reflejos y absoluto desprecio por España y los españoles están haciéndonos, sino que, encastillada en sus errores como política que es, no se plantea lo más obvio y necesario: pedir perdón, dimitir e irse. Claro que tan responsable de esto es ella como el mediocre que la mantiene en el cargo, quizás por no asomarse a lo que le aguarda, considerando sus habilidades… Muchas opiniones son las que sostienen que primero hay que centrarse en resolver la crisis del Ébola y que ya habrá tiempo después de exigir responsabilidades y dimisiones. Discrepo con ellos, ya que no son actitudes incompatibles. ¡Y cuanto mejor nos iría si, además de afrontar esta situación con calma y profesionalidad, lo hiciéramos guiados por alguien capacitado y honesto en sus formas y desempeños…!

Desgraciadamente, en España es siempre primero la opinión, cuanto más vocinglera mejor, y luego ya, si eso, la información. En lugar de analizar problemas y comportamientos, nos empeñamos siempre en buscar culpables.

Aunque siempre ha estado presente en el inmanente español, nunca como ahora es aplicable la sentencia de Antonio Machado: “En España, de cada diez cabezas, nueve embisten y una piensa”. En esta crisis nuestra del Ébola, muchas más que nueve cabezas embisten, pero basten unas cuantas:

  1. Embisten quienes acusan a las autoridades sanitarias del flagrante delito de “haber traído el Ébola a Europa”,  tachándolas de asesinas (y deseando incluso su muerte) e ignorando tanto las recomendaciones de la OMS acerca de la repatriación de enfermos como la evidencia de otros pacientes con Ébola que han sido repatriados para ser tratados en Francia, Reino Unido, Alemania o Noruega. Como siempre, es más fácil opinar que informarse…
  2. Embisten los responsables de un Ministerio que, despojado de la mayoría de sus competencias por la nefasta división en 17 paisitos de España, tan solo es responsable de atender situaciones como la creada y aún así, se muestra totalmente incapaz. Es vergonzoso que no se disponga en España de un solo centro estatal especializado en atender epidemias (a ejemplo de los CDC’s estadounidenses) y que se tenga que recurrir a reabrir un centro autonómico desmantelado. ¿Por qué no se ha planteado siquiera utilizar las instalaciones, por ejemplo, del Hospital Central de la Defensa, dependiente del estado central y que se supone está preparado para emergencias NBQ? ¿Acaso es que tampoco lo está o es qué existe alguna otra razón?
  3. Embiste, y como un auténtico cabestro, el Consejero de Sanidad de la CAM, quien se jacta de ser médico y acusa sin pudor a una paciente de “mentir a su médico” o de “no estar tan mal porque se fue a la peluquería”. El mismo que, como muchos de sus compañeros, debiera estar ya jubilado y alardea de su facilidad para ponerse un Equipo de Protección Individual (EPI). ¡Ánimo, Dr. Rodríguez, que muchos compañeros suyos estamos deseando comprobar sus habilidades!
  4. Embisten quienes nos han forzado a la nauseosa y despreciable politización que impregna toda actividad de la vida diaria de los españoles. La recua de políticos que tenemos la desgracia de soportar todos los españoles de bien ha conseguido que cualquier situación, cualquier problema o cualquier coyuntura sean siempre analizadas y visualizadas bajo el prisma de la ideología política.
  5. Embisten los medios de comunicación, para los que las noticias son buenas o malas en función del sesgo ideológico bien de su protagonista (o de su víctima) o bien de quien lo relata. Y esos empeños bastardos en politizarlo todo son los polvos de los que ahora vienen los lodos hediondos que nos envuelven, y que nos impiden reconocer lo que una vez fue la objetividad y distinguir la información de la mera opinión. Y lo más triste es que la opinión, que se supone libre e independiente de muchas personas de bien, se contamina por esta deprimente polarización ideológica.
  6. Embisten los que achacan sin sombra de duda cualquier problema a un error del procedimiento establecido, sin afrontar la más mínima autocrítica y despreciando por completo la posibilidad del fallo humano. Todos los procedimientos pueden tener errores, pero en la mayoría de ocasiones el fallo final está motivado tanto por la suma de errores en el protocolo junto con el error humano, como bien explicó J. Reason con su modelo del queso suizo para explicar los accidentes y fallos de seguridad.
  7. Embisten quienes se empecinan en defender un modelo perverso de 17 sanidades distintas que son incapaces, ninguna de ellas, de encarar una crisis de estas características. Si mala es la gestión de la Sanidad Madrileña, que desmantela un centro específico sin prever su utilidad futura, ¡qué decir del resto de paisitos donde ni siquiera existe la opción de tratar pacientes con este tipo de enfermedades con una mínima garantía! De otro modo, no se entiende que no hayan ofrecido sus infraestructuras para atender a estos pacientes a la vista del caos generado en la Comunidad Autónoma de Madrid
  8. Embisten todos los exaltados defensores de la vida de un perro que ni siquiera se han tomado la molestia de revisar la literatura científica existente acerca del posible papel de estos animales, los perros, en una infección por Ébola. Resulta vergonzoso el aquelarre organizado en torno a este desgraciado animal pretendiendo también utilizarlo como ariete de una repugnante histeria política. De nuevo, primero gritar y luego informar…
  9. Y finalmente, embisten todos aquellos “profesionales” que, en palabras de Elvira González, vicesecretaria provincial del Sindicato de Auxiliares de Enfermería (SAE), “se han negado a trabajar con enfermos de Ébola” alegando que las condiciones de seguridad no son las adecuadas. Además del desprecio que supone al compromiso adquirido con su profesión, se desestima de nuevo cualquier esfuerzo por conocer realmente que son, para que sirven y cuales son las recomendaciones sobre EPI de, por ejemplo, los CDC o la OMS y se opta por dar pábulo a cualquier rumor o pseudo noticia, más o menos interesada, antes que recabar una adecuada información

Afortunadamente, en medio de todo este esperpento también existen ejemplos de esa décima cabeza que piensa y que intenta poner algo de cordura: en lo que es el Ébola y su gestión, sobre su prevención, con respecto a los protocolos y la seguridad clínica o en relación con los equipos de protección individual.

«Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.»

Santiago Ramón y Cajal, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

 

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Solidarios a la violeta…

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En el siglo XVIII el escritor español José de Cadalso y Vázquez de Andrade (1741-1782) publicó la obra <<Los eruditos a la violeta, o curso completo de todas las ciencias dividido en siete lecciones para los siete días de la semana. Publícase en obsequio de los que pretenden saber mucho estudiando poco>>, en la que ridiculizaba un tipo de educación entonces frecuente en España, la erudición meramente superficial que se pretendía hacer pasar como un vasto, amplio y sesudo conocimiento de cualquier tema que se debatiera. La mención a la violeta hacía referencia a que era uno de los perfumes preferidos por los jóvenes que eran los más dados a este tipo de erudición. Desde entonces, la expresión “eruditos a la violeta” retrata a todos aquellos que a pesar de aparentar gran cultura, sólo tienen un barniz superficial de la misma, pero que compensan con su gran afectación, cursileria y pomposidad en sus manifestaciones.

Esta misma semana, dos noticias diferentes reflejan, de una manera llamativa, un concepto que, al hilo de la obra de Cadalso, pudiera muy bien denominarse de “solidarios a la violeta”, entendiendo por tales a aquellas personas aparentemente cultas, que hacen gala de un espíritu abierto, tolerante, integrador y siempre preocupado por el que sufre y el necesitado, pero que ante la tesitura de tener que compartir alguno de los beneficios de que disfruta, merecida o coyunturalmente, se vuelve egoísta olvidando todos los principios de solidaridad entre los hombres de los que gusta presumir y adornarse.

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Por un lado, se ha conocido recientemente el Plan Parcial de Reforma Interior del ámbito Mahou-Vicente Calderón, que contempla la construcción de dos rascacielos gemelos de 36 pisos en los terrenos del estadio rojiblanco y de un total de 8 edificios para viviendas residenciales donde estaba la cervecera. En cuanto se ha conocido esta propuesta han surgido las Asociaciones de Vecinos que, como no podía ser de otro modo, se oponen frontalmente a esta actuación. Lo llamativo en este caso son los argumentos esgrimidos en su oposición. Todos ellos, alejados de lo que podría suponerse como un principio de solidaridad inherente a cualquier asociación vecinal, y más cercanos a los planteamientos proteccionistas del más rancio clasismo. Se quejan los vecinos de que la gente del barrio no querría vivir en las nuevas viviendas que se edificaran, y que “los únicos destinatarios de estos pisos serían inversores extranjeros o especuladores”. Además, el otro pilar en el que fundamentan su oposición estas asociaciones es que el aumento vecinal acarrearía un inmediato aumento en la utilización de los servicios públicos con los que cuenta el barrio -centros deportivos, Metro, escuelas, centros de salud…- que podría conducir a una saturación indeseable. De manera que favorecer la incorporación de nuevos vecinos al barrio se ve como una amenaza, tanto porque llegaría gente que no pertenece a su barrio como porque tendrían que compartir servicios públicos con otros. Lo mío para mi y los demás que se busquen su vida. Todo muy solidario…

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Por otra parte, el traslado a España desde Liberia de un ciudadano español, Miguel Pajares, enfermo tras contraer el virus de Ébola, ha desatado una polémica llamativa. Dejando aparte la tradicional manera de trabajar de las autoridades sanitarias españolas, moviéndose continuamente entre la chapuza y la improvisación, y sonrojando de nuevo ante el mundo a cualquiera de los trabajadores españoles que se empeña, a pesar del Gobierno, en demostrar que en España se sabe, puede y hacen bien muchas cosas, choca la oposición furibunda que este traslado a concitado en distintos ámbitos. (Mención aparte merece la nefasta gestión de quien decidió hace unos meses desmantelar el área específica habilitada en el Hospital Carlos III de Madrid y que ahora hay que reinstalar a toda prisa… Sería deseable que, una vez solucionada esta crisis, rodaran las cabezas de los responsables, pero probablemente eso es mucho pedir…) Desde que se conoció la noticia no han dejado de alzarse voces, muchas de ellas sin ningún fundamento científico, en contra del traslado aduciendo el riesgo de contagio. Es decir, parece que la solidaridad con un compatriota enfermo, que trabajaba dedicado precisamente a tender a todos esas personas muchas veces ignoradas, tiene el límite del miedo a que su enfermedad nos pudiera afectar al resto. Y como ese riesgo existe, mejor que se quede en África, donde sus opciones de curación son prácticamente nulas, antes de que venga a su país, donde la atención y las posibilidades de curación son notablemente mejores. Los mismos que claman contra la instalación de vallas y cercas en las fronteras de Ceuta y Melilla para impedir la entrada de inmigrantes africanos, y que exigen una política de “puertas abiertas” y “asilo para todos” aduciendo la situación de pobreza y precariedad en todos los aspectos de las personas procedentes de África, son los que ahora están en contra de repatriar un enfermo para que pueda tener alguna opción más de sobrevivir. ¿Dónde queda el tan cacareado principio intocable de “sanidad universal”? Muy solidario todo…

En definitiva, debe ser que la solidaridad es un concepto “discutido y discutible” y que algunos la portan a modo de una tintura superficial pero que en cuanto se escarba un poco y que hay que demostrar la voluntad de ayudar y compartir, sale a relucir el egoísmo de lo propio. Lo dicho, solidarios a la violeta…

«Pues hemos nacido para colaborar, al igual que los pies, las manos, los párpados, las hileras de dientes, superiores e inferiores. Obrar, pues, como adversarios los unos de los otros es contrario a la naturaleza»
Marco Aurelio, emperador de Roma (121-180)