¿Es la Oncología Radioterápica el elefante en la habitación del M.I.R.?

*[Elefante en la habitación: expresión metafórica que hace referencia a una verdad evidente que es ignorada o pasa inadvertida generando una situación tan obvia que se vuelve incómoda para todos los involucrados, quienes, a pesar de ello, continúan evitando atender o hablar del problema]

Y a la décima sesión, por fin, se estrenó la Oncología Radioterápica en la adjudicación de plazas tras el examen M.I.R. de 2022. Han elegido su plaza 3598 médicos antes de que uno de ellos optara por escoger formarse en Oncología Radioterápica. Desgraciadamente, esto ya no es llamativo. Tan sólo refleja una tendencia evidente en los últimos años que no ha hecho sino agudizarse. Cada vez se escoge más tarde, y cada vez con un número de orden mayor, una de las especialidades médicas que, tras la cirugía y por delante de la quimioterapia y otros tratamientos sistémicos, mayor importancia tiene en el manejo integral del cáncer y más valor aporta a su curación.

¿A qué puede ser debido esta, aparente, falta de interés por parte de los médicos que desean iniciar una formación especializada?, ¿por qué es la Oncología Radioterápica la especialidad clínica que más tarde, años tras año, comienza a ser elegida?, ¿qué razones llevan a los médicos que aspiran a una especialidad a ignorar, sistemáticamente, las posibilidades y desarrollos que está rama de la oncología ofrece?, ¿cómo es posible que, aún después de la ingente cantidad de información vertida en los últimos meses a raíz de las filantrópicas donaciones de Amancio Ortega que han permitido no solo renovar sino mejorar y colocar la Oncología Radioterápica española como puntera (en dotación tecnológica) en Europa, no suscite ésta más interés y continúe siendo relegada a los últimos lugares de la elección? Quizás, en la última cuestión esté la respuesta o, al menos, una parte de ella.

Las donaciones de la Fundación Amancio Ortega, tanto la primera que permitió actualizar y modernizar las unidades de tratamiento a lo largo de todo el país, como la más reciente para la adquisición de equipos de protonterapia, han acaparado gran número de titulares en los últimos meses. Y lo que, inicialmente, podría significar un impulso positivo para expandir el conocimiento e interés por nuestra especialidad parece reforzar una visión focalizada en lo meramente tecnológica. Da la sensación de que la Oncología Radioterápica es percibida (¿erróneamente?) como una especialidad centrada casi exclusivamente en la tecnología, enormemente avanzada, pero alejada de la práctica clínica, en la que lo trascendente son los refinamientos tecnológicos y la “potencia de fuego” que frente al cáncer proporcionan y no el enfoque holístico del paciente afecto por un cáncer. El empeño en resaltar lo moderna, avanzada, precisa y de ultimísima generación que es la dotación tecnológica disponible en cada centro, unido a la escasa importancia otorgada a la enseñanza de la oncología radioterápica en la educación pregrado de nuestros futuros médicos, son responsables en gran medida de esta situación, y cuanto más tardemos en asumirlo más lento será revertirla.

¿Es, realmente, la “potencia de fuego” lo que define la especialidad de Oncología Radioterápica y condiciona las diferencias que puedan existir entre centros? Rememorando una famosa campaña de publicidad del fabricante italiano de neumáticos Pirelli, “la potencia sin control no sirve de nada”. No es la máquina lo que marca la diferencia, son quiénes la manejan (médicos, físicos, técnicos) los que definen a la oncología radioterápica como una especialidad médica plena. Es la formación constante, el estudio continuado, el avance en conocimiento, la investigación permanente y las ganas de mejorar la historia natural del cáncer en nuestros pacientes lo que hace importante a la especialidad de Oncología Radioterápica. Y en demasiadas ocasiones nos perdemos en estériles discusiones – ¿son galgos o podencos? – sobre fotones o protones, un acelerador lineal u otro…, sin pararnos a pensar que lo que hacemos es ennegrecer el futuro que, de no actuar con premura, espera a nuestra especialidad. Debemos romper las ligaduras que parecen atarnos a las máquinas sin otra posibilidad, aprender de compañeros médicos como los especialistas en Radiología y Radiodiagnóstico, que han logrado independizarse de sus aparatos y ser reconocidos por su valía a la hora de utilizarlos, no por los Teslas que ofrezca la unidad de Resonancia Magnética, la profundidad del ecógrafo o la avanzado del software de reconstrucción que emplean a diario. Lo más triste es que esta actitud, de la que somos en gran parte responsables los oncólogos radioterápicos, se ha transmitido a las gerencias y responsables de los centros quienes, convencidos de que lo que cura es la tecnología, consideran que toda su labor consiste en proporcionar la máquina más moderna, más avanzada, más potente sin preocuparse por los que deben utilizarla. Diríase que están seguros de que tan sólo consiste en “darle a un botón” y que cualquiera puede hacerlo. Y lo que es más descorazonador si cabe, la creencia en que la efectividad de las unidades de tratamiento no depende del conocimiento y habilidad de los profesionales que trabajan con ellas, sino de lo modernas y de última generación que sean. Como si el éxito de cualquier cirugía dependiera, exclusivamente, del bisturí empleado y no de las manos que lo manejan. Y mientras aceptemos estas premisas y no reivindiquemos que lo importante no es la potencia, sino quién tiene el control de esta, no lograremos transmitir lo que esta especialidad tiene de bueno y apasionante. Mientras demos más importancia a los avances tecnológicos que a la excelencia en la formación, el estudio y desarrollo de los profesionales, mientras se dé más importancia a la flecha que al indio que la dispara, mientras nos empeñemos en no reconocer que la especialidad la hacen los profesionales y no las máquinas, nuestra especialidad seguirá siendo invisible para muchos, también para los médicos recién graduados que, en momentos como ahora, deben decidir hacia donde encaminar su futuro. Y, quizás, sea por ahí por donde debamos empezar a buscar las razones de 3598…

¿Hasta cuándo seguirá siendo, para muchos, invisible el elefante en la habitación?

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2021

El año 2021 tendrá siempre el dudoso honor de ser uno de los años más extraños de este siglo XXI que ha consumido ya una quinta parte de su recorrido. El primer año completo vivido (¿?) inmerso en una pandemia global que ha amenazado con llevarse por delante muchos de los principios que creíamos sólidamente instaurados en nuestra sociedad. Pero pese a todo lo pasado, a todo lo sufrido, a todos los cambios que nos hemos vito forzados a adoptar, a todas las modificaciones en nuestras rutinas que creíamos tan confortables, la ciencia y la investigación han continuado abriéndose paso y reclamando su papel. Y toca ahora parar y dedicar unos minutos – porque realmente lo merece – a conocer y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho este 2021.

Y, como cada año sin que resulte nunca gratuito, recordar a los lectores interesados que no es la intención de esta entrada, ni lo ha sido nunca (ni la de su autor), revisar todo tipo de publicaciones aparecidas en revistas, libros o similares, todo tipo de ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan sólo se busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello, aunque no exclusivamente, publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed – y en las revistas recogidas por la misma – por lo que es posible que publicaciones no incluidas en este índice concreto hayan sido omitidas.

Por último, pero no por ello menos importante, reiterar que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2021, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo, han sido condicionantes para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de quién elabora anualmente esta entrada.

En el año 2021 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 170 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.
Este número de publicaciones, si bien mantiene una aparente misma línea, supone un descenso con respecto las registradas el pasado año. La fotografía fija que representa esta entrada no hace sino reflejar la cruda realidad de la investigación en Oncología Radioterápica en España. Un sistema de salud como el nuestro, centrado exclusivamente, o casi exclusivamente, en la asistencia clínica, despreciando la investigación y docencia como pilares fundamentales de la labor médica; el secular desprecio a la meritocracia de las instituciones españolas, especialmente públicas, que se traduce en el pobre reconocimiento de la labor investigadora publicada como motor de crecimiento y desarrollo profesional; la ausencia de financiación que hace muy difícil poder plantear estudios ambiciosos; los costes cada vez mayores que exigen las revistas, que han convertido la publicación de trabajos para el oncólogo radioterápico no sólo en un esfuerzo personal en dedicación y horas de trabajo, sino también en un coste económico para el que, en demasiadas ocasiones, es complicado encontrar solución más allá del bolsillo particular de los investigadores, hacen que, lejos de acercarnos a la producción científica de los países de nuestro entorno y hacia la que debiéramos tender – por población, PIB, profesionalización de la Sanidad, etc. – la brecha con respecto a ellos aumenta año tras año. Algo que explica bastante bien por qué España no figura habitualmente entre los países que lideran la producción científica mundial.

Además, cuando nos comparamos con los países más industrializados de la OCDE, comprobamos que España se sitúa en una ¿cómoda? clase media, pero lejos de donde, por entidad, debiéramos estar.

Y lo mismo sucede cuando nos situamos en el contexto de toda la UE. ¿Publicamos?, sí, pero quizás menos de lo que por inversión, dotación tecnológica, nivel y prestigio sanitario o población debiéramos mostrar.

Con todo, y puesto en pie, vaya desde aquí mi reconocimiento y homenaje a todos los oncólogos radioterápicos españoles que, además de su dedicación asistencial, encuentran tiempo, ganas y valor para dedicar parte de su esfuerzo a difundir y publicar su trabajo contribuyendo al avance de la Medicina en global y de la Radioterapia en particular.

En este pasado 2021 las áreas de interés donde se concentran la mayoría de las publicaciones de autores españoles han sido los tumores genitourinarios en primer lugar, seguidos, a distancia, por los de tumores de pulmón, mama y tumores ginecológicos. [Especial satisfacción le provoca al autor de esta entrada ese 9% de artículos centrados en la utilidad y eficacia de la radioterapia en patología benigna no tumoral, que refuerza el interés creciente que despierta entre los oncólogos radioterápicos patrios.]

Finalmente, al igual que lo sucedido en 2020, es llamativo que se han publicado hasta 10 artículos centrados en la COVID-19 (aquí), tanto trabajos sobre la adaptación e impacto de la COVID-19 en los Servicios de Oncología Radioterápica como de estudios acerca de la utilidad de la radioterapia pulmonar a bajas dosis en la neumonía por COVID-19, lo que merece un comentario adicional. La Oncología Radioterápica española puede reclamar, sin timidez ni falsa humildad, estar en la vanguardia de la investigación clínica acerca del empleo de dosis bajas de radioterapia para el tratamiento de la neumonía COVID-19. Nuestros compañeros han publicado resultados clínicos en pacientes COVID-19, incluyendo la serie de pacientes más grande publicada a nivel mundial hasta la fecha, demostrando como el estudio y esfuerzo en una situación tan excepcional fue capaz de sacar lo mejor de cada investigador. ¡Lástima que sólo aparezca en situaciones tan extremas! Parafraseando a un clásico inmortal de nuestras letras: “Dios, que buen vasallo si oviesse buen señor”. Quizás lo que nos falte sea precisamente eso, buenos señores…

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2021. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- BeatoTortajada I, Ferrer Albiach C, Morillo Macias V. Nomogram for the personalisation of radiotherapy treatments in breast cancer patients. Breast. 2021 Dec;60:255-262. doi: 10.1016/j.breast.2021.11.004.
Los autores de este interesante trabajo presentan la creación de una herramienta; PersonalIRT27, que permite clasificar el riesgo de recaída locorregional en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales tratados con intención curativa. La herramienta creada se basa en el análisis retrospectivo de parámetros clínico-patológicos, moleculares y genéticos (OncotypeDx ® y MammaPrint ®) a los que se asigna un valor en función del mayor o menor riesgo de recaída local o locorregional. El área bajo la curva para PersonalRT27 fue de 0,76 (IC del 95 % [0,70, 0,81]), la sensibilidad fue del 78 % y la especificidad del 58,9 %. Los autores concluyen apuntando la posible utilidad de esta herramienta si bien son necesarios estudios externos de validación.


14.- González-Sanchis A, Brualla-González L, Fuster-Diana C, Gordo-Partearroyo JC, Piñeiro-Vidal T, García-Hernandez T, López-Torrecilla JL. Surface-guided radiation therapy for breast cancer: more precise positioning. Clin Transl Oncol. 2021 Oct;23(10):2120-2126. doi: 10.1007/s12094-021-02617-6.
Las técnicas de radioterapia guiada por superficie (SGRT, por sus siglas en inglés) suponen un avance notable a la hora de conseguir y garantizar la reproducibilidad diaria del posicionamiento de las pacientes para radioterapia, aspecto clave éste para asegurar una óptima y segura administración de tratamiento. En este estudio, los autores analizan su experiencia en 252 pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales que precisaban radioterapia adyuvante tras cirugía empleando un sistema de localización y reposicionamiento mediante SGRT (AlignRTTM) que correlacionaron con el sistema de IGRT (ExacTracTM). Tras realizar un total de 1170 determinaciones de posicionamiento diario, los resultados evidenciaron que el empleo de técnicas de SGRT mejoró el posicionamiento diario en una media de 5,3 puntos en comparación con los marcadores cutáneos convencionales (98,0 frente a 92,7), una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,01), tanto para toda la mama como para el área de sobredosificación o boost) que correlacionaron con el sistema de IGRT (ExacTracTM).


13.- Li X, Sanz J, Foro P, Martínez A, Zhao M, Reig A, Liu F, Huang Y, Membrive I, Algara M, Rodríguez N. Long-term results of a randomized partial irradiation trial compared to whole breast irradiation in the early stage and low-risk breast cancer patients after conservative surgery. Clin Transl Oncol. 2021 Oct;23(10):2127-2132. doi: 10.1007/s12094-021-02618-5.
Los autores presentan los resultados a largo plazo de un estudio aleatorizado que compara la irradiación mamaria parcial acelerada (APBI, 3,75 Gy/fracción, dos veces al día, 5 fracciones/semana, hasta una dosis total de 37,5 Gy) con la irradiación mamaria completa (50 Gy totales, 2 Gy diarios/fracción, 5 fracciones/semana) tras cirugía conservadora en 102 mujeres con cáncer de mama en estadio precoz pT1-2pN0. Con una mediana de seguimiento de 10,3 años, 43 pacientes en cada grupo (84%) están vivos sin enfermedad. La supervivencia global estimada a los 12 años fue del 86±4,2 % para todos pacientes incluidos, 89,9±4,3% en el brazo de radioterapia de toda la mama y 81,8±7,4% en el de irradiación parcial de la mama, sin diferencias significativas. La supervivencia libre de enfermedad fue del 93,6±3,7%, la supervivencia libre de recaída fue 95,5±3,2% y la supervivencia libre de metástasis fue de 96,2±2,6%, sin diferencias entre los dos grupos analizados. En cuanto a la tolerancia al tratamiento, la incidencia de fibrosis fue mayor en el grupo de irradiación parcial (9 pacientes grado 1 y uno grado 2) frente a la irradiación completa (3 pacientes grado 1 y uno grado 2), si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,18), al igual que tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto al resultado estético a largo plazo. La conclusión de los autores es que tras un largo seguimiento no se observaron diferencias en la eficacia ni tolerancia de ambos esquemas de irradiación.


12.- Pérez-Montero H, Godino O, Lozano A, Asiáin L, Martínez I, Sánchez JJ, de BlasFernández R, Fernández E, Stefanovic M, García N, Martínez J, Guedea F, Navarro-Martin A. Long-termoutcomes of spinal SBRT. Is it important to select the treatment time? Clin Transl Oncol. 2022 Feb;24(2):276-287. doi: 10.1007/s12094-021-02684-9.
El empleo de técnicas de alta precisión y conformación como la radioterapia esterotáxica fraccionada (SBRT) son una práctica cada vez más habitual en la práctica de la Oncología Radioterápica y que se extiende a todos los ámbitos de la misma. Una de las áreas donde la SBRT, por sus características de exquisita precisión y unida a la posibilidad de administrar dosis biológicas muy elevadas, está tomando mayor importancia en el tratamiento de las metástasis vertebrales. Los autores presentan en este trabajo sus propios resultados empleando técnicas de SBRT para el tratamiento de 60 pacientes con 73 metástasis vertebrales de distinto origen, principalmente cáncer de mama y cáncer de próstata. Con una mediana de seguimiento de 26,1 meses (rango 1,7-78,6), las tasas de supervivencia global a 1 y 2 años fueron del 96,9 % y 84,2 %, respectivamente, y las tasas de control local del 76,3 % y 70,6 % a 1 y 2 años, respectivamente. Los autores no observaron toxicidad de grado III o superior mientras que la tasa de fracturas vertebrales por compresión fue del 4,1%.


11.- Vázquez M, Altabas M, Moreno DC, Geng AA, Pérez-Hoyos S, Giralt J. 30-Day Mortality Following Palliative Radiotherapy. Front Oncol. 2021 Apr 23;11:668481. doi: 10.3389/fonc.2021.668481.
Uno de los parámetros más empleados para evaluar adecuadamente el empleo de los tratamientos paliativos es la tasa de mortalidad a 30 días tras el mismo, reflejando así la efectividad y eficiencia de las medidas insaturadas. El objetivo de los autores es aplicar este criterio a los pacientes que recibieron radioterapia con intención paliativa en su institución entre los años 2018 y 2019. Más de 700 pacientes recibieron cerca de 1000 irradiaciones paliativas en este periodo de tiempo. De manera global, la tasa de mortalidad a 30 días fue del 17,5%. Los autores identificaron como factores directamente relacionados con una mayor tasa de mortalidad a 30 días el sexo masculino, el estado funcional deteriorado (ECOG 2-3),y el origen primario en cáncer de pulmón o gastrointestinal o utrinario, lo que puede ser útil a la hora de considerar la realización de radioterapia paliativa.


10.- Jablonska PA, Cambeiro M, Gimeno M, Aramendía JM, Mínguez JA, Alcázar JL, Aristu JJ, Calvo FA, Martínez-Monge R. Intraoperative electron beam radiotherapy and perioperative high-dose-rate brachytherapy in previously irradiated oligorecurrent gynecological cancer: clinical outcome analysis. Clin Transl Oncol. 2021 Sep;23(9):1934-1941. doi: 10.1007/s12094-021-02601-0.
La aparición de una recaída pélvica de un cáncer ginecológico tras el tratamiento primario representa una situación dramática en muchas de las ocasiones habida cuenta de la carencia de tratamientos eficaces de rescate para estas pacientes. Los autores analizan en este excelente artículo su experiencia planteando un abordaje multidisciplinar en casos de recaída pélvica de tumores ginecológicos tras cirugía y/o radioterapia primaria. En 58 mujeres con situaciones de estas características, se realizó cirugía de rescate junto con radioterapia intraoperatoria (IORT, 33 mujeres) a una dosis mediana de 15 Gy o braquiterapia HDR perioperatoria (PHDRB, 25 mujeres) a una dosis mediana de 32 Gy en 6, 8 ó 10 fracciones. Con una mediana de seguimiento de casi 6 años, la tasa de control local a 2 años fue del 51% y se mantuvo estable hasta los 14 años. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a los 2, 5 y 10 años fueron del 17,2, 15,5 y 15,5%, respectivamente. Las tasas de supervivencia global a los 2, 5 y 10 años fueron del 58,1, 17,8 y 17,8%, respectivamente. Un 59% de las pacientes presentó toxicidad ≥ 3 atribuible a los tratamientos realizados. La conclusión dele estudio es que tanto la IORT como la PHDRB representa una opción eficaz, no exenta de efectos adversos, en una situación límite como es la recaída pélvica de un tumor ginecológico primario.


9.- Ayala-Hernández LE, Gallegos A, Schucht P, Murek M, Pérez-Romasanta L, Belmonte-Beitia J, Pérez-García VM. Optimal Combinations of Chemotherapy and Radiotherapy in Low-Grade Gliomas: A Mathematical Approach. J PersMed. 2021 Oct 16;11(10):1036. doi: 10.3390/jpm11101036.
Este trabajo representa un ejemplo excelente de lo que los avances en las técnicas de análisis matemáticos e inteligencia artificial pueden ofrecer como alternativa, o complemento, a la investigación clínica tradicional en medicina y, particularmente, en oncología. Como los autores dejan patente, el alto costo económico y humano, el tiempo y los problemas éticos inherentes a los ensayos clínicos en humanos son barreras que el análisis matemático puede ayudar a sobrepasar a la hora de plantear nuevos tratamientos contra el cáncer. Esto es especialmente cierto para las terapias combinadas contra el cáncer logrando una mejor racionalización de las estrategias terapéuticas. En este estudio, los autores eligen los gliomas cerebrales de bajo grado como modelo de lento crecimiento tumoral cuyas opciones curativas pasan por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, si bien la manera de combinarlas no está aun claramente definida. Los autores plantean un modelo matemático de respuesta de los gliomas de bajo grado a combinaciones de radioterapia y temozolomida, un agente alquilante con eficacia conocida en otros tumores cerebrales de mayor grado de agresividad. Mediante la realización de simulaciones por computadora los autores evidencian que la administración simultánea de radioterapia y temozolomida podrían proporcionar la mejor eficacia terapéutica cuando se combinaba la radioterapia con lla administración de temozolomida en los primeros cinco días de cada ciclo mejoró en comparación, por ejemplo, con la radioquimioterapia concomitante continuada estándar en otros protocolos de tratamiento de gliomas (RTOG 0424). Los autores sugieren que los hallazgos obtenidos a partir de modelos matemáticos como el propuesto podrían ser generadores de hipótesis a comprobar en futuros estudios clínicos diseñados de manera específica siguiendo estos parámetros.


8.- Samper Ots PM, Vallejo Ocaña C, Martin Martin M, Celada Álvarez FJ, Farga Albiol D, Almendros Blanco P, HernandezMachancoses A, Rico Oses M, Flamarique Andueza S, Romero Ruperto F, Maria Bueno C, Amaya Escobar E, Guerrero Gómez LL, Couñago F, Del Pino Alcántara M, Ruiz Villar MJ, Monroy Antón JL, Saez Bueno P, Luna Tirado J, Del Mar Puertas M, Bobo A, Diaz de Cerio Martínez I, Gascon Costoso N, Ferrer Albiach C. Stereotacticbodyradiotherapyforearly-stage non-smallcelllungcancer: a multicentrestudybytheOncologicGroupfortheStudy of LungCancer (SpanishRadiationOncologySociety). ClinTranslOncol. 2022 Feb;24(2):342-349. doi: 10.1007/s12094-021-02697-4.
La radioterapia esterotáxicaextracraneal, también conocida como radioterapia extracraneal ablativa o SBRT/SABR por sus siglas en inglés se ha convertido en un estándar de tratamiento para el cáncer de pulmón no microcítico en sus fases iniciales obteniendo resultados equiparables a la cirugía en estos pacientes pero con una mejor calidad de vida. Los autores de este análisis multicéntrico recogen la experiencia de 18 centros españoles empleando técnicas de SBRT/SABR para el tratamiento de 416 tumores de pulmón primarios considerados inoperables por las características y presencia de comorbilidades de los pacientes. Con una mediana de seguimiento de 30 meses, y una excelente tolerancia al tratamiento, las tasas de recidiva local, ganglionar y de diseminación metastásica fueron del 9,6%, 12,8% y 16,6% respectivamente. Del mismo modo, la supervivencia libre de recidiva local, la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia causa-específica y la supervivencia global fue del y la tasa de recidiva ganglionar del 88,7%, 78,7%, 92,7% y 75,7%, respectivamente. Alcanzar una respuesta completa tras SBRT/SABR impactó significativamente en la probabilidad de control local de la enfermedad. La conclusión e los autores es que SBRT/SABR es una excelente alternativa terapéutica en pacientes con cáncer de pulmón en estadios precoces no candidatos o que rechazan la cirugía.


7.- Serrano J, Crespo PC, Taboada B, Gonzalez AA, García RG, Caamaño AG, Reyes JCT, Mielgo-Rubio X, Couñago F. Postoperative radiotherapy in resected non-small cell lung cancer: The never-ending story. World J Clin Oncol. 2021 Oct 24;12(10):833-844. doi: 10.5306/wjco.v12.i10.833.
El tratamiento más eficaz del cáncer de pulmón representa un desafío oncológico. La combinación de distintas terapéuticas (cirugía, quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia) es un aspecto aun no completamente establecido. Los autores de esta excelente revisión recogen y analizan la evidencia existente y las recomendaciones de las guías más relevantes en un aspecto concreto como es la necesidad de tratamientos adyuvantes tras la cirugía del carcinoma de pulmón no microcítico, con particular focalización en la radioterapia postoperatoria y su impacto en el resultado final a largo plazo. Se trata, en definitiva, de un documento que revisa y clarifica los aspectos más relevantes y controvertidos, los beneficios y riesgos y las perspectivas futuras de la radioterapia tras cirugía en el cáncer de pulmón y que resulta de lectura imprescindible para todo aquel que desee estar actualizado en este tema.


6.- Zapatero A, Álvarez A, Guerrero A, Maldonado X, González San Segundo C, Cabeza MA, Martín de Vidales C, Solé JM, Pedro Olivé A, Casas F, Boladeras A, Vázquez de la Torre ML, Vara S, Calvo FA. Prognostic value of testosterone castration levels following androgen deprivation and high-dose radiotherapy in localized prostate cancer: Results from a phase III trial. RadiotherOncol. 2021 Jul;160:115-119. doi: 10.1016/j.radonc.2021.04.018.
El ensayo aleatorizado DART 1/045 continúa dando pie a publicaciones de gran interés. En este caso, los autores analizan el valor pronóstico de los niveles de testosterona tras el tratamiento en la cohorte de pacientes (N=177) aleatorizados al brazo de radioterapia y bloqueo androgénico durante 24 meses. Los pacientes fueron estratificados de acuerdo a la determinación post-tratamiento en 3 subgrupos por nivel de testosterona: mínimo <20 ng/dL; mediana 20-49 ng/dL; y máximo ≥50 ng/dL. Los autores no observan diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros de supervivencia analizados en relación con el nivel de testosterona post-tratamiento. La conclusión final de los autores es que los intentos por mantener un nivel de testosterona por debajo de 20 ng/dL tras el tratamiento no se asoció con un mejor resultado clínico.


5.- Guinot JL, Gonzalez-Perez V, Meszaros N, Major T, Najjari-Jamal D, Gutierrez-Miguelez C, Santos MA, Smanyko V, Laplana M, Polgar C; GEC-ESTRO BreastWorking Group2. Very accelerated partial breast irradiation Phase I-II multicenter trial (VAPBI): Feasibility and early results. Brachytherapy. 2021 Mar-Apr;20(2):332-338. doi: 10.1016/j.brachy.2020.10.010.
Este trabajo evidencia el liderazgo que la Oncología Radioterápica española tiene en determinados campos como las técnicas de braquiterapia en cáncer de mama y su utilidad actual. En este estudio multicéntrico, internacional y cooperativo, realizado bajo el paraguas del Grupo de Trabajo en Cáncer de Mama de la Sociedad Europea de oncología Radioterápica (GEC-ESTRO), se han analizado 81 pacientes en las que se realizó una irradiación parcial acelerada de la mama (APBI) mediante técnica de braquiterapia intersticial con multicatéteres y en las que se redujo el número de fracciones de las 8-10 habituales a apenas 3-4 con la consiguiente reducción del tiempo total de tratamiento, de la necesidad de ingreso y del número de visitas de los pacientes al hospital. Los autores observan, con una mediana de tratamiento de 20 meses, excelentes tasas de control local (100%) y excelente tolerancia con mínimos cambios agudos o tardíos en la mama atribuibles al tratamiento y un resultado cosmético considerado bueno o excelente en el 97,5% de las mujeres.


4.- Biete A, Valduvieco I, Cases C, Fernández-Valencia J, Moreno LA, Del Amo M, Rovirosa Á, Oses G, Mases J, Mollà M. Analgesic effects of low-dose radiotherapy in greater trochanteric pain syndrome: results in a clinical series of 155 patients with recurrent or refractory symptoms. Clin Transl Oncol. 2021 Nov 22. doi: 10.1007/s12094-021-02730-6.
Este excelente trabajo recoge los resultados de la mayor serie de pacientes publicada hasta la fecha acerca de la eficacia de las dosis bajas de radioterapia para el tratamiento de la trocanteritis inflamatoria. Los autores analizan, de manera prospectiva, los resultados observados en 155 pacientes que recibieron dosis de 10 Gy en fracciones de 1 Gy, 3 fracciones /semana (87,8%) o de 6 Gy con idéntico fraccionamiento (12,8%). Los autores observaron, con una mediana de seguimiento de 45 meses, respuesta subjetiva al tratamiento medida de acuerdo a la disminución del dolor en la escala EVA en el 83,2% de los pacientes y una probabilidad de mantener la respuesta analgésica obtenida a los 5 años del 53%. La conclusión de los autores es que la radioterapia a dosis bajas es una alternativa válida, eficaz y muy bien tolerada que permite una reducción significativa del dolor y las necesidades analgésicas en pacientes afectos de trocanteritis.


3.- González-Viguera J, Reynés-Llompart G, Lozano A. Outcomes and computed tomography radiomic features extraction in soft tissue sarcomas treated with neoadjuvant radiation therapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2021 Sep 30;26(5):804-813. doi: 10.5603/RPOR.a2021.0092.
Este es, a mi parecer, uno de los más trascendentes artículos publicados por oncólogos radioterápicos españoles en 2021. Más allá del interés del tratamiento, en un área como son los sarcomas de partes blandas donde la radioterapia juega un papel fundamental junto con la cirugía para obtener las máximas cuotas de supervivencia manteniendo la funcionalidad y calidad de vida para los pacientes, sino por el avance conceptual que contiene. El empleo de herramientas basadas en inteligencia artificial aplicada a distintos aspectos de la Medicina está llamado a ser al próximo, sino la actual, revolución que va a permitir un nuevo salto cualitativo en la historia ya milenaria de la Medicina. El análisis pormenorizado de imágenes radiológicas, la llamada Radiómica, buscando identificar patrones que permitan establecer relaciones de respuesta y pronóstico en un paciente individual es un campo apasionante y en el que los autores han centrado su trabajo. De manera retrospectiva han analizado los resultados observados en 25 pacientes con sarcomas de partes blandas tratados os con radioterapia neoadyuvante y seguidos tras la cirugía durante su evolución. Los autores reportan los resultados en control, supervivencia y tolerancia al tratamiento así como realizan un profundo análisis radiómico evaluando las características de los volúmenes de GTV segmentados en el TC de planificación de RT neoadyuvante. Se analizaron tanto la forma geométrica y sus características de volumen y esfericidad, como la distribución de intensidades de píxeles, las características de la textura y las relaciones entre píxeles para modelar la heterogeneidad intratumoral que se generan a partir de diferentes matrices descriptivas observando sus relaciones tanto con la probabilidad de control local como de control sistémico. Los resultados abren la posibilidad para comenzar a normalizar la realización de este tipo de análisis como un elemento más para la toma de decisiones clínicas.


2.- López-Torrecilla J, González Sanchis D, Granero Cabañero D, García Miragall E, Almendros Blanco P, HernandezMachancoses A, Brualla González L, Pastor Peidro J, Gordo Partearroyo JC, Rosello Ferrando J. Pattern of care in radiotherapy at a University Hospital in Spain: the RENORT project. ClinTranslOncol. 2021 Aug;23(8):1657-1665. doi: 10.1007/s12094-021-02564-2.
Este trabajo es, sin duda, uno de los más trascendentes, y de mayor calado, de los publicados por oncólogos españoles en 2021, y es justo reconocer la dedicación y empeño personal de sus firmantes en desarrollarlo venciendo los obstáculos que fueron hallando hasta su concreción. El proyecto RENORT (Registro Nacional de Oncología Radioterápica) tiene como objetivo extraer datos clínicos relevantes de los sistemas de información oncológica (OIS, ARIA y Mosaiq) utilizados habitualmente en los Servicios de Oncología Radioterápica (RO). Los autores emplean esta herramienta para analizar los datos del año 2019 en el Hospital General de Valencia, y a través de ella determinan el número total de tratamientos realizados, su duración media y mediana, los plazos de espera, las indicaciones clínicas, las técnicas, dosis y fraccionamientos empleados. La conclusión de los autores es que la herramienta RENORT representa un excelente ejemplo de la aplicabilidad y utilidad de las tecnologías para extracción y análisis de grandes basas de datos (“data mining”) y cuya utilidad real, que ahora apenas comenzamos a vislumbrar, representará un cambio radical en la manera de hacer tanto gestión directa o indirecta como investigación clínica en Medicina y en Oncología Radioterápica. Este artículo, junto con el anterior centrado en la radiómica, refleja el futuro de la Oncología Radioterápica, que sustentará los resultados en control y curación en el conocimiento y extracción de los datos recogidos y el análisis de las imágenes empleadas durante todo el procedimiento de la radioterapia.


1.- Rodríguez de Dios N, Couñago F, Murcia-Mejía M, Rico-Oses M, Calvo-Crespo P, Samper P, Vallejo C, Luna J, Trueba I, Sotoca A, Cigarral C, Farré N, Manero RM, Durán X, Gispert JD, Sánchez-Benavides G, Rognoni T, Torrente M, Capellades J, Jiménez M, Cabada T, Blanco M, Alonso A, Martínez-San Millán J, Escribano J, González B, López-Guerra JL. Randomized Phase III Trial of Prophylactic Cranial Irradiation With or Without Hippocampal Avoidance for Small-Cell Lung Cancer (PREMER): A GICOR-GOECP-SEOR Study. J Clin Oncol. 2021 Oct 1;39(28):3118-3127. doi: 10.1200/JCO.21.00639.
El presente estudio es, desde mi particular punto de vista y bajo mis criterios, sin atisbo alguno de duda el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2021. Por el interés del tema tratado, por la elegancia en el diseño del estudio, por la consistencia de los resultados, por el prestigio bien ganado de los autores y su rigurosos trabajo y, sobre todo, por el impacto real que su investigación tiene en la práctica diaria, trascendiendo más allá del laboratorio y focalizándose en la realidad de los pacientes oncológicos. Los autores analizan la opción de reducir y minimizar el posible deterioro cognitivo asociado a la radioterapia holocraneal en aquellos pacientes en los que, por extensión o progresión de la enfermedad de base, es preciso realizar una irradiación de la totalidad del encéfalo. El punto de partida de los investigadores es que la protección de áreas del hipocampo podría, al tiempo que mantener los beneficios de la irradiación holocraneal, reducir el riesgo de deterioro neurológico. Para ello, se diseño un estudio aleatorizado comparando la administración estándar de radioterapia holocraneal con la misma irradiación protegiendo los hipocampos en 150 pacientes con diagnóstico de carcinoma de pulmón microcítico no metastásico a los que se ofreció la realización de radioterapia holocraneal profiláctica hasta una dosis de 25 Gy en 10 fracciones. El objetivo principal fue la conservación del recuerdo libre diferido (DFR) en la prueba de recuerdo selectivo libre y con claves a los 3 meses del tratamiento. Con una mediana de seguimiento de más de 40 meses, los autores reflejaron una significativa menor reducción del DFR en los pacientes asignados al brazo de protección del hipocampo sin observar mayor riesgo de metástasis cerebrales, deterioro en la calidad de vida ni pérdida de supervivencia en comparación con los pacientes aleatorizados a irradiación holocraneal estándar.

“En principio, la investigación necesita más cabezas que medios.”

Severo Ochoa, Premio Nobel de Fisiología y Medicina (1905-1993)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2020

Aunque no haya sido 2020 el mejor año de lo que llevamos de siglo, con mucho para recordar, y muchos a quién recordar, con mucho para no olvidar y tener siempre presente, llega el momento de echar la vista atrás, aunque sea sólo un instante, para conocer y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en este pandémico 2020.

Y, como cada año sin que resulte nunca gratuito, recordar a los lectores interesados que no es la intención de esta entrada, ni lo ha sido nunca (ni la de su autor), revisar todo tipo de publicaciones aparecidas en revistas, libros o similares, todo tipo de ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo se busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello, aunque no exclusivamente, publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed – y en las revistas incluidas en la misma –  por lo que es posible que publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aun así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otros países y comparar nuestra producción científica con los de nuestro entorno, nuestras características y nuestro desarrollo y evaluar el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción literaria, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos.

Por último, pero no por ello menos importante, reiterar que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2020, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de quién elabora anualmente esta entrada.

En el año 2020 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 223 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

Este número de publicaciones es superior a todas las registradas en los años previos. Al menos, a las registradas desde el año 2013 en que comenzó a publicarse esta entrada en El Lanzallamas. Sin duda, una buena noticia y motivos de satisfacción para todos. Sin embargo, esta aparentemente mejoría no hace sino disimular la cruda realidad. Un sistema de salud como el español, centrado exclusivamente, o casi exclusivamente, en la asistencia clínica, despreciando la investigación y docencia como pilares fundamentales de la labor médica; el secular desprecio a la meritocracia de las instituciones españolas, especialmente públicas, que se traduce en el pobre reconocimiento de la labor investigadora publicada como motor de crecimiento y desarrollo profesional; la ausencia de financiación que hace muy difícil poder plantear estudios ambiciosos; los costes cada vez mayores que exigen las revistas, que han convertido la publicación de trabajos para el oncólogo médico no sólo en un esfuerzo personal en dedicación y horas de trabajo, sino también en un coste económico para el que, en demasiadas ocasiones,  es complicado encontrar solución más allá del bolsillo particular de los investigadores, hacen que, lejos de acercarnos a la producción científica de los países de nuestro entorno y hacia la que debiéramos tender – por población, PIB, profesionalización de la Sanidad, etc. – la brecha con respecto a ellos aumenta año tras año. Algo que explica bastante bien por qué España no figura habitualmente entre los países que lideran la producción científica mundial.

Sí, hemos publicado más en 2020, pero también lo han hecho en el resto de países de la UE, y en demasiados casos en un porcentaje mayor al nuestro. Por una parte, el aumento del número de revistas incluidas en estas bases de datos y repositorios y por otro lado, un año atípico como el pasado 2020, marcado por la pandemia COVID-19 que ha obligado a largos confinamientos y a reducir muchas otras actividades y dado que la producción científica del oncológo radioterápico patrio está ligada estrechamente al aprovechamiento de sus momentos de ocio extra-hospitalarios para intentar plasmar en artículos sus experiencias, son dos factores que indudablemente han contribuido también a este aumento de publicaciones. Con todo, vaya desde aquí el reconocimiento y homenaje a todos los oncólogos radioterápicos españoles que, además de su dedicación asistencial, encuentran tiempo, ganas y valor para dedicar parte de su esfuerzo a difundir y publicar su trabajo contribuyendo al avance de la Medicina en global y de la Radioterapia en particular.

En este pasado 2020 las áreas de interés donde se concentran la mayoría de las publicaciones de autores españoles han sido los tumores de tracto digestivo y de próstata en primer lugar, seguidos, a distancia, por  los de tumores de mama, ginecológico y pulmón.

De especial interés ha sido en 2020 la cantidad de publicaciones centradas en la pandemia por COVID-19, representando un 9% del total de referencias, y al mismo nivel que las dedicadas al cáncer de mama. Hemos publicado tanto trabajos que recogen la utilidad de la radioterapia pulmonar a bajas dosis en la neumonía por COVID-19, con resultados clínicos ya publicados y muy prometedores, como artículos sobre la adaptación de la radioterapia de distintas localizaciones a la actual pandemia y de los oncólogos radioterápicos a todos los cambios que han venido asociados. Todos estos artículos, que merecen especial reconocimiento, pueden consultarse aquí:

Pero más allá del COVD-19, las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2020. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15. Griñán-Lisón C, Olivares-Urbano MA, Jiménez G, López-Ruiz E, Del Val C, Morata-Tarifa C, Entrena JM, González-Ramírez AR, Boulaiz H, Zurita Herrera M, Núñez MI, Marchal JA. miRNAs as radio-response biomarkers for breast cancer stem cells. Mol Oncol. 2020 Mar;14(3):556-570. doi: 10.1002/1878-0261.12635.

El creciente interés en el empleo de la llamada «biopsia líquida» como medio para evaluar respuesta a los tratamientos anticancerosos es una realidad que, poco a poco, va ganando terreno e imponiendo su utilidad, aunque aun es una técnica muy preliminar especialmente en lo que compete a la evaluación de respuestas y eficacias de la radioterapia antitumoral. En el cáncer de mama, la persistencia tras los tratamientos de “cáncer stem-cells” (células madre cancerosas) se ha relacionado con mayor riesgo de recaídas, metástasis y radiorresistencia. Algunos micro RNS (miARN) están involucrados en la respuesta celular a la radiación ionizante. Los autores estudian el efecto de la radiación ionizante sobre la expresión de miRNA en relación con distintos subtipos moleculares del cáncer de mama. El objetivo es poder obtener una posible firma de miRNA mediante biopsia líquida en pacientes que reciban radioterapia por cáncer de mama que permitiera en un futuro individualizar dosis y esquemas más apropiados ty eficaces para cada mujer.  Los resultados de éste estudio respaldan cómo los miRNA relacionados con subpoblaciones de cáncer de mama podrían proporcionar un método útil para predecir y monitorizar la respuesta tumoral a la radioterapia según el subtipo molecular de BC.

14. Cambra MJ, Moreno F, Sanz X, Anglada L, Mollà M, Reyes V, Arenas M, Pedro A, Ballester R, García V, Casals J, Cusidó M, Jimenez C, Escribà JM, Macià M, Solé JM, Arcusa A, Seguí MA, Gonzalez S, Farrús B, Biete A. Role of boost radiotherapy for local control of pure ductal carcinoma in situ after breast-conserving surgery: a multicenter, retrospective study of 622 patients. Clin Transl Oncol. 2020 May;22(5):670-680. doi: 10.1007/s12094-019-02168-x.

Pese a la evidencia existente acerca del beneficio y mejora en el control local y reducción del riesgo de recaída de la sobredosificación (“boost”) del lecho tumoral durante la radioterapia del cáncer de mama, beneficio que se extiende a todas las mujeres con independencia de sus características o edad, aún existe una falta de unanimidad entre a comunidad de oncólogos radioterápicos para asumir su necesidad. Los autores de este trabajo realizan un análisis retrospectivo multicéntrico acerca de la utilidad del boost en 622 pacientes con carcinoma intraductal de mama.  Con una mediana de seguimiento de casi 9 años, los autores observaron que la administración de un boost no disminuyó de manera general, el riesgo de recaída local, aunque la administración de boost con dosis superiores a 16 Gy sí que mostro reducción del riesgo de recaída. Quizás la respuesta esté en la dosis…

13. García-Anaya MJ, Ordoñez R, Toledo MD, Correa RC, Otero A, Román A, García-Ríos I, Medina JA, Gómez-Millán J. Importance of dose in palliative treatment for incurable head and neck cancer with radiotherapy. Head Neck. 2020 Dec 15. doi: 10.1002/hed.26555.

Además de la bien conocida eficacia de la radioterapia como tratamiento curativo del cáncer de cabeza y cuello, un aspecto enormemente relevante es su utilidad como tratamiento paliativo en pacientes con tumores muy avanzados o metastásicos, no susceptibles de tratamiento curativo pero en los que conseguir una adecuada paliación que redunde en una mejora de la calidad de vida debe ser un objetivo prioritario.  Aunque en estos pacientes se ha considerado muchas veces la quimioterapia sistémica como el tratamiento de elección, en pacientes frágiles que no son candidatos a quimioterapia, o en aquellos que presentan progresión locorregional después de la quimioterapia, la radioterapia paliativa puede y debe ser considerada. Los autores reportan su experiencia en 106 pacientes considerados incurables que fueron tratados con 2 esquemas hipofraccionados y acortados de radioterapia  administrando dosis de 30-36 Gy en 5-6 fracciones durante 2-3 semanas. Los autores observaron que el 90% de los pacientes completaron el tratamiento prescrito y que con una mediana de seguimiento de 6,92 meses, el 79,2% de los pacientes experimentó paliación clínica e, interesantemente, que ésta se correlacionó con la dosis de radioterapia (P = 0,05). Los autores concluyen que esquemas acortados de radioterapia pueden ser útiles para la paliación y que es necesario plantear posteriores estudios intentando aumentar la dosis administrada habida cuenta de la relación directa existente entre dosis y paliación.

12. García-Consuegra A, Gimeno Morales M, Cambeiro M, Tagliaferri L, Kovacs G, Van Limbergen E, Ramos LI, Manuel Arnaiz J, Alcalde J, Lecanda F, Martinez-Monge R. Dose volume histogram constraints in patients with head and neck cancer treated with surgery and adjuvant HDR brachytherapy: A proposal of the head and neck and skin GEC ESTRO Working group. Radiother Oncol. 2020 Sep 15;154:128-134. doi: 10.1016/j.radonc.2020.09.015.

Los avances y desarrollo de los últimos lustros, incluyendo técnicas de IMRT/VMAT/IGRT, así como la mejoría en la definición de volúmenes empleando imágenes de PET con TC o RM, junto con la complejidad técnica y dedicación que conlleva han hecho que la braquiterapia de los tumores de cabeza y cuello haya ido perdiendo terreno frente a la pujanza de otras modalidades. Sin embargo, en nuestro país contamos con centros con gran experiencia que continúan marcando las pautas en este terreno. Los autores de este trabajo se han centrado en analizar un área gris existente en la braquiterapia de cabeza y cuello como es la definición de límites y restricciones de dosis adecuadas para minimizar el riesgo de complicaciones en estos tratamientos, especialmente con respecto a la osteonecrosis de mandíbula o la necrosis de tejidos blandos. A partir del análisis de su experiencia en 227 pacientes con diagnóstico de tumores del área ORL tratados con cirugía y braquiterapia exclusiva o adyuvante a radioterapia externa entre los años 2000-2018 los autores han sido capaces de establecer, en casos previamente no irradiados, una correlación directa entre el tamaño del CTV y la probabilidad de necrosis de tejidos blandos (p = 0.017) y una tendencia hacia la significancia con la dosis total de EQD2-DVH TV100 (p = 0.06). El riesgo de necrosis de tejidos blandos con CTV <15 cm3 y dosis total de EQD2-DVH TV100 <87 Gy fue del 2%, con un factor presente del 15,7% y con ambos factores el 66,7% (p = 0,001). Del mismo modo, observaron que en pacientes sin irradiación previa, el riesgo de osteonecrosis de mandíbula se correlacionó con la dosis física total a mandíbula/cm3 (p = 0.027). Los pacientes que recibieron dosis físicas totales superiores a 61 Gy tuvieron un riesgo 20 veces mayor de osteonecrosis. Estos datos suponen una ayuda clave para todos aquellos oncólogos radioterápicos interesados en la braquiterapia de tumores de cabeza y cuello.

11. Calvo FA, Chera BS, Zubizarreta E, Scalliet P, Prasad RR, Quarneti A, Akbarov K, Abdel-Wahab M. The role of the radiation oncologist in quality and patient safety: A proposal of indicators and metrics. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Oct;154:103045. doi: 10.1016/j.critrevonc.2020.103045.

Un aspecto fundamental que atañe al empleo de las radiaciones ionizantes contra el cáncer es asegurar la calidad y seguridad de los tratamientos en todas las circunstancias y localizacio0nes. Los autores de este interesante artículo pretenden analizar y establecer el papel de los oncólogos radioterápicos la gestión de ambas áreas, estableciendo una serie de recomendaciones sobre aspectos de garantía de calidad, control, indicadores y medidas de seguridad que son responsabilidad del oncólogo radioterápico, desde una perspectiva de multidisciplinariedad y trabajo en equipo. La intención de los autores es que este trabajo sea «transversal» y aplicable a la en cualquier entorno de práctica clínica. Como recalcan los autores, “el oncólogo radioterapeuta no es un solista, sino un miembro de un equipo más amplio que espera que cumpla su función específica en coordinación con otros miembros del equipo”. La conclusión y recomendación final de los autores resalta que la adquisición de competencias en materia de calidad y seguridad debe incorporarse a la formación de los futuros oncólogos y que debe entenderse desde el inicio de la formación que la práctica eficaz no es posible sin una práctica segura

10. Guinot JL, Gonzalez-Perez V, Meszaros N, Major T, Najjari-Jamal D, Gutierrez-Miguelez C, Santos MA, Smanyko V, Laplana M, Polgar C; GEC-ESTRO Breast Working Group2. Very accelerated partial breast irradiation Phase I-II multicenter trial (VAPBI): Feasibility and early results. Brachytherapy. 2020 Nov 19:S1538-4721(20)30229-4. doi: 10.1016/j.brachy.2020.10.010.

La irrupción de esquemas acortados de radioterapia sobre toda la mama en tan solo una semana, que amenaza con reemplazar el esquema estándar de 3 semanas en breve plazo puede conllevar que los esquemas de irradiación parcial de la mama con una duración habitualmente de 5 días con radioterapia externa o braquiterapia, con la salvedad de la irradiación parcial intraoperatoria durante el acto quirúrgico, estén llamados a desaparecer o, en su defecto, quedar limitados a un número muy circunscrito de indicaciones. Es por ello que estudios como este, que proponen emplear esquemas de irradiación parcial con braquiterapia en 2-3 días, acortando en más de un 50% la duración tradicional de la irradiación parcial, despierten interés y pueden ser una manera de garantizar cierta supervivencia de esta modalidad de tratamiento. Los autores presentan los resultados observados en 81 mujeres con tumores de mama T1-2N0 de bajo riesgo empleando braquiterapia de alta tasa de dosis, bien 4 fracciones de 6,25 Gy en 2-3 días o 3 fracciones de 7,45 Gy en 2 días. Con una mediana de seguimiento de 20 meses (rango 8-35), no se produjo ninguna recaída. El resultado cosmético fue bueno / excelente en el 97,5% y regular en el 2,5%. Aunque el seguimiento es aún corto, los resultados son prometedores y podría convertirse en una opción atractiva en aquellas pacientes en las que se opte por la irradiación parcial frente a esquemas hipofraccionados en toda la mama durante 5 días.

9. Rodriguez-Ruiz ME, Yamazaki T, Buqué A, Bloy N, Silva VAO, Stafford L, Sato A, Galluzzi L. Monitoring abscopal responses to radiation in mice. Methods Enzymol. 2020;635:111-125. doi: 10.1016/bs.mie.2019.04.014

La radioterapia focal tiene el potencial de generar respuestas inmunitarias sistémicas dirigidas a los tumores tan potentes como para erradicar lesiones malignas no irradiadas, anatómicamente distantes, un fenómeno comúnmente conocido como «efecto abscopal». En los pacientes con cáncer, los efectos abscopales genuinos son raros, aunque la reciente introducción de la inmunoterapia frente al cáncer simultáneamente a la radioterapia ha aumentado significativamente su incidencia. La Dra. Rodríguez-Ruíz, probablemente la mayor experta española en el estudio del efecto abscopal en oncología radioterápica, continúa con su apasionante línea de investigación en este nuevo trabajo. La autora y su grupo de trabajo han comprobado la aparición de respuestas abscopales en ratones imunocompetentes con células tumorales de cáncer de mama implantadas destacando la conveniencia de éste enfoque para evaluar la capacidad de distintos esquemas y dosis de irradiación para favorecer las sinergias con inmunoterapia en la inducción de respuestas abscopales evidentes.

8. Lloret-Saez-Bravo M, Giralt-L de Sagredo J, Contreras-Martinez J, Ferrer-Albiach C. SEOR recommendations on the use of protons. Clin Transl Oncol. 2020 Jun;22(6):795-797. doi: 10.1007/s12094-019-02194-9.https://link.springer.com/article/10.1007/s12094-019-02194-9

Más allá de la pandemia por COVID-19 que ha involucrado todos los aspectos de la vida diaria, incluyendo también la investigación y desarrollos en Medicina, el año 2020 se ha caracterizado en nuestro país por el inicio, por fin, de la radioterapia con protones. Dos unidades comenzaron a funcionar y son ya muchos los pacientes que han podido beneficiarse de esta nueva modalidad de irradiación. La Sociedad Española de Oncología Radioterápica ha publicado estas guías y recomendaciones de consenso elaboradas por un nutrido grupo de especialistas sobre las indicaciones más acertadas para maximizar los beneficios de la protonterapia, y que son de obligada lectura para todos aquellos interesados en los últimos avances en Oncología Radioterápica. De acuerdo a las mismas, la SEOR recomienda el tratamiento con protones en:

1. Tumores oculares, incluidos los melanomas oculares.

2. Tumores cerca o en la base del cráneo, incluidos cordoma y condrosarcoma.

3. Tumores primarios o metastásicos en la médula espinal, donde la tolerancia de la médula se puede superar con el tratamiento convencional o en los casos en los que la médula medular ya ha sido irradiada.

4. Tumores sólidos primarios o benignos en la población pediátrica, subsidiarios de tratamiento con intención curativa, principalmente aquellos ubicados en el SNC y / o cerca de órganos de riesgo (médula, corazón, pulmones).

5. Pacientes con síndromes genéticos con alto riesgo de toxicidad.

6. Pacientes que deben recibir reirradiación, en los que la dosis que recibirán las estructuras críticas excede la dosis de tolerancia.

7. Calvo FA, Krengli M, Asencio JM, Serrano J, Poortmans P, Roeder F, Krempien R, Hensley FW. ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendations for intraoperative radiation therapy in unresected pancreatic cancer. Radiother Oncol. 2020 Jul;148:57-64. doi: 10.1016/j.radonc.2020.03.040. Fastner G, Gaisberger C, Kaiser J, Scherer P, Ciabattoni A, Petoukhova A, Sperk E, Poortmans P, Calvo FA, Sedlmayer F, Leonardi MC. ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendations for intraoperative radiation therapy with electrons (IOERT) in breast cancer. Radiother Oncol. 2020 Aug;149:150-157. doi: 10.1016/j.radonc.2020.04.059. Calvo FA, Asencio JM, Roeder F, Krempien R, Poortmans P, Hensley FW, Krengli M. ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendations for intraoperative radiation therapy in borderline-resected pancreatic cancer. Clin Transl Radiat Oncol. 2020 May 15;23:91-99. doi: 10.1016/j.ctro.2020.05.005. Roeder F, Morillo V, Saleh-Ebrahimi L, Calvo FA, Poortmans P, Ferrer Albiach C. Intraoperative radiation therapy (IORT) for soft tissue sarcoma – ESTRO IORT Task Force/ACROP recommendations. Radiother Oncol. 2020 Sep;150:293-302. doi: 10.1016/j.radonc.2020.07.019. Calvo FA, Sole CV, Rutten HJ, Poortmans P, Asencio JM, Serrano J, Aristu J, Roeder F, Dries WJ. ESTRO/ACROP IORT recommendations for intraoperative radiation therapy in primary locally advanced rectal cancer. Clin Transl Radiat Oncol. 2020 Sep 11;25:29-36. doi: 10.1016/j.ctro.2020.09.001.

Si hay un campo dónde la Oncología Radioterápica española ha sido pionera desde los albores de la práctica clínica de la especialidad es en el empleo de la radioterapia intraoperatoria. Desde el ya lejano 1907 en que se publica la primera evidencia de su utilización por Comas y Prio (Comas C., Prio A. Irradiation roentgen intra-abdominale ,après intervention chirurgicale dans un cas de cancer de l’uterus, Congres International d’Electrologie .Imprenta Francesca Badia,Barcelona,pp 5-14, 1907) los oncólogos españoles hemos estado siempre a la vanguardia en lo tocante  a esta técnica. Por ello, no sorprende que en este pasado 2020 cuando se han publicado las recomendaciones de la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología  y el Comité Asesor sobre Práctica de Oncología Radioterápica (ESTRO/ACROP) para radioterapia intraoperatoria, la participación de oncólogos radioterápicos españoles haya sido clave. Estos 5 artículos publicados a lo largo del pasado año recogen recomendaciones acerca de la indicación, técnica, resultados y evaluación de la radioterapia intraoperatoria en cáncer de mama, páncreas, recto y sarcomas de partes blandas.

6. Jablonska PA, Serrano Tejero D, Calvo González A, Gimeno Morales M, Arbea Moreno L, Moreno-Jiménez M, García-Consuegra A, Martín Pastor SM, Domínguez Echavarri PD, Gil-Bazo I, Ramos García LI, Aristu Mendioroz JJ. Repeated stereotactic radiosurgery for recurrent brain metastases: An effective strategy to control intracranial oligometastatic disease. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Sep;153:103028. doi: 10.1016/j.critrevonc.2020.103028

La aparición de metástasis cerebrales supone un empeoramiento del pronóstico parta la mayoría de tumores pese a los tratamientos locales dirigidos a las mismas. No obstante, los avances en el tratamiento de la enfermedad diseminada hace que muchos pacientes presenten supervivencias más largas y, con cierta frecuencia, reaparición o progresión de la enfermedad metastásica cerebral. La radioterapia es un tratamiento de primera línea en las metástasis cerebrales. Sin embargo, su papel en las metástasis cerebrales recidivantes está menos definido. Los autores presentan y analizan su experiencia en la reirradiación de 33 pacientes con 112 metástasis cerebrales tras una radioterapia primaria de las mismas empleado tanto radiocirugía como radioterapia esterotáxica fraccionada de rescate. Al cabo de un año, el 72% de los pacientes estaban libres de recidiva mientras que observaron progresión local en 11 metástasis cerebrales (9,8%). La supervivencia global a 2 años fue del 37,7%. No se observó ningún aumento en la toxicidad neurológica ni casos de muerte relacionada con ella. La conclusión de los autores es que la reirradición cerebral con técnicas avanzadas es posible en pacientes seleccionados logrando aceptables tasas de control intracraneal y bajo riesgo de toxicidad neurológica.

5. Bertolet A, Wals A, Miras H, Macías J. Organic generation of real-world real-time data for clinical evidence in radiation oncology. Int J Med Inform. 2020 Dec;144:104301. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104301.

La importancia de generar datos, y las posibilidades que el manejo que de ellos puede proporcionar, es una realidad innegable. Y la Oncología Radioterápica no debe ser ajena a ello. El análisis de grandes bases de datos, la explotación de lo que se ha dado en llamar Big-Data, es una herramienta imprescindible actualmente en todos los ámbitos de la sociedad. También en Medicina. Y también en Oncología Radioterápica. Desgraciadamente, en nuestro país y salvo intentos como la base de datos RENORT, estamos aún lejos de la cabeza en la generación y explotación de nuestros datos. Resulta llamativo que una especialidad médica como la Oncología Radioterápica, que genera ingentes cantidades de datos en todos los pasos de su proceso, sea hasta la fecha incapaz de articular las herramientas precisas para poder obtener réditos de los mismos. Los autores de este excelente trabajo presentan  un sistema destinado a producir automáticamente datos estructurados en radioterapia para: (i) relacionar los resultados clínicos con cualquier variable; y (ii) optimizar recursos y procedimientos, mediante el diseño de un flujo de trabajo detallado a través de 4 elementos: (a) listas de tareas que debe realizar el personal; (b) formularios para completar en cada paso del flujo de trabajo; (c) generación de informes; y (d) un sistema para activar nuevas tareas, formularios o informes cuando sea necesario, ya sea de forma automática o manual. Utilizando los datos generados por 1184 pacientes atendidos durante 2019 y almacenados en registros electrónicos, los autores presentan resultados de su análisis en cuanto a distribución de tiempos durante el proceso de la radioterapia, esquemas de tratamiento o interrupciones no deseadas durante el mismo. Aunque se trate de u pequeño paso aún, trabajos como este suponen un cambio conceptual hacia un futuro que permita explotar y aprovechas al máximo toda la información, su generación y flujo, que es capaz de producir un Servicio de Oncología Radioterápica.

4. González-San Segundo C, Gómez-Iturriaga A, Couñago F. Are all prostate cancer patients «fit» for salvage radiotherapy? World J Clin Oncol. 2020 Jan 24;11(1):1-10. doi: 10.5306/wjco.v11.i1.1.

El aumento en la realización de prostatectomías radicales en los últimos años, particularmente en pacientes con tumores de alto riesgo, está suponiendo también un aumento en los pacientes derivados tras cirugía a los servicios de Oncología Radioterápica. Si bien existen indicaciones aceptadas para  la realización de radioterapia adyuvante, la indicación de radioterapia de rescate precoz tras fracaso bioquímico está menos claramente definida. Los autores proponen en este artículo de imprescindible lectura y estudio recomendaciones  para guiar no sólo la radioterapia de rescate en la recidiva bioquímica, sino también para el empleo de tratamientos hormonales simultáneos, basadas en el análisis de factores clínico, terapéuticos y relacionados con el tumor y con algoritmos claros, sencillos y completos que suponen una innegable ayuda en la práctica clínica diaria. Especialmente importante es la aportación para la identificación previa de aquellos pacientes cuyo estado general o comorbilidades hacen suponer un escaso beneficio de la radioterapia.

3. Macias VA, Barrera-Mellado I. Ultra-hypofractionated radiation therapy for unfavourable intermediate-risk and high-risk prostate cancer is safe and effective: 5-year outcomes of a phase II trial. BJU Int. 2020 Feb;125(2):215-225. doi: 10.1111/bju.14925.

Los esquemas hipofraccionados se han erigido como el estándar de la radioterapia del cáncer de próstata desde hace ya algún tiempo. En un intento de optimizar más los tratamientos, mejorando resultados clínicos y calidad de vida de los pacientes, el empleo de esquemas ultra-hipofraccionados como la SBRT suponen una alternativa enormemente atractiva que ya se considera una opción razonable para el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo. Sin embargo, la experiencia en pacientes con tumores de riesgo intermedio desfavorable o alto riesgo es aún escasa. Los autores de este trabajo presentan su experiencia empleando radioterapia ultrahipofraccionada en estos últimos grupos, en lo que es una serie pionera en este campo. Un total de 154 pacientes fueron tratados con tomoterapia helicoidal administrando 43,8-45,2 Gy en ocho fracciones durante 3 semanas. Con una mediana de seguimiento de 48 meses, las tasas brutas y actuariales a 5 años de supervivencia libre de recidiva bioquímica fueron del 97,4% y 94,3%, respectivamente. Las cifras correspondientes para los grupos de riesgo intermedio desfavorable y alto riesgo fueron 96,7% y 90%, respectivamente. Para toda la serie, la toxicidad tardía acumulada urinaria / intestinal grado 2+ a 5 años fue del 17,8 / 7,4%. No se observó toxicidad de grado 4-5 y tan solo un paciente experimentó toxicidad tardía de grado 3 (urinaria). La conclusión de los autores es que este esquema en 8 fracciones puede administrarse de forma segura a pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio desfavorable o alto, si bien es preciso mayor número de estudios ara confirmar estos hallazgos.

2. Montemuiño S, Dios NR, Martín M, Taboada B, Calvo-Crespo P, Samper-Ots MP, López-Guerra JL, López-Mata M, Jové-Teixidó J, Díaz-Díaz V, Ingunza-Barón L, Murcia-Mejía M, Chust M, García-Cañibano T, Couselo ML, Puertas MM, Cerro ED, Moradiellos J, Amor S, Varela A, Thuissard IJ, Sanz-Rosa D, Couñago F. High-dose neoadjuvant chemoradiotherapy versus chemotherapy alone followed by surgery in potentially-resectable stage IIIA-N2 NSCLC. A multi-institutional retrospective study by the Oncologic Group for the Study of Lung Cancer (Spanish Radiation Oncology Society). Rep Pract Oncol Radiother. 2020 May-Jun;25(3):447-455. doi: 10.1016/j.rpor.2020.03.006.

El tratamiento de inducción óptimo en el cáncer de pulmón no célula pequeña (CPCNP) en estadio IIIA-N2 potencialmente resecable sigue sin estar adecuadamente definido. De manera retrospectiva, los autores analizaron los resultados de 99 pacientes con CPNCP cT1-3N2M0 tratados con radioquimioterapia (47,5%) o quimioterapia (52,5%) neoadyuvantes entre 2005 y 2014. Con una mediana de seguimiento de 41 meses, las tasas de reducción del estadio nodal (a N1 / N0) y respuesta patológica completa (pCR; pT0pN0) fueron significativamente más altas en el grupo de radioquimioterapia (89,4% frente a 57,7% y 46,8% frente a 7,7%, respectivamente; p <0,001)). Del mismo modo, las tasas de recidiva locorregional fue significativamente menor en el grupo de radioquimioterapia (8.5% vs 13.5%; p = 0.047) si bien las tasas de recurrencia a distancia y supervivencia global fueron similares en los dos grupos. No se observaron diferencias en la toxicidad de grado ≥3. . Este estudio representa un excelente ejemplo de colaboración entre oncólogos radioterápicos españoles de distintos centros y aunque no se trate de un estudio aleatorizado, es una excelente demostración de los resultados que pueden obtenerse a través de los estudios en grupos cooperativos y una promesa de lo que pueda lograrse con el esfuerzo conjunto en el futuro.

1. Gomez-Iturriaga A, Buchser D, Mayrata E, San Miguel I, Gonzalez A, Suarez F, Martinez-Indart L, Minguez P, Espinosa J, Perez F, Cacicedo J, Casquero F. Pattern of relapse and dosimetric analysis of a single dose 19 Gy HDR-brachytherapy phase II trial. Radiother Oncol. 2020 May;146:16-20. doi: 10.1016/j.radonc.2020.01.025.

Tras haber publicado previamente los resultados de tolerancia del protocolo SINFRAPROST en 44 pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo/intermedio favorable tratados con braquiterapia HDR con una sola fracción de 19-Gy (Gomez-Iturriaga A, et al.  Radiother Oncol. 2018 Feb;126(2):278-282. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.039), los autores publican ahora los resultados clínicos observados tras una mediana de seguimiento de 48 meses. El nadir de PSA se alcanzó a los 24 meses de seguimiento, con una mediana de 1,07 ng / ml. Hasta la fecha de último seguimiento, 14 pacientes (32%) han experimentado fracaso bioquímico. La conclusión de los autores es que 19 Gy en fracción única proporciona tasas insuficientes de control bioquímico y local en pacientes con cáncer de próstata localizado, el patrón de recaída es predominantemente local y por tanto la fracción única de 19 Gy de braquiterapia HDR no debe usarse para tratar el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio favorable. En mi opinión, éste es el mejor trabajo publicado por un oncólogo radioterápico español en 2020. Por su honradez, por su honestidad brutal, por comunicar resultados que no son los inicialmente deseados, por ser capaz de reconocer que no debe seguirse transitando ese camino. La categoría de experto se alcanza en la ciencia, como dejó dicho Niels Bohr, cuando se ha sido capaz de explorar todos aquellos caminos errados, cegando definitivamente esas vías y siendo capaz de reconocerlo y apostar por caminos distintos para logar un fin. Y eso es lo que sin lugar a dudas están consiguiendo los autores, que son un ejemplo para todos nosotros, y que les hace merecedores, en mi particular visión, de ser reconocidos como el mejor trabajo de 2020. 

“Investigar es ver lo que todo el mundo ha visto, y pensar lo que nadie más ha pensado”

Albert Szent-Györgyi, Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1937, (1893-1986)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (V): guías clínicas por patologías (cáncer de piel no melanoma, sarcomas, cáncer de vejiga, interrupciones no deseadas del tratamiento 15/05/2020)…

COVID4

La epidemia por COVID-19, si bien ha menguado levemente su virulencia en las últimas semanas, continúa. Y amenaza con perpetuarse entre nosotros, al menos, a corto y medio plazo. Y esta persistencia nos ha obligado a adaptar no sólo nuestra vida personal sino también nuestra actividad profesional a este nuevo escenario. En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se han recogido y comentado distintas publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio de Oncología Radioterápica, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular;y Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea).

Las entradas previas se han ido actualizando conforme van apareciendo nuevas guías y recomendaciones específicas sobre el tratamiento de distintos cánceres. Esta quinta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus, que continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del Coronavirus y, como en anteriores entradas, sin entrar a juzgar su impacto, se centra en las localizaciones tumorales sobre las que hasta ahora no habían sido publicadas recomendaciones de radioterapia en tiempos del Coronavirus.

COMPENSACIÓN DE LAS INTERRUPCIONES NO DESEADAS DE TRATAMIENTO

Jones B, Dale RG, Hopewell J. Additional guidance on management of unscheduled radiotherapy treatment interruptions in patients during the COVID-19 pandemic (PDF) http://www.rcr.ac.uk/cancer-treatment-documents

Uno de los aspectos relacionados con los tratamientos con radiaciones ionizantes que habitualmente, pero más aún en la situación de pandemia prolongada que atravesamos, más importancia y rápida solución exige es el manejo de las interrupciones no deseadas ni programadas de la radioterapia. Los pacientes que desarrollan la infección COVID-19 durante el tiempo en que están recibiendo radioterapia ven interrumpido un tratamiento que, en ocasiones, es la única medida (o la principal) para intentar la curación de su cáncer. Una interrupción cuya duración es muchas veces difícil de prever, que dependerá del grado de sintomotalogía que presenten y del tiempo necesario hasta su recuperación, pero que puede tener efectos altamente contraproducentes en su evolución. Por todo ello, se han desarrollado también guías como las del Royal College of Radiologists (RCR) británico, para la compensación las interrupciones no programadas del tratamiento. Estás guías han sido también actualizadas recientemente para adaptarlas a la epidemia por COVID-19 (aquí). Estas guías son de enorme utilidad para intentar compensar la pérdida de eficacia de la radioterapia que pidiera asociarse a una interrupción prolongada del tratamiento y están concebidas y ajustadas para distintos tipos tumorales dado que su comportamiento radiobiológico es diferente y necesitan, por tanto, diferentes ajustes de dosis y tiempos.

Azria D, Hennequin C, Giraud P, Compensation de la dose totale en cas d’interruption temporaire de radiothérapie externe dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : mise au point pratique. [Practical update of total dose compensation in case of temporary interruption of external radiotherapy in the COVID-19 pandemic context] Cancer/Radiothérapie, 2020, 278-3218, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.001.

Numerosos estudios han demostrado que la prolongación no deseada ni planificada del tratamiento podría conducir a una pérdida de 1 a 2% en la tasa de control local por día. Las causas de la prolongación terapéutica pueden ser numerosas y las más frecuentes (efectos secundarios agudos, avería de un acelerador, puente en días festivos, etc.) no requieren compensación de dosis dada la brevedad de las interrupciones, a menudo menos de 3 o 4  días. Sin embargo, especial precaución debe ponerse cuando la interrupción del tratamiento supera los 8 días. En la actual pandemia por COVID-19, algunos pacientes que están recibiendo radioterapia están infectados por el virus, lo que los obliga a interrumpir temporalmente el tratamiento durante un período variable dependiendo del cuadro clínico que presenten y de la gravedad del mismo. El potencial impacto negativo que estas interrupciones no deseadas pueden tener dependerá, en gran medida, del tipo de tumor tratado, siendo más relevante en el caso de cánceres con división celular rápida, como los del cuello uterino, cabeza y cuello y pulmón

En este interesante artículo, los autores plantean alternativas para la compensación de la dosis total en caso de interrupción prolongada de la radioterapia con un enfoque práctico que depende de la ubicación del tumor tratado. De acuerdo al modelo TCP/NTCP – modelo que tiene como propósito el predecir planes de tratamiento personalizados que presenten mayor probabilidad de control tumoral y menor probabilidad de reacciones tardías –  utilizado por los autores, la dosis total requerida para obtener una respuesta tumoral dada, generalmente correspondiente a la probabilidad de controlar el 50% del tumor (TCP50) mediante radioterapia administrada a una dosis diaria de 2  Gy) varía de acuerdo con la duración total del tratamiento. Cuando la duración total del tratamiento aumenta significativamente, la dosis total necesaria para el control del tumor (TCP50) se vuelve dependiente del tiempo, en relación con la capacidad del tumor para dividirse. Entonces se hace necesario un aumento en la dosis total para compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada. En la práctica, si se  ha producido una interrupción de la duración «t» en el intervalo de tiempo inicialmente planeado del tratamiento “T», la duración del alargamiento del tratamiento será exactamente de duración «t» pero administrando una dosis de compensación que resulta en una dosis total final más alta que la dosis total inicialmente planificada, y siempre que se verifique la tolerancia en el tejido sano circundante, para intentar compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada acaecidos durante el periodo de interrupción.

Los autores presentan distintos ejemplos en distintos tratamientos de distintas localizaciones tumorales teniendo en consideración las particularidades radiobiológicas de cada tumor y cómo éstas influyen en los cálculos necesarios para la compensación.

CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA:

Rembielak A, Sykes A, Fife K, Challapalli A, Nobes J. Radiotherapy and Systemic Treatment for Non-melanoma Skin Cancer in the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 7]. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020;doi:10.1016/j.clon.2020.04.014

Los carcinomas cutáneos distintos del melanoma – carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide – son los tumores más frecuentes con cerca de 5 millones de nuevos casos anuales en el mundo. Generalmente, afectan a una población envejecida y, en ocasiones, frágil y suelen ser paucisintomáticos y de lento crecimiento y progresión. Teniendo en cuenta todo esto, los autores proponen una serie de recomendaciones durante la epidemia COVID-19:

  • Todos los tratamientos de radioterapia para el carcinoma basocelular, exclusivos o postoperatorios, incluidos los indicados tras extirpación incompleta, deben suspenderse durante la pandemia de COVID-19.
  • En el caso del carcinoma cutáneo de células escamosas, como sucede con otros raros tumores de la piel como el carcinoma de células de Merkel, se debe considerar sin embargo la radioterapia sin demora con fraccionamiento modificado como tratamiento radical. En el caso de indicación postoperatoria, el tratamiento puede diferirse 8-12 semanas a fin de evitar la frecuentación hospitalaria de una población anciana de alto riesgo para COVID-19.
  • Existe una relación conocida entre la inmunosupresión mantenida y el desarrollo de tumores de piel no melanomas. El beneficio de la radioterapia postoperatoria se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo de exposición al virus y se debe considerar la radioterapia diferida o la monitorización clínica estrecha, especialmente en las lesiones extirpadas completamente, en el caso de tumores que se desarrollen en pacientes inmunocomprometidos.
  • Considerar omitir la radioterapia adyuvante cuando el beneficio es probable que sea limitado (carcinoma epidermoide extirpado pero con márgenes <1 mm o con factores de riesgo menores por localización, tamaño, etc)
  • Emplear en lo posible esquemas de irradiación hipofraccionada para reducir el número de visitas de pacientes al hospital (5 x 7 Gy, 8 x 5 Gy, 15 x 3,3 Gy)
  • El beneficio de la inmunoterapia paliativa o la quimioterapia en pacientes con carcinoma cutáneo no melanoma metastásico o recurrente debe considerarse cuidadosamente y discutirse con los pacientes de forma individual.

SARCOMAS:

Penel N, Bonvalot S, Minard V, et al. French Sarcoma Group proposals for management of sarcoma patients during the COVID-19 outbreak [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)36413-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.03.308

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas supone siempre un reto y son uno de los mejores ejemplos de la necesaria colaboración e integración multidisciplinar en oncología. La discusión individualizada de los casos en el seno de un Comité de Tumores Multidisciplinar es la herramienta idónea para obtener mejores resultados. Los autores, con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de sarcomas, proponen en este artículo las recomendaciones del Grupo Francés de Sarcoma para el manejo de estos casos durante la pandemia COVID-19.

  • No se recomienda retrasar la cirugía para pacientes operables sin síntomas COVID-19
  • En el caso de cirugía de alto riesgo (por ejemplo, sarcoma retroperitoneal), se deben garantizar las capacidades de disponer de unidades de reanimación postoperatoria “limpias”. De lo contrario, se deberá optar por iniciar tratamiento preoperatorio sistémico o con radioterapia.
  • La radioterapia adyuvante para el sarcoma de tejidos blandos no debe retrasarse. La radioterapia preoperatoria también es una alternativa en casos que no pueden ser operados o en pacientes en los que la única intervención posible es la mutilación. La quimioterapia neoadyuvante debe reservarse para casos muy seleccionados como osteosarcoma, sarcoma de Ewing o rabdomiosarcoma alveolar y embrionario.
  • En el caso de neoplasias de grado intermedio de malignidad , como los tumores desmoides, se recomienda la vigilancia activa.
  • En los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST), el tratamiento adyuvante con imatinib debe iniciarse de acuerdo con los protocolos habituales.
  • En los sarcomas de partes blandas avanzados, la quimioterapia de primera línea continúa basada en esquemas con doxorrubicina, con la aplicación sistemática de factores de crecimiento de granulocitos. En el tratamiento de segunda línea puede optarse por tratamientos orales (pazopanib, o incluso regorafenib) para limitar el movimiento de pacientes con sarcomas no liposarcoma. Para los liposarcomas, las opciones son trabectedina o eribulina.
  • Para los sarcomas óseos se recomienda el tratamiento clásico de primera línea (por ejemplo, VDC-IE para el sarcoma de Ewing). Para la recaída metastásica del sarcoma óseo, topotecan y ciclofosfamida para el sarcoma de Ewing y para los osteosarcomas, se puede proponer un tratamiento antiangiogénico (por ejemplo, regorafenib).

Seddon B, Zaidi S. Updtaed neoadjuvant/definitive radiotherapy guidelines for the management of newly dianosed soft-tissue sarcoma

Estas guías forman parte de la colección de recomendaciones que el Royal College of Radiologists (RCR) británico ha venido haciendo desde los primeros momentos e al epidemia COVID-19 con respecto al empleo de radioterapia en distintos escenarios tumorales. En este caso, con respecto a los sarcomas de partes blandas, los autores recomiendan la cirugía como tratamiento principal y desaconsejan el empleo de esquemas preoperatorios con radioterapia siempre que sea quirúrgicamente posible con objeto de reducir el número de visitas de los pacientes al hospital y tratar de minimizar el riesgo de contagio de pacientes y profesionales.

Y , con respecto a la radioterapia, los autores proponen:

  • Si es preciso radioterapia preoperatoria:
    • No emplear esquemas “estándar” de 50 Gy en 25 fracciones salvo imposibilidad para otros esquemas acortados
    • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema preoperatorio de 5 x 5 Gy y cirugía 1-2 semanas después
  • En el caso de radioterapia post-operatoria:
    • Considerar esquemas hipofraccionados de 40-45 Gy en 15-20 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales con objeto de reducir el número de visitas al hospital frente a esquemas “estándar” de 60-66 Gy en 30-33 fracciones
  • En tumores desmoides, al tratarse de patología no maligna aunque localmente agresiva, la radioterapia puede diferirse en el tiempo

CÁNCER DE VEJIGA:

Birtle AJ, Varughese M, James N, Huddart R, Hoskin P, Choudhury A. Guidance for management of urothelial cáncer during COVID-19 pandemic.

En la serie de recomendaciones del RCR, con respecto al manejo de los carcinomas uroteliales de vejiga, los autores recomiendan:

  • La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección
  • Evitar la quimioterapia neoadyuvante. Pese a que el tratamiento sistémico preoperatorio puede aportar hasta un 5% de mejora en supervivencia global a 5 años, no es menos cierto que induce inmunosupresión duradera que en el contexto actual puede ser contraproducente
  • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema de radioterapia con intención radical con radiosensibilizantes (5FU/mitomicina C, BCON, gemcitabina semanal) que reduce en un 50% el riesgo de recidiva músculo infiltrante. Se recomiendan esquemas de radioterapia acortados como 55 Gy en 20 fracciones
  • En caso de precisar radioterapia paliativa, esquemas de 21 Gy en 3 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales pueden ser de utilidad.

“Es fácil ser heroico y generoso en un momento determinado, lo que cuesta es ser fiel y constante”

Karl Marx, filósofo, economista e intelectual alemán (1818-1883)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): guías clínicas por patologías (braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea, 28/04/2020)…

COVID4

Esta cuarta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, como en anteriores entradas sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros

En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se analizaron publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III):  pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular).

Además de artículos que buscan establecer consensos y ofrecer recomendaciones para la práctica diaria de la radioterapia durante (¡y después!) de la pandemia COVID-19, se han publicado también muy interesantes reflexiones que, si se me permite, son incluso más relevantes para todos los que nos dedicamos a la oncología mediante radioterapia, pero extensible a cualquier médico, sobre aspectos éticos a tener presentes en estos turbulentos tiempos. Joel Tepper publica en Advances in Radiation Oncology una excelente reflexión acerca de los aspectos áticos de la Oncología Radioterápica durante una pandemia como ésta (Ethical Issues in Radiation Oncology During a Pandemic). El autor, oncólogo de muy reconocido prestigio, desgrana en su texto los dilemas éticos a los que nos vemos, en muchas ocasiones y más ahora, sometidos. Cierto es que la concepción estadounidense de la atención sanitaria difiere, en gran medida, de la europea. Pero no menos cierto es que aspectos como si deben ser tratados todos los pacientes, deben acortarse o suspenderse los tratamientos en curso, deben alterarse las secuencias “convencionales” de los distintos tratamientos en oncología o cómo deben tomarse estas decisiones son temas de enorme trascendencia y actualidad. Pero como el propio autor recuerda, teniendo siempre presente el kantiano imperativo categórico «Obra de tal modo que la máxima de tu voluntad siempre pueda valer al mismo tiempo como principio de una legislación universal»

En otro artículo de imprescindible lectura, la Dra. Silvia Formenti (Cancer and COVID-19 — potentially deleterious effects of delaying radiotherapy) vuelve a ejercer el bien merecido liderazgo que la adorna para recordar que la radioterapia debe seguir siendo una opción válida y accesible durante la pandemia de COVID-19, por muchas razones: 1) la radioterapia generalmente no compite por recursos actualmente demandados, como respiradores o camas de unidades de cuidados intensivos (UCI) y puede continuar siendo accesible y en ciertos escenarios, la radioterapia podría usarse de manera segura como alternativa a la cirugía; 2) contamos ya con amplia experiencia en el empleo de esquemas acortados (hipofraccionamiento) que implican menos visitas al centro, lo que reduce los riesgos de exposición pacientes a SARS-CoV-2; 3) en contraste con la mayoría de quimioterapias, la radioterapia no es (o es muy levemente) inmunosupresora, particularmente esquemas de radioterapia hipofraccionada. Por todo ello, y sin olvidar que la radioterapia es, junto a la cirugía, el tratamiento que mejor garantiza el control local de la enfermedad – ¡y que no es posible aumentar la curación si no se asegura el control local! – hay que ser extremadamente cauto a la hora de considerar la omisión o retraso, más allá de lo deseable, de un tratamiento fundamental para maximizar las opciones de curación de muchos tumores.

BRAQUITERAPIA Y RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Williams VM, Kahn JM, Harkenrider MM, Chino J, Chen J, Fang LC, Dunn EF, Fields E, Mayadev JS, Rengan R, Petereit D, Dyer BA, COVID-19 Impact on Timing of Brachytherapy Treatment and Strategies for Risk Mitigation, Brachytherapy (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.brachy.2020.04.005.

En el contexto de la pandemia COVID-19, la protección de pacientes y profesión es una prioridad para cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. Las técnicas de braquiterapia, por su propia idiosincrasia, presentan jun a serie de características que merecen ser analizadas de manera separada del resto de la Oncología Radioterápica a la hora de afrontar esta epidemia. Aspectos como el momento idóneo para la braquiterapia, la técnica de elección o el empleo de distintas técnicas para anestesia durante los procedimientos son analizadas a la luz den lo que vamos conociendo de COVID-19. Los autores analizan aquellos cánceres en los que la braquiterapia es parte esencial del tratamiento y establecen una serie de recomendaciones con respecto al momento de administración, dosis y fraccionamiento de la braquiterapia:

¿Cuándo administrar la braquiterapia?

  • Cáncer de Cérvix:
    • La duración total del tratamiento debe ser  <8 semanas.
    • La radioterapia debe comenzar idealmente a las 4-6 semanas después de la cirugía, y no más allá de las 12 semanas,
  • Cáncer de Endometrio:
    • En el caso de braquiterapia exclusiva sobre cúpula vaginal, el tratamiento debe administrarse idealmente antes de <8 semanas después de la cirugía, y no no más de las 12 semanas.
  • Cáncer de Mama:
    • En el caso de la irradiación parcial acelerada de la mama (APBI), independientemente de que se realice con braquiterapia o radioterapia externa, el tratamiento no debe retrasarse más de 12 semanas tras la cirugía.
  • Cáncer de Próstata:
    • En pacientes con tumores de riesgo bajo o intermedio, y en el contexto de la epidemia COVID-19, el tratamiento puede ser pospuestos 3-6 meses.
    • En pacientes con tumores considerados como de alto riesgo, emplear bloqueo androgénico durante 3-8 meses es una alternativa válida.
    • Para pacientes tratados mediante esquemas combinados la braquiterapia debe administrarse a las 2-4 semanas después de la finalización la radioterapia externa.

¿Cómo emplear anestesia en procedimientos de braquiterapia?

Los autores repasan la necesidad de procedimientos de anestesia en cada tipo de aplicación de braquiterapia planteando una serie de recomendaciones generales:

  • Evitar en lo posible realizar anestesia general
  • Emplear técnicas de anestesia epidural, troncular, bloqueos nerviosos selectivos o anestesia local (incluso tópica si es posible)
  • Evitar procedimientos que requieran empleo de ventiladores/respiradores en los pacientes por alto riesgo de generar aerosoles
  • En caso de precisar sedación más profunda, se recomienda utilizar mascarilla laríngea antes que intubación oro-traqueal
  • Proteger al personal durante el procedimiento vistiendo todos EPIs

 

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Vavassori, A., Tagliaferri, L., Vicenzi, L., D’Aviero, A., Ciabattoni, A., Gribaudo, S., Lapadula, L., Carlo Mattiucci, G., Vinante, L., De Sanctis, V., Vidali, C., Murri, R., Antonietta Gambacorta, M., Mignogna, M., Jereczek-Fossa, B.A., Donato, V., Practical indications for management of  atients candidate to Interventional and Intraoperative Radiotherapy (Brachytherapy, IORT) during COVID-19 pandemic – A document endorsed by AIRO (Italian Association of  Radiotherapy and Clinical Oncology) Interventional Radiotherapy Working Group, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.040

Las técnicas de radioterapia intervencionista – braquiterapia y radioterapia intraoperatoria – son alternativas eficaces y con indicaciones claramente definidas. Sin embargo, en la actual situación de pandemia por COVID-19, todos aquellos procedimientos que impliquen necesidad de ingreso, anestesia y sedación, utilización de quirófanos y posterior reanimación deben ser considerados cuidadosamente para garantizar la seguridad tanto de los pacientes como de los profesionales.

Los autores desgranan una serie de recomendaciones, de acuerdo al acrónimo R.A.D.S. ya citado en anteriores ocasiones, a tener en cuenta cuando se esté considerando la realización de un procedimiento de radioterapia intervencionista  en el contexto de la epidemia COVID-19, tanto en pacientes  no infectados como en el caso de pacientes positivos  para Coronavirus.

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GLIOMAS MALIGNOS

Noticewala SS, Ludmir EB, Bishop AJ, Chung C, Ghia AJ, Grosshans D, McGovern S, de la Cruz AP, Wang C, Woodhouse KD, Yeboa DN, Prabhu SS, Weathers SP, Das P, Koong AC, McAleer MF, Li J, Radiation for Glioblastoma in the Era of COVID-19: Patient Selection and Hypofractionation to Maximize Benefit and Minimize Risk Advances Radiation Oncology 2020

Los autores de este trabajo, oncólogos y neurocirujanos del MDACC, comienzan sus recomendaciones para el manejo de pacientes con gliomas de alto grado recordando que minimizar el riesgo de exposición de pacientes y personal es clave en la pandemia COVID19 que atravesamos. Por ello, los autores analizan como poder incorporar los principios de radioterapia R.A.D.S. sugeridos durante la pandemia al tratamiento de los pacientes con glioblastoma multiforme, estableciendo en qué casos y a qué pacientes puede ofrecerse un esquema convencional, un esquema hipofraccionado o la abstención de radioterapia., en función tanto de su edad, presencia de comorbilidades asociadas y/o características de presentación del tumor.

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TUMORES HEMATOLÓGICOS

Joachim Yahalom, Bouthaina S. Dabaja, Umberto Ricardi, Andrea Ng, N. George Mikhaeel, Ivan Richter Vogelius, Tim M Illidge, Shunan Qi, Andrew Wirth, Lena Specht; ILROG Emergency Guidelines for Radiation Therapy of Hematological Malignancies During the COVID-19 Pandemic. Blood blood.2020006028. doi: https://doi.org/10.1182/blood.2020006028

En esta revisión los autores, miembros del Grupo Internacional de Oncología Radioterápica para Linfomas (International Lymphoma Radiation Oncology Group, ILROG) analizan los condicionantes que la pandemia CPOVID-19 impone para el tratamiento de los linfomas y otras enfermedades hematológicas. De nuevo, como previamente han planteado otros grupos de trabajo, se barajan las alternativas R.A.D.S.:

  • Considerar omitir radioterapia: cuando el riesgo derivado de infección por COVID-19 supere el esperable por la radioterapia (pacientes de más de 60 años y/o con comorbilidades graves):
    • Radioterapia paliativa, cuando exista una alternativa válida y eficaz
    • Linfomas de bajo grado muy localizados y completamente extirpados (linfoma folicular, de la zona marginal, linfoma cutáneo B)
    • Linfoma Hodgkin variante predominio linfocítico nodular localizado completamente extirpado
    • Radioterapia de consolidación en linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) / linfoma no Hodgkin agresivo que alcanzan remisión completa completa con quimioterapia estándar.

Sin embargo, si fuera necesario administrar más ciclos de los estándar para alcanzar la respuesta completa, el riesgo de inmunosupresión asociada a la quimioterapia no compensaría el “ahorro” de radioterapia.

  • Considerar retrasar radioterapia: cuando no existe (o muy bajo) riesgo en el retraso en la administración:
    • Linfomas de bajo grado asintomáticos
    • Linfoma Hodgkin variante predominio linfocítico nodular localizado
    • Radioterapia paliativa en pacientes estables o paucisintomáticos con linfomas de bajo grado
    • Pacientes que desarrollan infección COVID-19 antes de iniciar la radioterapia, hasta que la misma se resuelva
  • Considerar acortar la radioterapia: valorar emplear esquemas hipofraccionados
    • A diferencia de otros muchos tumores, en los que el hipofraccionamiento se ha mostrado no sólo como una manera de acortar la duración total del tratamiento sino como un mecanismo de aumentar la eficacia de acuerdo a los conocimientos radiobiológicos, en los linfomas los datos disponibles sugieren valores de α/β = 10, otorgando menor valora al empleo de hipofraccionamiento por mayor riesgo de aumentar también posibles complicaciones agudas y/o tardías. No obstante, el empleo de técnicas modernas de radioterapia puede, hasta cierto punto, minimizar estos riesgos al aumentar la precisión y seguridad en los tratamientos, permitiendo mediante el empleo combinado de herramientas de IMRT/VMAT/IGRT acortar la duración total de los tratamientos aumentando la dosis por fracción. Y aunque los esquemas que proponen los autores no tienen el peso del hipofraccionamiento en otros cánceres, que cuentan con numerosos estudios prospectivos y aleatorizados que los avalan, son una opción que puede considerarse con las debidas precauciones en el contexto actual.

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TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Tchelebi LT,  Haustermans K,  Scorsetti M,  Hosni A, Huguet F, Hawkins MA, Dawson LA, Goodman K. Recommendations on the use of radiation therapy in managing patients with gastrointestinal malignancies in the era of COVID-19. Radiotherapy and Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.010.

En este documento de consenso elaborado por expertos de distintos países en tumores del tracto gastrointestinal, se recomiendan esquemas que pueden ser útiles para el tratamiento de pacientes en la epidemia de COVID-19 atendiendo tanto a la diferente localización tumoral como a las características que puedan presentar los pacientes, y siempre teniendo presente minimizar la exposición de pacientes y profesionales como medio de reducir el riesgo de contagio bidireccional. La revisión está ordenada por localizaciones tumorales y, dentro de cada una de ellas, de acuerdo al estadio al diagnóstico (precoz, avanzado, paliativo)

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MISCELÁNEA

Combs, S.E., Belka, C., Niyazi, M. et al. First statement on preparation for the COVID-19 pandemic in large German Speaking University-based radiation oncology departments. Radiat Oncol 15, 74 (2020). https://doi.org/10.1186/s13014-020-01527-1

La pandemia de COVID-19 está desafiando la Oncología Radioterápica moderna y la comunicación entre especialistas de distintos países, de distintas sociedades y entre distintos departamentos, puede ayudar a enfrentar el desafío. Los autores exponen las recomendaciones que diferentes hospitales alemanes de primer nivel hacen para optimizar la radioterapia de distintos tumores durante la epidemia de COVID-19.

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«Soporta y persiste; el dolor presente ha de serte de provecho en mejor ocasión»

Ovidio (Publio Ovidio Nasón), poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): guías clínicas por patologías (pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular, 12/04/2020)…

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Esta tercera entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, como en anteriores entradas sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue,y que la radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, más aún en este tiempo en el que la reducción de cirugías tanto para disminuir el riesgo de infección por coronavirus como por imposibilidad de disponer de camas de UCI, hace que el peso del tratamiento local del cáncer, piedra angular para conseguir la curación (no hay curación sin control local de la enfermedad) recaiga en un tratamiento de demostrada eficacia como la radioterapia. Y  es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se analizaron publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto).

En un interesante y muy recomendable editorial publicado en la revista Advances in Radiation Oncology, Rathod y cols. recuerdan como la Oncología Radioterápica se ha cimentado, clásicamente, en las llamadas 4 Rs: Reparación del daño subletal, Redistribución del ciclo celular, Reoxigenación de los tejidos y Repoblación tumoral acelerada. Pero también proponen, en el contexto de la pandemia COVID-19, y lo que ello está suponiendo de cambio para casi todos los ámbitos de la vida, adoptar en la Oncología Radioterápica otras nuevas 4 Rs para intentar adptarnos y mitigar el impacto que la epidemia está teniendo en nuestros pacientes:

  • Remoto, fomentando tele-consultas y tele-trabajo;
  • Racionar la radioterapia, omitiéndola en casos seleccionados en los que la magnitud absoluta del beneficio sea pequeña;
  • Retrasar la radioterapia, cuándo sea posible y cuánto sea posible siempre que no implique empeorar el pronóstico final;
  • Reducción de la dosis/fracción, apostando claramente por esquemas hipofraccionados en cualquier tratamiento

A modo de recordatorio, las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus intentan ceñirse al acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE PULMÓN:

Guckenberger, M., Belka, C., Bezjak, A., Bradley, J., Daly, M.E., DeRuysscher, D., Dziadziuszko, R., Faivre-Finn, C., Flentje, M., Gore, E., Higgins, K.A., Iyengar, P., Kavanagh, B.D., Kumar, S., Le Pechoux, C., Lievens, Y., Lindberg, K., McDonald, F., Ramella, S., Rengan, R., Ricardi, U., Rimner, A., Rodrigues, G.B., Schild, S.E., Senan, S., Simone II, C.B., Slotman, B.J., Stuschke, M., Videtic, G., Widder, J.,Yom, S.S., Palma, D., Practice  recommendations for lung cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: An ESTRO-ASTRO consensus statement, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.001

En este documento, un total de 32 expertos en radioterapia de cáncer de pulmón de ESTRO y ASTRO fueron preguntados, utilizando una metodología de análisis DELPHI, acerca de su actuación ante dos posibles escenarios en una pandemia COVID-19. Se plantearon 6 posibles casos, desde tumores precoces a tratamientos postoperatorios y tratamientos con intención paliativa y tanto en tumores de célula pequeña (SLCC) como no-pequeña (NSCLC). El primer escenario contempla una fase temprana de la epidemia y un objetivo centrado en disminuir riesgos tanto para pacientes como profesionales, asociados a la administración del tratamiento, buscando consenso que permita disminuir número de visitas al hospital mediante el empleo de esquemas hipofraccionados. El segundo escenario, una pandemia brutal y generalizada, se caracterizaba por la reducción de los recursos de radioterapia, buscando consenso que permita priorizar el tratamiento de los pacientes en una situación de merma de recursos (por falta/reubicación de personal, problemas en hardware/software de los Servicios y en la posibilidad de solucionar averías,…) en función de distintos factores como  la potencial cura, el beneficio relativo de la radioterapia, la esperanza de vida y el estado general del paciente.

Los autores resumen el consenso alcanzado con respecto a 3 situaciones: 1) valorar retrasar el inicio de la radioterapia 4-6 semanas, 2) valorar el empleo de esquemas hipofraccionados, 3) valorar la actitud a tomar ante pacientes COVID + antes y/o durante la radioterapia:

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Y, finalmente, establecen consenso acerca de los esquemas de hipofraccionados que alcanzaban mayor consenso:

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Wu AJ, Rimner A, Shepherd AF, Gelblum DY, Shaverdian N, Yorke E, Simone II CB, Gomez DR Thoracic radiation therapy during COVID-19: provisional guidelines from a comprehensive cancer center within a pandemic epicenter. Advances in Radiation Oncology April 8, 2020

La radioterapia desempeña un papel crucial y potencialmente curativo en tratamiento del cáncer de pulmón. Además, los pacientes con cáncer de pulmón son una población particularmente vulnerable a la epidemia por coronavirus, y su situación pulmonar afectada muchas veces de base hace que el riesgo de complicaciones sea incluso mayor. Los autores de esta revisión, oncólogos radioterápicos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, plantean las cuestiones asociadas al tratamiento del cáncer de pulmón en el contexto de la pandemia COVID-19.

Los autores apuestan por esquemas hipofraccionados y acortados de radioterapia siempre que sea posible y para el mayor número de pacientes. El objetivo de estas recomendaciones es doble: en primer lugar, intentar minimizar el número de desplazamientos y reducir así el riesgo de contagio y diseminación de la enfermedad, tanto para pacientes como para profesionales encargados de sus tratamiento y, en segundo lugar, prever y adelantarse a un posible recorte de personal en los Servicios de Oncología Radioterápica motivado tanto por el efecto de la pandemia sobre los profesionales del Servicio como por la necesidad de reubicar a muchos de ellos fuera el Servicio de oncología Radioterápica para cubrir la atención de pacientes con infección COVID-19.

En la revisión efectuada, se han seleccionado aquellos esquemas hipofraccionados donde existe evidencia que sustente la compatibilidad en términos de eficacia y toxicidad y recomiendan su empleo desde los primeros momentos de la pandemia, con independencia del grado de afectación geográfica, y con la previsión puesta en que la duración de la misma puede extenderse varias semanas o incluso meses.

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Kumar S, Chmura S, Robinson C, Lin SH, Gadgeel SM, Donington J, Feliciano J, Stinchcombe TE, Werner-Wasik M, Edelman MJ, Moghanaki D, Alternative Multidisciplinary Management Options for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer During the COVID-19 Global Pandemic, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jtho.2020.04.016.

Este artículo presenta las recomendaciones de un grupo de expertos en oncología quirúrgica, radioterápica y médica dedicados al cáncer de pulmón en el contexto de la actual pandemia COVID-19. Los autores plantean como premisa inicial garantizar, en la medida de lo posible, la seguridad de pacientes y personal en estas circunstancias. Los expertos plantean los dilemas a los que nos enfrentamos en el tratamiento del cáncer de pulmón. El primero se refiere al enfoque general del tratamiento con 6 semanas de radioquinmioterapia concurrente seguida de durvalumab de consolidación administrado cada 2 semanas durante 12 meses posteriores. Se recomienda emplear esquemas de radioterapia hipofraccionada siempre que sea posible, dando unas sugerencias al respecto. El segundo dilema se relaciona con los efectos inmunocomprometidos de la quimioterapia y la radioterapia que pueden aumentar cuando se administra simultáneamente 5 días a la semana durante 6 semanas consecutivas.

Igualmente., los autores plantean la actitud a tomar ante pacientes infectados por Coronavirus y con diagnóstico de cáncer de pulmón localmente avanzado. En el actual contexto, los expertos consideran que es poco probable que el uso de quimioterapia concurrente sea beneficioso en estos pacientes dado el potencial para provocar mielosupresión, esofagitis y neumonitis y solo debe considerarse si la disminución de la masa tumoral es necesaria para aliviar el compromiso pulmonar. Del mismo modo, aconsejan que los pacientes con síntomas graves por COVID-19  no deben recibir ninguna terapia contra el cáncer hasta que se recuperen. En  pacientes con síntomas leves o nulos se recomienda instaurar estrategias de tratamiento con estricto control mediante uso de EPIs para pacientes y personal, separación física de infectados y no infectados, saneamiento frecuente de los equipos y diferentes máquinas si es posible. El manejo del paciente que da positivo por COVID-19 y es asintomático es más difícil. Muchos de los pacientes desarrollan síntomas de empeoramiento en la segunda semana de infección por COVID-19 y la influencia del tratamiento para el cáncer de pulmón en la infección asintomática por COVID-19 se desconoce. Los autores recomiendan esperar, en estos casos, 1-2 semanas para iniciar el tratamiento.

Finalmente, los autores hacen un llamamiento expreso a evitar el onco-nihilismo que corre riesgo de rodear a los pacientes con cáncer, especialmente con cáncer de pulmón, y que puede conducir a privarlos, por el mero hecho del diagnóstico, de medidas terapéuticas eficaces frente a COVID-19 como son el empleo de ventiladores o el ingreso en UCIs.

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CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO:

Thomson DJ, Palma D, Guckenberger M, Balermpas P, Beitler JJ, Blanchard P, BrizelD, Budach, W, Caudell J, Corry J, Corvo R, Evans M, Garden AS, Giralt J, Gregoire V, Harari PM, Harrington, K, Hitchcock YJ, Johansen J, Kaanders J, Koyfman J, Langendijk JA,  Le QT, Lee N, Margalit D, Mierzwa M, Porceddu S, Soong YL,  Sun Y, Thariat J, Waldron J, Yom SS. Practice recommendations for risk-adapted head and neck cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: an ASTRO-ESTRO consensus statement Accepted to the International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics on April 9, 2020

En este trabajo, se recogen las opiniones de un panel de expertos internacionales de ASTRO, ESTRO y países seleccionados de Asia-Pacífico a los que se somete a consideración, con una metodología DELPHI similar a la empleada en el trabajo sobre cáncer de pulmón de Gruckenberger et al previamente citado, cinco posibles casos de tumores de cabeza y cuello en dos posibles escenarios: 1) escenario precoz dirigido a mitigar el riesgo de contagio e infección tanto para paciente como profesionales, favoreciendo disminuir las visitas, la tele-consulta y la posibilidad de acortar tratamientos y 2) escenario avanzado con disminución de los recursos de radioterapia, valorando entonces priorizar los tratamientos y demorar los no imprescindibles. En todos ellos se plantea la posibilidad de modificar tanto el fraccionamiento de la radioterapia como la administración concurrente de fármacos radiosensibilizantes. Del mismo modo, los autores plantean la eventualidad de hacer frente a pacientes infectados antes o durante la administración del tratamiento.

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Francesca De Felice, Antonella Polimeni, Vincenzo Valentini, The impact of Coronavirus (COVID-19) on head and neck cancer patients’ care, Radiotherapy and Oncology, Volume 147, 2020, Pages 84-85, https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.03.020.

Los autores de esta comunicación, oncólogos radioterápicos italianos, no pretenden establecer unas pautas estrictamente definidas para la actuación, sino tan sólo sugerir recomendaciones a tener en cuenta para el manejo de los pacientes con tumores de cabeza y cuello. Partiendo de la premisa de que la radio(quimio)terapia es un tratamiento fundamental para tumores del área ORL, se aconseja:

  • Omitir el tratamiento sistémico en pacientes de >70 años o <70 pero con comorbilidades, como diabetes y enfermedades cardiovasculares: Por un lado, el metanálisis actualizado de quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello (MACH-NC) no mostró ningún beneficio de supervivencia como resultado de la adición de quimioterapia para pacientes de edad avanzada y por otro, estas comorbilidades relevantes están relacionadas con un mayor riesgo de muerte en caso de infección por COVID-19
  • Omitir la quimioterapia de inducción basada en cisplatino: No se ha demostrado un beneficio definitivo en la supervivencia general con la incorporación de quimioterapia de inducción en comparación con la radio-quimioterapia estándar en estudios aleatorizados
  • Acortar la duración total del tratamiento: Emplear técnicas de boost integrado simultáneo (SIB) para lograr una reducción de al menos 1 semana en comparación con la técnica secuencial.
  • Retrasar el inicio de la radioterapia postoperatoria en pacientes con tumores de glándulas salivales hasta 12 semanas después de la cirugía dado que el factor tiempo no tiene efecto deletéreo en es casos
  • Desarrollar un plan de seguimiento y control telemático

CÁNCER DE ESÓFAGO:

Jones CM, Hawkins M, Mukherjee S, Radhakrishna G, Crosby T. Considerations for the Treatment of Oesophageal Cancer with Radiotherapy During the COVID-19 Pandemic, Clinical Oncology, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.04.001.

Los enfoques de tratamiento estándar para el cáncer de esófago potencialmente curable generalmente comprenden tanto quimioterapia neoadyuvante o radiquimioterapia concurrente seguida de cirugía, radioquimioterapia concomitante con intención radical y exclusiva o tratamiento adyuvante tras cirugía. Los autores de este trabajo recogen las recomendaciones británicas para el tratamiento del cáncer de esófago en distintos escenarios en el contexto de la pandemia por COVID-19. y, como dato anecdótico, resulta llamativo cómo se recuperan esquemas de tratamiento que hace ya más de 20 años demostraron una eficacia pocas veces alcanzada, como el esquema del Christie Hospital de Manchester de 45-52.5 Gy en 15/16 fracciones en 3 semanas exquisitamente descrito por Sykes et al.en 1998.

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MELANOMA OCULAR:

Mishra KK, Afshar A Thariat J, Shih HA, Scholey JE, Daftari IK, Kacperek A, Pica A, Hrbacek J, Dendale R, Mazal A, Heufelder J, Char DH, Sauerwein W, Weber DC, Damato BE Practice considerations for proton beam radiotherapy of uveal melanoma during the COVID-19 pandemic: PTCOG Ocular experience

El melanoma uveal es un raro tipo de tumor pero que requiere un tratamiento precoz por varios motivos: (1) es altamente letal, con aproximadamente una tasa global de metástasis del 50% (2) los resultados son potencialmente peores si el tratamiento ocular se retrasa y (3) la radioterapia ocular es altamente efectiva en lograr el control local del tumor (por ejemplo,> 95% de tasa de control local del tumor después de 4-5 fracciones de radioterapia con protones. Los autores revisan las indicaciones de radioterapia con protones en estos tumores así como las recomendaciones acerca de organización y logística de los Servicios para poder administrar estos tratamientos. Los autores hacen, además, hincapié en que el tratamiento del melanoma ocular con protones  se realiza siempre empleando hipofraccionamiento y, por lo tanto, de acuerdo con las pautas de radioterapia recomendadas durante la pandemia. Como alternativa, los autores proponen evaluar individualmente otras alternativas terapéuticas: enucleación o vigilancia estrecha que pueden ser apropiadas en casos seleccionados, como es el caso de tumores pequeños  con perfil genético favorable o tumores de iris muy localizados que no asocien glaucoma y en los que los resultados pueden no verse comprometido si el tratamiento se retrasa hasta que el riesgo de infección haya disminuido.

«Los débiles no luchan. Los más fuertes quizás luchen una hora. Los que aún son más fuertes, luchan unos años. Pero los más fuertes de todos, luchan toda su vida, éstos son los indispensables»

Bertolt Brecht, dramaturgo y poeta alemán (1898-1956) 

Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): guías clínicas por patologías (mama, próstata, paliativos, recto, 14/04/2020)…

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Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue, que no ha desaparecido por ensalmo desplazado por un virus hasta ahora poco conocido, y que continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. Y requieren el mejor tratamiento que podamos proporcionarles.

La radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, tanto. En estos momentos, por ejemplo, en los que la reducción de cirugías por mor del riesgo de infección por coronavirus, o por imposibilidad de disponer de camas de UCI, la radioterapia emerje con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

El objetivo de esta serie de entradas en El Lanzallamas, y que se irán publicando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. En la entrada previa sobre Radioterapia en tiempos del coronavirus (I), se revisaban publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… En esta segunda entrada, se recogen los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

Las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus de resumen en el acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE MAMA:

C.E. Coles, C. Aristei, J. Bliss, L. Boersma, A.M. Brunt, S. Chatterjee, G. Hanna, R. Jagsi, O. Kaidar Person, A. Kirby, I. Mjaaland, I. Meattini, A.M. Luis, G.N. Marta, B. Offersen, P. Poortmans, S. Rivera. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clinical Oncology, Volume 32, Issue 5, 2020, Pages 279-281, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006.

Esta revisión, elaborada por especialistas en Oncología Radioterápica del cáncer de mama de distintos países, propone de una manera sencilla y elegante las distintas opciones a considerar durante estos momentos:

  • Valorar omisión de radioterapia en pacientes de 65 años o más (o más jóvenes con comorbilidades relevantes) con cáncer de mama invasivo de hasta 30 mm con márgenes libres, grado 1–2, receptor de estrógeno positivo, HER2 negativos y sin afectación ganglionar axilar que sean candidatas a tratamiento con terapia endocrina así como en carcinomas in situ de bajo riesgo.
  • Emplear esquemas de radioterapia en 5 fracciones en todas los pacientes que requieren irradiación con ganglios negativos. Las opciones incluyen 28-30 Gy en fracciones semanales durante 5 semanas o 26 Gy en 5 fracciones diarias durante 1 semana según los ensayos FAST y FAST-Forward respectivamente. Igualmente, la irradiación parcial con 28.5-30 Gy en 5 fracciones durante 1–2 semanas puede considerarse para pacientes seleccionadas
  • La sobredosificación del lecho tumoral (boost) puede omitirse para reducir el número de fracciones y / o la complejidad en la gran mayoría de los pacientes, a menos que tengan 40 años o menos, o más de 40 años con factores de riesgo significativos de recaída local, en cuyo caso se sugiere la realización de boost integrado simultáneo (SIB).
  • Puede valorarse omitir la irradiación nodal en mujeres posmenopáusicas con tumores T1, receptores de estrógenos positivos, HER2 negativo, G1-2 y con 1–2 macrometástasis después de una biopsia de ganglio linfático centinela.
  • Se debe usar al menos hipofraccionamiento moderado en todo caso que requiera irradiación de pared torácica y/o ganglios axilares, p. ej. 40Gy en 15 fracciones durante 3 semanas

A. Al-Rashdan, M. Roumeliotis, S. Quirk, P. Grendarova, T. Phan, J. Cao, N. Logie, W. Smith, L. Barbera. Adapting Radiotherapy Treatments for Breast Cancer Patients during the COVID-19 Pandemic: Hypo-Fractionation and Accelerated Partial Breast Irradiation to Address World Health Organization Recommendations. Advances in Radiation Oncology,
2020. https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.011.

Las pacientes con cáncer de mama representan una parte sustancial de la actividad diaria de un Servicio de Oncología Radioterápica, hasta un 30%, y también durante la epidemia por COVID-19. Si bien algunos centros consideran la opción de omitir la radioterapia en aquellas mujeres consideradas como «de bajo riesgo», lo cierto es que en una situación como la actual, en al que la evolución temporal de la pandemia es desconocida y difícil de predecir, muchas pacientes (y muchos médicos) no se sienten cómodos con esta alternativa. Por ello, es necesario buscar alternativas que permitan mantener el acceso a la radioterapia en las pacientes con cáncer de mama que la precisen. Los autores apuestan por la utilización rutinaria de esquemas hipofraccionados en 3 semanas para todas las pacientes , valorando incluso esquemas ultra-cortos en una semana en pacientes seleccionadas de acuerdo a los criterios del ensayo FAST-Forward. Del mismo modo, la evidencia existente apoya el empleo de la irradiación parcial de la mama con técnicas de radioterapia externa en pacientes que cumplan los criterios ASTRO, empleando esquemas de 27 Gy en 5 fracciones diarias.

Lior Z. Braunstein, Erin F. Gillespie, Linda Hong, Amy Xu, Samuel F. Bakhoum, John Cuaron, Boris Mueller, Beryl McCormick, Oren Cahlon, Simon Powell, Atif J. Khan,
Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States,
Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.013.

Los autores proponen la priorización de las pacientes con cáncer de mama de acuerdo a su riesgo con el objetivo de identificar aquellas en las que la radioterapia aporta mayor beneficio. Para ello, establecen 3 grupos si bien la adecuación de cada mujer a un grupo determinado dependerá no sólo del tumor sino también de otros factores (edad, comorbilidades, riesgo/beneficio individual de la radioterapia,…)

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De acuerdo a esta clasificación, los autores proponen diferentes estrategias terapéuticas:

  • Omisión de la radioterapia: podría considerarse en pacientes con carcinoma intraductal de bajo riesgo (tumores de <2,5 cm no palpables detectados por mamografía, G1-2, márgenes libres >2 mm., >40 años) o en pacientes con tumores infiltrantes de bajo riesgo (>70 años, ❤ cm, receptores de estrógeno positivos, , N0, márgenes libres y sin contraindicaciones para tratamiento hormonal)
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con carcinoma in situ que requieran radioterapia o en tumores infiltrantes, ganglios negativos, luminales, la radioterapia podría diferirse entre 8-12 semanas recomendando iniciar antes tratamiento hormonal con tamoxifeno o inhibidor de aromatasa
  • Irradiación parcial de la mama: en pacientes que se adecuen a los criterios ASTRO
  • Empleo de esquemas hipofraccionados: tanto de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas como de hipofraccionamiento extremo en 1 semana. En el caso de requerir irradiación ganglionar, los autores apuestan por esquemas de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas habida cuenta de que los resultados del subanálisis de FAST-Fortward con irradiación ganglionar no están aún disponibles.
  • Considerar omitir boost en pacientes con tumores in situ, aunque no en pacientes de menos de 40 años, y en pacientes con tumores infiltrantes mayores de 60 años, con tumores de G1-2 y márgenes libres. En caso de administrar boost, se debe considerar la opción de boost integrado simultáneo

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P. Loap, Y. Kirova, S. Takanen, G. Créhange, A. Fourquet, Radiothérapie mammaire dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : astuces pratiques en période épidémique et conseils pour la reprise de l’activité en fin de crise, Cancer/Radiothérapie, 2020, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.004.

Los autores, oncólogos radioterápicos del Institute Curie (París) exponen sus recomendaciones para el tratamiento del cáncer de mama durante la pandemia COVID19

  • Priorizar el tratamiento de las pacientes de acuerdo a su riesgo: 
    • Carcinoma in situ: puede retrasarse la radioterapia hasta 16 semanas después de la operación;
    • Carcinomas infiltrantes con un pronóstico favorable (edad mayor de 50 años o menopausia, expresión de receptores hormonales, pN0, sin quimioterapia): iniciar tratamiento hormonal y posponer radioterapia hasta 16 semanas puede ser una alternativa. Y no olvidar que, pese a algunas opiniones, la omisión de la radioterapia en pacientes de edad avanzada con cáncer de mama con criterios de pronóstico favorables aumenta significativamente el riesgo de recurrencia local al 4% (contra el 1%) a los 5 años y al 10% (contra el 2%) a los 10 años
    • Carcinomas infiltrantes con un pronóstico desfavorable, después de la quimioterapia adyuvante: puede retrasarse la radioterapia hasta 8 semanas tras el final de la quimioterapia. Después dee quimioterapia neoadyuvante, podría demorarse también hasta 8 semanas si existe una respuesta patológica completa pero no en el caso de persistencia tumoral.
  • Evitar emplear posicionamientos alternativos en decúbito lateral o decúbito prono ya que consumen más tiempo de colocación alargan la duración del tratamiento y pueden aumentar riesgo de contagios
  • Evitar el empleo de sistemas de control respiratorio, especialmente, basados en espirómetros, por alargar el tiempo de tratamiento y por riesgo potencial de contaminación.
  • Emplear esquemas con hipofraccionamiento moderado como rutina y con fraccionamiento más extremo (semanal o diario) en el caso de pacientes ancianas
  • Considerar la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere necesario sobredosificar el lecho tumoral

Grupo Español de Oncología Radioterápica en Mama (GEORM)

Desde el grupo de cáncer de mama de SEOR se han elaborado 2 documentos para intentar aportar pautas de tratamiento en el contexto de esta pandemia con el objetivo de intentar garantizar el mejor y más eficaz tratamiento para cada mujer con cáncer de mama:

Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM):

Dentro del abordaje multidisciplinar del cáncer de mama, desde GEICAM se han elaborado estas recomendaciones incluyendo la radioterapia como una parte esencial del tratamiento

CÁNCER DE PRÓSTATA:

Nicholas G. Zaorsky, James B. Yu, Sean M. McBride, Robert T. Dess, William C. Jackson, Brandon A. Mahal, Ronald Chen, Ananya Choudhury, Ann Henry, Isabel Syndikus, Timur Mitin, Alison Tree, Amar U. Kishan, Daniel E. Spratt. Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19. Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.010.

El cáncer de próstata constituye, junto con el cáncer de mama y los tratamientos paliativos, la triada dominante en cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. La radioterapia como tratamiento único y curativo del cáncer tiene en los tumores de próstata uno de sus mejores exponentes. Es por ello que la decisión de omitir o retrasar un tratamiento del cáncer que salva vidas en un momento de pandemia como el actual, con un intensivo de recursos clínicos y hospitalarios, representa un enigma clínico sin precedentes modernos.

Los autores han realizado una exhaustiva búsqueda de artículos desde 1990 ateniéndose a los objetivos RADS planteados para cáncer de próstata, y en función de ellos elaboran una serie de recomendaciones considerando que la pandemia puede prolongarse varios meses, incluso en forma de sucesivas oleadas así como que durante la época de pandemia los recursos del hospital serán más limitados y los Servicios de Oncología Radioterápica se verán mermados tanto por la infección como por la redistribución del personal en otras labores de primera necesidad.

  • R: fomentar tele-consulta y tele-seguimiento
  • A: en pacientes con tumores de muy bajo o bajo riesgo o en tumores de riesgo intermedio favorable puede demorarse la radioterapia sin riesgo hasta el fin de la pandemia
  • D: en pacientes con tumores de riesgo intermedio desfavorable o de alto riesgo, el tratamiento hormonal precoz puede favorecer el retraso en la radioterapia al menos hasta que la situación epidémica mejore. Cuando no se pueda administrar tratamiento hormonal o en aquellos pacientes con tumores rápidamente progresivos(tiempo de duplicación de PSA ❤ meses) debe valorarse individualmente el riesgo/beneficio de iniciar precozmente la radioterapia. Igualmente, tras prostatectomía se recomienda iniciar radioterapia de manera precoz tras recidiva bioquímica antes que de manera adyuvante inmediatamente tras cirugía
  • S: se aconseja emplear el fraccionamiento más corto posible, 5-7 fracciones de SBRT en tumores localizados (en su defecto, no más de 20 fracciones) y con hipofraccionamiento moderado (52,5 Gy en 20 fracciones) tras prostatectomía. Se desaconseja en la actual coyuntura el empleo rutinario de procedimientos no esenciales (RM prostática para planificación, colocación de marcas fiduciales y/o espaciadores rectales,…) así como de procedimientos de braquiterapia por la necesidad de contar con quirófanos y anestesiólogos.

Los autores concluyen remarcando que, una vez que se han eliminado las restricciones, se podrá administrar radioterapia de cualquier forma. Sin embargo, es importante tener en cuenta que pueden producirse nuevas oleadas de la pandemia y volver a necesitar de estas recomendaciones.

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Abordaje del cáncer de próstata en los servicios de Oncología Radioterápica: brecomendaciones URONCOR durante la pandemia y periodo de recuperación posterior A. Gomez-Iturriaga, A. Conde, I. Henríquez, A. Gómez-Caamaño, C. González San-Segundo, J. López Torrecilla, A. Zapatero Grupo de trabajo en tumores urológicos (URONCOR) Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)

También el Grupo de Trabajo en Tumores Urológicos (URONCOR) ha publicado sus recomendaciones para el tratamiento del cáncer de próstata durante la fase aguda de la epidemia y, lo que quizás a largo plazo sea mucho más interesante, recomendaciones sobre qué hacer y cómo hacerlo una vez superada ésta fase y cuando toque volver, de la mejor manera posible, a la normalidad de los tratamientos. 

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RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Yerramilli D, Xu AJ, Gillespie EF, Shepherd AF, Beal K, Gomez D, Yamada J, Tsai CJ, Yang TJ. Palliative Radiotherapy for Oncologic Emergencies in the setting of COVID-19: Approaches to Balancing Risks and Benefits. Advances in Radiation Oncology April 1, 2020

La radioterapia es fundamental no sólo para la curación de muchos cánceres sino que también es pieza fundamental del tratamiento paliativos de numerosas situaciones asociadas al cáncer y su evolución. Los autores, con amplia experiencia en el empleo paliativo de la radioterapia, revisan las evidencias existentes buscando la manera de optimizar y acortar en la medida de lo posible los tratamientos sin tener que recurrir a prescindir de la radioterapia en estos pacientes.

Para ello, los autores proponen un sistema de triaje en 3 niveles para evolución de los casos en función de su urgencia y necesidad inmediata de radioterapia:

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Los autores revisan las localizaciones más frecuentes susceptibles de necesitar irradiación paliativa en algún momento de la evolución del cáncer buscando los esquemas más cortos y eficaces para cada una de ellas:

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CÁNCER DE RECTO:

Marijnen, C.A.M., Peters, F.P., Rödel, C., Bujko, K., Haustermans, K., Fokas, E., Glynne-Jones, R., Valentini, V., Spindler, K-L.G., Guren, M.G., Maignon, P., Calvo, F.A., Pares, O., Glimelius B., Sebag-Montefiore, D., International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.radonc.2020.03.039

Los autores, expertos de distintos países en el tratamiento del cáncer de recto, revisan las evidencias existentes en la actualidad para recomendar diferentes opciones terapéuticas en cáncer de recto en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores discuten la idoneidad de los esquemas acortados de radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia, y la opción de retrasar la cirugía en función del estadio: precoz, intermedio, locamente avanzado o avanzado. Los autores recomiendan emplear esquemas cortos de tratamiento (5 x 5 Gy) siempre que sea posible.

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De Felice, F. and Petrucciani, N. (2020), Treatment approach in locally advanced rectal cancer during Coronavirus (COVID‐19) pandemic: long course or short course?. Colorectal Dis. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/codi.15058

Los autores sugieren emplear en la actual epidemia de coronavirus un esquema acortado de radioterapìa preoperatoria en cáncer de recto de 25 Gy en 5 fracciones demorando la cirugía entre 5 y 13 semanas tras la finalización de la radioterapia en el caso de tumores T3N0/T1-3N1-2 mientras que en el caso de tumores T4 o con afectación de toda la circunferencia rectal proponen esquemas mas prolongados de radioquimioterapia con capecitabina oral para evitar visitas hospitalarias para la infusión continua y demorando la cirugía 11 semanas a pesar de que la demora puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones post-operatorias y peor calidad de la resección quirúrgica.

Romesser PB , Wu AJ, Cercek A, Smith JJ, Weiser M, Saltz L, Garcia-Aguilar J, and Crane CH Management of Locally Advanced Rectal Cancer During The COVID-19 Pandemic: A Necessary Paradigm Change at Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Los investigadores, oncólogos y cirujanos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, explican las razones que les mueven a cambiar su tradicional abordaje del cáncer de recto con quimioterapia neoadyuvante seguido de radioquimiterapia concurrente en 25-28 fracciones y posterior cirugía por un esquema ultra-corto de tratamiento en el contexto de la pandemia COVID-19. Los esquemas de radioterapia en 5 fracciones han demostrado ser igual de eficaces que tratamientos más prolongados. Si bien inicialmente la cirugía se contemplaba en estos esquemas a los pocos días de la finalización de la radioterapia, el estudio Stockholm III demostró que diferir la cirugía tras un esquema ultra-corto tanto como tras un esquema “convencional” no impactaba negativamente ni en la tasa de recurrencia locorregional, metástasis a distancia o supervivencia general. Además, un esquema ultra-corto con cirugía diferida resultó en una mayor disminución del tumor aunque también mayor toxicidad aguda, pero disminución de las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias En la conclusión de los autores, un esquema ultra-corto de radioterapia en 5 fracciones en el contexto de la actual pandemia tiene el potencial de (1) aumentar la eficiencia y calidad en la atención oncológica, (2) disminuir significativamente las visitas del paciente para tratamiento, (3) disminuir la probabilidad de que un paciente sea diagnosticado con COVID-19 durante el tratamiento, (4) disminuir la inmunosupresión al omitir la administración concurrente de quimioterapia, (5) disminuir la utilización de recursos en un entorno donde la capacidad de radioterapia puede estar restringida y con el personal reasignado a otras labores y (6) proporcionar al menos una terapia locorregional eficaz en caso de cirugía y / o la quimioterapia deben retrasarse

“En la preparación para la batalla siempre me ha parecido que los planes son inútiles, pero la planificación es indispensable”

Dwight D. Eisenhower, militar y político estadounidense (1890-1969)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales (24/03/2020)…

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Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos.

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

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  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

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Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

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Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH. Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

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Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

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Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

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Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

«El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil»

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

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En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

«Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo»

Proverbio africano

Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

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Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir «yo soy oncólogo radioterápico» era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos «embobado» con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos «vendido» (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición «reducirá la toxicidad».
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros «búnkeres» y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos «renunciado» (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el «estar» al «ser»…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

«Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia»

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)