Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): guías clínicas por patologías (mama, próstata, paliativos, recto, 04/04/2020)…

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Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue, que no ha desaparecido por ensalmo desplazado por un virus hasta ahora poco conocido, y que continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. Y requieren el mejor tratamiento que podamos proporcionarles.

La radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, tanto. En estos momentos, por ejemplo, en los que la reducción de cirugías por mor del riesgo de infección por coronavirus, o por imposibilidad de disponer de camas de UCI, la radioterapia emerje con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

El objetivo de esta serie de entradas en El Lanzallamas, y que se irán publicando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. En la entrada previa sobre Radioterapia en tiempos del coronavirus (I), se revisaban publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… En esta segunda entrada, se recogen los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

Las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus de resumen en el acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE MAMA:

C.E. Coles, C. Aristei, J. Bliss, L. Boersma, A.M. Brunt, S. Chatterjee, G. Hanna, R. Jagsi, O. Kaidar Person, A. Kirby, I. Mjaaland, I. Meattini, A.M. Luis, G.N. Marta, B. Offersen, P. Poortmans, S. Rivera. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clinical Oncology, Volume 32, Issue 5, 2020, Pages 279-281, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006.

Esta revisión, elaborada por especialistas en Oncología Radioterápica del cáncer de mama de distintos países, propone de una manera sencilla y elegante las distintas opciones a considerar durante estos momentos:

  • Valorar omisión de radioterapia en pacientes de 65 años o más (o más jóvenes con comorbilidades relevantes) con cáncer de mama invasivo de hasta 30 mm con márgenes libres, grado 1–2, receptor de estrógeno positivo, HER2 negativos y sin afectación ganglionar axilar que sean candidatas a tratamiento con terapia endocrina así como en carcinomas in situ de bajo riesgo.
  • Emplear esquemas de radioterapia en 5 fracciones en todas los pacientes que requieren irradiación con ganglios negativos. Las opciones incluyen 28-30 Gy en fracciones semanales durante 5 semanas o 26 Gy en 5 fracciones diarias durante 1 semana según los ensayos FAST y FAST-Forward respectivamente. Igualmente, la irradiación parcial con 28.5-30 Gy en 5 fracciones durante 1–2 semanas puede considerarse para pacientes seleccionadas
  • La sobredosificación del lecho tumoral (boost) puede omitirse para reducir el número de fracciones y / o la complejidad en la gran mayoría de los pacientes, a menos que tengan 40 años o menos, o más de 40 años con factores de riesgo significativos de recaída local, en cuyo caso se sugiere la realización de boost integrado simultáneo (SIB). 
  • Puede valorarse omitir la irradiación nodal en mujeres posmenopáusicas con tumores T1, receptores de estrógenos positivos, HER2 negativo, G1-2 y con 1–2 macrometástasis después de una biopsia de ganglio linfático centinela.
  • Se debe usar al menos hipofraccionamiento moderado en todo caso que requiera irradiación de pared torácica y/o ganglios axilares, p. ej. 40Gy en 15 fracciones durante 3 semanas

A. Al-Rashdan, M. Roumeliotis, S. Quirk, P. Grendarova, T. Phan, J. Cao, N. Logie, W. Smith, L. Barbera. Adapting Radiotherapy Treatments for Breast Cancer Patients during the COVID-19 Pandemic: Hypo-Fractionation and Accelerated Partial Breast Irradiation to Address World Health Organization Recommendations. Advances in Radiation Oncology,
2020. https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.011.

Las pacientes con cáncer de mama representan una parte sustancial de la actividad diaria de un Servicio de Oncología Radioterápica, hasta un 30%, y también durante la epidemia por COVID-19. Si bien algunos centros consideran la opción de omitir la radioterapia en aquellas mujeres consideradas como “de bajo riesgo”, lo cierto es que en una situación como la actual, en al que la evolución temporal de la pandemia es desconocida y difícil de predecir, muchas pacientes (y muchos médicos)  no se sienten cómodos con esta alternativa. Por ello, es necesario buscar alternativas  que permitan mantener el acceso a la radioterapia en las pacientes con cáncer de mama que la precisen. Los autores apuestan por la utilización rutinaria de esquemas hipofraccionados en 3 semanas para todas las pacientes , valorando incluso esquemas ultra-cortos en una semana en pacientes seleccionadas de acuerdo a los criterios del ensayo FAST-Forward. Del mismo modo, la evidencia existente apoya el empleo de la irradiación parcial de la mama con técnicas de radioterapia externa en pacientes que cumplan los criterios ASTRO, empleando esquemas de 27 Gy en 5 fracciones diarias. 

Lior Z. Braunstein, Erin F. Gillespie, Linda Hong, Amy Xu, Samuel F. Bakhoum, John Cuaron, Boris Mueller, Beryl McCormick, Oren Cahlon, Simon Powell, Atif J. Khan,
Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States,
Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.013.

Los autores proponen la priorización de las pacientes con cáncer de mama de acuerdo a su riesgo con el objetivo de identificar aquellas en las que la radioterapia aporta mayor beneficio. Para ello, establecen 3 grupos si bien la adecuación de cada mujer a un grupo determinado dependerá no sólo del tumor sino también de otros factores (edad, comorbilidades, riesgo/beneficio individual de la radioterapia,…)

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De acuerdo a esta clasificación, los autores proponen diferentes estrategias terapéuticas:

  • Omisión de la radioterapia: podría considerarse en pacientes con carcinoma intraductal de bajo riesgo (tumores de <2,5 cm no palpables detectados por mamografía, G1-2, márgenes libres >2 mm., >40 años) o en pacientes con tumores infiltrantes de bajo riesgo (>70 años, ❤ cm, receptores de estrógeno positivos, , N0, márgenes libres y sin contraindicaciones para tratamiento hormonal)
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con carcinoma in situ que requieran radioterapia o en tumores infiltrantes, ganglios negativos, luminales, la radioterapia podría diferirse entre 8-12 semanas recomendando iniciar antes tratamiento hormonal con tamoxifeno o inhibidor de aromatasa
  • Irradiación parcial de la mama: en pacientes que se adecuen a los criterios ASTRO
  • Empleo de esquemas hipofraccionados: tanto de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas como de hipofraccionamiento extremo en 1 semana. En el caso de requerir irradiación ganglionar, los autores apuestan por esquemas de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas habida cuenta de que los resultados del subanálisis de FAST-Fortward con irradiación ganglionar no están aún disponibles.
  • Considerar omitir boost en pacientes con tumores in situ, aunque no en pacientes de menos de 40 años, y en pacientes con tumores infiltrantes mayores de 60 años, con tumores de G1-2 y márgenes libres. En caso de administrar boost, se debe considerar la opción de boost integrado simultáneo

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Grupo Español de Oncología Radioterápica en Mama (GEORM)

Desde el grupo de cáncer de mama de SEOR se han elaborado 2 documentos para intentar aportar pautas de tratamiento en el contexto de esta pandemia con el objetivo de intentar garantizar el mejor y más eficaz tratamiento para cada mujer con cáncer de mama:

Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM):

Dentro del abordaje multidisciplinar del cáncer de mama, desde GEICAM se han elaborado estas recomendaciones incluyendo la radioterapia como una parte esencial del tratamiento

CÁNCER DE PRÓSTATA:

Nicholas G. Zaorsky, James B. Yu, Sean M. McBride, Robert T. Dess, William C. Jackson, Brandon A. Mahal, Ronald Chen, Ananya Choudhury, Ann Henry, Isabel Syndikus, Timur Mitin, Alison Tree, Amar U. Kishan, Daniel E. Spratt. Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19. Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.010.

El cáncer de próstata constituye, junto con el cáncer de mama y los tratamientos paliativos, la triada dominante en cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. La radioterapia como tratamiento único y curativo del cáncer tiene en los tumores de próstata uno de sus mejores exponentes. Es por ello que la decisión de omitir o retrasar un tratamiento del cáncer que salva vidas en un momento de pandemia como el actual, con un intensivo de recursos clínicos y hospitalarios, representa un enigma clínico sin precedentes modernos.

Los autores han realizado una exhaustiva búsqueda de artículos desde 1990 ateniéndose a los objetivos RADS planteados para cáncer de próstata, y en función de ellos elaboran una serie de recomendaciones considerando que la pandemia puede prolongarse varios meses, incluso en forma de sucesivas oleadas así como que durante la época de pandemia los recursos del hospital serán más limitados y los Servicios de Oncología Radioterápica se verán mermados tanto por la infección como por la redistribución del personal en otras labores de primera necesidad.

  • R: fomentar tele-consulta y tele-seguimiento
  • A: en pacientes con tumores de muy bajo o bajo riesgo o en tumores de riesgo intermedio favorable puede demorarse la radioterapia sin riesgo hasta el fin de la pandemia
  • D: en pacientes con tumores de riesgo intermedio desfavorable o de alto riesgo, el tratamiento hormonal precoz puede favorecer el retraso en la radioterapia al menos hasta que la situación epidémica mejore. Cuando no se pueda administrar tratamiento hormonal o en aquellos pacientes con tumores rápidamente progresivos(tiempo de duplicación de PSA ❤ meses) debe valorarse individualmente el riesgo/beneficio de iniciar precozmente la radioterapia. Igualmente, tras prostatectomía se recomienda iniciar radioterapia de manera precoz tras recidiva bioquímica antes que de manera adyuvante inmediatamente tras cirugía
  • S: se aconseja emplear el fraccionamiento más corto posible, 5-7 fracciones de SBRT en tumores localizados (en su defecto, no más de 20 fracciones) y con hipofraccionamiento moderado (52,5 Gy en 20 fracciones) tras prostatectomía. Se desaconseja en la actual coyuntura el empleo rutinario de procedimientos no esenciales (RM prostática para planificación, colocación de marcas fiduciales y/o espaciadores rectales,…) así como de procedimientos de braquiterapia por la necesidad de contar con quirófanos y anestesiólogos.

Los autores concluyen remarcando que, una vez que se han eliminado las restricciones, se podrá administrar radioterapia de cualquier forma. Sin embargo, es importante tener en cuenta que pueden producirse nuevas oleadas de la pandemia y volver a necesitar de estas recomendaciones. 

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RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Yerramilli D, Xu AJ, Gillespie EF, Shepherd AF, Beal K, Gomez D, Yamada J, Tsai CJ, Yang TJ. Palliative Radiotherapy for Oncologic Emergencies in the setting of COVID-19: Approaches to Balancing Risks and Benefits. Advances in Radiation Oncology April 1, 2020

La radioterapia es fundamental no sólo para la curación de muchos cánceres sino que también es pieza fundamental del tratamiento paliativos de numerosas situaciones asociadas al cáncer y su evolución. Los autores, con amplia experiencia en el empleo paliativo de la radioterapia, revisan las evidencias  existentes buscando la manera de optimizar y acortar en la medida de lo posible los tratamientos sin tener que recurrir a prescindir de la radioterapia en estos pacientes. 

Para ello, los autores proponen un sistema de triaje en 3 niveles para evolución de los casos en función de su urgencia y necesidad inmediata de radioterapia:

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Los autores revisan las localizaciones más frecuentes susceptibles de necesitar irradiación paliativa en algún momento de la evolución del cáncer buscando los esquemas más cortos y eficaces para cada una de ellas:

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CÁNCER DE RECTO:

Marijnen, C.A.M., Peters, F.P., Rödel, C., Bujko, K., Haustermans, K., Fokas, E., Glynne-Jones, R., Valentini, V., Spindler, K-L.G., Guren, M.G., Maignon, P., Calvo, F.A., Pares, O., Glimelius B., Sebag-Montefiore, D., International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.radonc.2020.03.039

Los autores, expertos de distintos países en el tratamiento del cáncer de recto, revisan las evidencias existentes en la actualidad para recomendar diferentes opciones terapéuticas en cáncer de recto en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores discuten la idoneidad de los esquemas acortados de radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia, y la opción de retrasar la cirugía en función del estadio: precoz, intermedio, locamente avanzado o avanzado. Los autores recomiendan emplear esquemas cortos de tratamiento (5 x 5 Gy) siempre que sea posible.

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De Felice, F. and Petrucciani, N. (2020), Treatment approach in locally advanced rectal cancer during Coronavirus (COVID‐19) pandemic: long course or short course?. Colorectal Dis. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/codi.15058

Los autores sugieren emplear en la actual epidemia de coronavirus un esquema acortado de radioterapìa preoperatoria en cáncer de recto de 25 Gy en 5 fracciones demorando la cirugía entre 5 y 13 semanas tras la finalización de la radioterapia en el caso de tumores T3N0/T1-3N1-2 mientras que en el caso de tumores T4 o con afectación de toda la circunferencia rectal proponen esquemas mas prolongados de radioquimioterapia con capecitabina oral para evitar visitas hospitalarias para la infusión continua y demorando la cirugía 11 semanas a pesar de que la demora puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones post-operatorias y peor calidad de la resección quirúrgica.

“En la preparación para la batalla siempre me ha parecido que los planes son inútiles, pero la planificación es indispensable”

Dwight D. Eisenhower, militar y político estadounidense (1890-1969)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales (24/03/2020)…

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Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos. 

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

 

Actualización 24-Marzo-2020

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una  hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

 

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

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  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

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Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

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Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi:   https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y  en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH.  Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria  (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

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Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.  
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata  en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de  la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

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Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

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Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

“El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil”

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

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En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

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Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir “yo soy oncólogo radioterápico” era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos “embobado” con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos “vendido” (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición “reducirá la toxicidad”.
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros “búnkeres” y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos “renunciado” (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el “estar” al “ser”…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2017

Otra vez más, el cambio de año conlleva no sólo la necesidad de añadir un dígito más a la fecha, sino también la consabida catarata de nuevos propósitos para el año venidero, de propuestas de futuro y de colecciones de distinto pelaje para entretener estos meses iniciales. Pero también es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Antes de proseguir, y como no se ha dejado de recordar en todas y cada una de las ediciones previas de este resumen, es pertinente establecer que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción científica, en el contexto europeo.

Finalmente, y antes de detallar los resultados, el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones su particular opinión. 

En el año 2017 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 186 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace. 

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Esta cifra, levemente inferior a la de 2016, trunca (¿transitoriamente?) la línea progresivamente ascendente que se había mantenido durante los años 2013, 2014, 2015 y 2016, volviendo a estar el número de publicaciones por encima de la media europea. Sin embargo, un año más, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y, lo que es más preocupante, la brecha existente con ellos no deja de ensancharse.

En este pasado 2017 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la Cardio-Oncología y la importancia de la radioterapia en este campo. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL, tumores del tracto gastrointestinal y tumores de mama.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Pérez-Alija J, Gallego P, Linares I, Ambroa E, Pedro A. Publication of interventional phase 3 and 4 clinical trials in radiation oncology: an observational study. BMJ Open. 2017 Sep 21;7(9):e016040. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016040.

Los ensayos clínicos representan, actualmente, una de las principales formas de desarrollo de la investigación científica y sustentan, en gran medida, los que se ha dado en llamar “Medicina Basada en la Evidencia (MEB)”. Sin embargo, un gran número de estos ensayos clínicos nunca adquiere la visibilidad que otorga su publicación, y por tanto no son considerados dignos (ni válidos) para formar parte del selecto grupo que conforma la MEB. Los autores realizan una muy interesante búsqueda en la base de datos de ClinicalTrials.gov sobre el devenir de los estudios clínicos de Oncología Radioterápica que finalizaron antes del 1 de junio de 2013 encontrando que un 84% de ellos no incluyeron ningún resultado en la base de datos y que los resultados de un 45% de los ensayos clínicos registrados jamás fueron publicados, con la consiguiente pérdida de conocimiento y utilidad generados a partir de los mismos y poniendo en cuestión los proclamados beneficios, para pacientes incluidos, investigadores y futuros pacientes que tienen, en teoría, los ensayos clínicos.

14.- Sánchez-Tabernero S, García-Alvarez C, Muñoz-Moreno MF, Diezhandino P, Alonso-Martínez P, de Frutos-Baraja JM, López-Lara F, Saornil MA. Pattern of Local Recurrence After I-125 Episcleral Brachytherapy for Uveal Melanoma in a Spanish Referral Ocular Oncology Unit. Am J Ophthalmol. 2017 Aug;180:39-45. doi:  10.1016/j.ajo.2017.05.019.

Los autores recogen su experiencia durante más de 20 años en el tratamiento del melanoma uveal mediante braquiterapia epiescleral con I-125, recogiendo 311 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 6,5 años, los autores reflejan una tasa de recidiva local del 5,1%  que acontece en un tiempo amplio, entre 1 a 12 años, evidenciando la necesidad del largo seguimiento necesario e imprescindible e estos pacientes.

13.- García-Lorenzo J, Farre N, Codina A, Gallego O, De Vega M, León X. Nasopharyngeal carcinoma: 30-year experience of a single institution in a non-endemic area. Clin Transl Oncol. 2017 Jun;19(6):777-783. doi: 10.1007/s12094-016-1606-x.

El carcinoma de nasofaringe es un frecuente en China y otros países asiáticos pero mucho menos frecuente en países occidentales. Por ello, resulta difícil encontrar series tan amplias como la recogida por los autores que abarca los casos tratados en su centro en los últimos 30 años. Se incluyen 223 pacientes tratados en este periodo y los resultados demuestran la evolución que la radioterapia ha tenido, así como el impacto que los avances tecnológicos, pasando de la radioterapia 2D a la radioterapia conformada 3D e IMRT, y radiobiológicos, representados por el empleo de quimioterapia concurrente radiosensibilizante para el tratamiento de estos tumores en los últimos años, tienen sobre las tasas de supervivencia de los pacientes, y que se traducen en un aumento de las tasas de supervivencia causa específica a 5 años del 56% con radioterapia 2D al 79% con técnicas modernas (p=0,006).

12.- Cambra MJ, Farrús B, Moreno F, Anglada L, Arenas M, Ballester R, Casals J, Cusidó M, García V, Gutiérrez C, Mollà M, Pedro A, Reyes V, Sanz X. Management of breast ductal carcinoma in situ in Catalonia, Spain: Results from the Grup Oncologic Calalà-Occità-Catalonia survey with 9-year follow up. Breast. 2017 Oct;35:196-202. doi: 10.1016/j.breast.2017.08.002.

La generalización de los programas de cribado poblacional del cáncer de mama ha aumentado considerablemente el diagnóstico del carcinoma intraductal de mama representando, en algunas series, hasta un 20-25% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de mama. Los autores revisan en este trabajo los resultados observados en el tratamiento del carcinoma intraductal en Cataluña durante el año 2005, recogiendo 270 casos de 12 centros hospitalarios. De acuerdo a sus resultados, un 10% de las pacientes fueron tratadas mediante mastectomía, un 4% mediante tumorectomía exclusiva y un 86% con tumorectomía y radioterapia postoperatoria, datos similares a los observados en países de nuestro entorno. Con una mediana de seguimiento cercana a los 9 años, los autores reflejan una tasa de recidivas locales del 6%.

11.- Calvo FA. Intraoperative irradiation: precision medicine for quality cancer control promotion. Radiat Oncol. 2017 Feb 2;12(1):36. doi: 10.1186/s13014-017-0764-5.

La radioterapia intraoperatoria (RIO), con apenas medio siglo de vida, ha logrado hacerse un hueco de importancia creciente en el arsenal terapéutico de la Oncología Radioterápica.  Lo que inicialmente consistía en la administración de una dosis elevada de radiación dirigida al tumor y/o al lecho tumoral durante al acto quirúrgico buscando aumentar así disminuir la probabilidad de recidiva local. Sin embargo, la radioterapia intraoperatoria ha experimentado un desarrollo notable en los últimos años. Por una parte, los avances tecnológicos con el diseño de nuevos aceleradores portátiles que evitan tener que sacar al paciente del quirófano para recibir el tratamiento o mediante el desarrollo de planificadores específicos para RIO están cambiando la manera en que se administra el tratamiento. Por otra parte, el conocimiento cada vez mayor de los efectos radiobiológicos de las dosis únicas, y su posible combinación con otras estrategias terapéuticas buscando potenciar sus efectos, abren nuevos y prometedores horizontes para la RIO. El autor realiza una excelente revisión y puesta al día de lo que significa la RIO como medicina de precisión, y como los avances en la misma contribuyen a aumentar la calidad y eficacia de los tratamientos al tiempo que perfilan futuros desarrollos de la RIO.

10.- Jeremic B, Gomez-Caamano A, Dubinsky P, Cihoric N, Casas F, Filipovic N. Radiation Therapy in Extensive Stage Small Cell Lung Cancer. Front Oncol. 2017 Aug 11;7:169. doi: 10.3389/fonc.2017.00169.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte oncológica en el mundo occidental, y el carcinoma microcítico representa un 15-20% del total de diagnósticos de cáncer de pulmón. En casi el 60% de estos tumores, la enfermedad se presenta de manera extensa, bien con metástasis o bien con una afectación amplia que complica un tratamiento con intención radical. Generalmente, estos pacientes han sido tratados con distintos esquemas de poliquimioterapia, reservando la radioterapia para el tratamiento paliativo en aquellas localizaciones que lo precisaban., Sin embargo, en los últimos años distintos estudios han demostrado la utilidad de la radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento radical en estos pacientes. Los autores hacen una exquisita revisión de la evidencia e indicaciones de radioterapia en el contexto del cáncer microcítico de pulmón con enfermedad extensa, haciendo hincapié en su empleo con intención curativa y su combinación espacio-temporal con diferentes esquemas de quimioterapia así como en aspectos como la irradiación craneal profiláctica.

9.- Calero JJ, Oton LF, Oton CA. Apps for Radiation Oncology. A Comprehensive Review. Transl Oncol. 2017 Feb;10(1):108-114. doi: 10.1016/j.tranon.2016.08.008.

Las aplicaciones para dispositivos móviles y smartphones, las conocidas globalmente como “apps” son un campo que no ha dejado de crecer y han revolucionado todos los aspectos de la vida diaria, de los más nimios y banales a los más complejos, desde el ocio diario hasta la actividad profesional especializada. También la práctica médica y también la oncología radioterápica. Cada vez existen más apps dedicadas al campo de la radioterapia pero en ocasiones resulta difícil discriminar entre ellas las que puedan ser de más utilidad para la práctica diaria. En este interesante trabajo, los autores  han realizado una búsqueda sistemática de apps para los sistemas operativos más extendidos (iOS y/o Android) encontrando 31 apps específicas para Oncología Radioterápica que se analizaron metódicamente mediante los siguientes ítems: características objetivas, lista de funcionalidades, consistencia en los resultados y usabilidad. El artículo ofrece un pormenorizado análisis de cada una de estas apps y su posible utilidad para el oncólogo radioterápico. (Curiosamente, las aplicaciones más recomendables no coinciden habitualmente con las más caras). Los autores concluyen recomendando 3 aplicaciones “todo en uno” especialmente útiles para el oncólogo: RadOnc Reference (en inglés), Easy Oncology (en alemán) e iOncoR (primera y única app de Oncología Radioterápica para profesionales en español).

8.- Prades J, Algara M, Espinàs JA, Farrús B, Arenas M, Reyes V, García-Reglero V, Cambra MJ, Rubio E, Anglada L, Eraso A, Pedro A, Fuentes-Raspall MJ, Tuset V, Solà J, Borras JM. Understanding variations in the use of hypofractionated radiotherapy and its specific indications for breast cancer: A mixed-methods study. Radiother Oncol. 2017 Apr;123(1):22-28. doi: 10.1016/j.radonc.2017.01.014.

El hipofraccionamiento moderado y acelerado se considera ya como la radioterapia estándar para el cáncer de mama en estadios iniciales. La disponibilidad de estudios aleatorizados, bien diseñados y con un número alto de pacientes incluidas, que ya tienen resultados publicados con largo seguimiento avalan la eficacia y seguridad, incluso superiores en ocasiones al fraccionamiento considerado hasta hace poco como “convencional, de estos esquemas en 3 semanas que representan no sólo un ahorro de tiempo y recursos sino que permiten optimizar la radioterapia del cáncer de mama y mejorar el confort y calidad de vida de las pacientes. Pese a todo ello, aún existen fuertes resistencias para su implantación generalizada dentro de la comunidad de oncólogos radioterápicos españoles. Los autores de este interesante trabajo analizan la realidad del hipofraccionamiento en 11 centros públicos de Cataluña entre los años 2005-2015. Los resultados demuestran que durante el período de estudio, solo el 12% de los tratamientos realizados fueron hipofraccionados, alcanzando un porcentaje del 29% en 2015 (p <0.001). Los autores recalcan las importantes diferencias observadas en la interpretación de los oncólogos radioterápicos de la evidencia existente así como en la selección de pacientes, muy relacionadas con el Servicio de Oncología Radioterápica de procedencia.

7.- Bonet M, Bonfill T, Nuñez M, De Verdonces L, Mur E, Gallardo E, Fernandez-Morales L, Aguilar A, Prats J, Arenas M. Curative radiation therapy for very elderly bladder cancer patients with localized disease. Clin Transl Oncol. 2017 Nov 20. doi: 10.1007/s12094-017-1804-1.

El cáncer de vejiga localmente avanzado ha sido tradicionalmente tratado mediante cistectomía con intención radical, en algunas ocasiones precedida por la administración de quimioterapia neoadyuvante, siendo la alternativa conservadora reservada para aquellos pacientes no candidatos a cirugía. Sin embargo, en los últimos años son cada vez más los trabajos que demuestran que una alternativa conservadora que combine una resección transuretral máxima del tumor junto con radioterapia (con o sin quimioterapia radiosensibilizante concurrente) puede aportar aceptables tasas de control y supervivencia, semejantes en muchas ocasiones a series quirúrgicas, con el añadido de conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados observados en 41 pacientes de edad avanzada (mediana 82 años) con cáncer de vejiga T2-3N0M0 tratados mediante RTU máxima y radioterapia (60 Gy) con o sin quimioterapia concurrente. Con una mediana de seguimiento de 4 años, las tasas de supervivencia causa específica a 5 años alcanzan el 79% confirmando que la opción conservadora es factible en pacientes con cáncer de vejiga y que debiera ser considerada como una opción válida no sólo en pacientes no candidatos a una cirugía radical

6.- Prada PJ, Cardenal J, García Blanco A, Anchuelo J, Ferri M, Diaz de Cerio I, Vázquez A, Pacheco M, Ruiz Arrebola S. Long-term outcomes in patients younger than 60 years of age treated with brachytherapy for prostate cancer. Strahlenther Onkol. 2017 Nov 21. doi: 10.1007/s00066-017-1238-2.

La braquiterapia con semillas de I-125 ha demostrado ser un tratamiento enormemente eficaz para el cáncer de próstata de bajo riesgo. Los autores comunican su experiencia con casi 10 años de mediana de seguimiento en 270 pacientes jóvenes (edad inferior a los 60 años) con diagnóstico de adenocarcinoma de bajo riesgo tratados mediante implante de semillas de I-125. Las tasas actuariales a 17 años de supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de fracaso bioquímico son excelentes alcanzando el 99%, 97% y 95% respectivamente. Pero más allá del excelente resultado clínico, la braquiterapia de baja tasa demuestra una excelente tolerancia con tasas de toxicidad aguda genitourinaria inferiores al 4% y sin toxicidades tardías relevantes, demostrando que la braquiterapia debe ser una de las opciones prioritarias de elección en estos pacientes.

5.- Arenas M, Sabater S, Sintas A, Arguís M, Hernández V, Árquez M, López I, Rovirosa À, Puig D. Individualized 3D scanning and printing for non-melanoma skin cáncer brachytherapy: a financial study for its integration into clinical workflow. J Contemp Brachytherapy. 2017 Jun;9(3):270-276. doi: 10.5114/jcb.2017.68134.

Este es, en mi opinión, uno de los trabajos más originales publicados en 2017. Los autores demuestran como las nuevas tecnologías, aplicables a infinidad de aspectos de la vida diaria y no sólo la radioterapia, van a  suponer una revolución en todos los aspectos relacionados con el tratamiento del cáncer. La utilización de la impresión 3D puede ayudar enormemente en la práctica diaria de la radioterapia como bien demuestran los autores de este trabajo. Mediante el empleo de una impresora 3D para la fabricación de moldes personalizados para el tratamiento de lesiones cutáneas, demuestran que la implementación e esta tecnología suponen un ahorro muy considerable tanto en tiempo invertido como en coste total del tratamiento. Las aplicaciones que esta tecnología puede tener en el ámbito de la Oncología Radioterápica son evidentes: diseño de inmovilizadores personalizados, moldes para braquiterapia o plesioterapia, moldes para radioterapia intraoperatoria,… Bienvenidas sean estas iniciativas que, más pronto que tarde, deberán ser parte imprescindible en muchos tratamientos del cáncer.

4.- Couñago F, Sancho G, Catalá V, Hernández D, Recio M, Montemuiño S, Hernández JA, Maldonado A, Del Cerro E. Magnetic resonance imaging for prostate cáncer before radical and salvage radiotherapy: What radiation oncologists need to know. World J Clin Oncol. 2017 Aug 10;8(4):305-319. doi: 10.5306/wjco.v8.i4.305.

La radioterapia es un pilar fundamental para la curación de los pacientes con cáncer de próstata, y adaptar la misma a los distintos grupos de riesgo es un reto para todos los oncólogos radioterápicos dedicados al cáncer de próstata. Tradicionalmente, la clasificación en grupos de riesgo se ha basado en el nivel de PSA al diagnóstico, en el índice de Gleason en la biopsia y el estadio T, mientras que las pruebas de imagen han desempeñado un papel menor debido a la baja precisión diagnóstica de algunas de ellas como la ecografía transrectal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética morfológica. Sin embargo, el desarrollo de la RM multiparamétrica (mpMRI), una técnica de imágenes que combina estudios morfológicos con secuencias ponderadas por difusión funcionales y imágenes dinámicas con contraste mejorado, ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata, permitiendo un diagnóstico más preciso, una estadificación más acertada y, por tanto, permitiendo una selección más adecuada del tratamiento, tanto en el contexto del primo diagnóstico como ante una recidiva local, regional o distante. Los autores hacen una excelente revisión de la utilidad de la mpMRI para los oncólogos radioterápicos y acerca de las posibilidades reales y futuras que esta tecnología de imagen ofrece para el tratamiento de los distintos escenarios del cáncer de próstata. Es éste un trabajo para leer con tranquilidad, detalle y profundidad. ¡Y para leerlo muchas veces y tenerlo siempre presente!

3.- Polo A, Polgár C, Hannoun-Levi JM, Guinot JL, Gutierrez C, Galalae R, van Limbergen E, Strnad V. Risk factors and state-of-the-art indications for boost irradiation in invasive breast carcinoma. Brachytherapy. 2017 May – Jun;16(3):552-564. doi: 10.1016/j.brachy.2017.03.003.

La sobredosificación del lecho tumoral tras tumorectomía en el cáncer de mama es, desde la publicación de los resultados del estudio liderado por European Organisation for Research and. Treatment of Cancer (EORTC), un aspecto clave en la radioterapia del cáncer de mama. En los últimos años, muchos esfuerzos se han dedicado a identificar que grupos de pacientes se benefician más de esta sobredosificación. Los autores, miembros del Grupo de Trabajo sobre Cáncer de Mama GEC-ESTRO, realizan una búsqueda sistemática en la base de datos de PubMed para identificar los factores asociados con un mayor riesgo de recidiva local que puede definir grupos de riesgo y proporcionar evidencia para la sobredosificación del lecho tumoral, siendo válido tanto para el empleo de esquemas con fraccionamiento convencional o esquemas hipofraccionados estándar.. Los autores identifican 3 grupos de riesgo: (1) un grupo de bajo riesgo en el que se considera que esta sobredosificación ofrece pocos beneficios, incluyendo pacientes mayores de 50 años con tumores unifocales, pN0 y márgenes quirúrgicos libres al menos 2 mm y en las que la sobredosificación puede ser considerada opcional pero no obligatoria, (2) un grupo de alto riesgo, en las que se considera obligatoria la sobredosificación siendo deseable además una escalada de la dosis por encima de los 16 Gy EQD2 recomendados, y que incluiría pacientes que de edad inferior a 40 años,  con márgenes próximos, con componente intraductal extenso o subtipo molecular triple negativo, o en pacientes con márgenes de resección positivos independientemente de la edad del paciente, y (3) un grupo de riesgo intermedio que recogería pacientes menores de 40 años sin mayores criterios de riesgo, pacientes> 40 años y <50 años independientemente de cualquier factor de riesgo, o pacientes> 50 años con cualquier factor de riesgo (márgenes cercanos, tamaño del tumor> 3 cm, intraductal extensa componente, invasión linfovascular, invasión de ganglios linfáticos, tumores multicéntricos o multifocales, fenotipo triple negativo o después de quimioterapia neoadyuvante en caso de tumor residual) en las cuales se recomienda encarecidamente también la realización de sobredosificación del lecho tumoral.

2.- Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Barbes B, Mayorga L, Sanchez-Paulete AR, Ponz-Sarvise M, Pérez-Gracia JL, Melero I. Brachytherapy attains abscopal effects when combined with immunostimulatory monoclonal antibodies. Brachytherapy. 2017 Nov – Dec;16(6):1246-1251. doi: 10.1016/j.brachy.2017.06.012.

La inmunoterapia ha irrumpido con fuerza en el campo de la oncología convirtiéndose rápidamente en una de las alternativas terapéuticas que más interés despierta. Sin embargo, los resultados clínicos de la inmunoterapia emplead de manera exclusiva para el tratamiento del cáncer no han sido, salvo excepciones, lo prometedores que parecían de inicio, lo que está llevando a numerosos investigadores a buscar la manera de combinar la inmunoterapia con otros estrategias que puedan potenciar el efecto real final. La evidencia preclínica y clínica indica que los efectos proinmunes de la radioterapia se pueden potenciar de forma sinérgica con anticuerpos monoclonales inmunoestimuladores (mAb) para actuar tanto sobre lesiones tumorales irradiadas como sobre tumores en sitios distantes no irradiados (efecto abscopal). Los investigadores, con experiencia previa ya publicada en la combinación de radioterapia externa con mAbs, analizan en este estudio los efectos de la combinación de altas dosis de radioterapia administradas en forma de braquiterapia HDR potenciadas mediante el empleo de mAbs concurrentemente. A través de un ensayo en ratones los autores pudieron observar que la combinación de braquiterapia e inmunoterapia era eficaz no sólo en el área tumoral irradiada sino también en los depósitos tumorales localizados en sitios distantes al tumor primario lo que supone una confirmación del efecto abscopal inducido por la combinación terapéutica, estableciendo posibilidades futuras de desarrollo para esta estrategia.

1.- Gomez-Iturriaga A, Casquero F, Pijoan JI, Minguez P, Espinosa JM, Irasarri A,  Bueso A, Cacicedo J, Buchser D, Bilbao P. Health-related-quality-of-life and toxicity after single fraction 19 Gy high-dose-rate prostate brachytherapy: Phase II trial. Radiother Oncol. 2017 Nov 15. pii: S0167-8140(17)32694-4. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.039.

Las diferentes alternativas de tratamiento disponibles actualmente para los pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo/intermedio ofrecen, en conjunto, muy satisfactorias tasas de control bioquímico y supervivencia, siendo en muchas ocasiones el perfil de toxicidad y la calidad de vida asociadas a cada una de ellas el argumento que hace a los pacientes decidirse por una u otra. Este trabajo es, en mi opinión, el mejor artículo de un oncólogo radioterápico español en  2017. Por su importancia científica y por la trascendencia que ha tenido. No en vano, este trabajo presentado en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado en Viena en mayo de 2017, fue seleccionado como uno de los más relevantes del congreso y ha tenido una amplia repercusión en medios de todo el mundo (por ejemplo, aquíaquí, aquí, aquíaquí), siendo un ejemplo de metodología y calidad para todos los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer. Los autores analizan sus resultados en un grupo de 43 pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo/intermedio tratados con braquiterapia HDR en monoterapia (19 Gy en fracción única) y analizan el impacto que el tratamiento tiene en la calidad de vida de los pacientes. Con una mediana de seguimiento de 20 meses, no se observaron complicaciones gastrointestionales agudas ni tardías y la toxicidad genitourinaria máxima fue de grado 2 tanto aguda como tardía. La calidad de vida medida de acuerdo a la escala EPIC evaluando aspectos de incontinencia urinaria, trastornos intestinales y alteraciones sexuales no presentaron empeoramiento significativo tras la braquiterapia. Finalmente, los pacientes se mostraban a los 6 meses “muy satisfechos” (23%) o “extremadamente satisfechos” (77%) con el tratamiento.

“Un científico debe al mundo sólo una cosa, que es la verdad como él la ve”

Hans Jürgen Eysenck, psicólogo británico (1916 – 1997) 

Cancer: coste-beneficio de los nuevos tratamientos…

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Otro 4 de febrero más se celebra, como viene  siendo habitual el Día Mundial Contra el Cáncer. Y otro año más, como también viene siendo habitual, se repetirán los mismos tópicos  y medias verdades. Se insistirá, de nuevo, en hacer aparecer  la ecuación cáncer = quimioterapia ± algún otro tratamiento como la única alternativa válida, fiable y segura para derrotar la enfermedad. Por verdadero desconocimiento, o por desidia en conocer la realidad de una enfermedad compleja como es el cáncer, se seguirá manteniendo el tratamiento farmacológico como la piedra angular en el tratamiento de todos los tumores, como la clave de bóveda que sostiene el edificio de la curación, despreciando las dos estrategias terapéuticas que mayor eficacia han demostrado, y continúan demostrando, frente al cáncer: la cirugía y la radioterapia, por este orden. Pero los hechos son tozudos. Un metanálisis publicado en 2004 en la revista Clinical Oncology analizó la contribución de la quimioterapia en la mejora en supervivencia a cinco años en más de 250.000 adultos con tumores sólidos a partir de datos obtenidos de distintos ensayos clínicos estadounidenses y australianos. En este interesante trabajo, de obligatoria lectura para todo el que desee conocer la realidad del tratamiento del cáncer, la quimioterapia tradicional demostró un beneficio en supervivencia sólo en algunos tumores como cáncer de testículo, linfoma de Hodgkin cáncer de cérvix uterino, linfoma no Hodgkin y cáncer de ovario. Sin embargo, estos tumores representaban menos del 10% de todos los casos estudiados. En el 90% restante de los pacientes con cáncer de pulmón, próstata, colon y recto o cáncer de mama, la quimioterapia aumentaba la supervivencia en menos del 2,5%. Pese a ello, son aún muchos los que continúan manteniendo la vigencia de la ecuación antes citada…

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Y nada más lejos de la realidad pero, ¿por qué dejar que la realidad arruine un estupendo reportaje? Quizás tengo algo que ver la ingente cantidad de recursos, económicos y materiales, invertidos en sostener esta particular visión. A modo de ejemplo, sólo en el año 2015 el coste global de las nuevas moléculas desarrolladas contra el cáncer, y que prometían (como casi todas) acabar definitivamente con la enfermedad, ascendió a la nada despreciable cantidad de 95.000 millones de euros. En un relevante trabajo publicado en 206 en British Medical Journal, “Cancer drugs, survival and ethics”, PH Wise  disecciona con exquisita e implacable pulcritud la realidad, tanto pasada como presente y presumiblemente futura, del tratamiento farmacológico del cáncer y sus derivadas. El autor analiza el impacto que los llamados “nuevos fármacos”, de rabiosa actualidad en la prensa generalista, están teniendo en el pronóstico del cáncer. Así, los esquemas de tratamiento aprobados durante los 10 últimos años por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) proporcionaron un beneficio medio de 1,2 meses de supervivencia global frente a los considerados regímenes de quimioterapia tradicional. Del mismo modo, en EE.UU. la FDA, agencia equivalente a la europea EMA, observó que esquemas de tratamiento con nuevos fármacos aprobados entre 2002 y 2014 conferían un mediana de 2,1 meses de beneficio de supervivencia global. La conclusión del autor es que el tratamiento farmacológico del cáncer, con regímenes convencionales o empleando las más novísimas moléculas, sólo podía explicar en parte la mejoría global del 20% en la supervivencia a cinco años observada en el cáncer en las últimas décadas. Y que otros factores sin duda también estaban contribuyendo, y de manera muy destacada, a cambiar el pronóstico del cáncer.

En la misma línea, en otro trabajo publicado en la revista Health Affairs en 2016, “New Anticancer Drugs Associated With Large Increases In Costs And Life Expectancy”, Howard et al, empleando datos de la base del SEER-Medicare analizan tanto el beneficio en supervivencia como el coste generado por los nuevos fármacos oncológicos en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y metastásica entre los años 1996 a 2011. Así, los autores reflejan en cáncer de mama un aumento de 13 meses en la expectativa de vida, frente a los 2 meses de ganancia conseguidos con tratamientos locales y/o paliativos,  y que se acompañó de un aumento del gasto de 72.000 $ por paciente. En el caso del cáncer de pulmón, los nuevos fármacos aumentaron la supervivencia 3,9 meses y el gasto por paciente en 23.000 $; en los tumores renales el gasto aumentó en 44.700 $ por paciente para una ganancia en supervivencia de 7,9 meses y en el caso de la leucemia mieloide crónica, se lograba un aumento de 22,1 meses en supervivencia con un aumento del coste de 142.000 $ por paciente. El elevado coste de estos nuevos tratamientos ha llevado a la ruina a muchos pacientes , y amenaza con hacer lo mismo con los sistemas públicos de salud en aquellos países que financian estos tratamientos y que tienen difícil resistir la enorme presión que reciben para incorporarlos sin más a su cartera asistencial. ¿Justifican estos datos el optimismo mostrado por distintos oncólogos médicos en la prensa generalista española este fin de semana?…

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Mientras, tratamientos oncológicos que demuestran  a diario su eficacia, seguridad y beneficio son sistemáticamente – ¿e interesadamente? – ninguneados. La cirugía ha sido, es y, muy probablemente, seguirá siendo la principal arma contra el cáncer, la que por si misma obtiene las mayores tasas de curación sin discusión alguna. Y, tras ella, la radioterapia, un  tratamiento que precisarán más del 50% de los pacientes con cáncer, que contribuye a más del 40% de las curaciones, siendo un 16 % de todas ellas atribuibles exclusiva y directamente a la radioterapia, y que apenas representa un 5% del gasto en el tratamiento del cáncer, es un buen ejemplo de ello. La inversión en radioterapia en nuestros país es, por decirlo de manera suave, inapropiada e injustificable. En los últimos años hemos asistido a comprobar que tan solo con donaciones altruistas se pueden afrontar las necesidades mínimas de radioterapia en un gran número de los 17 paísitos que componen España. Y eso sin que sus responsables se les altere gesto. Sin mencionar que España continúa careciendo de unidades de tratamiento con protones o partículas pesadas, que han demostrado su eficacia para determinados tumores y cuyo coste, por elevado que pueda parecer, ni se aproxima al aumento del gasto que están suponiendo los “nuevos” fármacos”, y con unos beneficios notablemente superiores.

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Hace ahora un año el gobierno estadounidense lanzó, en la figura de su ex-vicepresidente Joe Biden, el proyecto “Cancer Moonshoot” que, remedando el proyecto “Moonshoot” del presidente Kennedy que buscaba colocar un hombre en la Luna y traerlo de vuelta, pretende implicar a agencias gubernamentales y entidades públicas y privadas con el objetivo de acelerar la investigación, prevención y detección precoz del cáncer así como desarrollar alternativas terapéuticas cada vez más eficaces y accesibles para los pacientes. La cirugía y la radioterapia pueden y deben constituirse como la plataforma ideal – o, al menos, una de las más importantes – para favorecer éste lanzamiento. Por eficacia, por seguridad, por balance coste/beneficio, deben ser el punto de partida sobre el que integrar nuevos tratamientos, pero no a la inversa. Y en el caso concreto de la radioterapia sólo será posible si quienes nos dedicamos a ello somos capaces de sacudir y desterrar viejos mitos y leyendas, y logramos hacer visible para toda la población el beneficio indudable y la seguridad que el tratamiento con radiaciones ionizantes aportan, día a día, en la batalla contra el cáncer.  

“De aquel que opina que el dinero puede hacerlo todo, cabe sospechar con fundamento que será capaz de hacer cualquier cosa por dinero”

Benjamin Franklin, estadista y científico estadounidense (1706-1790)

Cáncer de mama: cuando menos es más…

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El tratamiento del cáncer de mama está en constante evolución. Desde las primeras evidencias, descritas en el papiro de Edwin Smith (3000-2500 a.C.) o en el relato que Herodoto de Halicarnaso (480-429 a.C.) hace en el Libro 3 de su “Historiae” de como el médico griego Democedes de Crotona, considerado el mejor de su época, afrontó el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de Atossa, mujer de Darío I el Grande, Rey de Persia, hasta la actualidad, el interés en mejorar y avanzar en el tratamiento del cáncer de mama ha sido una constante. Una constante que ha recibido el premio de ver como los resultados cada vez son mejores y como el porcentaje de mujeres con cáncer de mama que se curan es cada vez mayor. Y una constante que pone de manifiesto que la mejoría en el control locorregional y la supervivencia en el cáncer de mama han venido acompañadas por el principio del “menos es más”.

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Menos es más en la cirugía de la mama, pasando de la realización de agresivas y mutilantes, pero necesarias y tremendamente eficaces, mastectomías como las propuestas por Halsted, Patey o Madden, consideradas durante años como tratamiento estándar, a una cirugía cada vez más conservadora de la mama como la que propusieron en los años 80 los grupos de Veronesi o Fisher al demostrar que los resultados de combinar una cirugía parcial seguida de radioterapia de la mama restante obtenía idénticos resultados en supervivencia que cirugías extensas. Menos es más en cirugía conservadora, cuando la mejoría constante en la habilidad del cirujano consigue resecciones cada vez más limitadas, asegurando el objetivo curativo oncológico pero con mejores resultados estéticos y funcionales. Menos es más en la cirugía reconstructiva, consiguiendo día a día facilitar y mejorar el resultado.

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Menos es más en radioterapia. Desde las primeras evidencias de la eficacia de la radioterapia en el cáncer de mama, con los resultados observados por Grubbe, hasta la constatación del beneficio de la irradiación en determinadas pacientes tras una mastectomía, como apuntó McWirther, o la posibilidad de realizar tan sólo una cirugía parcial de la mama y administrar radioterapia posteriormente al resto de la mama, tal y como señaló Baclesse en sus resultados iniciales, la relación entre radioterapia y cáncer de mama se ha ido haciendo más estrecha y firme con el paso de los años. Actualmente, el tratamiento conservador del cáncer de mama, mediante la realización de una cirugía parcial limitada a la lesión tumoral (tumorectomía) seguida de radioterapia sobre la mama restante, y sobre las áreas ganglionares cuando sea necesario, se considera el tratamiento estándar y la primera opción a considerar en el abordaje locorregional de un cáncer de mama. En las últimas décadas, se ha extendido el empleo de esquemas de irradiación acelerados que permiten limitar a 3 semanas la duración de los tratamientos frente a las más de 6 semanas tradicionales en la mayoría de los casos, con idénticos resultados en cuanto a control locorregional y supervivencia pero con mejor tolerancia al tratamiento, confort y calidad de vida de las mujeres. Y menos continúa siendo más en radioterapia porque incluso esquemas de tratamiento de 3 semanas comienzan a percibirse como excesivamente largos,  creciendo la evidencia que apunta a que reducir la duración total de la irradiación a una semana en el tratamiento de toda la mama, o incluso a un día mediante el empleo de técnicas de radioterapia intraoperatoria en los casos seleccionados de irradiación parcial de la mama.

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Menos es más en el  manejo de la axila en las pacientes con cáncer de mama. Desde finales del siglo pasado, a partir de la publicación de los estudios de Giuliano, la linfadenectomía axilar reglada se ha ido viendo progresivamente reemplazada por el estudio de la biopsia selectiva del ganglio centinela, lo que ha permitido evitar linfadenectomías innecesarias en pacientes sin ganglios afectos, y disminuir el riesgo de presentar complicaciones como linfedemas en el brazo, considerándose al abordaje estándar en el momento actual. Y menos es más en el tratamiento de las pacientes con afectación ganglionar axilar limitada en la biopsia del ganglio centinela que, como ya apuntaban de manera indirecta los resultados del estudio ACOSOG Z011 y posteriormente han confirmado los resultados del estudio AMAROS, es cada vez más una realidad cierta la posibilidad de que una “linfadenectomía rádica” mediante el empleo de radioterapia selectiva de las áreas ganglionares, pueda ser tan eficaz como la tradicional linfadenectomía quirúrgica aunque con menos riesgo de desarrollar un linfedema posterior.

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Menos es más en quimioterapia, donde antiguos esquemas de quimioterapia a altas dosis, que incluso precisaban de un trasplante de médula ósea para compensar el efecto del tratamiento, han ido siendo abandonados en beneficio de los nuevos esquemas más acortados y mejor tolerados. Menos es más en quimioterapia con el empleo cada vez más generalizado de plataformas para pruebas genómicas (MammaPrint, Oncotype DX, Mammostrat) las cuales, a través del estudio de las variaciones y mutaciones de genes determinados, son capaces de predecir, de manera fiable y ajustada, el riesgo de una mujer con cáncer de mama de desarrollar metástasis durante los años siguientes a su diagnóstico y tratamiento. La principal ventaja de estos estudios es que permiten identificar tanto aquellas pacientes con alto riesgo y que, por tanto, pueden beneficiarse de un tratamiento más agresivo con quimioterapia, como a las que, mucho más importante, tienen un riesgo bajo y que pueden evitar la quimioterapia con todos ellos efectos adversos que esta puede conllevar. Menos es más en quimioterapia, donde el desarrollo de fármacos específicamente dirigidos a dianas moleculares del cáncer está permitiendo una individualización cada vez mayor de los tratamientos con el objetivo de aumentar su eficacia al tiempo que se disminuyen los posibles efectos secundarios de los mismos.

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El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud frecuente, pero su pronóstico ha variado drásticamente en las últimas décadas, alcanzando hoy tasas de curación que parecían  una quimera hace tan sólo unos pocos años, gracias a las mejoras observadas en cirugía, radioterapia y tratamientos sistémicos. Y, sin embargo, el progreso no se detiene aquí. El esfuerzo, el estudio y la investigación sin descanso están haciendo realidad que, en el cáncer de mama,  “menos es más”…

“Por grandes y profundos que sean los conocimientos de un hombre, el día menos pensado encuentra en el libro que menos valga a sus ojos, alguna frase que le enseña algo que ignora”

Mariano José de Larra, escritor, periodista y político español (1809-1837)

Gianni Bonadonna, el triunfo del estudio y la perseverancia…

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En esta época en que vivimos, caracterizada por el constante aluvión de noticias, por la rapidez con la que se suceden, por la imperiosa necesidad de acceder a la información casi en el mismo momento en que esta se genera, hay hechos que, pese a su trascendencia, pasan casi desapercibidos. Tragedias, sufrimiento, guerras, egoísmos y huídas hacia adelante, cercanas y lejanas, tapan en demasiadas ocasiones sucesos de enorme trascendencia para la humanidad. Esta semana ha muerto Gianni Bonadonna, nombre (y hombre) al que muchos desconocerán pero que sin duda, y dentro de muchos años cuando todos los mediocres que hoy son portadas hayan sido barridos y olvidados, tendrá el privilegio de ser considerado uno de esos Médicos que han cambiado el curso de la historia. Un médico al que millones de hombres, pero muchas más mujeres, deberán gratitud eterna. Para el que no lo conozca, Gianni Bonadonna es uno de los padres de la quimioterapia frente al cáncer.

Gianni Bonadonna ha muerto este pasado 7 de septiembre en su amado Milán. Ese Milán con su Istituo Nazionale dei Tumori (INT) que él contribuyó a colocar en el mapa de la Oncología como uno de las referencias mundiales en la lucha frente al cáncer. Y más específicamente, en la batalla contra la Enfermedad de Hodgkin y, sobre todo, frente al cáncer de mama.

Bonadonna nació en Milán en 1934, ciudad donde también estudió Medicina licenciándose en 1959. Caracterizado por un afán enorme de aprender y una inquietud investigadora sin límite, Bonadonna pronto encontró en el cáncer un campo donde poder desarrollar su labor. Movido por esta idea, encaminó sus pasos en 1961 hacia donde estaba, en aquel momento, la vanguardia en la lucha frente a esta enfermedad, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York. En los Estados Unidos, Bonadonna entró en contacto con Vincent DeVita, George Canellos y su equipo, quienes estaban desarrollando en el National Institute of Cancer (NCI) el MOPP (Mustargen mostaza nitrogenada), Oncovin (vincristina), Procarbacina y Prednisona) uno de los primeros esquemas de poliquimioterapia para la Enfermedad de Hodgkin. Los principios de combinar fármacos con distintos mecanismos de acción y con diferentes perfiles de toxicidad, y administrarlos de una manera secuencial y repetida, calaron pronto en el joven Bonadonna. Los experimentos que muchos médicos en los Estados Unidos – DeVita, Canellos, Zubrod, Moxley, Frei y tantos otros… – estaban llevando a cabo para encontrar combinaciones de fármacos útiles contra distintos tumores le confirmaron que ese era un camino que ya no tenía posibilidad de vuelta atrás y que sólo podía conducir a mejorar las, por entonces modestas, tasas de curación de muchos cánceres.

De vuelta ya a Milán, a finales de la década de los 60, Bonadonna comenzó a desarrollar su labor asistencial e investigadora en el INT. Allí, y espoleado por los resultados observados con el tratamiento con MOPP en la Enfermedad de Hodgkin, pero consciente de la grave toxicidad asociada a este régimen, ideó un nuevo esquema que muy pronto se convertiría, y hasta la actualidad, en el referente estándar para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin, el ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina).

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Pero donde la figura de Gianni Bonadonna se reafirma como uno de los grandes Médicos de la Historia es en el tratamiento del cáncer de mama. A principios de la década de los 70, el NCI había desarrollado 2 programas para cáncer de mama, que comprendían el empleo adyuvante tras cirugía de melfalán (L-PAM) o de un esquema denominado CMFP (Ciclofosfamida, Metrotexate, Fluoracilo y Prednisona). Sin embargo, el entusiasmo que estos esquemas despertaron entre la comunidad científica estadounidense fue bastante limitado. Paul Carbone, uno de los dirigentes del NCI y que también había participado en el desarrollo del MOPP, convencido de la potencial eficacia de la adyuvancia en cáncer de mama contactó con Bonadonna en Milán, mostrándole los resultados, preliminares y no publicados, obtenidos con esta nueva combinación. El INT, dirigido entonces por Umberto Veronesi, trataba un gran número de pacientes con cáncer de mama y parecía, a priori, un centro idóneo para el desarrollo de nuevos avances en este campo. Bonadonna, rápidamente fue consciente de la enorme potencialidad del CMF para el tratamiento del cáncer de mama, y de acuerdo con Veronesi diseñó dos estudios empleándolo: uno para tumores avanzados y otro en adyuvancia aleatorizando a las pacientes tras mastectomía con ganglios positivos a recibir CMF frente a no más tratamiento. En 1976, Bonadonna publicó en New England Journal of Medicine los resultados del estudio. El resto, ya es historia. Con su estudio, Bonadonna abrió la puerta a una catarata sin fin de nuevos estudios, con nuevos fármacos y nuevos esquemas de tratamiento, que continúa hasta hoy y que han contribuido, junto a los avances de la cirugía y la radioterapia, a aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama.

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Y por ello, por su ejemplo y su trabajo, Bonadonna se ha ganado el derecho a que su nombre figuré a la misma altura de los pioneros en el tratamiento del cáncer de mama, de los Halsted, Grubbe, Baclesse, Madden,…, de los que nos enseñaron que esta enfermedad se pude tratar y, lo más importante, se puede curar.

En un momento como el que vivimos, donde reina la visión cortoplacista y el egoísmo, donde la mediocridad crece más de lo deseable en la Medicina en general, y en la Oncología en particular, donde la investigación obedece en algunas (¿pocas?, ¿muchas?, ¡siempre demasiadas!) ocasiones a bastardos intereses, el ejemplo de gigantes como este milanés nos debe guiar a todos los que aspiramos a ser simplemente médicos, aunque nunca lleguemos alcanzar el nivel de Médicos, reservado a unos pocos como Gianni Bonadonna.

“El trabajo de un médico todavía se rige por el viejo anhelo de Shakespeare: debemos tratar y preocuparnos por los sabios y los ignorantes,  por los humildes y los arrogante, por los estoicos y los que lloran. Debemos ser para todos, y todos merecen nuestra humanidad”

Gianni Bonadonna, médico italiano (1934-2015)

XVIII Congreso de SEOR: hacia la Radioterapia que cura…

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En apenas 48 horas comienza en Valencia el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Una nueva oportunidad de compartir experiencias y resultados para los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer, pero también de acercarse a la realidad de la Radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento, y la curación, de tantos y tantos pacientes.

Hace unos días la Dra. Virginia Ruiz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, publicaba en su blog “Un rayo de esperanza” (que, dicho sea de paso, recomiendo a todo aquel interesado en la radioterapia, la oncología o la medicina), una interesante reflexión acerca del desconocimiento, en general, de la radioterapia y su papel frente al cáncer (“¿Por qué la radioterapia es tan desconocida?”). En ella, Virginia analizaba algunas de las razones por las que la radioterapia no disfruta del mismo conocimiento, reconocimiento y predicamento que otras distintas alternativas terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Más aún cuando la radioterapia es, después de la cirugía, el más eficaz tratamiento de que disponemos hoy en día en la mayoría de tumores, siendo partícipe destacada en más del 40% de las curaciones del cáncer y responsable directa, por si misma y como tratamiento único, de más del 15% de las curaciones que se consiguen en pacientes con cáncer, si atendemos a los resultados publicados en la literatura científica.

Pero además de las razones expuestas por Virginia, yo añadiría otra, si cabe, más importante. Aun hoy, y pese a toda la evidencia existente, el cáncer continúa viéndose como una ecuación según la cual la curación pasa, indefectiblemente, por el empleo de quimioterapia con o sin cirugía (muy ocasionalmente). Y esto, como demuestran los datos y la evidencia, no es más que otro mito. Y los responsables somos, en gran medida, los oncólogos radioterápicos. Por ello, se echa a faltar una mas que necesaria autocrítica por nuestra parte. Mientras sigamos “vendiendo” toxicidad, y seguimos haciéndolo, en lugar de resultados y curación, seguiremos quejándonos pero sin hacer nada. Mientras sigamos dedicando mas tiempo a hablar en sesiones y jornadas de efectos secundarios antes que de resultados clínicos, nada cambiara. Mientras sigamos organizando cursos y reuniones para hablar, exclusivamente, de efectos adversos de la radioterapia no tendremos ningún argumento a nuestro favor. Mientras cada adquisición de nueva y avanzada tecnología sea presentada como un medio para disminuir la toxicidad antes que como una herramienta para aumentar la curación y mejorar la calidad de vida, todo seguirá igual… Por eso es necesaria una autocrítica como base sobre la que revertir esta situación.

Y, sin embargo, en este Congreso se presentarán resultados que deberían posicionar a la radioterapia en la vanguardia contra el cáncer: resultados en el tratamiento de tumores localizados empleando nuevas técnicas y fraccionamientos, como la radioterapia esterotáxica en tumores de pulmón o próstata, que consigue excelentes resultados de curación en pocas sesiones; resultados del tratamiento de la enfermedad metastásica (pulmonar, hepática, ósea, cerebral,…) con radiocirugía, que permite altísimas tasas de control local sintomático e, incluso, prolongar la supervivencia en determinados casos, abordando la situación del paciente con metástasis con intención curativa; o como la tecnología más avanzada, unida al conocimiento fruto del estudio, permite tratar el cáncer de mama en menos de una semana, por poner tan solo un algunos ejemplos.

También se discutirá (¡por fin!) sobre uno de de los temas de más prometedor futuro, si no el que más, de la moderna radioterapia, desde ya y para los próximos años, como es el aprovechamiento de los efectos sobre la inmunidad de la radioterapia en combinación con los fármacos inmunomoduladores que han eclosionado en los últimos años. La radioinmunoterapia es, sin duda, una de las vías de las que más se hablará en los próximos años. Ha llegado el momento de superar los “tratamientos combinados”, que aportaron indudables beneficios y sentaron las bases para la moderna oncología que debe estar en la base de nuestros tratamientos, y empezar a explorar el futuro (¡presente ya!) de la combinación de radioterapia e inmunopotenciadores sin dejar pasar de largo esta oportunidad. Y sería bueno que desde SEOR no se abandone esta opción, como sucedió hace años con la radioterapia metabólica, dejada de lado por desconocidos motivos y que hoy, gracias a compuestos como Y-90 o Ra-223 es una de las terapéuticas emergentes.

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Así mismo, se evidenciará como, con escasos medios pero con enormes dosis de ingenio, conocimiento, trabajo e ilusión se puede dar luz trabajos de enorme repercusión mundial en investigación básica del cáncer y su tratamiento.

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Se hablará de los últimos avances en novedosas técnicas como la hipertermia, que ha suscitado un enorme interés. Y de los protones, sus indicaciones, sus ventajas y su carencia absoluta en España.

Además, se pondrá sobre la mesa el innegable papel que la radioterapia tiene en el tratamiento de enfermedades distintas del cáncer. De aquellas enfermedades llamadas benignas pero que condicionan un quebranto enorme en la salud y calidad de vida de quien las padece, como la artrosis y otras enfermedades similares, y donde la radioterapia es una herramienta tremendamente eficaz, a la par que coste-efectiva, y donde tan solo hace falta voluntad de estudio y conocimiento para ofrecérsela a los pacientes, como ya sucede en algunos centros españoles.

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Sin olvidar que, por primera vez, se va a hablar de la radioterapia 2.0, del impacto y utilidad de las nuevas TICs en la práctica diaria de la oncología y la radioterapia, de algo que hasta hace bien poco era visto, simplemente, como un “entretenimiento” de geeks que compartían su condición de oncólogos con la de fanáticos convencidos de su utilidad. En esta ocasión, se dedicará mucho tiempo a las nuevas tecnologías y al como y por qué debemos emplearlas.

Y, finalmente, en un tiempo marcado por una lacerante y prolongada crisis económica mundial, donde los tratamientos oncológicos son cada vez más caros (a cambio de qué, podría plantearse) y cuando desde el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) que se está celebrando estos días en Chicago se alzan voces que denuncian estos costes, poder disponer de un tratamiento de tan elevada eficacia a tan bajo coste como la moderna radioterapia debiera ser considerado un lujo a ensalzar.

De nosotros depende…

“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”

Victor Hugo, novelista francés (1802-1885) .

Radioterapia y Cáncer: mucho más que complicaciones…

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AUTOCRÍTICA…

Desde El Lanzallamas se ha reclamado autocrítica en muchas ocasiones: autocrítica en la Sanidad Pública, autocrítica en los dirigentes, autocrítica en los gestores públicos y hasta autocrítica en los propios médicos. Autocrítica como un pilar indispensable sobre el que sostener cualquier avance que se pretenda firme y duradero. Y ahora ha llegado también el momento en que los oncólogos que nos dedicamos a la radioterapia hagamos autocrítica. Una autocrítica profunda pero serena, una autocrítica que nos ayude a ser mejores médicos y que nos permita, de una vez por todas, comenzar a sacudirnos complejos lastres que arrastramos, al menos en España, desde hace ya mucho tiempo.

En una anterior entrada en El Lanzallamas, “Mitos y Realidades en el Tratamiento del Cáncer”, se intentó desmontar, a la luz de la evidencia científica, conceptos y creencias erróneas acerca del tratamiento del cáncer, así como desvelar los fundamentos que hacen a la radioterapia, desde sus inicios a finales del siglo XIX, uno de los más eficaces, junto con la cirugía, tratamientos del cáncer. Pese al tiempo pasado desde sus primeras utilizaciones, y pese al tiempo, dinero y esfuerzo invertidos en el desarrollo de nuevas terapéuticas, la radioterapia continúa siendo, a día de hoy, un tratamiento que precisarán cerca del 70 % de los pacientes diagnosticados de cáncer y responsable, por si misma, de la curación del 16 % de ellos. Cifra que aumenta hasta cerca del 85-90% cuando se suma a la obtenida por la cirugía o por la combinación de ambas. (Para simple comparación, la quimioterapia convencional sería responsable por si misma de la curación del 2% de pacientes…) Y todo ello, ademas, con una enorme ventaja en términos de coste-beneficio, ya que supone apenas el 5 % del gasto total anual para el tratamiento del cáncer. Pese a esta aplastante evidencia, la radioterapia continua siendo percibida más como una amenaza para los pacientes que como una esperanza de curación. ¿Y por qué esta creencia? Una vez más, la respuesta debemos buscarla fuera. La sociedad británica, siempre muchos años por delante nuestro, ya fue consciente de la importancia de la radioterapia. En una encuesta realizada a más de 2.000 personas observaron hasta qué punto el público desconocía los beneficios que la radioterapia pueden ofrecer a los pacientes con cáncer. Mientras que el 47 % de los encuestados consideraba que fármacos como Herceptin eran modernos, sólo el 9 % apreciaba que la radioterapia es también un tratamiento moderno y de vanguardia. Del mismo modo, el 40% se imaginaba la radioterapia como aterradora en comparación con sólo el 16 % que dijo lo mismo para los medicamentos dirigido contra el cáncer. La conclusión de los oncólogos clínicos británicos fue clara y contundente. Existía la necesidad de revertir esa imagen mediante información veraz y probada acerca de los beneficios indudables de la radioterapia para la curación del cáncer, declarando el 2011 como el “Año de la Radioterapia” y emprendiendo una activa campaña de difusión e información dirigida a desmontar todos los mitos y falsos temores que rodean la utilización de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer. Autocrítica como punto de partida.

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Sin embargo, en España seguimos aún anclados en una “era de tinieblas” en todo lo que respecta a la radioterapia. De repetirse en nuestro país una encuesta similar hay pocas dudas de que el resultados sería aún más desolador y, lo que es peor, incluso entre los propios médicos que tratan el cáncer. Y los principales responsables somos nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos, pero a diferencia de nuestros homólogos británicos no hemos sido, aún, capaces de ese necesario ejercicio de autocrítica sobre el que empezar a desmontar las falsas creencias sobre la radioterapia. Desgraciadamente, aún hoy se continúa haciendo más hincapié en unos posibles efectos secundarios, que pueden o no aparecer, antes que en unos más que demostrados beneficios. Y para muestra: este pasado fin de semana se han celebrado en Santa Cruz de Tenerife unas Jornadas sobre Cáncer de Mama organizadas por la Unidad de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria del Grupo Hospiten. Personalmente, no dudo del éxito que habrán tenido estas Jornadas, principalmente porque conozco a muchos de los ponentes y con alguno de ellos he compartido muy estrechamente muchas horas de discusión, debate y quirófano sobre pacientes con cáncer y es mucho lo que he podido aprender de ellos. Pero no deja de ser llamativo que en unas Jornadas multidisciplinares, con participación de especialistas diferentes implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, un tercio de las ponencias sobre radioterapia estuviera dedicado a “Complicaciones de la Radioterapia” (¿?). Sorprendentemente, no se hacía referencia en todas las Jornadas a “complicaciones” de ninguna otra de las terapéuticas implicadas en el tratamiento del cáncer de mama.

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Y este hecho no es una excepción. Antes bien, es la norma habitual en cualquier reunión científica donde se hable de radioterapia. Pero aún más preocupante es que también es habitual, cuando no el centro del debate, en muchas de las reuniones y jornadas organizadas por los propios oncológos radioterápicos. Cuesta imaginar, por improbable, que cualquier reunión centrada en la cirugía o en la quimioterapia de cualquier tumor dedique una parte sustancial, o la práctica totalidad de la misma, a debatir acerca de las posibles complicaciones de estos tratamientos antes que a presentar resultados sobre eficacia y debatir como mejorar las tasas de curación. Y cualquiera que se dedique al tratamiento del cáncer, y más concretamente del cáncer de mama, conoce las secuelas (neurológicas, cardíacas, osteoarticulares…) que acarrean los tratamientos sistémicos aplicados, y como condicionan la calidad de vida futura de las pacientes.

Pero la obsesión en resaltar la toxicidad no sólo aparece en Cursos, Reuniones o Jornadas de diversa índole en las que haya participación de la Oncología Radioterápica, sino también ante la adquisición de nuevos y más modernas unidades de tratamiento. En lugar de resaltar que gracias a los avances tecnológicos se puede delimitar con mucha más precisión el tumor así como las áreas sospechosas de albergar células tumorales, y que gracias a la extraordinaria precisión alcanzada es posible administrar una dosis de radioterapia muy superior a la que se administraba en el pasado, aumentando así las posibilidades de controlar localmente el tumor y, por ende, de aumentar la supervivencia prolongada de los pacientes, se prefiere por parte de los responsables poner el foco en la teórica “disminución de la toxicidad” que garantizaría este nueva tecnología. Dos maneras distintas de ver la radioterapia…

Los oncólogos radioterápicos debemos ser conscientes de estos hechos, y darnos cuenta de que la imagen que nosotros mismos ofrecemos a la sociedad, por acción u omisión, en cierta forma, desalentadora: si, creemos que la radioterapia puede ser útil en muchos casos, pero que seguro es un tratamiento agresivo y asociado a una toxicidad importante y prácticamente inevitable. Y esta es, demasiadas veces, la percepción que nuestros pacientes tienen del tratamiento. Aquí debe de comenzar la autocrítica, en reconocer que no hemos sabido explicar los beneficios de la radioterapia, no porque no existan, sino porque en muchas ocasiones a cualquier beneficio se lo confrontaba (¡por nuestra propia parte!) la aparición de posibles complicaciones. Y aunque es cierto que ningún tratamiento, absolutamente ninguno, es totalmente inocuo (ni siquiera una “simple” aspirina lo es…), la visión que se ha ofrecido de la radioterapia ha sido muchas veces exagerada y alejada por completo de la realidad. Y conviene no olvidar que el peor efecto secundario de un tratamiento es, muchas veces, no curar al paciente.

Autocrítica, ¡por supuesto!, pero para avanzar. Disponemos de una de las terapias más formidables contra el cáncer, sólo tenemos que aprovecharla para beneficio de nuestros pacientes y hacerla brillar como debe, sacudiéndonos todos los complejos que nos/la rodean. Somos muchos los oncólogos radioterápicos que creemos en la necesidad de transmitir una información, ante todo y sobre todo y utilizando todos los canales posibles, veraz y clara sobre la radioterapia, poniendo la luz donde debe estar, en la curación de nuestros pacientes y en la mejora que observamos en ellos de manera constante con la radioterapia.

Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos…

“La gota horada la piedra, no por su fuerza sino por su constancia”
Publio Ovidio Nason, poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

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