Radioterapia en tiempos del coronavirus (V): guías clínicas por patologías (cáncer de piel no melanoma, sarcomas, cáncer de vejiga, interrupciones no deseadas del tratamiento 15/05/2020)…

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La epidemia por COVID-19, si bien ha menguado levemente su virulencia en las últimas semanas, continúa. Y amenaza con perpetuarse entre nosotros, al menos, a corto y medio plazo. Y esta persistencia nos ha obligado a adaptar no sólo nuestra vida personal sino también nuestra actividad profesional a este nuevo escenario. En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se han recogido y comentado distintas publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio de Oncología Radioterápica, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular;y Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea).

Las entradas previas se han ido actualizando conforme van apareciendo nuevas guías y recomendaciones específicas sobre el tratamiento de distintos cánceres. Esta quinta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus, que continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del Coronavirus y, como en anteriores entradas, sin entrar a juzgar su impacto, se centra en las localizaciones tumorales sobre las que hasta ahora no habían sido publicadas recomendaciones de radioterapia en tiempos del Coronavirus.

COMPENSACIÓN DE LAS INTERRUPCIONES NO DESEADAS DE TRATAMIENTO

Jones B, Dale RG, Hopewell J. Additional guidance on management of unscheduled radiotherapy treatment interruptions in patients during the COVID-19 pandemic (PDF) http://www.rcr.ac.uk/cancer-treatment-documents

Uno de los aspectos relacionados con los tratamientos con radiaciones ionizantes que habitualmente, pero más aún en la situación de pandemia prolongada que atravesamos, más importancia y rápida solución exige es el manejo de las interrupciones no deseadas ni programadas de la radioterapia. Los pacientes que desarrollan la infección COVID-19 durante el tiempo en que están recibiendo radioterapia ven interrumpido un tratamiento que, en ocasiones, es la única medida (o la principal) para intentar la curación de su cáncer. Una interrupción cuya duración es muchas veces difícil de prever, que dependerá del grado de sintomotalogía que presenten y del tiempo necesario hasta su recuperación, pero que puede tener efectos altamente contraproducentes en su evolución. Por todo ello, se han desarrollado también guías como las del Royal College of Radiologists (RCR) británico, para la compensación las interrupciones no programadas del tratamiento. Estás guías han sido también actualizadas recientemente para adaptarlas a la epidemia por COVID-19 (aquí). Estas guías son de enorme utilidad para intentar compensar la pérdida de eficacia de la radioterapia que pidiera asociarse a una interrupción prolongada del tratamiento y están concebidas y ajustadas para distintos tipos tumorales dado que su comportamiento radiobiológico es diferente y necesitan, por tanto, diferentes ajustes de dosis y tiempos.

Azria D, Hennequin C, Giraud P, Compensation de la dose totale en cas d’interruption temporaire de radiothérapie externe dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : mise au point pratique. [Practical update of total dose compensation in case of temporary interruption of external radiotherapy in the COVID-19 pandemic context] Cancer/Radiothérapie, 2020, 278-3218, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.001.

Numerosos estudios han demostrado que la prolongación no deseada ni planificada del tratamiento podría conducir a una pérdida de 1 a 2% en la tasa de control local por día. Las causas de la prolongación terapéutica pueden ser numerosas y las más frecuentes (efectos secundarios agudos, avería de un acelerador, puente en días festivos, etc.) no requieren compensación de dosis dada la brevedad de las interrupciones, a menudo menos de 3 o 4  días. Sin embargo, especial precaución debe ponerse cuando la interrupción del tratamiento supera los 8 días. En la actual pandemia por COVID-19, algunos pacientes que están recibiendo radioterapia están infectados por el virus, lo que los obliga a interrumpir temporalmente el tratamiento durante un período variable dependiendo del cuadro clínico que presenten y de la gravedad del mismo. El potencial impacto negativo que estas interrupciones no deseadas pueden tener dependerá, en gran medida, del tipo de tumor tratado, siendo más relevante en el caso de cánceres con división celular rápida, como los del cuello uterino, cabeza y cuello y pulmón

En este interesante artículo, los autores plantean alternativas para la compensación de la dosis total en caso de interrupción prolongada de la radioterapia con un enfoque práctico que depende de la ubicación del tumor tratado. De acuerdo al modelo TCP/NTCP – modelo que tiene como propósito el predecir planes de tratamiento personalizados que presenten mayor probabilidad de control tumoral y menor probabilidad de reacciones tardías –  utilizado por los autores, la dosis total requerida para obtener una respuesta tumoral dada, generalmente correspondiente a la probabilidad de controlar el 50% del tumor (TCP50) mediante radioterapia administrada a una dosis diaria de 2  Gy) varía de acuerdo con la duración total del tratamiento. Cuando la duración total del tratamiento aumenta significativamente, la dosis total necesaria para el control del tumor (TCP50) se vuelve dependiente del tiempo, en relación con la capacidad del tumor para dividirse. Entonces se hace necesario un aumento en la dosis total para compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada. En la práctica, si se  ha producido una interrupción de la duración “t” en el intervalo de tiempo inicialmente planeado del tratamiento “T”, la duración del alargamiento del tratamiento será exactamente de duración “t” pero administrando una dosis de compensación que resulta en una dosis total final más alta que la dosis total inicialmente planificada, y siempre que se verifique la tolerancia en el tejido sano circundante, para intentar compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada acaecidos durante el periodo de interrupción.

Los autores presentan distintos ejemplos en distintos tratamientos de distintas localizaciones tumorales teniendo en consideración las particularidades radiobiológicas de cada tumor y cómo éstas influyen en los cálculos necesarios para la compensación.

CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA:

Rembielak A, Sykes A, Fife K, Challapalli A, Nobes J. Radiotherapy and Systemic Treatment for Non-melanoma Skin Cancer in the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 7]. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020;doi:10.1016/j.clon.2020.04.014

Los carcinomas cutáneos distintos del melanoma – carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide – son los tumores más frecuentes con cerca de 5 millones de nuevos casos anuales en el mundo. Generalmente, afectan a una población envejecida y, en ocasiones, frágil y suelen ser paucisintomáticos y de lento crecimiento y progresión. Teniendo en cuenta todo esto, los autores proponen una serie de recomendaciones durante la epidemia COVID-19:

  • Todos los tratamientos de radioterapia para el carcinoma basocelular, exclusivos o postoperatorios, incluidos los indicados tras extirpación incompleta, deben suspenderse durante la pandemia de COVID-19.
  • En el caso del carcinoma cutáneo de células escamosas, como sucede con otros raros tumores de la piel como el carcinoma de células de Merkel, se debe considerar sin embargo la radioterapia sin demora con fraccionamiento modificado como tratamiento radical. En el caso de indicación postoperatoria, el tratamiento puede diferirse 8-12 semanas a fin de evitar la frecuentación hospitalaria de una población anciana de alto riesgo para COVID-19.
  • Existe una relación conocida entre la inmunosupresión mantenida y el desarrollo de tumores de piel no melanomas. El beneficio de la radioterapia postoperatoria se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo de exposición al virus y se debe considerar la radioterapia diferida o la monitorización clínica estrecha, especialmente en las lesiones extirpadas completamente, en el caso de tumores que se desarrollen en pacientes inmunocomprometidos.
  • Considerar omitir la radioterapia adyuvante cuando el beneficio es probable que sea limitado (carcinoma epidermoide extirpado pero con márgenes <1 mm o con factores de riesgo menores por localización, tamaño, etc)
  • Emplear en lo posible esquemas de irradiación hipofraccionada para reducir el número de visitas de pacientes al hospital (5 x 7 Gy, 8 x 5 Gy, 15 x 3,3 Gy)
  • El beneficio de la inmunoterapia paliativa o la quimioterapia en pacientes con carcinoma cutáneo no melanoma metastásico o recurrente debe considerarse cuidadosamente y discutirse con los pacientes de forma individual.

SARCOMAS:

Penel N, Bonvalot S, Minard V, et al. French Sarcoma Group proposals for management of sarcoma patients during the COVID-19 outbreak [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)36413-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.03.308

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas supone siempre un reto y son uno de los mejores ejemplos de la necesaria colaboración e integración multidisciplinar en oncología. La discusión individualizada de los casos en el seno de un Comité de Tumores Multidisciplinar es la herramienta idónea para obtener mejores resultados. Los autores, con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de sarcomas, proponen en este artículo las recomendaciones del Grupo Francés de Sarcoma para el manejo de estos casos durante la pandemia COVID-19.

  • No se recomienda retrasar la cirugía para pacientes operables sin síntomas COVID-19
  • En el caso de cirugía de alto riesgo (por ejemplo, sarcoma retroperitoneal), se deben garantizar las capacidades de disponer de unidades de reanimación postoperatoria “limpias”. De lo contrario, se deberá optar por iniciar tratamiento preoperatorio sistémico o con radioterapia.
  • La radioterapia adyuvante para el sarcoma de tejidos blandos no debe retrasarse. La radioterapia preoperatoria también es una alternativa en casos que no pueden ser operados o en pacientes en los que la única intervención posible es la mutilación. La quimioterapia neoadyuvante debe reservarse para casos muy seleccionados como osteosarcoma, sarcoma de Ewing o rabdomiosarcoma alveolar y embrionario.
  • En el caso de neoplasias de grado intermedio de malignidad , como los tumores desmoides, se recomienda la vigilancia activa.
  • En los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST), el tratamiento adyuvante con imatinib debe iniciarse de acuerdo con los protocolos habituales.
  • En los sarcomas de partes blandas avanzados, la quimioterapia de primera línea continúa basada en esquemas con doxorrubicina, con la aplicación sistemática de factores de crecimiento de granulocitos. En el tratamiento de segunda línea puede optarse por tratamientos orales (pazopanib, o incluso regorafenib) para limitar el movimiento de pacientes con sarcomas no liposarcoma. Para los liposarcomas, las opciones son trabectedina o eribulina.
  • Para los sarcomas óseos se recomienda el tratamiento clásico de primera línea (por ejemplo, VDC-IE para el sarcoma de Ewing). Para la recaída metastásica del sarcoma óseo, topotecan y ciclofosfamida para el sarcoma de Ewing y para los osteosarcomas, se puede proponer un tratamiento antiangiogénico (por ejemplo, regorafenib).

Seddon B, Zaidi S. Updtaed neoadjuvant/definitive radiotherapy guidelines for the management of newly dianosed soft-tissue sarcoma

Estas guías forman parte de la colección de recomendaciones que el Royal College of Radiologists (RCR) británico ha venido haciendo desde los primeros momentos e al epidemia COVID-19 con respecto al empleo de radioterapia en distintos escenarios tumorales. En este caso, con respecto a los sarcomas de partes blandas, los autores recomiendan la cirugía como tratamiento principal y desaconsejan el empleo de esquemas preoperatorios con radioterapia siempre que sea quirúrgicamente posible con objeto de reducir el número de visitas de los pacientes al hospital y tratar de minimizar el riesgo de contagio de pacientes y profesionales.

Y , con respecto a la radioterapia, los autores proponen:

  • Si es preciso radioterapia preoperatoria:
    • No emplear esquemas “estándar” de 50 Gy en 25 fracciones salvo imposibilidad para otros esquemas acortados
    • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema preoperatorio de 5 x 5 Gy y cirugía 1-2 semanas después
  • En el caso de radioterapia post-operatoria:
    • Considerar esquemas hipofraccionados de 40-45 Gy en 15-20 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales con objeto de reducir el número de visitas al hospital frente a esquemas “estándar” de 60-66 Gy en 30-33 fracciones
  • En tumores desmoides, al tratarse de patología no maligna aunque localmente agresiva, la radioterapia puede diferirse en el tiempo

CÁNCER DE VEJIGA:

Birtle AJ, Varughese M, James N, Huddart R, Hoskin P, Choudhury A. Guidance for management of urothelial cáncer during COVID-19 pandemic.

En la serie de recomendaciones del RCR, con respecto al manejo de los carcinomas uroteliales de vejiga, los autores recomiendan:

  • La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección
  • Evitar la quimioterapia neoadyuvante. Pese a que el tratamiento sistémico preoperatorio puede aportar hasta un 5% de mejora en supervivencia global a 5 años, no es menos cierto que induce inmunosupresión duradera que en el contexto actual puede ser contraproducente
  • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema de radioterapia con intención radical con radiosensibilizantes (5FU/mitomicina C, BCON, gemcitabina semanal) que reduce en un 50% el riesgo de recidiva músculo infiltrante. Se recomiendan esquemas de radioterapia acortados como 55 Gy en 20 fracciones
  • En caso de precisar radioterapia paliativa, esquemas de 21 Gy en 3 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales pueden ser de utilidad.

“Es fácil ser heroico y generoso en un momento determinado, lo que cuesta es ser fiel y constante”

Karl Marx, filósofo, economista e intelectual alemán (1818-1883)

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