Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): guías clínicas por patologías (mama, próstata, paliativos, recto, 04/04/2020)…

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Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue, que no ha desaparecido por ensalmo desplazado por un virus hasta ahora poco conocido, y que continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. Y requieren el mejor tratamiento que podamos proporcionarles.

La radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, tanto. En estos momentos, por ejemplo, en los que la reducción de cirugías por mor del riesgo de infección por coronavirus, o por imposibilidad de disponer de camas de UCI, la radioterapia emerje con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

El objetivo de esta serie de entradas en El Lanzallamas, y que se irán publicando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. En la entrada previa sobre Radioterapia en tiempos del coronavirus (I), se revisaban publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… En esta segunda entrada, se recogen los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

Las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus de resumen en el acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE MAMA:

C.E. Coles, C. Aristei, J. Bliss, L. Boersma, A.M. Brunt, S. Chatterjee, G. Hanna, R. Jagsi, O. Kaidar Person, A. Kirby, I. Mjaaland, I. Meattini, A.M. Luis, G.N. Marta, B. Offersen, P. Poortmans, S. Rivera. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clinical Oncology, Volume 32, Issue 5, 2020, Pages 279-281, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006.

Esta revisión, elaborada por especialistas en Oncología Radioterápica del cáncer de mama de distintos países, propone de una manera sencilla y elegante las distintas opciones a considerar durante estos momentos:

  • Valorar omisión de radioterapia en pacientes de 65 años o más (o más jóvenes con comorbilidades relevantes) con cáncer de mama invasivo de hasta 30 mm con márgenes libres, grado 1–2, receptor de estrógeno positivo, HER2 negativos y sin afectación ganglionar axilar que sean candidatas a tratamiento con terapia endocrina así como en carcinomas in situ de bajo riesgo.
  • Emplear esquemas de radioterapia en 5 fracciones en todas los pacientes que requieren irradiación con ganglios negativos. Las opciones incluyen 28-30 Gy en fracciones semanales durante 5 semanas o 26 Gy en 5 fracciones diarias durante 1 semana según los ensayos FAST y FAST-Forward respectivamente. Igualmente, la irradiación parcial con 28.5-30 Gy en 5 fracciones durante 1–2 semanas puede considerarse para pacientes seleccionadas
  • La sobredosificación del lecho tumoral (boost) puede omitirse para reducir el número de fracciones y / o la complejidad en la gran mayoría de los pacientes, a menos que tengan 40 años o menos, o más de 40 años con factores de riesgo significativos de recaída local, en cuyo caso se sugiere la realización de boost integrado simultáneo (SIB). 
  • Puede valorarse omitir la irradiación nodal en mujeres posmenopáusicas con tumores T1, receptores de estrógenos positivos, HER2 negativo, G1-2 y con 1–2 macrometástasis después de una biopsia de ganglio linfático centinela.
  • Se debe usar al menos hipofraccionamiento moderado en todo caso que requiera irradiación de pared torácica y/o ganglios axilares, p. ej. 40Gy en 15 fracciones durante 3 semanas

A. Al-Rashdan, M. Roumeliotis, S. Quirk, P. Grendarova, T. Phan, J. Cao, N. Logie, W. Smith, L. Barbera. Adapting Radiotherapy Treatments for Breast Cancer Patients during the COVID-19 Pandemic: Hypo-Fractionation and Accelerated Partial Breast Irradiation to Address World Health Organization Recommendations. Advances in Radiation Oncology,
2020. https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.011.

Las pacientes con cáncer de mama representan una parte sustancial de la actividad diaria de un Servicio de Oncología Radioterápica, hasta un 30%, y también durante la epidemia por COVID-19. Si bien algunos centros consideran la opción de omitir la radioterapia en aquellas mujeres consideradas como “de bajo riesgo”, lo cierto es que en una situación como la actual, en al que la evolución temporal de la pandemia es desconocida y difícil de predecir, muchas pacientes (y muchos médicos)  no se sienten cómodos con esta alternativa. Por ello, es necesario buscar alternativas  que permitan mantener el acceso a la radioterapia en las pacientes con cáncer de mama que la precisen. Los autores apuestan por la utilización rutinaria de esquemas hipofraccionados en 3 semanas para todas las pacientes , valorando incluso esquemas ultra-cortos en una semana en pacientes seleccionadas de acuerdo a los criterios del ensayo FAST-Forward. Del mismo modo, la evidencia existente apoya el empleo de la irradiación parcial de la mama con técnicas de radioterapia externa en pacientes que cumplan los criterios ASTRO, empleando esquemas de 27 Gy en 5 fracciones diarias. 

Lior Z. Braunstein, Erin F. Gillespie, Linda Hong, Amy Xu, Samuel F. Bakhoum, John Cuaron, Boris Mueller, Beryl McCormick, Oren Cahlon, Simon Powell, Atif J. Khan,
Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States,
Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.013.

Los autores proponen la priorización de las pacientes con cáncer de mama de acuerdo a su riesgo con el objetivo de identificar aquellas en las que la radioterapia aporta mayor beneficio. Para ello, establecen 3 grupos si bien la adecuación de cada mujer a un grupo determinado dependerá no sólo del tumor sino también de otros factores (edad, comorbilidades, riesgo/beneficio individual de la radioterapia,…)

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De acuerdo a esta clasificación, los autores proponen diferentes estrategias terapéuticas:

  • Omisión de la radioterapia: podría considerarse en pacientes con carcinoma intraductal de bajo riesgo (tumores de <2,5 cm no palpables detectados por mamografía, G1-2, márgenes libres >2 mm., >40 años) o en pacientes con tumores infiltrantes de bajo riesgo (>70 años, ❤ cm, receptores de estrógeno positivos, , N0, márgenes libres y sin contraindicaciones para tratamiento hormonal)
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con carcinoma in situ que requieran radioterapia o en tumores infiltrantes, ganglios negativos, luminales, la radioterapia podría diferirse entre 8-12 semanas recomendando iniciar antes tratamiento hormonal con tamoxifeno o inhibidor de aromatasa
  • Irradiación parcial de la mama: en pacientes que se adecuen a los criterios ASTRO
  • Empleo de esquemas hipofraccionados: tanto de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas como de hipofraccionamiento extremo en 1 semana. En el caso de requerir irradiación ganglionar, los autores apuestan por esquemas de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas habida cuenta de que los resultados del subanálisis de FAST-Fortward con irradiación ganglionar no están aún disponibles.
  • Considerar omitir boost en pacientes con tumores in situ, aunque no en pacientes de menos de 40 años, y en pacientes con tumores infiltrantes mayores de 60 años, con tumores de G1-2 y márgenes libres. En caso de administrar boost, se debe considerar la opción de boost integrado simultáneo

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Grupo Español de Oncología Radioterápica en Mama (GEORM)

Desde el grupo de cáncer de mama de SEOR se han elaborado 2 documentos para intentar aportar pautas de tratamiento en el contexto de esta pandemia con el objetivo de intentar garantizar el mejor y más eficaz tratamiento para cada mujer con cáncer de mama:

Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM):

Dentro del abordaje multidisciplinar del cáncer de mama, desde GEICAM se han elaborado estas recomendaciones incluyendo la radioterapia como una parte esencial del tratamiento

CÁNCER DE PRÓSTATA:

Nicholas G. Zaorsky, James B. Yu, Sean M. McBride, Robert T. Dess, William C. Jackson, Brandon A. Mahal, Ronald Chen, Ananya Choudhury, Ann Henry, Isabel Syndikus, Timur Mitin, Alison Tree, Amar U. Kishan, Daniel E. Spratt. Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19. Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.010.

El cáncer de próstata constituye, junto con el cáncer de mama y los tratamientos paliativos, la triada dominante en cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. La radioterapia como tratamiento único y curativo del cáncer tiene en los tumores de próstata uno de sus mejores exponentes. Es por ello que la decisión de omitir o retrasar un tratamiento del cáncer que salva vidas en un momento de pandemia como el actual, con un intensivo de recursos clínicos y hospitalarios, representa un enigma clínico sin precedentes modernos.

Los autores han realizado una exhaustiva búsqueda de artículos desde 1990 ateniéndose a los objetivos RADS planteados para cáncer de próstata, y en función de ellos elaboran una serie de recomendaciones considerando que la pandemia puede prolongarse varios meses, incluso en forma de sucesivas oleadas así como que durante la época de pandemia los recursos del hospital serán más limitados y los Servicios de Oncología Radioterápica se verán mermados tanto por la infección como por la redistribución del personal en otras labores de primera necesidad.

  • R: fomentar tele-consulta y tele-seguimiento
  • A: en pacientes con tumores de muy bajo o bajo riesgo o en tumores de riesgo intermedio favorable puede demorarse la radioterapia sin riesgo hasta el fin de la pandemia
  • D: en pacientes con tumores de riesgo intermedio desfavorable o de alto riesgo, el tratamiento hormonal precoz puede favorecer el retraso en la radioterapia al menos hasta que la situación epidémica mejore. Cuando no se pueda administrar tratamiento hormonal o en aquellos pacientes con tumores rápidamente progresivos(tiempo de duplicación de PSA ❤ meses) debe valorarse individualmente el riesgo/beneficio de iniciar precozmente la radioterapia. Igualmente, tras prostatectomía se recomienda iniciar radioterapia de manera precoz tras recidiva bioquímica antes que de manera adyuvante inmediatamente tras cirugía
  • S: se aconseja emplear el fraccionamiento más corto posible, 5-7 fracciones de SBRT en tumores localizados (en su defecto, no más de 20 fracciones) y con hipofraccionamiento moderado (52,5 Gy en 20 fracciones) tras prostatectomía. Se desaconseja en la actual coyuntura el empleo rutinario de procedimientos no esenciales (RM prostática para planificación, colocación de marcas fiduciales y/o espaciadores rectales,…) así como de procedimientos de braquiterapia por la necesidad de contar con quirófanos y anestesiólogos.

Los autores concluyen remarcando que, una vez que se han eliminado las restricciones, se podrá administrar radioterapia de cualquier forma. Sin embargo, es importante tener en cuenta que pueden producirse nuevas oleadas de la pandemia y volver a necesitar de estas recomendaciones. 

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RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Yerramilli D, Xu AJ, Gillespie EF, Shepherd AF, Beal K, Gomez D, Yamada J, Tsai CJ, Yang TJ. Palliative Radiotherapy for Oncologic Emergencies in the setting of COVID-19: Approaches to Balancing Risks and Benefits. Advances in Radiation Oncology April 1, 2020

La radioterapia es fundamental no sólo para la curación de muchos cánceres sino que también es pieza fundamental del tratamiento paliativos de numerosas situaciones asociadas al cáncer y su evolución. Los autores, con amplia experiencia en el empleo paliativo de la radioterapia, revisan las evidencias  existentes buscando la manera de optimizar y acortar en la medida de lo posible los tratamientos sin tener que recurrir a prescindir de la radioterapia en estos pacientes. 

Para ello, los autores proponen un sistema de triaje en 3 niveles para evolución de los casos en función de su urgencia y necesidad inmediata de radioterapia:

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Los autores revisan las localizaciones más frecuentes susceptibles de necesitar irradiación paliativa en algún momento de la evolución del cáncer buscando los esquemas más cortos y eficaces para cada una de ellas:

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CÁNCER DE RECTO:

Marijnen, C.A.M., Peters, F.P., Rödel, C., Bujko, K., Haustermans, K., Fokas, E., Glynne-Jones, R., Valentini, V., Spindler, K-L.G., Guren, M.G., Maignon, P., Calvo, F.A., Pares, O., Glimelius B., Sebag-Montefiore, D., International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.radonc.2020.03.039

Los autores, expertos de distintos países en el tratamiento del cáncer de recto, revisan las evidencias existentes en la actualidad para recomendar diferentes opciones terapéuticas en cáncer de recto en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores discuten la idoneidad de los esquemas acortados de radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia, y la opción de retrasar la cirugía en función del estadio: precoz, intermedio, locamente avanzado o avanzado. Los autores recomiendan emplear esquemas cortos de tratamiento (5 x 5 Gy) siempre que sea posible.

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De Felice, F. and Petrucciani, N. (2020), Treatment approach in locally advanced rectal cancer during Coronavirus (COVID‐19) pandemic: long course or short course?. Colorectal Dis. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/codi.15058

Los autores sugieren emplear en la actual epidemia de coronavirus un esquema acortado de radioterapìa preoperatoria en cáncer de recto de 25 Gy en 5 fracciones demorando la cirugía entre 5 y 13 semanas tras la finalización de la radioterapia en el caso de tumores T3N0/T1-3N1-2 mientras que en el caso de tumores T4 o con afectación de toda la circunferencia rectal proponen esquemas mas prolongados de radioquimioterapia con capecitabina oral para evitar visitas hospitalarias para la infusión continua y demorando la cirugía 11 semanas a pesar de que la demora puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones post-operatorias y peor calidad de la resección quirúrgica.

“En la preparación para la batalla siempre me ha parecido que los planes son inútiles, pero la planificación es indispensable”

Dwight D. Eisenhower, militar y político estadounidense (1890-1969)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales (24/03/2020)…

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Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos. 

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

 

Actualización 24-Marzo-2020

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una  hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

 

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

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  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

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Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

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Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi:   https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y  en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH.  Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria  (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

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Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.  
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata  en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de  la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

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Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

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Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

“El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil”

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Sexo, mentiras y aceleradores lineales…

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Esta entrada va sobre mentiras. Muchas mentiras. Y la primera está en su título. No, no hay sexo. Más allá del homenaje a la genial película de Soderbergh, el sexo es tan solo un reclamo para atraerte a ti, lector de esta entrada, a este blog. Pero sí, hay mentiras. Y aceleradores lineales. Y mentiras sobre aceleradores lineales y radioterapia.

En los últimos días, se ha vuelto a desatar una vieja polémica en relación con la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho para intentar renovar, al menos un poco, el obsoleto parque de aceleradores lineales, imprescindibles para la curación del cáncer, en España. Las razones de por qué se ha desempolvado, y por qué ahora son poco claras. Cui prodest?  

El pasado fin de semana, una la candidata de Unidas Podemos Isabel Serra abrió el fuego, cuestionando, una vez más, la pertinencia de la donación que generosamente la Fundación Amancio Ortega ha hecho a todos los españoles. E, inmediatamente, todos sus voceros se lanzaron a enaltecerla esgrimiendo, sin mínimo asomo de vergüenza, mentiras fabricadas al efecto. Y en vez de reconocer su patinazo e intentar disimularlo, técnica que nuestra escoria política domina a la perfección, otros conmilitones de su mismo grupo (y aledaños) se lanzaron a ver quién era capaz de publicar la mentira más grande.

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“Amancio Ortega es un defraudador que sólo quiere lavar su imagen”, sin pruebas, sin argumentos, solo repitiendo el mismo mantra hasta la náusea. Eso sí, ninguno de los que gratuitamente acusan al empresario se ha personado en un juzgado para denunciar tamaño delito. ¿Será que sólo existe en la imaginación de sus líderes?

“Amancio Ortega lo que tiene que hacer es pagar los impuestos que debe y dejarse de dar limosnas” Como si no hubiera quedado ya suficientemente acreditado la legalidad absoluta en todo el comportamiento fiscal del dueño de Zara. Quizás lo que moleste es que sea capaz de aprovechar la legislación española a su favor. Como hacen muchos españoles. Como ha hecho gran parte del último Consejo de Ministros español sin que estos modernos Savonarolas hayan abierto su bocaza. ¿Será que muchos de ellos hacen lo mismo?

“¡A ver si va a ser un millonario quien decida qué y cómo se compra el equipamiento!” La ignorancia de estos políticos, y de quienes aborregadamente transitan su senda, es inmensa. No sólo por que desconocen necesidades básicas de esa Sanidad Pública que tanto dicen defender, sino porque ni siquiera han prestado un mínimo de atención a informarse del procedimiento seguido para la asignación de número y especificaciones de equipos a los distintos hospitales públicos. Quizás la crítica tan solo esconda su frustración por ser ésta una donación finalista que les impide a ellos y sus paniaguados meter mano en el montante dinerario y utilizarlo, como es su práctica habitual, para sus manejos partidistas. Si tan solo hubieran preguntado, sabrían que la decisión acerca de las unidades adquiridas la han tomado los propios oncólogos, de acuerdo con las necesidades detectadas en sus áreas y a las perspectivas futuras. Y que luego ha salido a concurso público la solicitud de compra. Pero ¿para qué permitir que la realidad te estropee una buena demagogia?

“¡La sanidad pública no precisa de donaciones!” Lo triste, y preocupante, no es que unos políticos mediocres repitan consignas como meros altavoces, sino que también muchos profesionales lo hagan. ¿Qué les mueve a ello? Sorprende que profesionales de la Medicina, en un contexto tan globalizado como el actual, desconozcan, por ejemplo, como se ayuda la financiación de los grandes hospitales en el Reino Unido o en Canadá. Sin que nadie se rasgue las vestiduras, sin insultar a los donantes, sin despreciar la ayuda que contribuye a mejorar la atención a los enfermos. ¿Sera que prefieren su trasnochada ideología al bien común?

La necesidad de renovación del parque de aceleradores lineales para radioterapia en toda España era una necesidad desde hace años que ninguna Administración, de ningún colorín, había querido abordar. Tan solo se habían ido poniendo parches. Triste es comprobar que la segunda herramienta más eficaz contra el cáncer, tras la cirugía, languidecía lastrada por la ineptitud de nuestra escoria política. Ya en el año 2013, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) avisaba de la necesidad inminente de renovar casi 100 unidades en España, con un coste que estimaban entonces de 150-200 millones de euros, así como de establecer un plan de futuro porque más de un tercio de los equipos sobrepasaba ya los 10 años. Y la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) constataba ya en 2014 que el nivel de equipamiento frente al cáncer en España estaba al nivel de países como Albania, Bielorusia, Montenegro, Lituania o Bulgaria, tanto en número como en avances tecnológicos disponibles, y que menos de la mitad de los aceleradores permitían, por ejemplo, realizar técnicas de IMRT e IGRT que han demostrado aumentar las posibilidades de curación del cáncer. Pero debe ser que los ignaros dirigentes de Unidas Podemos, y sus voceros, no han sido aún capaces de asimilar esta realidad.

Pero si triste resulta comprobar el nivel formativo de gran parte de la fauna política española, por no pensar que lo conocen y prefieren que continúe así, más lo es asistir al bochornoso espectáculo de muchos compañeros médicos que sectariamente abducidos se está dedicando a repetir y amplificar las estupideces que sus líderes llevan regurgitando desde hace días. Algo que ya sucedió hace un tiempo con esa lacra social autodenominada Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), con defensores como esos, ¡quién necesita otros enemigos!, pero que ahora parece afectar, inexplicablemente, a otros médicos. Otros médicos de cualquier especialidad – incluso oncólogos – en los que su fanática y furibunda ideologización se antepone a la atención a los pacientesCompañeros médicos que, seguramente, desconocen cual es la situación de la Oncología Radioterápìca en sus propios hospitales y que, salvo cuando han necesitado la atención de algún conocido, muy pocas veces se han aventurado a descender a esos sótanos donde moramos aquellos que sabemos que la radiación ionizante es elemento clave, decisivo en muchas ocasiones, para curar cientos y cientos de pacientes cada año. Quizás un paseo por debajo de la planta 0 de muchos de sus hospitales les ayudaría a comprender por qué se ha recibido con tanta ilusión este maná en forma de altruista donación. Y por qué se considera a Amancio Ortega un verdadero patriota, a diferencia de todos esos dirigentes políticos que parecen haberles arrebatado el pensamiento crítico que se supone a todo médico.

Finalmente, resulta especialmente desalentadora la actitud de los actuales dirigentes de la SEOR, que han sido incapaces de liderar, de manera firme, clara, contundente y suficientemente alta la defensa de un bien necesario para todos los pacientes de cáncer, y de otras muchas enfermedades no neoplásicas, en España. Y es triste comprobar, aunque sea con envidia, como ha tenido que ser la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) la que haya alzado la voz para poner en su sitio a toda la manada de políticos que han intentado desprestigiar a la persona por sus bastardos intereses electorales.

Como corolario, resulta llamativa la vocinglería actual y la llamada a despreciar, por dignidad, la donación de la Fundación Amancio Ortega amplificada por tantos médicos mientras se han aceptado, al menos calladamente, otras muchas donaciones en la Sanidad Pública, como las realizadas por la Fundación Aladina para reformar la UCI del H. del Niño Jesús, el Banco de Leche en el H. 12 de Octubre o la Sala de juegos en el H. Gregorio Marañón o la terraza y zona de juegos en el H. de Getafe… Será que sus líderes no les dieron las pertinentes indicaciones…

Será que la secta es poderosa en ellos…

“Hacer beneficios a un ingrato es lo mismo que perfumar a un muerto”

Plutarco, historiador, biógrafo y filósofo moralista griego (50-120)

¿Por qué es invisible la Oncología Radioterápica en #MIR2019?

 

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La elección, o mejor dicho la no elección aún, de plazas de Oncología Radioterápica en la convocatoria MIR de 2019 cuando ya han ejercido este derecho más de 3000 médicos aspirantes ha vuelto a destapar (si es que alguna vez estuvieron tapadas) las vergüenzas de nuestra especialidad. Y con ello han aflorado, otra vez, todas las variopintas excusas para justificarlo. Pero lo cierto es que con 3000 plazas ya asignadas tan sólo 7 especialidades médicas¿las 7 de la ignominia? – permanecían con todas las plazas ofertadas disponibles. Y una de ellas, Oncología Radioterápica.  Triste, pero real. 

Numerosos oncólogos radioterápicos han intentado explicar en las últimas horas y a través de las redes sociales esta realidad aunque desgraciadamente, y como sucede en muchas ocasiones, cada cual ha intentado arrimar el ascua a su sardina. Por un lado, están quienes justifican la ausencia de interés en la falta de presencia de la especialidad en los cursos de pregrado olvidando que, en los últimos años, es cada vez mayor la presencia de la Oncología Radioterápica  en la docencia universitaria de Medicina y que, pese a ello, sigue sin despertar el tan deseado interés. Y tampoco debieran olvidar que especialidades más solicitadas como Cirugía Plástica, Anestesiología o Medicina Intensiva no tienen una presencia superior a la de Oncología Radioterápica en las aulas de pregrado. En otro lado se sitúan quienes se escudan en las malas perspectivas de trabajo a la finalización del periodo de formación y en las miserables condiciones de los contratos – habitualmente eventuales – ofertados, obviando que la indigencia contractual no es patrimonio exclusivo de la Oncología Radioterápica sino que es bastante habitual en otras muchas especialidades. Aún más, la reciente inyección monetaria generosamente donada por Amancio Ortega, y que va a suponer una profunda renovación de equipos en toda España, con la adquisición de la más moderna y avanzada tecnología, debiera ser acicate para despertar interés entre los médicos aspirantes a especialistas. Y, de momento, tampoco es así. Excusas y más excusas, cuando lo que realmente se echa a faltar es una profunda y serena autocrítica.

¿Por qué Oncología Radioterápica no resulta atractiva a los recién egresados de las Facultades de Medicina de toda España?  Parece imprescindible buscar dentro de nosotros las razones de esta displicencia y desapego para con nuestra especialidad. Una especialidad que, no se olvide, será necesaria en más del 70% de los pacientes con cáncer en algún momento durante el devenir de su enfermedad y que es, tras la cirugía, la segunda estrategia terapéutica más eficaz frente el cáncer, además de ser la menos gravosa para el erario público.

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No obstante, debiéramos reconocer que la mala prensa asociada en (demasiadas) ocasiones con la radioterapia procede de nuestras propias sentinas:

  • En primer lugar, el empeño en “maquinizar” la especialidad, en primar la calidad y cantidad de aceleradores sobre la habilidad y conocimiento de quienes indican su empleo es un factor determinante. Lo que va de “me operó el Dr. X” a “me traté con protones”, por poner un ejemplo. No parece que seamos capaces, salvo excepciones,  de desligarnos de la máquina, de presentarnos como especialistas en oncología que emplean tanto medios físicos como químicos para el tratamiento del cáncer, con independencia de la marca o modelo del acelerador. Y así nos va.
  • En segundo lugar, el continuo e inexplicable empeño de muchos en “vender” toxicidad, en poner el foco sobre aspectos negativos del tratamiento, en mostrarnos timoratos por posibles efectos secundarios antes que aparecer orgullosos de los enormes logros obtenidos, contribuye a ofrecer una imagen tremendamente distorsionada de lo qué es y para qué debe emplearse la radioterapia. Nos han convertido en una especialidad acomplejada, en una especialidad en la que cualquier avance médico o tecnológico es presentado en demasiadas ocasiones por responsables de los Servicios como “una manera de disminuir la toxicidad en los tejidos sanos” antes que en un aumento de la curación. Y, sin embargo, la percepción casi generalizada en la población general, y de otros muchos médicos y pacientes en particular, de que la radioterapia pese a su utilidad estará casi inevitablemente asociada con un elevado riesgo de toxicidad secundaria contrasta con la casi absoluta ignorancia acerca de, éstos sí  realmente preocupantes, los inocultables efectos indeseables de la inmunoterapia, última estrella (¿o burbuja?) que surca el rutilante firmamento oncológico. Seguramente pocos conocen, porque poca publicidad se le ha dado, que el empleo de inmunoterapia acelera el crecimiento del cáncer (hiperprogresión) en un 9%-29% de los pacientes, llevando a una rápida, y en ocasiones fatal, evolución y desenlace. 
  • Finalmente, aunque la existencia de prejuicios y falsas concepciones con respecto a la Oncología Radioterápica no es exclusivo de nuestro país puesto que también sucede en otros lugares, nuestra responsabilidad como oncólogos no debe esconderse tras esta supuesta globalización. Si la Oncología Radioterápica es poco visible aún, gran parte de la responsabilidad es nuestra y de quienes dirigen nuestra Sociedad científica (SEOR) y su política de comunicación, desgraciadamente muy mejorable. Baste como ejemplo conocer que el reciente congreso de la European Society for Radiotherapy (ESTRO) ha contado con una nutrida participación española, tanto en el apartado de ponencias como en comunicaciones de resultados, sin que haya merecido una sola mención por parte de SEOR a través de sus canales y redes de comunicación. Si ni siquiera somos capaces de explicar lo que hacemos y difundir nuestros resultados, ¿cómo pretendemos que se conozca de nuestro trabajo?    

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En definitiva, la Oncología Radioterápica es una especialidad médico-quirúrgica que aprovecha las ventajas en eficacia, eficiencia y efectividad de una herramienta como la radioterapia que es fundamental e imprescindible para el tratamiento moderno del cáncer, y de otras enfermedades no tumorales, y cuyas perspectivas futuras no dejan de crecer, lo que la hace enormemente atractiva para cualquier médico que desee especializarse frente al cáncer. Pero esto sólo será posible si reconocemos y abandonamos actitudes y posturas derrotistas, de secular tradición entre nuestras huestes, y apostamos sin complejos por demostrar y visibilizar sus resultados y beneficios.

En nuestras manos está

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español (1852-1934).

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2018

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Un nuevo cambio de año supone algo más que cambiar el último dígito de la fecha, es también una excelente oportunidad, una magnífica excusa para pararse y mirar ua lo que hemos dejado atrás, no sólo para lamentar lo que pudo haberse hecho, sino para enorgullecerse de lo que se hizo y retomar impulso para lo que está por hacer. Por ello, es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Una vez más, nunca son suficientes, avisar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su literatura, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos. Y no para hacernos de más o de menos, sino para buscar en ello el impulso que nos haga continuar avanzando y aspirando cada vez a alcanzar mayores logros.

Por ultimo, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2018, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja, y retorcida, que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2018 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

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Esta cifra, inferior a la de 2016 y 2017, mantiene una línea descendente rompiendo la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve al nivel de 2015. Y a diferencia de otros años, en 2018 el número de publicaciones ya no se sitúa por encima de la media europea. Pero lo que es más preocupante, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y la brecha existente con ellos no deja de ensancharse. Pese a que el número de publicaciones está por encima de otros muchos países, estos datos deberían mover a reflexión acerca de los porqués del, relativamente, bajo número de publicaciones.

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En este pasado 2018 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, en una proporción 2:1, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la radioinmunoterapia y la importancia de las técnicas avanzadas de radioterapia en este campo que van a marcar, muy probablemente, el camino por el que discurrirá la investigación clínica oncológica en los próximos años. De manera general, las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores de pulmón.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2018. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, et al. A scoring system to predict local progression-free survival in patients irradiated with 20 Gy in 5 fractions for malignant spinal cord compression. Radiat Oncol. 2018;13(1):257.

El desarrollo de una compresión medular secundaria a la afectación metastásica vertebral es una de las complicaciones más devastadoras del cáncer, por lo que supone de merma en la supervivencia y, especialmente, en la calidad de vida de los pacientes (paraplejia, inmovilización, encamamiento, falta de control de esfínteres,etc). Cirugía y radioterapia son las dos herramientas fundamentales para el tratamiento del síndrome de compresión medular. La elección de una, otra o ambas dependerá de distintos factores, siendo el estado general y la expectativa de vida a corto-medio-largo plazo determinante para el tratamiento. Los autores han evaluado retrospectivamente las características asociadas a 686 pacientes con compresión medular tratados con un esquema de radioterapia paliativa clásico de 20 Gy en 5 fracciones. Tras analizar, entre otras, las variables de edad, intervalo entre el diagnóstico del tumor y radioterapia, presencia de metástasis viscerales u otras metástasis óseas, tipo de tumor primario o tiempo a desarrollo del déficit motor. Los autores fueron capaces de establecer grupos pronósticos para supervivencia y cuestionar la eficacia del esquema de 20 Gy en 5 fracciones de acuerdo a ellos. Asi, los cuales pacientes con pronósticos de supervivencia ≤2 meses pueden considerarse para radioterapia en fracción única o tratamiento de soporte exclusivo mientras que aquellos con pronósticos ≥3 meses se beneficiarían de una radioterapia más prolongada con o sin cirugía descompresiva inicial.

14.- Roeder F, de Paoli A, Saleh-Ebrahimi L, Alldinger I, Bertola G, Boz G, Navarria F, Cuervo M, Uhl M, Alvarez A, Buechler M, Lehner B, Debus J, Calvo FA, Krempien R. Intraoperative Electron Radiation Therapy Combined with External Beam Radiation Therapy after Gross Total Resection in Extremity Soft Tissue Sarcoma: A European Pooled Analysis. Ann Surg Oncol. 2018 Dec;25(13):3833-3842. doi: 10.1245/s10434-018-6787-9.

La radioterapia intraoperatoria (administración de la irradiación en el mismo momento de la cirugía) ofrece innegables ventajas: identificación excata del volumen blanco, maximización del efecto radiobiológico de la radioterapia, protección de tejidos sanos circundantes, etc. En el tratamiento de los sarcomas de partes blandas, garantizar el control local es prioritario para asegurar supervivencia. La RIO es, por tanto, una herramienta extremadamente útil en el contexto del tratamiento multidisciplinar e los sarcomas de partes blandas. En este trabajo, investigadores de Alemania, Italia y España realizan un análisis conjunto de la experiencia con RIO en SPB de extremidades. Incluyendo un total de 259 pacientes, observaron una tasa de control local a 5 años del 86%, de control a distancia del 69% , una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 61% alcanzando una supervivencia global del 78%, confirmando la eficacia de la RIO en control local y supervivencia y con excelentes tasas de conservación de la función de la extremidad preservada.

13.- Arenas M, Rodríguez E, García-Heredia A, et al. Metabolite normalization with local radiotherapy following breast tumor resection. PLoS One. 2018;13(11):e0207474. Published 2018 Nov 16. doi:10.1371/journal.pone.0207474

En este interesante estudio los autores han analizado los cambios en metabolitos implicados en la glucólisis, el ciclo del ácido cítrico y el metabolismo de los aminoácidos y su relación con la radioterapia en pacientes con cáncer de mama buscando relacionar estos cambios con la respuesta clínica y patológica al tratamiento. Se estudiaron 151 mujeres con cáncer de mama que recibieron radioterapia después de la extirpación quirúrgica del tumor utilizando una metabolómica cuantitativa dirigida analizando las concentraciones de dichos metabolitos implicados. Se observaron alteraciones en forma de disminución en las concentraciones de serina, leucina e isoleucina que se revirtieron parcial o totalmente después de la irradiación; Los pacientes con receptores de estrógeno positivos fueron aquellos con concentraciones más bajas, mientras que los pacientes triple negativos tuvieron concentraciones más altas de estos aminoácidos. La normalización de las concentraciones de aminoácidos serina, leucina e isoleucina podría ser clínicamente relevante porque la normalización de estos metabolitos de equilibrio energético sugeriría que la radioterapia había disminuido efectivamente la enfermedad micrometastásica residual, y podría ser un indicador de su eficacia.

12.- Villafranca E, Navarrete P, Sola A, Muruzabal JC, Aguirre S, Ostiz S, Sanchez C, Guarch R, Lainez N, Barrado M. Image-guided brachytherapy in cervical cancer: Experience in the Complejo Hospitalario de Navarra. Rep Pract Oncol Radiother. 2018 Nov-Dec;23(6):510-516. doi: 10.1016/j.rpor.2018.09.006.

El empleo e técnicas avanzadas de imagen es un requisito cada vez más necesario para la braquiterapia dada la necesidad de administrar dosis altas, que se relacionan con un aumento en control local y supervivencia, así como la exigencia de proteger al máximo los órganos sanos circundantes para garantizar la máxima calidad de vida. Los autores de este estudio emplean imágenes de RM para guiar la administración de braquiterapia HDR en 57 pacientes con cáncer de cérvix tratadas con radioquimioterapia con intención radical. Durante el estudio, cada una de los dos aplicaciones e braquiterapia endocavitaria e intersticial se realizó con el empleo simultáneo de imágenes de TC y RM. Los autores observaron que el empleo de braquiterapia HDR guiada por RM permitió aumentar la dosis en el volumen blanco de alto riesgo (CTV-HR) y, consiguientemente, el control local de la enfermedad.

11.- Jimenez-Jimenez E, Mateos P, Ortiz I, Aymar N, Vidal M, Roncero R, Pardo J, Soto C, Fuentes C, Sabater S. Do Patients Feel Well Informed in a Radiation Oncology Service? J Cancer Educ. 2018 Apr;33(2):346-351.

La información es poder, en todos los ámbitos. El objetivo de los autores de este estudio ha sido evaluar la percepción de la información recibida por los pacientes oncológicos atendidos en un Servicio de Oncología Radioterápica, su calidad y utilidad así detectar y evaluar el empleo y percepción de otras posibles fuentes de información. Mediante el empleo de dos cuestionarios, el módulo EORTC QLQ-INFO26 que evalúa la satisfacción con la información recibida y un cuestionario que analiza otras fuentes de búsqueda de información, los autores buscaron respuesta a las cuestiones planteadas en 100 pacientes entre 27 y 84 años. El resultado arrojó que los pacientes se consideraban mejor informados acerca de las distintas pruebas médicas a las que habían sido sometidos más que sobre el tratamiento realizado. Los pacientes más jóvenes eran los que estaban más satisfechos con la información recibida y los pacientes con menor nivel educativo se sentían menos satisfechos, con diferencias estadísticamente significativas. Sorprendentemente, los pacientes no buscaban información externa; a lo sumo, preguntaron a familiares y otras personas con cáncer aunque un alto porcentaje desearía obtener más información. Este trabajo debe servir para establecer qué información y cómo transmitimos la misma a pacientes que recibirán radioterapia.

10.- Morales-Orue I, Chicas-Sett R, Lara PC. Nanoparticles as a promising method to enhance the abscopal effect in the era of new targeted therapies. Rep Pract Oncol Radiother. 2019 Jan-Feb;24(1):86-91. doi: 10.1016/j.rpor.2018.11.001.

La irrupción de la inmunoterapia en el arsenal terapéutico ha supuesto una autentica revolución en el tratamiento del cáncer. El conocimiento y utilización de las posibilidades que ofrece la potenciación de la propia inmunidad frente a distintos tumores apenas está comenzando. Pero si hay un aspecto que cada vez cobra mayor relevancia es la estrecha relación de potenciación del efecto existente entre la radioterapia e inmunoterapia, y que hace que esta combinación sea una de las más prometedoras alternativas de tratmiento del cáncer. Es bien conocido que la radioterapia es un gran generador de antígenos tumorales, y que estos antígenos adecuadamente procesados en lso ganglios linfáticos (fenómenos de “cross-priming” y “cross-presentation”) vana a ser capaces de desencadenar una respuesta inmune frente al cáncer, responsable del conocido efecto sistémico (efecto abscopal) de la radioterapia y que ahora empieza a buscarse como herramienta para potenciar el efecto frente al tumor. Los autores de esta exquisita revisión plantean las posibilidades que la utilización de nanoparticulas como “captadoras de antígenos tumorales” tienen par potenciar la respuesta inmunológica y aumentar el efecto abscopal de la radioterapia. Los resultados clínicos tempranos con radioinmunoterapia son prometedores, pero la tasa de respuestas abscopales sigue siendo baja., por lo que la estrategia basada en nanoparticulas captadoras de antígenos puede ser una alternativa que permita optimizar esta respuesta sistémica.

9.- Cabrera Rodríguez J, Cacicedo J, Giralt J, García Miragall E, Lloret M, Arias F, González Ruiz MA, Contreras J. GEORCC recommendations on target volumes in radiotherapy for Head Neck Cancer of Unkown Primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Oct;130:51-59. doi: 10.1016/j.critrevonc.2018.07.006.

La metástasis cervical de origen desconocido es una condición rara, que representa aproximadamente el 5-10% de todos los cánceres de cabeza y cuello. La radioterapia o la radioquimioterapia, adyuvante o radical, se considera tratamiento estándar en estos pacientes. En los últimos años, los avances en el conocimiento de la biología molecular de estos tumores, el desarrollo avanzado de técnicas de imagen para el diagnóstico y la utilización cada vez más generalizada de técnicas de radioterapia de exquisita precisión en la administración del tratamiento a los volúmenes de interés han aumentado la eficacia de la radioterapia. Hasta la fecha, no se han publicado guías específicas para la definición óptima del volumen objetivo a irradiar, lo que ha llevado a los autores ha revisar exhaustivamente las evidencias existentes para delimitar con la mayor precisión y exactitud tanto los volúmenes tumorales blancos, objetos de la irradiación, como los órganos sanos circundantes a evitar proporcionando una herramienta enormemente útil para todos los oncólogos radioterápicos con el objetivo de lograr una alta tasa de control locorregional y evitar la toxicidad innecesaria.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La necesidad o no de adminisitrar radioterapia adyuvante tras una prostatectomía radical es un tema en constante debate. Existen defensores y detractores tanto de la administración inmediata tras cirugía o retrasar su empleo hasta la confirmación de una recidiva bioquímica. Los autores plantean un interesante estudio de radioterapia postoperatoria inmediata con PSA ≤ 0.2 ng / ml (adyuvante) o precozmente con niveles de PSA ≤ 0.3 frente a radioterapia de rescate una vez establecida la recidiva bioquímica (PSA ≥ 0.3). Se incluyeron 204 pacientes tratados entre 1993 y 2008. El 29,4% recibió radioterapia adyuvante, el 20% radioterapia precoz y el 59,3% radioterapia de rescate. Con una mediana de seguimiento de 160 meses (28.1-273.3) la supervivencia libre de enfermedad para la radioterapia inmediata, precoz y de rescate fue del 74, 56 y 39% respectivamente con diferencias significativas entre los tres grupos (p <0,001). Cuando se combinaron la radioterapia inmediata y precoz, las diferencias frente a la radioterapia de rescate se mantuvieron (67% versus 39%, p <0,001): Igualmente, las supervivencias causa-específica y global en el grupo combinado de radioterapia inmediata y precoz frente a radioterapia de rescate fueron del 92 vs. 78% (p <0.05) y del 69% vs. 57% (p <0,05).

7.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

Aunque la cistectomía radical sigue siendo el procedimiento terapéutico principal para el cáncer de vejiga, el tratamiento trimodal (TTM) entendido como la combinación de resección transuretral máxima, radioterapia y quimioterapia está mostrándose, cada vez más, como una alternativa perfectamente válida con el añadido de la conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados de su experiencia con 3 protocolos distintos de TTM: 1) metrotexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de una reevaluación endoscópica y radioterapia 60 Gy de consolidación en respondedores completos; 2) radioterapia hiperfraccionada 64.8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40.8 Gy: 3) radioterapia 64.8 Gy con cisplatino semanal concomitante. De manera conjunta, la tasa de preservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis a distancia a 10 años fueron de 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. Los resultados de diez años indican que el tratamiento de preservación de la vejiga es un enfoque exitoso para el cáncer de vejiga con invasión muscular en pacientes seleccionados.

6.- Nagore G, Lopez Guerra JL, Krumina E, Lagos M, Ovalles B, Miró A, Beltran L, Gómez E, Praena-Fernandez JM, Del Campo ER, Azinovic I, Gomez-Iturriaga A. High dose rate brachytherapy for prostate cancer: A prospective toxicity evaluation of a one day schedule including two 13.5 Gy fractions. Radiother Oncol. 2018 May;127(2):219-224. doi: 10.1016/j.radonc.2018.03.022.

La braquiterapia prostática representa una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo o intermedio, aunando unas excelentes tasas de control bioquímico y supervivencia con un mínimo perfil de complicaciones y maximizando la preservación de la continencia urinaria y de la potencia sexual. En los últimos años, la braquiterapia HDR está progresivamente incrementando su empleo en el tratamiento del cáncer de próstata, compitiendo cada vez más con la braquiterapia de baja tasa con semillas de I-125. Los autores presentan los resultados del tratamiento de 119 pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio tratados mediante un original esquema de braquiterapia HDR administrando 2 fracciones de 13,5 Gy mediante un único implante y en el mismo día. Con una mediana de seguimiento de 4,4 años, las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica, supervivencia global y supervivencia libre de metástasis para todos los pacientes fueron del 96%, 98% y 98%, respectivamente. La incidencia acumulada de toxicidad aguda genitourinaria (GU) grado 2 y 3 fue del 9% y 2%, respectivamente. Las incidencias correspondientes de toxicidad GU tardía fueron 18% y 1%. En la conclusión de los autores, este estudio muestra que la braquiterapia HDR como monoterapia es seguro y eficaz en pacientes con cáncer de próstata con riesgo intermedio bajo.

5.- Couñago F, Rodriguez de Dios N, Montemuiño S, Jové-Teixidó J, Martin M, Calvo-Crespo P, López-Mata M, Samper-Ots MP, López-Guerra JL, García-Cañibano T, Díaz-Díaz V, de Ingunza-Barón L, Murcia-Mejía M, Alcántara P, Corona J, Puertas MM, Chust M, Couselo ML, Del Cerro E, Moradiellos J, Amor S, Varela A, Thuissard IJ, Sanz-Rosa D, Taboada B. Neoadjuvant treatment followed by surgery versus definitive chemoradiation in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: A multi-institutional study by the oncologic group for the study of lung cáncer (Spanish Radiation Oncology Society). Lung Cancer. 2018 Apr;118:119-127. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.02.008.

Este excelente estudio multicéntrico realizado en nuestro país intenta estudiar el papel de la cirugía en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA-N2 analizando retrospectivamente los resultados observados con quimioterapia o radioquimioterapia neoadyuvante más cirugía frente a radioquimioterapia exclusiva. Un total de 247 pacientes con cáncer de pulmón T1-3N2M0 potencialmente resecable tratados en 15 hospitales españoles fueron incluidos, 118 fueron tratados con quimioterapia/radioquimioterapia neoadyuvante y 129 con radioquimioterapia radical. Dado el carácter retrospectivo y multiinstitucional del estudio, se realizó un análisis emparejado de propensión para equilibrar las características del tumor y del paciente (n = 78 por grupo). En el análisis realizado la supervivencia global media (56 frente a 29 meses, log-rank p = .002) y la supervivencia libre de progresión (46 vs 15 meses, log-rank p <0,001) fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con quimioterapia o radioquimioterapia seguida de cirugía frente a la radioquimioterapia exclusiva, reforzando el papel de la cirugía en estos pacientes.

4.- Sanz J, Zhao M, Rodríguez N, et al. Once-Weekly Hypofractionated Radiotherapy for Breast Cancer in Elderly Patients: Efficacy and Tolerance in 486 Patients. Biomed Res Int. 2018;2018:8321871. Published 2018 Mar 15. doi:10.1155/2018/8321871

La radioterapia es un tratamiento clave del cáncer de mama. En los últimos años, los esquemas acortados e hipofraccionados de irradiación se han impuesto como la opción estándar desplazando a esquemas más convencionales al ser capaces de reducir a la mitad la duración total del tratamiento, de mantener unas excelentes tasas de control local y de reducir incluso las complicaciones tardías del tratamiento. Sin embargo, continúan existiendo grupos de pacientes en los cuales es deseable un tratamiento más acortado que no obligue a un desplazamiento diario al hospital, como pueden ser ancianas o pacientes con otras comorbilidades graves. Con esta premisa, los autores plantean un muy buen estudio empleando un esquema hipofraccionado de radioterapia tras cirugía conservadora administrando 5 Gy o 6,25 Gy en 6 fracciones, una vez a la semana (dosis total de 30 a 37,5 Gy) durante 6 semanas, especialmente diseñado para pacientes de edad avanzada que presentaban patología concomitante o problemas sociofamiliares en los que no era factible proponer un tratamiento convencional. Se incluyeron 486 mujeres entre 1992-2016 obteniendo unas tasas a 5 años de supervivencia libre de recaída local del 96,5% ± 1%, de supervivencia global del 74,2% ± 2,3% y de supervivencia libre de enfermedad por cáncer de mama del 90% ± 1.6%, lo que según los autores demuestra que las pacientes mueren más por otras causas y no por su cáncer. La dermatitis aguda fue leve (el 75,6% de los pacientes de grado I a III) y el 30,6% tenía fibrosis crónica moderada. En conclusión de los autores, la radioterapia hipofraccionada una vez por semana es una opción factible y conveniente para pacientes de edad avanzada con cáncer de mama.

3.- Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, Rodríguez-Villalba S, Skowronek J, Tagliaferri L, Guix B, Gonzalez-Perez V, Valentini V, Kovacs G; GEC ESTRO. GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol. 2018 Mar;126(3):377-385. doi: 10.1016/j.radonc.2018.01.013.

Los tumores cutáneos distintos del melanoma son las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, y las opciones de tratamiento para ellos han sido enormemente variadas. La radioterapia es, sin duda, una de las alternativas, junto a la cirugía, más eficaces para el tratamiento de las cánceres de piel, con la ventaja de la mayor preservación estética y funcional. Oncólogos radioterápicos españoles han liderado la exhaustiva revisión que el grupo europeo de curieterapia, dependiente de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (GEC-ESTRO) han realizado para elaborar unas guías actualizadas de radioterapia en estos tumores. A lo largo de este excelente artículo se revisan indicaciones, técnicas y recomendaciones acerca de las dosis y fraccionamientos más eficaces.

2.- Rodríguez-Ruiz ME, Vanpouille-Box C, Melero I, Formenti SC, Demaria S. Immunological Mechanisms Responsible for Radiation-Induced Abscopal Effect. Trends Immunol. 2018 Aug;39(8):644-655. doi: 10.1016/j.it.2018.06.001.

La radioterapia se ha utilizado durante más de cien años como tratamiento local del cáncer. Pero también, desde los años 50 del pasado siglo XX se conocen los efectos sistémicos de la radioterapia, que se manifiestan como regresión de tumores fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Un efecto que, aunque observado y reportado, era excepcional considerándose demasiado impredecible como para adaptarlo con un objetivo terapéutico. Esto ha cambiado con el advenimiento de la moderna inmunoterapia que está revolucionando la oncología en los últimos años. Cada vez se describen más efectos sistémcos en la combinación de radioterapia e inmunoterapia estimulando el interés en usar radiación para superar la resistencia al cáncer primaria y adquirida a la inmunoterapia. Los autores revisan los mecanismos inmunológicos que son responsables de la capacidad de la radioterapia para promover la respuesta de las células T antitumorales que median el rechazo del tumor y, en algunos casos, producen efectos sistémicos.

1.- Navarro-Martín A, Galiana IL, Berenguer Frances MA, et al. Preliminary Study of the Effect of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) on the Immune System in Lung Cancer Patients Unfit for Surgery: Immunophenotyping Analysis. Int J Mol Sci. 2018;19(12):3963. Published 2018 Dec 9. doi:10.3390/ijms19123963

Este estudio, modesto en cuanto al numero de pacientes incluidos es, en mi opinión, el más destacado trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2018. Principalmente por explorar la potencial combinación de dos de los tratamientos que van a marcar muy posiblemente el camino de la oncología clínica en los próximos años, como son la radioterapia esterotáxica fraccionada (SBRT), que permite la administración de altas dosis de irradiación con exquisita precisión a volúmenes cada vez mejor definidos y mas circunscritos favoreciendo el aumento del control local y de la supervivencia, y la inmunoterapia que pretende aprovechar la potenciación del propio sistema inmune del paciente para hacer frente al cáncer. En poco tiempo, no se entenderá la una sin la otra. Los autores han realizado un análisis de inmunofenotipificación en muestras de sangre periférica de siete pacientes con cáncer de pulmón no aptos para cirugía tratados con SBRT. El objetivo fue caracterizar el efecto de la SBRT en el sistema inmunitario del huésped. Cuatro pacientes recibieron 60 Gy (7.5 Gy × 8) y tres 50 Gy (12.5 Gy × 4). Los análisis se realizaron antes de la SBRT, 72 h después de SBRT, y uno, tres y seis meses después del final de SBRT. Es de destacar que hubo una radiopotenciación del sistema inmunitario, con una elevación de las células natural killer (NK) CD56+ highCD16 + (0.95% al inicio del estudio a 1.38% a los seis meses) y una disminución del componente inmunosupresor del sistema inmunitario, con disminución de células T reguladoras CD4 + CD25 + Foxp3 + CDA5RA (4,97% en el inicio del estudio a 4,46% a los seis meses), de las células supresoras derivadas de mieloides granulocíticas (G-MDSC) (desde 66.1% en el inicio hasta 62,6 % a los seis meses) y monocítico (Mo-MDSCs) (8.2% al inicio del estudio a 6.2% a los seis meses). Estos cambios ya eran evidentes a las 72 h y persistieron durante seis meses. En conclusión, la SBRT mostró un efecto en las poblaciones de células inmunitarias sistémicas, lo cual es un hallazgo de extraordinaria importancia ya que abre la puerta para apostar de manera decidida por la combinación espacio-temporal de SBRT e inmunoterapia para aumentar y mejorar los resultados en cáncer de pulmón a la par que establece la vía por la que deberá circular la oncología radioterápica del futuro.

“Alguien inteligente aprende de la experiencia de los demás”

Voltaire (François-Marie Arouet), escritor, historiador, filósofo y abogado francés (1694-1778)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

onchope

En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

precision

Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir “yo soy oncólogo radioterápico” era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos “embobado” con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos “vendido” (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición “reducirá la toxicidad”.
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros “búnkeres” y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos “renunciado” (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el “estar” al “ser”…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

Excelencia en el tratamiento del cáncer: cuando los árboles no nos dejan ver el bosque…

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El 4 de febrero se celebra, como viene sucediendo desde el año 2000, el Día Mundial contra el Cáncer. Y de nuevo volvemos a escuchar, no por mucho repetidos menos importantes, los consejos de los expertos acerca de la prevención y de la importancia del diagnostico precoz del cáncer. Pero también, un año más, asistimos al habitual desfile de personajes recordándonos la “excelencia” de la que disfrutamos en nuestro maltrecho país en cuanto al tratamiento del cáncer. Excelencia que ellos ven por todos lados sin haberse parado jamás a pensar qué diantres significa eso exactamente. Un concepto que, a más de uno, le resultará biensonante pero cuyo significado aparece brumoso y difícil de aprehender.

  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos materiales están atomizados entre 17 paisitos distintos, lo que impide en demasiadas ocasiones el acceso de un paciente a la más avanzada tecnología por el mero hecho de que su particular Reino de Taifa en el cual tiene la suerte (o la desgracia) de morar (y pagar sus impuestos) carece de la misma porque sus responsables políticos prefieren destinar recursos a actividades más importantes: televisiones, embajadas, chanchullos varios,…?, ¿dónde la radioterapia, el tratamiento más eficaz contra el cáncer tras la cirugía, no puede ser administrado a casi un 30% de los pacientes que lo precisan por falta de profesionales y unidades de tratamiento?, ¿dónde las desigualdades en el acceso a la radioterapia de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas, al igual que lo es la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total, etc? 
  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos humanos son ninguneados por un sistema esclerotizado, en el que priman la burocracia y la gerontocracia y que desprecia la meritocracia por principio?, ¿un sistema sin el más pequeño atisbo de autocrítica y donde el mediocre se enseñorea al tiempo que permite (o fuerza) que excelentes profesionales tengan que abandonarlo y emigrar sin poder demostrar apenas su valía porque el nulo interés en cambiar y regenerar sus caducas y rígidas estructuras?
  • ¿Es excelente un sistema donde los pacientes, que no olvidemos son también los contribuyentes, no pueden optar al mismo tratamiento en todas las Comunidades Autónomas por  carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de ser derivados a otro centro aunque tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino?, ¿en el qué los propios pacientes no pueden decidir, aún en al ámbito de su propio “territorio” dónde y por quién desean ser tratados?, ¿dónde la tan cacareada “libre elección de médico” no deja de ser un ardid electoralista?
  • ¿Es excelente un sistema que carece de un solo centro monográfico dedicado en exclusiva a la investigación, prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer?, ¿dónde centros como Royal Marsden, Christie Hospital, Gustave Roussy, IEO o NKI son vistos con envidia, pero como algo inalcanzable en nuestro país?, ¿qué, antes más, son percibidos por parte de los dirigentes del sistema no como oportunidad sino como amenaza a sus propios y cortoplacistas intereses? Sin olvidar la inexistencia en España de un solo centro dotado con tecnología de acelerador de protones, por ejemplo, lo que debería hacer sonrojar a toda la escoria política que nos (mal)gobierna…
  • ¿Es excelente un sistema donde la mayoría de recursos en investigación del cáncer, de los ensayos clínicos y del soporte para desarrollarlos, se dedican a los tratamientos sistémicos, responsables de menos de un 10% de las curaciones del cáncer, y nada o casi nada a las modalidades responsables del 90% de las curaciones (cirugía y radioterapia), porque cuentan con el aval y apoyo de empresas que buscan un beneficio económico añadido?

Más allá de todos los avances conseguidos en las últimas décadas, esta es también la situación del tratamiento del cáncer en nuestro país. Y obviarlo u ocultarlo no conduce a engrandecer una supuesta excelencia sino a pretender, como el niño que cierra fuertemente los ojos creyendo que así tampoco puede ser visto, negar una realidad que exige soluciones. Ya.  

“Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto sino un hábito”

Aristóteles, filósofo, lógico y científico griego (384 a.C.- 322 a.C.)

Radioterapia y Cáncer: mucho más que complicaciones…

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AUTOCRÍTICA…

Desde El Lanzallamas se ha reclamado autocrítica en muchas ocasiones: autocrítica en la Sanidad Pública, autocrítica en los dirigentes, autocrítica en los gestores públicos y hasta autocrítica en los propios médicos. Autocrítica como un pilar indispensable sobre el que sostener cualquier avance que se pretenda firme y duradero. Y ahora ha llegado también el momento en que los oncólogos que nos dedicamos a la radioterapia hagamos autocrítica. Una autocrítica profunda pero serena, una autocrítica que nos ayude a ser mejores médicos y que nos permita, de una vez por todas, comenzar a sacudirnos complejos lastres que arrastramos, al menos en España, desde hace ya mucho tiempo.

En una anterior entrada en El Lanzallamas, “Mitos y Realidades en el Tratamiento del Cáncer”, se intentó desmontar, a la luz de la evidencia científica, conceptos y creencias erróneas acerca del tratamiento del cáncer, así como desvelar los fundamentos que hacen a la radioterapia, desde sus inicios a finales del siglo XIX, uno de los más eficaces, junto con la cirugía, tratamientos del cáncer. Pese al tiempo pasado desde sus primeras utilizaciones, y pese al tiempo, dinero y esfuerzo invertidos en el desarrollo de nuevas terapéuticas, la radioterapia continúa siendo, a día de hoy, un tratamiento que precisarán cerca del 70 % de los pacientes diagnosticados de cáncer y responsable, por si misma, de la curación del 16 % de ellos. Cifra que aumenta hasta cerca del 85-90% cuando se suma a la obtenida por la cirugía o por la combinación de ambas. (Para simple comparación, la quimioterapia convencional sería responsable por si misma de la curación del 2% de pacientes…) Y todo ello, ademas, con una enorme ventaja en términos de coste-beneficio, ya que supone apenas el 5 % del gasto total anual para el tratamiento del cáncer. Pese a esta aplastante evidencia, la radioterapia continua siendo percibida más como una amenaza para los pacientes que como una esperanza de curación. ¿Y por qué esta creencia? Una vez más, la respuesta debemos buscarla fuera. La sociedad británica, siempre muchos años por delante nuestro, ya fue consciente de la importancia de la radioterapia. En una encuesta realizada a más de 2.000 personas observaron hasta qué punto el público desconocía los beneficios que la radioterapia pueden ofrecer a los pacientes con cáncer. Mientras que el 47 % de los encuestados consideraba que fármacos como Herceptin eran modernos, sólo el 9 % apreciaba que la radioterapia es también un tratamiento moderno y de vanguardia. Del mismo modo, el 40% se imaginaba la radioterapia como aterradora en comparación con sólo el 16 % que dijo lo mismo para los medicamentos dirigido contra el cáncer. La conclusión de los oncólogos clínicos británicos fue clara y contundente. Existía la necesidad de revertir esa imagen mediante información veraz y probada acerca de los beneficios indudables de la radioterapia para la curación del cáncer, declarando el 2011 como el “Año de la Radioterapia” y emprendiendo una activa campaña de difusión e información dirigida a desmontar todos los mitos y falsos temores que rodean la utilización de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer. Autocrítica como punto de partida.

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Sin embargo, en España seguimos aún anclados en una “era de tinieblas” en todo lo que respecta a la radioterapia. De repetirse en nuestro país una encuesta similar hay pocas dudas de que el resultados sería aún más desolador y, lo que es peor, incluso entre los propios médicos que tratan el cáncer. Y los principales responsables somos nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos, pero a diferencia de nuestros homólogos británicos no hemos sido, aún, capaces de ese necesario ejercicio de autocrítica sobre el que empezar a desmontar las falsas creencias sobre la radioterapia. Desgraciadamente, aún hoy se continúa haciendo más hincapié en unos posibles efectos secundarios, que pueden o no aparecer, antes que en unos más que demostrados beneficios. Y para muestra: este pasado fin de semana se han celebrado en Santa Cruz de Tenerife unas Jornadas sobre Cáncer de Mama organizadas por la Unidad de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria del Grupo Hospiten. Personalmente, no dudo del éxito que habrán tenido estas Jornadas, principalmente porque conozco a muchos de los ponentes y con alguno de ellos he compartido muy estrechamente muchas horas de discusión, debate y quirófano sobre pacientes con cáncer y es mucho lo que he podido aprender de ellos. Pero no deja de ser llamativo que en unas Jornadas multidisciplinares, con participación de especialistas diferentes implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, un tercio de las ponencias sobre radioterapia estuviera dedicado a “Complicaciones de la Radioterapia” (¿?). Sorprendentemente, no se hacía referencia en todas las Jornadas a “complicaciones” de ninguna otra de las terapéuticas implicadas en el tratamiento del cáncer de mama.

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Y este hecho no es una excepción. Antes bien, es la norma habitual en cualquier reunión científica donde se hable de radioterapia. Pero aún más preocupante es que también es habitual, cuando no el centro del debate, en muchas de las reuniones y jornadas organizadas por los propios oncológos radioterápicos. Cuesta imaginar, por improbable, que cualquier reunión centrada en la cirugía o en la quimioterapia de cualquier tumor dedique una parte sustancial, o la práctica totalidad de la misma, a debatir acerca de las posibles complicaciones de estos tratamientos antes que a presentar resultados sobre eficacia y debatir como mejorar las tasas de curación. Y cualquiera que se dedique al tratamiento del cáncer, y más concretamente del cáncer de mama, conoce las secuelas (neurológicas, cardíacas, osteoarticulares…) que acarrean los tratamientos sistémicos aplicados, y como condicionan la calidad de vida futura de las pacientes.

Pero la obsesión en resaltar la toxicidad no sólo aparece en Cursos, Reuniones o Jornadas de diversa índole en las que haya participación de la Oncología Radioterápica, sino también ante la adquisición de nuevos y más modernas unidades de tratamiento. En lugar de resaltar que gracias a los avances tecnológicos se puede delimitar con mucha más precisión el tumor así como las áreas sospechosas de albergar células tumorales, y que gracias a la extraordinaria precisión alcanzada es posible administrar una dosis de radioterapia muy superior a la que se administraba en el pasado, aumentando así las posibilidades de controlar localmente el tumor y, por ende, de aumentar la supervivencia prolongada de los pacientes, se prefiere por parte de los responsables poner el foco en la teórica “disminución de la toxicidad” que garantizaría este nueva tecnología. Dos maneras distintas de ver la radioterapia…

Los oncólogos radioterápicos debemos ser conscientes de estos hechos, y darnos cuenta de que la imagen que nosotros mismos ofrecemos a la sociedad, por acción u omisión, en cierta forma, desalentadora: si, creemos que la radioterapia puede ser útil en muchos casos, pero que seguro es un tratamiento agresivo y asociado a una toxicidad importante y prácticamente inevitable. Y esta es, demasiadas veces, la percepción que nuestros pacientes tienen del tratamiento. Aquí debe de comenzar la autocrítica, en reconocer que no hemos sabido explicar los beneficios de la radioterapia, no porque no existan, sino porque en muchas ocasiones a cualquier beneficio se lo confrontaba (¡por nuestra propia parte!) la aparición de posibles complicaciones. Y aunque es cierto que ningún tratamiento, absolutamente ninguno, es totalmente inocuo (ni siquiera una “simple” aspirina lo es…), la visión que se ha ofrecido de la radioterapia ha sido muchas veces exagerada y alejada por completo de la realidad. Y conviene no olvidar que el peor efecto secundario de un tratamiento es, muchas veces, no curar al paciente.

Autocrítica, ¡por supuesto!, pero para avanzar. Disponemos de una de las terapias más formidables contra el cáncer, sólo tenemos que aprovecharla para beneficio de nuestros pacientes y hacerla brillar como debe, sacudiéndonos todos los complejos que nos/la rodean. Somos muchos los oncólogos radioterápicos que creemos en la necesidad de transmitir una información, ante todo y sobre todo y utilizando todos los canales posibles, veraz y clara sobre la radioterapia, poniendo la luz donde debe estar, en la curación de nuestros pacientes y en la mejora que observamos en ellos de manera constante con la radioterapia.

Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos…

“La gota horada la piedra, no por su fuerza sino por su constancia”
Publio Ovidio Nason, poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

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Investigación oncológica en la Sanidad Pública: recortes y pseudociencia…

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La innovación en oncología ha sido, tradicionalmente, un proceso largo, tortuosos, retorcido y plagado de innumerables decepciones. De la miriada de medidas que surgen como prometedoras esperanzas de curación futura muy pocas, poquísimas, llegarán a ser conocidas y, tal vez, utilizadas en alguna ocasión. Y este ingente esfuerzo tiene, además, un enorme costo económico durante su investigación y desarrollo que se repercute, en demasiadas ocasiones, en el precio final del producto. Y dado que el grueso de la investigación está en manos de la industria privada, por la tradicional renuncia de la gestión pública a fomentar una investigación sensata y sostenible que vaya más allá de las veleidades políticas de los dirigentes de cada bando que se van alternando en nuestro país con el único objetivo, al parecer, de amargarnos la existencia a los que les mantenemos en sus delirios, el coste final del desarrollo de tratamientos contra el cáncer recaerá, de manera directa o indirecta, sobre el paciente. Esta misma semana se denunciaba la existencia de inequidades en el acceso a distintos tratamientos en función del lugar de residencia del paciente, y como en algunas comunidades los enfermos tenían dificultades en acceder a los fármacos más caros (que no necesariamente los más eficaces…). Y de todo ello se culpa, con razón o interesadamente, a un concepto tan amplio como indefinible de “los recortes”

Pero esta misma semana hemos asistido a un hecho que ha elevado el nivel del debate a nuevas, y previamente insospechadas, cotas. Un gran hospital de Madrid, uno de los (teóricos) centros punteros en Oncología de nuestro país, uno de los buques insignia de los que defienden, por encima de la realidad en muchas ocasiones, que la única investigación y práctica “de calidad”, y por tanto respetable y defendible, que se hace en Oncología en la Comunidad de Madrid es la que se efectúa en centros de titularidad pública, uno de los emblemas que se conjura en el imaginario colectivo durante las mareas y pleamares que azotan nuestra maltrecha Sanidad Pública, uno de “nuestros verdaderos hospitales”, ha dado un paso más que demuestra que no todo está perdido en Oncología, antes bien, ¡que siempre se puede caer más bajo! La imagen que ha ofrecido es ta semana uno de esos grandes hospitales que tanto se vanaglorian de su liderazgo y participación en ensayos clínicos en oncología, tanto nacionales como internacionales, de la calidad e impacto de sus artículos publicados, de ser un referente y faro de la investigación oncológica, se ha desmonoronado por obra y parte (o por la ausencia de ambas) de sus responsables: directivos y clínicos.

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El pasado martes día 17 de marzo de 2015, el Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid acogió, y quien sabe si también promovió, una sesión que defendió el esoterismo seudocientífico como remedio sanador para el cáncer. Según la médico conferenciante invitada, el cáncer es un enfermedad que se curaría con algo tan simple como “trascender la polaridad de los dos hemisferios cerebrales: el izquierdo: activo, eléctrico, ácido, el Yang, el Sol, masculino, el fuego; frente al derecho: pasivo, magnético, alcalino, el Yin, la Luna, femenino, el agua, la noche, las cuevas y las montañas.” Y que este nivel de profundidad ascética se puede alcanzar, parece que fácilmente, “visionando películas de los Hermanos Marx y comiendo palomitas” Con independencia de lo brillantes que puedan ser algunas de sus películas, y de las hilarantes escenas que han quedado para siempre como monumentos al más ácido y corrosivo humor, atribuir a las mismas propiedades antineoplásicas parece, al menos, un tanto arriesgado. Cierto es que, en comparación con algunos otros pseudotratamientos (homeopatía, reiki, flores y piedras variadas,…) los Marx tienen la virtud de arrancar sonrisas, pero siempre obligando a ejercitar la inteligencia, a pensar …

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Pensamiento inteligente, algo que no parecen haber entendido los responsables del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. ¿Dónde estaban, y continúan estando, los Jefes de las distintas Oncologías de las que presume el centro?, ¿acaso no se arrogan  ellos la responsabilidad y liderazgo de la investigación oncológica en su centro?, ¿es posible hablar y discutir de oncología en un hospital como el Clínico sin contar con la aprobación y participación de sus oncólogos?, ¿no han salido, aún, a denunciar el engaño y la pseudociencia y a defender el método científico? Cuesta creer que no haya sido así, aunque quizás los Jefes de Oncología (¿y sus servicios?) son unos profundos enamorados de las dotes artísticas de los Marx y apoyan esta nueva línea de investigación basada en la videoteca frente a los intentos actuales de basar tratamientos en la genoteca, viendo beneficios que los oncólogos de batalla ni siquiera llegamos a vislumbrar…

Y aunque es cierto que algunas de las medida que se guarecen bajo el amplio paraguas de “terapias complementarias” han demostrado su utilidad en estudios controlados y bien planeados, como en el caso de la acupuntura para el tratamiento de los sofocos secundarios a manipulaciones hormonales en pacientes con cáncer de mama o próstata, como tratamiento de náuseas y vómitos por quimioterapia o para la xerostomía en pacientes con tumores de cabeza y cuello sometidos a radioterapia, pero no parece que la cinematografía de los Hermanos Marx se encuentre entre las alternativas terapéuticas más eficaces.

Recortes, recortes,…, se habla mucho de recortes. Con razón o sin ella, con conocimiento o repitiendo tan solo consignas cual papagayos, recortes es un término que se ha incrustado en cualquier discusión que toque, aunque sea muy tangencialmente, la Sanidad Pública. Recortes en pruebas diagnósticas, recortes en tratamientos, recortes en atención,…, recortes, siempre recortes. Los recortes existen, ¡qué duda cabe! Lo que demuestran hechos como esta sesión es la trascendencia e importancia de los recortes. Sobre todo cuando, como en este caso, son recortes en la inteligencia y el sentido común de quienes autorizan y avalan, por acción u omisión, estas demostraciones de pseudociencia…

Claro que, alguno de sus responsables pensará, parafraseando al gran Marx:

“Es mejor estar callado y parecer tonto que hablar y despejar las dudas definitivamente”
Julius Henry (Groucho) Marx, (1890-1977)