¿Por qué es invisible la Oncología Radioterápica en #MIR2019?

 

MIR

La elección, o mejor dicho la no elección aún, de plazas de Oncología Radioterápica en la convocatoria MIR de 2019 cuando ya han ejercido este derecho más de 3000 médicos aspirantes ha vuelto a destapar (si es que alguna vez estuvieron tapadas) las vergüenzas de nuestra especialidad. Y con ello han aflorado, otra vez, todas las variopintas excusas para justificarlo. Pero lo cierto es que con 3000 plazas ya asignadas tan sólo 7 especialidades médicas¿las 7 de la ignominia? – permanecían con todas las plazas ofertadas disponibles. Y una de ellas, Oncología Radioterápica.  Triste, pero real. 

Numerosos oncólogos radioterápicos han intentado explicar en las últimas horas y a través de las redes sociales esta realidad aunque desgraciadamente, y como sucede en muchas ocasiones, cada cual ha intentado arrimar el ascua a su sardina. Por un lado, están quienes justifican la ausencia de interés en la falta de presencia de la especialidad en los cursos de pregrado olvidando que, en los últimos años, es cada vez mayor la presencia de la Oncología Radioterápica  en la docencia universitaria de Medicina y que, pese a ello, sigue sin despertar el tan deseado interés. Y tampoco debieran olvidar que especialidades más solicitadas como Cirugía Plástica, Anestesiología o Medicina Intensiva no tienen una presencia superior a la de Oncología Radioterápica en las aulas de pregrado. En otro lado se sitúan quienes se escudan en las malas perspectivas de trabajo a la finalización del periodo de formación y en las miserables condiciones de los contratos – habitualmente eventuales – ofertados, obviando que la indigencia contractual no es patrimonio exclusivo de la Oncología Radioterápica sino que es bastante habitual en otras muchas especialidades. Aún más, la reciente inyección monetaria generosamente donada por Amancio Ortega, y que va a suponer una profunda renovación de equipos en toda España, con la adquisición de la más moderna y avanzada tecnología, debiera ser acicate para despertar interés entre los médicos aspirantes a especialistas. Y, de momento, tampoco es así. Excusas y más excusas, cuando lo que realmente se echa a faltar es una profunda y serena autocrítica.

¿Por qué Oncología Radioterápica no resulta atractiva a los recién egresados de las Facultades de Medicina de toda España?  Parece imprescindible buscar dentro de nosotros las razones de esta displicencia y desapego para con nuestra especialidad. Una especialidad que, no se olvide, será necesaria en más del 70% de los pacientes con cáncer en algún momento durante el devenir de su enfermedad y que es, tras la cirugía, la segunda estrategia terapéutica más eficaz frente el cáncer, además de ser la menos gravosa para el erario público.

cura

No obstante, debiéramos reconocer que la mala prensa asociada en (demasiadas) ocasiones con la radioterapia procede de nuestras propias sentinas:

  • En primer lugar, el empeño en “maquinizar” la especialidad, en primar la calidad y cantidad de aceleradores sobre la habilidad y conocimiento de quienes indican su empleo es un factor determinante. Lo que va de “me operó el Dr. X” a “me traté con protones”, por poner un ejemplo. No parece que seamos capaces, salvo excepciones,  de desligarnos de la máquina, de presentarnos como especialistas en oncología que emplean tanto medios físicos como químicos para el tratamiento del cáncer, con independencia de la marca o modelo del acelerador. Y así nos va.
  • En segundo lugar, el continuo e inexplicable empeño de muchos en “vender” toxicidad, en poner el foco sobre aspectos negativos del tratamiento, en mostrarnos timoratos por posibles efectos secundarios antes que aparecer orgullosos de los enormes logros obtenidos, contribuye a ofrecer una imagen tremendamente distorsionada de lo qué es y para qué debe emplearse la radioterapia. Nos han convertido en una especialidad acomplejada, en una especialidad en la que cualquier avance médico o tecnológico es presentado en demasiadas ocasiones por responsables de los Servicios como “una manera de disminuir la toxicidad en los tejidos sanos” antes que en un aumento de la curación. Y, sin embargo, la percepción casi generalizada en la población general, y de otros muchos médicos y pacientes en particular, de que la radioterapia pese a su utilidad estará casi inevitablemente asociada con un elevado riesgo de toxicidad secundaria contrasta con la casi absoluta ignorancia acerca de, éstos sí  realmente preocupantes, los inocultables efectos indeseables de la inmunoterapia, última estrella (¿o burbuja?) que surca el rutilante firmamento oncológico. Seguramente pocos conocen, porque poca publicidad se le ha dado, que el empleo de inmunoterapia acelera el crecimiento del cáncer (hiperprogresión) en un 9%-29% de los pacientes, llevando a una rápida, y en ocasiones fatal, evolución y desenlace. 
  • Finalmente, aunque la existencia de prejuicios y falsas concepciones con respecto a la Oncología Radioterápica no es exclusivo de nuestro país puesto que también sucede en otros lugares, nuestra responsabilidad como oncólogos no debe esconderse tras esta supuesta globalización. Si la Oncología Radioterápica es poco visible aún, gran parte de la responsabilidad es nuestra y de quienes dirigen nuestra Sociedad científica (SEOR) y su política de comunicación, desgraciadamente muy mejorable. Baste como ejemplo conocer que el reciente congreso de la European Society for Radiotherapy (ESTRO) ha contado con una nutrida participación española, tanto en el apartado de ponencias como en comunicaciones de resultados, sin que haya merecido una sola mención por parte de SEOR a través de sus canales y redes de comunicación. Si ni siquiera somos capaces de explicar lo que hacemos y difundir nuestros resultados, ¿cómo pretendemos que se conozca de nuestro trabajo?    

estelar

En definitiva, la Oncología Radioterápica es una especialidad médico-quirúrgica que aprovecha las ventajas en eficacia, eficiencia y efectividad de una herramienta como la radioterapia que es fundamental e imprescindible para el tratamiento moderno del cáncer, y de otras enfermedades no tumorales, y cuyas perspectivas futuras no dejan de crecer, lo que la hace enormemente atractiva para cualquier médico que desee especializarse frente al cáncer. Pero esto sólo será posible si reconocemos y abandonamos actitudes y posturas derrotistas, de secular tradición entre nuestras huestes, y apostamos sin complejos por demostrar y visibilizar sus resultados y beneficios.

En nuestras manos está

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español (1852-1934).

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2018

top2018portad

Un nuevo cambio de año supone algo más que cambiar el último dígito de la fecha, es también una excelente oportunidad, una magnífica excusa para pararse y mirar ua lo que hemos dejado atrás, no sólo para lamentar lo que pudo haberse hecho, sino para enorgullecerse de lo que se hizo y retomar impulso para lo que está por hacer. Por ello, es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Una vez más, nunca son suficientes, avisar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su literatura, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos. Y no para hacernos de más o de menos, sino para buscar en ello el impulso que nos haga continuar avanzando y aspirando cada vez a alcanzar mayores logros.

Por ultimo, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2018, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja, y retorcida, que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2018 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

top20181

Esta cifra, inferior a la de 2016 y 2017, mantiene una línea descendente rompiendo la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve al nivel de 2015. Y a diferencia de otros años, en 2018 el número de publicaciones ya no se sitúa por encima de la media europea. Pero lo que es más preocupante, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y la brecha existente con ellos no deja de ensancharse. Pese a que el número de publicaciones está por encima de otros muchos países, estos datos deberían mover a reflexión acerca de los porqués del, relativamente, bajo número de publicaciones.

top20182

En este pasado 2018 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, en una proporción 2:1, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la radioinmunoterapia y la importancia de las técnicas avanzadas de radioterapia en este campo que van a marcar, muy probablemente, el camino por el que discurrirá la investigación clínica oncológica en los próximos años. De manera general, las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores de pulmón.

top20183

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2018. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, et al. A scoring system to predict local progression-free survival in patients irradiated with 20 Gy in 5 fractions for malignant spinal cord compression. Radiat Oncol. 2018;13(1):257.

El desarrollo de una compresión medular secundaria a la afectación metastásica vertebral es una de las complicaciones más devastadoras del cáncer, por lo que supone de merma en la supervivencia y, especialmente, en la calidad de vida de los pacientes (paraplejia, inmovilización, encamamiento, falta de control de esfínteres,etc). Cirugía y radioterapia son las dos herramientas fundamentales para el tratamiento del síndrome de compresión medular. La elección de una, otra o ambas dependerá de distintos factores, siendo el estado general y la expectativa de vida a corto-medio-largo plazo determinante para el tratamiento. Los autores han evaluado retrospectivamente las características asociadas a 686 pacientes con compresión medular tratados con un esquema de radioterapia paliativa clásico de 20 Gy en 5 fracciones. Tras analizar, entre otras, las variables de edad, intervalo entre el diagnóstico del tumor y radioterapia, presencia de metástasis viscerales u otras metástasis óseas, tipo de tumor primario o tiempo a desarrollo del déficit motor. Los autores fueron capaces de establecer grupos pronósticos para supervivencia y cuestionar la eficacia del esquema de 20 Gy en 5 fracciones de acuerdo a ellos. Asi, los cuales pacientes con pronósticos de supervivencia ≤2 meses pueden considerarse para radioterapia en fracción única o tratamiento de soporte exclusivo mientras que aquellos con pronósticos ≥3 meses se beneficiarían de una radioterapia más prolongada con o sin cirugía descompresiva inicial.

14.- Roeder F, de Paoli A, Saleh-Ebrahimi L, Alldinger I, Bertola G, Boz G, Navarria F, Cuervo M, Uhl M, Alvarez A, Buechler M, Lehner B, Debus J, Calvo FA, Krempien R. Intraoperative Electron Radiation Therapy Combined with External Beam Radiation Therapy after Gross Total Resection in Extremity Soft Tissue Sarcoma: A European Pooled Analysis. Ann Surg Oncol. 2018 Dec;25(13):3833-3842. doi: 10.1245/s10434-018-6787-9.

La radioterapia intraoperatoria (administración de la irradiación en el mismo momento de la cirugía) ofrece innegables ventajas: identificación excata del volumen blanco, maximización del efecto radiobiológico de la radioterapia, protección de tejidos sanos circundantes, etc. En el tratamiento de los sarcomas de partes blandas, garantizar el control local es prioritario para asegurar supervivencia. La RIO es, por tanto, una herramienta extremadamente útil en el contexto del tratamiento multidisciplinar e los sarcomas de partes blandas. En este trabajo, investigadores de Alemania, Italia y España realizan un análisis conjunto de la experiencia con RIO en SPB de extremidades. Incluyendo un total de 259 pacientes, observaron una tasa de control local a 5 años del 86%, de control a distancia del 69% , una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 61% alcanzando una supervivencia global del 78%, confirmando la eficacia de la RIO en control local y supervivencia y con excelentes tasas de conservación de la función de la extremidad preservada.

13.- Arenas M, Rodríguez E, García-Heredia A, et al. Metabolite normalization with local radiotherapy following breast tumor resection. PLoS One. 2018;13(11):e0207474. Published 2018 Nov 16. doi:10.1371/journal.pone.0207474

En este interesante estudio los autores han analizado los cambios en metabolitos implicados en la glucólisis, el ciclo del ácido cítrico y el metabolismo de los aminoácidos y su relación con la radioterapia en pacientes con cáncer de mama buscando relacionar estos cambios con la respuesta clínica y patológica al tratamiento. Se estudiaron 151 mujeres con cáncer de mama que recibieron radioterapia después de la extirpación quirúrgica del tumor utilizando una metabolómica cuantitativa dirigida analizando las concentraciones de dichos metabolitos implicados. Se observaron alteraciones en forma de disminución en las concentraciones de serina, leucina e isoleucina que se revirtieron parcial o totalmente después de la irradiación; Los pacientes con receptores de estrógeno positivos fueron aquellos con concentraciones más bajas, mientras que los pacientes triple negativos tuvieron concentraciones más altas de estos aminoácidos. La normalización de las concentraciones de aminoácidos serina, leucina e isoleucina podría ser clínicamente relevante porque la normalización de estos metabolitos de equilibrio energético sugeriría que la radioterapia había disminuido efectivamente la enfermedad micrometastásica residual, y podría ser un indicador de su eficacia.

12.- Villafranca E, Navarrete P, Sola A, Muruzabal JC, Aguirre S, Ostiz S, Sanchez C, Guarch R, Lainez N, Barrado M. Image-guided brachytherapy in cervical cancer: Experience in the Complejo Hospitalario de Navarra. Rep Pract Oncol Radiother. 2018 Nov-Dec;23(6):510-516. doi: 10.1016/j.rpor.2018.09.006.

El empleo e técnicas avanzadas de imagen es un requisito cada vez más necesario para la braquiterapia dada la necesidad de administrar dosis altas, que se relacionan con un aumento en control local y supervivencia, así como la exigencia de proteger al máximo los órganos sanos circundantes para garantizar la máxima calidad de vida. Los autores de este estudio emplean imágenes de RM para guiar la administración de braquiterapia HDR en 57 pacientes con cáncer de cérvix tratadas con radioquimioterapia con intención radical. Durante el estudio, cada una de los dos aplicaciones e braquiterapia endocavitaria e intersticial se realizó con el empleo simultáneo de imágenes de TC y RM. Los autores observaron que el empleo de braquiterapia HDR guiada por RM permitió aumentar la dosis en el volumen blanco de alto riesgo (CTV-HR) y, consiguientemente, el control local de la enfermedad.

11.- Jimenez-Jimenez E, Mateos P, Ortiz I, Aymar N, Vidal M, Roncero R, Pardo J, Soto C, Fuentes C, Sabater S. Do Patients Feel Well Informed in a Radiation Oncology Service? J Cancer Educ. 2018 Apr;33(2):346-351.

La información es poder, en todos los ámbitos. El objetivo de los autores de este estudio ha sido evaluar la percepción de la información recibida por los pacientes oncológicos atendidos en un Servicio de Oncología Radioterápica, su calidad y utilidad así detectar y evaluar el empleo y percepción de otras posibles fuentes de información. Mediante el empleo de dos cuestionarios, el módulo EORTC QLQ-INFO26 que evalúa la satisfacción con la información recibida y un cuestionario que analiza otras fuentes de búsqueda de información, los autores buscaron respuesta a las cuestiones planteadas en 100 pacientes entre 27 y 84 años. El resultado arrojó que los pacientes se consideraban mejor informados acerca de las distintas pruebas médicas a las que habían sido sometidos más que sobre el tratamiento realizado. Los pacientes más jóvenes eran los que estaban más satisfechos con la información recibida y los pacientes con menor nivel educativo se sentían menos satisfechos, con diferencias estadísticamente significativas. Sorprendentemente, los pacientes no buscaban información externa; a lo sumo, preguntaron a familiares y otras personas con cáncer aunque un alto porcentaje desearía obtener más información. Este trabajo debe servir para establecer qué información y cómo transmitimos la misma a pacientes que recibirán radioterapia.

10.- Morales-Orue I, Chicas-Sett R, Lara PC. Nanoparticles as a promising method to enhance the abscopal effect in the era of new targeted therapies. Rep Pract Oncol Radiother. 2019 Jan-Feb;24(1):86-91. doi: 10.1016/j.rpor.2018.11.001.

La irrupción de la inmunoterapia en el arsenal terapéutico ha supuesto una autentica revolución en el tratamiento del cáncer. El conocimiento y utilización de las posibilidades que ofrece la potenciación de la propia inmunidad frente a distintos tumores apenas está comenzando. Pero si hay un aspecto que cada vez cobra mayor relevancia es la estrecha relación de potenciación del efecto existente entre la radioterapia e inmunoterapia, y que hace que esta combinación sea una de las más prometedoras alternativas de tratmiento del cáncer. Es bien conocido que la radioterapia es un gran generador de antígenos tumorales, y que estos antígenos adecuadamente procesados en lso ganglios linfáticos (fenómenos de “cross-priming” y “cross-presentation”) vana a ser capaces de desencadenar una respuesta inmune frente al cáncer, responsable del conocido efecto sistémico (efecto abscopal) de la radioterapia y que ahora empieza a buscarse como herramienta para potenciar el efecto frente al tumor. Los autores de esta exquisita revisión plantean las posibilidades que la utilización de nanoparticulas como “captadoras de antígenos tumorales” tienen par potenciar la respuesta inmunológica y aumentar el efecto abscopal de la radioterapia. Los resultados clínicos tempranos con radioinmunoterapia son prometedores, pero la tasa de respuestas abscopales sigue siendo baja., por lo que la estrategia basada en nanoparticulas captadoras de antígenos puede ser una alternativa que permita optimizar esta respuesta sistémica.

9.- Cabrera Rodríguez J, Cacicedo J, Giralt J, García Miragall E, Lloret M, Arias F, González Ruiz MA, Contreras J. GEORCC recommendations on target volumes in radiotherapy for Head Neck Cancer of Unkown Primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Oct;130:51-59. doi: 10.1016/j.critrevonc.2018.07.006.

La metástasis cervical de origen desconocido es una condición rara, que representa aproximadamente el 5-10% de todos los cánceres de cabeza y cuello. La radioterapia o la radioquimioterapia, adyuvante o radical, se considera tratamiento estándar en estos pacientes. En los últimos años, los avances en el conocimiento de la biología molecular de estos tumores, el desarrollo avanzado de técnicas de imagen para el diagnóstico y la utilización cada vez más generalizada de técnicas de radioterapia de exquisita precisión en la administración del tratamiento a los volúmenes de interés han aumentado la eficacia de la radioterapia. Hasta la fecha, no se han publicado guías específicas para la definición óptima del volumen objetivo a irradiar, lo que ha llevado a los autores ha revisar exhaustivamente las evidencias existentes para delimitar con la mayor precisión y exactitud tanto los volúmenes tumorales blancos, objetos de la irradiación, como los órganos sanos circundantes a evitar proporcionando una herramienta enormemente útil para todos los oncólogos radioterápicos con el objetivo de lograr una alta tasa de control locorregional y evitar la toxicidad innecesaria.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La necesidad o no de adminisitrar radioterapia adyuvante tras una prostatectomía radical es un tema en constante debate. Existen defensores y detractores tanto de la administración inmediata tras cirugía o retrasar su empleo hasta la confirmación de una recidiva bioquímica. Los autores plantean un interesante estudio de radioterapia postoperatoria inmediata con PSA ≤ 0.2 ng / ml (adyuvante) o precozmente con niveles de PSA ≤ 0.3 frente a radioterapia de rescate una vez establecida la recidiva bioquímica (PSA ≥ 0.3). Se incluyeron 204 pacientes tratados entre 1993 y 2008. El 29,4% recibió radioterapia adyuvante, el 20% radioterapia precoz y el 59,3% radioterapia de rescate. Con una mediana de seguimiento de 160 meses (28.1-273.3) la supervivencia libre de enfermedad para la radioterapia inmediata, precoz y de rescate fue del 74, 56 y 39% respectivamente con diferencias significativas entre los tres grupos (p <0,001). Cuando se combinaron la radioterapia inmediata y precoz, las diferencias frente a la radioterapia de rescate se mantuvieron (67% versus 39%, p <0,001): Igualmente, las supervivencias causa-específica y global en el grupo combinado de radioterapia inmediata y precoz frente a radioterapia de rescate fueron del 92 vs. 78% (p <0.05) y del 69% vs. 57% (p <0,05).

7.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

Aunque la cistectomía radical sigue siendo el procedimiento terapéutico principal para el cáncer de vejiga, el tratamiento trimodal (TTM) entendido como la combinación de resección transuretral máxima, radioterapia y quimioterapia está mostrándose, cada vez más, como una alternativa perfectamente válida con el añadido de la conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados de su experiencia con 3 protocolos distintos de TTM: 1) metrotexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de una reevaluación endoscópica y radioterapia 60 Gy de consolidación en respondedores completos; 2) radioterapia hiperfraccionada 64.8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40.8 Gy: 3) radioterapia 64.8 Gy con cisplatino semanal concomitante. De manera conjunta, la tasa de preservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis a distancia a 10 años fueron de 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. Los resultados de diez años indican que el tratamiento de preservación de la vejiga es un enfoque exitoso para el cáncer de vejiga con invasión muscular en pacientes seleccionados.

6.- Nagore G, Lopez Guerra JL, Krumina E, Lagos M, Ovalles B, Miró A, Beltran L, Gómez E, Praena-Fernandez JM, Del Campo ER, Azinovic I, Gomez-Iturriaga A. High dose rate brachytherapy for prostate cancer: A prospective toxicity evaluation of a one day schedule including two 13.5 Gy fractions. Radiother Oncol. 2018 May;127(2):219-224. doi: 10.1016/j.radonc.2018.03.022.

La braquiterapia prostática representa una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo o intermedio, aunando unas excelentes tasas de control bioquímico y supervivencia con un mínimo perfil de complicaciones y maximizando la preservación de la continencia urinaria y de la potencia sexual. En los últimos años, la braquiterapia HDR está progresivamente incrementando su empleo en el tratamiento del cáncer de próstata, compitiendo cada vez más con la braquiterapia de baja tasa con semillas de I-125. Los autores presentan los resultados del tratamiento de 119 pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio tratados mediante un original esquema de braquiterapia HDR administrando 2 fracciones de 13,5 Gy mediante un único implante y en el mismo día. Con una mediana de seguimiento de 4,4 años, las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica, supervivencia global y supervivencia libre de metástasis para todos los pacientes fueron del 96%, 98% y 98%, respectivamente. La incidencia acumulada de toxicidad aguda genitourinaria (GU) grado 2 y 3 fue del 9% y 2%, respectivamente. Las incidencias correspondientes de toxicidad GU tardía fueron 18% y 1%. En la conclusión de los autores, este estudio muestra que la braquiterapia HDR como monoterapia es seguro y eficaz en pacientes con cáncer de próstata con riesgo intermedio bajo.

5.- Couñago F, Rodriguez de Dios N, Montemuiño S, Jové-Teixidó J, Martin M, Calvo-Crespo P, López-Mata M, Samper-Ots MP, López-Guerra JL, García-Cañibano T, Díaz-Díaz V, de Ingunza-Barón L, Murcia-Mejía M, Alcántara P, Corona J, Puertas MM, Chust M, Couselo ML, Del Cerro E, Moradiellos J, Amor S, Varela A, Thuissard IJ, Sanz-Rosa D, Taboada B. Neoadjuvant treatment followed by surgery versus definitive chemoradiation in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: A multi-institutional study by the oncologic group for the study of lung cáncer (Spanish Radiation Oncology Society). Lung Cancer. 2018 Apr;118:119-127. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.02.008.

Este excelente estudio multicéntrico realizado en nuestro país intenta estudiar el papel de la cirugía en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA-N2 analizando retrospectivamente los resultados observados con quimioterapia o radioquimioterapia neoadyuvante más cirugía frente a radioquimioterapia exclusiva. Un total de 247 pacientes con cáncer de pulmón T1-3N2M0 potencialmente resecable tratados en 15 hospitales españoles fueron incluidos, 118 fueron tratados con quimioterapia/radioquimioterapia neoadyuvante y 129 con radioquimioterapia radical. Dado el carácter retrospectivo y multiinstitucional del estudio, se realizó un análisis emparejado de propensión para equilibrar las características del tumor y del paciente (n = 78 por grupo). En el análisis realizado la supervivencia global media (56 frente a 29 meses, log-rank p = .002) y la supervivencia libre de progresión (46 vs 15 meses, log-rank p <0,001) fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con quimioterapia o radioquimioterapia seguida de cirugía frente a la radioquimioterapia exclusiva, reforzando el papel de la cirugía en estos pacientes.

4.- Sanz J, Zhao M, Rodríguez N, et al. Once-Weekly Hypofractionated Radiotherapy for Breast Cancer in Elderly Patients: Efficacy and Tolerance in 486 Patients. Biomed Res Int. 2018;2018:8321871. Published 2018 Mar 15. doi:10.1155/2018/8321871

La radioterapia es un tratamiento clave del cáncer de mama. En los últimos años, los esquemas acortados e hipofraccionados de irradiación se han impuesto como la opción estándar desplazando a esquemas más convencionales al ser capaces de reducir a la mitad la duración total del tratamiento, de mantener unas excelentes tasas de control local y de reducir incluso las complicaciones tardías del tratamiento. Sin embargo, continúan existiendo grupos de pacientes en los cuales es deseable un tratamiento más acortado que no obligue a un desplazamiento diario al hospital, como pueden ser ancianas o pacientes con otras comorbilidades graves. Con esta premisa, los autores plantean un muy buen estudio empleando un esquema hipofraccionado de radioterapia tras cirugía conservadora administrando 5 Gy o 6,25 Gy en 6 fracciones, una vez a la semana (dosis total de 30 a 37,5 Gy) durante 6 semanas, especialmente diseñado para pacientes de edad avanzada que presentaban patología concomitante o problemas sociofamiliares en los que no era factible proponer un tratamiento convencional. Se incluyeron 486 mujeres entre 1992-2016 obteniendo unas tasas a 5 años de supervivencia libre de recaída local del 96,5% ± 1%, de supervivencia global del 74,2% ± 2,3% y de supervivencia libre de enfermedad por cáncer de mama del 90% ± 1.6%, lo que según los autores demuestra que las pacientes mueren más por otras causas y no por su cáncer. La dermatitis aguda fue leve (el 75,6% de los pacientes de grado I a III) y el 30,6% tenía fibrosis crónica moderada. En conclusión de los autores, la radioterapia hipofraccionada una vez por semana es una opción factible y conveniente para pacientes de edad avanzada con cáncer de mama.

3.- Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, Rodríguez-Villalba S, Skowronek J, Tagliaferri L, Guix B, Gonzalez-Perez V, Valentini V, Kovacs G; GEC ESTRO. GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol. 2018 Mar;126(3):377-385. doi: 10.1016/j.radonc.2018.01.013.

Los tumores cutáneos distintos del melanoma son las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, y las opciones de tratamiento para ellos han sido enormemente variadas. La radioterapia es, sin duda, una de las alternativas, junto a la cirugía, más eficaces para el tratamiento de las cánceres de piel, con la ventaja de la mayor preservación estética y funcional. Oncólogos radioterápicos españoles han liderado la exhaustiva revisión que el grupo europeo de curieterapia, dependiente de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (GEC-ESTRO) han realizado para elaborar unas guías actualizadas de radioterapia en estos tumores. A lo largo de este excelente artículo se revisan indicaciones, técnicas y recomendaciones acerca de las dosis y fraccionamientos más eficaces.

2.- Rodríguez-Ruiz ME, Vanpouille-Box C, Melero I, Formenti SC, Demaria S. Immunological Mechanisms Responsible for Radiation-Induced Abscopal Effect. Trends Immunol. 2018 Aug;39(8):644-655. doi: 10.1016/j.it.2018.06.001.

La radioterapia se ha utilizado durante más de cien años como tratamiento local del cáncer. Pero también, desde los años 50 del pasado siglo XX se conocen los efectos sistémicos de la radioterapia, que se manifiestan como regresión de tumores fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Un efecto que, aunque observado y reportado, era excepcional considerándose demasiado impredecible como para adaptarlo con un objetivo terapéutico. Esto ha cambiado con el advenimiento de la moderna inmunoterapia que está revolucionando la oncología en los últimos años. Cada vez se describen más efectos sistémcos en la combinación de radioterapia e inmunoterapia estimulando el interés en usar radiación para superar la resistencia al cáncer primaria y adquirida a la inmunoterapia. Los autores revisan los mecanismos inmunológicos que son responsables de la capacidad de la radioterapia para promover la respuesta de las células T antitumorales que median el rechazo del tumor y, en algunos casos, producen efectos sistémicos.

1.- Navarro-Martín A, Galiana IL, Berenguer Frances MA, et al. Preliminary Study of the Effect of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) on the Immune System in Lung Cancer Patients Unfit for Surgery: Immunophenotyping Analysis. Int J Mol Sci. 2018;19(12):3963. Published 2018 Dec 9. doi:10.3390/ijms19123963

Este estudio, modesto en cuanto al numero de pacientes incluidos es, en mi opinión, el más destacado trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2018. Principalmente por explorar la potencial combinación de dos de los tratamientos que van a marcar muy posiblemente el camino de la oncología clínica en los próximos años, como son la radioterapia esterotáxica fraccionada (SBRT), que permite la administración de altas dosis de irradiación con exquisita precisión a volúmenes cada vez mejor definidos y mas circunscritos favoreciendo el aumento del control local y de la supervivencia, y la inmunoterapia que pretende aprovechar la potenciación del propio sistema inmune del paciente para hacer frente al cáncer. En poco tiempo, no se entenderá la una sin la otra. Los autores han realizado un análisis de inmunofenotipificación en muestras de sangre periférica de siete pacientes con cáncer de pulmón no aptos para cirugía tratados con SBRT. El objetivo fue caracterizar el efecto de la SBRT en el sistema inmunitario del huésped. Cuatro pacientes recibieron 60 Gy (7.5 Gy × 8) y tres 50 Gy (12.5 Gy × 4). Los análisis se realizaron antes de la SBRT, 72 h después de SBRT, y uno, tres y seis meses después del final de SBRT. Es de destacar que hubo una radiopotenciación del sistema inmunitario, con una elevación de las células natural killer (NK) CD56+ highCD16 + (0.95% al inicio del estudio a 1.38% a los seis meses) y una disminución del componente inmunosupresor del sistema inmunitario, con disminución de células T reguladoras CD4 + CD25 + Foxp3 + CDA5RA (4,97% en el inicio del estudio a 4,46% a los seis meses), de las células supresoras derivadas de mieloides granulocíticas (G-MDSC) (desde 66.1% en el inicio hasta 62,6 % a los seis meses) y monocítico (Mo-MDSCs) (8.2% al inicio del estudio a 6.2% a los seis meses). Estos cambios ya eran evidentes a las 72 h y persistieron durante seis meses. En conclusión, la SBRT mostró un efecto en las poblaciones de células inmunitarias sistémicas, lo cual es un hallazgo de extraordinaria importancia ya que abre la puerta para apostar de manera decidida por la combinación espacio-temporal de SBRT e inmunoterapia para aumentar y mejorar los resultados en cáncer de pulmón a la par que establece la vía por la que deberá circular la oncología radioterápica del futuro.

“Alguien inteligente aprende de la experiencia de los demás”

Voltaire (François-Marie Arouet), escritor, historiador, filósofo y abogado francés (1694-1778)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

divideypierde

El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

onchope

En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

¿Será 2018, por fin, el año de la Radioterapia en España?…

rt20181

La celebración el 4 de febrero del Día Mundial del Cáncer es una buena ocasión para conocer o recordar qué es la Oncología Radioterápica y qué papel tiene en el tratamiento del cáncer 

La Oncología Radioterápica es la disciplina médica que emplea la radiación ionizante (radioterapia) para tratar pacientes con cáncer y a menudo en combinación con cirugía y/o tratamientos farmacológicos. La radioterapia es un modalidad terapéutica prescrita por oncólogos altamente capacitados y representa un excelente ejemplo de colaboración interdisciplinar  entre médicos, radiofísicos, técnicos especialistas en radioterapia (TER) y enfermería. La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz para curar el cáncer. Así ha sido desde sus primeros pasos en las postrimerías del XIX y los albores del XX hasta la actualidad. Y su eficacia, lejos de menguar continúa aumentando.

curacancer

El principal objetivo de la radioterapia es alcanzar la curación del cáncer, ya sea de manera exclusiva o en combinación con otro tratamientos, pero también tiene un papel determinante en la paliación para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con cánceres avanzados e incurables. Pero no sólo es útil la radioterapia en el tratamiento del cáncer sino que también, cada vez más, es empleada con notable eficacia en el tratamiento de enfermedades consideradas benignas pero que acarrean un quebranto evidente para la salud y calidad de vida de quiénes las padecen: neuralgias, trastornos funcionales del sistema nervioso (temblor, epilepsia,…), artrosis degenerativa e, incluso, trastornos cardiacos como arritmias intratables.  Además, la radioterapia es la gran “conservadora de órganos”, ya que permite eliminar tumores en estadios avanzados pero minimizando el efecto sobre los tejidos sanos circundantes , lo que permite conservar, en muchos casos, el órgano afectado y su funcionalidad, como sucede en los cánceres de mama, esófago, recto, cabeza y cuello, vejiga, sarcomas de tejidos blandos, etc.

La radioterapia participa de manera directa y fundamental, junto a otros tratamientos, en la curación de más del 50%  de los casos de cáncer y es responsable exclusiva de la misma en más de un 15%. En Europa, la radioterapia es un tratamiento de primera elección para alrededor de 8 de cada 10 pacientes con tumores de mama, recto, endometrio, cuello uterino o cabeza y cuello y para cerca de 7 de cada 10 tumores de pulmón o esófago, por reflejar algunos datos recientes. 

En el año 2012 se diagnosticaron 3,45 millones de nuevos casos de cáncer en Europa y se estima que entre un 47% y un 53% de ellos precisarán radioterapia en una ocasión en algún momento de su enfermedad. Desgraciadamente, una cuarta parte de los pacientes no podrán acceder a ella.

estr

En esta línea, y de acuerdo a los datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), en nuestro país se diagnosticaron 215.534 nuevos casos de cáncer en 2012 y estas cifras se estima que crecerán hasta los 246.713 en 2020, y el 50,5% de los casos van a necesitar radioterapia al menos en una ocasión. No obstante, por la disponibilidad de recursos en España, se estima que sólo un 70-75% de los pacientes que necesitan radioterapia tienen acceso a ella. 

La radioterapia representa uno de los mejores ejemplos de la “medicina de precisión”, término que de acuerdo a la definición del National Cancer Institute (NCI) “es una forma de medicina que utiliza información específica del tumor de un paciente para ayudar a diagnosticar y planificar el tratamiento”. Los avances experimentados en el campo de la radiobiología en las últimas décadas, que permiten comprender más y mejor como funciona la radioterapia y como adaptar la misma a as particularidades de cada tumor en cada paciente, modificando tipos de radioterapia, dosis, fraccionamientos o la combinación de radioterapia y diferentes fármacos buscando potenciar sinergias, así como los enormes avances tecnológicos incorporados que permiten la administración de tratamientos con exquisita precisión y exactitud, colocan a la moderna oncología radioterápica en la vanguardia frente al cáncer.

rt20182

Sin embargo, y pese a toda la evidencia que sustenta el papel fundamental que la radioterapia tiene en aumentar la curación el cáncer, continúa siendo la Cenicienta de la oncología. En Europa, y también en España. De manera global, se estima que la radioterapia representa un escaso 5-10% de la factura total del tratamiento del cáncer. El cáncer le costó a la Unión Europea 126.000 millones de Euros en 2009. De este montante total, un 40% (51.000 millones €) corresponden directamente a las prestaciones siendo el resto los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad por incapacidad, jubilación anticipada o muerte prematura, a la pérdida de días de trabajo de los pacientes y/ acompañantes y a los gastos indirectos derivados de todo ello. En concreto, en el caso de España el coste total del tratamiento el cáncer en su conjunto en el año 2009 ascendió a 9016 millones € (lo que representa un 0,9% del P.I.B.) de los que 4114 millones € corresponden a la factura de la atención sanitaria, representando el 37% de esta cantidad exclusivamente el coste de los fármacos antineoplásicos (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia). Llamativo frente al 5-10% del gasto atribuible a la radioterapia…

Desgraciadamente, nuestros gestores han concebido siempre la oncología radioterápica como una modalidad muy costosa, debido a los gastos iniciales de los equipos de tratamiento, a la inversión necesaria en las edificaciones específicas que los albergan y al personal altamente especializado para su manejo. Y pese a que los equipos se emplearán para el tratamiento de muchos pacientes y de que, generalmente, sus costes se deprecian durante un período de 10 años o más, la inversión en nuestro país en radioterapia ha sido, salvo excepciones, mínima. Ha tenido que ser gracias a una donación altruista de la Fundación Amancio Ortega de 320 millones € como la radioterapia en España ha podido iniciar la renovación y actualización tecnológica que venía demandando desde hace décadas. Con este dinero – 320 millones € frente a los más de 1600 millones € anuales gastados en fármacos antineoplásicos – se atenderán las necesidades de la radioterapia de 16 paisítos españoles (Galicia ya recibió previamente su inversión) para los próximos, al menos, 10 años. Por fin se podrá acceder a las avances tecnológicos precisos para ofrecer una radioterapia de calidad acorde con los retos que plantea el tratamiento del cáncer en muchos lugares donde, hasta ahora, no dejaba de ser una quimera. Sin embargo, conviene tener siempre presente que las máquinas son eso, máquinas tan solo. Y que ninguna máquina, per se, es capaz de nada si no hay detrás una decisión y genio que las impulse y que obtenga de ellas cuanto pueden ofrecernos.

Hay que renovar los equipos, sí, pero también es imprescindible, quizás más aún que la renovación tecnológica, la renovación de las mentalidades y actitudes. Es necesario una serena autocrítica entre los oncólogos radioterápicos asumiendo qué se ha hecho mal antes, y por qué razones, y entendiendo que deben de ser los más válidos y preparados, con independencia de su edad o posición actual, los que guíen y dirijan el desarrollo de la oncología radioterapia moderna, apostando de una vez por todas por fomentar una verdadera meritocracia frente a antiguos clichés basados en burocracia y gerontocracia. La práctica clínica de la oncología radioterápica ha cambiado y evolucionado enormemente en los últimos años. Va siendo ya hora de abandonar esquemas e ideas pasados y de actualizar los tratamientos, abandonar esquemas obsoletos de tratamiento que “condenaban” a los pacientes a semanas y semanas de acudir diariamente a recibir tratamiento; de apostar definitivamente por esquemas hipofraccionados y acortados, tan o más eficaces que los considerados “convencionales” pero que acortan – al menos – a la mitad la duración del tratamiento (al tiempo que disminuyen los costes…); de emplear técnicas de SBRT de alta precisión y administradas en muy pocas sesiones; de estudiar e investigar las potencialidades de la radioinmunoterapia combinado radioterapia de alta precisión y eficacia con fármacos inmunomoduladores que permiten optimizar su eficacia…; en definitiva, de pasar de la radioterapia del siglo XX a la del siglo XXI. Pero sobre todo, es imprescindible que la distribución de los nuevos equipos se haga de manera sensata y estudiada, atendiendo antes a las necesidades reales de lo población a atender que a deseos y veleidades particulares, racionalizando la tecnología para permitir una optimización de los tratamientos antes que deslizarse por la pendiente de la mera acaparación de recursos…

Tal vez, decisiones valientes y atrevidas como vincular la jefatura de Servicios y Departamentos a la eficacia y rentabilidad de los equipos recientemente renovados contribuiría también a modernizar y actualizar la práctica de la Oncología Radioterápica en España.  Quizás así evitaríamos el riesgo de infrautilizar toda esta tecnología y que termine, como desgraciadamente ya ocurrió en otras ocasiones, criando polvo, real o metafóricamente, abandonada en un rincón.

rt20183

El año 2011 fue considerado “el año de la Radioterapia” en el Reino Unido. Los británicos entendieron que, por sus importancia y trascendencia para el tratamiento del cáncer, la radioterapia merecía y necesitaba un impulso y actualización. Una renovación, en equipos y actitudes, y una re-visualización que le permitiera mostrarse como realmente es, abandonando antiguas y trasnochadas ideas preconcebidas.

Y lo lograron.

¿Seremos capaces nosotros de aprovechar esta oportunidad y que 2018 sea el año de la Radioterapia en España?

“Si le llega a uno la oportunidad de su vida y no esta preparado para aprovecharla, la ocasión de su vida sólo le servirá para hacer el ridículo”

Pablo Ruiz Picasso, pintor español (1881-1973)

Defensores de la Sanidad Pública: 35 años contribuyendo a su destrucción…

estupidez-suprema

En estos últimos días asistimos, desgraciadamente sin demasiada sorpresa, a una nueva muestra de la mediocridad que rodea a nuestra Sanidad Pública. La denominada Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) lo ha vuelto a hacer. En este caso, y aprovechando la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho a la Sanidad Pública española para la compra y renovación de tecnología radiológica y radioterápica para diagnóstico y tratamiento del cáncer, la FADSP confirma su ánimo de destrucción de todo aquello que dicen defender. Nunca se ha caracterizado la FADSP por su inteligencia y perspicacia para detectar e intentar corregir los defectos y necesidades que aquejan al sistema sanitario público español. Antes bien, sus dirigentes se reconocen en distintas teorías conspiranóicas sin base ni razón pero en las que ellos actúan siempre como paladines de la Sanidad defendiendo su modelo, ante todo y frente a todos. En concreto, su modelo de Sanidad Pública. Un modelo caduco que se ha mostrado ya agotado, pero que sus defensores están dispuestos a mantener con entrañable contumacia, impenetrables a cualquier posibilidad de cambio, ni siquiera en la mejor tradición gatopardiana de “cambiarlo todo para que nada cambie”.

fadsp2

En esta ocasión le ha correspondido a una de sus portavoces, la Dra. Luisa Lores, confirmar la estulticia de su organización. En una hilarante a la par que inexacta y malintencionada diatriba la representante de la FADSP ataca la donación para equipamiento efectuada argumentando, con absoluta impericia y haciendo gala de una aterradora demagogia, el oscuro trasfondo que, a su entender, oculta éste acto. Mezclando diferentes hipótesis descabelladas que incluyen la existencia de pérfidos oligopolios con aviesas intenciones privatizadoras (una de sus más recurrentes y manidas fantasías) o los datos generados a partir de la Historia Clínica Electrónica – otra obsesión clásica de la FADSP – la Dra. Lores construye una historia pavorosa que justificaría tal donación. Pero no contenta, añade unas gotas de “terror radiactivo” por el peligro que supone para la población la utilización de estos equipos, y la ocultación que nuestros gobernantes nos hacen de estos riesgos para dar satisfacción a multinacionales sin escrúpulos… Finalmente, la Dra. Lores concluye su relato afirmando, sin vergüenza aparente, “que no son necesarios tantos equipos de diagnóstico y tratamiento en la Sanidad Pública”, que dichos equipos tan sólo van a servir para aumentar los diagnósticos de cáncer con el objetivo final de “incrementar sus beneficios”. Y todo ello sin olvidar la moralina propia del inepto envidioso que exige y reclama, cual moderno Savonarola, un pasado sin mácula a todo aquel que ose el atrevimiento de intentar mejorar algún aspecto en la vida de sus congéneres. Es de suponer que la FADSP también rechaza con igual contundencia cualquier otro donación en la que no se acredite la extrema pulcritud del donante, de cualquier donante. Por ejemplo, del de órganos…

En el año 2010, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) presento el “Libro Blanco SEOR XXI”, documento básico para entender y conocer la situación y carencias de la Oncología Radioterápica en España en estos primeros años el siglo XXI. En él se refleja con exquisita precisión la carencia de equipos de tratamiento así como la obsolescencia de muchos de los disponibles, planteando la necesidad de una renovación en profundidad si se deseaban alcanzar y mantener los estándares de calidad en el tratamiento oncológico a los que un país como el nuestro debe aspirar. Y después de mucho porfíar parece que ese momento ha llegado para alegría de todos. ¿De todos? no, de los miembros de la FADSP parece que no, ya que lo consideran “impropio, innecesario y poco menos que una humillación”.

image__SEOR_44940

Como Oncólogo, me gustaría invitar a la Dra. Lores a que conociera la realidad del tratamiento del cáncer en España. A que comprobara la sobresaturación de las unidades de tratamiento. A que conociera como algunos tratamientos punteros, y cada vez más necesarios para intentar avanzar en la curación del cáncer, no pueden realizarse en muchos lugares de nuestro país por carecer de los mínimos avances tecnológicos para ello. A que observara en directo el drama que suponen las averías, cada vez más frecuentes por el uso y antigüedad de los equipos, que se producen en las unidades de tratamiento, y como estas averías por corta duración que tengan suponen un quebranto – uno más – para nuestros pacientes. Por no hablar de los que significa en  términos oncológicos el retraso y demora en la administración de la radioterapia. A que fuera capaz de reconocer lo que para un paciente con cáncer significa la esperanza en una posibilidad más de tratamiento. A que fuera consciente, en definitiva, de la realidad de la Oncología Radioterápica en España. Quizás eso le ayudaría a sacudirse su mediocridad y esa mugre de complejos que en demasiadas ocasiones parece cubrir a los miembros de la FADSP.

Pero no lo hará. Remedando el viejo adagio periodístico, “nunca dejes que la realidad te estropee un buen titular”

 

P.D.: en el momento de publicar esta entrada, más de una semana después del insulto a la inteligencia y la patada a los enfermos de cáncer propinada por los autoproclamados defensores de la Sanidad Pública, la SEOR aún no ha publicado ninguna nota de reacción y rechazo expreso, claro y contundente frente la estulticia de la FADSP…

“El verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos”

Henry Ford, ingeniero y empresario estadounidense (1863-1947)

Oncología Radioterápica: sin renovación no hay innovación…

einstein2

Por tópico que suene, no deja de ser una verdad apabullante la que sostiene que una de las frases más peligrosas en Medicina (y en cualquier ámbito de la vida, me atrevería a decir) es “…siempre lo he hecho así, y me va bien…”. Y no sólo por lo que de inmovilismo y resistencia al cambio supone, sino también por el desprecio latente bajo la misma a explorar nuevos caminos, la resistencia a aprender,  a intentar aprender algo nuevo, a ir más allá, a mejorar, en definitiva, a crecer. Podría pensarse que lo que subyace a este pensamiento es el miedo a fracasar, a no dar la talla, a equivocarse, Albert Einstein sostenía que “quien no ha cometido nunca un error es que no ha probado nada nuevo”, pero desgraciadamente es mucho más realista pensar que lo que esconde es más bien reflejo de un carácter acomodaticio que  renuncia al estudio como vía para incrementar el conocimiento y alcanzar otros objetivos.

Por supuesto, todos estos hechos, y bastantes otros más que evidencian una feroz aunque larvada oposición a cambiar la perspectiva, al menos en Medicina, rara vez se manifiestan con franqueza. Antes bien, la incompetencia para el cambio se esconde en muchas ocasiones tras cortinas como “falta de recursos materiales y/o humanos”, “limitación de tiempo”,sobrecarga asistencial”, “interminables listas de espera”, etc.  

En las últimas semanas hemos conocido que, por fin, se va a afrontar en España una imprescindible renovación de los equipos de radioterapia. La radioterapia, para los que lo desconozcan aún, es el arma terapéutica más eficaz frente al cáncer tras la cirugía, involucrada directamente en más del 40% de las curaciones y responsable en exclusiva de más del 16% de las misma. Sin embargo, y pese a su innegable y cada vez mayor importancia, la radioterapia ha sido tradicionalmente la Cenicienta de la oncología en nuestro país. Las distintas administraciones, de todos los colores, que gobiernan los diferentes paisitos en los que está dividida España la han despreciado repetidamente. Salvo contadísimas excepciones, no han afrontado la renovación de equipos técnicos y humanos que exige una modalidad como esta, no han querido invertir, más allá de lo imprescindible – incluso menos – para su mantenimiento. Ha tenido que ser gracias a una altruista donación externa de la Fundación Amancio Ortega, justo es reconocerlo, cuando se ha encarado la necesidad de renovar la radioterapia española. Y gracias al maná de estos más de 300 millones de euros será posible sacar, al menos tecnológicamente, a España del atraso secular que arrastramos.

zara2

Sin embargo, conviene recordar que las máquinas son sólo eso, máquinas. Que es el espíritu y la llama del conocimiento la que las hace moverse, que son la inquietud y ganas de innovar y mejorar lo que las hace útiles. Los grandes avances, en Medicina y en cualquier otro faceta de la vida, y la Oncología Radioterápica no es una excepción,  se han producido antes por el empuje del estudio y esfuerzo humanos que por la mejoría en el desarrollo tecnológico, y que lo primero es motor de lo último. No es sorprendente que los mayores avances y mejores resultados, las más punteras innovaciones y desarrollos, provengan de Centros que, quizás, no cuenten con la tecnología más avanzada pero sí con una mentalidad abierta y dirigida siempre a ir más allá, a derribar fronteras  demasiadas veces artificialmente levantadas, a explorar caminos ignotos por diferentes, a pensar que “no se ha hecho nunca” no debe ser un argumento definitivo. Personalmente, siempre he valorado y valoraré más una mente inquieta, abierta y que me obligue a pensar de manera distinta, a buscar nuevos caminos, a no dejar de avanzar antes que cualquier innovación tecnológica. La ilusión y ganas que nacen del estudio constante, del deseo de aprender y entender, compensan muchas veces las posibles carencias tecnológicas. A la inversa, no.

Ahora tenemos la oportunidad tantas veces reclamada para avanzar, para modernizar, para mejorar aún más la Oncología Radioterápica en España (y en todos los lugares de España). Pero, remedando las palabras de Roy Batty, esta oportunidad que ahora se  nos da “se perderá como lágrimas en la lluvia” si la muy necesaria renovación tecnológica no se acompaña de una imprescindible renovación mental, de esquemas y planteamientos, de ideas y maneras de afrontar la realidad, si seguimos empeñados en mantener  que “siempre se ha hecho así”.

Ahora, ya no hay excusas…

batty

Cancer: coste-beneficio de los nuevos tratamientos…

costes3

Otro 4 de febrero más se celebra, como viene  siendo habitual el Día Mundial Contra el Cáncer. Y otro año más, como también viene siendo habitual, se repetirán los mismos tópicos  y medias verdades. Se insistirá, de nuevo, en hacer aparecer  la ecuación cáncer = quimioterapia ± algún otro tratamiento como la única alternativa válida, fiable y segura para derrotar la enfermedad. Por verdadero desconocimiento, o por desidia en conocer la realidad de una enfermedad compleja como es el cáncer, se seguirá manteniendo el tratamiento farmacológico como la piedra angular en el tratamiento de todos los tumores, como la clave de bóveda que sostiene el edificio de la curación, despreciando las dos estrategias terapéuticas que mayor eficacia han demostrado, y continúan demostrando, frente al cáncer: la cirugía y la radioterapia, por este orden. Pero los hechos son tozudos. Un metanálisis publicado en 2004 en la revista Clinical Oncology analizó la contribución de la quimioterapia en la mejora en supervivencia a cinco años en más de 250.000 adultos con tumores sólidos a partir de datos obtenidos de distintos ensayos clínicos estadounidenses y australianos. En este interesante trabajo, de obligatoria lectura para todo el que desee conocer la realidad del tratamiento del cáncer, la quimioterapia tradicional demostró un beneficio en supervivencia sólo en algunos tumores como cáncer de testículo, linfoma de Hodgkin cáncer de cérvix uterino, linfoma no Hodgkin y cáncer de ovario. Sin embargo, estos tumores representaban menos del 10% de todos los casos estudiados. En el 90% restante de los pacientes con cáncer de pulmón, próstata, colon y recto o cáncer de mama, la quimioterapia aumentaba la supervivencia en menos del 2,5%. Pese a ello, son aún muchos los que continúan manteniendo la vigencia de la ecuación antes citada…

curacancer

Y nada más lejos de la realidad pero, ¿por qué dejar que la realidad arruine un estupendo reportaje? Quizás tengo algo que ver la ingente cantidad de recursos, económicos y materiales, invertidos en sostener esta particular visión. A modo de ejemplo, sólo en el año 2015 el coste global de las nuevas moléculas desarrolladas contra el cáncer, y que prometían (como casi todas) acabar definitivamente con la enfermedad, ascendió a la nada despreciable cantidad de 95.000 millones de euros. En un relevante trabajo publicado en 206 en British Medical Journal, “Cancer drugs, survival and ethics”, PH Wise  disecciona con exquisita e implacable pulcritud la realidad, tanto pasada como presente y presumiblemente futura, del tratamiento farmacológico del cáncer y sus derivadas. El autor analiza el impacto que los llamados “nuevos fármacos”, de rabiosa actualidad en la prensa generalista, están teniendo en el pronóstico del cáncer. Así, los esquemas de tratamiento aprobados durante los 10 últimos años por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) proporcionaron un beneficio medio de 1,2 meses de supervivencia global frente a los considerados regímenes de quimioterapia tradicional. Del mismo modo, en EE.UU. la FDA, agencia equivalente a la europea EMA, observó que esquemas de tratamiento con nuevos fármacos aprobados entre 2002 y 2014 conferían un mediana de 2,1 meses de beneficio de supervivencia global. La conclusión del autor es que el tratamiento farmacológico del cáncer, con regímenes convencionales o empleando las más novísimas moléculas, sólo podía explicar en parte la mejoría global del 20% en la supervivencia a cinco años observada en el cáncer en las últimas décadas. Y que otros factores sin duda también estaban contribuyendo, y de manera muy destacada, a cambiar el pronóstico del cáncer.

En la misma línea, en otro trabajo publicado en la revista Health Affairs en 2016, “New Anticancer Drugs Associated With Large Increases In Costs And Life Expectancy”, Howard et al, empleando datos de la base del SEER-Medicare analizan tanto el beneficio en supervivencia como el coste generado por los nuevos fármacos oncológicos en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y metastásica entre los años 1996 a 2011. Así, los autores reflejan en cáncer de mama un aumento de 13 meses en la expectativa de vida, frente a los 2 meses de ganancia conseguidos con tratamientos locales y/o paliativos,  y que se acompañó de un aumento del gasto de 72.000 $ por paciente. En el caso del cáncer de pulmón, los nuevos fármacos aumentaron la supervivencia 3,9 meses y el gasto por paciente en 23.000 $; en los tumores renales el gasto aumentó en 44.700 $ por paciente para una ganancia en supervivencia de 7,9 meses y en el caso de la leucemia mieloide crónica, se lograba un aumento de 22,1 meses en supervivencia con un aumento del coste de 142.000 $ por paciente. El elevado coste de estos nuevos tratamientos ha llevado a la ruina a muchos pacientes , y amenaza con hacer lo mismo con los sistemas públicos de salud en aquellos países que financian estos tratamientos y que tienen difícil resistir la enorme presión que reciben para incorporarlos sin más a su cartera asistencial. ¿Justifican estos datos el optimismo mostrado por distintos oncólogos médicos en la prensa generalista española este fin de semana?…

costes4

Mientras, tratamientos oncológicos que demuestran  a diario su eficacia, seguridad y beneficio son sistemáticamente – ¿e interesadamente? – ninguneados. La cirugía ha sido, es y, muy probablemente, seguirá siendo la principal arma contra el cáncer, la que por si misma obtiene las mayores tasas de curación sin discusión alguna. Y, tras ella, la radioterapia, un  tratamiento que precisarán más del 50% de los pacientes con cáncer, que contribuye a más del 40% de las curaciones, siendo un 16 % de todas ellas atribuibles exclusiva y directamente a la radioterapia, y que apenas representa un 5% del gasto en el tratamiento del cáncer, es un buen ejemplo de ello. La inversión en radioterapia en nuestros país es, por decirlo de manera suave, inapropiada e injustificable. En los últimos años hemos asistido a comprobar que tan solo con donaciones altruistas se pueden afrontar las necesidades mínimas de radioterapia en un gran número de los 17 paísitos que componen España. Y eso sin que sus responsables se les altere gesto. Sin mencionar que España continúa careciendo de unidades de tratamiento con protones o partículas pesadas, que han demostrado su eficacia para determinados tumores y cuyo coste, por elevado que pueda parecer, ni se aproxima al aumento del gasto que están suponiendo los “nuevos” fármacos”, y con unos beneficios notablemente superiores.

costes2

Hace ahora un año el gobierno estadounidense lanzó, en la figura de su ex-vicepresidente Joe Biden, el proyecto “Cancer Moonshoot” que, remedando el proyecto “Moonshoot” del presidente Kennedy que buscaba colocar un hombre en la Luna y traerlo de vuelta, pretende implicar a agencias gubernamentales y entidades públicas y privadas con el objetivo de acelerar la investigación, prevención y detección precoz del cáncer así como desarrollar alternativas terapéuticas cada vez más eficaces y accesibles para los pacientes. La cirugía y la radioterapia pueden y deben constituirse como la plataforma ideal – o, al menos, una de las más importantes – para favorecer éste lanzamiento. Por eficacia, por seguridad, por balance coste/beneficio, deben ser el punto de partida sobre el que integrar nuevos tratamientos, pero no a la inversa. Y en el caso concreto de la radioterapia sólo será posible si quienes nos dedicamos a ello somos capaces de sacudir y desterrar viejos mitos y leyendas, y logramos hacer visible para toda la población el beneficio indudable y la seguridad que el tratamiento con radiaciones ionizantes aportan, día a día, en la batalla contra el cáncer.  

“De aquel que opina que el dinero puede hacerlo todo, cabe sospechar con fundamento que será capaz de hacer cualquier cosa por dinero”

Benjamin Franklin, estadista y científico estadounidense (1706-1790)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2016

top15162

De nuevo, el lapso de tiempo existente entre los últimos días de un año y los primeros del siguiente es el momento elegido para repasar que se ha hecho, cuanto de lo que se había propuesto se ha realizado o cuanto queda por hacer. Y este intervalo temporal, tan bueno o malo como cualquier otro pero con la justificación del cambio de dígito anual, se ha elegido para reconocer que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este finalizado ya año 2016.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún reconociendo que el hecho en sí de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. No obstante, emplear como referencia PubMed permite, aplicando los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones – tarea no siempre fácil por la complejidad para poder localizar correctamente todas las referencias publicadas – a otras naciones, comparar la producción científica con diferentes países de nuestro entorno y elaborar una imagen bastante aproximada de la producción científica de la oncología radioterápica española en el contexto europeo. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2016 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 191 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

mediaeuropa

Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013, 2014 y 2015, y a diferencia de los pasados años, el número de publicaciones está por primera vez por encima de la media europea. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

En este pasado 2016 han aumentado los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL y tumores de mama. Y este año destaca la irrupción, con fuerza, de publicaciones centradas en la inmunoterapia.

pub

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Demand for radiotherapy in Spain. Rodríguez A, Borrás JM, López-Torrecilla J, Algara M, Palacios-Eito A, Gómez-Caamaño A, Olay L, Lara PC Clin Transl Oncol. 2016 Aug 4.

La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz contra el cáncer. Y sus indicaciones, a la par que su eficacia, precisión y seguridad, son crecientes. En este trabajo los autores,  empleando los datos del Observatorio Europeo del Cáncer sobre la incidencia estimada de cáncer en España, analizan la utilización de la radioterapia en nuestro país. De acuerdo a lo observado, más del 50% de los nuevos cánceres en España requieren radioterapia al menos una vez durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, se estima que el 25-30% de los pacientes con cáncer con indicación de radioterapia no lo reciben debido a factores que incluyen la dificultad en el acceso, la preferencia del paciente, la familiaridad con el tratamiento entre los médicos y especialmente la escasez de recursos. Los resultados de este estudio son enormemente relevantes para conocer la necesidad real de radioterapia en España y, a partir de este conocimiento, establecer los programas adecuados de desarrollo que permitan satisfacer la demanda creciente ahora y en los próximos años.

14.- Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Pérez-García VM1, Pérez-Romasanta LA2. Math Med Biol. 2016 Sep;33(3):253-71. doi: 10.1093/imammb/dqv017.

Los gliomas de Grado II son tumores cerebrales primarios de, generalmente, lento crecimiento y  que afectan principalmente a pacientes. El tratamiento clínico actual incluye la cirugía como tratamiento de primera línea, reservándose la radioterapia para tumores inoperables o con recidivas tras cirugía. La radioterapia se administra habitualmente de acuerdo al principio de “dosis máxima en el tiempo mínimo”. Los autores proponen un provocativo escenario en el que,  utilizando modelos matemáticos que describen el crecimiento de estos tumores en respuesta a la radioterapia, observan que una estrategia terapéutica de prolongación extrema ampliando sustancialmente el intervalo de tiempo entre las fracciones de radioterapia, podría conducir a un mejor control del tumor. Esta idea, aunque rompe un paradigma bien establecido en la práctica de la radioterapia, podría tener una justificación biológica ya que, en estos tumores de crecimiento lento, puede ser más favorable tratar el tumor cuando las células tumorales abandonan el compartimiento quiescente G0 y se incorporan al ciclo celular.

13.-Effectiveness of radiotherapy for metastatic spinal cord compression in patients with short life expectancy.Giraldo A, Benavente S, Ramos M, Vergés R, Coronil O, Arbeláez L, Maldonado X, Altabas M, Mollà M, Reyes V, Navalpotro B, Giralt J.Rep Pract Oncol Radiother. 2017 Jan-Feb;22(1):58-63.

El síndrome de compresión medular (SCM) es una urgencia oncológica derivada de la afectación metastásica vertebral o paravertebral y se asocia con un mal pronóstico y, habitualmente, una corta supervivencia posterior. El empleo de esquemas de radioterapia que permitan optimizar la respuesta esperable al tiempo que favorezcan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días, reduciendo al máximo la necesidad de acudir a recibir tratamiento diario, es un reto para el oncólogo radioterápico ante pacientes en etapas terminales. Mantener un equilibrio entre alivio sintomático del SCM, principalmente del dolor asociado, y calidad de vida de los pacientes no es sencillo. Los autores plantean el empleo de un esquema de tratamiento del SCM en una única sesión de 8 Gy, observando con ello un notable alivio del dolor medido de acuerdo a la escala EVA , sin deterioro del estado general y sin efecto secundarios reseñables. La conclusión de los autores apoya el empleo de esquemas de fracción única para el tratamiento del SDCM en pacientes con enfermedad metastásica avanzada.

12.- Role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET/CT in head and neck oncology: the point of view of the radiation oncologist. Cacicedo J, Navarro A, Del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Alongi F, Medina JA, Elicin O, Skanjeti A, Giammarile F, Bilbao P, Casquero F, de Bari B, Dal Pra A. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20160217.

El empleo de técnicas de imagen metabólica, que aportan no sólo información geográfica de la localización tumoral sino también información acerca de su grado de actividad y potencial agresividad, ha cambiado por completo la práctica de la oncología y, más concretamente, de la radioterapia. Poder identificar no sólo donde asienta un tumor sino también las áreas del mismo más activas supone un avance en la personalización y adaptación de los tratamientos. Los autores realizan una excelente revisión, tremendamente bien documentada y de obligada lectura y estudio para todo oncólogo, acerca de la utilidad que las imágenes de PET-TC tienen para la práctica oncológica diaria, y en los tumores del área ORL en particular. Se analiza su importancia en el diagnóstico, evaluación inicial del paciente, realización de la radioterapia y evaluación de la respuesta al tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, y como en todas estas etapas las imágenes de PET-TC están aportando un beneficio innegable. Como aportación más original, los autores plantean un algoritmo para la utilización del PET-TC en pacientes con tumores de cabeza y cuello y apuntan la eficacia de las nuevas modalidades de imagen metabólica que empiezan a ser realidad ya como son el PET-RM.

11.- Adjuvant radiation therapy in resected high-grade localized skeletal osteosarcomas treated with neoadjuvant chemotherapy: Long-term outcomes. Sole CV, Calvo FA, Alvarez E, Cambeiro M, Cuervo M, San Julian M, Sole S, Martinez-Monge R, Sierrasesumaga L. Radiother Oncol. 2016 Apr;119(1):30-4. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.029

Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores donde la radioterapia ha demostrado un claro aumento en supervivencia. Sin embargo, en el caso de los sarcomas óseos primitivos, este beneficio no está claramente establecido con la salvedad de los sarcomas de Ewing. En este trabajo, los autores recogen su experiencia de más de 20 años en el tratamiento de los osteosarcomas incluyendo la radioterapia intraoperatoria con o sin radioterapia externa complementaria como un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar. Los investigadores presentan la que es, probablemente, la serie más grande de este tipo de tumores manejados con radioterapia intraoperatoria en combinación con otras terapéuticas. Los resultados muestran unas excelentes tasas de control local y supervivencia a los 10 años (82% y 73% respectivamente) así como una excelente tolerancia al tratamiento. La presencia de una respuesta pobre a la quimioterapia neoadyuvante así como una extirpación incompleta del tumor se asocian con un peor pronóstico.

10.- Hypofractionated 3D radiotherapy for inoperable T1-3 N0-1 non-small-cell lung cancer. Mollà Armadà M, Saez J, Ramos M, Giraldo A, Seoane A, Andreu J, Simó, Giralt J Br J Radiol. 2016 Jun;89(1062):20150824. doi: 10.1259/bjr.20150824.

El empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados que permiten reducir la duración total delos tratamientos manteniendo tasas de control, eficacia y tolerabilidad adecuadas es un realidad que se impone, de manera tozuda, como un estándar de radioterapia. Si antes fue en los tratamientos de mama y próstata donde se evidenciaron las ventajas del hipofraccionamiento, éstas se van extendiendo a otros tumores. En este caso, los autores recogen su experiencia empleando un esquema de 22 fracciones con radioterapia conformada 3D para el tratamiento del cáncer de pulmón (frente a las 33-35 fracciones habituales con un esquema clásico), sin merma en control local y supervivencia ni aumento de toxicidad. Estudios como éste refuerzan los beneficios de los esquemas hipofraccionados y acelerados que no necesitan de técnicas complejas para ser llevados adelante.

9.- Perioperative high dose rate brachytherapy (PHDRB) in previously irradiated head and neck cancer: Results of a phase I/II reirradiation study. Martínez-Fernández MI, Alcalde J, Cambeiro M, Peydró GV, Martínez-Monge R. Radiother Oncol. 2016 Oct 13. pii: S0167-8140(16)34287-6. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.023.

Bajo la denominación genérica de tumores de cabeza y cuello se recogen una serie de cánceres localizados en el área ORL y en los  que la radioterapia, asociada o no a otras terapéuticas, aparece como un pilar fundamental e imprescindible en la mayoría de casos para obtener la curación. Sin embargo, una situación dramática acaece cuando el tumor reaparece en un área previamente irradiada. En este contexto, las opciones terapéuticas se reducen y es fundamental asegurar el control local para permitir la curación de los pacientes. La cirugía de rescate es, en muchas ocasiones, la única alternativa válida, si bien no es infrecuente que no pueda realizarse una extirpación completa, macro y microscópicamente, de la recaída tumoral. En esta situación es cuando la posibilidad de realizar una re-irradiación del lecho tumoral emerge como una necesidad para optimizar los resultados. La braquiterapia es un excelente medio para conseguir administrar una dosis alta de irradiación en un volumen muy circunscrito y evitando en gran medida retratar áreas sensibles previamente irradiadas. La realización de un implante para braquiterapia en el mismo momento de la cirugía de extirpación de la recidiva, tal y como proponen los autores, aúna múltiples beneficios derivados por un lado de la visión directa del lecho tumoral y de las áreas de riesgo para una nueva recaída y de la identificación directa de las regiones sensibles que deben ser protegidas de una nueva irradiación. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que es una técnica factible y con resultados muy prometedores pese a los innegables riesgos asociados a la re-irradiación de áreas tan sensibles y delicadas como todo el complejo ORL.

8.- Evaluation of acute skin toxicity in breast radiotherapy with a new quantitative approach. González Sanchis A, Brualla González L, Sánchez Carazo JL, Gordo Partearroyo JC, Esteve Martínez A, Vicedo González A, López Torrecilla JL. Radiother Oncol. 2016 Nov 5. pii: S0167-8140(16)34369-9. doi: 10.1016/j.radonc.2016.09.019.

Los avances en la radioterapia del cáncer de mama, incluyendo la generalización en el empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados, no sólo consiguen tasas elevadas de control local y supervivencia sino que también han ido acompañados de una sustancial disminución en los efectos secundarios asociados al tratamiento. La aparición de radidermitis continúa siendo uno de los efectos más frecuentemente asociados a la radioterapia. Los autores proponen en este trabajo un sistema de medición de la misma que pretende alejarse de los criterios empleados habitualmente y que no están exentos de variabilidad entre observadores dado la subjetividad de los mismos. Los autores proponen como mecanismo de evaluación de radiodermitis en la mama la medición del flujo sanguíneo mediante flujometría Doppler láser  (LDF) en tiempo real antes del tratamiento (determinación basal), semanal durante la radioterapia y 3 meses después de la finalización. La toxicidad de la piel se evaluó con el índice de microcirculación (MCI), un nuevo índice basado en los parámetros de flujo sanguíneo obtenidos a través de LDF.  Los resultados presentados confirman la utilidad de esta tecnología para la adecuada evaluación de la radiodermitis en cáncer de mama.

7.- Localized prostate cancer treated with external beam radiation therapy: Long-term outcomes at a European comprehensive cancer centre. Boladeras A, Martinez E, Ferrer F, Gutierrez C, Villa S, Pera J, Guedea F. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 May-Jun;21(3):181-7. doi: 10.1016/j.rpor.2015.12.002.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres en nuestro país, con cerca de  28.000 nuevos casos diagnosticados cada año, siendo responsable de algo más del 5% de las muertes por cáncer en España. De manera global, se estima que 1 de cada 6 hombres en España será diagnosticado de un cáncer de próstata. Las dos herramientas principales para el tratamiento del cáncer de próstata son, con igual eficacia, la cirugía y la radioterapia. Los autores presentan una de las mayores y más homogéneas series de pacientes disponible en nuestro medio tratados con radioterapia externa, con más de 800 pacientes tratados entre 1996 y 2005. Los resultados observados demuestran la eficacia y excelente tolerancia de la radioterapia externa para el tratamiento del cáncer de próstata de medio y alto riesgo, al tiempo que refuerzan la evidencia sobre la necesidad de escalar la dosis para mejorar los resultados.

6.- Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Linares I, Tovar MI, Zurita M2, Guerrero R2, Expósito M3, Del Moral R2. Clin Breast Cancer. 2016 Aug;16(4):262-8. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

Los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas son considerados la opción estándar para la radioterapia del cáncer de mama. Los autores recogen su experiencia empleando un esquema con 16 fracciones de 265 cGy con sobredosificación concurrente o secuencial del lecho quirúrgico. Con una mediana de seguimiento de  3 años, la tolerancia al tratamiento fue excelente presentando dos tercios de las pacientes toxicidad cutánea leve y sin observarse casos de toxicidad grave. Este trabajo refuerza aún más, si cabe, la necesidad de adoptar los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas como el tratamiento estándar para la radioterapia del cáncer de mama en todos sus estadios, ya que no solo garantiza adecuadas tasas de control local a la par que disminuye la duración total del tratamiento, con lo que ello supone para pacientes e instituciones, sino que también disminuye la toxicidad aguda del tratamiento. Los resultados observados por los investigadores coinciden plenamente con lo publicado por otros grupos empleando similares esquemas. Además, estudios con esquemas similares y largo seguimiento (Reino Unido, Canadá,…) han demostrado reducción significativa de la toxicidad tardía con estos esquemas.

5.- Late Radiation and Cardiovascular Adverse Effects After Androgen Deprivation and High-Dose Radiation Therapy in Prostate Cancer: Results From the DART 01/05 Randomized Phase 3 Trial. Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Álvarez A, González-San Segundo C, Cabeza Rodriguez MA, Macías V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, Martín de Vidales C, Vázquez de la Torre ML, Calvo FA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Oct 1;96(2):341-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2445.

El tratamiento estándar del cáncer de próstata comprende el empleo tanto de cirugía como de radioterapia, con similar eficacia, para conseguir adecuadas tasas de control local y supervivencia. El empleo simultáneo de tratamiento hormonal mediante el bloqueo androgénico ha demostrado, en pacientes con tumores encuadrables dentro de los grupos de riesgo intermedio y alto, mejorar aún más los resultados de la radioterapia en control, bioquímico y supervivencia. El gran estudio aleatorizado español GICOR DART 01/05 analizó los resultados de combinar el bloqueo androgénico “corto” (4 meses) frente al “largo” (24 meses) junto con radioterapia demostrando mejoría significativa con bloqueo “largo” en supervivencia libre de fracaso bioquímico y global (Zapatero et al. Lancet Oncol 2015). En este nuevo análisis, los autores reflejan las complicaciones tardías observadas en ambos brazos del estudio, concluyendo que no existen diferencias significativas a este respecto en relación con la toxicidad urinaria o gastrointestinal,  salvo una mayor incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio sometidos a bloqueo largo.

4.- Is anti-inflammatory radiotherapy an effective treatment in trochanteritis? Valduvieco I, Biete A, Moreno LA, Gallart X, Rovirosa A, Saez J, Plana C, Peris P. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160520. doi: 10.1259/bjr.20160520.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de enfermedades benignas no neoplásicas es conocido casi desde los principios de su desarrollo como ciencia médica. Sin embargo, y por diferentes motivos, carentes casi siempre de justificación real, su empleo en las mismas no ha sido suficientemente desarrollado. En los últimos años parece existir un renovado interés en demostrar la utilidad de las bajas dosis de radiación para el tratamiento sintomático de patologías degenerativas del aparato locomotor. Los autores presentan en este trabajo, una de las series más numerosas de la literatura, su experiencia empleando dosis bajas de irradiación para el tratamiento de la trocanteritis resistente a otras terapias. Dos tercios de los 60 pacientes incluidos mostraron un significativo beneficio con disminución notable del dolor tras radioterapia, manteniéndose el alivio sintomático más allá de los 2 años tras la finalización en más del 70% de los pacientes que respondieron adecuadamente. No se observaron en el seguimiento complicaciones atribuibles a la radioterapia. Resultados como el de este estudio, y otros similares que cada vez se publican con mayor profusión, demuestran la utilidad y eficacia de la radioterapia como antiinflamatorio y abre nuevas posibilidades a generalizar su uso.

3.- Accelerated hypofractionated radiation therapy (AHRT) for non-small-cell lung cancer: can we leave standard fractionation? de Dios NR, Sanz X, Foro P, Membrive I4,5, Reig A, Ortiz A,  Jiménez R, Algara M. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 23.

El tratamiento estándar del cáncer de pulmón en estadios muy iniciales es la cirugía o la radioterapia esterotáxica ablativa (SBRT) como principales opciones curativas, mientras que en los casos de tumores localmente avanzados la radioquimioterapia concurrente se ha erigido como la mejor alternativa terapéutica. En aquellos casos no considerados aptos para cirugía o SBRT, o no candidatos a un tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, las opciones curativas no eran demasiadas. Recientemente, el empleo de esquemas de radioterapia hipofraccionada y acelerada están abriendo nuevas alternativas para el tratamiento de estos subgrupos de pacientes. Los autores reflejan en este estudio su experiencia empleando un esquema hipofraccionado y acelerado que supone una escalada moderada de la dosis sobre los esquemas convencionales. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, los resultados en términos de supervivencia global y libre de enfermedad son esperanzadores sin haberse observado un aumento de complicaciones graves agudas o tardías.

2.- 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Gutierrez Miguelez C, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: Early toxicity and patient compliance. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Łyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Kortmann RD, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):119-23. doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.

Los autores presentan los resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado, de no inferioridad realizado entre 2004 y 2009 en 16 hospitales de siete países europeos incluyendo el nuestro. Se analizan 1184 pacientes con carcinoma intraductal o ductal infiltrante precoz tratadas con cirugía conservadora de mama y aleatorizadas a irradiación de mama entera o irradiación parcial de la mama (IPM) utilizando una técnica de braquiterapia con multicatéteres. El objetivo primario fue la tasa de recurrencia local. Con un seguimiento mínimo de 5 años, la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior al margen establecido del 3%, concluyendo que la IPM adyuvante mediante braquiterapia con multicatéteres pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales no es inferior a la irradiación de toda la mama con respecto al control local, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

En un segundo análisis, los autores reflejan la tolerancia aguda del tratamiento concluyendo que  la IPM presenta una excelente tolerancia y una disminución significativa de loa toxicidad aguda sobre la piel en comparación con la irradiación estándar de toda la mama.

A pesar de los buenos resultados observados en este estudio, y del evidente impacto del mismo, el editorial acompañante de Coles y Yarnold apunta un hecho que no hay que pasar por alto. Así, de acuerdo a ambos autores, el beneficio de este estudio, claro en el momento en que fue concebido por lo que suponía pasar de un tratamiento de 5-6 semanas de duración a uno de 1 semana exclusivamente, quizás pierda un tanto su importancia en el momento actual en el que el tratamiento estándar del cáncer de mama son 3 semanas de radioterapia.

1.- Abscopal Effects of Radiotherapy Are Enhanced by Combined Immunostimulatory mAbs and Are Dependent on CD8 T Cells and Crosspriming. Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Garasa S, Barbes B, Solorzano JL, Perez-Gracia JL, Labiano S, Sanmamed MF, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanchez-Paulete AR, Aznar MA, Rouzaut A, Schalper KA, Jure-Kunkel M, Melero I. Cancer Res. 2016 Oct 15;76(20):5994-6005.

En mi opinión, este es el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2016. La combinación de radioterapia e inmunoterapia es una de las vías más prometedoras para el tratamiento del cáncer y es la vía que debemos transitar si buscamos mejorar los resultados de los tratamientos actualmente disponibles.

Abundantes evidencias sustentan el hecho de la relación entre radioterapia e inmunidad. Los resultados de ensayos preclínicos y clínicos han demostrado que estos efectos inmunogénicos de la radioterapia pueden aumentarse pueden aumentarse mediante el empleo de inmunoestimuladores que permitan incrementar su eficacia tanto en lesiones tumorales directamente irradiadas como en sitios distantes no irradiados. Los autores analizan en este muy interesante estudio como la combinación de anticuerpos anti-PD1 y anti-CD137 con radioterapia externa en modelos trasplantados cáncer colorrectal, melanoma y cáncer de mama condujo a observar efectos antineoplásicos sobre lesiones a distancia e las irradiadas, el conocido como efecto abscopal. Los investigadores observaron que estos efectos eran dependientes de células T-CD8, y que requerían así mismo de la presencia de células dendríticas responsables de los fenómenos de cross-priming y cross-presentation, y de IFN de tipo I. La radioterapia indujo cambios en el microambiente linfocitario tumoral en áreas irradiadas y no irradiadas, aumentando en las mismas la concentración de TILs con expresión de CD137 y PD1 mostrando así más moléculas diana para los anticuerpos correspondientes. La combinación de radioterapia junto con anticuerpos específicos frente a estas dianas aparece como una apuesta decidida de futuro que permitirá aumentar, de manera sinérgica, la eficacia de ambos tratamientos dotando de mayor entidad y relevancia en el tratamiento del cáncer a la naciente radioinmunoterapia.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”

Aristóteles, filósofo y científico griego (384 a.C.-323 a.C.)

Excelencia en el tratamiento del cáncer: cuando los árboles no nos dejan ver el bosque…

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

El 4 de febrero se celebra, como viene sucediendo desde el año 2000, el Día Mundial contra el Cáncer. Y de nuevo volvemos a escuchar, no por mucho repetidos menos importantes, los consejos de los expertos acerca de la prevención y de la importancia del diagnostico precoz del cáncer. Pero también, un año más, asistimos al habitual desfile de personajes recordándonos la “excelencia” de la que disfrutamos en nuestro maltrecho país en cuanto al tratamiento del cáncer. Excelencia que ellos ven por todos lados sin haberse parado jamás a pensar qué diantres significa eso exactamente. Un concepto que, a más de uno, le resultará biensonante pero cuyo significado aparece brumoso y difícil de aprehender.

  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos materiales están atomizados entre 17 paisitos distintos, lo que impide en demasiadas ocasiones el acceso de un paciente a la más avanzada tecnología por el mero hecho de que su particular Reino de Taifa en el cual tiene la suerte (o la desgracia) de morar (y pagar sus impuestos) carece de la misma porque sus responsables políticos prefieren destinar recursos a actividades más importantes: televisiones, embajadas, chanchullos varios,…?, ¿dónde la radioterapia, el tratamiento más eficaz contra el cáncer tras la cirugía, no puede ser administrado a casi un 30% de los pacientes que lo precisan por falta de profesionales y unidades de tratamiento?, ¿dónde las desigualdades en el acceso a la radioterapia de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas, al igual que lo es la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total, etc? 
  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos humanos son ninguneados por un sistema esclerotizado, en el que priman la burocracia y la gerontocracia y que desprecia la meritocracia por principio?, ¿un sistema sin el más pequeño atisbo de autocrítica y donde el mediocre se enseñorea al tiempo que permite (o fuerza) que excelentes profesionales tengan que abandonarlo y emigrar sin poder demostrar apenas su valía porque el nulo interés en cambiar y regenerar sus caducas y rígidas estructuras?
  • ¿Es excelente un sistema donde los pacientes, que no olvidemos son también los contribuyentes, no pueden optar al mismo tratamiento en todas las Comunidades Autónomas por  carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de ser derivados a otro centro aunque tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino?, ¿en el qué los propios pacientes no pueden decidir, aún en al ámbito de su propio “territorio” dónde y por quién desean ser tratados?, ¿dónde la tan cacareada “libre elección de médico” no deja de ser un ardid electoralista?
  • ¿Es excelente un sistema que carece de un solo centro monográfico dedicado en exclusiva a la investigación, prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer?, ¿dónde centros como Royal Marsden, Christie Hospital, Gustave Roussy, IEO o NKI son vistos con envidia, pero como algo inalcanzable en nuestro país?, ¿qué, antes más, son percibidos por parte de los dirigentes del sistema no como oportunidad sino como amenaza a sus propios y cortoplacistas intereses? Sin olvidar la inexistencia en España de un solo centro dotado con tecnología de acelerador de protones, por ejemplo, lo que debería hacer sonrojar a toda la escoria política que nos (mal)gobierna…
  • ¿Es excelente un sistema donde la mayoría de recursos en investigación del cáncer, de los ensayos clínicos y del soporte para desarrollarlos, se dedican a los tratamientos sistémicos, responsables de menos de un 10% de las curaciones del cáncer, y nada o casi nada a las modalidades responsables del 90% de las curaciones (cirugía y radioterapia), porque cuentan con el aval y apoyo de empresas que buscan un beneficio económico añadido?

Más allá de todos los avances conseguidos en las últimas décadas, esta es también la situación del tratamiento del cáncer en nuestro país. Y obviarlo u ocultarlo no conduce a engrandecer una supuesta excelencia sino a pretender, como el niño que cierra fuertemente los ojos creyendo que así tampoco puede ser visto, negar una realidad que exige soluciones. Ya.  

“Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto sino un hábito”

Aristóteles, filósofo, lógico y científico griego (384 a.C.- 322 a.C.)

Cáncer de mama: cuando menos es más…

MMENES

El tratamiento del cáncer de mama está en constante evolución. Desde las primeras evidencias, descritas en el papiro de Edwin Smith (3000-2500 a.C.) o en el relato que Herodoto de Halicarnaso (480-429 a.C.) hace en el Libro 3 de su “Historiae” de como el médico griego Democedes de Crotona, considerado el mejor de su época, afrontó el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de Atossa, mujer de Darío I el Grande, Rey de Persia, hasta la actualidad, el interés en mejorar y avanzar en el tratamiento del cáncer de mama ha sido una constante. Una constante que ha recibido el premio de ver como los resultados cada vez son mejores y como el porcentaje de mujeres con cáncer de mama que se curan es cada vez mayor. Y una constante que pone de manifiesto que la mejoría en el control locorregional y la supervivencia en el cáncer de mama han venido acompañadas por el principio del “menos es más”.

MEM7

Menos es más en la cirugía de la mama, pasando de la realización de agresivas y mutilantes, pero necesarias y tremendamente eficaces, mastectomías como las propuestas por Halsted, Patey o Madden, consideradas durante años como tratamiento estándar, a una cirugía cada vez más conservadora de la mama como la que propusieron en los años 80 los grupos de Veronesi o Fisher al demostrar que los resultados de combinar una cirugía parcial seguida de radioterapia de la mama restante obtenía idénticos resultados en supervivencia que cirugías extensas. Menos es más en cirugía conservadora, cuando la mejoría constante en la habilidad del cirujano consigue resecciones cada vez más limitadas, asegurando el objetivo curativo oncológico pero con mejores resultados estéticos y funcionales. Menos es más en la cirugía reconstructiva, consiguiendo día a día facilitar y mejorar el resultado.

mastec euro

Menos es más en radioterapia. Desde las primeras evidencias de la eficacia de la radioterapia en el cáncer de mama, con los resultados observados por Grubbe, hasta la constatación del beneficio de la irradiación en determinadas pacientes tras una mastectomía, como apuntó McWirther, o la posibilidad de realizar tan sólo una cirugía parcial de la mama y administrar radioterapia posteriormente al resto de la mama, tal y como señaló Baclesse en sus resultados iniciales, la relación entre radioterapia y cáncer de mama se ha ido haciendo más estrecha y firme con el paso de los años. Actualmente, el tratamiento conservador del cáncer de mama, mediante la realización de una cirugía parcial limitada a la lesión tumoral (tumorectomía) seguida de radioterapia sobre la mama restante, y sobre las áreas ganglionares cuando sea necesario, se considera el tratamiento estándar y la primera opción a considerar en el abordaje locorregional de un cáncer de mama. En las últimas décadas, se ha extendido el empleo de esquemas de irradiación acelerados que permiten limitar a 3 semanas la duración de los tratamientos frente a las más de 6 semanas tradicionales en la mayoría de los casos, con idénticos resultados en cuanto a control locorregional y supervivencia pero con mejor tolerancia al tratamiento, confort y calidad de vida de las mujeres. Y menos continúa siendo más en radioterapia porque incluso esquemas de tratamiento de 3 semanas comienzan a percibirse como excesivamente largos,  creciendo la evidencia que apunta a que reducir la duración total de la irradiación a una semana en el tratamiento de toda la mama, o incluso a un día mediante el empleo de técnicas de radioterapia intraoperatoria en los casos seleccionados de irradiación parcial de la mama.

mem6

Menos es más en el  manejo de la axila en las pacientes con cáncer de mama. Desde finales del siglo pasado, a partir de la publicación de los estudios de Giuliano, la linfadenectomía axilar reglada se ha ido viendo progresivamente reemplazada por el estudio de la biopsia selectiva del ganglio centinela, lo que ha permitido evitar linfadenectomías innecesarias en pacientes sin ganglios afectos, y disminuir el riesgo de presentar complicaciones como linfedemas en el brazo, considerándose al abordaje estándar en el momento actual. Y menos es más en el tratamiento de las pacientes con afectación ganglionar axilar limitada en la biopsia del ganglio centinela que, como ya apuntaban de manera indirecta los resultados del estudio ACOSOG Z011 y posteriormente han confirmado los resultados del estudio AMAROS, es cada vez más una realidad cierta la posibilidad de que una “linfadenectomía rádica” mediante el empleo de radioterapia selectiva de las áreas ganglionares, pueda ser tan eficaz como la tradicional linfadenectomía quirúrgica aunque con menos riesgo de desarrollar un linfedema posterior.

MEM5

Menos es más en quimioterapia, donde antiguos esquemas de quimioterapia a altas dosis, que incluso precisaban de un trasplante de médula ósea para compensar el efecto del tratamiento, han ido siendo abandonados en beneficio de los nuevos esquemas más acortados y mejor tolerados. Menos es más en quimioterapia con el empleo cada vez más generalizado de plataformas para pruebas genómicas (MammaPrint, Oncotype DX, Mammostrat) las cuales, a través del estudio de las variaciones y mutaciones de genes determinados, son capaces de predecir, de manera fiable y ajustada, el riesgo de una mujer con cáncer de mama de desarrollar metástasis durante los años siguientes a su diagnóstico y tratamiento. La principal ventaja de estos estudios es que permiten identificar tanto aquellas pacientes con alto riesgo y que, por tanto, pueden beneficiarse de un tratamiento más agresivo con quimioterapia, como a las que, mucho más importante, tienen un riesgo bajo y que pueden evitar la quimioterapia con todos ellos efectos adversos que esta puede conllevar. Menos es más en quimioterapia, donde el desarrollo de fármacos específicamente dirigidos a dianas moleculares del cáncer está permitiendo una individualización cada vez mayor de los tratamientos con el objetivo de aumentar su eficacia al tiempo que se disminuyen los posibles efectos secundarios de los mismos.

mamos

El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud frecuente, pero su pronóstico ha variado drásticamente en las últimas décadas, alcanzando hoy tasas de curación que parecían  una quimera hace tan sólo unos pocos años, gracias a las mejoras observadas en cirugía, radioterapia y tratamientos sistémicos. Y, sin embargo, el progreso no se detiene aquí. El esfuerzo, el estudio y la investigación sin descanso están haciendo realidad que, en el cáncer de mama,  “menos es más”…

“Por grandes y profundos que sean los conocimientos de un hombre, el día menos pensado encuentra en el libro que menos valga a sus ojos, alguna frase que le enseña algo que ignora”

Mariano José de Larra, escritor, periodista y político español (1809-1837)