Defensores de la Sanidad Pública: 35 años contribuyendo a su destrucción…

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En estos últimos días asistimos, desgraciadamente sin demasiada sorpresa, a una nueva muestra de la mediocridad que rodea a nuestra Sanidad Pública. La denominada Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) lo ha vuelto a hacer. En este caso, y aprovechando la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho a la Sanidad Pública española para la compra y renovación de tecnología radiológica y radioterápica para diagnóstico y tratamiento del cáncer, la FADSP confirma su ánimo de destrucción de todo aquello que dicen defender. Nunca se ha caracterizado la FADSP por su inteligencia y perspicacia para detectar e intentar corregir los defectos y necesidades que aquejan al sistema sanitario público español. Antes bien, sus dirigentes se reconocen en distintas teorías conspiranóicas sin base ni razón pero en las que ellos actúan siempre como paladines de la Sanidad defendiendo su modelo, ante todo y frente a todos. En concreto, su modelo de Sanidad Pública. Un modelo caduco que se ha mostrado ya agotado, pero que sus defensores están dispuestos a mantener con entrañable contumacia, impenetrables a cualquier posibilidad de cambio, ni siquiera en la mejor tradición gatopardiana de “cambiarlo todo para que nada cambie”.

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En esta ocasión le ha correspondido a una de sus portavoces, la Dra. Luisa Lores, confirmar la estulticia de su organización. En una hilarante a la par que inexacta y malintencionada diatriba la representante de la FADSP ataca la donación para equipamiento efectuada argumentando, con absoluta impericia y haciendo gala de una aterradora demagogia, el oscuro trasfondo que, a su entender, oculta éste acto. Mezclando diferentes hipótesis descabelladas que incluyen la existencia de pérfidos oligopolios con aviesas intenciones privatizadoras (una de sus más recurrentes y manidas fantasías) o los datos generados a partir de la Historia Clínica Electrónica – otra obsesión clásica de la FADSP – la Dra. Lores construye una historia pavorosa que justificaría tal donación. Pero no contenta, añade unas gotas de “terror radiactivo” por el peligro que supone para la población la utilización de estos equipos, y la ocultación que nuestros gobernantes nos hacen de estos riesgos para dar satisfacción a multinacionales sin escrúpulos… Finalmente, la Dra. Lores concluye su relato afirmando, sin vergüenza aparente, “que no son necesarios tantos equipos de diagnóstico y tratamiento en la Sanidad Pública”, que dichos equipos tan sólo van a servir para aumentar los diagnósticos de cáncer con el objetivo final de “incrementar sus beneficios”. Y todo ello sin olvidar la moralina propia del inepto envidioso que exige y reclama, cual moderno Savonarola, un pasado sin mácula a todo aquel que ose el atrevimiento de intentar mejorar algún aspecto en la vida de sus congéneres. Es de suponer que la FADSP también rechaza con igual contundencia cualquier otro donación en la que no se acredite la extrema pulcritud del donante, de cualquier donante. Por ejemplo, del de órganos…

En el año 2010, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) presento el “Libro Blanco SEOR XXI”, documento básico para entender y conocer la situación y carencias de la Oncología Radioterápica en España en estos primeros años el siglo XXI. En él se refleja con exquisita precisión la carencia de equipos de tratamiento así como la obsolescencia de muchos de los disponibles, planteando la necesidad de una renovación en profundidad si se deseaban alcanzar y mantener los estándares de calidad en el tratamiento oncológico a los que un país como el nuestro debe aspirar. Y después de mucho porfíar parece que ese momento ha llegado para alegría de todos. ¿De todos? no, de los miembros de la FADSP parece que no, ya que lo consideran “impropio, innecesario y poco menos que una humillación”.

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Como Oncólogo, me gustaría invitar a la Dra. Lores a que conociera la realidad del tratamiento del cáncer en España. A que comprobara la sobresaturación de las unidades de tratamiento. A que conociera como algunos tratamientos punteros, y cada vez más necesarios para intentar avanzar en la curación del cáncer, no pueden realizarse en muchos lugares de nuestro país por carecer de los mínimos avances tecnológicos para ello. A que observara en directo el drama que suponen las averías, cada vez más frecuentes por el uso y antigüedad de los equipos, que se producen en las unidades de tratamiento, y como estas averías por corta duración que tengan suponen un quebranto – uno más – para nuestros pacientes. Por no hablar de los que significa en  términos oncológicos el retraso y demora en la administración de la radioterapia. A que fuera capaz de reconocer lo que para un paciente con cáncer significa la esperanza en una posibilidad más de tratamiento. A que fuera consciente, en definitiva, de la realidad de la Oncología Radioterápica en España. Quizás eso le ayudaría a sacudirse su mediocridad y esa mugre de complejos que en demasiadas ocasiones parece cubrir a los miembros de la FADSP.

Pero no lo hará. Remedando el viejo adagio periodístico, “nunca dejes que la realidad te estropee un buen titular”

 

P.D.: en el momento de publicar esta entrada, más de una semana después del insulto a la inteligencia y la patada a los enfermos de cáncer propinada por los autoproclamados defensores de la Sanidad Pública, la SEOR aún no ha publicado ninguna nota de reacción y rechazo expreso, claro y contundente frente la estulticia de la FADSP…

“El verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos”

Henry Ford, ingeniero y empresario estadounidense (1863-1947)

Oncología Radioterápica: sin renovación no hay innovación…

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Por tópico que suene, no deja de ser una verdad apabullante la que sostiene que una de las frases más peligrosas en Medicina (y en cualquier ámbito de la vida, me atrevería a decir) es “…siempre lo he hecho así, y me va bien…”. Y no sólo por lo que de inmovilismo y resistencia al cambio supone, sino también por el desprecio latente bajo la misma a explorar nuevos caminos, la resistencia a aprender,  a intentar aprender algo nuevo, a ir más allá, a mejorar, en definitiva, a crecer. Podría pensarse que lo que subyace a este pensamiento es el miedo a fracasar, a no dar la talla, a equivocarse, Albert Einstein sostenía que “quien no ha cometido nunca un error es que no ha probado nada nuevo”, pero desgraciadamente es mucho más realista pensar que lo que esconde es más bien reflejo de un carácter acomodaticio que  renuncia al estudio como vía para incrementar el conocimiento y alcanzar otros objetivos.

Por supuesto, todos estos hechos, y bastantes otros más que evidencian una feroz aunque larvada oposición a cambiar la perspectiva, al menos en Medicina, rara vez se manifiestan con franqueza. Antes bien, la incompetencia para el cambio se esconde en muchas ocasiones tras cortinas como “falta de recursos materiales y/o humanos”, “limitación de tiempo”,sobrecarga asistencial”, “interminables listas de espera”, etc.  

En las últimas semanas hemos conocido que, por fin, se va a afrontar en España una imprescindible renovación de los equipos de radioterapia. La radioterapia, para los que lo desconozcan aún, es el arma terapéutica más eficaz frente al cáncer tras la cirugía, involucrada directamente en más del 40% de las curaciones y responsable en exclusiva de más del 16% de las misma. Sin embargo, y pese a su innegable y cada vez mayor importancia, la radioterapia ha sido tradicionalmente la Cenicienta de la oncología en nuestro país. Las distintas administraciones, de todos los colores, que gobiernan los diferentes paisitos en los que está dividida España la han despreciado repetidamente. Salvo contadísimas excepciones, no han afrontado la renovación de equipos técnicos y humanos que exige una modalidad como esta, no han querido invertir, más allá de lo imprescindible – incluso menos – para su mantenimiento. Ha tenido que ser gracias a una altruista donación externa de la Fundación Amancio Ortega, justo es reconocerlo, cuando se ha encarado la necesidad de renovar la radioterapia española. Y gracias al maná de estos más de 300 millones de euros será posible sacar, al menos tecnológicamente, a España del atraso secular que arrastramos.

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Sin embargo, conviene recordar que las máquinas son sólo eso, máquinas. Que es el espíritu y la llama del conocimiento la que las hace moverse, que son la inquietud y ganas de innovar y mejorar lo que las hace útiles. Los grandes avances, en Medicina y en cualquier otro faceta de la vida, y la Oncología Radioterápica no es una excepción,  se han producido antes por el empuje del estudio y esfuerzo humanos que por la mejoría en el desarrollo tecnológico, y que lo primero es motor de lo último. No es sorprendente que los mayores avances y mejores resultados, las más punteras innovaciones y desarrollos, provengan de Centros que, quizás, no cuenten con la tecnología más avanzada pero sí con una mentalidad abierta y dirigida siempre a ir más allá, a derribar fronteras  demasiadas veces artificialmente levantadas, a explorar caminos ignotos por diferentes, a pensar que “no se ha hecho nunca” no debe ser un argumento definitivo. Personalmente, siempre he valorado y valoraré más una mente inquieta, abierta y que me obligue a pensar de manera distinta, a buscar nuevos caminos, a no dejar de avanzar antes que cualquier innovación tecnológica. La ilusión y ganas que nacen del estudio constante, del deseo de aprender y entender, compensan muchas veces las posibles carencias tecnológicas. A la inversa, no.

Ahora tenemos la oportunidad tantas veces reclamada para avanzar, para modernizar, para mejorar aún más la Oncología Radioterápica en España (y en todos los lugares de España). Pero, remedando las palabras de Roy Batty, esta oportunidad que ahora se  nos da “se perderá como lágrimas en la lluvia” si la muy necesaria renovación tecnológica no se acompaña de una imprescindible renovación mental, de esquemas y planteamientos, de ideas y maneras de afrontar la realidad, si seguimos empeñados en mantener  que “siempre se ha hecho así”.

Ahora, ya no hay excusas…

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Cancer: coste-beneficio de los nuevos tratamientos…

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Otro 4 de febrero más se celebra, como viene  siendo habitual el Día Mundial Contra el Cáncer. Y otro año más, como también viene siendo habitual, se repetirán los mismos tópicos  y medias verdades. Se insistirá, de nuevo, en hacer aparecer  la ecuación cáncer = quimioterapia ± algún otro tratamiento como la única alternativa válida, fiable y segura para derrotar la enfermedad. Por verdadero desconocimiento, o por desidia en conocer la realidad de una enfermedad compleja como es el cáncer, se seguirá manteniendo el tratamiento farmacológico como la piedra angular en el tratamiento de todos los tumores, como la clave de bóveda que sostiene el edificio de la curación, despreciando las dos estrategias terapéuticas que mayor eficacia han demostrado, y continúan demostrando, frente al cáncer: la cirugía y la radioterapia, por este orden. Pero los hechos son tozudos. Un metanálisis publicado en 2004 en la revista Clinical Oncology analizó la contribución de la quimioterapia en la mejora en supervivencia a cinco años en más de 250.000 adultos con tumores sólidos a partir de datos obtenidos de distintos ensayos clínicos estadounidenses y australianos. En este interesante trabajo, de obligatoria lectura para todo el que desee conocer la realidad del tratamiento del cáncer, la quimioterapia tradicional demostró un beneficio en supervivencia sólo en algunos tumores como cáncer de testículo, linfoma de Hodgkin cáncer de cérvix uterino, linfoma no Hodgkin y cáncer de ovario. Sin embargo, estos tumores representaban menos del 10% de todos los casos estudiados. En el 90% restante de los pacientes con cáncer de pulmón, próstata, colon y recto o cáncer de mama, la quimioterapia aumentaba la supervivencia en menos del 2,5%. Pese a ello, son aún muchos los que continúan manteniendo la vigencia de la ecuación antes citada…

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Y nada más lejos de la realidad pero, ¿por qué dejar que la realidad arruine un estupendo reportaje? Quizás tengo algo que ver la ingente cantidad de recursos, económicos y materiales, invertidos en sostener esta particular visión. A modo de ejemplo, sólo en el año 2015 el coste global de las nuevas moléculas desarrolladas contra el cáncer, y que prometían (como casi todas) acabar definitivamente con la enfermedad, ascendió a la nada despreciable cantidad de 95.000 millones de euros. En un relevante trabajo publicado en 206 en British Medical Journal, “Cancer drugs, survival and ethics”, PH Wise  disecciona con exquisita e implacable pulcritud la realidad, tanto pasada como presente y presumiblemente futura, del tratamiento farmacológico del cáncer y sus derivadas. El autor analiza el impacto que los llamados “nuevos fármacos”, de rabiosa actualidad en la prensa generalista, están teniendo en el pronóstico del cáncer. Así, los esquemas de tratamiento aprobados durante los 10 últimos años por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) proporcionaron un beneficio medio de 1,2 meses de supervivencia global frente a los considerados regímenes de quimioterapia tradicional. Del mismo modo, en EE.UU. la FDA, agencia equivalente a la europea EMA, observó que esquemas de tratamiento con nuevos fármacos aprobados entre 2002 y 2014 conferían un mediana de 2,1 meses de beneficio de supervivencia global. La conclusión del autor es que el tratamiento farmacológico del cáncer, con regímenes convencionales o empleando las más novísimas moléculas, sólo podía explicar en parte la mejoría global del 20% en la supervivencia a cinco años observada en el cáncer en las últimas décadas. Y que otros factores sin duda también estaban contribuyendo, y de manera muy destacada, a cambiar el pronóstico del cáncer.

En la misma línea, en otro trabajo publicado en la revista Health Affairs en 2016, “New Anticancer Drugs Associated With Large Increases In Costs And Life Expectancy”, Howard et al, empleando datos de la base del SEER-Medicare analizan tanto el beneficio en supervivencia como el coste generado por los nuevos fármacos oncológicos en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y metastásica entre los años 1996 a 2011. Así, los autores reflejan en cáncer de mama un aumento de 13 meses en la expectativa de vida, frente a los 2 meses de ganancia conseguidos con tratamientos locales y/o paliativos,  y que se acompañó de un aumento del gasto de 72.000 $ por paciente. En el caso del cáncer de pulmón, los nuevos fármacos aumentaron la supervivencia 3,9 meses y el gasto por paciente en 23.000 $; en los tumores renales el gasto aumentó en 44.700 $ por paciente para una ganancia en supervivencia de 7,9 meses y en el caso de la leucemia mieloide crónica, se lograba un aumento de 22,1 meses en supervivencia con un aumento del coste de 142.000 $ por paciente. El elevado coste de estos nuevos tratamientos ha llevado a la ruina a muchos pacientes , y amenaza con hacer lo mismo con los sistemas públicos de salud en aquellos países que financian estos tratamientos y que tienen difícil resistir la enorme presión que reciben para incorporarlos sin más a su cartera asistencial. ¿Justifican estos datos el optimismo mostrado por distintos oncólogos médicos en la prensa generalista española este fin de semana?…

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Mientras, tratamientos oncológicos que demuestran  a diario su eficacia, seguridad y beneficio son sistemáticamente – ¿e interesadamente? – ninguneados. La cirugía ha sido, es y, muy probablemente, seguirá siendo la principal arma contra el cáncer, la que por si misma obtiene las mayores tasas de curación sin discusión alguna. Y, tras ella, la radioterapia, un  tratamiento que precisarán más del 50% de los pacientes con cáncer, que contribuye a más del 40% de las curaciones, siendo un 16 % de todas ellas atribuibles exclusiva y directamente a la radioterapia, y que apenas representa un 5% del gasto en el tratamiento del cáncer, es un buen ejemplo de ello. La inversión en radioterapia en nuestros país es, por decirlo de manera suave, inapropiada e injustificable. En los últimos años hemos asistido a comprobar que tan solo con donaciones altruistas se pueden afrontar las necesidades mínimas de radioterapia en un gran número de los 17 paísitos que componen España. Y eso sin que sus responsables se les altere gesto. Sin mencionar que España continúa careciendo de unidades de tratamiento con protones o partículas pesadas, que han demostrado su eficacia para determinados tumores y cuyo coste, por elevado que pueda parecer, ni se aproxima al aumento del gasto que están suponiendo los “nuevos” fármacos”, y con unos beneficios notablemente superiores.

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Hace ahora un año el gobierno estadounidense lanzó, en la figura de su ex-vicepresidente Joe Biden, el proyecto “Cancer Moonshoot” que, remedando el proyecto “Moonshoot” del presidente Kennedy que buscaba colocar un hombre en la Luna y traerlo de vuelta, pretende implicar a agencias gubernamentales y entidades públicas y privadas con el objetivo de acelerar la investigación, prevención y detección precoz del cáncer así como desarrollar alternativas terapéuticas cada vez más eficaces y accesibles para los pacientes. La cirugía y la radioterapia pueden y deben constituirse como la plataforma ideal – o, al menos, una de las más importantes – para favorecer éste lanzamiento. Por eficacia, por seguridad, por balance coste/beneficio, deben ser el punto de partida sobre el que integrar nuevos tratamientos, pero no a la inversa. Y en el caso concreto de la radioterapia sólo será posible si quienes nos dedicamos a ello somos capaces de sacudir y desterrar viejos mitos y leyendas, y logramos hacer visible para toda la población el beneficio indudable y la seguridad que el tratamiento con radiaciones ionizantes aportan, día a día, en la batalla contra el cáncer.  

“De aquel que opina que el dinero puede hacerlo todo, cabe sospechar con fundamento que será capaz de hacer cualquier cosa por dinero”

Benjamin Franklin, estadista y científico estadounidense (1706-1790)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2016

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De nuevo, el lapso de tiempo existente entre los últimos días de un año y los primeros del siguiente es el momento elegido para repasar que se ha hecho, cuanto de lo que se había propuesto se ha realizado o cuanto queda por hacer. Y este intervalo temporal, tan bueno o malo como cualquier otro pero con la justificación del cambio de dígito anual, se ha elegido para reconocer que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este finalizado ya año 2016.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún reconociendo que el hecho en sí de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. No obstante, emplear como referencia PubMed permite, aplicando los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones – tarea no siempre fácil por la complejidad para poder localizar correctamente todas las referencias publicadas – a otras naciones, comparar la producción científica con diferentes países de nuestro entorno y elaborar una imagen bastante aproximada de la producción científica de la oncología radioterápica española en el contexto europeo. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2016 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 191 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

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Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013, 2014 y 2015, y a diferencia de los pasados años, el número de publicaciones está por primera vez por encima de la media europea. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

En este pasado 2016 han aumentado los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL y tumores de mama. Y este año destaca la irrupción, con fuerza, de publicaciones centradas en la inmunoterapia.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Demand for radiotherapy in Spain. Rodríguez A, Borrás JM, López-Torrecilla J, Algara M, Palacios-Eito A, Gómez-Caamaño A, Olay L, Lara PC Clin Transl Oncol. 2016 Aug 4.

La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz contra el cáncer. Y sus indicaciones, a la par que su eficacia, precisión y seguridad, son crecientes. En este trabajo los autores,  empleando los datos del Observatorio Europeo del Cáncer sobre la incidencia estimada de cáncer en España, analizan la utilización de la radioterapia en nuestro país. De acuerdo a lo observado, más del 50% de los nuevos cánceres en España requieren radioterapia al menos una vez durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, se estima que el 25-30% de los pacientes con cáncer con indicación de radioterapia no lo reciben debido a factores que incluyen la dificultad en el acceso, la preferencia del paciente, la familiaridad con el tratamiento entre los médicos y especialmente la escasez de recursos. Los resultados de este estudio son enormemente relevantes para conocer la necesidad real de radioterapia en España y, a partir de este conocimiento, establecer los programas adecuados de desarrollo que permitan satisfacer la demanda creciente ahora y en los próximos años.

14.- Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Pérez-García VM1, Pérez-Romasanta LA2. Math Med Biol. 2016 Sep;33(3):253-71. doi: 10.1093/imammb/dqv017.

Los gliomas de Grado II son tumores cerebrales primarios de, generalmente, lento crecimiento y  que afectan principalmente a pacientes. El tratamiento clínico actual incluye la cirugía como tratamiento de primera línea, reservándose la radioterapia para tumores inoperables o con recidivas tras cirugía. La radioterapia se administra habitualmente de acuerdo al principio de “dosis máxima en el tiempo mínimo”. Los autores proponen un provocativo escenario en el que,  utilizando modelos matemáticos que describen el crecimiento de estos tumores en respuesta a la radioterapia, observan que una estrategia terapéutica de prolongación extrema ampliando sustancialmente el intervalo de tiempo entre las fracciones de radioterapia, podría conducir a un mejor control del tumor. Esta idea, aunque rompe un paradigma bien establecido en la práctica de la radioterapia, podría tener una justificación biológica ya que, en estos tumores de crecimiento lento, puede ser más favorable tratar el tumor cuando las células tumorales abandonan el compartimiento quiescente G0 y se incorporan al ciclo celular.

13.-Effectiveness of radiotherapy for metastatic spinal cord compression in patients with short life expectancy.Giraldo A, Benavente S, Ramos M, Vergés R, Coronil O, Arbeláez L, Maldonado X, Altabas M, Mollà M, Reyes V, Navalpotro B, Giralt J.Rep Pract Oncol Radiother. 2017 Jan-Feb;22(1):58-63.

El síndrome de compresión medular (SCM) es una urgencia oncológica derivada de la afectación metastásica vertebral o paravertebral y se asocia con un mal pronóstico y, habitualmente, una corta supervivencia posterior. El empleo de esquemas de radioterapia que permitan optimizar la respuesta esperable al tiempo que favorezcan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días, reduciendo al máximo la necesidad de acudir a recibir tratamiento diario, es un reto para el oncólogo radioterápico ante pacientes en etapas terminales. Mantener un equilibrio entre alivio sintomático del SCM, principalmente del dolor asociado, y calidad de vida de los pacientes no es sencillo. Los autores plantean el empleo de un esquema de tratamiento del SCM en una única sesión de 8 Gy, observando con ello un notable alivio del dolor medido de acuerdo a la escala EVA , sin deterioro del estado general y sin efecto secundarios reseñables. La conclusión de los autores apoya el empleo de esquemas de fracción única para el tratamiento del SDCM en pacientes con enfermedad metastásica avanzada.

12.- Role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET/CT in head and neck oncology: the point of view of the radiation oncologist. Cacicedo J, Navarro A, Del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Alongi F, Medina JA, Elicin O, Skanjeti A, Giammarile F, Bilbao P, Casquero F, de Bari B, Dal Pra A. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20160217.

El empleo de técnicas de imagen metabólica, que aportan no sólo información geográfica de la localización tumoral sino también información acerca de su grado de actividad y potencial agresividad, ha cambiado por completo la práctica de la oncología y, más concretamente, de la radioterapia. Poder identificar no sólo donde asienta un tumor sino también las áreas del mismo más activas supone un avance en la personalización y adaptación de los tratamientos. Los autores realizan una excelente revisión, tremendamente bien documentada y de obligada lectura y estudio para todo oncólogo, acerca de la utilidad que las imágenes de PET-TC tienen para la práctica oncológica diaria, y en los tumores del área ORL en particular. Se analiza su importancia en el diagnóstico, evaluación inicial del paciente, realización de la radioterapia y evaluación de la respuesta al tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, y como en todas estas etapas las imágenes de PET-TC están aportando un beneficio innegable. Como aportación más original, los autores plantean un algoritmo para la utilización del PET-TC en pacientes con tumores de cabeza y cuello y apuntan la eficacia de las nuevas modalidades de imagen metabólica que empiezan a ser realidad ya como son el PET-RM.

11.- Adjuvant radiation therapy in resected high-grade localized skeletal osteosarcomas treated with neoadjuvant chemotherapy: Long-term outcomes. Sole CV, Calvo FA, Alvarez E, Cambeiro M, Cuervo M, San Julian M, Sole S, Martinez-Monge R, Sierrasesumaga L. Radiother Oncol. 2016 Apr;119(1):30-4. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.029

Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores donde la radioterapia ha demostrado un claro aumento en supervivencia. Sin embargo, en el caso de los sarcomas óseos primitivos, este beneficio no está claramente establecido con la salvedad de los sarcomas de Ewing. En este trabajo, los autores recogen su experiencia de más de 20 años en el tratamiento de los osteosarcomas incluyendo la radioterapia intraoperatoria con o sin radioterapia externa complementaria como un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar. Los investigadores presentan la que es, probablemente, la serie más grande de este tipo de tumores manejados con radioterapia intraoperatoria en combinación con otras terapéuticas. Los resultados muestran unas excelentes tasas de control local y supervivencia a los 10 años (82% y 73% respectivamente) así como una excelente tolerancia al tratamiento. La presencia de una respuesta pobre a la quimioterapia neoadyuvante así como una extirpación incompleta del tumor se asocian con un peor pronóstico.

10.- Hypofractionated 3D radiotherapy for inoperable T1-3 N0-1 non-small-cell lung cancer. Mollà Armadà M, Saez J, Ramos M, Giraldo A, Seoane A, Andreu J, Simó, Giralt J Br J Radiol. 2016 Jun;89(1062):20150824. doi: 10.1259/bjr.20150824.

El empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados que permiten reducir la duración total delos tratamientos manteniendo tasas de control, eficacia y tolerabilidad adecuadas es un realidad que se impone, de manera tozuda, como un estándar de radioterapia. Si antes fue en los tratamientos de mama y próstata donde se evidenciaron las ventajas del hipofraccionamiento, éstas se van extendiendo a otros tumores. En este caso, los autores recogen su experiencia empleando un esquema de 22 fracciones con radioterapia conformada 3D para el tratamiento del cáncer de pulmón (frente a las 33-35 fracciones habituales con un esquema clásico), sin merma en control local y supervivencia ni aumento de toxicidad. Estudios como éste refuerzan los beneficios de los esquemas hipofraccionados y acelerados que no necesitan de técnicas complejas para ser llevados adelante.

9.- Perioperative high dose rate brachytherapy (PHDRB) in previously irradiated head and neck cancer: Results of a phase I/II reirradiation study. Martínez-Fernández MI, Alcalde J, Cambeiro M, Peydró GV, Martínez-Monge R. Radiother Oncol. 2016 Oct 13. pii: S0167-8140(16)34287-6. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.023.

Bajo la denominación genérica de tumores de cabeza y cuello se recogen una serie de cánceres localizados en el área ORL y en los  que la radioterapia, asociada o no a otras terapéuticas, aparece como un pilar fundamental e imprescindible en la mayoría de casos para obtener la curación. Sin embargo, una situación dramática acaece cuando el tumor reaparece en un área previamente irradiada. En este contexto, las opciones terapéuticas se reducen y es fundamental asegurar el control local para permitir la curación de los pacientes. La cirugía de rescate es, en muchas ocasiones, la única alternativa válida, si bien no es infrecuente que no pueda realizarse una extirpación completa, macro y microscópicamente, de la recaída tumoral. En esta situación es cuando la posibilidad de realizar una re-irradiación del lecho tumoral emerge como una necesidad para optimizar los resultados. La braquiterapia es un excelente medio para conseguir administrar una dosis alta de irradiación en un volumen muy circunscrito y evitando en gran medida retratar áreas sensibles previamente irradiadas. La realización de un implante para braquiterapia en el mismo momento de la cirugía de extirpación de la recidiva, tal y como proponen los autores, aúna múltiples beneficios derivados por un lado de la visión directa del lecho tumoral y de las áreas de riesgo para una nueva recaída y de la identificación directa de las regiones sensibles que deben ser protegidas de una nueva irradiación. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que es una técnica factible y con resultados muy prometedores pese a los innegables riesgos asociados a la re-irradiación de áreas tan sensibles y delicadas como todo el complejo ORL.

8.- Evaluation of acute skin toxicity in breast radiotherapy with a new quantitative approach. González Sanchis A, Brualla González L, Sánchez Carazo JL, Gordo Partearroyo JC, Esteve Martínez A, Vicedo González A, López Torrecilla JL. Radiother Oncol. 2016 Nov 5. pii: S0167-8140(16)34369-9. doi: 10.1016/j.radonc.2016.09.019.

Los avances en la radioterapia del cáncer de mama, incluyendo la generalización en el empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados, no sólo consiguen tasas elevadas de control local y supervivencia sino que también han ido acompañados de una sustancial disminución en los efectos secundarios asociados al tratamiento. La aparición de radidermitis continúa siendo uno de los efectos más frecuentemente asociados a la radioterapia. Los autores proponen en este trabajo un sistema de medición de la misma que pretende alejarse de los criterios empleados habitualmente y que no están exentos de variabilidad entre observadores dado la subjetividad de los mismos. Los autores proponen como mecanismo de evaluación de radiodermitis en la mama la medición del flujo sanguíneo mediante flujometría Doppler láser  (LDF) en tiempo real antes del tratamiento (determinación basal), semanal durante la radioterapia y 3 meses después de la finalización. La toxicidad de la piel se evaluó con el índice de microcirculación (MCI), un nuevo índice basado en los parámetros de flujo sanguíneo obtenidos a través de LDF.  Los resultados presentados confirman la utilidad de esta tecnología para la adecuada evaluación de la radiodermitis en cáncer de mama.

7.- Localized prostate cancer treated with external beam radiation therapy: Long-term outcomes at a European comprehensive cancer centre. Boladeras A, Martinez E, Ferrer F, Gutierrez C, Villa S, Pera J, Guedea F. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 May-Jun;21(3):181-7. doi: 10.1016/j.rpor.2015.12.002.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres en nuestro país, con cerca de  28.000 nuevos casos diagnosticados cada año, siendo responsable de algo más del 5% de las muertes por cáncer en España. De manera global, se estima que 1 de cada 6 hombres en España será diagnosticado de un cáncer de próstata. Las dos herramientas principales para el tratamiento del cáncer de próstata son, con igual eficacia, la cirugía y la radioterapia. Los autores presentan una de las mayores y más homogéneas series de pacientes disponible en nuestro medio tratados con radioterapia externa, con más de 800 pacientes tratados entre 1996 y 2005. Los resultados observados demuestran la eficacia y excelente tolerancia de la radioterapia externa para el tratamiento del cáncer de próstata de medio y alto riesgo, al tiempo que refuerzan la evidencia sobre la necesidad de escalar la dosis para mejorar los resultados.

6.- Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Linares I, Tovar MI, Zurita M2, Guerrero R2, Expósito M3, Del Moral R2. Clin Breast Cancer. 2016 Aug;16(4):262-8. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

Los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas son considerados la opción estándar para la radioterapia del cáncer de mama. Los autores recogen su experiencia empleando un esquema con 16 fracciones de 265 cGy con sobredosificación concurrente o secuencial del lecho quirúrgico. Con una mediana de seguimiento de  3 años, la tolerancia al tratamiento fue excelente presentando dos tercios de las pacientes toxicidad cutánea leve y sin observarse casos de toxicidad grave. Este trabajo refuerza aún más, si cabe, la necesidad de adoptar los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas como el tratamiento estándar para la radioterapia del cáncer de mama en todos sus estadios, ya que no solo garantiza adecuadas tasas de control local a la par que disminuye la duración total del tratamiento, con lo que ello supone para pacientes e instituciones, sino que también disminuye la toxicidad aguda del tratamiento. Los resultados observados por los investigadores coinciden plenamente con lo publicado por otros grupos empleando similares esquemas. Además, estudios con esquemas similares y largo seguimiento (Reino Unido, Canadá,…) han demostrado reducción significativa de la toxicidad tardía con estos esquemas.

5.- Late Radiation and Cardiovascular Adverse Effects After Androgen Deprivation and High-Dose Radiation Therapy in Prostate Cancer: Results From the DART 01/05 Randomized Phase 3 Trial. Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Álvarez A, González-San Segundo C, Cabeza Rodriguez MA, Macías V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, Martín de Vidales C, Vázquez de la Torre ML, Calvo FA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Oct 1;96(2):341-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2445.

El tratamiento estándar del cáncer de próstata comprende el empleo tanto de cirugía como de radioterapia, con similar eficacia, para conseguir adecuadas tasas de control local y supervivencia. El empleo simultáneo de tratamiento hormonal mediante el bloqueo androgénico ha demostrado, en pacientes con tumores encuadrables dentro de los grupos de riesgo intermedio y alto, mejorar aún más los resultados de la radioterapia en control, bioquímico y supervivencia. El gran estudio aleatorizado español GICOR DART 01/05 analizó los resultados de combinar el bloqueo androgénico “corto” (4 meses) frente al “largo” (24 meses) junto con radioterapia demostrando mejoría significativa con bloqueo “largo” en supervivencia libre de fracaso bioquímico y global (Zapatero et al. Lancet Oncol 2015). En este nuevo análisis, los autores reflejan las complicaciones tardías observadas en ambos brazos del estudio, concluyendo que no existen diferencias significativas a este respecto en relación con la toxicidad urinaria o gastrointestinal,  salvo una mayor incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio sometidos a bloqueo largo.

4.- Is anti-inflammatory radiotherapy an effective treatment in trochanteritis? Valduvieco I, Biete A, Moreno LA, Gallart X, Rovirosa A, Saez J, Plana C, Peris P. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160520. doi: 10.1259/bjr.20160520.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de enfermedades benignas no neoplásicas es conocido casi desde los principios de su desarrollo como ciencia médica. Sin embargo, y por diferentes motivos, carentes casi siempre de justificación real, su empleo en las mismas no ha sido suficientemente desarrollado. En los últimos años parece existir un renovado interés en demostrar la utilidad de las bajas dosis de radiación para el tratamiento sintomático de patologías degenerativas del aparato locomotor. Los autores presentan en este trabajo, una de las series más numerosas de la literatura, su experiencia empleando dosis bajas de irradiación para el tratamiento de la trocanteritis resistente a otras terapias. Dos tercios de los 60 pacientes incluidos mostraron un significativo beneficio con disminución notable del dolor tras radioterapia, manteniéndose el alivio sintomático más allá de los 2 años tras la finalización en más del 70% de los pacientes que respondieron adecuadamente. No se observaron en el seguimiento complicaciones atribuibles a la radioterapia. Resultados como el de este estudio, y otros similares que cada vez se publican con mayor profusión, demuestran la utilidad y eficacia de la radioterapia como antiinflamatorio y abre nuevas posibilidades a generalizar su uso.

3.- Accelerated hypofractionated radiation therapy (AHRT) for non-small-cell lung cancer: can we leave standard fractionation? de Dios NR, Sanz X, Foro P, Membrive I4,5, Reig A, Ortiz A,  Jiménez R, Algara M. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 23.

El tratamiento estándar del cáncer de pulmón en estadios muy iniciales es la cirugía o la radioterapia esterotáxica ablativa (SBRT) como principales opciones curativas, mientras que en los casos de tumores localmente avanzados la radioquimioterapia concurrente se ha erigido como la mejor alternativa terapéutica. En aquellos casos no considerados aptos para cirugía o SBRT, o no candidatos a un tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, las opciones curativas no eran demasiadas. Recientemente, el empleo de esquemas de radioterapia hipofraccionada y acelerada están abriendo nuevas alternativas para el tratamiento de estos subgrupos de pacientes. Los autores reflejan en este estudio su experiencia empleando un esquema hipofraccionado y acelerado que supone una escalada moderada de la dosis sobre los esquemas convencionales. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, los resultados en términos de supervivencia global y libre de enfermedad son esperanzadores sin haberse observado un aumento de complicaciones graves agudas o tardías.

2.- 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Gutierrez Miguelez C, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: Early toxicity and patient compliance. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Łyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Kortmann RD, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):119-23. doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.

Los autores presentan los resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado, de no inferioridad realizado entre 2004 y 2009 en 16 hospitales de siete países europeos incluyendo el nuestro. Se analizan 1184 pacientes con carcinoma intraductal o ductal infiltrante precoz tratadas con cirugía conservadora de mama y aleatorizadas a irradiación de mama entera o irradiación parcial de la mama (IPM) utilizando una técnica de braquiterapia con multicatéteres. El objetivo primario fue la tasa de recurrencia local. Con un seguimiento mínimo de 5 años, la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior al margen establecido del 3%, concluyendo que la IPM adyuvante mediante braquiterapia con multicatéteres pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales no es inferior a la irradiación de toda la mama con respecto al control local, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

En un segundo análisis, los autores reflejan la tolerancia aguda del tratamiento concluyendo que  la IPM presenta una excelente tolerancia y una disminución significativa de loa toxicidad aguda sobre la piel en comparación con la irradiación estándar de toda la mama.

A pesar de los buenos resultados observados en este estudio, y del evidente impacto del mismo, el editorial acompañante de Coles y Yarnold apunta un hecho que no hay que pasar por alto. Así, de acuerdo a ambos autores, el beneficio de este estudio, claro en el momento en que fue concebido por lo que suponía pasar de un tratamiento de 5-6 semanas de duración a uno de 1 semana exclusivamente, quizás pierda un tanto su importancia en el momento actual en el que el tratamiento estándar del cáncer de mama son 3 semanas de radioterapia.

1.- Abscopal Effects of Radiotherapy Are Enhanced by Combined Immunostimulatory mAbs and Are Dependent on CD8 T Cells and Crosspriming. Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Garasa S, Barbes B, Solorzano JL, Perez-Gracia JL, Labiano S, Sanmamed MF, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanchez-Paulete AR, Aznar MA, Rouzaut A, Schalper KA, Jure-Kunkel M, Melero I. Cancer Res. 2016 Oct 15;76(20):5994-6005.

En mi opinión, este es el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2016. La combinación de radioterapia e inmunoterapia es una de las vías más prometedoras para el tratamiento del cáncer y es la vía que debemos transitar si buscamos mejorar los resultados de los tratamientos actualmente disponibles.

Abundantes evidencias sustentan el hecho de la relación entre radioterapia e inmunidad. Los resultados de ensayos preclínicos y clínicos han demostrado que estos efectos inmunogénicos de la radioterapia pueden aumentarse pueden aumentarse mediante el empleo de inmunoestimuladores que permitan incrementar su eficacia tanto en lesiones tumorales directamente irradiadas como en sitios distantes no irradiados. Los autores analizan en este muy interesante estudio como la combinación de anticuerpos anti-PD1 y anti-CD137 con radioterapia externa en modelos trasplantados cáncer colorrectal, melanoma y cáncer de mama condujo a observar efectos antineoplásicos sobre lesiones a distancia e las irradiadas, el conocido como efecto abscopal. Los investigadores observaron que estos efectos eran dependientes de células T-CD8, y que requerían así mismo de la presencia de células dendríticas responsables de los fenómenos de cross-priming y cross-presentation, y de IFN de tipo I. La radioterapia indujo cambios en el microambiente linfocitario tumoral en áreas irradiadas y no irradiadas, aumentando en las mismas la concentración de TILs con expresión de CD137 y PD1 mostrando así más moléculas diana para los anticuerpos correspondientes. La combinación de radioterapia junto con anticuerpos específicos frente a estas dianas aparece como una apuesta decidida de futuro que permitirá aumentar, de manera sinérgica, la eficacia de ambos tratamientos dotando de mayor entidad y relevancia en el tratamiento del cáncer a la naciente radioinmunoterapia.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”

Aristóteles, filósofo y científico griego (384 a.C.-323 a.C.)

Excelencia en el tratamiento del cáncer: cuando los árboles no nos dejan ver el bosque…

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El 4 de febrero se celebra, como viene sucediendo desde el año 2000, el Día Mundial contra el Cáncer. Y de nuevo volvemos a escuchar, no por mucho repetidos menos importantes, los consejos de los expertos acerca de la prevención y de la importancia del diagnostico precoz del cáncer. Pero también, un año más, asistimos al habitual desfile de personajes recordándonos la “excelencia” de la que disfrutamos en nuestro maltrecho país en cuanto al tratamiento del cáncer. Excelencia que ellos ven por todos lados sin haberse parado jamás a pensar qué diantres significa eso exactamente. Un concepto que, a más de uno, le resultará biensonante pero cuyo significado aparece brumoso y difícil de aprehender.

  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos materiales están atomizados entre 17 paisitos distintos, lo que impide en demasiadas ocasiones el acceso de un paciente a la más avanzada tecnología por el mero hecho de que su particular Reino de Taifa en el cual tiene la suerte (o la desgracia) de morar (y pagar sus impuestos) carece de la misma porque sus responsables políticos prefieren destinar recursos a actividades más importantes: televisiones, embajadas, chanchullos varios,…?, ¿dónde la radioterapia, el tratamiento más eficaz contra el cáncer tras la cirugía, no puede ser administrado a casi un 30% de los pacientes que lo precisan por falta de profesionales y unidades de tratamiento?, ¿dónde las desigualdades en el acceso a la radioterapia de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas, al igual que lo es la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total, etc? 
  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos humanos son ninguneados por un sistema esclerotizado, en el que priman la burocracia y la gerontocracia y que desprecia la meritocracia por principio?, ¿un sistema sin el más pequeño atisbo de autocrítica y donde el mediocre se enseñorea al tiempo que permite (o fuerza) que excelentes profesionales tengan que abandonarlo y emigrar sin poder demostrar apenas su valía porque el nulo interés en cambiar y regenerar sus caducas y rígidas estructuras?
  • ¿Es excelente un sistema donde los pacientes, que no olvidemos son también los contribuyentes, no pueden optar al mismo tratamiento en todas las Comunidades Autónomas por  carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de ser derivados a otro centro aunque tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino?, ¿en el qué los propios pacientes no pueden decidir, aún en al ámbito de su propio “territorio” dónde y por quién desean ser tratados?, ¿dónde la tan cacareada “libre elección de médico” no deja de ser un ardid electoralista?
  • ¿Es excelente un sistema que carece de un solo centro monográfico dedicado en exclusiva a la investigación, prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer?, ¿dónde centros como Royal Marsden, Christie Hospital, Gustave Roussy, IEO o NKI son vistos con envidia, pero como algo inalcanzable en nuestro país?, ¿qué, antes más, son percibidos por parte de los dirigentes del sistema no como oportunidad sino como amenaza a sus propios y cortoplacistas intereses? Sin olvidar la inexistencia en España de un solo centro dotado con tecnología de acelerador de protones, por ejemplo, lo que debería hacer sonrojar a toda la escoria política que nos (mal)gobierna…
  • ¿Es excelente un sistema donde la mayoría de recursos en investigación del cáncer, de los ensayos clínicos y del soporte para desarrollarlos, se dedican a los tratamientos sistémicos, responsables de menos de un 10% de las curaciones del cáncer, y nada o casi nada a las modalidades responsables del 90% de las curaciones (cirugía y radioterapia), porque cuentan con el aval y apoyo de empresas que buscan un beneficio económico añadido?

Más allá de todos los avances conseguidos en las últimas décadas, esta es también la situación del tratamiento del cáncer en nuestro país. Y obviarlo u ocultarlo no conduce a engrandecer una supuesta excelencia sino a pretender, como el niño que cierra fuertemente los ojos creyendo que así tampoco puede ser visto, negar una realidad que exige soluciones. Ya.  

“Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto sino un hábito”

Aristóteles, filósofo, lógico y científico griego (384 a.C.- 322 a.C.)

Cáncer de mama: cuando menos es más…

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El tratamiento del cáncer de mama está en constante evolución. Desde las primeras evidencias, descritas en el papiro de Edwin Smith (3000-2500 a.C.) o en el relato que Herodoto de Halicarnaso (480-429 a.C.) hace en el Libro 3 de su “Historiae” de como el médico griego Democedes de Crotona, considerado el mejor de su época, afrontó el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de Atossa, mujer de Darío I el Grande, Rey de Persia, hasta la actualidad, el interés en mejorar y avanzar en el tratamiento del cáncer de mama ha sido una constante. Una constante que ha recibido el premio de ver como los resultados cada vez son mejores y como el porcentaje de mujeres con cáncer de mama que se curan es cada vez mayor. Y una constante que pone de manifiesto que la mejoría en el control locorregional y la supervivencia en el cáncer de mama han venido acompañadas por el principio del “menos es más”.

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Menos es más en la cirugía de la mama, pasando de la realización de agresivas y mutilantes, pero necesarias y tremendamente eficaces, mastectomías como las propuestas por Halsted, Patey o Madden, consideradas durante años como tratamiento estándar, a una cirugía cada vez más conservadora de la mama como la que propusieron en los años 80 los grupos de Veronesi o Fisher al demostrar que los resultados de combinar una cirugía parcial seguida de radioterapia de la mama restante obtenía idénticos resultados en supervivencia que cirugías extensas. Menos es más en cirugía conservadora, cuando la mejoría constante en la habilidad del cirujano consigue resecciones cada vez más limitadas, asegurando el objetivo curativo oncológico pero con mejores resultados estéticos y funcionales. Menos es más en la cirugía reconstructiva, consiguiendo día a día facilitar y mejorar el resultado.

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Menos es más en radioterapia. Desde las primeras evidencias de la eficacia de la radioterapia en el cáncer de mama, con los resultados observados por Grubbe, hasta la constatación del beneficio de la irradiación en determinadas pacientes tras una mastectomía, como apuntó McWirther, o la posibilidad de realizar tan sólo una cirugía parcial de la mama y administrar radioterapia posteriormente al resto de la mama, tal y como señaló Baclesse en sus resultados iniciales, la relación entre radioterapia y cáncer de mama se ha ido haciendo más estrecha y firme con el paso de los años. Actualmente, el tratamiento conservador del cáncer de mama, mediante la realización de una cirugía parcial limitada a la lesión tumoral (tumorectomía) seguida de radioterapia sobre la mama restante, y sobre las áreas ganglionares cuando sea necesario, se considera el tratamiento estándar y la primera opción a considerar en el abordaje locorregional de un cáncer de mama. En las últimas décadas, se ha extendido el empleo de esquemas de irradiación acelerados que permiten limitar a 3 semanas la duración de los tratamientos frente a las más de 6 semanas tradicionales en la mayoría de los casos, con idénticos resultados en cuanto a control locorregional y supervivencia pero con mejor tolerancia al tratamiento, confort y calidad de vida de las mujeres. Y menos continúa siendo más en radioterapia porque incluso esquemas de tratamiento de 3 semanas comienzan a percibirse como excesivamente largos,  creciendo la evidencia que apunta a que reducir la duración total de la irradiación a una semana en el tratamiento de toda la mama, o incluso a un día mediante el empleo de técnicas de radioterapia intraoperatoria en los casos seleccionados de irradiación parcial de la mama.

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Menos es más en el  manejo de la axila en las pacientes con cáncer de mama. Desde finales del siglo pasado, a partir de la publicación de los estudios de Giuliano, la linfadenectomía axilar reglada se ha ido viendo progresivamente reemplazada por el estudio de la biopsia selectiva del ganglio centinela, lo que ha permitido evitar linfadenectomías innecesarias en pacientes sin ganglios afectos, y disminuir el riesgo de presentar complicaciones como linfedemas en el brazo, considerándose al abordaje estándar en el momento actual. Y menos es más en el tratamiento de las pacientes con afectación ganglionar axilar limitada en la biopsia del ganglio centinela que, como ya apuntaban de manera indirecta los resultados del estudio ACOSOG Z011 y posteriormente han confirmado los resultados del estudio AMAROS, es cada vez más una realidad cierta la posibilidad de que una “linfadenectomía rádica” mediante el empleo de radioterapia selectiva de las áreas ganglionares, pueda ser tan eficaz como la tradicional linfadenectomía quirúrgica aunque con menos riesgo de desarrollar un linfedema posterior.

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Menos es más en quimioterapia, donde antiguos esquemas de quimioterapia a altas dosis, que incluso precisaban de un trasplante de médula ósea para compensar el efecto del tratamiento, han ido siendo abandonados en beneficio de los nuevos esquemas más acortados y mejor tolerados. Menos es más en quimioterapia con el empleo cada vez más generalizado de plataformas para pruebas genómicas (MammaPrint, Oncotype DX, Mammostrat) las cuales, a través del estudio de las variaciones y mutaciones de genes determinados, son capaces de predecir, de manera fiable y ajustada, el riesgo de una mujer con cáncer de mama de desarrollar metástasis durante los años siguientes a su diagnóstico y tratamiento. La principal ventaja de estos estudios es que permiten identificar tanto aquellas pacientes con alto riesgo y que, por tanto, pueden beneficiarse de un tratamiento más agresivo con quimioterapia, como a las que, mucho más importante, tienen un riesgo bajo y que pueden evitar la quimioterapia con todos ellos efectos adversos que esta puede conllevar. Menos es más en quimioterapia, donde el desarrollo de fármacos específicamente dirigidos a dianas moleculares del cáncer está permitiendo una individualización cada vez mayor de los tratamientos con el objetivo de aumentar su eficacia al tiempo que se disminuyen los posibles efectos secundarios de los mismos.

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El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud frecuente, pero su pronóstico ha variado drásticamente en las últimas décadas, alcanzando hoy tasas de curación que parecían  una quimera hace tan sólo unos pocos años, gracias a las mejoras observadas en cirugía, radioterapia y tratamientos sistémicos. Y, sin embargo, el progreso no se detiene aquí. El esfuerzo, el estudio y la investigación sin descanso están haciendo realidad que, en el cáncer de mama,  “menos es más”…

“Por grandes y profundos que sean los conocimientos de un hombre, el día menos pensado encuentra en el libro que menos valga a sus ojos, alguna frase que le enseña algo que ignora”

Mariano José de Larra, escritor, periodista y político español (1809-1837)

Curieterapia: Keep Calm And Curie On!

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Cualquier día como hoy, 21 de Diciembre, es seguro que se celebran infinidad de acontecimientos importantes, pero probablemente uno de los más trascendentes para el conjunto de la humanidad es un nuevo aniversario del descubrimiento del Radium. En 1896, el físico Henry Becquerel descubrió, al poner accidentalmente en contacto un compuesto de uranio con una placa fotográfica, que se producía el mismo efecto que si la placa estuviera en presencia de los rayos X recientemente descubiertos por Roentgen. A esta nueva propiedad de la materia se la denominó radiactividad. El matrimonio Curie, amigó de Becquerel, pronto se interesó en su descubrimiento y se propuso determinar cual era la sustancia origen de tal radiactividad. Poco a poco, fueron separando por procedimientos químicos los distintos componentes del mineral de pechblenda, hasta aislar e identificar primero el Polonio y posteriormente el Radium, cuyas radiaciones eran cientos de veces más intensas que las que emitía el uranio.

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El descubrimiento del Radium ha supuesto uno de los hitos más importantes en la Historia de la Medicina, especialmente en el tratamiento del cáncer. El descubrimiento del matrimonio Curie aconteció apenas dos años después de que Roentgen hubiera anunciado al mundo su descubrimiento de los Rayos-X. Y al igual que sucedió con el descubrimiento de Roentgen, hubo que esperar muy poco para que alguien sugiriera emplear esta nueva fuente de energía recién descubierta para el tratamiento de una enfermedad tan devastadora como el cáncer. Y ese alguien fue, en este caso, Alexander Graham-Bell quien, conociendo los efectos que la radiactividad empleada en forma de Roentgenterapia tenía sobre el cáncer, apuntó la posibilidad de emplear esas sales de Radium recién descubiertas, encapsulándolas y colocándolas dentro de los tumores, a fin de que su efecto local fuera más evidente.

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A esta nueva modalidad de tratamiento que empleaba una fuente de radiación dentro o en contacto directo con el tumor pronto se la conoció como Curieterapia, termino propuesto por Paul Degrais en 1913 como reconocimiento a sus descubridores Pierre y Marie Curie, en contraposición a la Roentgenterapia que empleaba fuentes de irradiación externa y que reconocía la importancia que su descubridor, Wilhelm Roentgen, tuvo en la misma. Años más tarde, en 1931, el médico sueco Gösta Forsell acuñó el término braquiradioterapia, [brakhy- gr. (βραχ ύς) “corto, en proximidad a”, radium- lat. “rayo” y therapeía- gr. (θεραπεία) “cuidado, tratamiento”], y por abreviación, braquiterapia.

Desde sus inicios, la Curieterapia y la Roentgenterapia siguieron caminos paralelos, similares aunque diferenciados, dedicadas al tratamiento del cáncer, pero también de otras enfermedades no malignas, aunque acabarían convergiendo en una gran especialidad clínica bajo el paraguas de la Oncología Clínica o Radioterápica.

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La Curieterapia pronto se convirtió en una arma indispensable frente al cáncer, pero también frente a otras enfermedades no tumorales. Henri Alexander Danlos fue uno de los primeros médicos en emplear la Curieterapia para el tratamiento de las lesiones cutáneas producidas por el lupus, al igual que De Beurman y Gougerot hicieron sobre las cicatrices queloides. En ambos casos, los resultados fueron espectaculares, y aumentaron aún más el interés que la Curieterapia había empezado a despertar entre la comunidad médica.

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Apenas unos años después del descubrimiento del Radium, y cuando el conocimiento de la Curieterapia no se había extendido más allá de un reducido grupo de médicos e investigadores interesados, Louis Wickham y Paul Degrais comenzaron a comunicar y publicar sus resultados empleando Radium aplicado directamente sobre lesiones accesibles, como angiomas cutáneos y las llamadas “ulcus rodent” (más tarde conocidas como carcinomas basocelulares o epiteliomas cutáneos) obteniendo unos resultados asombrosos para la época.

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Tanta trascendencia tuvieron sus resultados que hasta el propio rey británico Eduardo VII, que había sido tratado sin éxito con otras muchas alternativas terapéuticas por la existencia de un carcinoma basocelular en el dorso de su nariz, se sometió a un tratamiento con Radium en 1906 alcanzando una respuesta completa del tumor que nunca volvió a reproducirse. El éxito obtenido en el monarca fue el origen de la fundación del Radium Institute de Londres, a semejanza del Laboratoire Biologique du Radium que dirigía Wickham en París.

Pero donde la Curieterapia demostró ser uno de los grandes avances de la Medicina de toda la historia, ha sido en el tratamiento del cáncer. Millones de personas en todo el mundo han sido tratadas, y continúan siéndolo en la actualidad, con Curieterapia por muy distintos tumores.

En 1903, Margaret Cleaves comunico sus resultados empleando la Curieterapia con Radium para el tratamiento de uno de los cánceres más devastadores para la mujer como es el de cérvix uterino, abriendo una puerta hacia la curación que ha sido transitada con excelentes resultados desde entonces.

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Al igual que Cleaves, otros pioneros se enfrentaron armados con la promesa de eficacia que ofrecía la incipiente Curieterapia basada en el Radium a uno de los cánceres más prevalentes como es el cáncer de mama. Tanto Robert Abbe en los EE.UU. Como Geoffrey Keynes en el Reino Unido demostraron que la Curieterapia podía, en manos valientes y expertas, curar el cáncer de mama.

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Y de nuevo, Wickham y Degrais escribieron, a principios del siglo XX, un texto clásico y fundamental para la práctica clínica de la radioterapia, donde detallaban su técnica de “cross-fire” para la Curieterapia en tumores de cabeza y cuello.

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También para el cáncer de próstata abrió la Curieterapia una nueva ruta para su tratamiento, ampliando las opciones de curación que hasta ese momento ofrecía la cirugía que se practicaba en la época. Octave Pasteau o CL Denning en Francia, Benjamin Barringer o Hugh Young en los EE.UU. fueron los pioneros que, en los primeros años del siglo XX, exploraron las posibilidades que la Curieterapia basada en el Radium, bien por vía transuretral o bien por vía intersticial, les ofrecía para el tratamiento de los tumores malignos de la próstata o la vejiga.

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A partir de aquí, el desarrollo de nuevas técnicas y de nuevos isotopos (Cs, Ir, Au, Pd…) contribuyó a establecer la Curieterapia (o braquiterapia, como parece preferirse ahora llamar…) como uno de los pilares de la radioterapia, junto con la radioterapia externa o Roentgenterapia (o teleterapia, como algunos consideran más correcto denominarla…), frente al cáncer en todas sus variantes. Pero esa es ya otra historia, y será contada en otra ocasión…

“La ciencia la hacen personas, donde sea, en una buhardilla, cuando tienen el genio investigador, y no los laboratorios, por ricos que se construyan y se doten.”

Marie Curie (1867-1934)

¡Aquellos tiempos del Radium…!

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Hubo un tiempo, no muy lejano, en el que la radiactividad no era vista como algo dañino a lo que hubiera que temer. Quizás por desconocimiento, quizás por el afán y la falta de prejuicios a la hora de probar cualquier novedad, quizás por todo eso y mucho más, hubo un tiempo en el que el empleo de productos radiactivos era tan moderno, tan “cool”, como hoy puede serlo la etiqueta “2.0”. Ese tiempo pasó, pero nos dejó huella…

El empleo de la radiactividad, tal y como hoy la conocemos, arranca a finales del siglo XIX con dos descubrimientos claves: el de la generación de rayos X por Wilhelm Roentgen el 8-11-1895 y el de la radiactividad natural y el Radium por parte del matrimonio Curie el 21-12-1898. A partir de esos momentos, y apoyado por las condiciones sociales y demográficas que condujeron a la llamada “Belle Epoque”, el radio, y por extensión todo aquello que fuera radiactivo, pasó a ser un integrante de la mayor sofisticación a la que se podía acceder.

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Tal fue su éxito, y su demanda, que rápidamente se generalizó su empleo en casi cualquier ámbito de la vida. Pude afirmarse que aquella época asistió, encantada complacida, a una auténtica “fiesta del Radium”

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Así, su uso se extendió inicialmente a los afeites y cosméticos que empleaban las damas de la más alta sociedad de la época y que, de acuerdo a la publicidad de entonces, les garantizaba un cutis terso, brillante y limpio de imperfecciones, además de otorgarles un atractivo bronceado:

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Pero no sólo eso, también los productos empleados en la higiene personal se potenciaban con elementos radiactivos: jabones, dentífricos,… Además, y esto sin duda alguna que lo conseguía, el radium era la oportunidad de conseguir una depilación permanente que acentuara su belleza…:

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Y, lógicamente, todos esos beneficios atribuidos al Radium no podían permanecer tan sólo reservados a las féminas, sino que también los hombres podían, y debían, beneficiarse de ellos. Sin demora surgieron entonces tónicos y revitalizantes que prometían devolver el vigor perdido, ¡e incluso aumentarlo!:

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Los indudables beneficios del Radium no se limitaban a mejorar la apariencia física sino que iban más allá. También los objetos de uso cotidiano o el mobiliario del hogar podían mejorar su apariencia empleando la radiactividad natural:

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¡Y que decir de la ropa, que se anticipó en décadas a los modernos tejidos termoactivos!:

radium7Por otra parte, parecía lógico pensar que si la radiactividad mejoraba tanto a cualquier producto que la incorporara, y que aportaba tantos beneficios a sus usuarios, como no extender sus ventajas incorporándola a la alimentación, y potenciar así su valor y calidad nutritiva:

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¿Qué padre dejaría hoy en día jugar a sus hijos con estos “juguetes”? Sin embargo, en un momento dado fueron lo más moderno y atractivo que se podía disfrutar…:

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Y no sólo los juguetes infantiles, sino también otros elementos del ocio más adulto se potenciaron con Radium…:

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Pero si hubo un campo donde el Radium, y cualquier otra forma de radiactividad, fueron considerados como la panacea, como el remedio natural a todos los males que afligían al hombre moderno de la época, fue en el ámbito de la salud. “Aquí está la Salud” como rezaba la publicidad de entonces:

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Reumatismo, dolores articulares, neuritis, hiperuricemia, resfriados, neumonías, incluso miopía,…, todo podía curarse o al menos aliviarse, con Radium. Y tan seguros estaban que incluso se ofrecían recompensas en el caso de no ser útiles:

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Y así fue durante años, y aunque no carecía de cierta base científica que hemos conocido después (la Hormesis por radiación), hechos desgraciados como el episodio de Las Chicas del Radium, o la muerte del ídolo del golf Eben M. Byers, truncaron los sueños de los que veían en el radium el remedio universal a todos los males. Como y por qué la radiactividad ha ido recuperando, lenta pero constantemente, un papel en muchos aspectos de la salud distintos del tratamiento del cáncer es otra historia, y será contada en otra ocasión…

“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más, para temer menos.”

Marie Curie (1867-1934)

Investigación en Oncología: ¿cantera o cartera?

La investigación constante es una característica inherente a la Medicina. Y la Oncología es, probablemente, una de las áreas donde más se avanza en desarrollo e innovación. Sin duda alguna, la mejoría en el pronóstico global del cáncer debe atribuirse de una manera muy significativa a las campañas de prevención, de modificación de los hábitos de conducta y de diagnóstico precoz del cáncer. Pero también, justo es reconocerlo, a los avances experimentados en los diferentes tratamientos frente al cáncer, principalmente en lo que concierne a la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. En una anterior entrada de este blog coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer se apuntaba la importancia que las distintas terapéuticas tienen en la curación de los pacientes con cáncer.

Esta misma semana hemos conocido la publicación en la prestigiosa revista Nature Genetics de los resultados de un trabajo liderado por el grupo del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago y la Fundación Pública Galega de Xenómica realizado en estrecha colaboración con investigadores del Servicio de Oncología Radioterápica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) realizado en más de 700 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Los investigadores han identificado una variante genética del gen TANC1, localizada en el cromosoma 2, que se asociaría con un  riesgo hasta 6 veces superior de experimentar toxicidad tardía por la radioterapia. Estos resultados se han confirmado en estudios realizados sobre más de 1000 pacientes del Reino Unido y los EE.UU. Un simple análisis de sangre permitiría detectar estas variantes con antelación al tratamiento y su conocimiento, junto al resto de factores clínicos del paciente y patológicos del tumor, permitiría una personalización mucho mayor de la radioterapia necesaria.

Para comprender la importancia e impacto futuro de este estudio resulta interesante conocer la realidad del cáncer de próstata en nuestro medio. Actualmente el cáncer de próstata es el tumor más frecuentemente diagnosticado en hombres en los EE.UU. superando al cáncer de pulmón y al cáncer colorrectal. Además, se estima que 1 de cada 7 hombres padecerán un cáncer de próstata a lo largo de su vida:

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En España, el cáncer de próstata es también el de mayor incidencia y prevalencia en los hombres:

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A la vista de estas cifras, y siendo la radioterapia uno de los principales y más eficaces tratamientos para el cáncer de próstata, es fácil suponer el enorme impacto que tendrá la posibilidad de prever no sólo el impacto del tratamiento en la curación de la enfermedad sino también sobre la calidad de vida futura de los hombres tratados.

(Simultáneamente, este pasado mes de junio se ha conocido el Informe de Posicionamiento Terapéutico de Pertuzumab que autoriza su financiación en el Sistema Nacional de Salud para recidivas de cánceres de mama o tumores metastásicos de inicio y que sobreexpresen HER2. Su aprobación se ha basado en el estudio CLEOPATRA que contó con la participación de oncólogos médicos españoles y que demostró un aumento en la mediana de supervivencia libre de progresión de 6,1 meses, pasando de 12,4 meses a 18,5 meses cundo se combinaban trastuzumab, docetaxel y pertuzumab frente a la combinación de trastuzumab, docetaxel y placebo. El coste de pertuzumab, según las recomendaciones de la FDA, es de 5.900 $ por mes de tratamiento, lo que se traslada en, aproximadamente, 71.000 $ por año. El estudio CLEOPATRA ha sido financiado por Roche, propietario de la patente del fármaco.)

Aunque radicalmente diferentes en su concepción, aplicabilidad e implicaciones futuras, estos dos ejemplos son una muy buena muestra de los avances que los oncólogos españoles están consiguiendo en la lucha frente al cáncer. Lo llamativo, no obstante, es que mientras la búsqueda de un perfil genético que permita optimizar el tratamiento del cáncer de próstata hacia una personalización del mismo que permita no sólo aumentar la curación sino mejorar también la calidad de vida de los hombres afectos se ha desarrollado sin ningún apoyo financiero externo, más allá del presupuesto con que pueda contar el grupo dependiente de la Fundación Pública Galega de Medicina Xenómica, el estudio pivotal que ha permitido la aprobación de pertuzumab ha sido financiado por el laboratorio propietario del fármaco.

Son dos maneras de avanzar en la investigación y en la ciencia, y si bien el papel de la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevos fármacos es crucial, y es comprensible su interés en demostrar la utilidad de sus productos para conseguir su máxima difusión y utilización, resultados como los obtenidos en Santiago demuestran que no es imprescindible contar con la financiación de una gran empresa para hacer buena investigación. Que lo fundamental es contar con un grupo entusiasta y trabajador, con una sólida formación y con ganas de innovar y descubrir nuevas fronteras, y con la tenacidad suficiente para llevar adelante una investigación de este calibre. Aún así, se hecha de menos un apoyo similar a estos grupos de investigadores que, aunque sus trabajos no vayan a impactar directamente en ninguna cuenta de resultados, están logrando avances en oncología tan importantes, o más en ocasiones, que los conseguidos bajo el paraguas de una gran multinacional.

 “Las personas no son recordadas por el número de veces que fracasan, sino por el número de veces que tienen éxito”

Thomas Alva Edison, empresario e inventor estadounidense (1847-1931)