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¿Será 2018, por fin, el año de la Radioterapia en España?…

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La celebración el 4 de febrero del Día Mundial del Cáncer es una buena ocasión para conocer o recordar qué es la Oncología Radioterápica y qué papel tiene en el tratamiento del cáncer 

La Oncología Radioterápica es la disciplina médica que emplea la radiación ionizante (radioterapia) para tratar pacientes con cáncer y a menudo en combinación con cirugía y/o tratamientos farmacológicos. La radioterapia es un modalidad terapéutica prescrita por oncólogos altamente capacitados y representa un excelente ejemplo de colaboración interdisciplinar  entre médicos, radiofísicos, técnicos especialistas en radioterapia (TER) y enfermería. La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz para curar el cáncer. Así ha sido desde sus primeros pasos en las postrimerías del XIX y los albores del XX hasta la actualidad. Y su eficacia, lejos de menguar continúa aumentando.

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El principal objetivo de la radioterapia es alcanzar la curación del cáncer, ya sea de manera exclusiva o en combinación con otro tratamientos, pero también tiene un papel determinante en la paliación para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con cánceres avanzados e incurables. Pero no sólo es útil la radioterapia en el tratamiento del cáncer sino que también, cada vez más, es empleada con notable eficacia en el tratamiento de enfermedades consideradas benignas pero que acarrean un quebranto evidente para la salud y calidad de vida de quiénes las padecen: neuralgias, trastornos funcionales del sistema nervioso (temblor, epilepsia,…), artrosis degenerativa e, incluso, trastornos cardiacos como arritmias intratables.  Además, la radioterapia es la gran «conservadora de órganos», ya que permite eliminar tumores en estadios avanzados pero minimizando el efecto sobre los tejidos sanos circundantes , lo que permite conservar, en muchos casos, el órgano afectado y su funcionalidad, como sucede en los cánceres de mama, esófago, recto, cabeza y cuello, vejiga, sarcomas de tejidos blandos, etc.

La radioterapia participa de manera directa y fundamental, junto a otros tratamientos, en la curación de más del 50%  de los casos de cáncer y es responsable exclusiva de la misma en más de un 15%. En Europa, la radioterapia es un tratamiento de primera elección para alrededor de 8 de cada 10 pacientes con tumores de mama, recto, endometrio, cuello uterino o cabeza y cuello y para cerca de 7 de cada 10 tumores de pulmón o esófago, por reflejar algunos datos recientes. 

En el año 2012 se diagnosticaron 3,45 millones de nuevos casos de cáncer en Europa y se estima que entre un 47% y un 53% de ellos precisarán radioterapia en una ocasión en algún momento de su enfermedad. Desgraciadamente, una cuarta parte de los pacientes no podrán acceder a ella.

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En esta línea, y de acuerdo a los datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), en nuestro país se diagnosticaron 215.534 nuevos casos de cáncer en 2012 y estas cifras se estima que crecerán hasta los 246.713 en 2020, y el 50,5% de los casos van a necesitar radioterapia al menos en una ocasión. No obstante, por la disponibilidad de recursos en España, se estima que sólo un 70-75% de los pacientes que necesitan radioterapia tienen acceso a ella. 

La radioterapia representa uno de los mejores ejemplos de la “medicina de precisión”, término que de acuerdo a la definición del National Cancer Institute (NCI) “es una forma de medicina que utiliza información específica del tumor de un paciente para ayudar a diagnosticar y planificar el tratamiento”. Los avances experimentados en el campo de la radiobiología en las últimas décadas, que permiten comprender más y mejor como funciona la radioterapia y como adaptar la misma a as particularidades de cada tumor en cada paciente, modificando tipos de radioterapia, dosis, fraccionamientos o la combinación de radioterapia y diferentes fármacos buscando potenciar sinergias, así como los enormes avances tecnológicos incorporados que permiten la administración de tratamientos con exquisita precisión y exactitud, colocan a la moderna oncología radioterápica en la vanguardia frente al cáncer.

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Sin embargo, y pese a toda la evidencia que sustenta el papel fundamental que la radioterapia tiene en aumentar la curación el cáncer, continúa siendo la Cenicienta de la oncología. En Europa, y también en España. De manera global, se estima que la radioterapia representa un escaso 5-10% de la factura total del tratamiento del cáncer. El cáncer le costó a la Unión Europea 126.000 millones de Euros en 2009. De este montante total, un 40% (51.000 millones €) corresponden directamente a las prestaciones siendo el resto los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad por incapacidad, jubilación anticipada o muerte prematura, a la pérdida de días de trabajo de los pacientes y/ acompañantes y a los gastos indirectos derivados de todo ello. En concreto, en el caso de España el coste total del tratamiento el cáncer en su conjunto en el año 2009 ascendió a 9016 millones € (lo que representa un 0,9% del P.I.B.) de los que 4114 millones € corresponden a la factura de la atención sanitaria, representando el 37% de esta cantidad exclusivamente el coste de los fármacos antineoplásicos (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia). Llamativo frente al 5-10% del gasto atribuible a la radioterapia…

Desgraciadamente, nuestros gestores han concebido siempre la oncología radioterápica como una modalidad muy costosa, debido a los gastos iniciales de los equipos de tratamiento, a la inversión necesaria en las edificaciones específicas que los albergan y al personal altamente especializado para su manejo. Y pese a que los equipos se emplearán para el tratamiento de muchos pacientes y de que, generalmente, sus costes se deprecian durante un período de 10 años o más, la inversión en nuestro país en radioterapia ha sido, salvo excepciones, mínima. Ha tenido que ser gracias a una donación altruista de la Fundación Amancio Ortega de 320 millones € como la radioterapia en España ha podido iniciar la renovación y actualización tecnológica que venía demandando desde hace décadas. Con este dinero – 320 millones € frente a los más de 1600 millones € anuales gastados en fármacos antineoplásicos – se atenderán las necesidades de la radioterapia de 16 paisítos españoles (Galicia ya recibió previamente su inversión) para los próximos, al menos, 10 años. Por fin se podrá acceder a las avances tecnológicos precisos para ofrecer una radioterapia de calidad acorde con los retos que plantea el tratamiento del cáncer en muchos lugares donde, hasta ahora, no dejaba de ser una quimera. Sin embargo, conviene tener siempre presente que las máquinas son eso, máquinas tan solo. Y que ninguna máquina, per se, es capaz de nada si no hay detrás una decisión y genio que las impulse y que obtenga de ellas cuanto pueden ofrecernos.

Hay que renovar los equipos, sí, pero también es imprescindible, quizás más aún que la renovación tecnológica, la renovación de las mentalidades y actitudes. Es necesario una serena autocrítica entre los oncólogos radioterápicos asumiendo qué se ha hecho mal antes, y por qué razones, y entendiendo que deben de ser los más válidos y preparados, con independencia de su edad o posición actual, los que guíen y dirijan el desarrollo de la oncología radioterapia moderna, apostando de una vez por todas por fomentar una verdadera meritocracia frente a antiguos clichés basados en burocracia y gerontocracia. La práctica clínica de la oncología radioterápica ha cambiado y evolucionado enormemente en los últimos años. Va siendo ya hora de abandonar esquemas e ideas pasados y de actualizar los tratamientos, abandonar esquemas obsoletos de tratamiento que “condenaban” a los pacientes a semanas y semanas de acudir diariamente a recibir tratamiento; de apostar definitivamente por esquemas hipofraccionados y acortados, tan o más eficaces que los considerados “convencionales” pero que acortan – al menos – a la mitad la duración del tratamiento (al tiempo que disminuyen los costes…); de emplear técnicas de SBRT de alta precisión y administradas en muy pocas sesiones; de estudiar e investigar las potencialidades de la radioinmunoterapia combinado radioterapia de alta precisión y eficacia con fármacos inmunomoduladores que permiten optimizar su eficacia…; en definitiva, de pasar de la radioterapia del siglo XX a la del siglo XXI. Pero sobre todo, es imprescindible que la distribución de los nuevos equipos se haga de manera sensata y estudiada, atendiendo antes a las necesidades reales de lo población a atender que a deseos y veleidades particulares, racionalizando la tecnología para permitir una optimización de los tratamientos antes que deslizarse por la pendiente de la mera acaparación de recursos…

Tal vez, decisiones valientes y atrevidas como vincular la jefatura de Servicios y Departamentos a la eficacia y rentabilidad de los equipos recientemente renovados contribuiría también a modernizar y actualizar la práctica de la Oncología Radioterápica en España.  Quizás así evitaríamos el riesgo de infrautilizar toda esta tecnología y que termine, como desgraciadamente ya ocurrió en otras ocasiones, criando polvo, real o metafóricamente, abandonada en un rincón.

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El año 2011 fue considerado “el año de la Radioterapia” en el Reino Unido. Los británicos entendieron que, por sus importancia y trascendencia para el tratamiento del cáncer, la radioterapia merecía y necesitaba un impulso y actualización. Una renovación, en equipos y actitudes, y una re-visualización que le permitiera mostrarse como realmente es, abandonando antiguas y trasnochadas ideas preconcebidas.

Y lo lograron.

¿Seremos capaces nosotros de aprovechar esta oportunidad y que 2018 sea el año de la Radioterapia en España?

«Si le llega a uno la oportunidad de su vida y no esta preparado para aprovecharla, la ocasión de su vida sólo le servirá para hacer el ridículo»

Pablo Ruiz Picasso, pintor español (1881-1973)

Oncología Radioterápica: sin renovación no hay innovación…

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Por tópico que suene, no deja de ser una verdad apabullante la que sostiene que una de las frases más peligrosas en Medicina (y en cualquier ámbito de la vida, me atrevería a decir) es “…siempre lo he hecho así, y me va bien…”. Y no sólo por lo que de inmovilismo y resistencia al cambio supone, sino también por el desprecio latente bajo la misma a explorar nuevos caminos, la resistencia a aprender,  a intentar aprender algo nuevo, a ir más allá, a mejorar, en definitiva, a crecer. Podría pensarse que lo que subyace a este pensamiento es el miedo a fracasar, a no dar la talla, a equivocarse, Albert Einstein sostenía que “quien no ha cometido nunca un error es que no ha probado nada nuevo”, pero desgraciadamente es mucho más realista pensar que lo que esconde es más bien reflejo de un carácter acomodaticio que  renuncia al estudio como vía para incrementar el conocimiento y alcanzar otros objetivos.

Por supuesto, todos estos hechos, y bastantes otros más que evidencian una feroz aunque larvada oposición a cambiar la perspectiva, al menos en Medicina, rara vez se manifiestan con franqueza. Antes bien, la incompetencia para el cambio se esconde en muchas ocasiones tras cortinas como “falta de recursos materiales y/o humanos”, “limitación de tiempo”, “sobrecarga asistencial”, “interminables listas de espera”, etc.  

En las últimas semanas hemos conocido que, por fin, se va a afrontar en España una imprescindible renovación de los equipos de radioterapia. La radioterapia, para los que lo desconozcan aún, es el arma terapéutica más eficaz frente al cáncer tras la cirugía, involucrada directamente en más del 40% de las curaciones y responsable en exclusiva de más del 16% de las misma. Sin embargo, y pese a su innegable y cada vez mayor importancia, la radioterapia ha sido tradicionalmente la Cenicienta de la oncología en nuestro país. Las distintas administraciones, de todos los colores, que gobiernan los diferentes paisitos en los que está dividida España la han despreciado repetidamente. Salvo contadísimas excepciones, no han afrontado la renovación de equipos técnicos y humanos que exige una modalidad como esta, no han querido invertir, más allá de lo imprescindible – incluso menos – para su mantenimiento. Ha tenido que ser gracias a una altruista donación externa de la Fundación Amancio Ortega, justo es reconocerlo, cuando se ha encarado la necesidad de renovar la radioterapia española. Y gracias al maná de estos más de 300 millones de euros será posible sacar, al menos tecnológicamente, a España del atraso secular que arrastramos.

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Sin embargo, conviene recordar que las máquinas son sólo eso, máquinas. Que es el espíritu y la llama del conocimiento la que las hace moverse, que son la inquietud y ganas de innovar y mejorar lo que las hace útiles. Los grandes avances, en Medicina y en cualquier otro faceta de la vida, y la Oncología Radioterápica no es una excepción,  se han producido antes por el empuje del estudio y esfuerzo humanos que por la mejoría en el desarrollo tecnológico, y que lo primero es motor de lo último. No es sorprendente que los mayores avances y mejores resultados, las más punteras innovaciones y desarrollos, provengan de Centros que, quizás, no cuenten con la tecnología más avanzada pero sí con una mentalidad abierta y dirigida siempre a ir más allá, a derribar fronteras  demasiadas veces artificialmente levantadas, a explorar caminos ignotos por diferentes, a pensar que “no se ha hecho nunca” no debe ser un argumento definitivo. Personalmente, siempre he valorado y valoraré más una mente inquieta, abierta y que me obligue a pensar de manera distinta, a buscar nuevos caminos, a no dejar de avanzar antes que cualquier innovación tecnológica. La ilusión y ganas que nacen del estudio constante, del deseo de aprender y entender, compensan muchas veces las posibles carencias tecnológicas. A la inversa, no.

Ahora tenemos la oportunidad tantas veces reclamada para avanzar, para modernizar, para mejorar aún más la Oncología Radioterápica en España (y en todos los lugares de España). Pero, remedando las palabras de Roy Batty, esta oportunidad que ahora se  nos da “se perderá como lágrimas en la lluvia” si la muy necesaria renovación tecnológica no se acompaña de una imprescindible renovación mental, de esquemas y planteamientos, de ideas y maneras de afrontar la realidad, si seguimos empeñados en mantener  que “siempre se ha hecho así”.

Ahora, ya no hay excusas…

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Jubilación: una exigencia para todos (hasta para un rey…)

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La noticia de hoy, y sin duda de muchos más días y semanas, es la abdicación del rey de España Juan Carlos I. No por poco esperada, ni por poco deseada por unos cuantos, deja de ser una noticia impactante. Probablemente, será una de esas noticias en la que todos recordaremos, pasados unos años, que estábamos haciendo cuando la conocimos. Dejando aparte la particular opinión que cada cual pueda tener sobre la institución de la monarquía en general o sobre las figuras de Juan Carlos I y su presumible heredero Felipe VI en particular, lo cierto es que esta situación abre un horizonte no por complejo menos apasionante. El cuasi eterno debate ibérico sobre monarquía y república volverá a aflorar con renovado interés. Detractores y defensores de cada una de las opciones enfrentarán sus argumentos, en ocasiones con la absoluta y total falta de elegancia y educación que caracteriza discusiones tan viscerales en nuestra maltrecha piel de toro, y los opinadores profesionales pontificarán sobre las medidas más adecuadas a tomar en uno u otro sentido. Y presenciaremos la catarata de almíbar de los cortesanos más aduladores así como los encendidos vituperios de los que se creen llamados a defender el más rancio republicanismo. Y los sufridos espectadores de semejante espectáculo, la mayoría de españoles que bastante tenemos con luchar por conseguir un futuro mejor para nosotros y nuestros hijos, asistiremos al mismo hasta que el hastío que sin duda terminarán generando nos aparte de ello.

Pero hoy la noticia está en el rey y en su discurso de abdicación, que requiere una lectura serena y reposada. Más allá de reafirmarse en la convicción de sus ideales de servicio a España o el reconocimiento a su mujer y a su padre, algunos párrafos merecen especial consideración:

“…En la forja de ese futuro, una nueva generación reclama con justa causa el papel protagonista, el mismo que correspondió en una coyuntura crucial de nuestra historia a la generación a la que yo pertenezco.
Hoy merece pasar a la primera línea una generación más joven, con nuevas energías, decidida a emprender con determinación las transformaciones y reformas que la coyuntura actual está demandando y a afrontar con renovada intensidad y dedicación los desafíos del mañana…”

De una manera elegante pero contundente, el rey reconoce que el tiempo de su generación para liderar el futuro ya ha pasado. Que ahora corresponde a otros, más jóvenes pero extraordinariamente formados y preparados tomar el testigo que conduzca a buscar un mañana mejor. Que el tiempo pasa para todos y que es legítimo que una generación reemplace a la precedente sin que ello suponga ningún trauma ni desencadene catástrofe alguna. Y esto, que parece tan obvio y sencillo, y con lo que la inmensa mayoría de españoles estamos completamente de acuerdo, es una utopía para los médicos de la Sanidad Pública. En nuestro caso, desgraciadamente, uno de los principales motivos de conflicto en la lucha que hemos mantenido los médicos con la Administración ha sido, precisamente, la decisión de la Consejería de Sanidad de la CAM de proceder a la jubilación, legal y legítima, de los médicos que hubieran alcanzado la edad marcada por la ley. Durante meses se han vertido infinidad de opiniones contrarias a esta medida, provenientes tanto de partidos políticos, sindicatos y asociaciones médicas tildando la misma de “injusta”, “inmoral” o “ilegal”. Se ha judicializado algo que debiera ser tan normal como la jubilación la edad prevista por la ley, celebrando cada sentencia favorable como una victoria trascendental. Y todo ello, obviando que tras la jubilación el médico no se queda desamparado y a merced de los acontecimientos, sino que cobrará mensualmente una bien merecida pensión. Pero, sin embargo, olvidando que muchos compañeros, más jóvenes pero muy bien formados, y con enorme interés y ganas de trabajar y contribuir al desarrollo de la Medicina en España, se ven obligados a abandonar la misma o a emigrar a otros países ante la falta de oportunidades. Y es en este punto donde, más allá de la ideología de cada cual, las palabras de Juan Carlos I en su abdicación suenan más sensatas.

¡Ojalá tuviéramos los médicos la valentía de hacerlas nuestras y aplicárnoslas!

¡Ojalá supiésemos reconocer cuando llega la necesidad de apartarse y dejar libre el camino a los que llegan con nueva energía!

¿La tendremos algún día?

«El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad»
Victor Hugo, poeta, dramaturgo y escritor francés (1802-1885)