Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2016

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De nuevo, el lapso de tiempo existente entre los últimos días de un año y los primeros del siguiente es el momento elegido para repasar que se ha hecho, cuanto de lo que se había propuesto se ha realizado o cuanto queda por hacer. Y este intervalo temporal, tan bueno o malo como cualquier otro pero con la justificación del cambio de dígito anual, se ha elegido para reconocer que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este finalizado ya año 2016.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún reconociendo que el hecho en sí de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. No obstante, emplear como referencia PubMed permite, aplicando los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones – tarea no siempre fácil por la complejidad para poder localizar correctamente todas las referencias publicadas – a otras naciones, comparar la producción científica con diferentes países de nuestro entorno y elaborar una imagen bastante aproximada de la producción científica de la oncología radioterápica española en el contexto europeo. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2016 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 191 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

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Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013, 2014 y 2015, y a diferencia de los pasados años, el número de publicaciones está por primera vez por encima de la media europea. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

En este pasado 2016 han aumentado los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL y tumores de mama. Y este año destaca la irrupción, con fuerza, de publicaciones centradas en la inmunoterapia.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Demand for radiotherapy in Spain. Rodríguez A, Borrás JM, López-Torrecilla J, Algara M, Palacios-Eito A, Gómez-Caamaño A, Olay L, Lara PC Clin Transl Oncol. 2016 Aug 4.

La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz contra el cáncer. Y sus indicaciones, a la par que su eficacia, precisión y seguridad, son crecientes. En este trabajo los autores,  empleando los datos del Observatorio Europeo del Cáncer sobre la incidencia estimada de cáncer en España, analizan la utilización de la radioterapia en nuestro país. De acuerdo a lo observado, más del 50% de los nuevos cánceres en España requieren radioterapia al menos una vez durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, se estima que el 25-30% de los pacientes con cáncer con indicación de radioterapia no lo reciben debido a factores que incluyen la dificultad en el acceso, la preferencia del paciente, la familiaridad con el tratamiento entre los médicos y especialmente la escasez de recursos. Los resultados de este estudio son enormemente relevantes para conocer la necesidad real de radioterapia en España y, a partir de este conocimiento, establecer los programas adecuados de desarrollo que permitan satisfacer la demanda creciente ahora y en los próximos años.

14.- Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Pérez-García VM1, Pérez-Romasanta LA2. Math Med Biol. 2016 Sep;33(3):253-71. doi: 10.1093/imammb/dqv017.

Los gliomas de Grado II son tumores cerebrales primarios de, generalmente, lento crecimiento y  que afectan principalmente a pacientes. El tratamiento clínico actual incluye la cirugía como tratamiento de primera línea, reservándose la radioterapia para tumores inoperables o con recidivas tras cirugía. La radioterapia se administra habitualmente de acuerdo al principio de “dosis máxima en el tiempo mínimo”. Los autores proponen un provocativo escenario en el que,  utilizando modelos matemáticos que describen el crecimiento de estos tumores en respuesta a la radioterapia, observan que una estrategia terapéutica de prolongación extrema ampliando sustancialmente el intervalo de tiempo entre las fracciones de radioterapia, podría conducir a un mejor control del tumor. Esta idea, aunque rompe un paradigma bien establecido en la práctica de la radioterapia, podría tener una justificación biológica ya que, en estos tumores de crecimiento lento, puede ser más favorable tratar el tumor cuando las células tumorales abandonan el compartimiento quiescente G0 y se incorporan al ciclo celular.

13.-Effectiveness of radiotherapy for metastatic spinal cord compression in patients with short life expectancy.Giraldo A, Benavente S, Ramos M, Vergés R, Coronil O, Arbeláez L, Maldonado X, Altabas M, Mollà M, Reyes V, Navalpotro B, Giralt J.Rep Pract Oncol Radiother. 2017 Jan-Feb;22(1):58-63.

El síndrome de compresión medular (SCM) es una urgencia oncológica derivada de la afectación metastásica vertebral o paravertebral y se asocia con un mal pronóstico y, habitualmente, una corta supervivencia posterior. El empleo de esquemas de radioterapia que permitan optimizar la respuesta esperable al tiempo que favorezcan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días, reduciendo al máximo la necesidad de acudir a recibir tratamiento diario, es un reto para el oncólogo radioterápico ante pacientes en etapas terminales. Mantener un equilibrio entre alivio sintomático del SCM, principalmente del dolor asociado, y calidad de vida de los pacientes no es sencillo. Los autores plantean el empleo de un esquema de tratamiento del SCM en una única sesión de 8 Gy, observando con ello un notable alivio del dolor medido de acuerdo a la escala EVA , sin deterioro del estado general y sin efecto secundarios reseñables. La conclusión de los autores apoya el empleo de esquemas de fracción única para el tratamiento del SDCM en pacientes con enfermedad metastásica avanzada.

12.- Role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET/CT in head and neck oncology: the point of view of the radiation oncologist. Cacicedo J, Navarro A, Del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Alongi F, Medina JA, Elicin O, Skanjeti A, Giammarile F, Bilbao P, Casquero F, de Bari B, Dal Pra A. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20160217.

El empleo de técnicas de imagen metabólica, que aportan no sólo información geográfica de la localización tumoral sino también información acerca de su grado de actividad y potencial agresividad, ha cambiado por completo la práctica de la oncología y, más concretamente, de la radioterapia. Poder identificar no sólo donde asienta un tumor sino también las áreas del mismo más activas supone un avance en la personalización y adaptación de los tratamientos. Los autores realizan una excelente revisión, tremendamente bien documentada y de obligada lectura y estudio para todo oncólogo, acerca de la utilidad que las imágenes de PET-TC tienen para la práctica oncológica diaria, y en los tumores del área ORL en particular. Se analiza su importancia en el diagnóstico, evaluación inicial del paciente, realización de la radioterapia y evaluación de la respuesta al tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, y como en todas estas etapas las imágenes de PET-TC están aportando un beneficio innegable. Como aportación más original, los autores plantean un algoritmo para la utilización del PET-TC en pacientes con tumores de cabeza y cuello y apuntan la eficacia de las nuevas modalidades de imagen metabólica que empiezan a ser realidad ya como son el PET-RM.

11.- Adjuvant radiation therapy in resected high-grade localized skeletal osteosarcomas treated with neoadjuvant chemotherapy: Long-term outcomes. Sole CV, Calvo FA, Alvarez E, Cambeiro M, Cuervo M, San Julian M, Sole S, Martinez-Monge R, Sierrasesumaga L. Radiother Oncol. 2016 Apr;119(1):30-4. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.029

Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores donde la radioterapia ha demostrado un claro aumento en supervivencia. Sin embargo, en el caso de los sarcomas óseos primitivos, este beneficio no está claramente establecido con la salvedad de los sarcomas de Ewing. En este trabajo, los autores recogen su experiencia de más de 20 años en el tratamiento de los osteosarcomas incluyendo la radioterapia intraoperatoria con o sin radioterapia externa complementaria como un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar. Los investigadores presentan la que es, probablemente, la serie más grande de este tipo de tumores manejados con radioterapia intraoperatoria en combinación con otras terapéuticas. Los resultados muestran unas excelentes tasas de control local y supervivencia a los 10 años (82% y 73% respectivamente) así como una excelente tolerancia al tratamiento. La presencia de una respuesta pobre a la quimioterapia neoadyuvante así como una extirpación incompleta del tumor se asocian con un peor pronóstico.

10.- Hypofractionated 3D radiotherapy for inoperable T1-3 N0-1 non-small-cell lung cancer. Mollà Armadà M, Saez J, Ramos M, Giraldo A, Seoane A, Andreu J, Simó, Giralt J Br J Radiol. 2016 Jun;89(1062):20150824. doi: 10.1259/bjr.20150824.

El empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados que permiten reducir la duración total delos tratamientos manteniendo tasas de control, eficacia y tolerabilidad adecuadas es un realidad que se impone, de manera tozuda, como un estándar de radioterapia. Si antes fue en los tratamientos de mama y próstata donde se evidenciaron las ventajas del hipofraccionamiento, éstas se van extendiendo a otros tumores. En este caso, los autores recogen su experiencia empleando un esquema de 22 fracciones con radioterapia conformada 3D para el tratamiento del cáncer de pulmón (frente a las 33-35 fracciones habituales con un esquema clásico), sin merma en control local y supervivencia ni aumento de toxicidad. Estudios como éste refuerzan los beneficios de los esquemas hipofraccionados y acelerados que no necesitan de técnicas complejas para ser llevados adelante.

9.- Perioperative high dose rate brachytherapy (PHDRB) in previously irradiated head and neck cancer: Results of a phase I/II reirradiation study. Martínez-Fernández MI, Alcalde J, Cambeiro M, Peydró GV, Martínez-Monge R. Radiother Oncol. 2016 Oct 13. pii: S0167-8140(16)34287-6. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.023.

Bajo la denominación genérica de tumores de cabeza y cuello se recogen una serie de cánceres localizados en el área ORL y en los  que la radioterapia, asociada o no a otras terapéuticas, aparece como un pilar fundamental e imprescindible en la mayoría de casos para obtener la curación. Sin embargo, una situación dramática acaece cuando el tumor reaparece en un área previamente irradiada. En este contexto, las opciones terapéuticas se reducen y es fundamental asegurar el control local para permitir la curación de los pacientes. La cirugía de rescate es, en muchas ocasiones, la única alternativa válida, si bien no es infrecuente que no pueda realizarse una extirpación completa, macro y microscópicamente, de la recaída tumoral. En esta situación es cuando la posibilidad de realizar una re-irradiación del lecho tumoral emerge como una necesidad para optimizar los resultados. La braquiterapia es un excelente medio para conseguir administrar una dosis alta de irradiación en un volumen muy circunscrito y evitando en gran medida retratar áreas sensibles previamente irradiadas. La realización de un implante para braquiterapia en el mismo momento de la cirugía de extirpación de la recidiva, tal y como proponen los autores, aúna múltiples beneficios derivados por un lado de la visión directa del lecho tumoral y de las áreas de riesgo para una nueva recaída y de la identificación directa de las regiones sensibles que deben ser protegidas de una nueva irradiación. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que es una técnica factible y con resultados muy prometedores pese a los innegables riesgos asociados a la re-irradiación de áreas tan sensibles y delicadas como todo el complejo ORL.

8.- Evaluation of acute skin toxicity in breast radiotherapy with a new quantitative approach. González Sanchis A, Brualla González L, Sánchez Carazo JL, Gordo Partearroyo JC, Esteve Martínez A, Vicedo González A, López Torrecilla JL. Radiother Oncol. 2016 Nov 5. pii: S0167-8140(16)34369-9. doi: 10.1016/j.radonc.2016.09.019.

Los avances en la radioterapia del cáncer de mama, incluyendo la generalización en el empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados, no sólo consiguen tasas elevadas de control local y supervivencia sino que también han ido acompañados de una sustancial disminución en los efectos secundarios asociados al tratamiento. La aparición de radidermitis continúa siendo uno de los efectos más frecuentemente asociados a la radioterapia. Los autores proponen en este trabajo un sistema de medición de la misma que pretende alejarse de los criterios empleados habitualmente y que no están exentos de variabilidad entre observadores dado la subjetividad de los mismos. Los autores proponen como mecanismo de evaluación de radiodermitis en la mama la medición del flujo sanguíneo mediante flujometría Doppler láser  (LDF) en tiempo real antes del tratamiento (determinación basal), semanal durante la radioterapia y 3 meses después de la finalización. La toxicidad de la piel se evaluó con el índice de microcirculación (MCI), un nuevo índice basado en los parámetros de flujo sanguíneo obtenidos a través de LDF.  Los resultados presentados confirman la utilidad de esta tecnología para la adecuada evaluación de la radiodermitis en cáncer de mama.

7.- Localized prostate cancer treated with external beam radiation therapy: Long-term outcomes at a European comprehensive cancer centre. Boladeras A, Martinez E, Ferrer F, Gutierrez C, Villa S, Pera J, Guedea F. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 May-Jun;21(3):181-7. doi: 10.1016/j.rpor.2015.12.002.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres en nuestro país, con cerca de  28.000 nuevos casos diagnosticados cada año, siendo responsable de algo más del 5% de las muertes por cáncer en España. De manera global, se estima que 1 de cada 6 hombres en España será diagnosticado de un cáncer de próstata. Las dos herramientas principales para el tratamiento del cáncer de próstata son, con igual eficacia, la cirugía y la radioterapia. Los autores presentan una de las mayores y más homogéneas series de pacientes disponible en nuestro medio tratados con radioterapia externa, con más de 800 pacientes tratados entre 1996 y 2005. Los resultados observados demuestran la eficacia y excelente tolerancia de la radioterapia externa para el tratamiento del cáncer de próstata de medio y alto riesgo, al tiempo que refuerzan la evidencia sobre la necesidad de escalar la dosis para mejorar los resultados.

6.- Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Linares I, Tovar MI, Zurita M2, Guerrero R2, Expósito M3, Del Moral R2. Clin Breast Cancer. 2016 Aug;16(4):262-8. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

Los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas son considerados la opción estándar para la radioterapia del cáncer de mama. Los autores recogen su experiencia empleando un esquema con 16 fracciones de 265 cGy con sobredosificación concurrente o secuencial del lecho quirúrgico. Con una mediana de seguimiento de  3 años, la tolerancia al tratamiento fue excelente presentando dos tercios de las pacientes toxicidad cutánea leve y sin observarse casos de toxicidad grave. Este trabajo refuerza aún más, si cabe, la necesidad de adoptar los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas como el tratamiento estándar para la radioterapia del cáncer de mama en todos sus estadios, ya que no solo garantiza adecuadas tasas de control local a la par que disminuye la duración total del tratamiento, con lo que ello supone para pacientes e instituciones, sino que también disminuye la toxicidad aguda del tratamiento. Los resultados observados por los investigadores coinciden plenamente con lo publicado por otros grupos empleando similares esquemas. Además, estudios con esquemas similares y largo seguimiento (Reino Unido, Canadá,…) han demostrado reducción significativa de la toxicidad tardía con estos esquemas.

5.- Late Radiation and Cardiovascular Adverse Effects After Androgen Deprivation and High-Dose Radiation Therapy in Prostate Cancer: Results From the DART 01/05 Randomized Phase 3 Trial. Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Álvarez A, González-San Segundo C, Cabeza Rodriguez MA, Macías V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, Martín de Vidales C, Vázquez de la Torre ML, Calvo FA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Oct 1;96(2):341-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2445.

El tratamiento estándar del cáncer de próstata comprende el empleo tanto de cirugía como de radioterapia, con similar eficacia, para conseguir adecuadas tasas de control local y supervivencia. El empleo simultáneo de tratamiento hormonal mediante el bloqueo androgénico ha demostrado, en pacientes con tumores encuadrables dentro de los grupos de riesgo intermedio y alto, mejorar aún más los resultados de la radioterapia en control, bioquímico y supervivencia. El gran estudio aleatorizado español GICOR DART 01/05 analizó los resultados de combinar el bloqueo androgénico “corto” (4 meses) frente al “largo” (24 meses) junto con radioterapia demostrando mejoría significativa con bloqueo “largo” en supervivencia libre de fracaso bioquímico y global (Zapatero et al. Lancet Oncol 2015). En este nuevo análisis, los autores reflejan las complicaciones tardías observadas en ambos brazos del estudio, concluyendo que no existen diferencias significativas a este respecto en relación con la toxicidad urinaria o gastrointestinal,  salvo una mayor incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio sometidos a bloqueo largo.

4.- Is anti-inflammatory radiotherapy an effective treatment in trochanteritis? Valduvieco I, Biete A, Moreno LA, Gallart X, Rovirosa A, Saez J, Plana C, Peris P. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160520. doi: 10.1259/bjr.20160520.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de enfermedades benignas no neoplásicas es conocido casi desde los principios de su desarrollo como ciencia médica. Sin embargo, y por diferentes motivos, carentes casi siempre de justificación real, su empleo en las mismas no ha sido suficientemente desarrollado. En los últimos años parece existir un renovado interés en demostrar la utilidad de las bajas dosis de radiación para el tratamiento sintomático de patologías degenerativas del aparato locomotor. Los autores presentan en este trabajo, una de las series más numerosas de la literatura, su experiencia empleando dosis bajas de irradiación para el tratamiento de la trocanteritis resistente a otras terapias. Dos tercios de los 60 pacientes incluidos mostraron un significativo beneficio con disminución notable del dolor tras radioterapia, manteniéndose el alivio sintomático más allá de los 2 años tras la finalización en más del 70% de los pacientes que respondieron adecuadamente. No se observaron en el seguimiento complicaciones atribuibles a la radioterapia. Resultados como el de este estudio, y otros similares que cada vez se publican con mayor profusión, demuestran la utilidad y eficacia de la radioterapia como antiinflamatorio y abre nuevas posibilidades a generalizar su uso.

3.- Accelerated hypofractionated radiation therapy (AHRT) for non-small-cell lung cancer: can we leave standard fractionation? de Dios NR, Sanz X, Foro P, Membrive I4,5, Reig A, Ortiz A,  Jiménez R, Algara M. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 23.

El tratamiento estándar del cáncer de pulmón en estadios muy iniciales es la cirugía o la radioterapia esterotáxica ablativa (SBRT) como principales opciones curativas, mientras que en los casos de tumores localmente avanzados la radioquimioterapia concurrente se ha erigido como la mejor alternativa terapéutica. En aquellos casos no considerados aptos para cirugía o SBRT, o no candidatos a un tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, las opciones curativas no eran demasiadas. Recientemente, el empleo de esquemas de radioterapia hipofraccionada y acelerada están abriendo nuevas alternativas para el tratamiento de estos subgrupos de pacientes. Los autores reflejan en este estudio su experiencia empleando un esquema hipofraccionado y acelerado que supone una escalada moderada de la dosis sobre los esquemas convencionales. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, los resultados en términos de supervivencia global y libre de enfermedad son esperanzadores sin haberse observado un aumento de complicaciones graves agudas o tardías.

2.- 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Gutierrez Miguelez C, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: Early toxicity and patient compliance. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Łyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Kortmann RD, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):119-23. doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.

Los autores presentan los resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado, de no inferioridad realizado entre 2004 y 2009 en 16 hospitales de siete países europeos incluyendo el nuestro. Se analizan 1184 pacientes con carcinoma intraductal o ductal infiltrante precoz tratadas con cirugía conservadora de mama y aleatorizadas a irradiación de mama entera o irradiación parcial de la mama (IPM) utilizando una técnica de braquiterapia con multicatéteres. El objetivo primario fue la tasa de recurrencia local. Con un seguimiento mínimo de 5 años, la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior al margen establecido del 3%, concluyendo que la IPM adyuvante mediante braquiterapia con multicatéteres pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales no es inferior a la irradiación de toda la mama con respecto al control local, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

En un segundo análisis, los autores reflejan la tolerancia aguda del tratamiento concluyendo que  la IPM presenta una excelente tolerancia y una disminución significativa de loa toxicidad aguda sobre la piel en comparación con la irradiación estándar de toda la mama.

A pesar de los buenos resultados observados en este estudio, y del evidente impacto del mismo, el editorial acompañante de Coles y Yarnold apunta un hecho que no hay que pasar por alto. Así, de acuerdo a ambos autores, el beneficio de este estudio, claro en el momento en que fue concebido por lo que suponía pasar de un tratamiento de 5-6 semanas de duración a uno de 1 semana exclusivamente, quizás pierda un tanto su importancia en el momento actual en el que el tratamiento estándar del cáncer de mama son 3 semanas de radioterapia.

1.- Abscopal Effects of Radiotherapy Are Enhanced by Combined Immunostimulatory mAbs and Are Dependent on CD8 T Cells and Crosspriming. Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Garasa S, Barbes B, Solorzano JL, Perez-Gracia JL, Labiano S, Sanmamed MF, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanchez-Paulete AR, Aznar MA, Rouzaut A, Schalper KA, Jure-Kunkel M, Melero I. Cancer Res. 2016 Oct 15;76(20):5994-6005.

En mi opinión, este es el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2016. La combinación de radioterapia e inmunoterapia es una de las vías más prometedoras para el tratamiento del cáncer y es la vía que debemos transitar si buscamos mejorar los resultados de los tratamientos actualmente disponibles.

Abundantes evidencias sustentan el hecho de la relación entre radioterapia e inmunidad. Los resultados de ensayos preclínicos y clínicos han demostrado que estos efectos inmunogénicos de la radioterapia pueden aumentarse pueden aumentarse mediante el empleo de inmunoestimuladores que permitan incrementar su eficacia tanto en lesiones tumorales directamente irradiadas como en sitios distantes no irradiados. Los autores analizan en este muy interesante estudio como la combinación de anticuerpos anti-PD1 y anti-CD137 con radioterapia externa en modelos trasplantados cáncer colorrectal, melanoma y cáncer de mama condujo a observar efectos antineoplásicos sobre lesiones a distancia e las irradiadas, el conocido como efecto abscopal. Los investigadores observaron que estos efectos eran dependientes de células T-CD8, y que requerían así mismo de la presencia de células dendríticas responsables de los fenómenos de cross-priming y cross-presentation, y de IFN de tipo I. La radioterapia indujo cambios en el microambiente linfocitario tumoral en áreas irradiadas y no irradiadas, aumentando en las mismas la concentración de TILs con expresión de CD137 y PD1 mostrando así más moléculas diana para los anticuerpos correspondientes. La combinación de radioterapia junto con anticuerpos específicos frente a estas dianas aparece como una apuesta decidida de futuro que permitirá aumentar, de manera sinérgica, la eficacia de ambos tratamientos dotando de mayor entidad y relevancia en el tratamiento del cáncer a la naciente radioinmunoterapia.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”

Aristóteles, filósofo y científico griego (384 a.C.-323 a.C.)

Radioterapia y Listas de Espera… Quid est solutio?

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La realidad de la radioterapia en España dista, con excepciones, de ser tan bonancible como muchos de sus responsables políticos quieren hacer ver. La existencia de listas de espera para la radioterapia es un problema desgraciadamente real. Muchas veces latentes, enmascaradas en la maraña de acontecimientos que rodean al paciente con cáncer, disimuladas tras el resto de pruebas y tratamientos, su existencia en muchas zonas de España es tristemente real. Y pese a no ser un asunto que cope habitualmente las primeras líneas en lo referente al cáncer y su manejo, en ocasiones, como este pasado verano, irrumpe con fuerza sorprendiendo, aparentemente, a muchos de sus verdaderos responsables. La denuncia efectuada por Virginia Ruíz en su blog  un rayo de esperanza acerca de la situación casi desesperada del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos provocó una catarata de reacciones, a favor y en contra, destacando la airada respuesta de la gerencia del HUBU, con amenazas más o menos encubiertas de expediente que, afortunadamente, no se concretaron. Sin embargo, no lograron ocultar la realidad de un problema que amenaza a, conviene tenerlo presente, una de las principales y más efectivas (la segunda, tras la cirugía) armas contra el cáncer. Por otro lado, las constantes averías en los aceleradores lineales que han sufrido este verano los pacientes con cáncer de Aragón no han hecho sino trabar y enlentecer los tratamientos con la consiguiente deterioro en la calidad de vida de los pacientes

¿Quién o quiénes son los responsables de haber llegado a esta situación?, ¿existe un único responsable o es, más bien, consecuencia de la acumulación (¡tan hispana!) de improvisaciones mantenidas en el tiempo? Más probablemente, esto último… 

A nadie se le escapa la enorme responsabilidad de la Administración en este problema, ni nadie duda de que es la principal causante del deterioro que sufrimos. Esta Administración que padecemos y, lo que es peor, llevamos décadas padeciendo, es la primera encargada de la Sanidad Pública pero da la impresión de estar atenazada por lacras que no parecen tener arreglo: la atomización y dispersión de recursos en un sistema de 17 paisitos, con 17 Consejerías y sus laberínticas y fosilizadas organizaciones, que dificultan enormemente la resolución de cualquier problema; la abundancia de servicios y unidades infradotadas, tanto de equipamiento tecnológico como, más importante, de personal; la obsolescencia de los equipos y su falta de renovación, lo que merma su capacidad repercutiendo directamente en la atención de los pacientes; el  desconocimiento de las necesidades reales de recursos y dotación para dar resolución a la demanda presente y, por ende, mucho menos a la futura a corto plazo; la desesperante lentitud de respuesta de los gestores públicos, envueltos por la monstruosidad burocrática característica de nuestro país, que impide una y otra vez actuar de manera racional y sensata ante las necesidades… Y la solución no puede pasar exclusivamente por altruistas donaciones para paliar nuestras carencias.

Pero también es necesario, una vez más, ejercer la autocrítica. Reconocer en qué estamos fallando, qué podríamos estar haciendo – además de exigirle a las administraciones que cumplan con su cometido – para, si no arreglar, si contribuir a la solución. Porque hay cosas que los Oncólogos podemos hacer…

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Apostar decididamente por la recentralización de servicios y recursos humanos y tecnológicos es una de ellas. Así, por ejemplo, España es de los pocos países occidentales que carece de un solo CENTRO ONCOLÓGICO MONOGRÁFICO dedicado a la atención, investigación y avance frente al cáncer. Hospitales oncológicos del prestigio del IPO portugués, del Royal Marsden o el Christie Hospital británicos, del Gustave Roussy francés o del NKI holandés, por citar sólo unos pocos, son objeto de envidia y deseo por muchos oncólogos españoles. Centros donde no sólo se concentran el saber y la pericia de muchos profesionales de distintas ramas dirigidos a una lucha común contra el cáncer, sino que también permiten reunir y optimizar los recursos tecnológicos, aumentar la disponibilidad de unidades de tratamiento y minimizar problemas como averías o revisiones en radioterapia. Y, como la evidencia se encarga de recordar, los resultados oncológicos están en directa relación con la experiencia acumulada en el tratamiento. Y sin embargo, en España se prefiere la atomización de los recursos, los centros con una o dos unidades, habitualmente sobreexplotados y expuestos permanentemente a que cualquier acontecimiento puntual de al traste con la planificación y genere problemas como los acontecidos este verano. Y no contentos con ello, seguimos apostando por la dispersión, reclamando sin cesar el establecimiento de unidades de radioterapia en cualquier isla o capital de provincia antes que pensar en como centralizar atención y tratamientos y racionalizar gastos y recursos. Y es que la solución no puede pasar nunca por dividir sino, más bien, por unir. Algo que quizá sea una utopía en un país donde muchos dirigentes prefieren ser antes cabeza de ratón que cola de león. Y quizás ahí radique uno de los problemas… Es cierto que la centralización de la atención oncológica plantearía otros problemas, logísticos y de desplazamiento, pero sin duda más sencillos de solucionar (y, probablemente, más baratos) que la proliferación de listas de espera y de interrupciones no programadas de tratamiento por averías y revisiones que alargan innecesariamente la duración de los tratamientos, con el consiguiente impacto en pacientes y profesionales.

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Aún más, los avances en el conocimiento de la radiobiologia y de la respuesta de los tumores a la irradiación, junto con el enorme desarrollado tecnológico que facilita una extraordinaria precisión y fiabilidad en la administración de los tratamientos, permiten optimizar la Radioterapia hasta extremos impensables hace años. Una apuesta decidida por el HIPOFRACCIONAMIENTO como estándar de tratamiento es imprescindible. A día de hoy la evidencia ya existente, y la que continuamente vamos conociendo, permite que la duración total de los tratamientos se pueda reducir de manera segura a la mitad manteniendo, cuando no mejorando, su eficacia. Algo tan sencillo como apostar por esquemas de tratamiento acelerados para la radioterapia del cáncer de mama (pasando de 6 a 3 semanas), de próstata (pasando de 8-9 a 4-5 semanas) y en los tratamientos paliativos (pasando de 2 semanas a 1-3 sesiones), permite reducir la duración del tratamiento a la mitad en un conjunto de enfermedades que representan cerca del 50% de la carga asistencial diaria de cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. Una reducción a la mitad de la duración de los tratamientos más frecuentes facilitaría tanto aumentar el número de pacientes que pueden ser tratados en el mismo espacio de tiempo, como una disminución de la sobrecarga en las unidades de tratamiento que contribuya a agilizar su respuesta ante imprevistos y, posiblemente, prolongar su vida útil. Aún más, una reducción significativa en la duración de los tratamientos supondrá también una disminución notable en los gastos derivados del traslado de pacientes y familiares durante los mismos. Quizás debiéramos aprender lo que es ya una realidad en otros países de nuestro entorno, que hubieron de enfrentarse hace décadas a problemas como los que ahora nos atenazan, y que nos permitirían aliviar la situación actual. Quizás ya es hora de renunciar al “siempre se ha hecho así…”

Medidas como éstas no serán la solución única y definitiva, pero sin duda ayudarían a corregir la situación actual y sólo hay que tener la voluntad de llevarlas adelante. Mientras no seamos capaces de afrontar (estos y otros) cambios necesarios continuaremos reclamando tan solo a la Administración  y fiando la solución exclusivamente a donaciones altruistas…

“Es preciso saber lo que se quiere. Hay que tener el valor de decirlo y, cuando se dice, es menester tener el coraje de hacerlo”

Georges Clemenceau, médico y estadista francés (1841-1929)

Porque no podrán callar al rayo de esperanza…

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Una vez más la prepotencia de nuestra escoria política demuestra su talante atacando a todo aquel que osa enfrentar la realidad a su rampante mediocridad. Pero esta vez lo hace, además, embistiendo contra una amiga y compañera que ha cometido, ¡qué tremenda afrenta!, el atrevimiento de denunciar una situación injusta. Virginia Ruíz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, osó denunciar en su blog Un Rayo De Esperanza (muy recomendable) la lamentable situación de la radioterapia en la provincia de Burgos, sus desmesuradas, y en continuo crecimiento, listas de espera, la escasez de sus recursos, tanto humanos como materiales, y todos los problemas a los que se enfrenta cada día. Y como está situación repercute en los propios pacientes, condenados por mor de la incapacidad e ignorancia de sus dirigentes a sufrir las consecuencias de tan nefasta planificación. Y la respuesta de los responsables no ha sido pedir perdón, reconocer sus errores y manifestar su propósito de enmienda y su voluntad de arreglar lo antes posible este desaguisado. No, antes bien, han optado por la vía fácil, la vía amedrantadora, la vía de silenciar al denunciante, la vía del expediente del miedo

Y por ahí si que no, por ahí no paso. No es momento de discutir acerca de modos de hacer en oncología, de esquemas para la optimización o de organización de los recursos. No cuando algo mucho más sencillo, a la vez que mucho más determinante, está en juego. No cuando una amiga y compañera es inmisericordemente atacada por decir la verdad. He discutido y debatido, y quiero y espero seguir haciéndolo, con Virginia sobre infinidad de aspectos de nuestra radioterapia. En algunos nos pondremos de acuerdo y en otros discreparemos, pero lo que personalmente no pienso tolerar es este ataque gratuito, este intento de acallar la verdad, esta intención de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Castilla y León, encarnada en la dirección y gerencia del Hospital, de silenciar a quien les incomoda, a quien les enfrenta a su incompetencia durante años para reconocer una realidad y adoptar las medidas para encauzarla.

Vaya desde ésta mi particular realidad, desde El Lanzallamas, todo mi apoyo a Virginia, y por extensión a todos los compañeros y amigos del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos, en su pelea por defender lo que consideran justo. Y desde aquí hago también mía su denuncia y exigencia de soluciones. No para nosotros, sino para todos esos pacientes los que intentamos ayudar y que no se merecen el trato que reciben de quienes se supone son sus públicos servidores. Y que mejor noche que esta, la Noche de San Juan, para empezar a quemar tanta mediocridad…

“La verdad adelgaza y no quiebra, y siempre anda sobre la mentira como el aceite sobre el agua”

Miguel de Cervantes, escritor español (1547-1616)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2015

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Al igual que sucede en multitud de ámbitos, el cambio de año es momento elegido para marcar una línea divisoria entre lo hecho y lo por hacer, entre lo resuelto y lo apenas esbozado, entre los objetivos cumplidos y lo que no se ha sido capaz de realizar. Y este momento, en realidad tan bueno como cualquier otro aunque con la ventaja de la división temporal, representa una buena justificación para repasar que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este último y recientemente concluido año 2015. Además, es buena excusa para ser conscientes de que impacto tiene la investigación española en este campo.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma. Aún reconociendo que el hecho en si de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Ahora bien, basar una revisión de estas características en una base de reconocido prestigio, amplia difusión y fácil acceso para cualquier interesado permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó, que sin entrar en competencias difícilmente justificables contribuye a evidenciar el impacto, al menos en cuanto a producción científica, de la oncología radioterápica española. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2015 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013 y 2014, si bien las razones del mismo son variadas. Aunque existe un aumento neto de la la producción científica con respecto a años pasados, también lo ha hecho el número de publicaciones incluidas en PubMed, incluyendo nuevas publicaciones orientadas a la práctica de la radioterapia, que amplían el espectro de posibilidades de publicación. Con todo, y al igual que en pasados años, el número de publicaciones está próximo, aunque por debajo, a la media europea. Y  continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

2015

Con respecto a las áreas concretas que más interés han despertado en los oncólogos españoles a la hora de centrar sus investigaciones y publicar sus resultados ha sido el cáncer de próstata (21%) el que concita el mayor número de publicaciones, seguido de los cánceres de cabeza y cuello (13%), mama (10%) y pulmón (8%).

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Al igual que en años precedentes, el grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica, si bien todavía lastrada por algunos de los complejos atávicamente asociados con la radioterapia, que hace que estudios de gran nivel y con excelentes resultados se publiquen con demora, y cuando los avances que aportaban en el momento de ser diseñados se han visto en muchas ocasiones superados por la práctica clínica habitual que ha evolucionado más rápidamente.

En comparación a otros años, llama la atención, no por inesperado sino por infrecuente, que los mejores artículos de investigación clínica son fruto de colaboraciones multidisciplinares (internacionales en muchos casos). Algo, desgraciadamente, aún poco frecuente en España, donde la mayoría de trabajos con autores de diferentes centros se ciñen a la elaboración de guías de consenso y recomendaciones antes que colaboraciones para proyectos de investigación clínica. Y sobre esto sí es necesario llamar la atención. En una ciencia cada vez más globalizada, con un flujo de información y trabajo cada vez más rápido, el provincianismo que huye de buscar sinergias externas, que prefiere el localismo antes que ceder protagonismo, debería irse extinguiendo. Salvo muy contadas excepciones, la unión siempre hace la fuerza, la suma siempre aumenta el poder e importancia de unos resultados y confiere, le pese a quien le pese, marchamo de mayor calidad.   

Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2015. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

1.- Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Alvarez A, Gonzalez San Segundo C, Cabeza Rodríguez MA, Macias V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, de Vidales CM, Vazquez de la Torre ML, Villà S, Perez de la Haza A, Calvo FA. High-dose radiotherapy with short-term or long-term androgen deprivation in localised prostate cancer (DART01/05 GICOR): a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3):320-7. doi: 10.1016/S1470-2045(15)70045-8

Este artículo representa, a mi juicio, lo mejor que los oncólogos radioterápicos españoles han publicado a lo largo de 2015. El trabajo recoge los resultados de un ensayo aleatorizado realizado de manera conjunta por especialistas de 10 centros españoles que han comparado la eficacia de la duración del bloqueo andrógenico en el cáncer de próstata tratado con radioterapia. Los autores concluyen que, con una mediana de seguimiento de toda la serie superior a los 5 años, mantener el bloqueo hormonal durante 24 meses tras la radioterapia mejora los resultados en cáncer de próstata de alto riesgo. La importancia del trabajo, su adecuado planteamiento y metodología y la solidez de sus resultados se puso de manifiesto a ser seleccionado como comunicación oral en la sesión plenaria del 56º congreso de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO), siendo el primer estudio español que alcanza tal reconocimiento.

2.- Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W,  Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk  invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a  randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2015 Oct 19. pii: S0140-6736(15)00471-7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7

La posibilidad de acortar la duración total del tratamiento del cáncer de mama al tiempo que se limitaba el área a tratar a la localización primitiva del tumor con un pequeño margen, ha sido un vía de tratamiento explorada con fruición en los últimos años. Muchas han sido las evidencias, provenientes de estudios prospectivos y análisis retrospectivos, que apuntaron la eficacia y seguridad de esta alternativa. Este trabajo presenta los resultados de un estudio internacional multicéntrico llevado a cabo en 16 hospitales europeos de 7 países diferentes, incluyendo 2 centros españoles, y demuestra la eficacia y seguridad que, en pacientes seleccionadas con tumores de mama de bajo riesgo y buen pronóstico, tiene limitar la radioterapia al lecho tumoral, con el consiguiente ahorro de tiempo, recursos y mejora en la calidad de vida de las mujeres. Con todo, y como única sombra tal y como apunta el editorial acompañante al artículo, quizás los resultados de este excelente trabajo lleguen algo tarde, y la indudable ventaja que aportaba la irradiación parcial de la mama cuando se diseño el estudio quede hoy, a la vista de la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama, algo diluida ante la pujanza de los esquemas hipofraccionados acelerados.

3.- Giralt J, Trigo J, Nuyts S, Ozsahin M, Skladowski K, Hatoum G, Daisne JF, Yunes Ancona AC, Cmelak A, Mesía R, Zhang A, Oliner KS, VanderWalde A. Panitumumab plus radiotherapy versus chemoradiotherapy in patients with unresected, locally advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck(CONCERT-2): a randomised, controlled, open-label phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):221-32. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71200-8.

Los autores de este estudio aleatorizado realizado incluyendo pacientes con tumores de cabeza y cuello localmente avanzados procedentes de 22 centros de 8 países, incluyendo 4 centros españoles, analizan la eficacia de la combinación de radioterapia y fármacos dirigidos frente a dianas moleculares específicas en el tratamiento de estos tumores. El gran punto a favor de este estudio radica en que peses a los desfavorables resultados observados con el nuevo fármaco, lejos de las expectativas iniciales de los investigadores y que no mejora lo obtenido con el tratamiento estándar, los autores han decidido publicaros, algo que, desgraciadamente, no es habitual y que priva a la comunidad científica en muchas ocasiones del conocimiento de aquellos trabajos con resultados negativos.

4.- Mestre F, Gutiérrez A, Rodriguez J, Ramos R, Garcia JF, Martinez-Serra J, Casasus M, Nicolau C, Bento L, Herraez I, Lopez-Perezagua P, Daumal J, Besalduch  J. Radiation therapy overcomes adverse prognostic role of cyclooxygenase-2 expression on Reed-Sternberg cells in early Hodgkin lymphoma. Int J Radiat Oncol  Biol Phys. 2015 May 1;92(1):84-90. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.10.004.

La Enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma en el que la radioterapia ha demostrado excelentes posibilidades de curación, tanto de manera única como asociada a distintos esquemas de poliquimioterapia. No obstante, en las últimas décadas, su empleo se ha ido paulatinamente reduciendo en beneficio de esquemas de quimioterapia cada vez más complejos (y agresivos), apuntando incluso contra la necesidad de la misma. Los autores de de este excelente trabajo han analizado el papel negativo sobre el pronóstico final que tiene la sobreexpresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) en las células propias del linfoma de Hodgkin y como la radioterapia puede sobrepasar ese mal pronóstico demostrando que actúa frente al linfoma de manera independiente y diferente dela quimioterapia. Los resultados de este trabajo pueden servir para reconsiderar la necesidad de la radioterapia en subgrupos de pacientes que se pueden beneficiar de la misma.

5.- Gomez-Iturriaga A, Cacicedo J, Navarro A, Morillo V, Willisch P, Carvajal C, Hortelano E, Lopez-Guerra JL, Illescas A, Casquero F, Del Hoyo O, Ciervide R, Irasarri A, Pijoan JI, Bilbao P. Incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: multicenter prospective observational study. BMC Palliat Care. 2015 Oct 1;14:48. doi: 10.1186/s12904-015-0045-8.

Esta publicación es un buen ejemplo de la colaboración multiinstitucional, algo desgraciadamente no demasiado frecuente. Los autores, miembros del Grupo de Jóvenes Oncólogos Radioterápicos Españoles SYROG presentan los resultados de un análisis realizado sobre 135 pacientes acerca de la incidencia de exacerbaciones transitorias del dolor (“pain flare”) secundarias a radioterapia con intención paliativa antiálgica, hecho que acontece en casi un 40% de los pacientes tratados con este propósito.

6.- Martinez E, Daidone A, Gutierrez C, Pera J, Boladeras A, Ferrer F, Pino F, Suarez JF, Polo A, Guedea F. Permanent seed brachytherapy for clinically localized prostate cancer: long-term outcomes in a 700 patient cohort. Brachytherapy. 2015 Mar-Apr;14(2):166-72. doi: 10.1016/j.brachy.2014.11.015.

La braquiterapia, bien mediante el implante permanente por vía transperineal de semillas de I-125 o Pd-103 o, más recientemente, empleando técnicas de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) se ha convertido en uno de los tratamientos más precisos, eficaces y con menor perfil de complicaciones para el cáncer de próstata, especialmente en estadios iniciales de bajo riesgo. Los autores de este trabajo presentan los resultados de un amplio grupo de pacientes, tratados de manera homogénea y seguidos durante largo tiempo que confirman los excelentes resultados en control bioquímico, supervivencia causa-específica y supervivencia global de esta modalidad terapéutica.

7.- Linares I, Tovar MI, Zurita M, Guerrero R, Expósito M, Moral RD. Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Clin Breast Cancer. 2015 Sep 25. pii: S1526-8209(15)00223-2. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

La radioterapia del cáncer de mama ha cambiado sustancialmente en los últimos años, y actualmente los esquemas de tratamiento en 3 semanas están reemplazando, bien es cierto que no sin cierta oposición, a los tradicionales esquemas de 6,5 semanas. Los esquemas acelerados y acortados han demostrado, y continúan haciéndolo con cada estudio que se publica, no sólo mejorar la calidad de vida de las pacientes al disminuir la duración total del tratamiento, sino que también asocian una mejor tolerancia aguda y una menor probabilidad de complicaciones a largo plazo. En este caso, los autores describen la experiencia propia en 143 pacientes que confirma, una vez más, la excelente tolerancia de estos esquemas acelerados de 3 semanas en la radioterapia estándar del cáncer de mama.

8.- López-Torrecilla J, Boladeras A, Cabeza MA, Zapatero A, Jove J, Esteban LM, Henriquez I, Casaña M, González-San Segundo C, Gómez-Caamaño A, Mengual JL, Hervás A, Muñoz JL, Sanz G. Three linked nomograms for predicting biochemical failure in prostate cancer treated with radiotherapy plus androgen deprivation therapy. Strahlenther Onkol. 2015 Oct;191(10):792-800. doi: 10.1007/s00066-015-0866-7.

Predecir la eficacia de un tratamiento determinado es una aspiración tan antigua como la propia práctica de la Medicina. Ser capaz de estimar que grupos de pacientes y con que factores de riesgo van a sufrir, con mayor probabilidad, un fracaso del tratamiento podría ayudar a plantear de inicio medidas que pudieran contribuir a disminuir este riesgo. A este respecto, los autores han establecido 3 nomogramas basados en las características clínicas de los pacientes y su enfermedad que resultan de extraordinaria ayuda a la hora de tomar decisiones en el manejo diario del paciente con cáncer de próstata.

9.- Guinot JL, Baixauli-Perez C, Soler P, Tortajada MI, Moreno A, Santos MA, Mut  A, Gozalbo F, Arribas L. High-dose-rate brachytherapy boost effect on local tumor control in young women with breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Jan 1;91(1):165-71. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.09.024.

Un hecho cierto conocido desde hace décadas es que la mayoría de recidivas tumorales tras un tratamiento conservador de un cáncer de mama acaecen en el lecho tumoral primitivo o en su inmediata vecindad. Y, del mismo modo, es sabido que aumentar la dosis de radioterapia en el lecho quirúrgico disminuye el riesgo de recidiva local de la enfermedad. La sobredosificación del lecho tumoral se realiza de distintas maneras, siendo la braquiterapia una de las más elegantes para conseguir este objetivo. Los autores de este trabajo presentan la experiencia de su centro, con una mediana de seguimiento superior a las 8 años, y centrándose exclusivamente en mujeres jóvenes. Sin embargo, y como sucede con otros estudios, la creciente implantación de técnicas de sobredosificación concomitante, que permiten administrar esta dosis extra al mismo tiempo que se realiza la irradiación de toda la mama, está desplazando, por comodidad y confort para las pacientes, la utilización de braquiterapia en estos casos. Aún así, es una técnica que, en manos experimentadas como las de los autores de este artículo, se asocia con excelentes resultados en eficacia y seguridad.

10.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Garcia R, Veninga T, Schild SE. A Tool to Estimate Survival of Elderly Patients Presenting with Metastatic Epidural Spinal Cord Compression (MESCC) from Cancer of Unknown Primary. Anticancer Res. 2015 Nov;35(11):6219-22. Rades D, Conde AJ, Garcia R, Cacicedo J, Segedin B, Perpar A, Schild SE. A new instrument for estimation of survival in elderly patients irradiated for metastatic spinal cord compression from breast cancer. Radiat Oncol. 2015 Aug 19;10:173. doi: 10.1186/s13014-015-0483-8.

Los tratamientos paliativos representan cifras cercanas al 25% – 30% de la actividad diaria en los Servicios de Oncología Radioterápica. Y si hay un ejemplo paradigmático de la urgencia oncológica, ese es el síndrome de compresión medular secundario a una afectación metastásica. Las posibilidades de tratamiento de esta entidad han evolucionado notablemente en los últimos años, no siendo infrecuente plantear, en ocasiones, abordajes radicales o con intención curativa en determinados subgrupos de pacientes, especialmente en aquellos pacientes jóvenes con poca carga tumoral e histologías y factores pronósticos más favorables. En estos dos artículos, los autores establecen, de manera clara y sencilla, herramientas que permiten estimar la probabilidad de supervivencia en pacientes que presentan un síndrome de compresión medular secundario a la afectación metastásica por un cáncer de mama o cuando la compresión medular es la primera manifestación del cáncer, algo que ocurre hasta en un 10% de los casos de síndrome de compresión medular. Las herramientas propuestas son de gran utilidad y pueden ayudar, de manera determinante, a la hora de seleccionar una modalidad o intención terapéutica.

11.- Sole CV, Calvo FA, Polo A, Cambeiro M, Gonzalez C, Desco M, Martinez-Monge R. Intraoperative Electron-Beam Radiation Therapy for Pediatric Ewing Sarcomas and Rhabdomyosarcomas: Long-Term Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Aug 1;92(5):1069-76. doi: 10.1016/j.ijrobp.2015.04.048.

La colaboración entre especialistas de distintos centros es clave para poder obtener resultados con peso y poder suficiente como para influir en la práctica clínica, especialmente cuando atañe a enfermedades poco frecuentes. En este artículo, fruto una vez más de la colaboración de 3 grandes hospitales españoles, se pone de manifiesto la utilidad, con largo seguimiento, del tratamiento de un grupo de tumores que afectan específicamente a la población pediátrica como son el rabdomiosarcoma y el sarcoma de Ewing. Los autores recogen la experiencia de los 3 centros empleando la combinación de radioterapia externa y radioterapia intraoperatoria, que permite obtener buenas tasas de control local y supervivencia a la par que permite reducir la cantidad de radioterapia externa administrada reduciendo así el riesgo de secuelas tardías del tratamiento.

12.- Pérez-García VM, Pérez-Romasanta LA. Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Math Med Biol. 2015 May 11. pii: dqv017.

En este provocador artículo, los autores proponen, empleando un modelo matemático para predecir el crecimiento de los gliomas de grado intermedio, un cambio en el paradigma clásico de tratamiento y justifican el empleo de esquemas de tratamiento prolongados y espaciados en el tiempo, en contraposición con el abordaje convencional de “máxima dosis en mínimo tiempo”. Aunque se trata, de momento, de un planteamiento meramente teórico, lo que es cierto es que plantea nuevas posibilidades para una futura investigación clínica.

13.- Henríquez-Hernández LA, Valenciano A, Foro-Arnalot P, Álvarez-Cubero MJ, Cozar JM, Suárez-Novo JF, Castells-Esteve M, Fernández-Gonzalo P, De-Paula-Carranza B,  Ferrer M, Guedea F, Sancho-Pardo G, Craven-Bartle J, Ortiz-Gordillo MJ, Cabrera-Roldán P, Rodríguez-Melcón JI, Herrera-Ramos E, Rodríguez-Gallego C, Lara PC. Genetic variations in genes involved in testosterone metabolism are associated with prostate cancer progression: A Spanish multicenter study. Urol Oncol. 2015 Jul;33(7):331.e1-7. doi: 10.1016/j.urolonc.2015.04.003.

Además del empleo de herramientas basadas en aspectos clínicos con el objetivo de intentar predecir tanto la respuesta final aun tratamiento como el comportamiento futuro de un determinado cáncer, en los últimos años ha cobrado mayor importancia el análisis genético y molecular de los tumores para encontrar similares herramientas. En este estudio multicéntrico español, los autores analizan la existencia de polimorfismos de  un único nucleótido (SNPs) que pueden correlacionarse con el pronóstico y la progresión tumoral en pacientes con cáncer de próstata, encontrando al menos 2 de ellos que cumplen estos requisitos. En un futuro estos hallazgos contribuirán sin duda a establecer grupos de riesgo y poder personalizar aún más los tratamientos.    

14.- Arias F, Arraras JI, Asin G, Uzcanga MI, Maraví E, Chicata V, Eito C, Zarandona U, Mora I, Vila M, Domínguez MA. Quality of life and voice assessment in patients with early-stage glottic cancer. Head Neck. 2015 Mar;37(3):340-6. doi: 10.1002/hed.23603.

La radioterapia, o la radioquimioterapia, no sólo es un tratamiento de alta eficacia en los tumores de cabeza y cuello, sino que ofrece, en muchos casos, la posibilidad de un tratamiento conservador del órgano y su función, algo siempre importante pero de especial relevancia en todo lo referido a los tumores del ámbito ORL. En el presente artículo, los autores confirman, mediante el empleo de escalas específicamente diseñadas y validadas a tal fin, algo clave y definitivo en el abordaje de los cánceres de glotis: los resultados funcionales así como la satisfacción de los pacientes con el resultado son significativamente mejores con radioterapia que con cirugía, lo que puede ayudar a la toma de decisiones ante el diagnóstico de un cáncer precoz de glotis.

15.- De Bari B, Franco P, Niyazi M, Cornetto AP, Qvortrup C, Martin AN, Cacicedo J, Fernandez G, Louro LV, Lestrade L, Ciammella P, Greto D, Checkrine T, Youssef  E, Filippi AR, Poulsen LØ, Alongi F; AIRO Giovani (Italian Association of Radiation Oncology-Young Members Working Group), of yDEGRO (Young German Society  of Radiation Oncology), of SYROG (Spanish Young Radiation Oncology Group), of SEOR (Spanish Society of Radiation Oncology), of SPRO (Portuguese Society of Radiotherapy and Oncology-Young Members Working Group), SPRO Jovem), and of FYO (The Danish Association of Young Oncologists). The Pocketable Electronic Devices  in Radiation Oncology (PEDRO) Project: How the Use of Tools in Medical Decision Making is Changing? Technol Cancer Res Treat. 2015 Mar 10. pii: 1533034615572287.

Y, finalmente, un trabajo que considero de especial interés y trascendencia, por lo que manifiesta pero sobre todo por lo que apunta para un futuro que es ya presente en muchos aspectos. El empleo de dispositivos móviles es creciente, abarcando ya todos los ámbitos, tanto personales como profesionales. Y la Oncología Radioterápica no es una excepción. En esta encuesta internacional realizada entre oncólogos de menos de 40 años, se pone de manifiesto la amplia extensión en el empleo de dispositivos móviles en la práctica clínica, y como la misma ha aumentado con respecto a la anterior encuesta realizada tan solo unos pocos años antes. Es indudable que el empleo de elementos web y de apps móviles genera un interés creciente y forman parte ya de las herramientas imprescindibles para la práctica diaria, aflorando la necesidad cada vez mayor de contar con apps específicamente diseñadas para el oncólogo radioterápico. Y buena muestra de ello es la app iOncoR, primera aplicación móvil en español diseñada por y para oncólogos radioterápicos.

“…la ciencia es un esfuerzo de colaboración. Los resultados combinados de varias personas que trabajan juntas es a menudo mucho más eficaz de lo que podría ser el de un científico que trabaja solo”

John Bardeen, físico estadounidense, Premio Nobel de Física en 1956 y 1972, (1908-1991)

 

 

 

 

XVIII Congreso de SEOR: hacia la Radioterapia que cura…

congreso

En apenas 48 horas comienza en Valencia el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Una nueva oportunidad de compartir experiencias y resultados para los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer, pero también de acercarse a la realidad de la Radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento, y la curación, de tantos y tantos pacientes.

Hace unos días la Dra. Virginia Ruiz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, publicaba en su blog “Un rayo de esperanza” (que, dicho sea de paso, recomiendo a todo aquel interesado en la radioterapia, la oncología o la medicina), una interesante reflexión acerca del desconocimiento, en general, de la radioterapia y su papel frente al cáncer (“¿Por qué la radioterapia es tan desconocida?”). En ella, Virginia analizaba algunas de las razones por las que la radioterapia no disfruta del mismo conocimiento, reconocimiento y predicamento que otras distintas alternativas terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Más aún cuando la radioterapia es, después de la cirugía, el más eficaz tratamiento de que disponemos hoy en día en la mayoría de tumores, siendo partícipe destacada en más del 40% de las curaciones del cáncer y responsable directa, por si misma y como tratamiento único, de más del 15% de las curaciones que se consiguen en pacientes con cáncer, si atendemos a los resultados publicados en la literatura científica.

Pero además de las razones expuestas por Virginia, yo añadiría otra, si cabe, más importante. Aun hoy, y pese a toda la evidencia existente, el cáncer continúa viéndose como una ecuación según la cual la curación pasa, indefectiblemente, por el empleo de quimioterapia con o sin cirugía (muy ocasionalmente). Y esto, como demuestran los datos y la evidencia, no es más que otro mito. Y los responsables somos, en gran medida, los oncólogos radioterápicos. Por ello, se echa a faltar una mas que necesaria autocrítica por nuestra parte. Mientras sigamos “vendiendo” toxicidad, y seguimos haciéndolo, en lugar de resultados y curación, seguiremos quejándonos pero sin hacer nada. Mientras sigamos dedicando mas tiempo a hablar en sesiones y jornadas de efectos secundarios antes que de resultados clínicos, nada cambiara. Mientras sigamos organizando cursos y reuniones para hablar, exclusivamente, de efectos adversos de la radioterapia no tendremos ningún argumento a nuestro favor. Mientras cada adquisición de nueva y avanzada tecnología sea presentada como un medio para disminuir la toxicidad antes que como una herramienta para aumentar la curación y mejorar la calidad de vida, todo seguirá igual… Por eso es necesaria una autocrítica como base sobre la que revertir esta situación.

Y, sin embargo, en este Congreso se presentarán resultados que deberían posicionar a la radioterapia en la vanguardia contra el cáncer: resultados en el tratamiento de tumores localizados empleando nuevas técnicas y fraccionamientos, como la radioterapia esterotáxica en tumores de pulmón o próstata, que consigue excelentes resultados de curación en pocas sesiones; resultados del tratamiento de la enfermedad metastásica (pulmonar, hepática, ósea, cerebral,…) con radiocirugía, que permite altísimas tasas de control local sintomático e, incluso, prolongar la supervivencia en determinados casos, abordando la situación del paciente con metástasis con intención curativa; o como la tecnología más avanzada, unida al conocimiento fruto del estudio, permite tratar el cáncer de mama en menos de una semana, por poner tan solo un algunos ejemplos.

También se discutirá (¡por fin!) sobre uno de de los temas de más prometedor futuro, si no el que más, de la moderna radioterapia, desde ya y para los próximos años, como es el aprovechamiento de los efectos sobre la inmunidad de la radioterapia en combinación con los fármacos inmunomoduladores que han eclosionado en los últimos años. La radioinmunoterapia es, sin duda, una de las vías de las que más se hablará en los próximos años. Ha llegado el momento de superar los “tratamientos combinados”, que aportaron indudables beneficios y sentaron las bases para la moderna oncología que debe estar en la base de nuestros tratamientos, y empezar a explorar el futuro (¡presente ya!) de la combinación de radioterapia e inmunopotenciadores sin dejar pasar de largo esta oportunidad. Y sería bueno que desde SEOR no se abandone esta opción, como sucedió hace años con la radioterapia metabólica, dejada de lado por desconocidos motivos y que hoy, gracias a compuestos como Y-90 o Ra-223 es una de las terapéuticas emergentes.

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Así mismo, se evidenciará como, con escasos medios pero con enormes dosis de ingenio, conocimiento, trabajo e ilusión se puede dar luz trabajos de enorme repercusión mundial en investigación básica del cáncer y su tratamiento.

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Se hablará de los últimos avances en novedosas técnicas como la hipertermia, que ha suscitado un enorme interés. Y de los protones, sus indicaciones, sus ventajas y su carencia absoluta en España.

Además, se pondrá sobre la mesa el innegable papel que la radioterapia tiene en el tratamiento de enfermedades distintas del cáncer. De aquellas enfermedades llamadas benignas pero que condicionan un quebranto enorme en la salud y calidad de vida de quien las padece, como la artrosis y otras enfermedades similares, y donde la radioterapia es una herramienta tremendamente eficaz, a la par que coste-efectiva, y donde tan solo hace falta voluntad de estudio y conocimiento para ofrecérsela a los pacientes, como ya sucede en algunos centros españoles.

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Sin olvidar que, por primera vez, se va a hablar de la radioterapia 2.0, del impacto y utilidad de las nuevas TICs en la práctica diaria de la oncología y la radioterapia, de algo que hasta hace bien poco era visto, simplemente, como un “entretenimiento” de geeks que compartían su condición de oncólogos con la de fanáticos convencidos de su utilidad. En esta ocasión, se dedicará mucho tiempo a las nuevas tecnologías y al como y por qué debemos emplearlas.

Y, finalmente, en un tiempo marcado por una lacerante y prolongada crisis económica mundial, donde los tratamientos oncológicos son cada vez más caros (a cambio de qué, podría plantearse) y cuando desde el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) que se está celebrando estos días en Chicago se alzan voces que denuncian estos costes, poder disponer de un tratamiento de tan elevada eficacia a tan bajo coste como la moderna radioterapia debiera ser considerado un lujo a ensalzar.

De nosotros depende…

“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”

Victor Hugo, novelista francés (1802-1885) .

Radioterapia y Cáncer: mucho más que complicaciones…

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AUTOCRÍTICA…

Desde El Lanzallamas se ha reclamado autocrítica en muchas ocasiones: autocrítica en la Sanidad Pública, autocrítica en los dirigentes, autocrítica en los gestores públicos y hasta autocrítica en los propios médicos. Autocrítica como un pilar indispensable sobre el que sostener cualquier avance que se pretenda firme y duradero. Y ahora ha llegado también el momento en que los oncólogos que nos dedicamos a la radioterapia hagamos autocrítica. Una autocrítica profunda pero serena, una autocrítica que nos ayude a ser mejores médicos y que nos permita, de una vez por todas, comenzar a sacudirnos complejos lastres que arrastramos, al menos en España, desde hace ya mucho tiempo.

En una anterior entrada en El Lanzallamas, “Mitos y Realidades en el Tratamiento del Cáncer”, se intentó desmontar, a la luz de la evidencia científica, conceptos y creencias erróneas acerca del tratamiento del cáncer, así como desvelar los fundamentos que hacen a la radioterapia, desde sus inicios a finales del siglo XIX, uno de los más eficaces, junto con la cirugía, tratamientos del cáncer. Pese al tiempo pasado desde sus primeras utilizaciones, y pese al tiempo, dinero y esfuerzo invertidos en el desarrollo de nuevas terapéuticas, la radioterapia continúa siendo, a día de hoy, un tratamiento que precisarán cerca del 70 % de los pacientes diagnosticados de cáncer y responsable, por si misma, de la curación del 16 % de ellos. Cifra que aumenta hasta cerca del 85-90% cuando se suma a la obtenida por la cirugía o por la combinación de ambas. (Para simple comparación, la quimioterapia convencional sería responsable por si misma de la curación del 2% de pacientes…) Y todo ello, ademas, con una enorme ventaja en términos de coste-beneficio, ya que supone apenas el 5 % del gasto total anual para el tratamiento del cáncer. Pese a esta aplastante evidencia, la radioterapia continua siendo percibida más como una amenaza para los pacientes que como una esperanza de curación. ¿Y por qué esta creencia? Una vez más, la respuesta debemos buscarla fuera. La sociedad británica, siempre muchos años por delante nuestro, ya fue consciente de la importancia de la radioterapia. En una encuesta realizada a más de 2.000 personas observaron hasta qué punto el público desconocía los beneficios que la radioterapia pueden ofrecer a los pacientes con cáncer. Mientras que el 47 % de los encuestados consideraba que fármacos como Herceptin eran modernos, sólo el 9 % apreciaba que la radioterapia es también un tratamiento moderno y de vanguardia. Del mismo modo, el 40% se imaginaba la radioterapia como aterradora en comparación con sólo el 16 % que dijo lo mismo para los medicamentos dirigido contra el cáncer. La conclusión de los oncólogos clínicos británicos fue clara y contundente. Existía la necesidad de revertir esa imagen mediante información veraz y probada acerca de los beneficios indudables de la radioterapia para la curación del cáncer, declarando el 2011 como el “Año de la Radioterapia” y emprendiendo una activa campaña de difusión e información dirigida a desmontar todos los mitos y falsos temores que rodean la utilización de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer. Autocrítica como punto de partida.

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Sin embargo, en España seguimos aún anclados en una “era de tinieblas” en todo lo que respecta a la radioterapia. De repetirse en nuestro país una encuesta similar hay pocas dudas de que el resultados sería aún más desolador y, lo que es peor, incluso entre los propios médicos que tratan el cáncer. Y los principales responsables somos nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos, pero a diferencia de nuestros homólogos británicos no hemos sido, aún, capaces de ese necesario ejercicio de autocrítica sobre el que empezar a desmontar las falsas creencias sobre la radioterapia. Desgraciadamente, aún hoy se continúa haciendo más hincapié en unos posibles efectos secundarios, que pueden o no aparecer, antes que en unos más que demostrados beneficios. Y para muestra: este pasado fin de semana se han celebrado en Santa Cruz de Tenerife unas Jornadas sobre Cáncer de Mama organizadas por la Unidad de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria del Grupo Hospiten. Personalmente, no dudo del éxito que habrán tenido estas Jornadas, principalmente porque conozco a muchos de los ponentes y con alguno de ellos he compartido muy estrechamente muchas horas de discusión, debate y quirófano sobre pacientes con cáncer y es mucho lo que he podido aprender de ellos. Pero no deja de ser llamativo que en unas Jornadas multidisciplinares, con participación de especialistas diferentes implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, un tercio de las ponencias sobre radioterapia estuviera dedicado a “Complicaciones de la Radioterapia” (¿?). Sorprendentemente, no se hacía referencia en todas las Jornadas a “complicaciones” de ninguna otra de las terapéuticas implicadas en el tratamiento del cáncer de mama.

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Y este hecho no es una excepción. Antes bien, es la norma habitual en cualquier reunión científica donde se hable de radioterapia. Pero aún más preocupante es que también es habitual, cuando no el centro del debate, en muchas de las reuniones y jornadas organizadas por los propios oncológos radioterápicos. Cuesta imaginar, por improbable, que cualquier reunión centrada en la cirugía o en la quimioterapia de cualquier tumor dedique una parte sustancial, o la práctica totalidad de la misma, a debatir acerca de las posibles complicaciones de estos tratamientos antes que a presentar resultados sobre eficacia y debatir como mejorar las tasas de curación. Y cualquiera que se dedique al tratamiento del cáncer, y más concretamente del cáncer de mama, conoce las secuelas (neurológicas, cardíacas, osteoarticulares…) que acarrean los tratamientos sistémicos aplicados, y como condicionan la calidad de vida futura de las pacientes.

Pero la obsesión en resaltar la toxicidad no sólo aparece en Cursos, Reuniones o Jornadas de diversa índole en las que haya participación de la Oncología Radioterápica, sino también ante la adquisición de nuevos y más modernas unidades de tratamiento. En lugar de resaltar que gracias a los avances tecnológicos se puede delimitar con mucha más precisión el tumor así como las áreas sospechosas de albergar células tumorales, y que gracias a la extraordinaria precisión alcanzada es posible administrar una dosis de radioterapia muy superior a la que se administraba en el pasado, aumentando así las posibilidades de controlar localmente el tumor y, por ende, de aumentar la supervivencia prolongada de los pacientes, se prefiere por parte de los responsables poner el foco en la teórica “disminución de la toxicidad” que garantizaría este nueva tecnología. Dos maneras distintas de ver la radioterapia…

Los oncólogos radioterápicos debemos ser conscientes de estos hechos, y darnos cuenta de que la imagen que nosotros mismos ofrecemos a la sociedad, por acción u omisión, en cierta forma, desalentadora: si, creemos que la radioterapia puede ser útil en muchos casos, pero que seguro es un tratamiento agresivo y asociado a una toxicidad importante y prácticamente inevitable. Y esta es, demasiadas veces, la percepción que nuestros pacientes tienen del tratamiento. Aquí debe de comenzar la autocrítica, en reconocer que no hemos sabido explicar los beneficios de la radioterapia, no porque no existan, sino porque en muchas ocasiones a cualquier beneficio se lo confrontaba (¡por nuestra propia parte!) la aparición de posibles complicaciones. Y aunque es cierto que ningún tratamiento, absolutamente ninguno, es totalmente inocuo (ni siquiera una “simple” aspirina lo es…), la visión que se ha ofrecido de la radioterapia ha sido muchas veces exagerada y alejada por completo de la realidad. Y conviene no olvidar que el peor efecto secundario de un tratamiento es, muchas veces, no curar al paciente.

Autocrítica, ¡por supuesto!, pero para avanzar. Disponemos de una de las terapias más formidables contra el cáncer, sólo tenemos que aprovecharla para beneficio de nuestros pacientes y hacerla brillar como debe, sacudiéndonos todos los complejos que nos/la rodean. Somos muchos los oncólogos radioterápicos que creemos en la necesidad de transmitir una información, ante todo y sobre todo y utilizando todos los canales posibles, veraz y clara sobre la radioterapia, poniendo la luz donde debe estar, en la curación de nuestros pacientes y en la mejora que observamos en ellos de manera constante con la radioterapia.

Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos…

“La gota horada la piedra, no por su fuerza sino por su constancia”
Publio Ovidio Nason, poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

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Más de 100 años de Radioterapia contra el Cáncer de Mama…

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El descubrimiento de los rayos X por W. C. Röntgen en 1895 y del radium por el matrimonio Curie en 1898 abrió un nuevo camino a la humanidad. Uno de los aspectos que más se ha beneficiado de ambos descubrimientos ha sido la Medicina y, especialmente, el tratamiento del cáncer. Desde el mismo momento de su descubrimiento, radiación y cáncer han ido íntimamente unidas en estos más de 100 años transcurridos. Actualmente, más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Y el cáncer de mama, el más frecuente en mujeres, responsable de más de una cuarta parte de todos los cánceres, ha sido uno de los más beneficiados. La gran mayoría de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama recibirán radioterapia como parte de su tratamiento curativo: todas aquellas en las que se realice una cirugía conservadora de la mama y una gran parte de las que sean sometidas a una mastectomía.

La relación entre la radioterapia y el cáncer de mama es casi tan antigua como el descubrimiento de los efectos de la radiación ionizante. Estos más de 100 años de historia común están jalonados por los nombres de aquellos que crearon la radioterapia para el cáncer de mama, de médicos y cirujanos que dedicaron su esfuerzo y afán, incluso su vida, al tratamiento del cáncer de mama. A todos estos pioneros les debemos reconocimiento en este día dedicado al Cáncer de Mama.

Y aunque todos fueron importantes, Emil Hermann Grubbe (1875-1960) es, sin duda, el primus inter pares. Este estudiante de Medicina de Chicago, que pagaba sus estudios trabajando simultáneamente en una fábrica de lámparas de vacío para laboratorios, tuvo la capacidad de relacionar las quemaduras que observaba en sus propias manos tras la manipulación de las lámparas de rayos X con la posibilidad de emplearlos para eliminar, en la medida de lo posible, los tumores. En enero de 1896, R. Ludlam, médico del Hahnemann Medical School donde estudiaba Grubbe, a la vista de los efectos que la radiación había producido en las manos de Grubbe, redactó lo que hoy podemos considerar como “primera petición de interconsulta para radioterapia” para valorar el tratamiento con esta nueva energía de una paciente con un cáncer de mama avanzado. En la mañana del 29 de enero de 1896, Rose Lee se convertía en la primera mujer en recibir radioterapia por un cáncer de mama. En palabras del propio Emil Grubbe: “And so, without the blaring of trumpets or the beating of drums, x-ray therapy was born. […] Little did I realize that I was blazing a new trail . . . little did I realize that this was the beginning of a new epoch in the history of medicine.” Se desconoce el número exacto de sesiones y la dosis administrada, pero se sabe que la respuesta local fue excelente, desapareciendo en gran medida la masa tumoral, aunque la paciente falleció tiempo después por metástasis. La continua manipulación de los rayos X hizo que Emil Grubbe sufriera sus efectos en forma de anemia severa, dermatitis extensa en ambos brazos y el desarrollo ulterior de carcinomas cutáneos que le obligaron a la amputación de su brazo izquierdo en 1929 y que finalmente le condujeron a la muerte en 1960.

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Tan importante como la figura de Emil Grubbe es la Robert Abbe (1851-1928), un cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de tumores de la mama y a quien le cabe el honor de haber sido el primero en emplear, en 1904, la otra fuente de radiactividad conocida, el Radium, en el tratamiento de un cáncer de mama. La posibilidad de utilizar el material descubierto por los Curie para el tratamiento del cáncer mediante su encapsulación e inserción dentro de los tumores ya había sido sugerido por Alexander Graham Bell en 1903. La amistad de Robert Abbe con Marie Curie, que le llevó a visitar su laboratorio de París en varias ocasiones, despertó en él el interés por el empleo del radium en el tratamiento tanto del cáncer de mama como de otros tumores, como así atestiguan sus numerosas publicaciones. Años después Abbe fue reconocido como uno de los padres de la radioterapia en los EE.UU.

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Al igual que Abbe en los EE.UU., el cirujano británico Geoffrey Keynes (1887-1982) fue el primero en Europa en reportar su experiencia empleando agujas de radium para el tratamiento del cáncer de mama, irradiando no sólo la totalidad de la mama tras una cirugía conservadora sino también las áreas ganglionares axilar, supraclavicular y de cadena mamaria interna, demostrando un excelente conocimiento de la biología y comportamiento del cáncer de mama.

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Desde estos primeros usos, la radioterapia en el cáncer de mama no ha dejado de evolucionar, perfeccionarse y ampliar su espectro de actuación hasta llegar a nuestros días. Otros muchos investigadores han hecho posible que la radioterapia sea un estándar para el tratamiento conservador del cáncer de mama. En la Europa de entreguerras, Hans Holfelder (1891-¿1944?) era uno de los médicos especializados en el empleo de los rayos X más reputado de Europa. Presidente de la Sociedad Alemana de Roentgenología y profesor y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Frankfurt, recibió numerosas distinciones a lo largo de su carrera y merece ser recordado por haber diseñado los campos tangenciales para el tratamiento del cáncer de mama con radioterapia externa, algo que no sólo sigue vigente en la actualidad sino que supone la base de la radioterapia moderna del cáncer de mama.

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En la misma linea que Holfelder, los trabajos de el escoces Robert McWhirter (1904-1994) le llevaron a ser considerado uno de los padres de la moderna radioterapia en el Reino Unido. Colaborador durante años de Ralston Paterson en sentar las bases de la radioterapia como terapéutica del cáncer, McWhirter propuso en los años 40 del siglo XX la realización de mastectomía simple seguida de radioterapia sobre pared, axila, fosa supraclavicular y mamaria interna. La supervivencia a 5 años, un 62%, con esta técnica era comparable a la obtenida con mastectomía radical estándar, demostración indirecta de la eficacia de la radioterapia sobre la enfermedad ganglionar.

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Francois Baclesse (1896-1967), radioterapéuta francés del Instituto Curie, comenzó a mediados de la década de 1930 a tratar pacientes mediante extirpación limitada del tumor y radioterapia de la mama restante, lo que supuso el inicio del tratamiento conservador. A mediados de los 60, Baclese publico sus resultados que animaron a otros investigadores a seguir el camino abierto por el francés.

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A principios de los 80, los grupos liderados por Umberto Veronesi, en Italia, y Bernard Fisher, en EE.UU., publicaron en la misma revista los resultados de dos ensayos aleatorios de fase III comparando el tratamiento de cánceres de mama estadios I-II con mastectomía sola frente a un procedimiento quirúrgico conservador seguido de radioterapia postoperatoria. El tratamiento conservador había llegado para quedarse. Veinticinco años más tarde, los mismos autores publicaron en la misma revista los resultados de los mismos ensayos con 20 años de seguimiento.

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En el último cuarto del siglo XX, la radioterapia ya estaba consolidada como una modalidad estándar en el tratamiento del cáncer de mama, permitiendo que en muchas mujeres se realizará tan solo una extirpación parcial limitada al tumor conservando así la totalidad de la mama. Pero la investigación clínica en el campo de la oncología radioterápica no se ha detenido ahí. Muchos grupos comenzaron en la década de los 90 a plantear la posibilidad de limitar la radioterapia no ya a toda la mama sino tan sólo al lecho tumoral con un pequeño margen, habida cuenta de que la mayoría de recidivas locales parecen en la localización primitiva del tumor o en su inmediata vecindad. Fentiman, Kuske o Polgar son algunos de los oncólogos radioterápicos que pusieron las bases a la irradiación parcial de la mama: ¿evolución o revolución?

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Pero si hay algún avance trascendental en lo que respecta a la radioterapia del cáncer de mama en los últimos años, este ha sido, sin duda alguna, la generalización de esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados. Con el objetivo de mejorar aún más el tratamiento, acortándolo y haciéndolo más llevadero para las pacientes, muchos investigadores han profundizado en los esquemas de radioterapia hipofraccionada, que reduce la duración total del tratamiento a la mitad, ahorrando tiempo y permitiendo optimizar los recursos existentes. El canadiense Timothy Whelan y el británico John Yarnold representan los mayores abanderados de este avance en radioterapia.

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Gracias a todos ellos, y a la inmensa cantidad de anónimos médicos e investigadores de la radioterapia, que nos han enseñado el camino a los que venimos detrás. Pero la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama no termina aquí. Esto es sólo el punto de partida para los nuevos avances y desarrollos que se están ensayando en este momento. El objetivo es claro: conseguir que el cáncer de mama, que afectará a 1 de cada 8 mujeres, no suponga más que una interrupción momentánea en la vida de las mujeres afectadas, sin que tenga que condicionar el resto de su existencia.

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Choosing Wisely: 5 prácticas habituales a reconsiderar en Oncología Radioterápica #ASTRO14

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La Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) ha hecho publicas hoy, en el seno de su congreso anual que se está celebrando en San Francisco, 5 nuevas recomendaciones que considera fundamentales para la buena práctica clínica. Al igual que las 5 recomendaciones efectuadas en 2013 durante el 55º Congreso Anual celebrado en Atlanta, ASTRO se centra en 5 modalidades de radioterapia que, aun siendo de prescripción frecuente, habría que reconsiderar en algunos casos. Esta iniciativa se engloba dentro de la campaña nacional Choosing Wisely®, que busca optimizar las alternativas terapéuticas y ayudar a racionalizar los costes.

Estas 5 opciones de tratamiento específicas para las que ASTRO aconseja una detallada valoración y discusión por médico y paciente antes de ser prescritas son:

  • No recomendar de manera rutinaria la radioterapia tras histerectomía en tumores de endometrio de bajo riesgo

Las pacientes con tumores de endometrio de bajo riesgo, incluyendo aquéllas sin enfermedad residual en la histerectomía a pesar de biopsia positiva, los tumores de grado 1 o 2 con <50% de invasión del miometrio y sin características de alto riesgo adicionales como la edad> 60 años, la presencia de invasión linfovascular o de afectación cervical tienen muy bajo riesgo de recidiva local después de la cirugía. Los meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia para estos tumores demuestran un aumento de los efectos secundarios sin beneficio en la supervivencia global en comparación con la cirugía exclusiva.

  • No recomendar de manera rutinaria radioterapia postoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de pulmón (CPNCP), pN0-pN1 y con márgenes negativos

Los pacientes operados de un CPNCP en estadios iniciales pueden tratarse postoperatoriamente de diferentes maneras, incluyendo la observación, la quimioterapia y la radioterapia. Dos meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia postoperatoria en CPNCP pN0-pN1 sugieren un aumento de efectos secundarios sin ningún beneficio para la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global en comparación con la observación. Los pacientes con márgenes positivos después de la cirugía se pueden beneficiar de la radioterapia postoperatoria para mejorar el control local sin importar el estado de su enfermedad ganglionar.

  • No se debe comenzar una radioterapia paliativa sin definir los objetivos del tratamiento con el paciente y valorar la alternativa de otros cuidados paliativos

Establecer unos objetivos bien definidos antes de iniciar una radioterapia paliativa se asocia con una mejor comprensión del tratamiento por parte de los pacientes lo que redunda en una mejor calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Además, conviene no olvidar que los cuidados paliativos se pueden realizar simultáneamente con los tratamientos específicos contra el cáncer y que su instauración temprana de puede mejorar los resultados, incluyendo la supervivencia.

  • No recomendar mamografías con mayor frecuencia que la anual en pacientes tratadas de un cáncer de mama

Los estudios indican que una mamografía anual es lo apropiada para el correcto seguimiento de las pacientes con cáncer de mama que han tenido cirugía conservadora de mama y radioterapia, sin ventajas en realizarla con un intervalo más corto. La primera mamografía se debe realizar a los 6-12 meses después de la finalización de la radioterapia. No obstante, los hallazgos sospechosos en la exploración física o de imagen podrían justificar un intervalo más corto entre las mamografías.

  • No recomendar de manera rutinaria la irradiación holocraneal en pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía por metástasis cerebrales

Los estudios aleatorizados no han demostrado beneficio de supervivencia global con la adición de radioterapia holocraneal a la radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía en el tratamiento de pacientes seleccionados con metástasis cerebrales. La irradiación holocraneal se asocia con un deterioro importante de la función cognitiva y de la calidad de vida de los pacientes. Es bien sabido que los pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía para las metástasis cerebrales pueden desarrollar metástasis en otras partes del cerebro. Una vigilancia cuidadosa y un uso juicioso de la radioterapia como rescate en el momento de la recaída cerebral permiten a los pacientes disfrutar de una buena calidad de vida sin un detrimento de la supervivencia global. Los pacientes deben discutir estas opciones con su oncólogo radioterápico.

Con estas recomendaciones, y en palabras de Colleen A.F. Lawton (MD, FASTRO, chair of ASTRO’s Board of Directors), lo que ASTRO pretende conseguir es “profundizar en la relación médico-paciente y hacer a éste participe directo de las decisiones que atañen a su tratamiento, permitiéndole disponer de una mayor información a la hora de considerar las mismas”

Investigación en Oncología: ¿cantera o cartera?

La investigación constante es una característica inherente a la Medicina. Y la Oncología es, probablemente, una de las áreas donde más se avanza en desarrollo e innovación. Sin duda alguna, la mejoría en el pronóstico global del cáncer debe atribuirse de una manera muy significativa a las campañas de prevención, de modificación de los hábitos de conducta y de diagnóstico precoz del cáncer. Pero también, justo es reconocerlo, a los avances experimentados en los diferentes tratamientos frente al cáncer, principalmente en lo que concierne a la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. En una anterior entrada de este blog coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer se apuntaba la importancia que las distintas terapéuticas tienen en la curación de los pacientes con cáncer.

Esta misma semana hemos conocido la publicación en la prestigiosa revista Nature Genetics de los resultados de un trabajo liderado por el grupo del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago y la Fundación Pública Galega de Xenómica realizado en estrecha colaboración con investigadores del Servicio de Oncología Radioterápica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) realizado en más de 700 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Los investigadores han identificado una variante genética del gen TANC1, localizada en el cromosoma 2, que se asociaría con un  riesgo hasta 6 veces superior de experimentar toxicidad tardía por la radioterapia. Estos resultados se han confirmado en estudios realizados sobre más de 1000 pacientes del Reino Unido y los EE.UU. Un simple análisis de sangre permitiría detectar estas variantes con antelación al tratamiento y su conocimiento, junto al resto de factores clínicos del paciente y patológicos del tumor, permitiría una personalización mucho mayor de la radioterapia necesaria.

Para comprender la importancia e impacto futuro de este estudio resulta interesante conocer la realidad del cáncer de próstata en nuestro medio. Actualmente el cáncer de próstata es el tumor más frecuentemente diagnosticado en hombres en los EE.UU. superando al cáncer de pulmón y al cáncer colorrectal. Además, se estima que 1 de cada 7 hombres padecerán un cáncer de próstata a lo largo de su vida:

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En España, el cáncer de próstata es también el de mayor incidencia y prevalencia en los hombres:

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A la vista de estas cifras, y siendo la radioterapia uno de los principales y más eficaces tratamientos para el cáncer de próstata, es fácil suponer el enorme impacto que tendrá la posibilidad de prever no sólo el impacto del tratamiento en la curación de la enfermedad sino también sobre la calidad de vida futura de los hombres tratados.

(Simultáneamente, este pasado mes de junio se ha conocido el Informe de Posicionamiento Terapéutico de Pertuzumab que autoriza su financiación en el Sistema Nacional de Salud para recidivas de cánceres de mama o tumores metastásicos de inicio y que sobreexpresen HER2. Su aprobación se ha basado en el estudio CLEOPATRA que contó con la participación de oncólogos médicos españoles y que demostró un aumento en la mediana de supervivencia libre de progresión de 6,1 meses, pasando de 12,4 meses a 18,5 meses cundo se combinaban trastuzumab, docetaxel y pertuzumab frente a la combinación de trastuzumab, docetaxel y placebo. El coste de pertuzumab, según las recomendaciones de la FDA, es de 5.900 $ por mes de tratamiento, lo que se traslada en, aproximadamente, 71.000 $ por año. El estudio CLEOPATRA ha sido financiado por Roche, propietario de la patente del fármaco.)

Aunque radicalmente diferentes en su concepción, aplicabilidad e implicaciones futuras, estos dos ejemplos son una muy buena muestra de los avances que los oncólogos españoles están consiguiendo en la lucha frente al cáncer. Lo llamativo, no obstante, es que mientras la búsqueda de un perfil genético que permita optimizar el tratamiento del cáncer de próstata hacia una personalización del mismo que permita no sólo aumentar la curación sino mejorar también la calidad de vida de los hombres afectos se ha desarrollado sin ningún apoyo financiero externo, más allá del presupuesto con que pueda contar el grupo dependiente de la Fundación Pública Galega de Medicina Xenómica, el estudio pivotal que ha permitido la aprobación de pertuzumab ha sido financiado por el laboratorio propietario del fármaco.

Son dos maneras de avanzar en la investigación y en la ciencia, y si bien el papel de la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevos fármacos es crucial, y es comprensible su interés en demostrar la utilidad de sus productos para conseguir su máxima difusión y utilización, resultados como los obtenidos en Santiago demuestran que no es imprescindible contar con la financiación de una gran empresa para hacer buena investigación. Que lo fundamental es contar con un grupo entusiasta y trabajador, con una sólida formación y con ganas de innovar y descubrir nuevas fronteras, y con la tenacidad suficiente para llevar adelante una investigación de este calibre. Aún así, se hecha de menos un apoyo similar a estos grupos de investigadores que, aunque sus trabajos no vayan a impactar directamente en ninguna cuenta de resultados, están logrando avances en oncología tan importantes, o más en ocasiones, que los conseguidos bajo el paraguas de una gran multinacional.

 “Las personas no son recordadas por el número de veces que fracasan, sino por el número de veces que tienen éxito”

Thomas Alva Edison, empresario e inventor estadounidense (1847-1931)