¿Es la Oncología Radioterápica el elefante en la habitación del M.I.R.?

*[Elefante en la habitación: expresión metafórica que hace referencia a una verdad evidente que es ignorada o pasa inadvertida generando una situación tan obvia que se vuelve incómoda para todos los involucrados, quienes, a pesar de ello, continúan evitando atender o hablar del problema]

Y a la décima sesión, por fin, se estrenó la Oncología Radioterápica en la adjudicación de plazas tras el examen M.I.R. de 2022. Han elegido su plaza 3598 médicos antes de que uno de ellos optara por escoger formarse en Oncología Radioterápica. Desgraciadamente, esto ya no es llamativo. Tan sólo refleja una tendencia evidente en los últimos años que no ha hecho sino agudizarse. Cada vez se escoge más tarde, y cada vez con un número de orden mayor, una de las especialidades médicas que, tras la cirugía y por delante de la quimioterapia y otros tratamientos sistémicos, mayor importancia tiene en el manejo integral del cáncer y más valor aporta a su curación.

¿A qué puede ser debido esta, aparente, falta de interés por parte de los médicos que desean iniciar una formación especializada?, ¿por qué es la Oncología Radioterápica la especialidad clínica que más tarde, años tras año, comienza a ser elegida?, ¿qué razones llevan a los médicos que aspiran a una especialidad a ignorar, sistemáticamente, las posibilidades y desarrollos que está rama de la oncología ofrece?, ¿cómo es posible que, aún después de la ingente cantidad de información vertida en los últimos meses a raíz de las filantrópicas donaciones de Amancio Ortega que han permitido no solo renovar sino mejorar y colocar la Oncología Radioterápica española como puntera (en dotación tecnológica) en Europa, no suscite ésta más interés y continúe siendo relegada a los últimos lugares de la elección? Quizás, en la última cuestión esté la respuesta o, al menos, una parte de ella.

Las donaciones de la Fundación Amancio Ortega, tanto la primera que permitió actualizar y modernizar las unidades de tratamiento a lo largo de todo el país, como la más reciente para la adquisición de equipos de protonterapia, han acaparado gran número de titulares en los últimos meses. Y lo que, inicialmente, podría significar un impulso positivo para expandir el conocimiento e interés por nuestra especialidad parece reforzar una visión focalizada en lo meramente tecnológica. Da la sensación de que la Oncología Radioterápica es percibida (¿erróneamente?) como una especialidad centrada casi exclusivamente en la tecnología, enormemente avanzada, pero alejada de la práctica clínica, en la que lo trascendente son los refinamientos tecnológicos y la “potencia de fuego” que frente al cáncer proporcionan y no el enfoque holístico del paciente afecto por un cáncer. El empeño en resaltar lo moderna, avanzada, precisa y de ultimísima generación que es la dotación tecnológica disponible en cada centro, unido a la escasa importancia otorgada a la enseñanza de la oncología radioterápica en la educación pregrado de nuestros futuros médicos, son responsables en gran medida de esta situación, y cuanto más tardemos en asumirlo más lento será revertirla.

¿Es, realmente, la “potencia de fuego” lo que define la especialidad de Oncología Radioterápica y condiciona las diferencias que puedan existir entre centros? Rememorando una famosa campaña de publicidad del fabricante italiano de neumáticos Pirelli, “la potencia sin control no sirve de nada”. No es la máquina lo que marca la diferencia, son quiénes la manejan (médicos, físicos, técnicos) los que definen a la oncología radioterápica como una especialidad médica plena. Es la formación constante, el estudio continuado, el avance en conocimiento, la investigación permanente y las ganas de mejorar la historia natural del cáncer en nuestros pacientes lo que hace importante a la especialidad de Oncología Radioterápica. Y en demasiadas ocasiones nos perdemos en estériles discusiones – ¿son galgos o podencos? – sobre fotones o protones, un acelerador lineal u otro…, sin pararnos a pensar que lo que hacemos es ennegrecer el futuro que, de no actuar con premura, espera a nuestra especialidad. Debemos romper las ligaduras que parecen atarnos a las máquinas sin otra posibilidad, aprender de compañeros médicos como los especialistas en Radiología y Radiodiagnóstico, que han logrado independizarse de sus aparatos y ser reconocidos por su valía a la hora de utilizarlos, no por los Teslas que ofrezca la unidad de Resonancia Magnética, la profundidad del ecógrafo o la avanzado del software de reconstrucción que emplean a diario. Lo más triste es que esta actitud, de la que somos en gran parte responsables los oncólogos radioterápicos, se ha transmitido a las gerencias y responsables de los centros quienes, convencidos de que lo que cura es la tecnología, consideran que toda su labor consiste en proporcionar la máquina más moderna, más avanzada, más potente sin preocuparse por los que deben utilizarla. Diríase que están seguros de que tan sólo consiste en “darle a un botón” y que cualquiera puede hacerlo. Y lo que es más descorazonador si cabe, la creencia en que la efectividad de las unidades de tratamiento no depende del conocimiento y habilidad de los profesionales que trabajan con ellas, sino de lo modernas y de última generación que sean. Como si el éxito de cualquier cirugía dependiera, exclusivamente, del bisturí empleado y no de las manos que lo manejan. Y mientras aceptemos estas premisas y no reivindiquemos que lo importante no es la potencia, sino quién tiene el control de esta, no lograremos transmitir lo que esta especialidad tiene de bueno y apasionante. Mientras demos más importancia a los avances tecnológicos que a la excelencia en la formación, el estudio y desarrollo de los profesionales, mientras se dé más importancia a la flecha que al indio que la dispara, mientras nos empeñemos en no reconocer que la especialidad la hacen los profesionales y no las máquinas, nuestra especialidad seguirá siendo invisible para muchos, también para los médicos recién graduados que, en momentos como ahora, deben decidir hacia donde encaminar su futuro. Y, quizás, sea por ahí por donde debamos empezar a buscar las razones de 3598…

¿Hasta cuándo seguirá siendo, para muchos, invisible el elefante en la habitación?

Radioterapia en tiempos del coronavirus (V): guías clínicas por patologías (cáncer de piel no melanoma, sarcomas, cáncer de vejiga, interrupciones no deseadas del tratamiento 15/05/2020)…

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La epidemia por COVID-19, si bien ha menguado levemente su virulencia en las últimas semanas, continúa. Y amenaza con perpetuarse entre nosotros, al menos, a corto y medio plazo. Y esta persistencia nos ha obligado a adaptar no sólo nuestra vida personal sino también nuestra actividad profesional a este nuevo escenario. En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se han recogido y comentado distintas publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio de Oncología Radioterápica, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular;y Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea).

Las entradas previas se han ido actualizando conforme van apareciendo nuevas guías y recomendaciones específicas sobre el tratamiento de distintos cánceres. Esta quinta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus, que continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del Coronavirus y, como en anteriores entradas, sin entrar a juzgar su impacto, se centra en las localizaciones tumorales sobre las que hasta ahora no habían sido publicadas recomendaciones de radioterapia en tiempos del Coronavirus.

COMPENSACIÓN DE LAS INTERRUPCIONES NO DESEADAS DE TRATAMIENTO

Jones B, Dale RG, Hopewell J. Additional guidance on management of unscheduled radiotherapy treatment interruptions in patients during the COVID-19 pandemic (PDF) http://www.rcr.ac.uk/cancer-treatment-documents

Uno de los aspectos relacionados con los tratamientos con radiaciones ionizantes que habitualmente, pero más aún en la situación de pandemia prolongada que atravesamos, más importancia y rápida solución exige es el manejo de las interrupciones no deseadas ni programadas de la radioterapia. Los pacientes que desarrollan la infección COVID-19 durante el tiempo en que están recibiendo radioterapia ven interrumpido un tratamiento que, en ocasiones, es la única medida (o la principal) para intentar la curación de su cáncer. Una interrupción cuya duración es muchas veces difícil de prever, que dependerá del grado de sintomotalogía que presenten y del tiempo necesario hasta su recuperación, pero que puede tener efectos altamente contraproducentes en su evolución. Por todo ello, se han desarrollado también guías como las del Royal College of Radiologists (RCR) británico, para la compensación las interrupciones no programadas del tratamiento. Estás guías han sido también actualizadas recientemente para adaptarlas a la epidemia por COVID-19 (aquí). Estas guías son de enorme utilidad para intentar compensar la pérdida de eficacia de la radioterapia que pidiera asociarse a una interrupción prolongada del tratamiento y están concebidas y ajustadas para distintos tipos tumorales dado que su comportamiento radiobiológico es diferente y necesitan, por tanto, diferentes ajustes de dosis y tiempos.

Azria D, Hennequin C, Giraud P, Compensation de la dose totale en cas d’interruption temporaire de radiothérapie externe dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : mise au point pratique. [Practical update of total dose compensation in case of temporary interruption of external radiotherapy in the COVID-19 pandemic context] Cancer/Radiothérapie, 2020, 278-3218, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.001.

Numerosos estudios han demostrado que la prolongación no deseada ni planificada del tratamiento podría conducir a una pérdida de 1 a 2% en la tasa de control local por día. Las causas de la prolongación terapéutica pueden ser numerosas y las más frecuentes (efectos secundarios agudos, avería de un acelerador, puente en días festivos, etc.) no requieren compensación de dosis dada la brevedad de las interrupciones, a menudo menos de 3 o 4  días. Sin embargo, especial precaución debe ponerse cuando la interrupción del tratamiento supera los 8 días. En la actual pandemia por COVID-19, algunos pacientes que están recibiendo radioterapia están infectados por el virus, lo que los obliga a interrumpir temporalmente el tratamiento durante un período variable dependiendo del cuadro clínico que presenten y de la gravedad del mismo. El potencial impacto negativo que estas interrupciones no deseadas pueden tener dependerá, en gran medida, del tipo de tumor tratado, siendo más relevante en el caso de cánceres con división celular rápida, como los del cuello uterino, cabeza y cuello y pulmón

En este interesante artículo, los autores plantean alternativas para la compensación de la dosis total en caso de interrupción prolongada de la radioterapia con un enfoque práctico que depende de la ubicación del tumor tratado. De acuerdo al modelo TCP/NTCP – modelo que tiene como propósito el predecir planes de tratamiento personalizados que presenten mayor probabilidad de control tumoral y menor probabilidad de reacciones tardías –  utilizado por los autores, la dosis total requerida para obtener una respuesta tumoral dada, generalmente correspondiente a la probabilidad de controlar el 50% del tumor (TCP50) mediante radioterapia administrada a una dosis diaria de 2  Gy) varía de acuerdo con la duración total del tratamiento. Cuando la duración total del tratamiento aumenta significativamente, la dosis total necesaria para el control del tumor (TCP50) se vuelve dependiente del tiempo, en relación con la capacidad del tumor para dividirse. Entonces se hace necesario un aumento en la dosis total para compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada. En la práctica, si se  ha producido una interrupción de la duración «t» en el intervalo de tiempo inicialmente planeado del tratamiento “T», la duración del alargamiento del tratamiento será exactamente de duración «t» pero administrando una dosis de compensación que resulta en una dosis total final más alta que la dosis total inicialmente planificada, y siempre que se verifique la tolerancia en el tejido sano circundante, para intentar compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada acaecidos durante el periodo de interrupción.

Los autores presentan distintos ejemplos en distintos tratamientos de distintas localizaciones tumorales teniendo en consideración las particularidades radiobiológicas de cada tumor y cómo éstas influyen en los cálculos necesarios para la compensación.

CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA:

Rembielak A, Sykes A, Fife K, Challapalli A, Nobes J. Radiotherapy and Systemic Treatment for Non-melanoma Skin Cancer in the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 7]. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020;doi:10.1016/j.clon.2020.04.014

Los carcinomas cutáneos distintos del melanoma – carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide – son los tumores más frecuentes con cerca de 5 millones de nuevos casos anuales en el mundo. Generalmente, afectan a una población envejecida y, en ocasiones, frágil y suelen ser paucisintomáticos y de lento crecimiento y progresión. Teniendo en cuenta todo esto, los autores proponen una serie de recomendaciones durante la epidemia COVID-19:

  • Todos los tratamientos de radioterapia para el carcinoma basocelular, exclusivos o postoperatorios, incluidos los indicados tras extirpación incompleta, deben suspenderse durante la pandemia de COVID-19.
  • En el caso del carcinoma cutáneo de células escamosas, como sucede con otros raros tumores de la piel como el carcinoma de células de Merkel, se debe considerar sin embargo la radioterapia sin demora con fraccionamiento modificado como tratamiento radical. En el caso de indicación postoperatoria, el tratamiento puede diferirse 8-12 semanas a fin de evitar la frecuentación hospitalaria de una población anciana de alto riesgo para COVID-19.
  • Existe una relación conocida entre la inmunosupresión mantenida y el desarrollo de tumores de piel no melanomas. El beneficio de la radioterapia postoperatoria se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo de exposición al virus y se debe considerar la radioterapia diferida o la monitorización clínica estrecha, especialmente en las lesiones extirpadas completamente, en el caso de tumores que se desarrollen en pacientes inmunocomprometidos.
  • Considerar omitir la radioterapia adyuvante cuando el beneficio es probable que sea limitado (carcinoma epidermoide extirpado pero con márgenes <1 mm o con factores de riesgo menores por localización, tamaño, etc)
  • Emplear en lo posible esquemas de irradiación hipofraccionada para reducir el número de visitas de pacientes al hospital (5 x 7 Gy, 8 x 5 Gy, 15 x 3,3 Gy)
  • El beneficio de la inmunoterapia paliativa o la quimioterapia en pacientes con carcinoma cutáneo no melanoma metastásico o recurrente debe considerarse cuidadosamente y discutirse con los pacientes de forma individual.

SARCOMAS:

Penel N, Bonvalot S, Minard V, et al. French Sarcoma Group proposals for management of sarcoma patients during the COVID-19 outbreak [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)36413-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.03.308

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas supone siempre un reto y son uno de los mejores ejemplos de la necesaria colaboración e integración multidisciplinar en oncología. La discusión individualizada de los casos en el seno de un Comité de Tumores Multidisciplinar es la herramienta idónea para obtener mejores resultados. Los autores, con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de sarcomas, proponen en este artículo las recomendaciones del Grupo Francés de Sarcoma para el manejo de estos casos durante la pandemia COVID-19.

  • No se recomienda retrasar la cirugía para pacientes operables sin síntomas COVID-19
  • En el caso de cirugía de alto riesgo (por ejemplo, sarcoma retroperitoneal), se deben garantizar las capacidades de disponer de unidades de reanimación postoperatoria “limpias”. De lo contrario, se deberá optar por iniciar tratamiento preoperatorio sistémico o con radioterapia.
  • La radioterapia adyuvante para el sarcoma de tejidos blandos no debe retrasarse. La radioterapia preoperatoria también es una alternativa en casos que no pueden ser operados o en pacientes en los que la única intervención posible es la mutilación. La quimioterapia neoadyuvante debe reservarse para casos muy seleccionados como osteosarcoma, sarcoma de Ewing o rabdomiosarcoma alveolar y embrionario.
  • En el caso de neoplasias de grado intermedio de malignidad , como los tumores desmoides, se recomienda la vigilancia activa.
  • En los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST), el tratamiento adyuvante con imatinib debe iniciarse de acuerdo con los protocolos habituales.
  • En los sarcomas de partes blandas avanzados, la quimioterapia de primera línea continúa basada en esquemas con doxorrubicina, con la aplicación sistemática de factores de crecimiento de granulocitos. En el tratamiento de segunda línea puede optarse por tratamientos orales (pazopanib, o incluso regorafenib) para limitar el movimiento de pacientes con sarcomas no liposarcoma. Para los liposarcomas, las opciones son trabectedina o eribulina.
  • Para los sarcomas óseos se recomienda el tratamiento clásico de primera línea (por ejemplo, VDC-IE para el sarcoma de Ewing). Para la recaída metastásica del sarcoma óseo, topotecan y ciclofosfamida para el sarcoma de Ewing y para los osteosarcomas, se puede proponer un tratamiento antiangiogénico (por ejemplo, regorafenib).

Seddon B, Zaidi S. Updtaed neoadjuvant/definitive radiotherapy guidelines for the management of newly dianosed soft-tissue sarcoma

Estas guías forman parte de la colección de recomendaciones que el Royal College of Radiologists (RCR) británico ha venido haciendo desde los primeros momentos e al epidemia COVID-19 con respecto al empleo de radioterapia en distintos escenarios tumorales. En este caso, con respecto a los sarcomas de partes blandas, los autores recomiendan la cirugía como tratamiento principal y desaconsejan el empleo de esquemas preoperatorios con radioterapia siempre que sea quirúrgicamente posible con objeto de reducir el número de visitas de los pacientes al hospital y tratar de minimizar el riesgo de contagio de pacientes y profesionales.

Y , con respecto a la radioterapia, los autores proponen:

  • Si es preciso radioterapia preoperatoria:
    • No emplear esquemas “estándar” de 50 Gy en 25 fracciones salvo imposibilidad para otros esquemas acortados
    • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema preoperatorio de 5 x 5 Gy y cirugía 1-2 semanas después
  • En el caso de radioterapia post-operatoria:
    • Considerar esquemas hipofraccionados de 40-45 Gy en 15-20 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales con objeto de reducir el número de visitas al hospital frente a esquemas “estándar” de 60-66 Gy en 30-33 fracciones
  • En tumores desmoides, al tratarse de patología no maligna aunque localmente agresiva, la radioterapia puede diferirse en el tiempo

CÁNCER DE VEJIGA:

Birtle AJ, Varughese M, James N, Huddart R, Hoskin P, Choudhury A. Guidance for management of urothelial cáncer during COVID-19 pandemic.

En la serie de recomendaciones del RCR, con respecto al manejo de los carcinomas uroteliales de vejiga, los autores recomiendan:

  • La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección
  • Evitar la quimioterapia neoadyuvante. Pese a que el tratamiento sistémico preoperatorio puede aportar hasta un 5% de mejora en supervivencia global a 5 años, no es menos cierto que induce inmunosupresión duradera que en el contexto actual puede ser contraproducente
  • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema de radioterapia con intención radical con radiosensibilizantes (5FU/mitomicina C, BCON, gemcitabina semanal) que reduce en un 50% el riesgo de recidiva músculo infiltrante. Se recomiendan esquemas de radioterapia acortados como 55 Gy en 20 fracciones
  • En caso de precisar radioterapia paliativa, esquemas de 21 Gy en 3 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales pueden ser de utilidad.

“Es fácil ser heroico y generoso en un momento determinado, lo que cuesta es ser fiel y constante”

Karl Marx, filósofo, economista e intelectual alemán (1818-1883)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): guías clínicas por patologías (pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular, 12/04/2020)…

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Esta tercera entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, como en anteriores entradas sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue,y que la radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, más aún en este tiempo en el que la reducción de cirugías tanto para disminuir el riesgo de infección por coronavirus como por imposibilidad de disponer de camas de UCI, hace que el peso del tratamiento local del cáncer, piedra angular para conseguir la curación (no hay curación sin control local de la enfermedad) recaiga en un tratamiento de demostrada eficacia como la radioterapia. Y  es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se analizaron publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto).

En un interesante y muy recomendable editorial publicado en la revista Advances in Radiation Oncology, Rathod y cols. recuerdan como la Oncología Radioterápica se ha cimentado, clásicamente, en las llamadas 4 Rs: Reparación del daño subletal, Redistribución del ciclo celular, Reoxigenación de los tejidos y Repoblación tumoral acelerada. Pero también proponen, en el contexto de la pandemia COVID-19, y lo que ello está suponiendo de cambio para casi todos los ámbitos de la vida, adoptar en la Oncología Radioterápica otras nuevas 4 Rs para intentar adptarnos y mitigar el impacto que la epidemia está teniendo en nuestros pacientes:

  • Remoto, fomentando tele-consultas y tele-trabajo;
  • Racionar la radioterapia, omitiéndola en casos seleccionados en los que la magnitud absoluta del beneficio sea pequeña;
  • Retrasar la radioterapia, cuándo sea posible y cuánto sea posible siempre que no implique empeorar el pronóstico final;
  • Reducción de la dosis/fracción, apostando claramente por esquemas hipofraccionados en cualquier tratamiento

A modo de recordatorio, las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus intentan ceñirse al acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE PULMÓN:

Guckenberger, M., Belka, C., Bezjak, A., Bradley, J., Daly, M.E., DeRuysscher, D., Dziadziuszko, R., Faivre-Finn, C., Flentje, M., Gore, E., Higgins, K.A., Iyengar, P., Kavanagh, B.D., Kumar, S., Le Pechoux, C., Lievens, Y., Lindberg, K., McDonald, F., Ramella, S., Rengan, R., Ricardi, U., Rimner, A., Rodrigues, G.B., Schild, S.E., Senan, S., Simone II, C.B., Slotman, B.J., Stuschke, M., Videtic, G., Widder, J.,Yom, S.S., Palma, D., Practice  recommendations for lung cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: An ESTRO-ASTRO consensus statement, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.001

En este documento, un total de 32 expertos en radioterapia de cáncer de pulmón de ESTRO y ASTRO fueron preguntados, utilizando una metodología de análisis DELPHI, acerca de su actuación ante dos posibles escenarios en una pandemia COVID-19. Se plantearon 6 posibles casos, desde tumores precoces a tratamientos postoperatorios y tratamientos con intención paliativa y tanto en tumores de célula pequeña (SLCC) como no-pequeña (NSCLC). El primer escenario contempla una fase temprana de la epidemia y un objetivo centrado en disminuir riesgos tanto para pacientes como profesionales, asociados a la administración del tratamiento, buscando consenso que permita disminuir número de visitas al hospital mediante el empleo de esquemas hipofraccionados. El segundo escenario, una pandemia brutal y generalizada, se caracterizaba por la reducción de los recursos de radioterapia, buscando consenso que permita priorizar el tratamiento de los pacientes en una situación de merma de recursos (por falta/reubicación de personal, problemas en hardware/software de los Servicios y en la posibilidad de solucionar averías,…) en función de distintos factores como  la potencial cura, el beneficio relativo de la radioterapia, la esperanza de vida y el estado general del paciente.

Los autores resumen el consenso alcanzado con respecto a 3 situaciones: 1) valorar retrasar el inicio de la radioterapia 4-6 semanas, 2) valorar el empleo de esquemas hipofraccionados, 3) valorar la actitud a tomar ante pacientes COVID + antes y/o durante la radioterapia:

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Y, finalmente, establecen consenso acerca de los esquemas de hipofraccionados que alcanzaban mayor consenso:

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Wu AJ, Rimner A, Shepherd AF, Gelblum DY, Shaverdian N, Yorke E, Simone II CB, Gomez DR Thoracic radiation therapy during COVID-19: provisional guidelines from a comprehensive cancer center within a pandemic epicenter. Advances in Radiation Oncology April 8, 2020

La radioterapia desempeña un papel crucial y potencialmente curativo en tratamiento del cáncer de pulmón. Además, los pacientes con cáncer de pulmón son una población particularmente vulnerable a la epidemia por coronavirus, y su situación pulmonar afectada muchas veces de base hace que el riesgo de complicaciones sea incluso mayor. Los autores de esta revisión, oncólogos radioterápicos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, plantean las cuestiones asociadas al tratamiento del cáncer de pulmón en el contexto de la pandemia COVID-19.

Los autores apuestan por esquemas hipofraccionados y acortados de radioterapia siempre que sea posible y para el mayor número de pacientes. El objetivo de estas recomendaciones es doble: en primer lugar, intentar minimizar el número de desplazamientos y reducir así el riesgo de contagio y diseminación de la enfermedad, tanto para pacientes como para profesionales encargados de sus tratamiento y, en segundo lugar, prever y adelantarse a un posible recorte de personal en los Servicios de Oncología Radioterápica motivado tanto por el efecto de la pandemia sobre los profesionales del Servicio como por la necesidad de reubicar a muchos de ellos fuera el Servicio de oncología Radioterápica para cubrir la atención de pacientes con infección COVID-19.

En la revisión efectuada, se han seleccionado aquellos esquemas hipofraccionados donde existe evidencia que sustente la compatibilidad en términos de eficacia y toxicidad y recomiendan su empleo desde los primeros momentos de la pandemia, con independencia del grado de afectación geográfica, y con la previsión puesta en que la duración de la misma puede extenderse varias semanas o incluso meses.

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Kumar S, Chmura S, Robinson C, Lin SH, Gadgeel SM, Donington J, Feliciano J, Stinchcombe TE, Werner-Wasik M, Edelman MJ, Moghanaki D, Alternative Multidisciplinary Management Options for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer During the COVID-19 Global Pandemic, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jtho.2020.04.016.

Este artículo presenta las recomendaciones de un grupo de expertos en oncología quirúrgica, radioterápica y médica dedicados al cáncer de pulmón en el contexto de la actual pandemia COVID-19. Los autores plantean como premisa inicial garantizar, en la medida de lo posible, la seguridad de pacientes y personal en estas circunstancias. Los expertos plantean los dilemas a los que nos enfrentamos en el tratamiento del cáncer de pulmón. El primero se refiere al enfoque general del tratamiento con 6 semanas de radioquinmioterapia concurrente seguida de durvalumab de consolidación administrado cada 2 semanas durante 12 meses posteriores. Se recomienda emplear esquemas de radioterapia hipofraccionada siempre que sea posible, dando unas sugerencias al respecto. El segundo dilema se relaciona con los efectos inmunocomprometidos de la quimioterapia y la radioterapia que pueden aumentar cuando se administra simultáneamente 5 días a la semana durante 6 semanas consecutivas.

Igualmente., los autores plantean la actitud a tomar ante pacientes infectados por Coronavirus y con diagnóstico de cáncer de pulmón localmente avanzado. En el actual contexto, los expertos consideran que es poco probable que el uso de quimioterapia concurrente sea beneficioso en estos pacientes dado el potencial para provocar mielosupresión, esofagitis y neumonitis y solo debe considerarse si la disminución de la masa tumoral es necesaria para aliviar el compromiso pulmonar. Del mismo modo, aconsejan que los pacientes con síntomas graves por COVID-19  no deben recibir ninguna terapia contra el cáncer hasta que se recuperen. En  pacientes con síntomas leves o nulos se recomienda instaurar estrategias de tratamiento con estricto control mediante uso de EPIs para pacientes y personal, separación física de infectados y no infectados, saneamiento frecuente de los equipos y diferentes máquinas si es posible. El manejo del paciente que da positivo por COVID-19 y es asintomático es más difícil. Muchos de los pacientes desarrollan síntomas de empeoramiento en la segunda semana de infección por COVID-19 y la influencia del tratamiento para el cáncer de pulmón en la infección asintomática por COVID-19 se desconoce. Los autores recomiendan esperar, en estos casos, 1-2 semanas para iniciar el tratamiento.

Finalmente, los autores hacen un llamamiento expreso a evitar el onco-nihilismo que corre riesgo de rodear a los pacientes con cáncer, especialmente con cáncer de pulmón, y que puede conducir a privarlos, por el mero hecho del diagnóstico, de medidas terapéuticas eficaces frente a COVID-19 como son el empleo de ventiladores o el ingreso en UCIs.

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CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO:

Thomson DJ, Palma D, Guckenberger M, Balermpas P, Beitler JJ, Blanchard P, BrizelD, Budach, W, Caudell J, Corry J, Corvo R, Evans M, Garden AS, Giralt J, Gregoire V, Harari PM, Harrington, K, Hitchcock YJ, Johansen J, Kaanders J, Koyfman J, Langendijk JA,  Le QT, Lee N, Margalit D, Mierzwa M, Porceddu S, Soong YL,  Sun Y, Thariat J, Waldron J, Yom SS. Practice recommendations for risk-adapted head and neck cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: an ASTRO-ESTRO consensus statement Accepted to the International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics on April 9, 2020

En este trabajo, se recogen las opiniones de un panel de expertos internacionales de ASTRO, ESTRO y países seleccionados de Asia-Pacífico a los que se somete a consideración, con una metodología DELPHI similar a la empleada en el trabajo sobre cáncer de pulmón de Gruckenberger et al previamente citado, cinco posibles casos de tumores de cabeza y cuello en dos posibles escenarios: 1) escenario precoz dirigido a mitigar el riesgo de contagio e infección tanto para paciente como profesionales, favoreciendo disminuir las visitas, la tele-consulta y la posibilidad de acortar tratamientos y 2) escenario avanzado con disminución de los recursos de radioterapia, valorando entonces priorizar los tratamientos y demorar los no imprescindibles. En todos ellos se plantea la posibilidad de modificar tanto el fraccionamiento de la radioterapia como la administración concurrente de fármacos radiosensibilizantes. Del mismo modo, los autores plantean la eventualidad de hacer frente a pacientes infectados antes o durante la administración del tratamiento.

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Francesca De Felice, Antonella Polimeni, Vincenzo Valentini, The impact of Coronavirus (COVID-19) on head and neck cancer patients’ care, Radiotherapy and Oncology, Volume 147, 2020, Pages 84-85, https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.03.020.

Los autores de esta comunicación, oncólogos radioterápicos italianos, no pretenden establecer unas pautas estrictamente definidas para la actuación, sino tan sólo sugerir recomendaciones a tener en cuenta para el manejo de los pacientes con tumores de cabeza y cuello. Partiendo de la premisa de que la radio(quimio)terapia es un tratamiento fundamental para tumores del área ORL, se aconseja:

  • Omitir el tratamiento sistémico en pacientes de >70 años o <70 pero con comorbilidades, como diabetes y enfermedades cardiovasculares: Por un lado, el metanálisis actualizado de quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello (MACH-NC) no mostró ningún beneficio de supervivencia como resultado de la adición de quimioterapia para pacientes de edad avanzada y por otro, estas comorbilidades relevantes están relacionadas con un mayor riesgo de muerte en caso de infección por COVID-19
  • Omitir la quimioterapia de inducción basada en cisplatino: No se ha demostrado un beneficio definitivo en la supervivencia general con la incorporación de quimioterapia de inducción en comparación con la radio-quimioterapia estándar en estudios aleatorizados
  • Acortar la duración total del tratamiento: Emplear técnicas de boost integrado simultáneo (SIB) para lograr una reducción de al menos 1 semana en comparación con la técnica secuencial.
  • Retrasar el inicio de la radioterapia postoperatoria en pacientes con tumores de glándulas salivales hasta 12 semanas después de la cirugía dado que el factor tiempo no tiene efecto deletéreo en es casos
  • Desarrollar un plan de seguimiento y control telemático

CÁNCER DE ESÓFAGO:

Jones CM, Hawkins M, Mukherjee S, Radhakrishna G, Crosby T. Considerations for the Treatment of Oesophageal Cancer with Radiotherapy During the COVID-19 Pandemic, Clinical Oncology, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.04.001.

Los enfoques de tratamiento estándar para el cáncer de esófago potencialmente curable generalmente comprenden tanto quimioterapia neoadyuvante o radiquimioterapia concurrente seguida de cirugía, radioquimioterapia concomitante con intención radical y exclusiva o tratamiento adyuvante tras cirugía. Los autores de este trabajo recogen las recomendaciones británicas para el tratamiento del cáncer de esófago en distintos escenarios en el contexto de la pandemia por COVID-19. y, como dato anecdótico, resulta llamativo cómo se recuperan esquemas de tratamiento que hace ya más de 20 años demostraron una eficacia pocas veces alcanzada, como el esquema del Christie Hospital de Manchester de 45-52.5 Gy en 15/16 fracciones en 3 semanas exquisitamente descrito por Sykes et al.en 1998.

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MELANOMA OCULAR:

Mishra KK, Afshar A Thariat J, Shih HA, Scholey JE, Daftari IK, Kacperek A, Pica A, Hrbacek J, Dendale R, Mazal A, Heufelder J, Char DH, Sauerwein W, Weber DC, Damato BE Practice considerations for proton beam radiotherapy of uveal melanoma during the COVID-19 pandemic: PTCOG Ocular experience

El melanoma uveal es un raro tipo de tumor pero que requiere un tratamiento precoz por varios motivos: (1) es altamente letal, con aproximadamente una tasa global de metástasis del 50% (2) los resultados son potencialmente peores si el tratamiento ocular se retrasa y (3) la radioterapia ocular es altamente efectiva en lograr el control local del tumor (por ejemplo,> 95% de tasa de control local del tumor después de 4-5 fracciones de radioterapia con protones. Los autores revisan las indicaciones de radioterapia con protones en estos tumores así como las recomendaciones acerca de organización y logística de los Servicios para poder administrar estos tratamientos. Los autores hacen, además, hincapié en que el tratamiento del melanoma ocular con protones  se realiza siempre empleando hipofraccionamiento y, por lo tanto, de acuerdo con las pautas de radioterapia recomendadas durante la pandemia. Como alternativa, los autores proponen evaluar individualmente otras alternativas terapéuticas: enucleación o vigilancia estrecha que pueden ser apropiadas en casos seleccionados, como es el caso de tumores pequeños  con perfil genético favorable o tumores de iris muy localizados que no asocien glaucoma y en los que los resultados pueden no verse comprometido si el tratamiento se retrasa hasta que el riesgo de infección haya disminuido.

«Los débiles no luchan. Los más fuertes quizás luchen una hora. Los que aún son más fuertes, luchan unos años. Pero los más fuertes de todos, luchan toda su vida, éstos son los indispensables»

Bertolt Brecht, dramaturgo y poeta alemán (1898-1956) 

INDEPENDENCIA: la revolución pendiente de la radioterapia en España…

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Que la radioterapia es una de las herramientas más eficaces frente al cáncer (la segunda en importancia tras la cirugía) es algo conocido desde hace más de 120 años. Que, además es, probablemente, la que mejor balance coste-beneficio presenta, también. Que, por si fuera poco, la radioterapia tiene cada vez un papel más importante en el tratamiento de numerosas enfermedades no tumorales (artrosis, arritmias cardiacas, patología funcional del sistema nervioso, etc.) es una realidad innegable.

Y aún así, la visibilidad de la Oncología Radioterápica es, con mucho, de las menores dentro de la amplia panoplia de especialidades médicas y quirúrgicas. Hace unos pocos días se desarrollo en Twitter, y a raíz de una interesante entrada de recomendable lectura de nuestra compañera la Dra. Virginia Ruíz (@roentgen66) en su blog (“Invisible”) una enriquecedora discusión acerca de los posibles motivos que justificarían tan escaso conocimiento del papel de la radioterapia no sólo en la población general sino también dentro del propio ámbito médico (hilo aquí).

Entre los argumentos discutidos –  especialidad “pequeña en número de especialistas” en comparación a otras, presencia en un número limitado de centros, ausencia (o muy escasa) representación en los cursos de pregrado de Medicina, complejos y prejuicios atávicos frente al empleo de radiación ionizante,… – destaca sobre todos ellos uno, la casi absoluta y total dependencia que los oncólogos radioterápicos tenemos de “las máquinas” de tratamiento. La reciente donación de la Fundación Amancio Ortega ha venido a paliar un gravísimo problema de disponibilidad de unidades de tratamiento modernas y avanzadas en nuestro país, cuestión que gobiernos centrales y regionales de todo colorín han venido evitando afrontar de manera sensata desde hace mucho tiempo. Y, colateralmente, ha servido para poner en el centro de la noticia la importancia de la  radioterapia como tratamiento frente al cáncer dándola a conocer a gran parte de la población que lo ignoraba. Sin embargo, al tiempo que contribuir al avance en la visibilización ante la sociedad de la radioterapia como uno de los tratamientos más eficaces frente al cáncer, ha contribuido a invisibilizar, aún más si cabe, el papel del oncólogo radioterápico. Pero antes de lamentarse por ello e intentar buscar responsables externos, quizás convendría hacer un poco de autocrítica.

En casi 125 años de historia, la Oncología Radioterápica española ha sido incapaz de hacerse visible en gran medida porque ha sido incapaz de independizarse de “sus máquinas”. Incapaz de trascender la importancia que la tecnología pudiera tener, que sin duda tiene, y hacerse valer por lo que realmente somos, oncólogos, médicos especialistas en el diagnóstico, tratamiento y cuidado de los pacientes con cáncer (sin merma de las otras posibles utilidades de la radioterapia). Dependencia que nos ha condenado a ser el médico de la máquina, a que importe más “lo grande y potente” que sea la máquina en sí antes que la habilidad y pericia del profesional en su empleo. Tan sencillo de entender, como de resumir, en lo que va de “me ha operado el Dr. Xxxx…” a “me he tratado con el CyberKnife/Tomoterapia/Protones…”

Y si nosotros mismos no somos capaces de lograr la independencia de esa “tiranía tecnológica” no esperemos que sea la sociedad quien nos la otorgue ni, por supuesto, los responsables sanitarios quienes nos la reconozcan. Resulta desalentador comprobar cómo desde las gerencias, pero también desde jefaturas de Servicios, se da la mayor importancia a la máquina recién adquirida, vanagloriándose ambos de las particularidades técnicas de la misma, de su energía, de su precisión, de sus distintos complementos…, antes que preocuparse por la habilidad, pericia y conocimiento de los profesionales que la deben utilizar a diario. La tecnología sin conocimiento no sirve absolutamente de nada. Antes bien, será probablemente más dañina que beneficiosa. Pero ninguno de estos henchidos y fatuos ¿responsables? se preocupa de invertir en mejores profesionales, de anteponer el fichaje de oncólogos con conocimiento y habilidad al del último avance tecnológico. Pareciera que, en su deformada opinión, cualquiera es capaz de utilizar los modernos aceleradores, que éstos, por sí mismos, son capaces de conseguir los más óptimos resultados (siempre que el médico no incordie demasiado, deben pensar), que las horas dedicadas al estudio e investigación, el esfuerzo y la dedicación de los profesionales es una minucia – irrelevante e incluso prescindible en muchos casos – frente a la potente tecnología que tan subyugados los tiene. O, quizás, simplemente temen más al intelecto humano que a cualquier inteligencia artificial. ¡Cuánto debemos aprender los oncólogos radioterápicos de otros profesionales, como por ejemplo los radiólogos, que han sido capaces de independizarse de la tecnología y hacerse valer por sí mismos y por el conocimiento que aportan! Como dejó dicho Christian Lange, “la tecnología es un siervo útil, pero un amo peligroso”, y algunos de nuestros responsables (siempre demasiados) han claudicado ante ella.

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Ha llegado ya el momento, al menos así los pensamos muchos oncólogos radioterápicos, de poner pie en pared y decir ¡basta!, de sacudirnos la dependencia (tiránica en ocasiones) de unas máquinas concebidas como herramienta pero que nunca deben ser núcleo del sistema, de considerar el estudio y conocimiento siempre por encima del refinamiento tecnológico. Al igual que no cura el bisturí – ya sea manual, eléctrico o el más moderno y robótico Da Vinci –  sino quién lo empuña (con todo el estudio, conocimiento, experiencia y habilidad que acarrea), tampoco curan los fotones, protones, electrones o neutrones, sino quiénes los saben emplear maximizando su eficacia gracias a su estudio, esfuerzo y dedicación.

Pero también tenemos que lograr una INDEPENDENCIA que nos conduzca a abandonar, de una vez y para siempre, prejuicios y complejos tóxicos. Superar clichés e ideas preconcebidas sobre “sopletes” y demás estultas ocurrencias o, en palabras de  la también oncóloga @raquel_ciervide en el mismo hilo «dejar de hacer monográficos de toxicidad y comenzar a defender lo que hacemos, curar, conservar, aliviar, no mutilar,…. y ser docentes, desde la consulta hasta todos los foros posibles». En definitiva, sacudirnos toda esa gruesa capa que tradicionalmente nos acompaña e iniciar una revolución que trascienda lo tecnológico. De nada sirve disponer de la radioterapia del siglo XXI para continuar haciendo tratamientos del siglo XX. Y eso está en nuestro debe. Nada podremos reclamar si no somos capaces de avanzar y seguimos considerando que “lo he hecho siempre así y me va bien” es un concepto aceptable. Y, de nuevo, estudio, esfuerzo e investigación deben de ser los pilares sobre los que sustentar la independencia.

Ahora es el momento de reclamar INDEPENDENCIA. Una independencia que se sustente en conocimiento y habilidad, en estudio y formación, en investigación y avance constante. Porque la Oncología Radioterápica es mucho más que mera tecnología. Porque antes que minusvalorarlo, el capital humano es el activo más importante de los Servicios, siempre por encima de cualquier máquina. Porque tal como estamos acostumbrados a vencer obstáculos externos seguro que también podremos derrotar las trabas internas que aquellos que permanecen anclados en su pasado interpondrán. Pero esta INDEPENDENCIA no se regala, éste exigir la prevalencia del conocimiento sobre la tecnología no será gratuito, habrá que conquistarla.

Y en nuestras manos está lograrlo…

«La tecnología no es nada. Lo importante es que tengas fe en la gente, que sean básicamente buenas e inteligentes, y si les das herramientas, harán cosas maravillosas con ellas»

Steven Paul Jobs (1955- 2011) inventor y empresario estadounidense

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

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En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

«Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo»

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¿Será 2018, por fin, el año de la Radioterapia en España?…

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La celebración el 4 de febrero del Día Mundial del Cáncer es una buena ocasión para conocer o recordar qué es la Oncología Radioterápica y qué papel tiene en el tratamiento del cáncer 

La Oncología Radioterápica es la disciplina médica que emplea la radiación ionizante (radioterapia) para tratar pacientes con cáncer y a menudo en combinación con cirugía y/o tratamientos farmacológicos. La radioterapia es un modalidad terapéutica prescrita por oncólogos altamente capacitados y representa un excelente ejemplo de colaboración interdisciplinar  entre médicos, radiofísicos, técnicos especialistas en radioterapia (TER) y enfermería. La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz para curar el cáncer. Así ha sido desde sus primeros pasos en las postrimerías del XIX y los albores del XX hasta la actualidad. Y su eficacia, lejos de menguar continúa aumentando.

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El principal objetivo de la radioterapia es alcanzar la curación del cáncer, ya sea de manera exclusiva o en combinación con otro tratamientos, pero también tiene un papel determinante en la paliación para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con cánceres avanzados e incurables. Pero no sólo es útil la radioterapia en el tratamiento del cáncer sino que también, cada vez más, es empleada con notable eficacia en el tratamiento de enfermedades consideradas benignas pero que acarrean un quebranto evidente para la salud y calidad de vida de quiénes las padecen: neuralgias, trastornos funcionales del sistema nervioso (temblor, epilepsia,…), artrosis degenerativa e, incluso, trastornos cardiacos como arritmias intratables.  Además, la radioterapia es la gran «conservadora de órganos», ya que permite eliminar tumores en estadios avanzados pero minimizando el efecto sobre los tejidos sanos circundantes , lo que permite conservar, en muchos casos, el órgano afectado y su funcionalidad, como sucede en los cánceres de mama, esófago, recto, cabeza y cuello, vejiga, sarcomas de tejidos blandos, etc.

La radioterapia participa de manera directa y fundamental, junto a otros tratamientos, en la curación de más del 50%  de los casos de cáncer y es responsable exclusiva de la misma en más de un 15%. En Europa, la radioterapia es un tratamiento de primera elección para alrededor de 8 de cada 10 pacientes con tumores de mama, recto, endometrio, cuello uterino o cabeza y cuello y para cerca de 7 de cada 10 tumores de pulmón o esófago, por reflejar algunos datos recientes. 

En el año 2012 se diagnosticaron 3,45 millones de nuevos casos de cáncer en Europa y se estima que entre un 47% y un 53% de ellos precisarán radioterapia en una ocasión en algún momento de su enfermedad. Desgraciadamente, una cuarta parte de los pacientes no podrán acceder a ella.

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En esta línea, y de acuerdo a los datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), en nuestro país se diagnosticaron 215.534 nuevos casos de cáncer en 2012 y estas cifras se estima que crecerán hasta los 246.713 en 2020, y el 50,5% de los casos van a necesitar radioterapia al menos en una ocasión. No obstante, por la disponibilidad de recursos en España, se estima que sólo un 70-75% de los pacientes que necesitan radioterapia tienen acceso a ella. 

La radioterapia representa uno de los mejores ejemplos de la “medicina de precisión”, término que de acuerdo a la definición del National Cancer Institute (NCI) “es una forma de medicina que utiliza información específica del tumor de un paciente para ayudar a diagnosticar y planificar el tratamiento”. Los avances experimentados en el campo de la radiobiología en las últimas décadas, que permiten comprender más y mejor como funciona la radioterapia y como adaptar la misma a as particularidades de cada tumor en cada paciente, modificando tipos de radioterapia, dosis, fraccionamientos o la combinación de radioterapia y diferentes fármacos buscando potenciar sinergias, así como los enormes avances tecnológicos incorporados que permiten la administración de tratamientos con exquisita precisión y exactitud, colocan a la moderna oncología radioterápica en la vanguardia frente al cáncer.

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Sin embargo, y pese a toda la evidencia que sustenta el papel fundamental que la radioterapia tiene en aumentar la curación el cáncer, continúa siendo la Cenicienta de la oncología. En Europa, y también en España. De manera global, se estima que la radioterapia representa un escaso 5-10% de la factura total del tratamiento del cáncer. El cáncer le costó a la Unión Europea 126.000 millones de Euros en 2009. De este montante total, un 40% (51.000 millones €) corresponden directamente a las prestaciones siendo el resto los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad por incapacidad, jubilación anticipada o muerte prematura, a la pérdida de días de trabajo de los pacientes y/ acompañantes y a los gastos indirectos derivados de todo ello. En concreto, en el caso de España el coste total del tratamiento el cáncer en su conjunto en el año 2009 ascendió a 9016 millones € (lo que representa un 0,9% del P.I.B.) de los que 4114 millones € corresponden a la factura de la atención sanitaria, representando el 37% de esta cantidad exclusivamente el coste de los fármacos antineoplásicos (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia). Llamativo frente al 5-10% del gasto atribuible a la radioterapia…

Desgraciadamente, nuestros gestores han concebido siempre la oncología radioterápica como una modalidad muy costosa, debido a los gastos iniciales de los equipos de tratamiento, a la inversión necesaria en las edificaciones específicas que los albergan y al personal altamente especializado para su manejo. Y pese a que los equipos se emplearán para el tratamiento de muchos pacientes y de que, generalmente, sus costes se deprecian durante un período de 10 años o más, la inversión en nuestro país en radioterapia ha sido, salvo excepciones, mínima. Ha tenido que ser gracias a una donación altruista de la Fundación Amancio Ortega de 320 millones € como la radioterapia en España ha podido iniciar la renovación y actualización tecnológica que venía demandando desde hace décadas. Con este dinero – 320 millones € frente a los más de 1600 millones € anuales gastados en fármacos antineoplásicos – se atenderán las necesidades de la radioterapia de 16 paisítos españoles (Galicia ya recibió previamente su inversión) para los próximos, al menos, 10 años. Por fin se podrá acceder a las avances tecnológicos precisos para ofrecer una radioterapia de calidad acorde con los retos que plantea el tratamiento del cáncer en muchos lugares donde, hasta ahora, no dejaba de ser una quimera. Sin embargo, conviene tener siempre presente que las máquinas son eso, máquinas tan solo. Y que ninguna máquina, per se, es capaz de nada si no hay detrás una decisión y genio que las impulse y que obtenga de ellas cuanto pueden ofrecernos.

Hay que renovar los equipos, sí, pero también es imprescindible, quizás más aún que la renovación tecnológica, la renovación de las mentalidades y actitudes. Es necesario una serena autocrítica entre los oncólogos radioterápicos asumiendo qué se ha hecho mal antes, y por qué razones, y entendiendo que deben de ser los más válidos y preparados, con independencia de su edad o posición actual, los que guíen y dirijan el desarrollo de la oncología radioterapia moderna, apostando de una vez por todas por fomentar una verdadera meritocracia frente a antiguos clichés basados en burocracia y gerontocracia. La práctica clínica de la oncología radioterápica ha cambiado y evolucionado enormemente en los últimos años. Va siendo ya hora de abandonar esquemas e ideas pasados y de actualizar los tratamientos, abandonar esquemas obsoletos de tratamiento que “condenaban” a los pacientes a semanas y semanas de acudir diariamente a recibir tratamiento; de apostar definitivamente por esquemas hipofraccionados y acortados, tan o más eficaces que los considerados “convencionales” pero que acortan – al menos – a la mitad la duración del tratamiento (al tiempo que disminuyen los costes…); de emplear técnicas de SBRT de alta precisión y administradas en muy pocas sesiones; de estudiar e investigar las potencialidades de la radioinmunoterapia combinado radioterapia de alta precisión y eficacia con fármacos inmunomoduladores que permiten optimizar su eficacia…; en definitiva, de pasar de la radioterapia del siglo XX a la del siglo XXI. Pero sobre todo, es imprescindible que la distribución de los nuevos equipos se haga de manera sensata y estudiada, atendiendo antes a las necesidades reales de lo población a atender que a deseos y veleidades particulares, racionalizando la tecnología para permitir una optimización de los tratamientos antes que deslizarse por la pendiente de la mera acaparación de recursos…

Tal vez, decisiones valientes y atrevidas como vincular la jefatura de Servicios y Departamentos a la eficacia y rentabilidad de los equipos recientemente renovados contribuiría también a modernizar y actualizar la práctica de la Oncología Radioterápica en España.  Quizás así evitaríamos el riesgo de infrautilizar toda esta tecnología y que termine, como desgraciadamente ya ocurrió en otras ocasiones, criando polvo, real o metafóricamente, abandonada en un rincón.

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El año 2011 fue considerado “el año de la Radioterapia” en el Reino Unido. Los británicos entendieron que, por sus importancia y trascendencia para el tratamiento del cáncer, la radioterapia merecía y necesitaba un impulso y actualización. Una renovación, en equipos y actitudes, y una re-visualización que le permitiera mostrarse como realmente es, abandonando antiguas y trasnochadas ideas preconcebidas.

Y lo lograron.

¿Seremos capaces nosotros de aprovechar esta oportunidad y que 2018 sea el año de la Radioterapia en España?

«Si le llega a uno la oportunidad de su vida y no esta preparado para aprovecharla, la ocasión de su vida sólo le servirá para hacer el ridículo»

Pablo Ruiz Picasso, pintor español (1881-1973)

Defensores de la Sanidad Pública: 35 años contribuyendo a su destrucción…

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En estos últimos días asistimos, desgraciadamente sin demasiada sorpresa, a una nueva muestra de la mediocridad que rodea a nuestra Sanidad Pública. La denominada Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) lo ha vuelto a hacer. En este caso, y aprovechando la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho a la Sanidad Pública española para la compra y renovación de tecnología radiológica y radioterápica para diagnóstico y tratamiento del cáncer, la FADSP confirma su ánimo de destrucción de todo aquello que dicen defender. Nunca se ha caracterizado la FADSP por su inteligencia y perspicacia para detectar e intentar corregir los defectos y necesidades que aquejan al sistema sanitario público español. Antes bien, sus dirigentes se reconocen en distintas teorías conspiranóicas sin base ni razón pero en las que ellos actúan siempre como paladines de la Sanidad defendiendo su modelo, ante todo y frente a todos. En concreto, su modelo de Sanidad Pública. Un modelo caduco que se ha mostrado ya agotado, pero que sus defensores están dispuestos a mantener con entrañable contumacia, impenetrables a cualquier posibilidad de cambio, ni siquiera en la mejor tradición gatopardiana de “cambiarlo todo para que nada cambie”.

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En esta ocasión le ha correspondido a una de sus portavoces, la Dra. Luisa Lores, confirmar la estulticia de su organización. En una hilarante a la par que inexacta y malintencionada diatriba la representante de la FADSP ataca la donación para equipamiento efectuada argumentando, con absoluta impericia y haciendo gala de una aterradora demagogia, el oscuro trasfondo que, a su entender, oculta éste acto. Mezclando diferentes hipótesis descabelladas que incluyen la existencia de pérfidos oligopolios con aviesas intenciones privatizadoras (una de sus más recurrentes y manidas fantasías) o los datos generados a partir de la Historia Clínica Electrónica – otra obsesión clásica de la FADSP – la Dra. Lores construye una historia pavorosa que justificaría tal donación. Pero no contenta, añade unas gotas de “terror radiactivo” por el peligro que supone para la población la utilización de estos equipos, y la ocultación que nuestros gobernantes nos hacen de estos riesgos para dar satisfacción a multinacionales sin escrúpulos… Finalmente, la Dra. Lores concluye su relato afirmando, sin vergüenza aparente, «que no son necesarios tantos equipos de diagnóstico y tratamiento en la Sanidad Pública», que dichos equipos tan sólo van a servir para aumentar los diagnósticos de cáncer con el objetivo final de “incrementar sus beneficios”. Y todo ello sin olvidar la moralina propia del inepto envidioso que exige y reclama, cual moderno Savonarola, un pasado sin mácula a todo aquel que ose el atrevimiento de intentar mejorar algún aspecto en la vida de sus congéneres. Es de suponer que la FADSP también rechaza con igual contundencia cualquier otro donación en la que no se acredite la extrema pulcritud del donante, de cualquier donante. Por ejemplo, del de órganos…

En el año 2010, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) presento el “Libro Blanco SEOR XXI”, documento básico para entender y conocer la situación y carencias de la Oncología Radioterápica en España en estos primeros años el siglo XXI. En él se refleja con exquisita precisión la carencia de equipos de tratamiento así como la obsolescencia de muchos de los disponibles, planteando la necesidad de una renovación en profundidad si se deseaban alcanzar y mantener los estándares de calidad en el tratamiento oncológico a los que un país como el nuestro debe aspirar. Y después de mucho porfíar parece que ese momento ha llegado para alegría de todos. ¿De todos? no, de los miembros de la FADSP parece que no, ya que lo consideran “impropio, innecesario y poco menos que una humillación”.

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Como Oncólogo, me gustaría invitar a la Dra. Lores a que conociera la realidad del tratamiento del cáncer en España. A que comprobara la sobresaturación de las unidades de tratamiento. A que conociera como algunos tratamientos punteros, y cada vez más necesarios para intentar avanzar en la curación del cáncer, no pueden realizarse en muchos lugares de nuestro país por carecer de los mínimos avances tecnológicos para ello. A que observara en directo el drama que suponen las averías, cada vez más frecuentes por el uso y antigüedad de los equipos, que se producen en las unidades de tratamiento, y como estas averías por corta duración que tengan suponen un quebranto – uno más – para nuestros pacientes. Por no hablar de los que significa en  términos oncológicos el retraso y demora en la administración de la radioterapia. A que fuera capaz de reconocer lo que para un paciente con cáncer significa la esperanza en una posibilidad más de tratamiento. A que fuera consciente, en definitiva, de la realidad de la Oncología Radioterápica en España. Quizás eso le ayudaría a sacudirse su mediocridad y esa mugre de complejos que en demasiadas ocasiones parece cubrir a los miembros de la FADSP.

Pero no lo hará. Remedando el viejo adagio periodístico, “nunca dejes que la realidad te estropee un buen titular”

 

P.D.: en el momento de publicar esta entrada, más de una semana después del insulto a la inteligencia y la patada a los enfermos de cáncer propinada por los autoproclamados defensores de la Sanidad Pública, la SEOR aún no ha publicado ninguna nota de reacción y rechazo expreso, claro y contundente frente la estulticia de la FADSP…

«El verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos»

Henry Ford, ingeniero y empresario estadounidense (1863-1947)

Oncología Radioterápica: sin renovación no hay innovación…

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Por tópico que suene, no deja de ser una verdad apabullante la que sostiene que una de las frases más peligrosas en Medicina (y en cualquier ámbito de la vida, me atrevería a decir) es “…siempre lo he hecho así, y me va bien…”. Y no sólo por lo que de inmovilismo y resistencia al cambio supone, sino también por el desprecio latente bajo la misma a explorar nuevos caminos, la resistencia a aprender,  a intentar aprender algo nuevo, a ir más allá, a mejorar, en definitiva, a crecer. Podría pensarse que lo que subyace a este pensamiento es el miedo a fracasar, a no dar la talla, a equivocarse, Albert Einstein sostenía que “quien no ha cometido nunca un error es que no ha probado nada nuevo”, pero desgraciadamente es mucho más realista pensar que lo que esconde es más bien reflejo de un carácter acomodaticio que  renuncia al estudio como vía para incrementar el conocimiento y alcanzar otros objetivos.

Por supuesto, todos estos hechos, y bastantes otros más que evidencian una feroz aunque larvada oposición a cambiar la perspectiva, al menos en Medicina, rara vez se manifiestan con franqueza. Antes bien, la incompetencia para el cambio se esconde en muchas ocasiones tras cortinas como “falta de recursos materiales y/o humanos”, “limitación de tiempo”,sobrecarga asistencial”, “interminables listas de espera”, etc.  

En las últimas semanas hemos conocido que, por fin, se va a afrontar en España una imprescindible renovación de los equipos de radioterapia. La radioterapia, para los que lo desconozcan aún, es el arma terapéutica más eficaz frente al cáncer tras la cirugía, involucrada directamente en más del 40% de las curaciones y responsable en exclusiva de más del 16% de las misma. Sin embargo, y pese a su innegable y cada vez mayor importancia, la radioterapia ha sido tradicionalmente la Cenicienta de la oncología en nuestro país. Las distintas administraciones, de todos los colores, que gobiernan los diferentes paisitos en los que está dividida España la han despreciado repetidamente. Salvo contadísimas excepciones, no han afrontado la renovación de equipos técnicos y humanos que exige una modalidad como esta, no han querido invertir, más allá de lo imprescindible – incluso menos – para su mantenimiento. Ha tenido que ser gracias a una altruista donación externa de la Fundación Amancio Ortega, justo es reconocerlo, cuando se ha encarado la necesidad de renovar la radioterapia española. Y gracias al maná de estos más de 300 millones de euros será posible sacar, al menos tecnológicamente, a España del atraso secular que arrastramos.

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Sin embargo, conviene recordar que las máquinas son sólo eso, máquinas. Que es el espíritu y la llama del conocimiento la que las hace moverse, que son la inquietud y ganas de innovar y mejorar lo que las hace útiles. Los grandes avances, en Medicina y en cualquier otro faceta de la vida, y la Oncología Radioterápica no es una excepción,  se han producido antes por el empuje del estudio y esfuerzo humanos que por la mejoría en el desarrollo tecnológico, y que lo primero es motor de lo último. No es sorprendente que los mayores avances y mejores resultados, las más punteras innovaciones y desarrollos, provengan de Centros que, quizás, no cuenten con la tecnología más avanzada pero sí con una mentalidad abierta y dirigida siempre a ir más allá, a derribar fronteras  demasiadas veces artificialmente levantadas, a explorar caminos ignotos por diferentes, a pensar que “no se ha hecho nunca” no debe ser un argumento definitivo. Personalmente, siempre he valorado y valoraré más una mente inquieta, abierta y que me obligue a pensar de manera distinta, a buscar nuevos caminos, a no dejar de avanzar antes que cualquier innovación tecnológica. La ilusión y ganas que nacen del estudio constante, del deseo de aprender y entender, compensan muchas veces las posibles carencias tecnológicas. A la inversa, no.

Ahora tenemos la oportunidad tantas veces reclamada para avanzar, para modernizar, para mejorar aún más la Oncología Radioterápica en España (y en todos los lugares de España). Pero, remedando las palabras de Roy Batty, esta oportunidad que ahora se  nos da “se perderá como lágrimas en la lluvia” si la muy necesaria renovación tecnológica no se acompaña de una imprescindible renovación mental, de esquemas y planteamientos, de ideas y maneras de afrontar la realidad, si seguimos empeñados en mantener  que “siempre se ha hecho así”.

Ahora, ya no hay excusas…

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Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2016

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De nuevo, el lapso de tiempo existente entre los últimos días de un año y los primeros del siguiente es el momento elegido para repasar que se ha hecho, cuanto de lo que se había propuesto se ha realizado o cuanto queda por hacer. Y este intervalo temporal, tan bueno o malo como cualquier otro pero con la justificación del cambio de dígito anual, se ha elegido para reconocer que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este finalizado ya año 2016.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún reconociendo que el hecho en sí de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. No obstante, emplear como referencia PubMed permite, aplicando los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones – tarea no siempre fácil por la complejidad para poder localizar correctamente todas las referencias publicadas – a otras naciones, comparar la producción científica con diferentes países de nuestro entorno y elaborar una imagen bastante aproximada de la producción científica de la oncología radioterápica española en el contexto europeo. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2016 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 191 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

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Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013, 2014 y 2015, y a diferencia de los pasados años, el número de publicaciones está por primera vez por encima de la media europea. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

En este pasado 2016 han aumentado los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL y tumores de mama. Y este año destaca la irrupción, con fuerza, de publicaciones centradas en la inmunoterapia.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Demand for radiotherapy in Spain. Rodríguez A, Borrás JM, López-Torrecilla J, Algara M, Palacios-Eito A, Gómez-Caamaño A, Olay L, Lara PC Clin Transl Oncol. 2016 Aug 4.

La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz contra el cáncer. Y sus indicaciones, a la par que su eficacia, precisión y seguridad, son crecientes. En este trabajo los autores,  empleando los datos del Observatorio Europeo del Cáncer sobre la incidencia estimada de cáncer en España, analizan la utilización de la radioterapia en nuestro país. De acuerdo a lo observado, más del 50% de los nuevos cánceres en España requieren radioterapia al menos una vez durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, se estima que el 25-30% de los pacientes con cáncer con indicación de radioterapia no lo reciben debido a factores que incluyen la dificultad en el acceso, la preferencia del paciente, la familiaridad con el tratamiento entre los médicos y especialmente la escasez de recursos. Los resultados de este estudio son enormemente relevantes para conocer la necesidad real de radioterapia en España y, a partir de este conocimiento, establecer los programas adecuados de desarrollo que permitan satisfacer la demanda creciente ahora y en los próximos años.

14.- Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Pérez-García VM1, Pérez-Romasanta LA2. Math Med Biol. 2016 Sep;33(3):253-71. doi: 10.1093/imammb/dqv017.

Los gliomas de Grado II son tumores cerebrales primarios de, generalmente, lento crecimiento y  que afectan principalmente a pacientes. El tratamiento clínico actual incluye la cirugía como tratamiento de primera línea, reservándose la radioterapia para tumores inoperables o con recidivas tras cirugía. La radioterapia se administra habitualmente de acuerdo al principio de «dosis máxima en el tiempo mínimo”. Los autores proponen un provocativo escenario en el que,  utilizando modelos matemáticos que describen el crecimiento de estos tumores en respuesta a la radioterapia, observan que una estrategia terapéutica de prolongación extrema ampliando sustancialmente el intervalo de tiempo entre las fracciones de radioterapia, podría conducir a un mejor control del tumor. Esta idea, aunque rompe un paradigma bien establecido en la práctica de la radioterapia, podría tener una justificación biológica ya que, en estos tumores de crecimiento lento, puede ser más favorable tratar el tumor cuando las células tumorales abandonan el compartimiento quiescente G0 y se incorporan al ciclo celular.

13.-Effectiveness of radiotherapy for metastatic spinal cord compression in patients with short life expectancy.Giraldo A, Benavente S, Ramos M, Vergés R, Coronil O, Arbeláez L, Maldonado X, Altabas M, Mollà M, Reyes V, Navalpotro B, Giralt J.Rep Pract Oncol Radiother. 2017 Jan-Feb;22(1):58-63.

El síndrome de compresión medular (SCM) es una urgencia oncológica derivada de la afectación metastásica vertebral o paravertebral y se asocia con un mal pronóstico y, habitualmente, una corta supervivencia posterior. El empleo de esquemas de radioterapia que permitan optimizar la respuesta esperable al tiempo que favorezcan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días, reduciendo al máximo la necesidad de acudir a recibir tratamiento diario, es un reto para el oncólogo radioterápico ante pacientes en etapas terminales. Mantener un equilibrio entre alivio sintomático del SCM, principalmente del dolor asociado, y calidad de vida de los pacientes no es sencillo. Los autores plantean el empleo de un esquema de tratamiento del SCM en una única sesión de 8 Gy, observando con ello un notable alivio del dolor medido de acuerdo a la escala EVA , sin deterioro del estado general y sin efecto secundarios reseñables. La conclusión de los autores apoya el empleo de esquemas de fracción única para el tratamiento del SDCM en pacientes con enfermedad metastásica avanzada.

12.- Role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET/CT in head and neck oncology: the point of view of the radiation oncologist. Cacicedo J, Navarro A, Del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Alongi F, Medina JA, Elicin O, Skanjeti A, Giammarile F, Bilbao P, Casquero F, de Bari B, Dal Pra A. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20160217.

El empleo de técnicas de imagen metabólica, que aportan no sólo información geográfica de la localización tumoral sino también información acerca de su grado de actividad y potencial agresividad, ha cambiado por completo la práctica de la oncología y, más concretamente, de la radioterapia. Poder identificar no sólo donde asienta un tumor sino también las áreas del mismo más activas supone un avance en la personalización y adaptación de los tratamientos. Los autores realizan una excelente revisión, tremendamente bien documentada y de obligada lectura y estudio para todo oncólogo, acerca de la utilidad que las imágenes de PET-TC tienen para la práctica oncológica diaria, y en los tumores del área ORL en particular. Se analiza su importancia en el diagnóstico, evaluación inicial del paciente, realización de la radioterapia y evaluación de la respuesta al tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, y como en todas estas etapas las imágenes de PET-TC están aportando un beneficio innegable. Como aportación más original, los autores plantean un algoritmo para la utilización del PET-TC en pacientes con tumores de cabeza y cuello y apuntan la eficacia de las nuevas modalidades de imagen metabólica que empiezan a ser realidad ya como son el PET-RM.

11.- Adjuvant radiation therapy in resected high-grade localized skeletal osteosarcomas treated with neoadjuvant chemotherapy: Long-term outcomes. Sole CV, Calvo FA, Alvarez E, Cambeiro M, Cuervo M, San Julian M, Sole S, Martinez-Monge R, Sierrasesumaga L. Radiother Oncol. 2016 Apr;119(1):30-4. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.029

Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores donde la radioterapia ha demostrado un claro aumento en supervivencia. Sin embargo, en el caso de los sarcomas óseos primitivos, este beneficio no está claramente establecido con la salvedad de los sarcomas de Ewing. En este trabajo, los autores recogen su experiencia de más de 20 años en el tratamiento de los osteosarcomas incluyendo la radioterapia intraoperatoria con o sin radioterapia externa complementaria como un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar. Los investigadores presentan la que es, probablemente, la serie más grande de este tipo de tumores manejados con radioterapia intraoperatoria en combinación con otras terapéuticas. Los resultados muestran unas excelentes tasas de control local y supervivencia a los 10 años (82% y 73% respectivamente) así como una excelente tolerancia al tratamiento. La presencia de una respuesta pobre a la quimioterapia neoadyuvante así como una extirpación incompleta del tumor se asocian con un peor pronóstico.

10.- Hypofractionated 3D radiotherapy for inoperable T1-3 N0-1 non-small-cell lung cancer. Mollà Armadà M, Saez J, Ramos M, Giraldo A, Seoane A, Andreu J, Simó, Giralt J Br J Radiol. 2016 Jun;89(1062):20150824. doi: 10.1259/bjr.20150824.

El empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados que permiten reducir la duración total delos tratamientos manteniendo tasas de control, eficacia y tolerabilidad adecuadas es un realidad que se impone, de manera tozuda, como un estándar de radioterapia. Si antes fue en los tratamientos de mama y próstata donde se evidenciaron las ventajas del hipofraccionamiento, éstas se van extendiendo a otros tumores. En este caso, los autores recogen su experiencia empleando un esquema de 22 fracciones con radioterapia conformada 3D para el tratamiento del cáncer de pulmón (frente a las 33-35 fracciones habituales con un esquema clásico), sin merma en control local y supervivencia ni aumento de toxicidad. Estudios como éste refuerzan los beneficios de los esquemas hipofraccionados y acelerados que no necesitan de técnicas complejas para ser llevados adelante.

9.- Perioperative high dose rate brachytherapy (PHDRB) in previously irradiated head and neck cancer: Results of a phase I/II reirradiation study. Martínez-Fernández MI, Alcalde J, Cambeiro M, Peydró GV, Martínez-Monge R. Radiother Oncol. 2016 Oct 13. pii: S0167-8140(16)34287-6. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.023.

Bajo la denominación genérica de tumores de cabeza y cuello se recogen una serie de cánceres localizados en el área ORL y en los  que la radioterapia, asociada o no a otras terapéuticas, aparece como un pilar fundamental e imprescindible en la mayoría de casos para obtener la curación. Sin embargo, una situación dramática acaece cuando el tumor reaparece en un área previamente irradiada. En este contexto, las opciones terapéuticas se reducen y es fundamental asegurar el control local para permitir la curación de los pacientes. La cirugía de rescate es, en muchas ocasiones, la única alternativa válida, si bien no es infrecuente que no pueda realizarse una extirpación completa, macro y microscópicamente, de la recaída tumoral. En esta situación es cuando la posibilidad de realizar una re-irradiación del lecho tumoral emerge como una necesidad para optimizar los resultados. La braquiterapia es un excelente medio para conseguir administrar una dosis alta de irradiación en un volumen muy circunscrito y evitando en gran medida retratar áreas sensibles previamente irradiadas. La realización de un implante para braquiterapia en el mismo momento de la cirugía de extirpación de la recidiva, tal y como proponen los autores, aúna múltiples beneficios derivados por un lado de la visión directa del lecho tumoral y de las áreas de riesgo para una nueva recaída y de la identificación directa de las regiones sensibles que deben ser protegidas de una nueva irradiación. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que es una técnica factible y con resultados muy prometedores pese a los innegables riesgos asociados a la re-irradiación de áreas tan sensibles y delicadas como todo el complejo ORL.

8.- Evaluation of acute skin toxicity in breast radiotherapy with a new quantitative approach. González Sanchis A, Brualla González L, Sánchez Carazo JL, Gordo Partearroyo JC, Esteve Martínez A, Vicedo González A, López Torrecilla JL. Radiother Oncol. 2016 Nov 5. pii: S0167-8140(16)34369-9. doi: 10.1016/j.radonc.2016.09.019.

Los avances en la radioterapia del cáncer de mama, incluyendo la generalización en el empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados, no sólo consiguen tasas elevadas de control local y supervivencia sino que también han ido acompañados de una sustancial disminución en los efectos secundarios asociados al tratamiento. La aparición de radidermitis continúa siendo uno de los efectos más frecuentemente asociados a la radioterapia. Los autores proponen en este trabajo un sistema de medición de la misma que pretende alejarse de los criterios empleados habitualmente y que no están exentos de variabilidad entre observadores dado la subjetividad de los mismos. Los autores proponen como mecanismo de evaluación de radiodermitis en la mama la medición del flujo sanguíneo mediante flujometría Doppler láser  (LDF) en tiempo real antes del tratamiento (determinación basal), semanal durante la radioterapia y 3 meses después de la finalización. La toxicidad de la piel se evaluó con el índice de microcirculación (MCI), un nuevo índice basado en los parámetros de flujo sanguíneo obtenidos a través de LDF.  Los resultados presentados confirman la utilidad de esta tecnología para la adecuada evaluación de la radiodermitis en cáncer de mama.

7.- Localized prostate cancer treated with external beam radiation therapy: Long-term outcomes at a European comprehensive cancer centre. Boladeras A, Martinez E, Ferrer F, Gutierrez C, Villa S, Pera J, Guedea F. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 May-Jun;21(3):181-7. doi: 10.1016/j.rpor.2015.12.002.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres en nuestro país, con cerca de  28.000 nuevos casos diagnosticados cada año, siendo responsable de algo más del 5% de las muertes por cáncer en España. De manera global, se estima que 1 de cada 6 hombres en España será diagnosticado de un cáncer de próstata. Las dos herramientas principales para el tratamiento del cáncer de próstata son, con igual eficacia, la cirugía y la radioterapia. Los autores presentan una de las mayores y más homogéneas series de pacientes disponible en nuestro medio tratados con radioterapia externa, con más de 800 pacientes tratados entre 1996 y 2005. Los resultados observados demuestran la eficacia y excelente tolerancia de la radioterapia externa para el tratamiento del cáncer de próstata de medio y alto riesgo, al tiempo que refuerzan la evidencia sobre la necesidad de escalar la dosis para mejorar los resultados.

6.- Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Linares I, Tovar MI, Zurita M2, Guerrero R2, Expósito M3, Del Moral R2. Clin Breast Cancer. 2016 Aug;16(4):262-8. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

Los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas son considerados la opción estándar para la radioterapia del cáncer de mama. Los autores recogen su experiencia empleando un esquema con 16 fracciones de 265 cGy con sobredosificación concurrente o secuencial del lecho quirúrgico. Con una mediana de seguimiento de  3 años, la tolerancia al tratamiento fue excelente presentando dos tercios de las pacientes toxicidad cutánea leve y sin observarse casos de toxicidad grave. Este trabajo refuerza aún más, si cabe, la necesidad de adoptar los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas como el tratamiento estándar para la radioterapia del cáncer de mama en todos sus estadios, ya que no solo garantiza adecuadas tasas de control local a la par que disminuye la duración total del tratamiento, con lo que ello supone para pacientes e instituciones, sino que también disminuye la toxicidad aguda del tratamiento. Los resultados observados por los investigadores coinciden plenamente con lo publicado por otros grupos empleando similares esquemas. Además, estudios con esquemas similares y largo seguimiento (Reino Unido, Canadá,…) han demostrado reducción significativa de la toxicidad tardía con estos esquemas.

5.- Late Radiation and Cardiovascular Adverse Effects After Androgen Deprivation and High-Dose Radiation Therapy in Prostate Cancer: Results From the DART 01/05 Randomized Phase 3 Trial. Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Álvarez A, González-San Segundo C, Cabeza Rodriguez MA, Macías V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, Martín de Vidales C, Vázquez de la Torre ML, Calvo FA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Oct 1;96(2):341-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2445.

El tratamiento estándar del cáncer de próstata comprende el empleo tanto de cirugía como de radioterapia, con similar eficacia, para conseguir adecuadas tasas de control local y supervivencia. El empleo simultáneo de tratamiento hormonal mediante el bloqueo androgénico ha demostrado, en pacientes con tumores encuadrables dentro de los grupos de riesgo intermedio y alto, mejorar aún más los resultados de la radioterapia en control, bioquímico y supervivencia. El gran estudio aleatorizado español GICOR DART 01/05 analizó los resultados de combinar el bloqueo androgénico “corto” (4 meses) frente al “largo” (24 meses) junto con radioterapia demostrando mejoría significativa con bloqueo “largo” en supervivencia libre de fracaso bioquímico y global (Zapatero et al. Lancet Oncol 2015). En este nuevo análisis, los autores reflejan las complicaciones tardías observadas en ambos brazos del estudio, concluyendo que no existen diferencias significativas a este respecto en relación con la toxicidad urinaria o gastrointestinal,  salvo una mayor incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio sometidos a bloqueo largo.

4.- Is anti-inflammatory radiotherapy an effective treatment in trochanteritis? Valduvieco I, Biete A, Moreno LA, Gallart X, Rovirosa A, Saez J, Plana C, Peris P. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160520. doi: 10.1259/bjr.20160520.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de enfermedades benignas no neoplásicas es conocido casi desde los principios de su desarrollo como ciencia médica. Sin embargo, y por diferentes motivos, carentes casi siempre de justificación real, su empleo en las mismas no ha sido suficientemente desarrollado. En los últimos años parece existir un renovado interés en demostrar la utilidad de las bajas dosis de radiación para el tratamiento sintomático de patologías degenerativas del aparato locomotor. Los autores presentan en este trabajo, una de las series más numerosas de la literatura, su experiencia empleando dosis bajas de irradiación para el tratamiento de la trocanteritis resistente a otras terapias. Dos tercios de los 60 pacientes incluidos mostraron un significativo beneficio con disminución notable del dolor tras radioterapia, manteniéndose el alivio sintomático más allá de los 2 años tras la finalización en más del 70% de los pacientes que respondieron adecuadamente. No se observaron en el seguimiento complicaciones atribuibles a la radioterapia. Resultados como el de este estudio, y otros similares que cada vez se publican con mayor profusión, demuestran la utilidad y eficacia de la radioterapia como antiinflamatorio y abre nuevas posibilidades a generalizar su uso.

3.- Accelerated hypofractionated radiation therapy (AHRT) for non-small-cell lung cancer: can we leave standard fractionation? de Dios NR, Sanz X, Foro P, Membrive I4,5, Reig A, Ortiz A,  Jiménez R, Algara M. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 23.

El tratamiento estándar del cáncer de pulmón en estadios muy iniciales es la cirugía o la radioterapia esterotáxica ablativa (SBRT) como principales opciones curativas, mientras que en los casos de tumores localmente avanzados la radioquimioterapia concurrente se ha erigido como la mejor alternativa terapéutica. En aquellos casos no considerados aptos para cirugía o SBRT, o no candidatos a un tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, las opciones curativas no eran demasiadas. Recientemente, el empleo de esquemas de radioterapia hipofraccionada y acelerada están abriendo nuevas alternativas para el tratamiento de estos subgrupos de pacientes. Los autores reflejan en este estudio su experiencia empleando un esquema hipofraccionado y acelerado que supone una escalada moderada de la dosis sobre los esquemas convencionales. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, los resultados en términos de supervivencia global y libre de enfermedad son esperanzadores sin haberse observado un aumento de complicaciones graves agudas o tardías.

2.- 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Gutierrez Miguelez C, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: Early toxicity and patient compliance. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Łyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Kortmann RD, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):119-23. doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.

Los autores presentan los resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado, de no inferioridad realizado entre 2004 y 2009 en 16 hospitales de siete países europeos incluyendo el nuestro. Se analizan 1184 pacientes con carcinoma intraductal o ductal infiltrante precoz tratadas con cirugía conservadora de mama y aleatorizadas a irradiación de mama entera o irradiación parcial de la mama (IPM) utilizando una técnica de braquiterapia con multicatéteres. El objetivo primario fue la tasa de recurrencia local. Con un seguimiento mínimo de 5 años, la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior al margen establecido del 3%, concluyendo que la IPM adyuvante mediante braquiterapia con multicatéteres pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales no es inferior a la irradiación de toda la mama con respecto al control local, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

En un segundo análisis, los autores reflejan la tolerancia aguda del tratamiento concluyendo que  la IPM presenta una excelente tolerancia y una disminución significativa de loa toxicidad aguda sobre la piel en comparación con la irradiación estándar de toda la mama.

A pesar de los buenos resultados observados en este estudio, y del evidente impacto del mismo, el editorial acompañante de Coles y Yarnold apunta un hecho que no hay que pasar por alto. Así, de acuerdo a ambos autores, el beneficio de este estudio, claro en el momento en que fue concebido por lo que suponía pasar de un tratamiento de 5-6 semanas de duración a uno de 1 semana exclusivamente, quizás pierda un tanto su importancia en el momento actual en el que el tratamiento estándar del cáncer de mama son 3 semanas de radioterapia.

1.- Abscopal Effects of Radiotherapy Are Enhanced by Combined Immunostimulatory mAbs and Are Dependent on CD8 T Cells and Crosspriming. Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Garasa S, Barbes B, Solorzano JL, Perez-Gracia JL, Labiano S, Sanmamed MF, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanchez-Paulete AR, Aznar MA, Rouzaut A, Schalper KA, Jure-Kunkel M, Melero I. Cancer Res. 2016 Oct 15;76(20):5994-6005.

En mi opinión, este es el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2016. La combinación de radioterapia e inmunoterapia es una de las vías más prometedoras para el tratamiento del cáncer y es la vía que debemos transitar si buscamos mejorar los resultados de los tratamientos actualmente disponibles.

Abundantes evidencias sustentan el hecho de la relación entre radioterapia e inmunidad. Los resultados de ensayos preclínicos y clínicos han demostrado que estos efectos inmunogénicos de la radioterapia pueden aumentarse pueden aumentarse mediante el empleo de inmunoestimuladores que permitan incrementar su eficacia tanto en lesiones tumorales directamente irradiadas como en sitios distantes no irradiados. Los autores analizan en este muy interesante estudio como la combinación de anticuerpos anti-PD1 y anti-CD137 con radioterapia externa en modelos trasplantados cáncer colorrectal, melanoma y cáncer de mama condujo a observar efectos antineoplásicos sobre lesiones a distancia e las irradiadas, el conocido como efecto abscopal. Los investigadores observaron que estos efectos eran dependientes de células T-CD8, y que requerían así mismo de la presencia de células dendríticas responsables de los fenómenos de cross-priming y cross-presentation, y de IFN de tipo I. La radioterapia indujo cambios en el microambiente linfocitario tumoral en áreas irradiadas y no irradiadas, aumentando en las mismas la concentración de TILs con expresión de CD137 y PD1 mostrando así más moléculas diana para los anticuerpos correspondientes. La combinación de radioterapia junto con anticuerpos específicos frente a estas dianas aparece como una apuesta decidida de futuro que permitirá aumentar, de manera sinérgica, la eficacia de ambos tratamientos dotando de mayor entidad y relevancia en el tratamiento del cáncer a la naciente radioinmunoterapia.

«La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica»

Aristóteles, filósofo y científico griego (384 a.C.-323 a.C.)

Excelencia en el tratamiento del cáncer: cuando los árboles no nos dejan ver el bosque…

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El 4 de febrero se celebra, como viene sucediendo desde el año 2000, el Día Mundial contra el Cáncer. Y de nuevo volvemos a escuchar, no por mucho repetidos menos importantes, los consejos de los expertos acerca de la prevención y de la importancia del diagnostico precoz del cáncer. Pero también, un año más, asistimos al habitual desfile de personajes recordándonos la “excelencia” de la que disfrutamos en nuestro maltrecho país en cuanto al tratamiento del cáncer. Excelencia que ellos ven por todos lados sin haberse parado jamás a pensar qué diantres significa eso exactamente. Un concepto que, a más de uno, le resultará biensonante pero cuyo significado aparece brumoso y difícil de aprehender.

  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos materiales están atomizados entre 17 paisitos distintos, lo que impide en demasiadas ocasiones el acceso de un paciente a la más avanzada tecnología por el mero hecho de que su particular Reino de Taifa en el cual tiene la suerte (o la desgracia) de morar (y pagar sus impuestos) carece de la misma porque sus responsables políticos prefieren destinar recursos a actividades más importantes: televisiones, embajadas, chanchullos varios,…?, ¿dónde la radioterapia, el tratamiento más eficaz contra el cáncer tras la cirugía, no puede ser administrado a casi un 30% de los pacientes que lo precisan por falta de profesionales y unidades de tratamiento?, ¿dónde las desigualdades en el acceso a la radioterapia de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas, al igual que lo es la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total, etc? 
  • ¿Es excelente un sistema donde los recursos humanos son ninguneados por un sistema esclerotizado, en el que priman la burocracia y la gerontocracia y que desprecia la meritocracia por principio?, ¿un sistema sin el más pequeño atisbo de autocrítica y donde el mediocre se enseñorea al tiempo que permite (o fuerza) que excelentes profesionales tengan que abandonarlo y emigrar sin poder demostrar apenas su valía porque el nulo interés en cambiar y regenerar sus caducas y rígidas estructuras?
  • ¿Es excelente un sistema donde los pacientes, que no olvidemos son también los contribuyentes, no pueden optar al mismo tratamiento en todas las Comunidades Autónomas por  carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de ser derivados a otro centro aunque tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino?, ¿en el qué los propios pacientes no pueden decidir, aún en al ámbito de su propio “territorio” dónde y por quién desean ser tratados?, ¿dónde la tan cacareada “libre elección de médico” no deja de ser un ardid electoralista?
  • ¿Es excelente un sistema que carece de un solo centro monográfico dedicado en exclusiva a la investigación, prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer?, ¿dónde centros como Royal Marsden, Christie Hospital, Gustave Roussy, IEO o NKI son vistos con envidia, pero como algo inalcanzable en nuestro país?, ¿qué, antes más, son percibidos por parte de los dirigentes del sistema no como oportunidad sino como amenaza a sus propios y cortoplacistas intereses? Sin olvidar la inexistencia en España de un solo centro dotado con tecnología de acelerador de protones, por ejemplo, lo que debería hacer sonrojar a toda la escoria política que nos (mal)gobierna…
  • ¿Es excelente un sistema donde la mayoría de recursos en investigación del cáncer, de los ensayos clínicos y del soporte para desarrollarlos, se dedican a los tratamientos sistémicos, responsables de menos de un 10% de las curaciones del cáncer, y nada o casi nada a las modalidades responsables del 90% de las curaciones (cirugía y radioterapia), porque cuentan con el aval y apoyo de empresas que buscan un beneficio económico añadido?

Más allá de todos los avances conseguidos en las últimas décadas, esta es también la situación del tratamiento del cáncer en nuestro país. Y obviarlo u ocultarlo no conduce a engrandecer una supuesta excelencia sino a pretender, como el niño que cierra fuertemente los ojos creyendo que así tampoco puede ser visto, negar una realidad que exige soluciones. Ya.  

«Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto sino un hábito»

Aristóteles, filósofo, lógico y científico griego (384 a.C.- 322 a.C.)