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Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

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En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

«Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo»

Proverbio africano

Radioterapia y Listas de Espera… Quid est solutio?

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La realidad de la radioterapia en España dista, con excepciones, de ser tan bonancible como muchos de sus responsables políticos quieren hacer ver. La existencia de listas de espera para la radioterapia es un problema desgraciadamente real. Muchas veces latentes, enmascaradas en la maraña de acontecimientos que rodean al paciente con cáncer, disimuladas tras el resto de pruebas y tratamientos, su existencia en muchas zonas de España es tristemente real. Y pese a no ser un asunto que cope habitualmente las primeras líneas en lo referente al cáncer y su manejo, en ocasiones, como este pasado verano, irrumpe con fuerza sorprendiendo, aparentemente, a muchos de sus verdaderos responsables. La denuncia efectuada por Virginia Ruíz en su blog  un rayo de esperanza acerca de la situación casi desesperada del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos provocó una catarata de reacciones, a favor y en contra, destacando la airada respuesta de la gerencia del HUBU, con amenazas más o menos encubiertas de expediente que, afortunadamente, no se concretaron. Sin embargo, no lograron ocultar la realidad de un problema que amenaza a, conviene tenerlo presente, una de las principales y más efectivas (la segunda, tras la cirugía) armas contra el cáncer. Por otro lado, las constantes averías en los aceleradores lineales que han sufrido este verano los pacientes con cáncer de Aragón no han hecho sino trabar y enlentecer los tratamientos con la consiguiente deterioro en la calidad de vida de los pacientes. 

¿Quién o quiénes son los responsables de haber llegado a esta situación?, ¿existe un único responsable o es, más bien, consecuencia de la acumulación (¡tan hispana!) de improvisaciones mantenidas en el tiempo? Más probablemente, esto último… 

A nadie se le escapa la enorme responsabilidad de la Administración en este problema, ni nadie duda de que es la principal causante del deterioro que sufrimos. Esta Administración que padecemos y, lo que es peor, llevamos décadas padeciendo, es la primera encargada de la Sanidad Pública pero da la impresión de estar atenazada por lacras que no parecen tener arreglo: la atomización y dispersión de recursos en un sistema de 17 paisitos, con 17 Consejerías y sus laberínticas y fosilizadas organizaciones, que dificultan enormemente la resolución de cualquier problema; la abundancia de servicios y unidades infradotadas, tanto de equipamiento tecnológico como, más importante, de personal; la obsolescencia de los equipos y su falta de renovación, lo que merma su capacidad repercutiendo directamente en la atención de los pacientes; el  desconocimiento de las necesidades reales de recursos y dotación para dar resolución a la demanda presente y, por ende, mucho menos a la futura a corto plazo; la desesperante lentitud de respuesta de los gestores públicos, envueltos por la monstruosidad burocrática característica de nuestro país, que impide una y otra vez actuar de manera racional y sensata ante las necesidades… Y la solución no puede pasar exclusivamente por altruistas donaciones para paliar nuestras carencias.

Pero también es necesario, una vez más, ejercer la autocrítica. Reconocer en qué estamos fallando, qué podríamos estar haciendo – además de exigirle a las administraciones que cumplan con su cometido – para, si no arreglar, si contribuir a la solución. Porque hay cosas que los Oncólogos podemos hacer…

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Apostar decididamente por la recentralización de servicios y recursos humanos y tecnológicos es una de ellas. Así, por ejemplo, España es de los pocos países occidentales que carece de un solo CENTRO ONCOLÓGICO MONOGRÁFICO dedicado a la atención, investigación y avance frente al cáncer. Hospitales oncológicos del prestigio del IPO portugués, del Royal Marsden o el Christie Hospital británicos, del Gustave Roussy francés o del NKI holandés, por citar sólo unos pocos, son objeto de envidia y deseo por muchos oncólogos españoles. Centros donde no sólo se concentran el saber y la pericia de muchos profesionales de distintas ramas dirigidos a una lucha común contra el cáncer, sino que también permiten reunir y optimizar los recursos tecnológicos, aumentar la disponibilidad de unidades de tratamiento y minimizar problemas como averías o revisiones en radioterapia. Y, como la evidencia se encarga de recordar, los resultados oncológicos están en directa relación con la experiencia acumulada en el tratamiento. Y sin embargo, en España se prefiere la atomización de los recursos, los centros con una o dos unidades, habitualmente sobreexplotados y expuestos permanentemente a que cualquier acontecimiento puntual de al traste con la planificación y genere problemas como los acontecidos este verano. Y no contentos con ello, seguimos apostando por la dispersión, reclamando sin cesar el establecimiento de unidades de radioterapia en cualquier isla o capital de provincia antes que pensar en como centralizar atención y tratamientos y racionalizar gastos y recursos. Y es que la solución no puede pasar nunca por dividir sino, más bien, por unir. Algo que quizá sea una utopía en un país donde muchos dirigentes prefieren ser antes cabeza de ratón que cola de león. Y quizás ahí radique uno de los problemas… Es cierto que la centralización de la atención oncológica plantearía otros problemas, logísticos y de desplazamiento, pero sin duda más sencillos de solucionar (y, probablemente, más baratos) que la proliferación de listas de espera y de interrupciones no programadas de tratamiento por averías y revisiones que alargan innecesariamente la duración de los tratamientos, con el consiguiente impacto en pacientes y profesionales.

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Aún más, los avances en el conocimiento de la radiobiologia y de la respuesta de los tumores a la irradiación, junto con el enorme desarrollado tecnológico que facilita una extraordinaria precisión y fiabilidad en la administración de los tratamientos, permiten optimizar la Radioterapia hasta extremos impensables hace años. Una apuesta decidida por el HIPOFRACCIONAMIENTO como estándar de tratamiento es imprescindible. A día de hoy la evidencia ya existente, y la que continuamente vamos conociendo, permite que la duración total de los tratamientos se pueda reducir de manera segura a la mitad manteniendo, cuando no mejorando, su eficacia. Algo tan sencillo como apostar por esquemas de tratamiento acelerados para la radioterapia del cáncer de mama (pasando de 6 a 3 semanas), de próstata (pasando de 8-9 a 4-5 semanas) y en los tratamientos paliativos (pasando de 2 semanas a 1-3 sesiones), permite reducir la duración del tratamiento a la mitad en un conjunto de enfermedades que representan cerca del 50% de la carga asistencial diaria de cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. Una reducción a la mitad de la duración de los tratamientos más frecuentes facilitaría tanto aumentar el número de pacientes que pueden ser tratados en el mismo espacio de tiempo, como una disminución de la sobrecarga en las unidades de tratamiento que contribuya a agilizar su respuesta ante imprevistos y, posiblemente, prolongar su vida útil. Aún más, una reducción significativa en la duración de los tratamientos supondrá también una disminución notable en los gastos derivados del traslado de pacientes y familiares durante los mismos. Quizás debiéramos aprender lo que es ya una realidad en otros países de nuestro entorno, que hubieron de enfrentarse hace décadas a problemas como los que ahora nos atenazan, y que nos permitirían aliviar la situación actual. Quizás ya es hora de renunciar al «siempre se ha hecho así…»

Medidas como éstas no serán la solución única y definitiva, pero sin duda ayudarían a corregir la situación actual y sólo hay que tener la voluntad de llevarlas adelante. Mientras no seamos capaces de afrontar (estos y otros) cambios necesarios continuaremos reclamando tan solo a la Administración  y fiando la solución exclusivamente a donaciones altruistas…

«Es preciso saber lo que se quiere. Hay que tener el valor de decirlo y, cuando se dice, es menester tener el coraje de hacerlo»

Georges Clemenceau, médico y estadista francés (1841-1929)

Joan Massagué y la necesidad de Hospitales Oncológicos en España

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Hace unos pocos días se celebró en Madrid el 8ª Congreso del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC) en el que tuve el privilegio de participar. Allí se suscitó un interesante debate acerca del futuro, o los futuros, del tratamiento del cáncer. Uno de los aspectos que se mencionó fue la ausencia, en España, de centros públicos dedicados en exclusiva al cáncer, a diferencia del resto de países más avanzados de la Unión Europea o de los Estados Unidos de América. En España carecemos de centros de referencia como pueden ser el Royal Marsden o el Christie Hospital en el Reino Unido, el Institute Gustave Roussy o el Institute Curie en Francia, el Nederlands Kanker Instituut (NKI) o el Erasmus MC – Daniel den Hoed en los Países Bajos o el Charité Comprehensive Care Center en Alemania, por citar tan solo unos pocos ejemplos.

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A diferencia de ellos, España dispone de numerosos (muchas veces pequeños y quizás excesivos) Servicios de Oncología Médica y Oncología Radioterápica dispersos por muchos hospitales en distintas localizaciones. Por supuesto, tampoco existen Servicios de Cirugía, Radiología, Anatomía Patológica, etc., dedicados con exclusividad a la atención y tratamiento de pacientes con cáncer, más allá del interés particular que los diferentes médicos puedan tener. Simultáneamente, otro hecho importante añade más interés al debate sobre la necesidad de contar con centros monográficos para el cáncer: el español Joan Massagué ha sido nombrado director científico del Instituto Sloan-Kettering, uno de los centros de investigación contra el cáncer más importantes de EEUU. Más allá de lo que supone como reconocimiento para uno de los científicos más relevantes de las últimas décadas en el campo del cáncer, el nombramiento de Joan Massagué al frente de tan prestigiosa institución sugiere un interesante debate: ¿hubiera sido posible un reconocimiento similar al Dr. Massagué en la actual Sanidad Pública española?

Empezando por lo más básico: en España no existe ni un sólo centro público monográfico dedicado al cáncer que pueda compararse al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Algo que es habitual en los sistemas públicos de salud europeos parece que es impensable en la Sanidad Pública española, aunque no en la Sanidad Privada donde sí hay centros monográficos en nuestro país. Y las razones se escapan a la comprensión. Cuando se plantea esta necesidad, en seguida surgen voces, curiosamente de muchos que se precian como oncólogos, que se oponen. En su lugar, defienden que ya existen servicios especializados de referencia en diferentes hospitales, y que lo que hay que hacer “es derivar los pacientes a ellos”. ¿Por qué esta oposición frontal a los centros especializados y dedicados al tratamiento del cáncer? ¿Es por un problema de egos? ¿Porque muchos prefieren ser cabeza de ratón antes que cola de león? Incluso se llega a hablar de “guetos” al referirse a la creación de centros dedicados en exclusiva al cáncer, olvidando quizás experiencias tan satisfactorias para el sistema público de salud como el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo que tan excelentes resultados cosecha…

(Por cierto, no deja de resultar llamativo que cuando muchos se jactan de la no necesidad de contar con centros públicos dedicados en exclusiva al cáncer, y se llenan la boca hablando de “la idoneidad del enfoque y tratamiento multidisciplinar del cáncer” y de la absoluta e imprescindible “necesidad de Comités de Tumores multidisciplinares” no sean conscientes, por ejemplo, de que el 70% de los pacientes con cáncer precisarán radioterapia en algún momento en la evolución de su enfermedad, y que muchos hospitales públicos carecen de servicios de Oncología Radioterápica así que, de acuerdo a sus manifestaciones, tampoco deberían contar con servicios de Oncología Médica ni con cirujanos que operasen tumores, ni realizar actividad oncológica ya que no cumplen con la tan cacareada “multidisciplinariedad”…)

Un centro monográfico aportaría innegables ventajas tanto en la asistencia clínica como en la docencia e investigación para el tratamiento de pacientes con cáncer. Desde un punto de vista asistencial, los centros dedicados permiten concentrar inversiones y tecnología de vanguardia, optimizando la utilización de los recursos al tiempo que permite aumentar la experiencia de los profesionales. Es innegable que a mayor experiencia con un determinado procedimiento, por ejemplo con el empleo de la determinación del ganglio centinela en tumores de mama o melanomas, mayor fiabilidad tendrán los resultados. Y esto es igualmente aplicable a otras técnicas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas complejas o a técnicas especiales de administración de quimioterapia o radioterapia. A nadie se le escapa que la inversión en tecnología, cada día más costosa, es tanto más rentable cuanto más cualificado y mayor experiencia tenga el centro que se beneficia de la misma, y que deben ser estos centros los que lideren los avances tecnológicos. Por otra parte, la investigación en oncología, tanto la básica como la traslacional, se verían facilitadas. Basta comprobar en la literatura científica la producción anual de los más prestigiosos Centros Oncológicos internacionales y compararla frente a la de los “equipos multidisciplinares” tan abundantes en nuestro país. A día de hoy en España, y en palabras del Dr. Massagué, “…[en la investigación oncológica] ha habido muchas deficiencias, muchas exageraciones, muchas inversiones hechas a la ligera, ha habido aprovechados que quieren institutos en cada parada de metro…” La importancia de las investigaciones realizadas en el Instituto Sloan-Kettering que dirigirá el Dr. Massagué se acrecienta al estar vinculado al hospital oncológico Memorial Center. En España han quedado recientemente de manifiesto las dificultades, no exentas de polémica, del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), referencia en la investigación básica en oncología, para poder trasladar la misma “del laboratorio a la cama” y realizar ensayos clínicos con pacientes. La posibilidad de centralizar los ensayos clínicos permitiría aumentar el reclutamiento para los mismos al poder ofrecerles a un mayor número de pacientes esta posibilidad. No es infrecuente observar comunicaciones a distintos congresos de estudios muy similares en cuanto a su diseño y objetivos, procedentes de diferentes centros de un mismo país, o de una misma comunidad, pero con un número pequeño de pacientes incluidos, lo que le resta mucho poder a los resultados. Parece lógico plantear si no serían mejores y más robustos los resultados obtenidos a partir un solo estudio, pero con un mayor número de pacientes, antes que los intuidos a partir de varios estudios similares con un menor número de pacientes cada uno. Finalmente, las posibilidades docentes que proporcionaría un hospital oncológico integral no deberían ser pasadas por alto. La formación de especialistas en las distintas áreas de atención del cáncer, tanto médicos como científicos y otros profesionales de la salud, se beneficiaría de disponer de centros con un gran volumen de pacientes y suficiente casuística, lo que redundaría en un mejor aprendizaje y formación.

En definitiva, no se trata tanto de reemplazar la atención oncológica que se dispensa en muchos hospitales de la red pública, sino de contribuir a mejorar la misma, centralizar recursos, aprovechar infraestructuras, evitar la atomización de las inversiones y, en resumen, favorecer un salto de calidad en la investigación, diagnóstico y tratamiento del cáncer.