Hace unos pocos días se celebró en Madrid el 8ª Congreso del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC) en el que tuve el privilegio de participar. Allí se suscitó un interesante debate acerca del futuro, o los futuros, del tratamiento del cáncer. Uno de los aspectos que se mencionó fue la ausencia, en España, de centros públicos dedicados en exclusiva al cáncer, a diferencia del resto de países más avanzados de la Unión Europea o de los Estados Unidos de América. En España carecemos de centros de referencia como pueden ser el Royal Marsden o el Christie Hospital en el Reino Unido, el Institute Gustave Roussy o el Institute Curie en Francia, el Nederlands Kanker Instituut (NKI) o el Erasmus MC – Daniel den Hoed en los Países Bajos o el Charité Comprehensive Care Center en Alemania, por citar tan solo unos pocos ejemplos.
A diferencia de ellos, España dispone de numerosos (muchas veces pequeños y quizás excesivos) Servicios de Oncología Médica y Oncología Radioterápica dispersos por muchos hospitales en distintas localizaciones. Por supuesto, tampoco existen Servicios de Cirugía, Radiología, Anatomía Patológica, etc., dedicados con exclusividad a la atención y tratamiento de pacientes con cáncer, más allá del interés particular que los diferentes médicos puedan tener. Simultáneamente, otro hecho importante añade más interés al debate sobre la necesidad de contar con centros monográficos para el cáncer: el español Joan Massagué ha sido nombrado director científico del Instituto Sloan-Kettering, uno de los centros de investigación contra el cáncer más importantes de EEUU. Más allá de lo que supone como reconocimiento para uno de los científicos más relevantes de las últimas décadas en el campo del cáncer, el nombramiento de Joan Massagué al frente de tan prestigiosa institución sugiere un interesante debate: ¿hubiera sido posible un reconocimiento similar al Dr. Massagué en la actual Sanidad Pública española?
Empezando por lo más básico: en España no existe ni un sólo centro público monográfico dedicado al cáncer que pueda compararse al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Algo que es habitual en los sistemas públicos de salud europeos parece que es impensable en la Sanidad Pública española, aunque no en la Sanidad Privada donde sí hay centros monográficos en nuestro país. Y las razones se escapan a la comprensión. Cuando se plantea esta necesidad, en seguida surgen voces, curiosamente de muchos que se precian como oncólogos, que se oponen. En su lugar, defienden que ya existen servicios especializados de referencia en diferentes hospitales, y que lo que hay que hacer “es derivar los pacientes a ellos”. ¿Por qué esta oposición frontal a los centros especializados y dedicados al tratamiento del cáncer? ¿Es por un problema de egos? ¿Porque muchos prefieren ser cabeza de ratón antes que cola de león? Incluso se llega a hablar de “guetos” al referirse a la creación de centros dedicados en exclusiva al cáncer, olvidando quizás experiencias tan satisfactorias para el sistema público de salud como el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo que tan excelentes resultados cosecha…
(Por cierto, no deja de resultar llamativo que cuando muchos se jactan de la no necesidad de contar con centros públicos dedicados en exclusiva al cáncer, y se llenan la boca hablando de “la idoneidad del enfoque y tratamiento multidisciplinar del cáncer” y de la absoluta e imprescindible “necesidad de Comités de Tumores multidisciplinares” no sean conscientes, por ejemplo, de que el 70% de los pacientes con cáncer precisarán radioterapia en algún momento en la evolución de su enfermedad, y que muchos hospitales públicos carecen de servicios de Oncología Radioterápica así que, de acuerdo a sus manifestaciones, tampoco deberían contar con servicios de Oncología Médica ni con cirujanos que operasen tumores, ni realizar actividad oncológica ya que no cumplen con la tan cacareada “multidisciplinariedad”…)
Un centro monográfico aportaría innegables ventajas tanto en la asistencia clínica como en la docencia e investigación para el tratamiento de pacientes con cáncer. Desde un punto de vista asistencial, los centros dedicados permiten concentrar inversiones y tecnología de vanguardia, optimizando la utilización de los recursos al tiempo que permite aumentar la experiencia de los profesionales. Es innegable que a mayor experiencia con un determinado procedimiento, por ejemplo con el empleo de la determinación del ganglio centinela en tumores de mama o melanomas, mayor fiabilidad tendrán los resultados. Y esto es igualmente aplicable a otras técnicas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas complejas o a técnicas especiales de administración de quimioterapia o radioterapia. A nadie se le escapa que la inversión en tecnología, cada día más costosa, es tanto más rentable cuanto más cualificado y mayor experiencia tenga el centro que se beneficia de la misma, y que deben ser estos centros los que lideren los avances tecnológicos. Por otra parte, la investigación en oncología, tanto la básica como la traslacional, se verían facilitadas. Basta comprobar en la literatura científica la producción anual de los más prestigiosos Centros Oncológicos internacionales y compararla frente a la de los “equipos multidisciplinares” tan abundantes en nuestro país. A día de hoy en España, y en palabras del Dr. Massagué, “…[en la investigación oncológica] ha habido muchas deficiencias, muchas exageraciones, muchas inversiones hechas a la ligera, ha habido aprovechados que quieren institutos en cada parada de metro…” La importancia de las investigaciones realizadas en el Instituto Sloan-Kettering que dirigirá el Dr. Massagué se acrecienta al estar vinculado al hospital oncológico Memorial Center. En España han quedado recientemente de manifiesto las dificultades, no exentas de polémica, del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), referencia en la investigación básica en oncología, para poder trasladar la misma “del laboratorio a la cama” y realizar ensayos clínicos con pacientes. La posibilidad de centralizar los ensayos clínicos permitiría aumentar el reclutamiento para los mismos al poder ofrecerles a un mayor número de pacientes esta posibilidad. No es infrecuente observar comunicaciones a distintos congresos de estudios muy similares en cuanto a su diseño y objetivos, procedentes de diferentes centros de un mismo país, o de una misma comunidad, pero con un número pequeño de pacientes incluidos, lo que le resta mucho poder a los resultados. Parece lógico plantear si no serían mejores y más robustos los resultados obtenidos a partir un solo estudio, pero con un mayor número de pacientes, antes que los intuidos a partir de varios estudios similares con un menor número de pacientes cada uno. Finalmente, las posibilidades docentes que proporcionaría un hospital oncológico integral no deberían ser pasadas por alto. La formación de especialistas en las distintas áreas de atención del cáncer, tanto médicos como científicos y otros profesionales de la salud, se beneficiaría de disponer de centros con un gran volumen de pacientes y suficiente casuística, lo que redundaría en un mejor aprendizaje y formación.
En definitiva, no se trata tanto de reemplazar la atención oncológica que se dispensa en muchos hospitales de la red pública, sino de contribuir a mejorar la misma, centralizar recursos, aprovechar infraestructuras, evitar la atomización de las inversiones y, en resumen, favorecer un salto de calidad en la investigación, diagnóstico y tratamiento del cáncer.
El Lanzallamas 
Querido compañero, has dado en el clavo. Los comités se ven como una injerencia en los asuntos internos de un servicio, ergo «el paciente es mío». La consigna es que nada cambie.
Muchas gracias, Victor. Espero que nosotros veamos algún día esta evolución necesaria, aunque parece difícil viendo como se maneja hoy en día. Pero es que es muy triste observar como la cerrazón de nuestros políticos y responsables médicos nos lleva a este escenario de republiquitas independientes de sus casas, con tal de no ceder un ápice de su (mínimo) poder…Así va el país!
Es evidente que la concentración de recursos especializados en un hospital monográfico de referencia tendría ciertas ventajas, aunque debido a la dispersión geográfica de la población en nuestro país, creo que esto sólo sería factible en 3 o 4 ciudades como mucho (seguramente suficiente, supongo, ya que tampoco se trata de que todos los enfermos tengan que tratarse en un hospital de referencia ni hace falta que haya uno en cada taifa autonómica)
No obstante, me atrevo a preguntar reconociendo de antemano mi ignorancia en el tema y aceptando que puedo estar totalmente equivocado: teniendo en cuenta que las necesidades de los pacientes oncológicos a veces van mucho más allá de lo que se puede hacer en un servicio o unidad de oncología (médica o radioterápica) y necesitan de recursos que se pueden aprovechar también para la atención a otros pacientes ¿no resulta más costo-efectivo integrar los servicios de oncología en un hospital general?. Por ejemplo la cirugía de un cáncer se realiza en un quirófano en el que se pueden operar muchas cosas más; un neurocirujano, o cirujano torácico o maxilofacial que opere un cáncer está perfectamente capacitado para realizar otro tipo de intervenciones (cada uno en su “zona”); la gammacámara que se utilice para un rastreo en busca de metástasis tiene muchas otras aplicaciones, igual que la resonancia que se utiliza para obtener imágenes de un tumor cerebral. Gran parte de los cuidados que necesite un paciente oncológico, más allá del tratamiento, pueden dispensarse en servicios o unidades que atienden también a otro tipo de pacientes. Y a la inversa: los equipos de radioterapia pueden utilizarse para tratamientos no oncológicos (si bien las indicaciones son muy contadas), por ejemplo malformaciones arteriovenosas, en cuyo abordaje debe participar un equipo multidisciplinar que incluye profesionales que no están especializados específicamente en enfermedades oncológicas.
Si gran parte de los recursos técnicos y humanos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del cáncer se pueden aprovechar para pacientes no oncológicos, da la impresión de que la integración de las unidades oncológicas en un hospital general aporta una flexibilidad a la hora de utilizar esos recursos que no existiría en caso de separar a los pacientes con cáncer en sus propios hospitales.
Claro, un hospital monográfico también podría estar dotado de sus propios servicios de diagnóstico por imagen, cirugía, y todos los que se necesiten, la cuestión es ¿no sería esto más caro? ¿Tendría que estar asociado, vinculado o al lado de un hospital general?. Me parece que algo así ocurre con el hospital oncológico Duran i Reynals. ¿Es el modelo que propondrías extender a otras partes de España?.
Por otra parte y a riesgo de pecar de ingenuo: ¿en un hospital general altamente multidisciplinar no hay más posibilidades de sinergias interesantes a nivel científico entre profesionales de distintas áreas?. Y teniendo en cuenta que en un paciente oncológico las complicaciones que pueden surgir son muy variadas (ya sea por su enfermedad o por efectos no deseados del tratamiento) ¿no hay más posibilidades de poder hacer frente a cualquier tipo de contingencia cuanto más completo sea el hospital?
No me estoy posicionando a favor ni en contra del concepto de hospital oncológico, sólo pregunto, porque me parece que el tema no es simple y puede haber argumentos en ambos sentidos.
Hola Pedro:
evidentemente, tienes razón cuando planteas que no se puede pretender tener un gran centro oncológico en cada pueblo y en cada ciudad, como viene siendo costumbre en estos 17 países independientes que conforman España. Y si miras el ejemplo europeo o norteamericano, tanto en EE.UU. como en Canadá, esto es así. Existen unos pocos centros que focalizan gran parte de la atención del cáncer, pero no uno en cada todos los sitios donde le plazca al político de turno. A`parte de que sería poco operativo, supondría una atomización de los recursos igual o peor a la ya existente. Sin embargo, discrepo contigo en cuanto a la necesaria inclusión en un hospital general. Pienso que de lo que se trata precisamente es de evitarlo. Un centro monográfico permitiría opyimizar inversiones costosas e, incluso, plantearse algunas que, hoy día, están lejos de poder alcanzarse (p.ej. protones…). A modo de ejemplo, con una estimación bastante conservadora de incidencia de cáncer de 400 casos/100.000hab/año, una comunidad de 5 millones tendría en torno a 20.000 pacientes nuevos/año, a los que habría que sumar re-tratamientos, segundos tumores y pacientes de provincias cercanas. Es decir, un volumen bastante evidente que te aseguro no infrautilizaría los recursos e instalaciones disponibles. Por otra parte, gran parte del éxito en el tratamiento del cáncer viene de la experiencia del equipo que lo trate.así, cuantos más tumores opere un cirujano, mayor será la experiencia y mejores los resultados. Y esto no es especulativo, es una realidad contrastada que puedes comprobar en la literatura médica. A título de ejemplo, el pronóstico del sarcoma de partes blandas está en directa relación con la experiencia del cirujano (no de la radioterapia ni, menos aún, de la quimioterapia) y al ser un tumor relativamente poco frecuente, o centralizas su tratamiento o tan solo atenderás pocos casos al año, lo que repercutirá en experiencia y resultados. Y lo mismo puede aplicarse a otros tumores.
Otra tema sería como habría que articular la participación de determinados especialistas muy concretos, si a tiempo completo o, quizás, a tiempo parcial, como se hace en otros países europeos.Aunque eso, con la rigidez y burocratización de nuestra Sanidad Pública, se antoja una tarea hercúlea (cuando no imposible…)
Además, el hecho de disponer de servicios centrales propios (radiología, medicina nuclear, anatomía patológica) descargaría precisamente a los mismos servicios instalados en hospitales generales, dao que los pacientes oncológicos consumen gran parte de sus recursos, y permitiría disminuir listas de espera que actualmente existen (o que son derivadas sistemáticamente a centros privados…)
Finalmente, un aspecto de vital importancia y que sería el gran beneficiado de la existencia de centros oncológicos sería, como pasa en los países desarrollados, la investigación traslacional. Lo que los anglosajones llaman «from bench to bed». Para darse cuenta de esto, tan solo hay que comprobar que la mayoría de grandes avances prácticos en oncología en los últimos 50 años han salido de centros monográficos como el MD Anderson, Princess Margaret, MSKCC, Royal Marsden, Institute Gustave Roussy,… ¿Y por qué? Por un motivo muy sencillo, por la facilidad para el reclutamiento de pacientes para ensayos clínicos. Participar en un ensayo exige una carga de trabajo nada despreciable, y en cierta medida es lógico que hospitales que tan solo se planteen reclutar un número bajo de pacientes, no participen en ellos, por los recursos de tiempo y dinero que muchas veces consumen, Y estos pacientes se pierden para el ensayo. Y el reclutamiento se enlentece o nunca se completa. Y los resultados que se obtienen carecen del poder que tendrían con una «n» mayor y más homogénea. Y hay que recordar que el ensayo clínico es fundamental en medicina, y especialmente en oncología, y que es la única herramienta para conseguir avances significativos.
Finalmente, si queremos recuperar para España todo el `potencial investigador que, desgraciadamente, rinde su esfuerzo en el extranjero, no podemos ofrecerles investigar, con todos los respetos, en hospitales comarcales, con atomización de recursos. Hay que intentar ofrecer alternativas atractivas, y eso pasa por concebir una atención oncológica moderna que ponga a su disposición recursos básicos de investigación opero también clínicos para llevar el fruto de su esfuerzo a la práctica clínica diaria.
Por todas estas razones, y algunas más, creo que sería bueno contar en España con Centros Oncológicos monográficos. Si algún día lo veremos, es algo que dudo con el actual sistema. Pero nunca se sabe, todo puede cambiar. A peor, pero también es posible que a mejor…
Vale, me has convencido. Sólo mencionar que en España ya hay, que yo sepa, por lo menos un centro oncológico monográfico que parece ajustarse al modelo que propones (al menos sobre el papel). Eso sí, no es público.
En su web dicen asisitr a 40.000 pacientes anuales, cifra superior a la de algunos centros de referencia que mencionas más arriba (NKI 30.600, Institut Curie unos 13.000). Creo que ese centro español participa en numerosos ensayos clínicos y fue pionero en nuestro pais en algunas técnicas, pero sospecho que a nivel de investigación no tiene el mismo «peso específico» que los otros que se han mencionado. Para eso, tener un número elevado de pacientes seguramente será sólo uno de los ingredientes necesarios, pero no el único ni mucho menos.