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¿Es la Oncología Radioterápica el elefante en la habitación del M.I.R.?

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*[Elefante en la habitación: expresión metafórica que hace referencia a una verdad evidente que es ignorada o pasa inadvertida generando una situación tan obvia que se vuelve incómoda para todos los involucrados, quienes, a pesar de ello, continúan evitando atender o hablar del problema]

Y a la décima sesión, por fin, se estrenó la Oncología Radioterápica en la adjudicación de plazas tras el examen M.I.R. de 2022. Han elegido su plaza 3598 médicos antes de que uno de ellos optara por escoger formarse en Oncología Radioterápica. Desgraciadamente, esto ya no es llamativo. Tan sólo refleja una tendencia evidente en los últimos años que no ha hecho sino agudizarse. Cada vez se escoge más tarde, y cada vez con un número de orden mayor, una de las especialidades médicas que, tras la cirugía y por delante de la quimioterapia y otros tratamientos sistémicos, mayor importancia tiene en el manejo integral del cáncer y más valor aporta a su curación.

¿A qué puede ser debido esta, aparente, falta de interés por parte de los médicos que desean iniciar una formación especializada?, ¿por qué es la Oncología Radioterápica la especialidad clínica que más tarde, años tras año, comienza a ser elegida?, ¿qué razones llevan a los médicos que aspiran a una especialidad a ignorar, sistemáticamente, las posibilidades y desarrollos que está rama de la oncología ofrece?, ¿cómo es posible que, aún después de la ingente cantidad de información vertida en los últimos meses a raíz de las filantrópicas donaciones de Amancio Ortega que han permitido no solo renovar sino mejorar y colocar la Oncología Radioterápica española como puntera (en dotación tecnológica) en Europa, no suscite ésta más interés y continúe siendo relegada a los últimos lugares de la elección? Quizás, en la última cuestión esté la respuesta o, al menos, una parte de ella.

Las donaciones de la Fundación Amancio Ortega, tanto la primera que permitió actualizar y modernizar las unidades de tratamiento a lo largo de todo el país, como la más reciente para la adquisición de equipos de protonterapia, han acaparado gran número de titulares en los últimos meses. Y lo que, inicialmente, podría significar un impulso positivo para expandir el conocimiento e interés por nuestra especialidad parece reforzar una visión focalizada en lo meramente tecnológica. Da la sensación de que la Oncología Radioterápica es percibida (¿erróneamente?) como una especialidad centrada casi exclusivamente en la tecnología, enormemente avanzada, pero alejada de la práctica clínica, en la que lo trascendente son los refinamientos tecnológicos y la “potencia de fuego” que frente al cáncer proporcionan y no el enfoque holístico del paciente afecto por un cáncer. El empeño en resaltar lo moderna, avanzada, precisa y de ultimísima generación que es la dotación tecnológica disponible en cada centro, unido a la escasa importancia otorgada a la enseñanza de la oncología radioterápica en la educación pregrado de nuestros futuros médicos, son responsables en gran medida de esta situación, y cuanto más tardemos en asumirlo más lento será revertirla.

¿Es, realmente, la “potencia de fuego” lo que define la especialidad de Oncología Radioterápica y condiciona las diferencias que puedan existir entre centros? Rememorando una famosa campaña de publicidad del fabricante italiano de neumáticos Pirelli, “la potencia sin control no sirve de nada”. No es la máquina lo que marca la diferencia, son quiénes la manejan (médicos, físicos, técnicos) los que definen a la oncología radioterápica como una especialidad médica plena. Es la formación constante, el estudio continuado, el avance en conocimiento, la investigación permanente y las ganas de mejorar la historia natural del cáncer en nuestros pacientes lo que hace importante a la especialidad de Oncología Radioterápica. Y en demasiadas ocasiones nos perdemos en estériles discusiones – ¿son galgos o podencos? – sobre fotones o protones, un acelerador lineal u otro…, sin pararnos a pensar que lo que hacemos es ennegrecer el futuro que, de no actuar con premura, espera a nuestra especialidad. Debemos romper las ligaduras que parecen atarnos a las máquinas sin otra posibilidad, aprender de compañeros médicos como los especialistas en Radiología y Radiodiagnóstico, que han logrado independizarse de sus aparatos y ser reconocidos por su valía a la hora de utilizarlos, no por los Teslas que ofrezca la unidad de Resonancia Magnética, la profundidad del ecógrafo o la avanzado del software de reconstrucción que emplean a diario. Lo más triste es que esta actitud, de la que somos en gran parte responsables los oncólogos radioterápicos, se ha transmitido a las gerencias y responsables de los centros quienes, convencidos de que lo que cura es la tecnología, consideran que toda su labor consiste en proporcionar la máquina más moderna, más avanzada, más potente sin preocuparse por los que deben utilizarla. Diríase que están seguros de que tan sólo consiste en “darle a un botón” y que cualquiera puede hacerlo. Y lo que es más descorazonador si cabe, la creencia en que la efectividad de las unidades de tratamiento no depende del conocimiento y habilidad de los profesionales que trabajan con ellas, sino de lo modernas y de última generación que sean. Como si el éxito de cualquier cirugía dependiera, exclusivamente, del bisturí empleado y no de las manos que lo manejan. Y mientras aceptemos estas premisas y no reivindiquemos que lo importante no es la potencia, sino quién tiene el control de esta, no lograremos transmitir lo que esta especialidad tiene de bueno y apasionante. Mientras demos más importancia a los avances tecnológicos que a la excelencia en la formación, el estudio y desarrollo de los profesionales, mientras se dé más importancia a la flecha que al indio que la dispara, mientras nos empeñemos en no reconocer que la especialidad la hacen los profesionales y no las máquinas, nuestra especialidad seguirá siendo invisible para muchos, también para los médicos recién graduados que, en momentos como ahora, deben decidir hacia donde encaminar su futuro. Y, quizás, sea por ahí por donde debamos empezar a buscar las razones de 3598…

¿Hasta cuándo seguirá siendo, para muchos, invisible el elefante en la habitación?

#2MIR13: el reto de formar nuevos médicos especialistas

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Ahora que se inicia el proceso de elección de plaza de los nuevos M.I.R., creo que es un buen momento para hacer una reflexión sobre un modelo, que si bien ha demostrado su validez a lo largo de los años, requiere, como muchos otros aspectos en la Sanidad Pública, una reforma y actualización que la adecue a los nuevos tiempos. Unos cuantos años han transcurrido ya desde mi residencia, y he tenido la oportunidad de colaborar en la formación de numerosos médicos especialistas en Oncología Radioterápica. Y aunque en los últimos tiempos mi implicación en la formación de M.I.R. ha sido, desgraciadamente, menor de lo que me hubiera gustado, este hecho me ha permitido tomar cierta distancia para reflexionar sobre distintos aspectos del programa M.I.R.

Lo primero, y no por muchas veces repetido menos importante, es que el M.I.R. no es, y no debe ser considerado, tan solo «mano de obra barata» para cubrir las carencias de una plantilla médica escasa o desmotivada. La práctica clínica diaria debe recaer sobre los médicos de plantilla del Servicio, y aunque el M.I.R. puede y tiene que colaborar en todas las actividades diarias, no debiera descargarse la misma sobre ellos. Igualmente, su misión en el hospital tampoco debe de ser exclusivamente cubrir la atención en las Urgencias hospitalarias durante las 24 horas del día. Para eso debería existir una plantilla propia de médicos urgenciólogos que se encargaran mayoritariamente de la misma, como sucede con el resto de actividades médico-quirúrgicas del Hospital. Pero eso, es otra historia…

Necesitamos recuperar la implicación del M.I.R. en las actividades diarias del Servicio como un medico mas del equipo. El residente no es un estudiante mas o menos cualificado que acude a un Servicio a aprender. Es, ante todo, un medico mas del Servicio. Desgraciadamente, la imagen que se ha transmitido a la sociedad es justo la contraria. Enorme daño han hecho series de televisión que presentaban a los residentes con frases como «no son médicos, pero curan»… Nunca debemos olvidar que el residente es un medico, licenciado superior, al cual se le supone ya la suficiente madurez como para tomar sus propias decisiones, con las cuales podemos estar o no de acuerdo, pero que son perfectamente respetables. Y, por otra parte, parece obvio que el M.I.R. debe tener y demostrar interés y compromiso en su formación. Sin embargo, algo tan evidente, choca con actitudes que se observan a menudo, como que el criterio de un médico para elegir un centro donde formarse en una especialidad concreta que se presume, en principio, va a ser su vía de desarrollo profesional y personal a lo largo de su vida activa, sea un aspecto tan particular como la existencia o no de guardias de la especialidad, o de si estas son «buenas» o «malas». Es triste encontrarte con médicos que han aprobado su examen de acceso a la formación especializada, y que el grueso de sus preguntas gire en torno a estos temas, antes que informarse acerca de las necesidades y requerimientos que el ejercicio de una determinada especialidad exige, y de cual es el mejor centro, por la calidad de su personal, sus instalaciones o sus posibilidades, para adquirirlas. El M.I.R. debe tener la libertad para elegir, y la suficiente responsabilidad como para saber que quiere y que grado de compromiso adquiere.

Pero también debemos de exigirle a los médicos residentes que “expriman” al adjunto. Que lean, que estudien, que pregunten, que insistan, que nunca se queden completamente satisfechos con lo que les contemos. Que nos planteen dudas continuamente, que nos sugieran alternativas que hayan podio leer, que nos obliguen, en definitiva, a estudiar y actualizarnos permanentemente para dar respuesta a sus preguntas. En la consulta no se aprende por ósmosis, y quien eso piensa está totalmente equivocado. Es necesario que los futuros especialistas duden y pregunten. Como reza un antiguo proverbio persa, “la duda es la clave del conocimiento”. Y si el médico adjunto no es capaz de asumir y buscar como responder a las dudas que nos plantean los M.I.R., y de proponerle otras nuevas que le obliguen a un constante ejercicio intelectual, quizá es que no debe seguir formando a médicos residentes.

Dentro de la libertad en la que deben desarrollarse, es innegable que los M.I.R. precisan de una evaluación de su desarrollo y de la adquisición progresiva de las habilidades propias de su especialidad. Ahora bien, ¿cómo debe hacerse esta evaluación?, ¿es suficiente la evaluación subjetiva realizada por cada uno de los médicos adjuntos con los que rota periódicamente el medico residente durante su periodo de formación? En mi opinión, seria mas adecuado, a. la par que mas objetivo, la realización de una prueba no subjetiva la finalización de su proceso de formación, a semejanza de la práctica habitual en otros países, donde se exige un examen antes de certificar la idoneidad de la formación adquirida por el M.I.R. Además, una prueba objetiva final que evaluara lo aprendido durante todo el proceso de su residencia ayudaría, a mi modo ver, a retratar el grado de compromiso e interés mostrado por el M.I.R., pero también a evidenciar la cualificación de un Servicio y sus profesionales para la docencia.

También los médicos que tenemos algún grado de implicación en la formación de futuros especialistas debemos hacer una reflexión profunda. La labor del staff médico del Servicio no debe de ser la «educación» del M.I.R. intentando moldearlo a nuestro gusto cual modernos demiurgos, sino proporcionarle las herramientas adecuadas y toda la ayuda que pueda requerir para su formación. Pero entendiendo siempre que aprenderá bien y se formara bien aquel que quiera hacerlo y que realmente tenga interés, y que eso es algo que no se puede forzar. Y en esta línea, la figura del «tutor de residentes» también necesita ser reformulada. Es cierto que no cualquier medico del Servicio sirve para tutor. Por una parte, es preciso que los tutores tengan una formación adecuada y especifica para esta labor, y que sus habilidades para el desempeño de la misma sean, al igual que sucede con las de los residentes, periódicamente evaluadas. Pero por otro lado, es imprescindible que la figura del tutor la encarne alguien que cuente con el respeto y aceptación de los propios M.I.R., y que estos participen e alguna manera en su elección, ya que son la parte mas interesada en asegurar su buen funcionamiento. El nombramiento de un tutor para los residentes no debiera ser hecho de manera discrecional sin valorar antes estos aspectos, y al igual que sucede con otros puestos de responsabilidad, debiera renovarse cada cierto tiempo.

En definitiva, la formación de médicos especialistas a través del programa M.I.R. es uno de los grandes logros de nuestra Sanidad. Y debe ser defendida y mantenida por su extraordinario valor. Pero también debe de ser revisitada y reformada, si no queremos que se convierta tan solo en una fábrica que emplea personal altamente cualificado pero prescindible y reemplazable en cuanto ha finalizado su labor.