Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

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Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir “yo soy oncólogo radioterápico” era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos “embobado” con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos “vendido” (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición “reducirá la toxicidad”.
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros “búnkeres” y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos “renunciado” (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el “estar” al “ser”…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

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Másteres y CV: a propósito de un caso y revisión de la literatura…

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En las últimas semanas, y gracias a la vergonzosa y vergonzante actitud de la presidenta de la Comunidad de Madrid, se ha destapado la gran afición de nuestros políticos, ¿sólo de ellos?, por apropiarse de títulos que ni han conseguido ni, muy probablemente, merecen. Cristina Cifuentes ha decidido acabar con su actividad pública mediante una golfada, una más de los que se arrogan representarnos, que la obliga sin excusa alguna a marcharse a su casa. Por mentir, pero también por el desmedido afán de adornarse sin esfuerzo tan común en la clase política española. Y a raíz de eso, y mientras esperamos que la señora Cifuentes abandone de una vez su cargo, han comenzado a florecer, más bien a desaparecer y ser borrados, títulos varios en curricula de toda el amplio colorín de la estulticia política española. Licenciaturas, grados, posgrados, másteres y cursillos varios han ido desvaneciéndose, callada pero velozmente, de los falsos historiales de los que presumían esta recua de mediocres que nos ha tocado en desgracia mantener.

Si al menos el asunto de Cristina Cifuentes sirviera para limpiar la mugre que se enseñorea en la Universidad española, esa Universidad que concede títulos a asesinos convictos sin reparo alguno, esa Universidad que concede becas a amiguetes y conmilitones sin exigencia alguna y tan sólo a cambio de garantizarse un cargo futuro en cualquier institución del Estado (pagado, por supuesto, por todos los contribuyentes), esa Universidad donde afloran las taras más incapacitantes que la endogamia cuasi perpetua mantenida durante décadas hace florecer Pero, desgraciadamente, la golfada del máster presidencial ni siquiera servirá para acabar con éstos desmanes. Ya se encargarán todos los responsables, ya se están encargando, de proteger como sea sus privilegios y chanchullos, negando cualquier atisbo de reconocimiento de la corrupción que impera en muchos estratos de la Universidad española.

Pero, y dado que nuestra escoria política no es sino un reflejo de la sociedad actual, este tipo de despreciables maniobras no es potestad exclusiva de ella. En todos los ámbitos sucede y, también, en la profesión médica. Sin embargo, una vez más la ausencia total y absoluta del más mínimo atisbo de autocrítica caracteriza actuaciones casi tan despreciables como las protagonizadas en estas últimas semanas por políticos de todo color, con la presidenta de la Comunidad de Madrid a la cabeza de la infamia. Eso sí, los médicos, al igual que la inmensa mayoría de la población española se han permitido pontificar acerca de la pureza e indudable calidad de la educación y formación continuada que debe exigirse a cualquier individuo y más especialmente a todo trabajador de la Administración pública. Exigencia no exenta de una, en muchas ocasiones, vergonzosa hipocresía. ¿Cuántos cursos y másteres de diferentes universidades españolas no son sino una herramienta recaudatoria sin que exista una necesidad real que demande su existencia, y sin que aporten valor científico alguno? Pero raro es la Sociedad científica que, hoy día, no avala u organiza estos cursos y másteres. ¿Cuántos curricula se han “construido” gracias, por ejemplo, a la “asistencia” a cursos de formación de distinto pelaje, en los que la exigencia no ya de aprovechamiento sino, incluso, de asistencia era, por decirlos de manera suave, más que dudosa? Pero luego todos esos cursos puntúan en las distintas OPEs que se convocan… ¿Cuántos curricula se sostienen sobre publicaciones en las que el beneficiado no sólo no ha participado activamente, como debiera ser obligatorio, sino que en muchas ocasiones ni ha leído el manuscrito (ni antes ni después de su publicación)? Pero esas publicaciones “regaladas” por el verdadero autor, bien por interés propio u obligadas por el estricto respeto a una jerarquía basada en gerontocracia antes que, en verdadera meritocracia, cuentan y son la base, en demasiadas ocasiones, para alcanzar esa Jefatura de Sección o Servicio tan ansiada. Una práctica, las autorías regaladas, que cada vez es más despreciada y condenada por la comunidad científica. ¿Cuántos CV se adornan con la participación en ensayos clínicos, dirección de cursos o de másteres, ¡precisamente!, o con la dirección, en ocasiones impuesta, de tesis doctorales muchas de las cuales no llegan a ver la luz? Pero todo suma, y décima a décima, punto a punto, se labra el porvenir, junto con el inevitable hecho biológico de acumular meses en un sillón sin que exista manera de evaluar la calidad de éstos, valorándose exclusivamente la cantidad.

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Cristina Cifuentes tiene que irse. Sin duda. Por mentir. Por falsear su CV. Por apropiarse de méritos que no merece. Pero convendría también que muchos que ahora se ensañan por un máster que revisaran sus propios curricula. Por ver si alcanzan el nivel de pureza y exigencia que dicen defender….

“Solo hay una forma de saber si un hombre es honesto: preguntárselo. Si responde que sí, ya sabemos que es un corrupto”

Groucho Marx, actor, humorista y escritor estadounidense (1895-1977)

Radioterapia antiinflamatoria: lo que va de Eben Byers a Usain Bolt…

Eben Byers (1880-1931) fue un rico y prestigioso industrial con fama de mujeriego y un reconocido deportista amateur, especialmente dotado para el tiro de pichón y el golf, disciplina ésta en la que logró alzarse con el Campeonato de Golf Amateur de los Estados Unidos en 1906.  Educado en la Universidad de Yale, Byers participaba activamente de su vida social y sus celebraciones. En 1927, y mientras regresaba en tren tras el tradicional encuentro de fútbol entre Harvard y Yale, que éstos últimos habían ganado por 14-0, Byers cayo de la la litera donde descansaba dañándose el brazo derecho. Byers inició entonces un peregrinaje de médico tras médico buscando un alivio para una lesión que amenazaba seriamente con interferir en su vida deportiva y, quizás más importante, en su vida amorosa. Sin embargo, nadie parecía poder darle una solución hasta que uno de los múltiples médicos a los que consultó le sugirió probar con un novedoso producto llamado Radithor que un falso médico llamado William J. A. Bailey había creado disolviendo altas concentraciones de Radium en agua, afirmando que podría curar múltiples dolencias.

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Eben Byers comenzó a tomar Radithor, y comenzó a notar mejoría y la desaparición de sus dolores. Tanta fue la mejoría que Byers atribuyó a esta poción, de la que consumía hasta 3 botellas al día, casi 1500 botellas en total. Por desgracia, y a diferencia de otros remedios de la época, Radithor no estaba elaborado con radón disuelto en agua, sino con radium, un elemento de vida media mucho más larga y que en el cuerpo humano actúa como un análogo del calcio intercambiándose con el mismo en los huesos. A los pocos meses, Byers comenzó a notar síntomas de lo que luego se sabría era la intoxicación por radium: pérdida de peso, cefaleas y dolor mandibular, seguido de fracturas óseas y pérdida de las piezas dentarias. En 1931 las radiografías de su mandíbula cayeron en manos de un radiólogo de Nueva York que había tenido contacto previo con las tristemente célebres Chicas del Radium, las jóvenes muertas después de sufrir intoxicación por radium tras trabajar en una fábrica de relojes que empleaba radium para pintar las marcas de la esfera y agujas. El diagnóstico de Byers no ofreció dudas: intoxicación letal por radium. Como afirmó posteriormente el Wall Street Journal en su obituario: “El agua con radium funcionó bien, hasta que la mandíbula se le cayó”. El 31 de marzo de 1932 Eben Byers murió y su cuerpo fue enterrado en el cementerio de Allegheny, en Pittsburgh, en un ataúd forrado de plomo para evitar los riesgos de la irradiación.

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Más allá de las lecciones acerca de los peligros que acarrea el empleo indiscriminado, sin control ni conocimiento de sus efectos, de una sustancia radiactiva, lo que el caso de Byers, junto con otras muchas evidencias, constata es el potente efecto antiinflamatorio que la radiación tiene, especialmente en la patología osteoarticular.

La patología osteoarticular es uno de los problemas de salud más prevalentes. La osteoartritis es una enfermedad dolorosa e incapacitante que afecta a millones de pacientes. De acuerdo a un informe de la OMS publicado en 2003, “se espera la osteoartritis sea la cuarta causa principal de discapacidad en el mundo para el año 2020”, lo que da una idea de su importancia y trascendencia. No existe una terapia definitiva para la osteoartritis y las opciones de tratamiento actuales para el dolor a veces son insuficientes y aunque están surgiendo nuevas opciones farmacoterapéuticas el tratamiento de estas enfermedades se centra, en muchas ocasiones, en lograr un alivio adecuado y mantenido de la sintomatología inflamatoria y dolorosa que presentan los pacientes.  De acuerdo al estudio ArtRoCad, en España las enfermedades reumáticas afectan al 25-30% de la población general española de 20 o más años de edad, y su tratmiento supone un gasto anual de cerca de 5000 millones de euros, equivalentes a un 0,5% del P.I.B. español.

Entre los múltiples tratamientos que han demostrado eficacia para el alivio sintomático de la enfermedad reumática osteoarticular, la eficacia de la  radioterapia a bajas dosis es conocida desde hace mucho, aunque su empleo no se ha generalizado en consonancia a su efectividad. Cada vez son más las evidencias publicadas que ponen de manifiesto la utilidad en la irradiación a dosis bajas para el alivio sintomático. Gonartrosis, trocanteritis, epicondilitis, rizartrosis, fascitis plantar y otras muchas entidades se benefician de la irradiación a dosis bajas con intención antiinflamatoria. Y estos tratamientos son ya estándar en países como Alemania, donde la Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica (DEGRO) ha publicado guías clínicas para el tratamiento de estas enfermedades,  o el Reino Unido, donde la radioterapia para estas y otras enfermedades benignas es una modalidad avalada por el Royal College of Radiologists (RCR).

Los fundamentos radiobiológicos que sustentan la eficacia antiinflamatoria de las dosis bajas de radioterapia son bien conocidas y han sido demostradas tanto in vitro como in vivo. Por otro lado, los riesgos que pudieran estar asociados el empleo de la radioterapia, especialmente la inducción de tumores, son mínimos cuando se emplea la radiación con intención antiinflamatoria, “comparables al la utilización de la radiología diagnóstica”.

Usain Bolt (1986-) es el hombre que más rápido ha corrido los 100 m en la Tierra. El atleta jamaicano, recientemente retirado tras haber ganado 11 oros mundiales y 8 olímpicos, comenzó en 2008 su escalada mundial, batiendo vez tras vez el récord del mundo de los 100 m lisos. Desde los 9,72 s de 2008 en Nueva York, a los 9,68 s en los Juegos Olímpicos de Peking 2008 y hasta alcanzar los 9,58 s en los Campeonatos del Mundo de Berlín, dejando una marca que está muy lejos de las aspiraciones de cualquier atleta actual.

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Pero no todo el camino de Bolt durante estos años ha sido fácil. Las lesiones han truncado varias veces su progresión, obligándole a parar su preparación y reiniciarla una vez recuperado. Pero lo que pocos conocen es que Usain Bolt ha utilizado la radioterapia a dosis bajas para tratar sus lesiones inflamatorias en el pie derecho, como se demuestra en su película autobiográfica “I’m Bolt” recientemente presentada. En la cinta puede verse como Bolt recibe radioterapia sobre algún proceso inflamatorio, presumiblemente, a la altura del maleolo externo o región calcánea de su pie derecho. Y tras ello, volvió a correr. ¡Y volvió a ganar!

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El deporte, y los deportistas, ha cambiado mucho en 100 años. Y también lo ha hecho la radioterapia. Pero al igual que el espíritu de competición y mejora constante se mantiene en los atletas, la eficacia de la radioterapia como tratamiento antiinflamatorio continúa siendo una realidad. Pero acompañada de un mejor conocimiento, estudio de sus efectos y optimización de las dosis y volúmenes de irradiación, lo que permite obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo de complicaciones. Lejos de Byers, pero cerca de Bolt.

“Dosis sola facit venenum…”

(Sólo la dosis hace el veneno…)

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim (Paracelso) (1493-1541), médico,  alquimista y astrólogo suizo

Yo también me independizo…

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Tiempos convulsos. Tiempos de ruptura. Tiempos de independencia. Yo también me quiero independizar:

  • De dirigentes que buscan disimular sus miserias y podredumbres azuzando la comisión de  delitos que permitan esconder el hedor de su propio y despreciable  comportamiento, y que durante décadas ha estado engañando a los que ahora tan fácilmente manipulan. Ésos que confunden derechos con lo que no es más que egoísmo y defensa a ultranza de oscuros privilegios e intereses.
  • De los que han contribuido durante años a esta desgracia, por dejación o por abuso de sus funciones, buscando tan solo un espurio beneficio personal.  
  • De los que han renunciado a defender la convivencia y legalidad que garantice una sociedad de hombres libres e iguales.
  • De gobernantes timoratos y felones, que pretenden disfrazar su mediocridad tras una apariencia de calma inane que tan sólo refleja su cobardía y falta de aptitud para cumplir sus obligaciones. O, quizás peor, que mezquinamente deciden no atender sus compromisos porque sólo buscan la manera de perpetuarse en el cargo sin que el sufrimiento de sus conciudadanos les altere mínimamente el gesto.
  • De un Jefe del Estado apocado que, hieráticamente, se esconde en su castillo refugiándose en una apariencia de respeto escrupuloso que no traduce más que el profundo desprecio que siente hacia aquellos a los que dice enorgullecerse de representar. (Adendum: unos horas después de publicarse esta entrada, el Jefe del Estado ha comparecido ante los españoles para reiterar su compromiso firme en defensa de la ley y la convivencia pacífica. Justo es reconocerlo)
  • De los que se han dejado engañar y sojuzgar por políticos sin escrúpulos, sin ser conscientes de ello o, más triste aún, siéndolo, al tiempo que se enorgullecían de no pertenecer al bando de los marginados que no se dejaban aborregar. Aquellos que se han acostumbrado a vivir en el fango existente, sucios pero calientes y protegidos, humillados pero alimentados, sin que tengan ya intención, ¡ni ocurrencia siquiera!, de sacudirse la mugre que los envuelve y volver a ser hombres libres, con voz y pensamiento propio.
  • De todos esos medios de comunicación de masas vendidos al poder de turno por mor de las subvenciones que les garantizan el pan de cada día, y que manipulan y tergiversan la realidad con el único objetivo de agradar a quienes les  mantienen caliente el pesebre. A todos aquellos a los cuales la verdad les resulta un concepto difícil de aceptar cuando no se pliega las directrices de sus mantenedores. A esos que prefieren falsear la realidad y señalar a los diferentes con tal de recibir las dádivas del poder.
  • De todos los abominables seres que manipulan a diario la inocencia y libertad de los niños para inculcarles sus ideas de odio, que no son más que reflejos de sus taras e incapacidades, de su estulticia intelectual, de su fracaso como personas libres.
  • De todos aquellos que se posicionan, por cobardía o comodidad, en una lamentable equidistancia. De todos los que piensan que acción y reacción siempre se equiparan, sin considerar por un instante aspectos tan nimios, para ellos, como la legalidad o el respeto a las normas de convivencia que permiten vivir en sociedad.
  • De los que durante años han cerrado los ojos y los oídos a todo aquello que no era del agrado del poder dominante, que han callado ante la comisión de tropelías de creciente intensidad buscando siempre una justificación para las mismas que hiciera recaer la culpa, si la hubiera, siempre del lado más oprimido, y cuyo argumentario en cualquier discusión se simplifica unánimemente en el “tu no lo entiendes”.
  • De los que haciendo gala de una infatuada superioridad moral se permiten denunciar, ahora, un sufrimiento que han negado a todos aquellos sometidos durante décadas a los caprichos y veleidades de sus adláteres.
  • De los apóstoles del diálogo y de las buenas palabras, que sólo admiten un monólogo unidireccional y cuando se ciñe a su particular microvisión de la realidad.  
  • De esos mequetrefes que sólo ven en la desgracia, propia y ajena, la oportunidad para medrar en la pocilga que se ha convertido la política española.
  • De los mentecatos cerriles que protestan frente a la defensa de la ley para evitar significarse y destacar dentro de su  rebaño, pero que sin duda clamarán hasta desgañitarse por la ayuda de los mismos a quienes tanto desprecian cuando sean su propiedad, sus allegados o su propia persona los violentados y agredidos.

En definitiva, me declaro harto y me independizo de todos los miserables que que se empeñan en dividirnos, que utilizan cualquier sutil diferencia para separar y destruir antes que para crecer y construir, que pretenden trazar fronteras y divisiones tan solo para justificar su existencia.

A todos ellos, adiós.

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2016

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De nuevo, el lapso de tiempo existente entre los últimos días de un año y los primeros del siguiente es el momento elegido para repasar que se ha hecho, cuanto de lo que se había propuesto se ha realizado o cuanto queda por hacer. Y este intervalo temporal, tan bueno o malo como cualquier otro pero con la justificación del cambio de dígito anual, se ha elegido para reconocer que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este finalizado ya año 2016.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún reconociendo que el hecho en sí de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. No obstante, emplear como referencia PubMed permite, aplicando los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones – tarea no siempre fácil por la complejidad para poder localizar correctamente todas las referencias publicadas – a otras naciones, comparar la producción científica con diferentes países de nuestro entorno y elaborar una imagen bastante aproximada de la producción científica de la oncología radioterápica española en el contexto europeo. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2016 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 191 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

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Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013, 2014 y 2015, y a diferencia de los pasados años, el número de publicaciones está por primera vez por encima de la media europea. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

En este pasado 2016 han aumentado los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL y tumores de mama. Y este año destaca la irrupción, con fuerza, de publicaciones centradas en la inmunoterapia.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Demand for radiotherapy in Spain. Rodríguez A, Borrás JM, López-Torrecilla J, Algara M, Palacios-Eito A, Gómez-Caamaño A, Olay L, Lara PC Clin Transl Oncol. 2016 Aug 4.

La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz contra el cáncer. Y sus indicaciones, a la par que su eficacia, precisión y seguridad, son crecientes. En este trabajo los autores,  empleando los datos del Observatorio Europeo del Cáncer sobre la incidencia estimada de cáncer en España, analizan la utilización de la radioterapia en nuestro país. De acuerdo a lo observado, más del 50% de los nuevos cánceres en España requieren radioterapia al menos una vez durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, se estima que el 25-30% de los pacientes con cáncer con indicación de radioterapia no lo reciben debido a factores que incluyen la dificultad en el acceso, la preferencia del paciente, la familiaridad con el tratamiento entre los médicos y especialmente la escasez de recursos. Los resultados de este estudio son enormemente relevantes para conocer la necesidad real de radioterapia en España y, a partir de este conocimiento, establecer los programas adecuados de desarrollo que permitan satisfacer la demanda creciente ahora y en los próximos años.

14.- Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Pérez-García VM1, Pérez-Romasanta LA2. Math Med Biol. 2016 Sep;33(3):253-71. doi: 10.1093/imammb/dqv017.

Los gliomas de Grado II son tumores cerebrales primarios de, generalmente, lento crecimiento y  que afectan principalmente a pacientes. El tratamiento clínico actual incluye la cirugía como tratamiento de primera línea, reservándose la radioterapia para tumores inoperables o con recidivas tras cirugía. La radioterapia se administra habitualmente de acuerdo al principio de “dosis máxima en el tiempo mínimo”. Los autores proponen un provocativo escenario en el que,  utilizando modelos matemáticos que describen el crecimiento de estos tumores en respuesta a la radioterapia, observan que una estrategia terapéutica de prolongación extrema ampliando sustancialmente el intervalo de tiempo entre las fracciones de radioterapia, podría conducir a un mejor control del tumor. Esta idea, aunque rompe un paradigma bien establecido en la práctica de la radioterapia, podría tener una justificación biológica ya que, en estos tumores de crecimiento lento, puede ser más favorable tratar el tumor cuando las células tumorales abandonan el compartimiento quiescente G0 y se incorporan al ciclo celular.

13.-Effectiveness of radiotherapy for metastatic spinal cord compression in patients with short life expectancy.Giraldo A, Benavente S, Ramos M, Vergés R, Coronil O, Arbeláez L, Maldonado X, Altabas M, Mollà M, Reyes V, Navalpotro B, Giralt J.Rep Pract Oncol Radiother. 2017 Jan-Feb;22(1):58-63.

El síndrome de compresión medular (SCM) es una urgencia oncológica derivada de la afectación metastásica vertebral o paravertebral y se asocia con un mal pronóstico y, habitualmente, una corta supervivencia posterior. El empleo de esquemas de radioterapia que permitan optimizar la respuesta esperable al tiempo que favorezcan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días, reduciendo al máximo la necesidad de acudir a recibir tratamiento diario, es un reto para el oncólogo radioterápico ante pacientes en etapas terminales. Mantener un equilibrio entre alivio sintomático del SCM, principalmente del dolor asociado, y calidad de vida de los pacientes no es sencillo. Los autores plantean el empleo de un esquema de tratamiento del SCM en una única sesión de 8 Gy, observando con ello un notable alivio del dolor medido de acuerdo a la escala EVA , sin deterioro del estado general y sin efecto secundarios reseñables. La conclusión de los autores apoya el empleo de esquemas de fracción única para el tratamiento del SDCM en pacientes con enfermedad metastásica avanzada.

12.- Role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET/CT in head and neck oncology: the point of view of the radiation oncologist. Cacicedo J, Navarro A, Del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Alongi F, Medina JA, Elicin O, Skanjeti A, Giammarile F, Bilbao P, Casquero F, de Bari B, Dal Pra A. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20160217.

El empleo de técnicas de imagen metabólica, que aportan no sólo información geográfica de la localización tumoral sino también información acerca de su grado de actividad y potencial agresividad, ha cambiado por completo la práctica de la oncología y, más concretamente, de la radioterapia. Poder identificar no sólo donde asienta un tumor sino también las áreas del mismo más activas supone un avance en la personalización y adaptación de los tratamientos. Los autores realizan una excelente revisión, tremendamente bien documentada y de obligada lectura y estudio para todo oncólogo, acerca de la utilidad que las imágenes de PET-TC tienen para la práctica oncológica diaria, y en los tumores del área ORL en particular. Se analiza su importancia en el diagnóstico, evaluación inicial del paciente, realización de la radioterapia y evaluación de la respuesta al tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, y como en todas estas etapas las imágenes de PET-TC están aportando un beneficio innegable. Como aportación más original, los autores plantean un algoritmo para la utilización del PET-TC en pacientes con tumores de cabeza y cuello y apuntan la eficacia de las nuevas modalidades de imagen metabólica que empiezan a ser realidad ya como son el PET-RM.

11.- Adjuvant radiation therapy in resected high-grade localized skeletal osteosarcomas treated with neoadjuvant chemotherapy: Long-term outcomes. Sole CV, Calvo FA, Alvarez E, Cambeiro M, Cuervo M, San Julian M, Sole S, Martinez-Monge R, Sierrasesumaga L. Radiother Oncol. 2016 Apr;119(1):30-4. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.029

Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores donde la radioterapia ha demostrado un claro aumento en supervivencia. Sin embargo, en el caso de los sarcomas óseos primitivos, este beneficio no está claramente establecido con la salvedad de los sarcomas de Ewing. En este trabajo, los autores recogen su experiencia de más de 20 años en el tratamiento de los osteosarcomas incluyendo la radioterapia intraoperatoria con o sin radioterapia externa complementaria como un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar. Los investigadores presentan la que es, probablemente, la serie más grande de este tipo de tumores manejados con radioterapia intraoperatoria en combinación con otras terapéuticas. Los resultados muestran unas excelentes tasas de control local y supervivencia a los 10 años (82% y 73% respectivamente) así como una excelente tolerancia al tratamiento. La presencia de una respuesta pobre a la quimioterapia neoadyuvante así como una extirpación incompleta del tumor se asocian con un peor pronóstico.

10.- Hypofractionated 3D radiotherapy for inoperable T1-3 N0-1 non-small-cell lung cancer. Mollà Armadà M, Saez J, Ramos M, Giraldo A, Seoane A, Andreu J, Simó, Giralt J Br J Radiol. 2016 Jun;89(1062):20150824. doi: 10.1259/bjr.20150824.

El empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados que permiten reducir la duración total delos tratamientos manteniendo tasas de control, eficacia y tolerabilidad adecuadas es un realidad que se impone, de manera tozuda, como un estándar de radioterapia. Si antes fue en los tratamientos de mama y próstata donde se evidenciaron las ventajas del hipofraccionamiento, éstas se van extendiendo a otros tumores. En este caso, los autores recogen su experiencia empleando un esquema de 22 fracciones con radioterapia conformada 3D para el tratamiento del cáncer de pulmón (frente a las 33-35 fracciones habituales con un esquema clásico), sin merma en control local y supervivencia ni aumento de toxicidad. Estudios como éste refuerzan los beneficios de los esquemas hipofraccionados y acelerados que no necesitan de técnicas complejas para ser llevados adelante.

9.- Perioperative high dose rate brachytherapy (PHDRB) in previously irradiated head and neck cancer: Results of a phase I/II reirradiation study. Martínez-Fernández MI, Alcalde J, Cambeiro M, Peydró GV, Martínez-Monge R. Radiother Oncol. 2016 Oct 13. pii: S0167-8140(16)34287-6. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.023.

Bajo la denominación genérica de tumores de cabeza y cuello se recogen una serie de cánceres localizados en el área ORL y en los  que la radioterapia, asociada o no a otras terapéuticas, aparece como un pilar fundamental e imprescindible en la mayoría de casos para obtener la curación. Sin embargo, una situación dramática acaece cuando el tumor reaparece en un área previamente irradiada. En este contexto, las opciones terapéuticas se reducen y es fundamental asegurar el control local para permitir la curación de los pacientes. La cirugía de rescate es, en muchas ocasiones, la única alternativa válida, si bien no es infrecuente que no pueda realizarse una extirpación completa, macro y microscópicamente, de la recaída tumoral. En esta situación es cuando la posibilidad de realizar una re-irradiación del lecho tumoral emerge como una necesidad para optimizar los resultados. La braquiterapia es un excelente medio para conseguir administrar una dosis alta de irradiación en un volumen muy circunscrito y evitando en gran medida retratar áreas sensibles previamente irradiadas. La realización de un implante para braquiterapia en el mismo momento de la cirugía de extirpación de la recidiva, tal y como proponen los autores, aúna múltiples beneficios derivados por un lado de la visión directa del lecho tumoral y de las áreas de riesgo para una nueva recaída y de la identificación directa de las regiones sensibles que deben ser protegidas de una nueva irradiación. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que es una técnica factible y con resultados muy prometedores pese a los innegables riesgos asociados a la re-irradiación de áreas tan sensibles y delicadas como todo el complejo ORL.

8.- Evaluation of acute skin toxicity in breast radiotherapy with a new quantitative approach. González Sanchis A, Brualla González L, Sánchez Carazo JL, Gordo Partearroyo JC, Esteve Martínez A, Vicedo González A, López Torrecilla JL. Radiother Oncol. 2016 Nov 5. pii: S0167-8140(16)34369-9. doi: 10.1016/j.radonc.2016.09.019.

Los avances en la radioterapia del cáncer de mama, incluyendo la generalización en el empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados, no sólo consiguen tasas elevadas de control local y supervivencia sino que también han ido acompañados de una sustancial disminución en los efectos secundarios asociados al tratamiento. La aparición de radidermitis continúa siendo uno de los efectos más frecuentemente asociados a la radioterapia. Los autores proponen en este trabajo un sistema de medición de la misma que pretende alejarse de los criterios empleados habitualmente y que no están exentos de variabilidad entre observadores dado la subjetividad de los mismos. Los autores proponen como mecanismo de evaluación de radiodermitis en la mama la medición del flujo sanguíneo mediante flujometría Doppler láser  (LDF) en tiempo real antes del tratamiento (determinación basal), semanal durante la radioterapia y 3 meses después de la finalización. La toxicidad de la piel se evaluó con el índice de microcirculación (MCI), un nuevo índice basado en los parámetros de flujo sanguíneo obtenidos a través de LDF.  Los resultados presentados confirman la utilidad de esta tecnología para la adecuada evaluación de la radiodermitis en cáncer de mama.

7.- Localized prostate cancer treated with external beam radiation therapy: Long-term outcomes at a European comprehensive cancer centre. Boladeras A, Martinez E, Ferrer F, Gutierrez C, Villa S, Pera J, Guedea F. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 May-Jun;21(3):181-7. doi: 10.1016/j.rpor.2015.12.002.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres en nuestro país, con cerca de  28.000 nuevos casos diagnosticados cada año, siendo responsable de algo más del 5% de las muertes por cáncer en España. De manera global, se estima que 1 de cada 6 hombres en España será diagnosticado de un cáncer de próstata. Las dos herramientas principales para el tratamiento del cáncer de próstata son, con igual eficacia, la cirugía y la radioterapia. Los autores presentan una de las mayores y más homogéneas series de pacientes disponible en nuestro medio tratados con radioterapia externa, con más de 800 pacientes tratados entre 1996 y 2005. Los resultados observados demuestran la eficacia y excelente tolerancia de la radioterapia externa para el tratamiento del cáncer de próstata de medio y alto riesgo, al tiempo que refuerzan la evidencia sobre la necesidad de escalar la dosis para mejorar los resultados.

6.- Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Linares I, Tovar MI, Zurita M2, Guerrero R2, Expósito M3, Del Moral R2. Clin Breast Cancer. 2016 Aug;16(4):262-8. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

Los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas son considerados la opción estándar para la radioterapia del cáncer de mama. Los autores recogen su experiencia empleando un esquema con 16 fracciones de 265 cGy con sobredosificación concurrente o secuencial del lecho quirúrgico. Con una mediana de seguimiento de  3 años, la tolerancia al tratamiento fue excelente presentando dos tercios de las pacientes toxicidad cutánea leve y sin observarse casos de toxicidad grave. Este trabajo refuerza aún más, si cabe, la necesidad de adoptar los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas como el tratamiento estándar para la radioterapia del cáncer de mama en todos sus estadios, ya que no solo garantiza adecuadas tasas de control local a la par que disminuye la duración total del tratamiento, con lo que ello supone para pacientes e instituciones, sino que también disminuye la toxicidad aguda del tratamiento. Los resultados observados por los investigadores coinciden plenamente con lo publicado por otros grupos empleando similares esquemas. Además, estudios con esquemas similares y largo seguimiento (Reino Unido, Canadá,…) han demostrado reducción significativa de la toxicidad tardía con estos esquemas.

5.- Late Radiation and Cardiovascular Adverse Effects After Androgen Deprivation and High-Dose Radiation Therapy in Prostate Cancer: Results From the DART 01/05 Randomized Phase 3 Trial. Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Álvarez A, González-San Segundo C, Cabeza Rodriguez MA, Macías V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, Martín de Vidales C, Vázquez de la Torre ML, Calvo FA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Oct 1;96(2):341-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2445.

El tratamiento estándar del cáncer de próstata comprende el empleo tanto de cirugía como de radioterapia, con similar eficacia, para conseguir adecuadas tasas de control local y supervivencia. El empleo simultáneo de tratamiento hormonal mediante el bloqueo androgénico ha demostrado, en pacientes con tumores encuadrables dentro de los grupos de riesgo intermedio y alto, mejorar aún más los resultados de la radioterapia en control, bioquímico y supervivencia. El gran estudio aleatorizado español GICOR DART 01/05 analizó los resultados de combinar el bloqueo androgénico “corto” (4 meses) frente al “largo” (24 meses) junto con radioterapia demostrando mejoría significativa con bloqueo “largo” en supervivencia libre de fracaso bioquímico y global (Zapatero et al. Lancet Oncol 2015). En este nuevo análisis, los autores reflejan las complicaciones tardías observadas en ambos brazos del estudio, concluyendo que no existen diferencias significativas a este respecto en relación con la toxicidad urinaria o gastrointestinal,  salvo una mayor incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio sometidos a bloqueo largo.

4.- Is anti-inflammatory radiotherapy an effective treatment in trochanteritis? Valduvieco I, Biete A, Moreno LA, Gallart X, Rovirosa A, Saez J, Plana C, Peris P. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160520. doi: 10.1259/bjr.20160520.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de enfermedades benignas no neoplásicas es conocido casi desde los principios de su desarrollo como ciencia médica. Sin embargo, y por diferentes motivos, carentes casi siempre de justificación real, su empleo en las mismas no ha sido suficientemente desarrollado. En los últimos años parece existir un renovado interés en demostrar la utilidad de las bajas dosis de radiación para el tratamiento sintomático de patologías degenerativas del aparato locomotor. Los autores presentan en este trabajo, una de las series más numerosas de la literatura, su experiencia empleando dosis bajas de irradiación para el tratamiento de la trocanteritis resistente a otras terapias. Dos tercios de los 60 pacientes incluidos mostraron un significativo beneficio con disminución notable del dolor tras radioterapia, manteniéndose el alivio sintomático más allá de los 2 años tras la finalización en más del 70% de los pacientes que respondieron adecuadamente. No se observaron en el seguimiento complicaciones atribuibles a la radioterapia. Resultados como el de este estudio, y otros similares que cada vez se publican con mayor profusión, demuestran la utilidad y eficacia de la radioterapia como antiinflamatorio y abre nuevas posibilidades a generalizar su uso.

3.- Accelerated hypofractionated radiation therapy (AHRT) for non-small-cell lung cancer: can we leave standard fractionation? de Dios NR, Sanz X, Foro P, Membrive I4,5, Reig A, Ortiz A,  Jiménez R, Algara M. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 23.

El tratamiento estándar del cáncer de pulmón en estadios muy iniciales es la cirugía o la radioterapia esterotáxica ablativa (SBRT) como principales opciones curativas, mientras que en los casos de tumores localmente avanzados la radioquimioterapia concurrente se ha erigido como la mejor alternativa terapéutica. En aquellos casos no considerados aptos para cirugía o SBRT, o no candidatos a un tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, las opciones curativas no eran demasiadas. Recientemente, el empleo de esquemas de radioterapia hipofraccionada y acelerada están abriendo nuevas alternativas para el tratamiento de estos subgrupos de pacientes. Los autores reflejan en este estudio su experiencia empleando un esquema hipofraccionado y acelerado que supone una escalada moderada de la dosis sobre los esquemas convencionales. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, los resultados en términos de supervivencia global y libre de enfermedad son esperanzadores sin haberse observado un aumento de complicaciones graves agudas o tardías.

2.- 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Gutierrez Miguelez C, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: Early toxicity and patient compliance. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Łyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Kortmann RD, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):119-23. doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.

Los autores presentan los resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado, de no inferioridad realizado entre 2004 y 2009 en 16 hospitales de siete países europeos incluyendo el nuestro. Se analizan 1184 pacientes con carcinoma intraductal o ductal infiltrante precoz tratadas con cirugía conservadora de mama y aleatorizadas a irradiación de mama entera o irradiación parcial de la mama (IPM) utilizando una técnica de braquiterapia con multicatéteres. El objetivo primario fue la tasa de recurrencia local. Con un seguimiento mínimo de 5 años, la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior al margen establecido del 3%, concluyendo que la IPM adyuvante mediante braquiterapia con multicatéteres pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales no es inferior a la irradiación de toda la mama con respecto al control local, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

En un segundo análisis, los autores reflejan la tolerancia aguda del tratamiento concluyendo que  la IPM presenta una excelente tolerancia y una disminución significativa de loa toxicidad aguda sobre la piel en comparación con la irradiación estándar de toda la mama.

A pesar de los buenos resultados observados en este estudio, y del evidente impacto del mismo, el editorial acompañante de Coles y Yarnold apunta un hecho que no hay que pasar por alto. Así, de acuerdo a ambos autores, el beneficio de este estudio, claro en el momento en que fue concebido por lo que suponía pasar de un tratamiento de 5-6 semanas de duración a uno de 1 semana exclusivamente, quizás pierda un tanto su importancia en el momento actual en el que el tratamiento estándar del cáncer de mama son 3 semanas de radioterapia.

1.- Abscopal Effects of Radiotherapy Are Enhanced by Combined Immunostimulatory mAbs and Are Dependent on CD8 T Cells and Crosspriming. Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Garasa S, Barbes B, Solorzano JL, Perez-Gracia JL, Labiano S, Sanmamed MF, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanchez-Paulete AR, Aznar MA, Rouzaut A, Schalper KA, Jure-Kunkel M, Melero I. Cancer Res. 2016 Oct 15;76(20):5994-6005.

En mi opinión, este es el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2016. La combinación de radioterapia e inmunoterapia es una de las vías más prometedoras para el tratamiento del cáncer y es la vía que debemos transitar si buscamos mejorar los resultados de los tratamientos actualmente disponibles.

Abundantes evidencias sustentan el hecho de la relación entre radioterapia e inmunidad. Los resultados de ensayos preclínicos y clínicos han demostrado que estos efectos inmunogénicos de la radioterapia pueden aumentarse pueden aumentarse mediante el empleo de inmunoestimuladores que permitan incrementar su eficacia tanto en lesiones tumorales directamente irradiadas como en sitios distantes no irradiados. Los autores analizan en este muy interesante estudio como la combinación de anticuerpos anti-PD1 y anti-CD137 con radioterapia externa en modelos trasplantados cáncer colorrectal, melanoma y cáncer de mama condujo a observar efectos antineoplásicos sobre lesiones a distancia e las irradiadas, el conocido como efecto abscopal. Los investigadores observaron que estos efectos eran dependientes de células T-CD8, y que requerían así mismo de la presencia de células dendríticas responsables de los fenómenos de cross-priming y cross-presentation, y de IFN de tipo I. La radioterapia indujo cambios en el microambiente linfocitario tumoral en áreas irradiadas y no irradiadas, aumentando en las mismas la concentración de TILs con expresión de CD137 y PD1 mostrando así más moléculas diana para los anticuerpos correspondientes. La combinación de radioterapia junto con anticuerpos específicos frente a estas dianas aparece como una apuesta decidida de futuro que permitirá aumentar, de manera sinérgica, la eficacia de ambos tratamientos dotando de mayor entidad y relevancia en el tratamiento del cáncer a la naciente radioinmunoterapia.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”

Aristóteles, filósofo y científico griego (384 a.C.-323 a.C.)

Porque no podrán callar al rayo de esperanza…

rayo

Una vez más la prepotencia de nuestra escoria política demuestra su talante atacando a todo aquel que osa enfrentar la realidad a su rampante mediocridad. Pero esta vez lo hace, además, embistiendo contra una amiga y compañera que ha cometido, ¡qué tremenda afrenta!, el atrevimiento de denunciar una situación injusta. Virginia Ruíz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, osó denunciar en su blog Un Rayo De Esperanza (muy recomendable) la lamentable situación de la radioterapia en la provincia de Burgos, sus desmesuradas, y en continuo crecimiento, listas de espera, la escasez de sus recursos, tanto humanos como materiales, y todos los problemas a los que se enfrenta cada día. Y como está situación repercute en los propios pacientes, condenados por mor de la incapacidad e ignorancia de sus dirigentes a sufrir las consecuencias de tan nefasta planificación. Y la respuesta de los responsables no ha sido pedir perdón, reconocer sus errores y manifestar su propósito de enmienda y su voluntad de arreglar lo antes posible este desaguisado. No, antes bien, han optado por la vía fácil, la vía amedrantadora, la vía de silenciar al denunciante, la vía del expediente del miedo

Y por ahí si que no, por ahí no paso. No es momento de discutir acerca de modos de hacer en oncología, de esquemas para la optimización o de organización de los recursos. No cuando algo mucho más sencillo, a la vez que mucho más determinante, está en juego. No cuando una amiga y compañera es inmisericordemente atacada por decir la verdad. He discutido y debatido, y quiero y espero seguir haciéndolo, con Virginia sobre infinidad de aspectos de nuestra radioterapia. En algunos nos pondremos de acuerdo y en otros discreparemos, pero lo que personalmente no pienso tolerar es este ataque gratuito, este intento de acallar la verdad, esta intención de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Castilla y León, encarnada en la dirección y gerencia del Hospital, de silenciar a quien les incomoda, a quien les enfrenta a su incompetencia durante años para reconocer una realidad y adoptar las medidas para encauzarla.

Vaya desde ésta mi particular realidad, desde El Lanzallamas, todo mi apoyo a Virginia, y por extensión a todos los compañeros y amigos del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos, en su pelea por defender lo que consideran justo. Y desde aquí hago también mía su denuncia y exigencia de soluciones. No para nosotros, sino para todos esos pacientes los que intentamos ayudar y que no se merecen el trato que reciben de quienes se supone son sus públicos servidores. Y que mejor noche que esta, la Noche de San Juan, para empezar a quemar tanta mediocridad…

“La verdad adelgaza y no quiebra, y siempre anda sobre la mentira como el aceite sobre el agua”

Miguel de Cervantes, escritor español (1547-1616)

Gianni Bonadonna, el triunfo del estudio y la perseverancia…

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En esta época en que vivimos, caracterizada por el constante aluvión de noticias, por la rapidez con la que se suceden, por la imperiosa necesidad de acceder a la información casi en el mismo momento en que esta se genera, hay hechos que, pese a su trascendencia, pasan casi desapercibidos. Tragedias, sufrimiento, guerras, egoísmos y huídas hacia adelante, cercanas y lejanas, tapan en demasiadas ocasiones sucesos de enorme trascendencia para la humanidad. Esta semana ha muerto Gianni Bonadonna, nombre (y hombre) al que muchos desconocerán pero que sin duda, y dentro de muchos años cuando todos los mediocres que hoy son portadas hayan sido barridos y olvidados, tendrá el privilegio de ser considerado uno de esos Médicos que han cambiado el curso de la historia. Un médico al que millones de hombres, pero muchas más mujeres, deberán gratitud eterna. Para el que no lo conozca, Gianni Bonadonna es uno de los padres de la quimioterapia frente al cáncer.

Gianni Bonadonna ha muerto este pasado 7 de septiembre en su amado Milán. Ese Milán con su Istituo Nazionale dei Tumori (INT) que él contribuyó a colocar en el mapa de la Oncología como uno de las referencias mundiales en la lucha frente al cáncer. Y más específicamente, en la batalla contra la Enfermedad de Hodgkin y, sobre todo, frente al cáncer de mama.

Bonadonna nació en Milán en 1934, ciudad donde también estudió Medicina licenciándose en 1959. Caracterizado por un afán enorme de aprender y una inquietud investigadora sin límite, Bonadonna pronto encontró en el cáncer un campo donde poder desarrollar su labor. Movido por esta idea, encaminó sus pasos en 1961 hacia donde estaba, en aquel momento, la vanguardia en la lucha frente a esta enfermedad, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York. En los Estados Unidos, Bonadonna entró en contacto con Vincent DeVita, George Canellos y su equipo, quienes estaban desarrollando en el National Institute of Cancer (NCI) el MOPP (Mustargen mostaza nitrogenada), Oncovin (vincristina), Procarbacina y Prednisona) uno de los primeros esquemas de poliquimioterapia para la Enfermedad de Hodgkin. Los principios de combinar fármacos con distintos mecanismos de acción y con diferentes perfiles de toxicidad, y administrarlos de una manera secuencial y repetida, calaron pronto en el joven Bonadonna. Los experimentos que muchos médicos en los Estados Unidos – DeVita, Canellos, Zubrod, Moxley, Frei y tantos otros… – estaban llevando a cabo para encontrar combinaciones de fármacos útiles contra distintos tumores le confirmaron que ese era un camino que ya no tenía posibilidad de vuelta atrás y que sólo podía conducir a mejorar las, por entonces modestas, tasas de curación de muchos cánceres.

De vuelta ya a Milán, a finales de la década de los 60, Bonadonna comenzó a desarrollar su labor asistencial e investigadora en el INT. Allí, y espoleado por los resultados observados con el tratamiento con MOPP en la Enfermedad de Hodgkin, pero consciente de la grave toxicidad asociada a este régimen, ideó un nuevo esquema que muy pronto se convertiría, y hasta la actualidad, en el referente estándar para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin, el ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina).

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Pero donde la figura de Gianni Bonadonna se reafirma como uno de los grandes Médicos de la Historia es en el tratamiento del cáncer de mama. A principios de la década de los 70, el NCI había desarrollado 2 programas para cáncer de mama, que comprendían el empleo adyuvante tras cirugía de melfalán (L-PAM) o de un esquema denominado CMFP (Ciclofosfamida, Metrotexate, Fluoracilo y Prednisona). Sin embargo, el entusiasmo que estos esquemas despertaron entre la comunidad científica estadounidense fue bastante limitado. Paul Carbone, uno de los dirigentes del NCI y que también había participado en el desarrollo del MOPP, convencido de la potencial eficacia de la adyuvancia en cáncer de mama contactó con Bonadonna en Milán, mostrándole los resultados, preliminares y no publicados, obtenidos con esta nueva combinación. El INT, dirigido entonces por Umberto Veronesi, trataba un gran número de pacientes con cáncer de mama y parecía, a priori, un centro idóneo para el desarrollo de nuevos avances en este campo. Bonadonna, rápidamente fue consciente de la enorme potencialidad del CMF para el tratamiento del cáncer de mama, y de acuerdo con Veronesi diseñó dos estudios empleándolo: uno para tumores avanzados y otro en adyuvancia aleatorizando a las pacientes tras mastectomía con ganglios positivos a recibir CMF frente a no más tratamiento. En 1976, Bonadonna publicó en New England Journal of Medicine los resultados del estudio. El resto, ya es historia. Con su estudio, Bonadonna abrió la puerta a una catarata sin fin de nuevos estudios, con nuevos fármacos y nuevos esquemas de tratamiento, que continúa hasta hoy y que han contribuido, junto a los avances de la cirugía y la radioterapia, a aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama.

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Y por ello, por su ejemplo y su trabajo, Bonadonna se ha ganado el derecho a que su nombre figuré a la misma altura de los pioneros en el tratamiento del cáncer de mama, de los Halsted, Grubbe, Baclesse, Madden,…, de los que nos enseñaron que esta enfermedad se pude tratar y, lo más importante, se puede curar.

En un momento como el que vivimos, donde reina la visión cortoplacista y el egoísmo, donde la mediocridad crece más de lo deseable en la Medicina en general, y en la Oncología en particular, donde la investigación obedece en algunas (¿pocas?, ¿muchas?, ¡siempre demasiadas!) ocasiones a bastardos intereses, el ejemplo de gigantes como este milanés nos debe guiar a todos los que aspiramos a ser simplemente médicos, aunque nunca lleguemos alcanzar el nivel de Médicos, reservado a unos pocos como Gianni Bonadonna.

“El trabajo de un médico todavía se rige por el viejo anhelo de Shakespeare: debemos tratar y preocuparnos por los sabios y los ignorantes,  por los humildes y los arrogante, por los estoicos y los que lloran. Debemos ser para todos, y todos merecen nuestra humanidad”

Gianni Bonadonna, médico italiano (1934-2015)

iOncoR: avatares y tribulaciones de la primera app en castellano para Oncología y Radioterapia

Desayuno con fotones

IMG_1615Es innegable que el acceso a la información médica profesional está cambiando a pasos agigantados. Cada vez es mayor el uso que los médicos y otros profesionales de la Sanidad hacemos de las nuevas tecnologías para conseguir acceder a información científica contrastada. Este hecho es tan sólo un reflejo de la evolución de la sociedad española con respecto a las TICs.

El Informe sobre uso de apps en España de 2014, elaborado por The App Date, demuestra la enorme implantación de las TICs móviles en nuestro país. De acuerdo al informe, en España hay más de 23 millones de usuarios de apps y nos descargamos 3,8 millones de apps diarias, con una media de 39 apps por smartphone.

En este contexto de expansión de las nuevas formas de acceso a la información, los médicos no somos ajenos. La penetración de aplicaciones médicas profesionales en Estados Unidos se ha…

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XVIII Congreso de SEOR: hacia la Radioterapia que cura…

congreso

En apenas 48 horas comienza en Valencia el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Una nueva oportunidad de compartir experiencias y resultados para los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer, pero también de acercarse a la realidad de la Radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento, y la curación, de tantos y tantos pacientes.

Hace unos días la Dra. Virginia Ruiz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, publicaba en su blog “Un rayo de esperanza” (que, dicho sea de paso, recomiendo a todo aquel interesado en la radioterapia, la oncología o la medicina), una interesante reflexión acerca del desconocimiento, en general, de la radioterapia y su papel frente al cáncer (“¿Por qué la radioterapia es tan desconocida?”). En ella, Virginia analizaba algunas de las razones por las que la radioterapia no disfruta del mismo conocimiento, reconocimiento y predicamento que otras distintas alternativas terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Más aún cuando la radioterapia es, después de la cirugía, el más eficaz tratamiento de que disponemos hoy en día en la mayoría de tumores, siendo partícipe destacada en más del 40% de las curaciones del cáncer y responsable directa, por si misma y como tratamiento único, de más del 15% de las curaciones que se consiguen en pacientes con cáncer, si atendemos a los resultados publicados en la literatura científica.

Pero además de las razones expuestas por Virginia, yo añadiría otra, si cabe, más importante. Aun hoy, y pese a toda la evidencia existente, el cáncer continúa viéndose como una ecuación según la cual la curación pasa, indefectiblemente, por el empleo de quimioterapia con o sin cirugía (muy ocasionalmente). Y esto, como demuestran los datos y la evidencia, no es más que otro mito. Y los responsables somos, en gran medida, los oncólogos radioterápicos. Por ello, se echa a faltar una mas que necesaria autocrítica por nuestra parte. Mientras sigamos “vendiendo” toxicidad, y seguimos haciéndolo, en lugar de resultados y curación, seguiremos quejándonos pero sin hacer nada. Mientras sigamos dedicando mas tiempo a hablar en sesiones y jornadas de efectos secundarios antes que de resultados clínicos, nada cambiara. Mientras sigamos organizando cursos y reuniones para hablar, exclusivamente, de efectos adversos de la radioterapia no tendremos ningún argumento a nuestro favor. Mientras cada adquisición de nueva y avanzada tecnología sea presentada como un medio para disminuir la toxicidad antes que como una herramienta para aumentar la curación y mejorar la calidad de vida, todo seguirá igual… Por eso es necesaria una autocrítica como base sobre la que revertir esta situación.

Y, sin embargo, en este Congreso se presentarán resultados que deberían posicionar a la radioterapia en la vanguardia contra el cáncer: resultados en el tratamiento de tumores localizados empleando nuevas técnicas y fraccionamientos, como la radioterapia esterotáxica en tumores de pulmón o próstata, que consigue excelentes resultados de curación en pocas sesiones; resultados del tratamiento de la enfermedad metastásica (pulmonar, hepática, ósea, cerebral,…) con radiocirugía, que permite altísimas tasas de control local sintomático e, incluso, prolongar la supervivencia en determinados casos, abordando la situación del paciente con metástasis con intención curativa; o como la tecnología más avanzada, unida al conocimiento fruto del estudio, permite tratar el cáncer de mama en menos de una semana, por poner tan solo un algunos ejemplos.

También se discutirá (¡por fin!) sobre uno de de los temas de más prometedor futuro, si no el que más, de la moderna radioterapia, desde ya y para los próximos años, como es el aprovechamiento de los efectos sobre la inmunidad de la radioterapia en combinación con los fármacos inmunomoduladores que han eclosionado en los últimos años. La radioinmunoterapia es, sin duda, una de las vías de las que más se hablará en los próximos años. Ha llegado el momento de superar los “tratamientos combinados”, que aportaron indudables beneficios y sentaron las bases para la moderna oncología que debe estar en la base de nuestros tratamientos, y empezar a explorar el futuro (¡presente ya!) de la combinación de radioterapia e inmunopotenciadores sin dejar pasar de largo esta oportunidad. Y sería bueno que desde SEOR no se abandone esta opción, como sucedió hace años con la radioterapia metabólica, dejada de lado por desconocidos motivos y que hoy, gracias a compuestos como Y-90 o Ra-223 es una de las terapéuticas emergentes.

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Así mismo, se evidenciará como, con escasos medios pero con enormes dosis de ingenio, conocimiento, trabajo e ilusión se puede dar luz trabajos de enorme repercusión mundial en investigación básica del cáncer y su tratamiento.

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Se hablará de los últimos avances en novedosas técnicas como la hipertermia, que ha suscitado un enorme interés. Y de los protones, sus indicaciones, sus ventajas y su carencia absoluta en España.

Además, se pondrá sobre la mesa el innegable papel que la radioterapia tiene en el tratamiento de enfermedades distintas del cáncer. De aquellas enfermedades llamadas benignas pero que condicionan un quebranto enorme en la salud y calidad de vida de quien las padece, como la artrosis y otras enfermedades similares, y donde la radioterapia es una herramienta tremendamente eficaz, a la par que coste-efectiva, y donde tan solo hace falta voluntad de estudio y conocimiento para ofrecérsela a los pacientes, como ya sucede en algunos centros españoles.

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Sin olvidar que, por primera vez, se va a hablar de la radioterapia 2.0, del impacto y utilidad de las nuevas TICs en la práctica diaria de la oncología y la radioterapia, de algo que hasta hace bien poco era visto, simplemente, como un “entretenimiento” de geeks que compartían su condición de oncólogos con la de fanáticos convencidos de su utilidad. En esta ocasión, se dedicará mucho tiempo a las nuevas tecnologías y al como y por qué debemos emplearlas.

Y, finalmente, en un tiempo marcado por una lacerante y prolongada crisis económica mundial, donde los tratamientos oncológicos son cada vez más caros (a cambio de qué, podría plantearse) y cuando desde el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) que se está celebrando estos días en Chicago se alzan voces que denuncian estos costes, poder disponer de un tratamiento de tan elevada eficacia a tan bajo coste como la moderna radioterapia debiera ser considerado un lujo a ensalzar.

De nosotros depende…

“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”

Victor Hugo, novelista francés (1802-1885) .

El (pen)último insulto del Sistema a los médicos eventuales…

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Quizás porque hay sobreabundancia de noticias en los últimos días sobre golfadas y sinvergonzonerías varias – Rato, López Aguilar, Chaves, Griñán, Maduro,… –; quizás porque las aventuras de nuestra escoria política embarcada en una nueva carrera para alcanzar plaza con derecho al trinque, incluyendo los estrambotes que “prefieren ver la película antes que leer el libro”, acaparan toda la atención; quizás porque las distintas mareas, marejadas y mares gruesas están ahora en otros afanes; o quizás porque, simplemente, no le importa a casi nadie salvo a los insultados, se está sometiendo en estos días a una (otra más) despreciable humillación a muchos médicos de la Sanidad Pública madrileña. A muchos, pero no a todos. Tan solo a los eventuales, el escalón más bajo de la casta médica. Y quizás también por ello esté pasando esta noticia más desapercibida.

En las últimas semanas ha comenzado el proceso, aunque sería más adecuado llamarlo “la gracia”, de asignación de interinidades cual dádiva generosa con la que se pretende, ¡oh, albricias!, colmar las aspiraciones de un grupo de médicos cada vez más numeroso. Y qué duda cabe que es lo que cualquier eventual sueña: un nuevo contrato que, aunque mantiene y perpetúa en el tiempo la vergonzosa situación de discriminación laboral y económica que viene sufriendo, le ahorra el terrible trámite de tener que firmar cada 3 ó 6 meses la prórroga de su suculento contrato eventual. Y ante esta indudable ventaja, ¿quién se atrevería a pedir más? Porque un interino, curiosamente a semejanza de un eventual, no tiene derecho a cobrar trienios ni complemento de Carrera Profesional, ni por supuesto tiene derecho a ninguna promoción dentro del sistema, no puede optar a ninguna plaza mejor, no puede optar a ningún traslado ni comisión de servicios y no puede ni soñar con promocionar a Jefe de Sección o de Servicio. Pero eso sí, ¡es interino!

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¿Realmente esto importa a alguien más aparte de a los propios afectados? La impresión general es que, salvo contadas excepciones, no. Más allá de la “solidaridad de pasillo o de cafetería” poco se han involucrado muchos de los “propietarios” en la discriminación de los “eventuales”. No sólo en Madrid, en ninguna parte de España. Antes bien, parecería que muchos se han beneficiado, directa o indirectamente, de esta situación, ahorrándose posibles conflictos en temas sensibles como turnicidad, promoción interna, etc.

Lo peor no es el hecho, despreciable por sí mismo y que descalifica a todos los que lo intentan presentar como una solución, de que pasar de eventual a interino no aporte absolutamente nada (salvo el ahorro en tinta de bolígrafo, claro) al médico madrileño sino que, además, los criterios para hacerlo desprenden un terrible hedor a manipulación interesada, a pactos inconfesables, a contentar (o a enfadar) a todos por igual, a cualquier cosa menos a utilidad alguna. Después de un proceso que se ha alargado más de 8 meses, después de obligar a los médicos eventuales a presentar, debidamente compulsada, documentación una y cien veces presentadas ante las mismas instituciones, después de elaborar un baremo bajo la excusa de la más estricta igualdad de oportunidades y fomento de la meritocracia,…, después de todo eso y más, han llegado la vergüenza y el oprobio. No podemos decir que sea una sorpresa, más bien era esperable, incluso seguro, que aparecerían. Tan solo es la enésima demostración de un sistema mediocre que hace gala de su absoluto desprecio por la meritocracia.

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El “reparto” ha estado envuelto, desde el mismo momento en que se anunció, de un halo de oscurantismo. Nadie sabe cuantos médicos eventuales pasarán a ser interinos, ni donde, ni por qué unos si y otros no. Parecería lógico pensar, a la vista de los requisitos, que la asignación de interinidades seguiría un criterio basado en los méritos de cada aspirante: a mayor puntuación, mayores posibilidades. Pero no, no ha sido así. Existe una desinformación total acerca de los criterios empleados y de quien o quienes han participado en la elaboración de esos criterios y han decidido qué médicos eventuales eran destinatarios de la gracia de una interinidad. Y así, se están produciendo situaciones tales como que médicos con mayores méritos acreditados son discriminados en beneficio de otros con menos méritos por un oscuro reparto de cuotas inter- e intrahospitalarias. ¿Para qué, entonces , todo el sainete de presentar en plazo certificados y méritos? ¿Para asistir a un reparto previamente pactado? ¿Por qué no se procede a una asignación discrecional desde el primer momento ahorrando tiempo y esfuerzo a todos los médicos eventuales que creyeron de buena fe en el proceso? ¿Y que capacidad de recurso les queda a estos médicos eventuales que están viendo como sus años de trabajo y esfuerzo y los méritos generados, muchas veces a costa de su tiempo libre, no significan nada porque alguien ha decidió que, pese a contar con más méritos, no tiene derecho a esa interinidad que, sin embargo, beneficiará a alguien con menor puntuación por las oscuras cuotas de reparto?

Y lo más triste es que, aún, hay convencidos de que esta mofa es un avance, una suerte de unción para el que la recibe, una dádiva que no se puede siquiera rechazar. Y reparten felicitaciones por ello sin alterar el semblante. Muchos de los que se oponen, de toda forma posible, a apostar por un cambio que nuestra Sanidad Pública pide a gritos (cada vez más desesperados), a reclamar la laboralización para acabar con toda esta farsa y por un auténtico reconocimiento de la meritocracia como base sobre la que sustentar el sistema.

Este sistema público, espejo en el que debemos mirarnos, sistema que hay que defender frente a cualquier cambio percibido siempre como agresión y que se empeña en perpetuar el sistema de castas discriminatorias. Este modelo de virtudes frente al cual todos los demás palidecen, ejemplo de organización que protege los derechos de sus profesionales frente a la perfidia de otras, ha cometido, de nuevo, otra felonía contra el eslabón más débil de la cadena.

Su (pen)último insulto al médico eventual…

“¡Atreveos! El progreso solamente se logra así”

Victor Hugo, escritor francés (1802-1885)