Radioterapia en tiempos del coronavirus (VI): radioterapia a bajas dosis como tratamiento de la neumonía por COVID-19

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En esta sexta y, en principio, última entrada sobre la Radioterapia en tiempos del Coronavirus se aborda un tema que cada vez suscita mayor interés como es el empleo de radioterapia para la mejoría sintomática de los pacientes afectos por neumonía por COVID-19. Al igual que en entradas anteriores se recogieron las publicaciones que hacían referencia a modificaciones propuestas para la radioterapia de distintos tumores durante la pandemia por COVID-19, y que se seguirán actualizando según vayan publicándose nuevos artículos sobre ello, esta última entrada se centra en la posibilidad de emplear un tratamiento tan “antiguo” como la radioterapia contra un atacante tan “nuevo” como SARS-CoV-2.

Todo este interés arranca con la carta que Jerry Cuttler dirige, el 20 de marzo de 2020, a Stephen Hahn, Comisionado de la FDA, apuntando la posibilidad de que una dosis de 0,5 Gy sobre ambos pulmones en fracción única pudiera ser de utilidad frente a la neumonía por COVID-19. El Dr. Cuttler es conocido por su defensa del empleo de dosis bajas de radioterapia para diferentes enfermedades benignas no neoplásicas.  A partir de ese momento se desencadena, en analogía con la infección COVID-19, toda una “tormenta de ideas” a través de diferentes redes sociales, incluso creándose de manera espontánea grupos cooperativos internacionales, para buscar la mejor manera de emplear la radioterapia en una enfermedad que, desgraciadamente y hasta ahora, carece de un tratamiento curativo definitivo. 

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Pese a lo que pudiera parecer, la idea de emplear radioterapia para el tratamiento trastornos respiratorios no es nueva. Existe evidencia, desde los inicios de la radioterapia a finales del siglo XIX y primera mitad del XX, de su utilización y eficacia. Calabrese et al. habían publicado ya distintas revisiones recogiendo los resultados observados con radioterapia para el tratamiento de la tosferina (Radiotherapy for Pertussis: An Historical
Assessment), del asma bronquial (The Use of X Rays in the Treatment of Bronchial Asthma: A Historical Assessment) o de la neumonía (How Radiotherapy Was Historically Used To Treat Pneumonia: Could It Be Useful Today?)

Numerosas son las publicaciones que han analizado, estudiado y planteado las bases teóricas de la utilidad de la radioterapia en COVID-19, al tiempo que han tratado de dar respuesta a los temores y prejuicios, a menudo de poca base, tradicionalmente asociados al empleo de cualquier radioterapia. El interés que ha despertado la posibilidad de emplear radioterapia, un tratamiento de bajo coste y fácilmente accesible sin las restricciones de stock que pueden verse con determinados fármacos, ha trascendido el ámbito meramente científico y ha sido publicado en medios de difusión generalista, como Forbes: How Low-Dose Radiation Could Be The Trick For Treating COVID-19

“As we try lots of possible solutions to rein in the coronavirus SARS-CoV-2, we need to use every tool we have, and low-dose radiation therapy may be an important one. It would be unethical not to investigate this approach as thousands are still dying every day from this pandemic and a vaccine is a long ways off”

Actualmente hay registrados ya 7 estudios abiertos en la plataforma de ensayos clínicos clinicaltrials.gov, incluyendo el ensayo multicéntrico español IPACOVID. 

De manera breve, los artículos publicados en estos últimos 60 días son:

Kirkby C, Mackenzie M. Is low dose radiation therapy a potential treatment for COVID-19 pneumonia? [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. Radiother Oncol. 2020;S0167-8140(20)30185-7. doi:10.1016/j.radonc.2020.04.004

Este editorial, publicado a principios de Abril de 2020, supuso el inicio del renovado interés en el posible papel de la radioterapia frente al COVID-19. Los autores recordaron los antecedentes históricos, repetidamente invocados y citados desde entonces, sobre la eficacia de las dosis bajas (<100 cGy) para tratar las neumonías. La evidencia histórica apuntaba a la inducción de un fenotipo antiinflamatorio por bajas dosis de radiación como una posible explicación de los efectos observados favoreciendo la disminución de los niveles de citocinas pro-inflamatorias como IL-1β o inhibiendo el reclutamiento de leucocitos. Así, era provocador considerar que un tratamiento con dosis de 0,3-1 Gy en los pulmones de un paciente con neumonía por COVID-19 podría reducir la inflamación y aliviar los síntomas que amenazan la vida. Además, una sola fracción de tratamiento de podría administrarse fácilmente en una unidad convencional de radioterapia de megavoltaje sin alterar el flujo de trabajo habitual. Los autores concluyen afirmando su convencimiento acerca de la necesidad de plantear ensayos clínicos que exploren la opción de la radioterapia pulmonar de baja dosis en la neumonía por COVID-19.

Jamilloux Y, Henry T, Belot A, Viel S, Fauter M, El Jammal T, Walzer T, François B, Sève P, Should we stimulate or suppress immune responses in COVID-19? Cytokine and anti-cytokine interventions, Autoimmunity Reviews, 2020, 102567, https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102567.

Aunque no hace referencia expresa a la radioterapia a dosis bajas y su posible efecto beneficioso sobre la neumonía por COVID-19, esta excelente revisión debiera ser de obligada lectura antes de plantear siquiera cualquier tratamiento para SARS-CoV-2 ya que explica, de manera clara, sencilla y directa cuál es, cómo es y por qué es la fisiopatogenia de la infección por COVID-19 y todo el cuadro clínico de ello derivado.  Los autores explican como una enfermedad que, en la gran mayoría de los casos, era una enfermedad benigna puede también desarrollar una forma grave con resultados a veces fatales.

La inducción de un estado hiperinflamatorio parece ser el mecanismo clave desencadenante de las formas más graves de la infección. Las citocinas juegan un papel determinante en la fisiopatología del COVID-19: mientras que algunas son beneficiosas (interferón tipo I, interleucina-7), otras parecen perjudiciales (interleucina-1β, -6 y TNF-α) particularmente en el contexto de la llamada “tormenta de citocinas”. Otra característica de la enfermedad es la aparente inmunodeficiencia concomitante, en particular con la presencia de interferón de respuesta de tipo I deteriorado y linfopenia. En este artículo., los autores presentan los principales hallazgos e intentos de establecer una visión más definitiva de la fisiopatología de COVID-19, enfocados a una pregunta clave: ¿Cómo se puede reforzar la inmunidad antiviral y evitar daños hiperinflamatorios?

De acuerdo a los datos de los que disponemos actualmente, parecen existir tres fenotipos en pacientes con COVID-19: 1) “Leve” (infección benigna: 80%) en pacientes con síntomas menores e inespecíficos que no progresarán a una enfermedad más grave; 2) “Moderado” (neumonía manifiesta con o sin hipoxia e inflamación localizada: 15%) en pacientes que requieren hospitalización; y 3) “Grave” (hiperinflamación sistémica y SDRS: 5%) en pacientes que requieren manejo en UCI con riesgo de desenlace fatal (1-2%). A pesar de los múltiples intentos, ningún tratamiento ha demostrado ser aún eficaz para la curación definitiva del SARS-CooV-2

La entrada de SARS-CoV-2 en células epiteliales / endoteliales, a través de la unión a ACE2 (y CD147), induce vías apoptóticas y necróticas que resultan en daño pulmonar y liberación de numerosas quimiocinas que impulsan el reclutamiento de grandes cantidades de células inmunes dentro de los pulmones. Las células dendríticas (DC) y DC plasmacitoides (pDC, la fuente principal de interferón tipo I (IFN), junto con los macrófagos y neutrófilos alveolares, promueven la respuesta inmune innata mediante la secreción de alarmas y antivirales o citocinas proinflamatorias, además de presentar el antígeno a las células inmunes adaptativas. El SARS-CoV-2 puede haber desarrollado estrategias para regular negativamente la respuesta mediada por IFN tipo I y capaces de inducir apoptosis de células T. El reconocimiento de patrones moleculares (ARN viral, partículas o señales de peligro) por varios receptores tipo Toll (TLR), receptores tipo NOD (NLR) o receptores similares a RIG-I (RLR) activan la transcripción y la liberación de mediadores proinflamatorios, como la interleucina (IL) -1β, -6, -18 y el factor de necrosis tumoral (TNF) -α. Estos mediadores inducen la  transformación de las células T-naive a Th1 o linfocitos citotóxicos (CTL o CD8 +), que a su vez secretan cantidades mayores de citosinas pro-inflamatorias contribuyendo a cera un circulo que conduce a la temida “tormenta de citocinas”, coagulopatía y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRS).

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De acuerdo a modelos animales, el retraso en la respuesta mediada por INF tipo I puede explicar una enfermedad más grave, con hiperinflamación. Esto conduce a una afluencia de neutrófilos y monocitos-macrófagos (las principales fuentes de citocinas proinflamatorias) y más apoptosis de células T, células epiteliales y endoteliales. Estos mecanismos inflamatorios agudos dañan el pulmón y su barrera microvascular y alveolar y ocasionan la fuga vascular y edema alveolar, que conduce al establecimiento de SDRS.

En COVID-19 leve o moderado, la respuesta antiviral rápida mediada  por INF de tipo I permite la rápida reducción de la carga viral y previene el agotamiento de las células T y la hipercitocinia. En COVID-19 grave, la respuesta retrasada secundaria, entre otras, a la presencia de INF de tipo I deteriorado da como resultado niveles elevados de citocinas / quimiocinas en los pulmones, con deterioro asociado de las respuestas de las células T específicas frente al virus y un consiguiente deterioro clínico agudo.

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Mezian L, Robert C, Mordan P, Deutsch E Low doses of radiation therapy increase the immunosuppressive profile of lung macrophages via IL-10 production and IFNγ/IL-6 suppression: a therapeutic strategy to counteract lung inflammation? bioRxiv 2020.05.11.077651; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.11.077651

En este interesante trabajo realizado por investigadores del Institute Gustave Roussy de París intenta explicar las bases que justifican la eficacia de la irradiación pulmonar a dosis bajas con intención antiinflamatoria, y la posible utilidad como tratamiento sintomático de la neumonía COVID-19 severa. Actualmente, no existe un tratamiento curativo para COVID-19. En la mayoría de pacientes con infección por SARS-CoV-2, el tiempo medio de incubación es de 5 días aunque varía de 1 a 14 días. La mayoría de los pacientes presentan infección leve del tracto respiratorio, caracterizado por fiebre (82%) y tos (81%). Sin embargo, en un 14% de los pacientes se ha descrito un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRS) más grave y la mortalidad global es de alrededor del 1-2%. Los pacientes con COVID-19 grave tienen un marcado estado inflamatorio caracterizado por una “tormenta de citocinas”, síndrome, para el cual los agentes antiinflamatorios como el receptor anti-IL-6 tocilizumab y el el antagonista del receptor de IL-1 anakira han demostrado cierta eficacia.

En la fisioptaogenia de la respuesta inflamatoria del pulmón a las infecciones tienen un papel destacado los macrófagos. El pulmón alberga dos poblaciones distintas de macrófagos, macrófagos alveolares (AM)  y macrófagos intersticiales (IM). Los MI están ubicados en el intersticio, junto con las células dendríticas y linfocitos Recientemente, se ha descrito también la existencia de una población de macrófagos asociados a las vías respiratorias y nerviosas (NAM) que son distintos de otros subconjuntos de macrófagos residentes en los pulmones y expresan genes inmunorreguladores. Los NAM proliferaron después de infecciones pulmonares víricas, como la gripe, y en su ausencia, la respuesta inflamatoria aumenta dando lugar a una producción excesiva de citocinas inflamatorias e infiltración inmune de células inmunes. Los NAM funcionan para mantener la homeostasis inmune y tisular, y regulan la inflamación inducida por infección a través de la secreción de factores inmunosupresores como la IL-10.  La ausencia de NAM durante una infección vírica se caracteriza por  la presencia en exceso de citocinas y quimiocinas proinflamatorias como la IL-6, CCL2, CCL3 y CCL5.

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En el estudio realizado por los investigadores en ratones a los que se indujo un estado pro-inflamatorio pulmonar para remedar el producido por una infección vírica grave, la irradiación pulmonar a baja dosis demostró contrarrestar el efecto de los estímulos proinflamatorios in vitro en macrófagos humanos del pulmón; estimular la producción por NAM de citocinas antiinflamatorias IL-10 y proteger los pulmones de los ratones contra la inflamación. Los autores sugieren que la reprogramación de macrófagos de pulmón humano, en particular de la producción de las citocinas inmunosupresoras IL-10 y la supresión de las señales inflamatorias (IL-6 e IFN), podrían ser un mecanismo por el cual bajas dosis de radioterapia protegería el pulmón frente a la neumonía. De este modo, la irradiación torácica de dosis baja única de 0,5-1 Gy podría ser una eficiente estrategia para contrarrestar la inflamación pulmonar severa (SDRS) inducida por COVID-19

Dhawan, G., Kapoor, R., Dhawan, R., Singh, R., Monga, B., Giordano, J., Calabrese, E.J., Low dose radiation therapy as a potential life saving treatment for COVID-19-induced acute respiratory distress syndrome (ARDS), Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.05.002

La radioterapia se ha empleado desde hace más de un siglo en el tratamiento de neumonías, especialmente intersticiales y atípicas. En la revisión, ya clásica, de Calabrese et al. se evidenció que dosis bajas de irradiación sobre los pulmones se asociaban con buenas tasas de respuesta y resolución de la sintomatología. Los autores revisaron 15 estudios incluyendo 863 casos de neumonía bacteriana (lobular y bronconeumonía), intersticial y neumonía atípica que se trataron eficazmente con dosis bajas de rayos X, mejorando la sintomatología, aumentando la curación y reduciendo la mortalidad. El mecanismo por el cual el tratamiento con rayos X actúa sobre la neumonía implica la inducción de un fenotipo antiinflamatorio que conduce a una rápida reversión de los síntomas clínicos, facilitando la resolución de la enfermedad.  El tratamiento era más eficaz cuando la irradiación se administraba antes de 6 a 14 días de la instauración clínica de la enfermedad. Después de 14 días, la tasa de respuesta exitosa se redujo en aproximadamente un 50 por ciento. La conclusión de los autores es que la radioterapia a dosis bajas ofrece un excelente potencial como tratamiento para la neumonía intersticial, especialmente cuando se usa durante las primeras etapas de la enfermedad.

Los fenómenos inflamatorios que el Coronavirus induce en el organismo se manifiestan especialmente en órganos que  expresan una alta concentración de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), como como corazón, riñones, intestinos y pulmones, con los neumocitos alveolares tipo II de pulmón como objetivo principal. El daño a estos tejidos inicia el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) en cascada e induce inflamación del parénquima pulmonar a través de la actividad de (proinflamatorio) de macrófagos y granulocitos, lo que conduce al desarrollo del SDRS. La “tormenta de citocinas” inducida por linfocitos activados crea una plataforma sistémica para el rápido empeoramiento característico de la enfermedad crítica de COVID-19. Esta respuesta hiperinflamatoria plantea desafíos importantes y se están haciendo esfuerzos para emplear fármacos experimentales (p. ej., inhibidores de citocinas y / o antagonistas de interleucina) que pueden modular eficazmente las respuestas del sistema inmunitario

A diferencia de la radioterapia de dosis alta que induce la producción de citocinas proinflamatorias en las células inmunes y endoteliales, las dosis bajas de radioterapia (0,5-1,5 Gy) actúan sobre las células que participan en la respuesta inflamatoria, produciendo efectos antiinflamatorios. Estos efectos incluyen la inhibición de las interacciones entre los leucocitos y las células endoteliales, una disminución en la producción de moléculas de adhesión al endotelio, una disminución de los mediadores de la inflamación y una menor expresión de citocinas proinflamatorias, además de favorecer la inducción de apoptosis de los macrófagos y polimorfonucleares La irradiación a dosis bajas también produce una disminución en los niveles de NO (óxido nítrico) sintetasa (iNOS), selectinas L y E, especies reactivas de oxígeno (ROS), TNF-α o la secreción de IL-beta 1, junto con un aumento en la producción y expresión de citocinas antiinflamatorias, como el factor de crecimiento transformante de la citocina antiinflamatoria β1 (TGF-β1) y de mediadores de la apoptosis como el factor nuclear kappa-beta (NF-κB). Todos estos cambios resultan en un ambiente antiinflamatorio local que explicaría los efectos clínicos de la radioterapia a dosis bajas.

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Los autores de esta revisión sugieren que, dadas las limitaciones e insuficiencias actuales en el tratamiento de esta enfermedad, parece pertinente explorar la utilidad y el valor de nuevas modalidades terapéuticas, como la radioterapia de baja dosis. De acuerdo a su experiencia, Dhewan et al. sostienen que dosis bajas de radioterapia inducen una compleja respuesta sistémica que que implica la polarización de los macrófagos a un fenotipo antiinflamatorio M-2 (frente al fenotipo M-1 inducido, por ejemplo, en presencia de infecciones). Este fenotipo antiinflamatorio ocasiona la disminución de la adhesión de leucocitos y células polimorfonucleares (PMN) a las células endoteliales, la disminución de especies reactivas de oxígeno (ROS), la reducción de óxido nítrico (NO), la disminución de la sintetasa de óxido nítrico inducible (iNOS), la disminución del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la disminución del factor de crecimiento tumoral alfa (TGFα). Además de la inducción del fenotipo M2, la radioterapia a dosis bajas induciría un aumento de hemo-oxigenasa, aumento de citocinas antiinflamatorias como interleucina-10 (IL-10), aumento del factor beta de necrosis tumoral (TNF-β), activación de factores de transcripción como el factor nuclear kappa beta (NFkB) y la activación de la proteína-1 (AP-1), aumento del factor de crecimiento tumoral – beta 1 (TGFβ1) 19,20, y mejora de la regulación de los linfocitos T. Finalmente, los autores apuntan a la existencia de una relación directa entre la dosis de radioterapia administrada y el fenotipo inducido en los macrófagos pulmonares, M1 (proinflamatorio) con dosis superiores a 1 Gy frente a fenotipo macrofágico M2 (antiinflamatorio) con dosis inferiores a 1 Gy. Los autores sugieren que la existencia de fenotipos M1 y M2 no son absolutos, sino que existe habitualmente una inducción simultánea de ambos fenotipos pero el potencial fenotípico final (es decir, que determina la constitución relativa de proinflamatorio o fenotipo antiinflamatorio) depende de que la dosis de radiación sea mayor o menor que 1 Gy. La conclusión de los autores es que, teniendo en cuenta la evidencia disponible y el mecanismo de acción propuesto de dosis bajas de radioterapia, una dosis total única de 0,3-0,5 Gy es probable que sea beneficiosa para los pacientes con COVID-19 que presentan síntomas clínicos compatibles con la  “tormenta de citocinas”. Además, beneficios añadidos de la radioterapia serían su amplia disponibilidad, bajo coste y no depender de un stock potencialmente agotable.

Rödel, F., Arenas, M., Ott, O.J. et al. Low-dose radiation therapy for COVID-19 pneumopathy: what is the evidence?. Strahlenther Onkol (2020). https://doi.org/10.1007/s00066-020-01635-7

Los autores revisan la evidencia existente acerca de las propiedades antiinflamatorias de la radioterapia a bajas dosis y su posible utilidad en el contexto de la neumonía COVID-19, centrando la discusión aspectos prácticos de gran interés. En primer lugar, existe la certeza de que los máximos efectos antiinflamatorios se producen con dosis entre 0,3 y 0,7 Gy. Por ello, aunque no se dispone de datos experimentales o preclínicos sobre radioterapia de baja dosis en pacientes con COVID-19 que padecen dificultad respiratoria, en analogía con la evidencia mencionada anteriormente, se puede recomendar una dosis única de 0,5 Gy para todo el pulmón con base en la radiobiología y consideraciones clínicas. Además, analiza los posibles riesgos sin olvidar siempre que, en contraste con la mayoría de los enfoques farmacológicos que tienen un efecto sistémico importante en el organismo, la radiación es un tratamiento eminentemente local, con un impacto directo en el órgano afectado por el estrés inflamatorio, es decir, el tejido pulmonar. Las dosis de radiación requeridas para un tratamiento efectivo son muy bajas (<1% de las dosis utilizadas para la radioterapia contra el cáncer) y no exceden las dosis de tolerancia de los órganos críticos en el volumen irradiado, como el corazón, la tiroides, el estómago o los riñones. Generalmente, ser acepta que una exposición de 0,5 Gy no aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca, aunque algunos estudios apuntan un mayor riesgo de enfermedad circulatoria y sufrimiento cardíaco isquémico incluso a dosis inferiores a 0,5 Gy. Sin embargo, y como recalcan los autores de esta revisión, salvar vidas en la situación actual es el factor más importante y puede justificar el tratamiento por irradiación.

Otro aspecto clave es determinar el momento adecuado de la irradiación. En las etapas crónicas de la enfermedad caracterizada por el síndrome de liberación de citocinas (“tormenta de citocinas”), la irradiación a dosis bajas puede no ser tan eficiente como en la etapa más temprana. El momento de la irradiación debe elegirse cuidadosamente para evitar la atenuación de la respuesta inmune que resuelve la enfermedad, por ejemplo, estimulando los IFN-I. La indicación de dosis bajas de radioterapia debe basarse en la función pulmonar, es decir, la progresión de la dificultad respiratoria.

Finalmente, otro punto a considerar es que se espera que las dosis bajas de irradiación en los pulmones infectados, incluso a dosis de hasta 0,5 Gy, induzcan un bajo número de eventos de daño al ARN y mutaciones en el virus, aunque no debe obviarse que cualquier tratamiento con medicamentos antivirales contra el SARS-CoV-2 probablemente resultaría en una presión selectiva más intensa sobre el virus.

Dörthe Schaue & William H. McBride (2020): Flying by the Seat of our Pants -Is low Dose Radiation Therapy for COVID-19 an Option?-, International Journal of Radiation Biology, DOI: 10.1080/09553002.2020.1767314

Los autores realizan una amplia y concienzuda revisión de la utilidad de la radioterapia como tratamiento antiinflamatorio en diferentes patologías no tumorales y plantean la hipótesis de una posible utilidad en el seno de la pandemia COVID-19, sin perder no obstante de vista el hecho de que la gran mayoría de los pacientes evolucionan bien sin intervención médica y que una serie de otros antiinflamatorios y antivirales están ya disponibles.

Los autores analizan las primeras evidencias de principios del siglo XX y como las dosis bajas, en el rango de 0,3 – 3 Gy, eran empleadas de acuerdo a Ley de la modulación de Arndt-Schultze que establece que las dosis mínimas estimulan, las dosis medias inhiben o suprimen, y las dosis altas destruyen la actividad celular. Además, desde el principio se estableció que la eficacia en la irradiación de diversas enfermedades agudas era mejor si la radiación se administraba de manera temprana

Una posible ventaja de la radioterapia a bajas dosis sería que actúa interfiriendo potencialmente con varios procesos inflamatorios y pro-oxidantes a múltiples niveles, mucho más de lo que las drogas dirigidas a una sola citocina podrían hacer. Sin embargo, los autores también plantean sus dudas acerca de la manera más correcta de identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con radiación, e identificarlos lo suficientemente temprano como para tener el impacto deseado.

Finalmente, los autores plantean 6 cuestiones a resolver para considerar la radioterapia a bajas dosis como tratamiento en neumonía COVID-19:

  1. ¿Cuáles son los indicadores de que un paciente con COVID-19 se deteriore rápidamente: carga viral, edad, género, peso, perfiles leucocitarios circulantes, marcadores inflamatorios sistémicos, niveles de dímero D, niveles, medio ambiente, carga genética?
  2. ¿Qué condiciones preexistentes predicen la susceptibilidad y la mortalidad? ¿Cómo se definen estos? ¿Cómo se relacionan con la inflamación y los cambios redox inducidos por la enfermedad?
  3. ¿La COVID-19 tiene patrones de enfermedad distintos en subgrupos de pacientes en fases clínicas diferentes y eso podría dictar la elección del tratamiento? En otras palabras: ¿todos los pacientes que enfermarse gravemente y sucumbir a la enfermedad, todos fallan de la misma manera?
  4. ¿Existen características genéticas que se correlacionan con la susceptibilidad y la mortalidad de COVID-19 que indicaría mecanismos de patogenicidad difere? 
  5. ¿Cuál es el principal mecanismo de la patología pulmonar COVID-19? ¿Está esto predominantemente controlado por células mieloides o linfoides?¿Cómo funciona el perfil de citocinas, local y sistemáticamente? ¿Cambia con el tiempo después de la infección y la etapa de la enfermedad? ¿Cuál es la incidencia y composición de cualquier “tormenta de citocinas” y su papel en la enfermedad? ¿Cuál es el papel de la linfopenia y cuál es el mecanismo de su inducción? ¿La linfopenia puede ser exacerbada por la irradiación a dosis bajas?
  6. ¿En qué pacientes se debe usar la radioterapia? ¿Cuándo debería comenzar, con qué dosis, con qué frecuencia y con qué volumen / tamaño de campo?

Cosset JM, Deutsch É, Bazire L, Mazeron JJ, Chargari C. Irradiation pulmonaire à faible dose pour l’orage de cytokines du COVID-19 : pourquoi pas ? [Low dose lung radiotherapy for COVID-19-related cytokine storm syndrome: Why not?]. Cancer Radiother. 2020 May 1. pii: S1278-3218(20)30099-8. doi: 10.1016/j.canrad.2020.04.003.

Los autores de este trabajo apuntan a un aspecto muy interesante en la utilización de dosis bajas de radioterapia como es la posibilidad, conocida desde antiguo, de inducir linfopenia por la irradiación. Parece contra toda lógica intentar favorecer un estado inmunocomprometido ante una infección, aunque es cierto que no se ha visto especial virulencia del COVID-19 en pacientes de por sí inmunosuprimidos, y no se recomienda, por ejemplo, suspender el tratamiento inmunosupresor en estos pacientes. De hecho, y como apuntan resultados de estudios chinos e italianos, “los pacientes con inmunosupresores podrían tener un menor riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19”.

Por otro lado, un porcentaje importante de pacientes tratados con radioterapia por distintos cánceres van a recibir una dosis baja en los pulmones como consecuencia de la irradiación dispersa, que están en el rango de 0,3-1 Gy, y que no parecen tener trascendencia negativa. Del mismo modo, la irradiación abdomino-pélvica con campos amplios también induce linfopenia secundaria a la irradiación del tejido esplénico. ¿Podría esta linfopenia ser “protectora” frente a las formas más graves de COVID-19? Los autores proponen que sería interesante conocer el comportamiento de estos pacientes frente a SARS-CoV-2.

Finalmente, los autores recuerdan que, a día de hoy, no existe tratamiento curativo definitivo, por lo que considerar la irradiación pulmonar a dosis bajas con estas premisas no parece nada descabellado. Además de la linfopenia “protectora” secundaria,  estudios recientes sugieren redistribuciones dinámicas de poblaciones macrofágicas después de la irradiación pulmonar (macrófagos alveolares, macrófagos intersticiales), estas observaciones pueden tener aplicaciones en la comprensión de la fisiopatología de COVID-19, así como en el desarrollo de agentes farmacológicos dirigidos a la activación macrofágica. Por tanto, este tipo de tratamiento podría proponerse para las formas pulmonares graves de COVID-19, en particular las asociadas con imágenes de TC difusas, con la posibilidad añadida de poder evaluar rápidamente mediante imágenes radiológicas la efectividad (o no) de estas bajas dosis de irradiación.

Sisko Salomaa, Elisabeth Cardis, Simon D. Bouffler, Michael J. Atkinson & Nobuyuki Hamada (2020): Low dose radiation therapy for COVID-19 pneumonia: is there any supportive evidence?, International Journal of Radiation Biology https://doi.org/10.1080/09553002.2020.1762020

Los autores de esta revisión, todos ellos dedicados a la epidemiología y estudio de la protección radiológica, intentan analizar desde un punto de vista crítico, la posibilidad de emplear radioterapia a bajas dosis con intención antiinflamatorioa en la actual pandemia por COVID-19. Los autores de este trabajo repasan inicialmente las posibles evidencias existentes acerca de un efecto antiinflamatorio de la irradiación pulmonar a bajas dosis haciendo especial hincapié en la revisión de Calabrese y Dhawan (2013) que incluye 19 artículos que describen los resultados de dosis bajas de radioterapia neumonía publicados entre 1905 y 1943. De acuerdo a lo recogido en esta revisión, de un total de 863 casos de neumonía de distintas causas que recibieron radioterapia pulmonar, 717 mostraron buena respuesta clínica dentro de los tres primeros días tras el tratamiento. No obstante, Salomaa et al. inciden en el hecho de que, de acuerdo al Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica (UNSCEAR 2008), estudios basados en los datos de los supervivientes de la bomba atómica japonesa, las dosis pulmonares de 0,3-1 Gy inducirían nominalmente un exceso de entre 0,6–4.4 cánceres de pulmón por cada 100 personas expuestas, al igual que, de acuerdo a los mismos análisis, las dosis que recibirían en estos casos tanto aorta como corazón asociarían un riesgo de 0,8–7,6 muertes adicionales por enfermedad circulatoria por cada 100 personas expuestas. El hecho de que, peses a la amplia experiencia existente en el empleo de irradiación a dosis bajas con intención antiinflamatoria – no está de más recordar que en Alemania este tipo de radioterapia representa entre 10%-30% de la carga de trabajo diaria en los Servicios de Oncología Radioterápica – no se hayan confirmado, después de muchos años de seguimiento, tan negros augurios  se justifica, en opinión de los autores, en que a diferencia de los sitios tratados por para afecciones inflamatorias benignas, el pulmón es radiosensible, y el edema inducido por radiación, la neumonitis y la fibrosis están bien documentadas. Para ello, los autores acuden a estudios realizados tras tratamientos de cáncer de mama, cáncer de pulmón o Enfermedad de Hodgkin, olvidando (¿intencionadamente?) las diferencias existentes en dosis total, dosis/fracción, duración total del tratamiento, tratamientos sistémicos asociados, etc.

Los autores concluyen afirmando que, en general, la evidencia existente sobre los efectos antiinflamatorios frente a proinflamatorios a dosis muy bajas no son claros, y que, probablemente, exista más bien un equilibrio entre los dos tipos de efecto que resta evidencia y utilidad al empleo de radioterapia a bajas dosis en la neumonía por COVID-19 o que niegan que ésta pudiera ser superior a cualquiera de los potenciales agentes terapéuticos actualmente en ensayos clínicos. Ensayos que, bueno es recordarlo, no han demostrado, hasta la fecha, ser de extraordinaria utilidad y, antes bien, sus resultados (pobres) han sido puestos en entredicho y criticada la calidad y metodología de los mismos. Sin embargo, a juicio de los autores,  no existiría justificación para plantear ensayos clínicos sobre el empleo de radioterapia pulmonar a bajas dosis en este momento.

Kirsch, D.G., Diehn, M., Cucinoata, F.A., Weichselbaum, R., Lack of supporting data make the risks of a clinical trial of radiation therapy as a treatment for COVID-19 pneumonia unacceptable, Radiotherapy and Oncology (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.060

Los autores de esta revisión reconocen el impacto terrible de la pandemia por COVID-19 así como la angustiosa situación de no disponer de tratamientos específicos eficaces pero  justifican su oposición al empleo de radioterapia pulmonar a baja dosis propuesta por diferentes grupos de distintos países en 4 aspectos que consideran relevantes:

a)     Lo anecdótico de los datos existentes acerca de la eficacia de la radioterapia a bajas dosis en el tratamiento de la neumonía (estudios antiguos, técnicas desconocidas, seguimientos inciertos, etc)

b)    La eficacia mínima o nula evidenciada en modelos preclínicos que, al igual que sucede con los datos sobre pacientes, se basan en estudios antiguos de diseño discutible, etc.

c)     Los riesgos existentes asociados el empleo de irradiación del tórax, aún a bajas dosis

d)    Los riesgos asociados que para el personal profesional de los Servicios de Oncología Radioterápica supondría tratar pacientes con infección COVID.-19 (quizás este último punto se comenté por si sólo cuando los autores anteponen la salud personal al ejercicio de la Medicina, y cuando existen mecanismos y protocolos para minimizar los riesgos, y cuando otros profesionales tratan a diario pacientes COVID-19 sin pretender justificar una negativa a hacerlo basada en “miedos personales al contagio”,…, sólo quizás)

Probablemente, este último punto que contradice todo lo que los médicos y demás profesionales de la Medicina hemos asumido como un hecho inherente a nuestra profesión desde hace milenios, anteponer la salud del enfermo por delante incluso de la vida propia, serviría para desestimar las conclusiones de este artículo. Aun así, conviene seguir leyéndolo para encontrar una justificación a la oposición de estos estudios en el potencial riesgo de tumores inducidos por la irradiación a dosis bajas, especialmente en pacientes jóvenes y basados en estudios teóricos pero que los autores parecen aceptar y asumir como verdaderos sin atisbo alguno de crítica. Kirsch et al. sostienen que los ensayos clínicos de radioterapia para COVID-19 solo deben iniciarse después de que resultados sólidos en modelos preclínicos demuestran eficacia.  Quizás los autores desconocen que la mayoría de estudios en marcha de radioterapia pulmonar a baja dosis en COVID-19 indican el tratamiento precisamente para personas de más edad, en los que no exista indicación de medidas agresivas de ventilación IOT por edad avanzada y/o comorbilidades, y en los que el riesgo potencial de tumores radio-inducidos a 20-30 años quizás no sea su principal problema.

Kefayat A, Ghahremani F. Low dose radiation therapy for COVID-19 pneumonia: A double-edged sword [published online ahead of print, 2020 Apr 20]. Radiother Oncol. 2020;S0167-8140(20)30207-3. doi:10.1016/j.radonc.2020.04.026

Siguiendo el ejemplo de otros grupos, los autores plantean en esta carta una serie de dudas acerca de la utilidad y eficacia de la radioterapia a bajas dosis en el tratamiento de la neumonía por COVID-19. En primer lugar, la evidencia que lo sostiene es antigua, basada en series de casos y con limitaciones en los estudios que las hacen poco compatibles con los estándares actuales de evidencia basada en grandes estudios aleatorizados y controlados. En segundo lugar, la radioterapia a dosis bajas se emplea actualmente para el alivio sintomático de trastornos inflamatorios musculo-esqueléticos, y es posible que la “tormenta de citocinas” asociada a la neumonía por COVID-19 no responda de la misma manera que lo hacen artritis o tendinitis. En tercer lugar, el momento de la administración del tratamiento antiinflamatorio es muy importante. Los casos fatales de COVID-19 son, generalmente, muy rápidos y se deterioran en menos de dos semanas tras el inicio. Por lo tanto, administrar la radioterapia antes de este deterioro parece fundamental para poder optimizar su resultado. Finalmente, algunos estudios han informado sobre el aumento significativo de la captación, activación, transcripción y propagación de algunos virus después de la radioterapia por lo que, de acuerdo a los autores, tal vez sería más adecuado no utilizar los pulmones como órgano diana para la radioterapia debido a su alta concentración de virus, debiendo considerarse volúmenes blancos de irradiación alternativos

Chakrabarti D, Verma M. Low-dose radiotherapy for SARS-CoV-2 pneumonia [published online ahead of print, 2020 May 11]. Strahlenther Onkol. 2020;1‐2. doi:10.1007/s00066-020-01634-8

Los autores reconocen que, si bien la mayor parte de nuestro conocimiento sobre el uso de la radiación X para tratar la neumonía proviene de informes de casos y series de casos publicados hace más de medio siglo que no cuentan como evidencia sólida en la actualidad, las perspectivas parecen prometedoras en las circunstancias actuales Una sola fracción de radioterapia de dosis baja es coste-efectiva y podría aliviar los síntomas de dificultad respiratoria rápidamente, ayudando a reducir la mortalidad y sin secuelas significativas a largo plazo. Esto, a su vez, facilita el alta temprana del hospital y reduce los costes de hospitalización, lo que finalmente conduce a una mejor utilización de los recursos ante una emergencia global. Los autores plantean que profundizar en esta línea debe considerarse y que necesita de la cooperación internacional y la evaluación rápida en un ensayo controlado y aleatorizado. Como concluyen los autores, ante una pandemia que se originó en Hubei (China), deberíamos recurrir al filósofo chino Confucio en busca de palabras de sabiduría: “Estudia el pasado si quieres conocer el futuro”. El pasado pues, puede tener la llave (o una de ellas) para ayudar al alivio de esta pandemia.

Lara PC, Burgos J, Macias D. Low dose lung radiotherapy for COVID-19 pneumonia. The rationale for a cost-effective anti-inflammatory treatment. Clin Transl Radiat Oncol. 2020;23:27‐29. Published 2020 Apr 25. doi:10.1016/j.ctro.2020.04.006

En esta revisión, los autores recuerdan la relación existente entre el SDRS asociado a la neumonía COVID-19 y la “tormenta de citocinas” desencadenada tras la infección por coronavirus. En la misma línea de Dhawan et al., los autores sugieren que este subconjunto de macrófagos M1 “proinflamatorio” es activado por microorganismos infecciosos (por los lipopolisacáridos) y citocinas (interferón-γ). Los macrófagos M1 participan en el inicio y desarrollo de eventos inflamatorios, a través de la liberación de citocinas inflamatorias como IL-1β, IL-6 y TNF-α. La activación continua y no controlada de los macrófagos M1 puede causar daño tisular responsable del rápido deterioro clínico de los pacientes. Las dosis bajas de radioterapia (0,5 Gy)  pueden ser de utilidad en este contexto ya que pueden provocar la polarización de los macrófagos a los macrófagos activados alternativamente (fenotipo M2). Los macrófagos M2 “antiinflamatorios” expresan altos niveles de citocinas antiinflamatorias. En la actualidad, la evidencia disponible sugiere que los desequilibrios M1 / ​​M2, que favorecen el fenotipo M1, se encuentran en la patogénesis de la artritis reumatoide y posiblemente en la neumonía relacionada con IL-6 SARS-CoV-2. Y es este conocimiento el que justifica el empleo de medicación frente a la artritis reumatoide en el contexto de la neumonía por COVID-19. Así,

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6 humano aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide y que también es eficaz en el tratamiento de pacientes con síndrome de liberación de citocinas grave causados ​​por la terapia CAR-T. Su mecanismo de acción justifica su empleo en pacientes con SARS-CoV-2 con “tormenta de citocinas”  buscando el bloqueo de IL-6 . Sin embargo, su disponibilidad plantea problemas de uso en todos los casos de neumonía COVID-19, habiéndose establecido unos criterios restrictivos para el uso de tocilizumab y la derivación a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) durante esta pandemia de COVID-19, debido a la escasez de equipos de respiración asistida y al acceso al tratamiento con tocilizumab. Por ello, los autores sugieren considerar nuevos enfoques para el tratamiento de esta neumonía por COVID-19

La radioterapia de baja dosis (0,5 Gy), es un tratamiento antiinflamatorio basado en la evidencia, que podría modificar el paisaje inmune en el pulmón afectado por la neumonía por COVID-19. Estudios recientes indican que las dosis bajas de radioterapia polarizan los macrófagos hacia un fenotipo similar a M2 en un modelo de artritis reumatoide. En este estudio, una dosis única de 0,5 Gy influyó en el equilibrio M1 / ​​M2 hacia el fenotipo “antiinflamatorio” M2 cuando los sinoviocitos, similares a fibroblastos y los macrófagos derivados de la médula ósea, se cultivaron conjuntamente en un modelo experimental de artritis reumatoide. Por lo tanto, la radioterapia a dosis bajas podría tener un papel relevante en aquellas situaciones en las que la hiperinflamación se asemeja a la artritis reumatoide y contribuyendo a la reducción en la expresión de IL-6. La única limitación para el uso de radioterapia a dosis bajas como un tratamiento antiinflamatorio es el temor a las enfermedades inducidas por la radiación a largo plazo, especialmente el cáncer. Sin embargo, muchos de los “tratamientos estándar” considerados (AINE, inhibidores de la COX, esteroides, tocilizumab, etc.) también tienen efectos secundarios que deben sopesarse, especialmente en pacientes ya afectados por comorbilidades o edad avanzada, frente al muy pequeño riesgo de carcinogénesis. La mayor evidencia de cáncer inducido por radiación proviene de exposiciones accidentales de la población general. El modelo lineal sin umbral (LNT) desarrollado a partir de tales exposiciones accidentales, puede sobrestimar los riesgos en un orden de magnitud. Por lo tanto, no puede ser útil para estimar el riesgo de cáncer mediante el uso de radioterapia a bajas dosis para enfermedades no malignas. Además. La edad es fundamental cuando se estima el riesgo de cáncer inducido por la radiación ya que, por la larga latencia esperada para el desarrollo de tumores, el riesgo de inducir cáncer sería aún menor en pacientes mayores de 40 años. En la amplia experiencia existente con el empleo de radioterapia a dosis bajas en otras enfermedades no neoplásicas no se demostrado un mayor riesgo de cáncer con radioterapia a dosis bajas.

Finalmente, los autores subrayan que la radioterapia a dosis bajas es un tratamiento no tóxico, muy rentable y que ya está disponible en la mayoría de los hospitales generales. Este hecho permitiría su empleo en gran cantidad de pacientes que sufrirán esta enfermedad, y que no recibirían tratamientos específicos anti-IL-6 en UCI en países de bajos y medianos ingresos.

Ghadimi-Moghadam A, Haghani M, Bevelacqua JJ, Jafarzadeh A, Kaveh-Ahangar A, Mortazavi SMJ, Ghadimi-Moghadam A, Mor- tazavi SAR. COVID-19 Tragic Pandemic: Concerns over Unintentional “Directed Accelerated Evolution” of Novel Coronavirus (SARS-CoV-2) and Introducing a Modified Treatment Method for ARDS. J Biomed Phys Eng. 2020;10(2):241-246. doi: 10.31661/jbpe.v0i0.2003-1085.

Los autores de esta propuesta de tratamiento son investigadores de Irán, uno de los países más afectados por la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores revisan la epidemiología de la infección y las características de la neumonía asociada, que son bastante inespecíficos, desde neumonía completamente asintomática hasta neumonía grave y muerte. Entre los pacientes con COVID-19, aproximadamente el 80% de los pacientes confirmados por laboratorio mostraron enfermedad leve a moderada.

En la situación actual, y el quebranto que la neumonía por COVID-19 está produciendo en los sistemas de salud, se hace necesario poder ofrecer alternativas válidas para intentar afrontar la pandemia. Desde esta perspectiva, los autores plantean un protocolo para manejar la neumonía en pacientes con COVID-19 basado en el empleo de dosis muy bajas de radioterapia. En este protocolo, los pacientes los pacientes recibirán una dosis única de inducción (unos pocos mSv de rayos X) seguido de una dosis única de radiación con rayos X de 100, 180 o 250 mSv, que es menor que la dosis de radiación anual máxima de los residentes de las áreas con “alta” radiación de fondo de Ramsar que es de hasta 260 mSv. El objetivo es aprovechar las ventajas de las bajas dosis de radioterapia (efectos moduladores en la producción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, prevenir la linfopenia, prevenir la disminución de las células T CD4 + T y CD8 + y la posible modulación de la linfopenia y la “tormenta de citocinas” en pacientes con COVID-19), sin aumentar el riesgo potencial de estas dosis terapéutica de rayos X.

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Montero A, Arenas M, Algara M. Low‑dose radiation therapy: could it be a game‑changer for COVID‑19? Clinical and Translational Oncology 2020, Vol.:(0123456789)1 https://doi.org/10.1007/s12094-020-02401-y

En una situación desconocida en prácticamente todo su comportamiento, haciendo frente a una infección contra la que no existe tratamiento definitivo curativo, muchas son las alternativas que se han propuesto, y que continúan proponiéndose. Cuando el panorama comienza a aclararse, y tratamientos aceptados como “estándares” y empleados de manera profusa en el convencimiento de su eficacia empiezan a demostrar su escasa o nula eficacia – como ha sucedido recientemente con la hidroxicloroquina – o cuando los “nuevos” (y enormemente costosos) fármacos no terminan de demostrar su utilidad – remdesivir – quizás es el momento de considerar un tratamiento antiguo, modesto (por lo barato y no estar sometido a las fluctuaciones del mercado), aparentemente poco sexy y plagado de (infundados) prejuicios como la radioterapia y reconocer que puede, en todo este marasmo en el que nos movemos, tener un papel eficaz, efectivo y eficiente frente a la neumonía por SARS-CoV-2. Quizás ha llegado ya el momento de sacudirnos todos los complejos, abandonar ideas preconcebidas y ofrecer todo lo bueno que la radioterapia puede conseguir, también frente al COVID-19.

 

“It is only afterwards that a new idea seems reasonable.
To begin with, it usually seems unreasonable”
Isaac Asimov, bióquimico y escritor estadounidense (1920-1992)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (V): guías clínicas por patologías (cáncer de piel no melanoma, sarcomas, cáncer de vejiga, interrupciones no deseadas del tratamiento 15/05/2020)…

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La epidemia por COVID-19, si bien ha menguado levemente su virulencia en las últimas semanas, continúa. Y amenaza con perpetuarse entre nosotros, al menos, a corto y medio plazo. Y esta persistencia nos ha obligado a adaptar no sólo nuestra vida personal sino también nuestra actividad profesional a este nuevo escenario. En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se han recogido y comentado distintas publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio de Oncología Radioterápica, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular;y Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea).

Las entradas previas se han ido actualizando conforme van apareciendo nuevas guías y recomendaciones específicas sobre el tratamiento de distintos cánceres. Esta quinta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus, que continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del Coronavirus y, como en anteriores entradas, sin entrar a juzgar su impacto, se centra en las localizaciones tumorales sobre las que hasta ahora no habían sido publicadas recomendaciones de radioterapia en tiempos del Coronavirus.

COMPENSACIÓN DE LAS INTERRUPCIONES NO DESEADAS DE TRATAMIENTO

Jones B, Dale RG, Hopewell J. Additional guidance on management of unscheduled radiotherapy treatment interruptions in patients during the COVID-19 pandemic (PDF) http://www.rcr.ac.uk/cancer-treatment-documents

Uno de los aspectos relacionados con los tratamientos con radiaciones ionizantes que habitualmente, pero más aún en la situación de pandemia prolongada que atravesamos, más importancia y rápida solución exige es el manejo de las interrupciones no deseadas ni programadas de la radioterapia. Los pacientes que desarrollan la infección COVID-19 durante el tiempo en que están recibiendo radioterapia ven interrumpido un tratamiento que, en ocasiones, es la única medida (o la principal) para intentar la curación de su cáncer. Una interrupción cuya duración es muchas veces difícil de prever, que dependerá del grado de sintomotalogía que presenten y del tiempo necesario hasta su recuperación, pero que puede tener efectos altamente contraproducentes en su evolución. Por todo ello, se han desarrollado también guías como las del Royal College of Radiologists (RCR) británico, para la compensación las interrupciones no programadas del tratamiento. Estás guías han sido también actualizadas recientemente para adaptarlas a la epidemia por COVID-19 (aquí). Estas guías son de enorme utilidad para intentar compensar la pérdida de eficacia de la radioterapia que pidiera asociarse a una interrupción prolongada del tratamiento y están concebidas y ajustadas para distintos tipos tumorales dado que su comportamiento radiobiológico es diferente y necesitan, por tanto, diferentes ajustes de dosis y tiempos.

Azria D, Hennequin C, Giraud P, Compensation de la dose totale en cas d’interruption temporaire de radiothérapie externe dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : mise au point pratique. [Practical update of total dose compensation in case of temporary interruption of external radiotherapy in the COVID-19 pandemic context] Cancer/Radiothérapie, 2020, 278-3218, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.001.

Numerosos estudios han demostrado que la prolongación no deseada ni planificada del tratamiento podría conducir a una pérdida de 1 a 2% en la tasa de control local por día. Las causas de la prolongación terapéutica pueden ser numerosas y las más frecuentes (efectos secundarios agudos, avería de un acelerador, puente en días festivos, etc.) no requieren compensación de dosis dada la brevedad de las interrupciones, a menudo menos de 3 o 4  días. Sin embargo, especial precaución debe ponerse cuando la interrupción del tratamiento supera los 8 días. En la actual pandemia por COVID-19, algunos pacientes que están recibiendo radioterapia están infectados por el virus, lo que los obliga a interrumpir temporalmente el tratamiento durante un período variable dependiendo del cuadro clínico que presenten y de la gravedad del mismo. El potencial impacto negativo que estas interrupciones no deseadas pueden tener dependerá, en gran medida, del tipo de tumor tratado, siendo más relevante en el caso de cánceres con división celular rápida, como los del cuello uterino, cabeza y cuello y pulmón

En este interesante artículo, los autores plantean alternativas para la compensación de la dosis total en caso de interrupción prolongada de la radioterapia con un enfoque práctico que depende de la ubicación del tumor tratado. De acuerdo al modelo TCP/NTCP – modelo que tiene como propósito el predecir planes de tratamiento personalizados que presenten mayor probabilidad de control tumoral y menor probabilidad de reacciones tardías –  utilizado por los autores, la dosis total requerida para obtener una respuesta tumoral dada, generalmente correspondiente a la probabilidad de controlar el 50% del tumor (TCP50) mediante radioterapia administrada a una dosis diaria de 2  Gy) varía de acuerdo con la duración total del tratamiento. Cuando la duración total del tratamiento aumenta significativamente, la dosis total necesaria para el control del tumor (TCP50) se vuelve dependiente del tiempo, en relación con la capacidad del tumor para dividirse. Entonces se hace necesario un aumento en la dosis total para compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada. En la práctica, si se  ha producido una interrupción de la duración “t” en el intervalo de tiempo inicialmente planeado del tratamiento “T”, la duración del alargamiento del tratamiento será exactamente de duración “t” pero administrando una dosis de compensación que resulta en una dosis total final más alta que la dosis total inicialmente planificada, y siempre que se verifique la tolerancia en el tejido sano circundante, para intentar compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada acaecidos durante el periodo de interrupción.

Los autores presentan distintos ejemplos en distintos tratamientos de distintas localizaciones tumorales teniendo en consideración las particularidades radiobiológicas de cada tumor y cómo éstas influyen en los cálculos necesarios para la compensación.

CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA:

Rembielak A, Sykes A, Fife K, Challapalli A, Nobes J. Radiotherapy and Systemic Treatment for Non-melanoma Skin Cancer in the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 7]. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020;doi:10.1016/j.clon.2020.04.014

Los carcinomas cutáneos distintos del melanoma – carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide – son los tumores más frecuentes con cerca de 5 millones de nuevos casos anuales en el mundo. Generalmente, afectan a una población envejecida y, en ocasiones, frágil y suelen ser paucisintomáticos y de lento crecimiento y progresión. Teniendo en cuenta todo esto, los autores proponen una serie de recomendaciones durante la epidemia COVID-19:

  • Todos los tratamientos de radioterapia para el carcinoma basocelular, exclusivos o postoperatorios, incluidos los indicados tras extirpación incompleta, deben suspenderse durante la pandemia de COVID-19.
  • En el caso del carcinoma cutáneo de células escamosas, como sucede con otros raros tumores de la piel como el carcinoma de células de Merkel, se debe considerar sin embargo la radioterapia sin demora con fraccionamiento modificado como tratamiento radical. En el caso de indicación postoperatoria, el tratamiento puede diferirse 8-12 semanas a fin de evitar la frecuentación hospitalaria de una población anciana de alto riesgo para COVID-19.
  • Existe una relación conocida entre la inmunosupresión mantenida y el desarrollo de tumores de piel no melanomas. El beneficio de la radioterapia postoperatoria se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo de exposición al virus y se debe considerar la radioterapia diferida o la monitorización clínica estrecha, especialmente en las lesiones extirpadas completamente, en el caso de tumores que se desarrollen en pacientes inmunocomprometidos.
  • Considerar omitir la radioterapia adyuvante cuando el beneficio es probable que sea limitado (carcinoma epidermoide extirpado pero con márgenes <1 mm o con factores de riesgo menores por localización, tamaño, etc)
  • Emplear en lo posible esquemas de irradiación hipofraccionada para reducir el número de visitas de pacientes al hospital (5 x 7 Gy, 8 x 5 Gy, 15 x 3,3 Gy)
  • El beneficio de la inmunoterapia paliativa o la quimioterapia en pacientes con carcinoma cutáneo no melanoma metastásico o recurrente debe considerarse cuidadosamente y discutirse con los pacientes de forma individual.

SARCOMAS:

Penel N, Bonvalot S, Minard V, et al. French Sarcoma Group proposals for management of sarcoma patients during the COVID-19 outbreak [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)36413-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.03.308

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas supone siempre un reto y son uno de los mejores ejemplos de la necesaria colaboración e integración multidisciplinar en oncología. La discusión individualizada de los casos en el seno de un Comité de Tumores Multidisciplinar es la herramienta idónea para obtener mejores resultados. Los autores, con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de sarcomas, proponen en este artículo las recomendaciones del Grupo Francés de Sarcoma para el manejo de estos casos durante la pandemia COVID-19.

  • No se recomienda retrasar la cirugía para pacientes operables sin síntomas COVID-19
  • En el caso de cirugía de alto riesgo (por ejemplo, sarcoma retroperitoneal), se deben garantizar las capacidades de disponer de unidades de reanimación postoperatoria “limpias”. De lo contrario, se deberá optar por iniciar tratamiento preoperatorio sistémico o con radioterapia.
  • La radioterapia adyuvante para el sarcoma de tejidos blandos no debe retrasarse. La radioterapia preoperatoria también es una alternativa en casos que no pueden ser operados o en pacientes en los que la única intervención posible es la mutilación. La quimioterapia neoadyuvante debe reservarse para casos muy seleccionados como osteosarcoma, sarcoma de Ewing o rabdomiosarcoma alveolar y embrionario.
  • En el caso de neoplasias de grado intermedio de malignidad , como los tumores desmoides, se recomienda la vigilancia activa.
  • En los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST), el tratamiento adyuvante con imatinib debe iniciarse de acuerdo con los protocolos habituales.
  • En los sarcomas de partes blandas avanzados, la quimioterapia de primera línea continúa basada en esquemas con doxorrubicina, con la aplicación sistemática de factores de crecimiento de granulocitos. En el tratamiento de segunda línea puede optarse por tratamientos orales (pazopanib, o incluso regorafenib) para limitar el movimiento de pacientes con sarcomas no liposarcoma. Para los liposarcomas, las opciones son trabectedina o eribulina.
  • Para los sarcomas óseos se recomienda el tratamiento clásico de primera línea (por ejemplo, VDC-IE para el sarcoma de Ewing). Para la recaída metastásica del sarcoma óseo, topotecan y ciclofosfamida para el sarcoma de Ewing y para los osteosarcomas, se puede proponer un tratamiento antiangiogénico (por ejemplo, regorafenib).

Seddon B, Zaidi S. Updtaed neoadjuvant/definitive radiotherapy guidelines for the management of newly dianosed soft-tissue sarcoma

Estas guías forman parte de la colección de recomendaciones que el Royal College of Radiologists (RCR) británico ha venido haciendo desde los primeros momentos e al epidemia COVID-19 con respecto al empleo de radioterapia en distintos escenarios tumorales. En este caso, con respecto a los sarcomas de partes blandas, los autores recomiendan la cirugía como tratamiento principal y desaconsejan el empleo de esquemas preoperatorios con radioterapia siempre que sea quirúrgicamente posible con objeto de reducir el número de visitas de los pacientes al hospital y tratar de minimizar el riesgo de contagio de pacientes y profesionales.

Y , con respecto a la radioterapia, los autores proponen:

  • Si es preciso radioterapia preoperatoria:
    • No emplear esquemas “estándar” de 50 Gy en 25 fracciones salvo imposibilidad para otros esquemas acortados
    • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema preoperatorio de 5 x 5 Gy y cirugía 1-2 semanas después
  • En el caso de radioterapia post-operatoria:
    • Considerar esquemas hipofraccionados de 40-45 Gy en 15-20 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales con objeto de reducir el número de visitas al hospital frente a esquemas “estándar” de 60-66 Gy en 30-33 fracciones
  • En tumores desmoides, al tratarse de patología no maligna aunque localmente agresiva, la radioterapia puede diferirse en el tiempo

CÁNCER DE VEJIGA:

Birtle AJ, Varughese M, James N, Huddart R, Hoskin P, Choudhury A. Guidance for management of urothelial cáncer during COVID-19 pandemic.

En la serie de recomendaciones del RCR, con respecto al manejo de los carcinomas uroteliales de vejiga, los autores recomiendan:

  • La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección
  • Evitar la quimioterapia neoadyuvante. Pese a que el tratamiento sistémico preoperatorio puede aportar hasta un 5% de mejora en supervivencia global a 5 años, no es menos cierto que induce inmunosupresión duradera que en el contexto actual puede ser contraproducente
  • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema de radioterapia con intención radical con radiosensibilizantes (5FU/mitomicina C, BCON, gemcitabina semanal) que reduce en un 50% el riesgo de recidiva músculo infiltrante. Se recomiendan esquemas de radioterapia acortados como 55 Gy en 20 fracciones
  • En caso de precisar radioterapia paliativa, esquemas de 21 Gy en 3 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales pueden ser de utilidad.

“Es fácil ser heroico y generoso en un momento determinado, lo que cuesta es ser fiel y constante”

Karl Marx, filósofo, economista e intelectual alemán (1818-1883)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales (24/03/2020)…

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Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos.

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

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  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

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Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

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Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH. Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

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Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

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Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

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Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

“El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil”

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2019…

PORTADA20191

Como en años anteriores, llega el momento de echar la vista atrás, aunque sea sólo un instante, para conocer y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en este recién terminado, aunque parezca ya tan lejano, 2019.

Y, también como cada año, recordar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones aparecidas en revistas, libros o similares, todo tipo de ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo se busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más prestigiosa, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed – y en las revistas incluidas en la misma –  por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno, nuestras características y nuestro desarrollo y evaluar el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción literaria, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos.

Por ultimo, pero no por ello menos importante, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2019, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2019 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 127 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

EUROPA2019

De manera llamativa, ¿preocupante?, esta cifra inferior a las de 2016, 2017 ó 2018, mantiene una línea descendente que contrasta con la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve a niveles apenas superiores a los alcanzados en 2014. Y, de nuevo, el número de publicaciones de autoría y/o participación española destacada ya no se sitúa por encima de la media europea, sino que se aleja progresivamente de ella. Igualmente, cuando nos comparamos con la producción científica de los países mas industrializados, de acuerdo con los criterios de OCDE, España se sitúa en una zona media-baja en producción científica en Oncología Radioterápica.

Y centrándonos más en nuestro ámbito de la Unión Europea, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias. Los por qué de esta menor producción  científica son, sin duda, múltiples: un sistema centrado exclusivamente, o casi exclusivamente, en la asistencia clínica, despreciando la investigación y docencia que son pilares fundamentales de la labor médica; el secular desprecio a la meritocracia de las instituciones españolas, especialmente públicas, que se traduce en el pobre reconocimiento de la labor investigadora publicada como motor de crecimiento y desarrollo profesional; la ausencia de financiación que hace muy difícil poder plantear estudios ambiciosos; los costes cada vez mayores que exigen las revistas, que han convertido la publicación de trabajos para el oncólogo médico no sólo en un esfuerzo personal en dedicación y horas de trabajo, sino también en un coste económico para el que, en demasiadas ocasiones,  es complicado encontrar solución más allá del bolsillo particular de los investigadores… Estas, y otras muchas razones, pueden estar detrás y justificar, en cierto modo, la cifra de publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles y deberían motivar, al menos, una reflexión serena. Con todo, vaya desde aquí el reconocimiento y homenaje a todos los oncólogos radioterápicos españoles que, además de de su dedicación asistencial, encuentran tiempo, ganas y valor para dedicar parte de su esfuerzo a difundir y publicar su trabajo contribuyendo al avance de la Medicina en global y de la Radioterapia en particular.

BRECHA2019

En este pasado 2019 las áreas de interés donde se concentran la mayoría de las publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores ORL, de mama y pulmón, por encima de otras localizaciones. Además, cada vez es mayor el número de publicaciones que se centran en la utilidad de las avanzadas técnicas de SBRT/SABR tanto en enfermedad localizada como oligometastásica, un aspecto que la reciente renovación tecnológica realizada gracias a la altruista donación de la Fundación Amancio Ortega sin duda contribuirá a desarrollar en años venideros. Y, finalmente, ya no es sorpresa comprobar como los trabajos sobre inmunoterapia y radio-inmunoterapia se afianzan como un área emergente fuerte, y aunque la mayoría de ellos continúan dentro de la investigación básica preclínica apuntan a una importancia creciente en próximos años.  

PATOLOGIAS2019

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2019. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rodríguez A, Arenas M, Lara PC, López-Torrecilla J, Algara M, Conde A, Pérez-Montero H, Muñoz JL, Peleteiro P, Pérez-Calatayud MJ, Contreras J, Ferrer C; Spanish Society of Oncology and Radiotherapy (SEOR) Analysis Group. Are there  enough radiation oncologists to lead the new Spanish radiotherapy? Clin Transl Oncol. 2019 Dec;21(12):1663-1672. doi: 10.1007/s12094-019-02095-x.

Este interesante análisis de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) pretende estudiar la disponibilidad de médicos especialistas en oncología radioterápica en un contexto como el español, sometido en los últimos años a un profundo proceso de modernización tecnológica a la par que afrontan un contexto de creciente demanda por parte de la población.  A través de una encuesta realizada a los Jefes de Servicio de Oncología Radioterápica, tanto de centros públicos como privados, se pretende conocer el número de profesionales, su posición y su año de incorporación como médicos especialistas y el número de médicos residentes en formación en cada servicio. Se obtuvo una tasa de respuestas del 100%. De acuerdo con los datos suministrados, el número total de oncólogos radioterápicos que trabajan en estos centros es de 721, o de 15,4 oncólogos por millón de habitantes, con variaciones considerables entre las regiones. Dadas las recomendaciones nacionales de tener 20 oncólogos por millón de habitantes, se considera que actualmente hay un déficit de 204 especialistas. Si también se toman en cuenta los 163 próximos retiros, habrá 367 oncólogos radioterapeutas menos de los necesarios para cumplir con el aumento del 25% en las indicaciones de radioterapia proyectadas para 2025. Datos estos que es necesario conocer para poder implementar las medidas necesarias para cubrir estos déficits previstos, así como anticipar futuras necesidades.

14.- Cacicedo J, Navarro-Martin A, Gonzalez-Larragan S, De Bari B, Salem A, Dahele  M. Systematic review of educational interventions to improve contouring in radiotherapy. Radiother Oncol. 2019 Nov 28;144:86-92. doi: 10.1016/j.radonc.2019.11.004.

La correcta definición de los volúmenes de tratamiento es un aspecto fundamental en el proceso de la radioterapia. Sin embargo, no existe unanimidad de criterios a la hora de establecer el mejor método para enseñar, y adquirir, las habilidades necesarias para esta función. Los autores de este trabajo realizan una minuciosa búsqueda y recogida de trabajos centrados en la enseñanza de la definición volúmenes de interés y en la posterior evaluación crítica de la misma. Aunque se identificaron casi 600 artículos y documentos centrados en este aspecto, tan solo 16 cumplían los requisitos exigidos para su evaluación.  La conclusión de los autores es que las herramientas diseñadas para la enseñanza de la delimitación de volúmenes para radioterapia aún siendo útiles se limitan a muestras pequeña, sin casi evaluación de su impacto a largo plazo y sin tener en cuenta intervenciones educativas diseñadas para mejorar el rendimiento del contorno es limitada y heterogénea el efecto en la planificación del tratamiento. Es preciso por tanto diseñar nuevas y más potentes herramientas para fortalecer el aprendizaje de un elemento imprescindible para la actividad clínica diaria de la radioterapia.

13.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of  Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2019 Feb;124:183-190. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

El tratamiento clásico del cáncer de vejiga infiltrante órgano-confinado comprende la realización de cirugía radical (cistectomía y linfadenectomía pélvica) seguido de tratamiento adyuvante en función e los hallazgos. Sin embargo, en los últimos años existe un interés creciente por lo que se ha dado en llamar tratamiento trimodal conservador del cáncer de vejiga que pretende, mediante la combinación de una cirugía limitada, radioterapia y tratamiento sistémico, obtener buenos resultados a la par que evite la importante morbilidad asociada a una cirugía más radical. Los autores de este estudio presentan los resultados de un análisis prospectivo monoinstitucional de 3 protocolos consecutivos de conservación de la vejiga que combinan la resección transuretral máxima del tumor de vejiga (mTURBT), radioterapia (RT) y quimioterapia basada en cisplatino. El protocolo 1 consistió en metotrexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de reevaluación mediante cistoscopia y RT 60 Gy en pacientes con respuesta tumoral completa. El protocolo 2 incluyó RT hperfraccionada acelerada hasta 64,8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40,8 Gy continuando hasta los 64,8 Gy solo en pacientes con respuesta microscópica completa. Finalmente, el protocolo 3 consistió en RT hiperfraccionada acelerada 64,8 Gy con cisplatino semanal concomitante. Los pacientes que no alcanzaron una respuesta completa el tumor fueron sometidos a cistectomía radical. Con una mediana de seguimiento de 95 meses para el conjunto de todos los pacientes, la tasa de conservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas actuariales a 10 años de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis fueron del 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. La conclusión de los autores es que el tratamiento conservador del cáncer de vejiga es factible y bien tolerado en tumores invasivos y ofrece la posibilidad de conservación del órgano y su función con aceptables tasas de supervivencia.

12.- Seibold P, Webb A, Aguado-Barrera ME, Azria D, Bourgier C, Brengues M, Briers  E, Bultijnck R, Calvo-Crespo P, Carballo A, Choudhury A, Cicchetti A, Claßen J, Delmastro E, Dunning AM, Elliott RM, Fachal L, Farcy-Jacquet MP, Gabriele P, Garibaldi E, Gómez-Caamaño A, Gutiérrez-Enríquez S, Higginson DS, Johnson K, Lobato-Busto R, Mollà M, Müller A, Payne D, Peleteiro P, Post G, Rancati T, Rattay T, Reyes V, Rosenstein BS, De Ruysscher D, De Santis MC, Schäfer J, Schnabel T, Sperk E, Symonds RP, Stobart H, Taboada-Valladares B, Talbot CJ, Valdagni R, Vega A, Veldeman L, Ward T, Weißenberger C, West CML, Chang-Claude J; REQUITE consortium. REQUITE: A prospective multicentre cohort study of patients undergoing radiotherapy for breast, lung or prostate cancer. Radiother Oncol. 2019 Sep;138:59-67. doi: 10.1016/j.radonc.2019.04.034.

La radioterapia es componente imprescindible del tratamiento de más del 50% de los pacientes con cáncer. Sin embargo, al tiempo que se logra administrar una dosis suficientemente alta sobre el tumor como para poder alcanzar su control y eliminación, la irradiación del tejido sano circundante es inevitable. El daño al tejido sano puede afectar la calidad de vida a corto y largo plazo. No todos los pacientes son igualmente sensibles al “daño” de la radiación, pero por el momento no es posible identificar a quienes lo son. El proyecto  REQUITE tiene como objetivo establecer un recurso para la validación multinacional de modelos y biomarcadores que predicen el riesgo de toxicidad tardía después de la radioterapia. El artículo presenta un estudio internacional de cohorte prospectivo que reclutó 5300 pacientes con cáncer de mama, próstata o pulmón en 26 hospitales en ocho países entre abril de 2014 y marzo de 2017. Todos los pacientes recibieron radioterapia con intención curativa prescrita de acuerdo con los regímenes locales. Se recogieron muestras de sangre antes del tratamiento en 4400 pacientes que se han almacenado en un biobanco específico Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses (pulmón) o 24 (mama / próstata). De acuerdo a los autores, las posibilidades que abre una cooperación internacional de este calibre son inmensas y supone un primer paso sobre el que poder desarrollar estudios diversos con una muestra significativa de pacientes. La intención de los autores es que en el futuro, la base de datos REQUITE y el biobanco vinculado sean un recurso para la investigación y validación de predictores clínicos y modelos de sensibilidad a la radiación. REQUITE también permitirá una mejor comprensión de cuántas personas sufren de toxicidad por radioterapia.

11.- Arenas M, Fernández-Arroyo S, Rodríguez-Tomàs E, Sabater S, Murria Y, Gascón M, Amillano K, Melé M, Camps J, Joven J. Effects of radiotherapy on plasma energy metabolites in patients with breast cancer who received neoadjuvant chemotherapy. Clin Transl Oncol. 2019 Nov 2. doi: 10.1007/s12094-019-02232-6.

La respuesta metabólica a la radioterapia es un tema de reciente investigación pero que puede ser clínicamente muy relevante teniendo en cuenta el importante papel del metabolismo durante la oncogénesis. Existen pocos estudios acerca del metaboloma, sus cambios y consecuencias en  humanos expuestos a la radiación. Los autores de este estudio incluyeron 37 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado tratado mediante quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y radioterapia analizando en ellas los niveles de los llamados metabolitos energéticos –  involucrados en los procesos de glucólisis, ciclo del ácido cítrico y metabolismo de los aminoácidos – tanto antes como después de la radioterapia así como las variaciones en los mismos y su relación con la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Los resultados observados confirmaron que la administración de quimioterapia supuso una reducción significativa de los niveles de 12 de estos metabolitos energéticos pero que la radioterapia adyuvante corrigió estas alteraciones especialmente en aquellas pacientes que alcanzaron una respuesta patológica completa tras la quimioterapia. Los investigadores confirmaron que la determinación en suero de metabolitos como la coenzima de glicina y / o malonil A post-radioterapia tiene una alta sensibilidad para discriminar entre respuesta patológica completa y parcial, lo que sugiere que estos metabolitos pueden ser candidatos potenciales como marcadores de pronóstico. Estos trabajos permiten intuir la potencialidad que las determinaciones metabólicas pueden tener en un futuro para determinar tanto respuesta como pronóstico asociados a los tratamientos el cáncer.

10.- Cambra MJ, Moreno F, Sanz X, Anglada L, Mollà M, Reyes V, Arenas M, Pedro A, Ballester R, García V, Casals J, Cusidó M, Jimenez C, Escribà JM, Macià M, Solé JM, Arcusa A, Seguí MA, Gonzalez S, Farrús B, Biete A. Role of boost radiotherapy for local control of pure ductal carcinoma in situ after breast-conserving surgery: a multicenter, retrospective study of 622 patients. Clin Transl Oncol. 2019 Jul 1. doi: 10.1007/s12094-019-02168-x.

El carcinoma in situ de mama representa actualmente entre el 25-30% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de mama, en directa relación con los programas de cribado y diagnóstico precoz del cáncer de mama. La radioterapia local tras una cirugía conservadora ha demostrado reducir el riesgo de recidiva local en todas las pacientes con carcinoma in situ de mama, incluso en aquellas consideradas de muy bajo riesgo. El esquema óptimo de irradiación es objeto constante de debate así como lo es el empleo de “boost” o sobredosificación del lecho tumoral. Los autores comunican los resultados de un análisis retrospectivo y multicéntrico realizado en 12 hospitales incluyendo 622 mujeres con 624 carcinomas intraductales diagnosticados y tratados entre los años 1993-2011. Todas las pacientes recibieron radioterapia sobre la totalidad de la mama restante tras la cirugía conservadora. Tan sólo un 3% de las pacientes lo hicieron con un esquema hipofraccionado mientras que el 60% recibió un “boost” adicional (10-24 Gy) tras la radioterapia de la mama. Con una mediana de seguimiento de casi 9 años, un 10,3% de las pacientes presentaron recidiva local. En el análisis univariante, el riesgo de recidiva local se asoció significativamente con el tamaño del tumor y con la necesidad de re-excisión por márgenes próximos o afectos. La administración de “boost” no se asoció con una reducción del riesgo de recidiva local en general, aunque dosis de “boost” superiores a los 16 Gy si mostraron un efecto protector  (HR 0,39). En el análisis multivariante, la administración de “boost” con dosis superiores a 16 Gy mantuvo su influencia positiva en pacientes con márgenes de resección negativos (HR 0,34). La conclusión de los autores fue que la sobredosificación del lecho tumoral no confiere, en general, beneficio en la reducción del riesgo de recidiva local en pacientes con carcinoma intraductal y tratamiento conservador.

9.- Román A, Perez-Rozos A, Otero A, Jodar C, García-Ríos I, Lupiañez-Perez Y, Antonio Medina J, Gomez-Millan J. Efficacy and safety of a simplified SBRT regimen for central and peripheral lung tumours. Clin Transl Oncol. 2020 Jan;22(1):144-150. doi: 10.1007/s12094-019-02119-6.

El empleo en tumores pulmonares de técnicas avanzadas de radioterapia, como la radioterapia esterotáxica extracraneal o radioterapia ablativa (SBRT/SABR), se ha generalizado en los últimos años permitiendo obtener resultados superponibles a los conseguidos mediante técnicas quirúrgicas. Los autores de este trabajo presentan los resultados observados con el empleo de SBRT/SABR en el tratamiento entre los años 2011-2015 de 100 lesiones pulmonares donde el 55% de ellas correspondía a tumores primitivos de pulmón de célula no-pequeña mientras el 45% restante a oligometástasis de tumores de otras localizaciones. El tratamiento se ofreció a aquellos pacientes considerados médicamente inoperables y consistió en la administración de una dosis total de 26-56 Gy en 1 fracción (1%), 3 fracciones (58%), 4 fracciones (1%) ó 5 fracciones (39%). Todos los pacientes finalizaron su curso SBRT sin interrupciones relacionadas con la toxicidad aguda. A la finalización del tratamiento, el 53% de los pacientes alcanzó una respuesta completa de la lesión tratada. Con una mediana de seguimiento de 26 meses para las 100 lesiones, la supervivencia libre de progresión a dos años y la supervivencia general a 2 años de todos los pacientes fueron del 52% y 70% respectivamente, y la supervivencia libre de progresión local a los 2 años del 89%. Los autores observaron una supervivencia libre de progresión más alta en el cáncer de pulmón primario en comparación con los tumores metastásicos, con una mediana de 35 meses con 19 meses (p = 0,01). La conclusión de los investigadores es que la SBRT en lesiones pulmonares primitivas o metastásicas puede administrarse de forma segura, con baja morbilidad y aceptables tasas de control tumoral.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La cirugía radical o la radioterapia exclusiva para el cáncer de próstata localizado obtienen similares tasas de éxito y son dos alternativas válidas para su tratamiento. Del mismo modo, en aquellos pacientes que sufren una recaída bioquímica tras una prostatectomía la radioterapia adyuvante ha demostrado aumentar el control bioquímico y la supervivencia libre de enfermedad. Un aspecto ampliamente debatido es el momento de administrar radioterapia tras prostatectomía, existiendo la disyuntiva de hacerlo inmediatamente en aquellos pacientes que presenten factores de alto riesgo (radioterapia temprana) o esperar al momento en que se objetive una recidiva bioquímica (radioterapia de rescate). En este trabajo, los autores pretenden comparar ambas opciones de radioterapia tras prostatectomía. Se han analizado 204 pacientes con una mediana de seguimiento de 160 meses la supervivencia libre de enfermedad fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que recibió radioterapia temprana frente a aquellos tratados con radioterapia de rescate (67% vs 39%, p<0,001) al igual que la supervivencia global (69% vs 57%, p <0,05) apoyando la realización temprana de la radioterapia tras prostatectomía ante la presencia de factores de riesgo para recidiva.

7.- Gomez-Iturriaga A, Casquero Ocio F, Ost P, Fernandez I, Rodeño E, Llarena R, Garcia-Olaverri J, Ortiz de Zarate R, Cacicedo J, Ahtamon A, Bilbao P. Outcomes after a first and/or second salvage treatment in patients with oligometastatic prostate cancer recurrence detected by (18-F) choline PET-CT. Eur J Cancer Care (Engl). 2019 Sep;28(5):e13093. doi: 10.1111/ecc.13093.  Lancia A, Zilli T, Achard V, Dirix P, Everaerts W, Gomez-Iturriaga A, Ingrosso G, Liefhooghe N, Miralbell R, Siva S, Van der Eecken K, Ost P. Oligometastatic prostate cancer: The game is afoot. Cancer Treat Rev. 2019 Feb;73:84-90. doi: 10.1016/j.ctrv.2019.01.005.

El cáncer de próstata oligometastásico representa un estado intermedio entre un tumor localizado y una enfermedad metastásica generalizada. La posibilidad de emplear tratamientos altamente eficaces en esta fase inicial de la enfermedad metastásica que conduzcan a una supervivencia prolongada de los pacientes e, incluso, a una curación definitiva en casos seleccionados es, actualmente, uno de los ámbitos que más interés e investigación clínica traslacional está generando. Las características clínicas propias de la enfermedad oligometastásica sugieren la existencia de una biología distinta que aún necesita ser aclarada. En estos 2 trabajos, que comparten temática, objetivos e investigador, se entienden mejor si se consideran como un conjunto, motivo por el que se presentan juntos. En ambos trabajos se plantean tanto las características particulares del estado oligometastásico como las herramientas para su adecuado diagnóstico – en especial, el empleo cada vez más frecuente de la imagen obtenida a partir de PET con antígeno prostático específico de membrana (PSMA) –  y las alternativas terapéuticas disponibles. Como mejor ejemplo de este interés, los autores presentan los resultados de un estudio de eficacia de la radioterapia como tratamiento de rescate del cáncer de próstata oligometastásico. Se incluyeron 49 pacientes con diagnóstico de enfermedad oligometastásico mediante PET-Colina y que ya habían recibido radioterapia con intención curativa en el momento del primo diagnóstico. Los tratamientos administrados en las localizaciones de las oligorrecurrencia fueron radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ± bloqueo androgénico (26 pacientes; 53%) y radioterapia ablativa esterotáxica (SABR) ± bloqueo androgénico (23 pacientes; 47%). Con una mediana de seguimiento de 24 meses, 24 pacientes desarrollaron una nueva recidiva bioquímica y mediante nuevo PET-Colina se identifico recaída polimetastásicas en 7 pacientes y nueva enfermedad oligometastásica en 10 pacientes. Seis de estos 10 pacientes con una segunda oligorrecurrencia fueron tratados nuevamente con SABR. En global, un 91,8% de los pacientes tratados consiguieron un buen control local de la enfermedad  sin toxicidad aguda ni tardía relevante. En la última visita, el 71% de los pacientes estaba libre de enfermedad clínica manifiesta y el 41% libre, además, de recidiva bioquímica e su cáncer de próstata.  La conclusión e los autores es que un abordaje “agresivo” con IMRT/SABR del cáncer de próstata oligometastásico se asocia con un intervalo libre de enfermedad y/o progresión prolongado y que puede conllevar un mayor tiempo hasta desarrollar enfermedad resistente a la castración y un tiempo más prolongado sin terapias sistémicas, lo que redunda en una innegable mejora en la calidad de vida de los pacientes.

6.- Rodríguez-Ruiz ME, Rodríguez I, Mayorga L, Labiano T, Barbes B, Etxeberria I,  Ponz-Sarvise M, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanmamed MF, Berraondo P, Calvo FA, Barcelos-Hoff MH, Perez-Gracia JL, Melero I. TGFβ Blockade Enhances Radiotherapy  Abscopal Efficacy Effects in Combination with Anti-PD1 and Anti-CD137 Immunostimulatory Monoclonal Antibodies. Mol Cancer Ther. 2019 Mar;18(3):621-631. doi: 10.1158/1535-7163.MCT-18-0558.

Este trabajo demuestra el compromiso e implicación de una de las mejores investigadoras con las que cuenta la Oncología Radioterápica en España y del excelente grupo en el que desarrolla sus investigaciones y que no deja de avanzar, crecer y enseñarnos a todos año tras año, ampliando nuestro conocimiento sobre uno de los campos más prometedores en el tratamiento frente al cáncer como es la combinación de radioterapia e inmunoterapia. Múltiples estudios buscan obtener un sinergismo en la combinación de ambas estrategias terapéuticas que permita potenciar la eficacia del tratamiento combinado. Los autores de este estudio han demostrado previamente en modelos pre-clínicos que la combinación de radioterapia y anticuerpos monoclonales frente a CD-137 y anti-PD-1 conseguía potenciar el efecto de la radioterapia fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Sobre esta base, y conociendo que la expresión de TGFβ aumenta en los tejidos irradiados, plantean la posibilidad de mejora el desarrollo el efecto abscopal mediante el bloqueo de TGFβ junto con la combinación de anticuerpos monoclonales anti-PD-1 más anti-CD137. Los autores observaron que el aumento en la expresión de TGFβ inducido por la radioterapia dificultaba la aparición del efecto abscopal incluso después de la combinación con un régimen de inmunoterapia potente. Por otro lado, observaron que el bloqueo de TGFβ con 1D11, un anticuerpo monoclonal neutralizador de TGFβ, conducía a un significativo aumento de los efectos abscopales y la eficacia general del tratamiento en ensayos sobre tumores subcutáneos de células de cáncer de mama 4T1 o tumores colorrectales MC38. Los investigadores sugieren que este aumento estaría en relación con el aumento de linfocitos T-CD8 en las lesiones no irradiadas. La conclusión de los autores es que el bloqueo de TGFβ en combinación con radioinmunoterapia da como resultado una mayor eficacia del tratamiento y abre la puerta a explorar el empleo de combinaciones similares en la práctica clínica.

5.- Martí-Almor J, Jiménez-López J, Rodríguez de Dios N, Tizón H, Vallés E, Algara M. Noninvasive ablation of ventricular tachycardia with stereotactic radiotherapy in a patient with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Jan;73(1):97-99. doi: 10.1016/j.rec.2019.06.004.

La radioterapia es el segundo tratamiento más eficaz, tras la cirugía, frente al cáncer. Pero la radioterapia es mucho más. No sólo es enormemente eficaz para el tratamiento de tumores sino que, cada vez con mayor frecuencia, también es útil en enfermedades no tumorales. La eficacia del la radioterapia a dosis bajas en el alivio sintomático de la patología musculoesquelética degenerativa o la eficacia en trastornos inflamatorios hiperproliferativos como las cicatrices queloides es conocida desde hace largo tiempo. Más recientemente se ha evidenciado la eficacia y seguridad del empleo de técnicas modernas de radioterapia (SBRT) para la corrección de arritmias y trastornos del ritmo cardiaco, lo que se ha dado en llamar “ablación no invasiva”. Los autores presentan el primer caso tratado en España (y, probablemente, el primer caso tratado fuera de los EE.UU.) de taquicardia de origen en ventrículo derecho y resistente a otros tratamientos. Los autores administraron una fracción de 25 Gy sobre el área arrítmogena definida mediante cardiorresonancia magnética y tomografía computarizada (TC). Tras la intervención, la paciente no ha vuelto a presentar episodios de taquicardia ventricular. Este tipo de tratamientos constituye un avance notable en las posibilidades de empleo de la radioterapia con intención funcional en múltiples trastornos cardiológicos, neurológicos, etc.

4.- Gronchi A, Hindi N, Cruz J, Blay JY, Lopez-Pousa A, Italiano A, Alvarez R, Gutierrez A, Rincón I, Sangalli C, Pérez Aguiar JL, Romero J, Morosi C, Sunyach MP, Sanfilippo R, Romagosa C, Ranchere-Vince D, Dei Tos AP, Casali PG, Martin-Broto J. Trabectedin and RAdiotherapy in Soft Tissue Sarcoma (TRASTS): Results of a Phase I Study in Myxoid Liposarcoma from Spanish (GEIS), Italian (ISG), French (FSG) Sarcoma Groups. EClinicalMedicine. 2019 Mar 11;9:35-43. doi:  10.1016/j.eclinm.2019.03.007.

Los liposarcomas mixoides son tumores con una conocida especial sensibilidad a la radioterapia y también al tratamiento con trabectedina. Múltiple datos clínicos apuntan a un posible efecto sinérgico en la combinación de ambas estrategias. Trabectedina (Yondelis®) es un fármaco antineoplásico de origen marino y desarrollo netamente español (Pharma Mar, S.A.) y cuyas propiedades radiosensibilizantes ya habían sido demostradas previamente in vitro por alguno de los autores de este artículo (aquí). En este estudio multicéntrico e internacional con participación de investigadores de Francia, Italia y España, se analizó la seguridad, la viabilidad y eficacia de la administración concurrente de trabectedina junto con radioterapia preoperatoria en pacientes con liposarcoma mixoide localizado en un ensayo fase I de escalada de dosis de trabectedina junto con radioterapia 45 Gy en 25 fracciones de 1,8Gy/día. Se incluyeron 14 pacientes, cinco pacientes alcanzaron respuesta parcial (36%), 8 estabilización de la enfermedad (57%) y 1 progresión a distancia (7%) de acuerdo a  criterios RECIST. Los resultados observados confirman  que la dosis de 1.5 mg / m2 es la dosis recomendada para posteriores estudio de combinación con radioterapia aunque sería interesante contemplar esquemas de irradiación más adecuados al comportamiento biológico de los sarcomas y que, al tiempo, favorezcan un posible escalado de la dosis final.

3.- Gonzalez-San Segundo C, Couñago F, Gomez-Iturriaga A. Androgen Deprivation Therapy and Salvage Radiotherapy: Are We Missing Something? Eur Urol. 2019 Aug;76(2):260-261. doi: 10.1016/j.eururo.2019.01.045.

Los pacientes que sufren una recaída bioquímica tras una prostatectomía radical son habitualmente tratados mediante radioterapia de rescate. El empleo de terapia hormonal de deprivación androgénica añadido a la radioterapia en estos pacientes ha sido objeto de varios ensayos clínicos. Los resultados de los estudios aleatorizados de los grupos cooperativos estadounidense de RTOG y francés de GETUG confirmaron el valor de combinar tratamiento antiandrogénico con radioterapia de rescate para mejorar la supervivencia libre de progresión clínica e, incluso, supervivencia general. Otros autores han desarrollado sobre esta base, y en función de la presencia de determinados factores de riesgo, recomendaciones para el empleo de tratamiento antihormonal y radioterapia de rescate. Los autores de este trabajo van más allá y hacen una muy interesante y enormemente práctica propuesta de recomendación, muy certera y ajustada, con criterios claros y concisos y que debiera ser de obligado conocimiento y manejo por cualquier oncólogo interesado en el tratamiento del cáncer de próstata.

2.- Gimeno M, San Julián M, Cambeiro M, Arbea L, Jablonska P, Moreno-Jiménez M, Amillo S, Aristu J, Lecanda F, Martinez-Monge R. Long-term results of Perioperative High Dose Rate Brachytherapy (PHDRB) and external beam radiation in adult patients with soft tissue sarcomas of the extremities and the superficial trunk: Final results of a prospective controlled study. Radiother Oncol. 2019 Jun;135:91-99. doi: 10.1016/j.radonc.2019.02.011.

Los investigadores presentan en este excelente trabajo los resultados de la que es, probablemente, una de las series más grandes y con mayor seguimiento – no sólo en España sino también en Europa y a nivel mundial sobre el empleo de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) perioperatoria combinada con cirugía y radioterapia externa para el tratamiento de los sarcomas de partes blandas. La baja incidencia de estos tumores así como su manejo en demasiadas ocasiones errático, hacen de esta publicación una de las mejores de este pasado 2019. Por su sistemática, por su concepción del tratamiento, por su uniformidad de criterio en sus actuaciones a lo largo de un prolongado periodo de tiempo, por todo ello merece sin duda estar entre las más valoradas. Los autores han incluido 106 pacientes con sarcomas de partes blandas de tronco y extremidades tratados mediante la combinación de braquiterapia HDR, cirugía y radioterapia externa postoperatoria.  Con una mediana de seguimiento de más de 7 años,  las tasas actuariales de control local, control locorregional y control de enfermedad a distancia a 5 y 10 años fueron 89% y 87%, 82% y 80% y 75% y 69%, respectivamente.  En el análisis multivariante realizado,  la presencia de márgenes positivos se correlacionó con una disminución del control local (p = 0.024). La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general a los 5 y 10 años fueron del 64% y 59% y 73% y 62%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad disminuyeron al aumentar el tamaño del tumor (p = 0.0001) y los márgenes inadecuados (p = 0.024), y la supervivencia general disminuyó al aumentar el tamaño del tumor (p = 0.001) y el género masculino (p = 0.039). La conclusión de los investigadores es que el tratamiento combinado permite obtener adecuadas tasas de control y supervivencia en pacientes con sarcomas de partes blandas de las extremidades y el tronco superficial, incluido un porcentaje sustancial de casos con márgenes positivos, y que debiera ser considerado en presencia de pacientes con sarcomas de partes blandas localizados.

1.- Macias VA, Barrera-Mellado I. Ultra-hypofractionated radiation therapy for unfavourable intermediate-risk and high-risk prostate cancer is safe and effective: 5-year outcomes of a phase II trial. BJU Int. 2020 Feb;125(2):215-225. doi: 10.1111/bju.14925.

Este es, en mi particular opinión, el mejor y más relevante trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2019. No sólo por su diseño e intención, sino principalmente porque pone el foco de atención en lo que será, si no le es ya, el camino por el que va a discurrir la radioterapia en los próximos años. El empleo de técnicas de SBRT se está convirtiendo en los últimos años en una alternativa enormemente atractiva para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. De hecho, SBRT se considera una opción aceptable para el tratamiento de tumores de bajo riesgo en la práctica clínica diaria. Sin embargo, el papel de la SBRT en los tumores de riesgo intermedio-alto o alto riesgo está aún por definir. Existen resultados de grupos europeos (HYPO-RT-PC por Widmark et al.) que apuntan a la utilidad de SBRT en alto riesgo y hay actualmente varios ensayos en marcha sobre este tema. Los autores presentan en este artículo los resultados de 154 pacientes con cáncer de próstata (92 de ellos con tumores de riesgo intermedio –desfavorable o alto riesgo) tratados con tomoterapia helicoidal hasta una dosis de 43,8-45,2 Gy en ocho fracciones durante 3 semanas. Además, el 73% recibió hormonoterapia. Con una mediana de seguimiento de 4 años, las tasa bruta y actuarial a 5 años de supervivencia libre de recidiva bioquímica para los 92 pacientes de riesgo desfavorable fueron del 96,7% y 90%, respectivamente. La tasa bruta de supervivencia libre de metástasis fue del 98% para el grupo desfavorable de riesgo intermedio y alto riesgo. Para toda la serie, la toxicidad acumulativa tardía genitourinaria o gastrointestinal grado 2 o superior  a 5 años fue de 17,8% / 7,4%. La conclusión de los autores es que éste régimen de SBRT es seguro y bien tolerado no sólo en pacientes de bajo riesgo sino también en pacientes de riesgo alto e intermedio desfavorable, con tasas de control bioquímico superponibles a otras formas de radioterapia más prolongada y con excelente tolerancia. Si bien es cierto que aún quedan aspectos por definir – como la dosis total o dosis por fracción idónea – estudios como el presentado por los autores, así como los de otros actualmente en marcha, establecerán, en un futuro próximo, el empleo de de esquemas  ultrahipofraccionados acortados en como estándar de tratamiento para todos los pacientes con cáncer de próstata con independencia del grupo de riesgo en que se encuadren.

 

“El secreto [de mi éxito] se resume en tres palabras: Trabajar, Finalizar, Publicar”

Michael Faraday, físico y químico británico (1791-1867)

Adiós MIR, adiós…

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La introducción de la formación médica postgraduada mediante el sistema MIR es uno de los hitos que han marcado el enorme desarrollo de la Medicina en España desde las últimas décadas del siglo XX y es responsable, en gran medida, de la acreditada calidad de la atención sanitaria en nuestro país. Una formación que, a día de hoy, goza de un excelente y bien ganado prestigio dentro y fuera de nuestras fronteras, como refleja tanto el creciente número de médicos extranjeros que optan por realizar su especialización en nuestro país como la creciente demanda de médicos especialistas formados en España para trabajar en otros países de Europa. Mucho ha llovido ya desde que a finales de 1964 los profesores Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana lo implantaran de forma voluntaria en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Esta experiencia pionera se extendió pronto por toda España y en 1967 otros hospitales públicos crearon el “Seminario de Hospitales con Programas de Graduados”, germen que permitiría años después elaborar un primer “Manual de Acreditación de Hospitales” y favorecer que en 1971 el Ministerio de Trabajo sentara mediante Orden las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015/1978 por el que se reguló la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984 el Real Decreto 127/1984 que estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica en España regulada y dirigida desde el Ministerio de Sanidad.

Desde entonces, el sistema MIR facilita, mediante convocatoria única nacional, un sistema de especialización médica equitativa y de acceso universal con garantía de calidad formativa regulada mediante auditorías periódicas de los centros y unidades docentes acreditadas para la misma y de acuerdo a programas formativos regulados por las Comisiones Nacionales de especialidades a las que corresponde establecer los contenidos de formación y tiempo de duración para adquirir la especialización.

Sin embargo, el reciente advenimiento del nuevo Gobierno en España amenaza con hacer tambalear los cimientos de un sistema MIR que creíamos sólido y al cual avalan sus resultados en sus casi 50 años de vida. El pacto de gobierno suscrito por el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) y Unidas Podemos (UP)esconde, entre sus múltiples puntos, la espoleta para hacer saltar por los aires los principios del sistema MIR de formación especializada.

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El punto 9.4 –  “Daremos cumplimiento a los dictámenes del Tribunal Constitucional y traspasaremos a la Generalitat aquellas competencias pendientes ya reconocidas en el Estatut de Cataluña en materias como la gestión de becas universitarias, la formación sanitaria especializada, el salvamento marítimo o la ejecución de la legislación laboral en el ámbito del trabajo, el empleo y la formación profesional” – recoge expresamente un cambio en la gestión de la formación sanitaria especializada, que pasará a depender del ámbito competencial de las CC.AA. Pese a toda la vaguedad implícita a cualquier acuerdo político, más aún con éstos dos actores – maestros en el arte de decir sin decir, de parecer sin aparecer -a cualquier lector despojado de prejuicios ideológicos no debiera costarle interpretar lo que subyace a esta propuesta. El intento de “trocear” el acceso a la formación médica especializada, a semejanza de lo que ya se hizo con las pruebas selectivas para el acceso a la Universidad, supone una amenaza de incalculables consecuencias. Claro que habrá quien piense que “gestión de la formación sanitaria especializada” se refiere, por ejemplo, a la gestión y organización de las rotaciones de los médicos residentes, de sus guardias, de sus vacaciones,…, pero, sinceramente, parece poco creíble. Con independencia de las inclinaciones políticas de cada cual, parece un error inmenso desmantelar el sistema MIR por espurios intereses partidistas. Convertir el MIR en un sistema particular, privado, conllevará no solo favorecer la desigualdad, inequidad y discriminación en el acceso a una formación médica reglada, sino también una dura merma en la calidad de la misma, eliminando competencia para algunos de los aspirantes y premiando otros activos más allá del estudio y conocimiento para otros, despreciando, una vez más en nuestra España, la meritocracia como vía de mejora y avance. Muy español todo ello, por otra parte.

Pero si graves y preocupantes parecen las pretensiones del nuevo gobierno, enormemente desalentador ha resultado observar la reacción ante las mismas de parte del colectivo médico. Muchos de los que se alzaban ante cualquier situación que amenazase cualquier mínimo aspecto de la sacrosanta Sanidad Pública guardan ahora un estruendoso silencio ante este nuevo dislate. Los mismos que se erigían en faros y guías de variopintas mareas contra todo aquel que plantease modificar el statu quo imperante vuelven ahora la espalda a lo que puede suponer el fin del sistema MIR. Y algunos de los que públicamente se vanaglorian y hacen alarde de participar, incluso de influir directamente, en la “nueva política” no se dignan siquiera a considerar esta aberración. Y aunque es entendible el silencio en algunos de los que quizás albergan la esperanza de ser agraciados con algún carguito por los nuevos mandamases (y ya se sabe que quien se mueve no sale en la foto), llama mucho más la atención el silencio cómplice y borreguil de aquellos otros profesionales que anteponen su particular sesgo ideológico a la defensa de un sistema y un colectivo al que dicen pertenecer. ¿Dónde quedan ahora aquellos que, cuando los vientos políticos soplaban de otra dirección, se engallaban hinchando el garganchón frente a las aviesas intenciones de los gobernantes de turno? ¿Cuál es la diferencia, que ahora “aportan los míos” donde antes “agredían los otros”?…

Triste figura la del que calla en espera de una recompensa, pero más despreciable aún la de quienes sólo obedecen los dictados de sus conmilitones, aceptando cualquier tropelía sin asomo de crítica ni reacción por el mero hecho de venir “de los suyos, de los buenos”. Y triste también el silencio del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las Comisiones Nacionales  de cada especialidad Médica que, presumiblemente, debieran velar por mantener y fomentar la calidad en la formación médica especializada. Así, un sistema que ha servido para formar excelentes profesionales, con todos sus aciertos pero también con sus errores, que necesita sin duda actualizarse y modernizarse en muchos aspectos, corre el riesgo de perecer en la particular hoguera de las vanidades de unos políticos que tan solo buscan afianzar su posición sin importarles la tierra quemada que vayan dejando a sus espaldas.

Y los demás, ¿asistiremos mansos y obedientes al funeral del sistema MIR?…

“Siempre una obediencia ciega supone una ignorancia extrema”

Jean Paul Marat, científico, médico, periodista y político francés, (1743-1793)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

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El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

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En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

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Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir “yo soy oncólogo radioterápico” era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos “embobado” con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos “vendido” (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición “reducirá la toxicidad”.
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros “búnkeres” y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos “renunciado” (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el “estar” al “ser”…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

Másteres y CV: a propósito de un caso y revisión de la literatura…

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En las últimas semanas, y gracias a la vergonzosa y vergonzante actitud de la presidenta de la Comunidad de Madrid, se ha destapado la gran afición de nuestros políticos, ¿sólo de ellos?, por apropiarse de títulos que ni han conseguido ni, muy probablemente, merecen. Cristina Cifuentes ha decidido acabar con su actividad pública mediante una golfada, una más de los que se arrogan representarnos, que la obliga sin excusa alguna a marcharse a su casa. Por mentir, pero también por el desmedido afán de adornarse sin esfuerzo tan común en la clase política española. Y a raíz de eso, y mientras esperamos que la señora Cifuentes abandone de una vez su cargo, han comenzado a florecer, más bien a desaparecer y ser borrados, títulos varios en curricula de toda el amplio colorín de la estulticia política española. Licenciaturas, grados, posgrados, másteres y cursillos varios han ido desvaneciéndose, callada pero velozmente, de los falsos historiales de los que presumían esta recua de mediocres que nos ha tocado en desgracia mantener.

Si al menos el asunto de Cristina Cifuentes sirviera para limpiar la mugre que se enseñorea en la Universidad española, esa Universidad que concede títulos a asesinos convictos sin reparo alguno, esa Universidad que concede becas a amiguetes y conmilitones sin exigencia alguna y tan sólo a cambio de garantizarse un cargo futuro en cualquier institución del Estado (pagado, por supuesto, por todos los contribuyentes), esa Universidad donde afloran las taras más incapacitantes que la endogamia cuasi perpetua mantenida durante décadas hace florecer Pero, desgraciadamente, la golfada del máster presidencial ni siquiera servirá para acabar con éstos desmanes. Ya se encargarán todos los responsables, ya se están encargando, de proteger como sea sus privilegios y chanchullos, negando cualquier atisbo de reconocimiento de la corrupción que impera en muchos estratos de la Universidad española.

Pero, y dado que nuestra escoria política no es sino un reflejo de la sociedad actual, este tipo de despreciables maniobras no es potestad exclusiva de ella. En todos los ámbitos sucede y, también, en la profesión médica. Sin embargo, una vez más la ausencia total y absoluta del más mínimo atisbo de autocrítica caracteriza actuaciones casi tan despreciables como las protagonizadas en estas últimas semanas por políticos de todo color, con la presidenta de la Comunidad de Madrid a la cabeza de la infamia. Eso sí, los médicos, al igual que la inmensa mayoría de la población española se han permitido pontificar acerca de la pureza e indudable calidad de la educación y formación continuada que debe exigirse a cualquier individuo y más especialmente a todo trabajador de la Administración pública. Exigencia no exenta de una, en muchas ocasiones, vergonzosa hipocresía. ¿Cuántos cursos y másteres de diferentes universidades españolas no son sino una herramienta recaudatoria sin que exista una necesidad real que demande su existencia, y sin que aporten valor científico alguno? Pero raro es la Sociedad científica que, hoy día, no avala u organiza estos cursos y másteres. ¿Cuántos curricula se han “construido” gracias, por ejemplo, a la “asistencia” a cursos de formación de distinto pelaje, en los que la exigencia no ya de aprovechamiento sino, incluso, de asistencia era, por decirlos de manera suave, más que dudosa? Pero luego todos esos cursos puntúan en las distintas OPEs que se convocan… ¿Cuántos curricula se sostienen sobre publicaciones en las que el beneficiado no sólo no ha participado activamente, como debiera ser obligatorio, sino que en muchas ocasiones ni ha leído el manuscrito (ni antes ni después de su publicación)? Pero esas publicaciones “regaladas” por el verdadero autor, bien por interés propio u obligadas por el estricto respeto a una jerarquía basada en gerontocracia antes que, en verdadera meritocracia, cuentan y son la base, en demasiadas ocasiones, para alcanzar esa Jefatura de Sección o Servicio tan ansiada. Una práctica, las autorías regaladas, que cada vez es más despreciada y condenada por la comunidad científica. ¿Cuántos CV se adornan con la participación en ensayos clínicos, dirección de cursos o de másteres, ¡precisamente!, o con la dirección, en ocasiones impuesta, de tesis doctorales muchas de las cuales no llegan a ver la luz? Pero todo suma, y décima a décima, punto a punto, se labra el porvenir, junto con el inevitable hecho biológico de acumular meses en un sillón sin que exista manera de evaluar la calidad de éstos, valorándose exclusivamente la cantidad.

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Cristina Cifuentes tiene que irse. Sin duda. Por mentir. Por falsear su CV. Por apropiarse de méritos que no merece. Pero convendría también que muchos que ahora se ensañan por un máster que revisaran sus propios curricula. Por ver si alcanzan el nivel de pureza y exigencia que dicen defender….

“Solo hay una forma de saber si un hombre es honesto: preguntárselo. Si responde que sí, ya sabemos que es un corrupto”

Groucho Marx, actor, humorista y escritor estadounidense (1895-1977)

Radioterapia antiinflamatoria: lo que va de Eben Byers a Usain Bolt…

Eben Byers (1880-1931) fue un rico y prestigioso industrial con fama de mujeriego y un reconocido deportista amateur, especialmente dotado para el tiro de pichón y el golf, disciplina ésta en la que logró alzarse con el Campeonato de Golf Amateur de los Estados Unidos en 1906.  Educado en la Universidad de Yale, Byers participaba activamente de su vida social y sus celebraciones. En 1927, y mientras regresaba en tren tras el tradicional encuentro de fútbol entre Harvard y Yale, que éstos últimos habían ganado por 14-0, Byers cayo de la la litera donde descansaba dañándose el brazo derecho. Byers inició entonces un peregrinaje de médico tras médico buscando un alivio para una lesión que amenazaba seriamente con interferir en su vida deportiva y, quizás más importante, en su vida amorosa. Sin embargo, nadie parecía poder darle una solución hasta que uno de los múltiples médicos a los que consultó le sugirió probar con un novedoso producto llamado Radithor que un falso médico llamado William J. A. Bailey había creado disolviendo altas concentraciones de Radium en agua, afirmando que podría curar múltiples dolencias.

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Eben Byers comenzó a tomar Radithor, y comenzó a notar mejoría y la desaparición de sus dolores. Tanta fue la mejoría que Byers atribuyó a esta poción, de la que consumía hasta 3 botellas al día, casi 1500 botellas en total. Por desgracia, y a diferencia de otros remedios de la época, Radithor no estaba elaborado con radón disuelto en agua, sino con radium, un elemento de vida media mucho más larga y que en el cuerpo humano actúa como un análogo del calcio intercambiándose con el mismo en los huesos. A los pocos meses, Byers comenzó a notar síntomas de lo que luego se sabría era la intoxicación por radium: pérdida de peso, cefaleas y dolor mandibular, seguido de fracturas óseas y pérdida de las piezas dentarias. En 1931 las radiografías de su mandíbula cayeron en manos de un radiólogo de Nueva York que había tenido contacto previo con las tristemente célebres Chicas del Radium, las jóvenes muertas después de sufrir intoxicación por radium tras trabajar en una fábrica de relojes que empleaba radium para pintar las marcas de la esfera y agujas. El diagnóstico de Byers no ofreció dudas: intoxicación letal por radium. Como afirmó posteriormente el Wall Street Journal en su obituario: “El agua con radium funcionó bien, hasta que la mandíbula se le cayó”. El 31 de marzo de 1932 Eben Byers murió y su cuerpo fue enterrado en el cementerio de Allegheny, en Pittsburgh, en un ataúd forrado de plomo para evitar los riesgos de la irradiación.

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Más allá de las lecciones acerca de los peligros que acarrea el empleo indiscriminado, sin control ni conocimiento de sus efectos, de una sustancia radiactiva, lo que el caso de Byers, junto con otras muchas evidencias, constata es el potente efecto antiinflamatorio que la radiación tiene, especialmente en la patología osteoarticular.

La patología osteoarticular es uno de los problemas de salud más prevalentes. La osteoartritis es una enfermedad dolorosa e incapacitante que afecta a millones de pacientes. De acuerdo a un informe de la OMS publicado en 2003, “se espera la osteoartritis sea la cuarta causa principal de discapacidad en el mundo para el año 2020”, lo que da una idea de su importancia y trascendencia. No existe una terapia definitiva para la osteoartritis y las opciones de tratamiento actuales para el dolor a veces son insuficientes y aunque están surgiendo nuevas opciones farmacoterapéuticas el tratamiento de estas enfermedades se centra, en muchas ocasiones, en lograr un alivio adecuado y mantenido de la sintomatología inflamatoria y dolorosa que presentan los pacientes.  De acuerdo al estudio ArtRoCad, en España las enfermedades reumáticas afectan al 25-30% de la población general española de 20 o más años de edad, y su tratmiento supone un gasto anual de cerca de 5000 millones de euros, equivalentes a un 0,5% del P.I.B. español.

Entre los múltiples tratamientos que han demostrado eficacia para el alivio sintomático de la enfermedad reumática osteoarticular, la eficacia de la  radioterapia a bajas dosis es conocida desde hace mucho, aunque su empleo no se ha generalizado en consonancia a su efectividad. Cada vez son más las evidencias publicadas que ponen de manifiesto la utilidad en la irradiación a dosis bajas para el alivio sintomático. Gonartrosis, trocanteritis, epicondilitis, rizartrosis, fascitis plantar y otras muchas entidades se benefician de la irradiación a dosis bajas con intención antiinflamatoria. Y estos tratamientos son ya estándar en países como Alemania, donde la Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica (DEGRO) ha publicado guías clínicas para el tratamiento de estas enfermedades,  o el Reino Unido, donde la radioterapia para estas y otras enfermedades benignas es una modalidad avalada por el Royal College of Radiologists (RCR).

Los fundamentos radiobiológicos que sustentan la eficacia antiinflamatoria de las dosis bajas de radioterapia son bien conocidas y han sido demostradas tanto in vitro como in vivo. Por otro lado, los riesgos que pudieran estar asociados el empleo de la radioterapia, especialmente la inducción de tumores, son mínimos cuando se emplea la radiación con intención antiinflamatoria, “comparables al la utilización de la radiología diagnóstica”.

Usain Bolt (1986-) es el hombre que más rápido ha corrido los 100 m en la Tierra. El atleta jamaicano, recientemente retirado tras haber ganado 11 oros mundiales y 8 olímpicos, comenzó en 2008 su escalada mundial, batiendo vez tras vez el récord del mundo de los 100 m lisos. Desde los 9,72 s de 2008 en Nueva York, a los 9,68 s en los Juegos Olímpicos de Peking 2008 y hasta alcanzar los 9,58 s en los Campeonatos del Mundo de Berlín, dejando una marca que está muy lejos de las aspiraciones de cualquier atleta actual.

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Pero no todo el camino de Bolt durante estos años ha sido fácil. Las lesiones han truncado varias veces su progresión, obligándole a parar su preparación y reiniciarla una vez recuperado. Pero lo que pocos conocen es que Usain Bolt ha utilizado la radioterapia a dosis bajas para tratar sus lesiones inflamatorias en el pie derecho, como se demuestra en su película autobiográfica “I’m Bolt” recientemente presentada. En la cinta puede verse como Bolt recibe radioterapia sobre algún proceso inflamatorio, presumiblemente, a la altura del maleolo externo o región calcánea de su pie derecho. Y tras ello, volvió a correr. ¡Y volvió a ganar!

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El deporte, y los deportistas, ha cambiado mucho en 100 años. Y también lo ha hecho la radioterapia. Pero al igual que el espíritu de competición y mejora constante se mantiene en los atletas, la eficacia de la radioterapia como tratamiento antiinflamatorio continúa siendo una realidad. Pero acompañada de un mejor conocimiento, estudio de sus efectos y optimización de las dosis y volúmenes de irradiación, lo que permite obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo de complicaciones. Lejos de Byers, pero cerca de Bolt.

“Dosis sola facit venenum…”

(Sólo la dosis hace el veneno…)

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim (Paracelso) (1493-1541), médico,  alquimista y astrólogo suizo

Yo también me independizo…

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Tiempos convulsos. Tiempos de ruptura. Tiempos de independencia. Yo también me quiero independizar:

  • De dirigentes que buscan disimular sus miserias y podredumbres azuzando la comisión de  delitos que permitan esconder el hedor de su propio y despreciable  comportamiento, y que durante décadas ha estado engañando a los que ahora tan fácilmente manipulan. Ésos que confunden derechos con lo que no es más que egoísmo y defensa a ultranza de oscuros privilegios e intereses.
  • De los que han contribuido durante años a esta desgracia, por dejación o por abuso de sus funciones, buscando tan solo un espurio beneficio personal.  
  • De los que han renunciado a defender la convivencia y legalidad que garantice una sociedad de hombres libres e iguales.
  • De gobernantes timoratos y felones, que pretenden disfrazar su mediocridad tras una apariencia de calma inane que tan sólo refleja su cobardía y falta de aptitud para cumplir sus obligaciones. O, quizás peor, que mezquinamente deciden no atender sus compromisos porque sólo buscan la manera de perpetuarse en el cargo sin que el sufrimiento de sus conciudadanos les altere mínimamente el gesto.
  • De un Jefe del Estado apocado que, hieráticamente, se esconde en su castillo refugiándose en una apariencia de respeto escrupuloso que no traduce más que el profundo desprecio que siente hacia aquellos a los que dice enorgullecerse de representar. (Adendum: unos horas después de publicarse esta entrada, el Jefe del Estado ha comparecido ante los españoles para reiterar su compromiso firme en defensa de la ley y la convivencia pacífica. Justo es reconocerlo)
  • De los que se han dejado engañar y sojuzgar por políticos sin escrúpulos, sin ser conscientes de ello o, más triste aún, siéndolo, al tiempo que se enorgullecían de no pertenecer al bando de los marginados que no se dejaban aborregar. Aquellos que se han acostumbrado a vivir en el fango existente, sucios pero calientes y protegidos, humillados pero alimentados, sin que tengan ya intención, ¡ni ocurrencia siquiera!, de sacudirse la mugre que los envuelve y volver a ser hombres libres, con voz y pensamiento propio.
  • De todos esos medios de comunicación de masas vendidos al poder de turno por mor de las subvenciones que les garantizan el pan de cada día, y que manipulan y tergiversan la realidad con el único objetivo de agradar a quienes les  mantienen caliente el pesebre. A todos aquellos a los cuales la verdad les resulta un concepto difícil de aceptar cuando no se pliega las directrices de sus mantenedores. A esos que prefieren falsear la realidad y señalar a los diferentes con tal de recibir las dádivas del poder.
  • De todos los abominables seres que manipulan a diario la inocencia y libertad de los niños para inculcarles sus ideas de odio, que no son más que reflejos de sus taras e incapacidades, de su estulticia intelectual, de su fracaso como personas libres.
  • De todos aquellos que se posicionan, por cobardía o comodidad, en una lamentable equidistancia. De todos los que piensan que acción y reacción siempre se equiparan, sin considerar por un instante aspectos tan nimios, para ellos, como la legalidad o el respeto a las normas de convivencia que permiten vivir en sociedad.
  • De los que durante años han cerrado los ojos y los oídos a todo aquello que no era del agrado del poder dominante, que han callado ante la comisión de tropelías de creciente intensidad buscando siempre una justificación para las mismas que hiciera recaer la culpa, si la hubiera, siempre del lado más oprimido, y cuyo argumentario en cualquier discusión se simplifica unánimemente en el “tu no lo entiendes”.
  • De los que haciendo gala de una infatuada superioridad moral se permiten denunciar, ahora, un sufrimiento que han negado a todos aquellos sometidos durante décadas a los caprichos y veleidades de sus adláteres.
  • De los apóstoles del diálogo y de las buenas palabras, que sólo admiten un monólogo unidireccional y cuando se ciñe a su particular microvisión de la realidad.  
  • De esos mequetrefes que sólo ven en la desgracia, propia y ajena, la oportunidad para medrar en la pocilga que se ha convertido la política española.
  • De los mentecatos cerriles que protestan frente a la defensa de la ley para evitar significarse y destacar dentro de su  rebaño, pero que sin duda clamarán hasta desgañitarse por la ayuda de los mismos a quienes tanto desprecian cuando sean su propiedad, sus allegados o su propia persona los violentados y agredidos.

En definitiva, me declaro harto y me independizo de todos los miserables que que se empeñan en dividirnos, que utilizan cualquier sutil diferencia para separar y destruir antes que para crecer y construir, que pretenden trazar fronteras y divisiones tan solo para justificar su existencia.

A todos ellos, adiós.