Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales (24/03/2020)…

COVID4

Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos. 

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

 

Actualización 24-Marzo-2020

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una  hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

 

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

covid7

  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

covid8

 

Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

covid6

 

Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi:   https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y  en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH.  Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria  (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

covid1

Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.  
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata  en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de  la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

               covid2

Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

covid3

Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

“El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil”

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2019…

PORTADA20191

Como en años anteriores, llega el momento de echar la vista atrás, aunque sea sólo un instante, para conocer y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en este recién terminado, aunque parezca ya tan lejano, 2019.

Y, también como cada año, recordar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones aparecidas en revistas, libros o similares, todo tipo de ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo se busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más prestigiosa, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed – y en las revistas incluidas en la misma –  por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno, nuestras características y nuestro desarrollo y evaluar el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción literaria, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos.

Por ultimo, pero no por ello menos importante, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2019, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2019 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 127 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

EUROPA2019

De manera llamativa, ¿preocupante?, esta cifra inferior a las de 2016, 2017 ó 2018, mantiene una línea descendente que contrasta con la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve a niveles apenas superiores a los alcanzados en 2014. Y, de nuevo, el número de publicaciones de autoría y/o participación española destacada ya no se sitúa por encima de la media europea, sino que se aleja progresivamente de ella. Igualmente, cuando nos comparamos con la producción científica de los países mas industrializados, de acuerdo con los criterios de OCDE, España se sitúa en una zona media-baja en producción científica en Oncología Radioterápica.

Y centrándonos más en nuestro ámbito de la Unión Europea, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias. Los por qué de esta menor producción  científica son, sin duda, múltiples: un sistema centrado exclusivamente, o casi exclusivamente, en la asistencia clínica, despreciando la investigación y docencia que son pilares fundamentales de la labor médica; el secular desprecio a la meritocracia de las instituciones españolas, especialmente públicas, que se traduce en el pobre reconocimiento de la labor investigadora publicada como motor de crecimiento y desarrollo profesional; la ausencia de financiación que hace muy difícil poder plantear estudios ambiciosos; los costes cada vez mayores que exigen las revistas, que han convertido la publicación de trabajos para el oncólogo médico no sólo en un esfuerzo personal en dedicación y horas de trabajo, sino también en un coste económico para el que, en demasiadas ocasiones,  es complicado encontrar solución más allá del bolsillo particular de los investigadores… Estas, y otras muchas razones, pueden estar detrás y justificar, en cierto modo, la cifra de publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles y deberían motivar, al menos, una reflexión serena. Con todo, vaya desde aquí el reconocimiento y homenaje a todos los oncólogos radioterápicos españoles que, además de de su dedicación asistencial, encuentran tiempo, ganas y valor para dedicar parte de su esfuerzo a difundir y publicar su trabajo contribuyendo al avance de la Medicina en global y de la Radioterapia en particular.

BRECHA2019

En este pasado 2019 las áreas de interés donde se concentran la mayoría de las publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores ORL, de mama y pulmón, por encima de otras localizaciones. Además, cada vez es mayor el número de publicaciones que se centran en la utilidad de las avanzadas técnicas de SBRT/SABR tanto en enfermedad localizada como oligometastásica, un aspecto que la reciente renovación tecnológica realizada gracias a la altruista donación de la Fundación Amancio Ortega sin duda contribuirá a desarrollar en años venideros. Y, finalmente, ya no es sorpresa comprobar como los trabajos sobre inmunoterapia y radio-inmunoterapia se afianzan como un área emergente fuerte, y aunque la mayoría de ellos continúan dentro de la investigación básica preclínica apuntan a una importancia creciente en próximos años.  

PATOLOGIAS2019

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2019. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rodríguez A, Arenas M, Lara PC, López-Torrecilla J, Algara M, Conde A, Pérez-Montero H, Muñoz JL, Peleteiro P, Pérez-Calatayud MJ, Contreras J, Ferrer C; Spanish Society of Oncology and Radiotherapy (SEOR) Analysis Group. Are there  enough radiation oncologists to lead the new Spanish radiotherapy? Clin Transl Oncol. 2019 Dec;21(12):1663-1672. doi: 10.1007/s12094-019-02095-x.

Este interesante análisis de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) pretende estudiar la disponibilidad de médicos especialistas en oncología radioterápica en un contexto como el español, sometido en los últimos años a un profundo proceso de modernización tecnológica a la par que afrontan un contexto de creciente demanda por parte de la población.  A través de una encuesta realizada a los Jefes de Servicio de Oncología Radioterápica, tanto de centros públicos como privados, se pretende conocer el número de profesionales, su posición y su año de incorporación como médicos especialistas y el número de médicos residentes en formación en cada servicio. Se obtuvo una tasa de respuestas del 100%. De acuerdo con los datos suministrados, el número total de oncólogos radioterápicos que trabajan en estos centros es de 721, o de 15,4 oncólogos por millón de habitantes, con variaciones considerables entre las regiones. Dadas las recomendaciones nacionales de tener 20 oncólogos por millón de habitantes, se considera que actualmente hay un déficit de 204 especialistas. Si también se toman en cuenta los 163 próximos retiros, habrá 367 oncólogos radioterapeutas menos de los necesarios para cumplir con el aumento del 25% en las indicaciones de radioterapia proyectadas para 2025. Datos estos que es necesario conocer para poder implementar las medidas necesarias para cubrir estos déficits previstos, así como anticipar futuras necesidades.

14.- Cacicedo J, Navarro-Martin A, Gonzalez-Larragan S, De Bari B, Salem A, Dahele  M. Systematic review of educational interventions to improve contouring in radiotherapy. Radiother Oncol. 2019 Nov 28;144:86-92. doi: 10.1016/j.radonc.2019.11.004.

La correcta definición de los volúmenes de tratamiento es un aspecto fundamental en el proceso de la radioterapia. Sin embargo, no existe unanimidad de criterios a la hora de establecer el mejor método para enseñar, y adquirir, las habilidades necesarias para esta función. Los autores de este trabajo realizan una minuciosa búsqueda y recogida de trabajos centrados en la enseñanza de la definición volúmenes de interés y en la posterior evaluación crítica de la misma. Aunque se identificaron casi 600 artículos y documentos centrados en este aspecto, tan solo 16 cumplían los requisitos exigidos para su evaluación.  La conclusión de los autores es que las herramientas diseñadas para la enseñanza de la delimitación de volúmenes para radioterapia aún siendo útiles se limitan a muestras pequeña, sin casi evaluación de su impacto a largo plazo y sin tener en cuenta intervenciones educativas diseñadas para mejorar el rendimiento del contorno es limitada y heterogénea el efecto en la planificación del tratamiento. Es preciso por tanto diseñar nuevas y más potentes herramientas para fortalecer el aprendizaje de un elemento imprescindible para la actividad clínica diaria de la radioterapia.

13.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of  Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2019 Feb;124:183-190. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

El tratamiento clásico del cáncer de vejiga infiltrante órgano-confinado comprende la realización de cirugía radical (cistectomía y linfadenectomía pélvica) seguido de tratamiento adyuvante en función e los hallazgos. Sin embargo, en los últimos años existe un interés creciente por lo que se ha dado en llamar tratamiento trimodal conservador del cáncer de vejiga que pretende, mediante la combinación de una cirugía limitada, radioterapia y tratamiento sistémico, obtener buenos resultados a la par que evite la importante morbilidad asociada a una cirugía más radical. Los autores de este estudio presentan los resultados de un análisis prospectivo monoinstitucional de 3 protocolos consecutivos de conservación de la vejiga que combinan la resección transuretral máxima del tumor de vejiga (mTURBT), radioterapia (RT) y quimioterapia basada en cisplatino. El protocolo 1 consistió en metotrexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de reevaluación mediante cistoscopia y RT 60 Gy en pacientes con respuesta tumoral completa. El protocolo 2 incluyó RT hperfraccionada acelerada hasta 64,8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40,8 Gy continuando hasta los 64,8 Gy solo en pacientes con respuesta microscópica completa. Finalmente, el protocolo 3 consistió en RT hiperfraccionada acelerada 64,8 Gy con cisplatino semanal concomitante. Los pacientes que no alcanzaron una respuesta completa el tumor fueron sometidos a cistectomía radical. Con una mediana de seguimiento de 95 meses para el conjunto de todos los pacientes, la tasa de conservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas actuariales a 10 años de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis fueron del 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. La conclusión de los autores es que el tratamiento conservador del cáncer de vejiga es factible y bien tolerado en tumores invasivos y ofrece la posibilidad de conservación del órgano y su función con aceptables tasas de supervivencia.

12.- Seibold P, Webb A, Aguado-Barrera ME, Azria D, Bourgier C, Brengues M, Briers  E, Bultijnck R, Calvo-Crespo P, Carballo A, Choudhury A, Cicchetti A, Claßen J, Delmastro E, Dunning AM, Elliott RM, Fachal L, Farcy-Jacquet MP, Gabriele P, Garibaldi E, Gómez-Caamaño A, Gutiérrez-Enríquez S, Higginson DS, Johnson K, Lobato-Busto R, Mollà M, Müller A, Payne D, Peleteiro P, Post G, Rancati T, Rattay T, Reyes V, Rosenstein BS, De Ruysscher D, De Santis MC, Schäfer J, Schnabel T, Sperk E, Symonds RP, Stobart H, Taboada-Valladares B, Talbot CJ, Valdagni R, Vega A, Veldeman L, Ward T, Weißenberger C, West CML, Chang-Claude J; REQUITE consortium. REQUITE: A prospective multicentre cohort study of patients undergoing radiotherapy for breast, lung or prostate cancer. Radiother Oncol. 2019 Sep;138:59-67. doi: 10.1016/j.radonc.2019.04.034.

La radioterapia es componente imprescindible del tratamiento de más del 50% de los pacientes con cáncer. Sin embargo, al tiempo que se logra administrar una dosis suficientemente alta sobre el tumor como para poder alcanzar su control y eliminación, la irradiación del tejido sano circundante es inevitable. El daño al tejido sano puede afectar la calidad de vida a corto y largo plazo. No todos los pacientes son igualmente sensibles al “daño” de la radiación, pero por el momento no es posible identificar a quienes lo son. El proyecto  REQUITE tiene como objetivo establecer un recurso para la validación multinacional de modelos y biomarcadores que predicen el riesgo de toxicidad tardía después de la radioterapia. El artículo presenta un estudio internacional de cohorte prospectivo que reclutó 5300 pacientes con cáncer de mama, próstata o pulmón en 26 hospitales en ocho países entre abril de 2014 y marzo de 2017. Todos los pacientes recibieron radioterapia con intención curativa prescrita de acuerdo con los regímenes locales. Se recogieron muestras de sangre antes del tratamiento en 4400 pacientes que se han almacenado en un biobanco específico Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses (pulmón) o 24 (mama / próstata). De acuerdo a los autores, las posibilidades que abre una cooperación internacional de este calibre son inmensas y supone un primer paso sobre el que poder desarrollar estudios diversos con una muestra significativa de pacientes. La intención de los autores es que en el futuro, la base de datos REQUITE y el biobanco vinculado sean un recurso para la investigación y validación de predictores clínicos y modelos de sensibilidad a la radiación. REQUITE también permitirá una mejor comprensión de cuántas personas sufren de toxicidad por radioterapia.

11.- Arenas M, Fernández-Arroyo S, Rodríguez-Tomàs E, Sabater S, Murria Y, Gascón M, Amillano K, Melé M, Camps J, Joven J. Effects of radiotherapy on plasma energy metabolites in patients with breast cancer who received neoadjuvant chemotherapy. Clin Transl Oncol. 2019 Nov 2. doi: 10.1007/s12094-019-02232-6.

La respuesta metabólica a la radioterapia es un tema de reciente investigación pero que puede ser clínicamente muy relevante teniendo en cuenta el importante papel del metabolismo durante la oncogénesis. Existen pocos estudios acerca del metaboloma, sus cambios y consecuencias en  humanos expuestos a la radiación. Los autores de este estudio incluyeron 37 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado tratado mediante quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y radioterapia analizando en ellas los niveles de los llamados metabolitos energéticos –  involucrados en los procesos de glucólisis, ciclo del ácido cítrico y metabolismo de los aminoácidos – tanto antes como después de la radioterapia así como las variaciones en los mismos y su relación con la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Los resultados observados confirmaron que la administración de quimioterapia supuso una reducción significativa de los niveles de 12 de estos metabolitos energéticos pero que la radioterapia adyuvante corrigió estas alteraciones especialmente en aquellas pacientes que alcanzaron una respuesta patológica completa tras la quimioterapia. Los investigadores confirmaron que la determinación en suero de metabolitos como la coenzima de glicina y / o malonil A post-radioterapia tiene una alta sensibilidad para discriminar entre respuesta patológica completa y parcial, lo que sugiere que estos metabolitos pueden ser candidatos potenciales como marcadores de pronóstico. Estos trabajos permiten intuir la potencialidad que las determinaciones metabólicas pueden tener en un futuro para determinar tanto respuesta como pronóstico asociados a los tratamientos el cáncer.

10.- Cambra MJ, Moreno F, Sanz X, Anglada L, Mollà M, Reyes V, Arenas M, Pedro A, Ballester R, García V, Casals J, Cusidó M, Jimenez C, Escribà JM, Macià M, Solé JM, Arcusa A, Seguí MA, Gonzalez S, Farrús B, Biete A. Role of boost radiotherapy for local control of pure ductal carcinoma in situ after breast-conserving surgery: a multicenter, retrospective study of 622 patients. Clin Transl Oncol. 2019 Jul 1. doi: 10.1007/s12094-019-02168-x.

El carcinoma in situ de mama representa actualmente entre el 25-30% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de mama, en directa relación con los programas de cribado y diagnóstico precoz del cáncer de mama. La radioterapia local tras una cirugía conservadora ha demostrado reducir el riesgo de recidiva local en todas las pacientes con carcinoma in situ de mama, incluso en aquellas consideradas de muy bajo riesgo. El esquema óptimo de irradiación es objeto constante de debate así como lo es el empleo de “boost” o sobredosificación del lecho tumoral. Los autores comunican los resultados de un análisis retrospectivo y multicéntrico realizado en 12 hospitales incluyendo 622 mujeres con 624 carcinomas intraductales diagnosticados y tratados entre los años 1993-2011. Todas las pacientes recibieron radioterapia sobre la totalidad de la mama restante tras la cirugía conservadora. Tan sólo un 3% de las pacientes lo hicieron con un esquema hipofraccionado mientras que el 60% recibió un “boost” adicional (10-24 Gy) tras la radioterapia de la mama. Con una mediana de seguimiento de casi 9 años, un 10,3% de las pacientes presentaron recidiva local. En el análisis univariante, el riesgo de recidiva local se asoció significativamente con el tamaño del tumor y con la necesidad de re-excisión por márgenes próximos o afectos. La administración de “boost” no se asoció con una reducción del riesgo de recidiva local en general, aunque dosis de “boost” superiores a los 16 Gy si mostraron un efecto protector  (HR 0,39). En el análisis multivariante, la administración de “boost” con dosis superiores a 16 Gy mantuvo su influencia positiva en pacientes con márgenes de resección negativos (HR 0,34). La conclusión de los autores fue que la sobredosificación del lecho tumoral no confiere, en general, beneficio en la reducción del riesgo de recidiva local en pacientes con carcinoma intraductal y tratamiento conservador.

9.- Román A, Perez-Rozos A, Otero A, Jodar C, García-Ríos I, Lupiañez-Perez Y, Antonio Medina J, Gomez-Millan J. Efficacy and safety of a simplified SBRT regimen for central and peripheral lung tumours. Clin Transl Oncol. 2020 Jan;22(1):144-150. doi: 10.1007/s12094-019-02119-6.

El empleo en tumores pulmonares de técnicas avanzadas de radioterapia, como la radioterapia esterotáxica extracraneal o radioterapia ablativa (SBRT/SABR), se ha generalizado en los últimos años permitiendo obtener resultados superponibles a los conseguidos mediante técnicas quirúrgicas. Los autores de este trabajo presentan los resultados observados con el empleo de SBRT/SABR en el tratamiento entre los años 2011-2015 de 100 lesiones pulmonares donde el 55% de ellas correspondía a tumores primitivos de pulmón de célula no-pequeña mientras el 45% restante a oligometástasis de tumores de otras localizaciones. El tratamiento se ofreció a aquellos pacientes considerados médicamente inoperables y consistió en la administración de una dosis total de 26-56 Gy en 1 fracción (1%), 3 fracciones (58%), 4 fracciones (1%) ó 5 fracciones (39%). Todos los pacientes finalizaron su curso SBRT sin interrupciones relacionadas con la toxicidad aguda. A la finalización del tratamiento, el 53% de los pacientes alcanzó una respuesta completa de la lesión tratada. Con una mediana de seguimiento de 26 meses para las 100 lesiones, la supervivencia libre de progresión a dos años y la supervivencia general a 2 años de todos los pacientes fueron del 52% y 70% respectivamente, y la supervivencia libre de progresión local a los 2 años del 89%. Los autores observaron una supervivencia libre de progresión más alta en el cáncer de pulmón primario en comparación con los tumores metastásicos, con una mediana de 35 meses con 19 meses (p = 0,01). La conclusión de los investigadores es que la SBRT en lesiones pulmonares primitivas o metastásicas puede administrarse de forma segura, con baja morbilidad y aceptables tasas de control tumoral.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La cirugía radical o la radioterapia exclusiva para el cáncer de próstata localizado obtienen similares tasas de éxito y son dos alternativas válidas para su tratamiento. Del mismo modo, en aquellos pacientes que sufren una recaída bioquímica tras una prostatectomía la radioterapia adyuvante ha demostrado aumentar el control bioquímico y la supervivencia libre de enfermedad. Un aspecto ampliamente debatido es el momento de administrar radioterapia tras prostatectomía, existiendo la disyuntiva de hacerlo inmediatamente en aquellos pacientes que presenten factores de alto riesgo (radioterapia temprana) o esperar al momento en que se objetive una recidiva bioquímica (radioterapia de rescate). En este trabajo, los autores pretenden comparar ambas opciones de radioterapia tras prostatectomía. Se han analizado 204 pacientes con una mediana de seguimiento de 160 meses la supervivencia libre de enfermedad fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que recibió radioterapia temprana frente a aquellos tratados con radioterapia de rescate (67% vs 39%, p<0,001) al igual que la supervivencia global (69% vs 57%, p <0,05) apoyando la realización temprana de la radioterapia tras prostatectomía ante la presencia de factores de riesgo para recidiva.

7.- Gomez-Iturriaga A, Casquero Ocio F, Ost P, Fernandez I, Rodeño E, Llarena R, Garcia-Olaverri J, Ortiz de Zarate R, Cacicedo J, Ahtamon A, Bilbao P. Outcomes after a first and/or second salvage treatment in patients with oligometastatic prostate cancer recurrence detected by (18-F) choline PET-CT. Eur J Cancer Care (Engl). 2019 Sep;28(5):e13093. doi: 10.1111/ecc.13093.  Lancia A, Zilli T, Achard V, Dirix P, Everaerts W, Gomez-Iturriaga A, Ingrosso G, Liefhooghe N, Miralbell R, Siva S, Van der Eecken K, Ost P. Oligometastatic prostate cancer: The game is afoot. Cancer Treat Rev. 2019 Feb;73:84-90. doi: 10.1016/j.ctrv.2019.01.005.

El cáncer de próstata oligometastásico representa un estado intermedio entre un tumor localizado y una enfermedad metastásica generalizada. La posibilidad de emplear tratamientos altamente eficaces en esta fase inicial de la enfermedad metastásica que conduzcan a una supervivencia prolongada de los pacientes e, incluso, a una curación definitiva en casos seleccionados es, actualmente, uno de los ámbitos que más interés e investigación clínica traslacional está generando. Las características clínicas propias de la enfermedad oligometastásica sugieren la existencia de una biología distinta que aún necesita ser aclarada. En estos 2 trabajos, que comparten temática, objetivos e investigador, se entienden mejor si se consideran como un conjunto, motivo por el que se presentan juntos. En ambos trabajos se plantean tanto las características particulares del estado oligometastásico como las herramientas para su adecuado diagnóstico – en especial, el empleo cada vez más frecuente de la imagen obtenida a partir de PET con antígeno prostático específico de membrana (PSMA) –  y las alternativas terapéuticas disponibles. Como mejor ejemplo de este interés, los autores presentan los resultados de un estudio de eficacia de la radioterapia como tratamiento de rescate del cáncer de próstata oligometastásico. Se incluyeron 49 pacientes con diagnóstico de enfermedad oligometastásico mediante PET-Colina y que ya habían recibido radioterapia con intención curativa en el momento del primo diagnóstico. Los tratamientos administrados en las localizaciones de las oligorrecurrencia fueron radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ± bloqueo androgénico (26 pacientes; 53%) y radioterapia ablativa esterotáxica (SABR) ± bloqueo androgénico (23 pacientes; 47%). Con una mediana de seguimiento de 24 meses, 24 pacientes desarrollaron una nueva recidiva bioquímica y mediante nuevo PET-Colina se identifico recaída polimetastásicas en 7 pacientes y nueva enfermedad oligometastásica en 10 pacientes. Seis de estos 10 pacientes con una segunda oligorrecurrencia fueron tratados nuevamente con SABR. En global, un 91,8% de los pacientes tratados consiguieron un buen control local de la enfermedad  sin toxicidad aguda ni tardía relevante. En la última visita, el 71% de los pacientes estaba libre de enfermedad clínica manifiesta y el 41% libre, además, de recidiva bioquímica e su cáncer de próstata.  La conclusión e los autores es que un abordaje “agresivo” con IMRT/SABR del cáncer de próstata oligometastásico se asocia con un intervalo libre de enfermedad y/o progresión prolongado y que puede conllevar un mayor tiempo hasta desarrollar enfermedad resistente a la castración y un tiempo más prolongado sin terapias sistémicas, lo que redunda en una innegable mejora en la calidad de vida de los pacientes.

6.- Rodríguez-Ruiz ME, Rodríguez I, Mayorga L, Labiano T, Barbes B, Etxeberria I,  Ponz-Sarvise M, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanmamed MF, Berraondo P, Calvo FA, Barcelos-Hoff MH, Perez-Gracia JL, Melero I. TGFβ Blockade Enhances Radiotherapy  Abscopal Efficacy Effects in Combination with Anti-PD1 and Anti-CD137 Immunostimulatory Monoclonal Antibodies. Mol Cancer Ther. 2019 Mar;18(3):621-631. doi: 10.1158/1535-7163.MCT-18-0558.

Este trabajo demuestra el compromiso e implicación de una de las mejores investigadoras con las que cuenta la Oncología Radioterápica en España y del excelente grupo en el que desarrolla sus investigaciones y que no deja de avanzar, crecer y enseñarnos a todos año tras año, ampliando nuestro conocimiento sobre uno de los campos más prometedores en el tratamiento frente al cáncer como es la combinación de radioterapia e inmunoterapia. Múltiples estudios buscan obtener un sinergismo en la combinación de ambas estrategias terapéuticas que permita potenciar la eficacia del tratamiento combinado. Los autores de este estudio han demostrado previamente en modelos pre-clínicos que la combinación de radioterapia y anticuerpos monoclonales frente a CD-137 y anti-PD-1 conseguía potenciar el efecto de la radioterapia fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Sobre esta base, y conociendo que la expresión de TGFβ aumenta en los tejidos irradiados, plantean la posibilidad de mejora el desarrollo el efecto abscopal mediante el bloqueo de TGFβ junto con la combinación de anticuerpos monoclonales anti-PD-1 más anti-CD137. Los autores observaron que el aumento en la expresión de TGFβ inducido por la radioterapia dificultaba la aparición del efecto abscopal incluso después de la combinación con un régimen de inmunoterapia potente. Por otro lado, observaron que el bloqueo de TGFβ con 1D11, un anticuerpo monoclonal neutralizador de TGFβ, conducía a un significativo aumento de los efectos abscopales y la eficacia general del tratamiento en ensayos sobre tumores subcutáneos de células de cáncer de mama 4T1 o tumores colorrectales MC38. Los investigadores sugieren que este aumento estaría en relación con el aumento de linfocitos T-CD8 en las lesiones no irradiadas. La conclusión de los autores es que el bloqueo de TGFβ en combinación con radioinmunoterapia da como resultado una mayor eficacia del tratamiento y abre la puerta a explorar el empleo de combinaciones similares en la práctica clínica.

5.- Martí-Almor J, Jiménez-López J, Rodríguez de Dios N, Tizón H, Vallés E, Algara M. Noninvasive ablation of ventricular tachycardia with stereotactic radiotherapy in a patient with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Jan;73(1):97-99. doi: 10.1016/j.rec.2019.06.004.

La radioterapia es el segundo tratamiento más eficaz, tras la cirugía, frente al cáncer. Pero la radioterapia es mucho más. No sólo es enormemente eficaz para el tratamiento de tumores sino que, cada vez con mayor frecuencia, también es útil en enfermedades no tumorales. La eficacia del la radioterapia a dosis bajas en el alivio sintomático de la patología musculoesquelética degenerativa o la eficacia en trastornos inflamatorios hiperproliferativos como las cicatrices queloides es conocida desde hace largo tiempo. Más recientemente se ha evidenciado la eficacia y seguridad del empleo de técnicas modernas de radioterapia (SBRT) para la corrección de arritmias y trastornos del ritmo cardiaco, lo que se ha dado en llamar “ablación no invasiva”. Los autores presentan el primer caso tratado en España (y, probablemente, el primer caso tratado fuera de los EE.UU.) de taquicardia de origen en ventrículo derecho y resistente a otros tratamientos. Los autores administraron una fracción de 25 Gy sobre el área arrítmogena definida mediante cardiorresonancia magnética y tomografía computarizada (TC). Tras la intervención, la paciente no ha vuelto a presentar episodios de taquicardia ventricular. Este tipo de tratamientos constituye un avance notable en las posibilidades de empleo de la radioterapia con intención funcional en múltiples trastornos cardiológicos, neurológicos, etc.

4.- Gronchi A, Hindi N, Cruz J, Blay JY, Lopez-Pousa A, Italiano A, Alvarez R, Gutierrez A, Rincón I, Sangalli C, Pérez Aguiar JL, Romero J, Morosi C, Sunyach MP, Sanfilippo R, Romagosa C, Ranchere-Vince D, Dei Tos AP, Casali PG, Martin-Broto J. Trabectedin and RAdiotherapy in Soft Tissue Sarcoma (TRASTS): Results of a Phase I Study in Myxoid Liposarcoma from Spanish (GEIS), Italian (ISG), French (FSG) Sarcoma Groups. EClinicalMedicine. 2019 Mar 11;9:35-43. doi:  10.1016/j.eclinm.2019.03.007.

Los liposarcomas mixoides son tumores con una conocida especial sensibilidad a la radioterapia y también al tratamiento con trabectedina. Múltiple datos clínicos apuntan a un posible efecto sinérgico en la combinación de ambas estrategias. Trabectedina (Yondelis®) es un fármaco antineoplásico de origen marino y desarrollo netamente español (Pharma Mar, S.A.) y cuyas propiedades radiosensibilizantes ya habían sido demostradas previamente in vitro por alguno de los autores de este artículo (aquí). En este estudio multicéntrico e internacional con participación de investigadores de Francia, Italia y España, se analizó la seguridad, la viabilidad y eficacia de la administración concurrente de trabectedina junto con radioterapia preoperatoria en pacientes con liposarcoma mixoide localizado en un ensayo fase I de escalada de dosis de trabectedina junto con radioterapia 45 Gy en 25 fracciones de 1,8Gy/día. Se incluyeron 14 pacientes, cinco pacientes alcanzaron respuesta parcial (36%), 8 estabilización de la enfermedad (57%) y 1 progresión a distancia (7%) de acuerdo a  criterios RECIST. Los resultados observados confirman  que la dosis de 1.5 mg / m2 es la dosis recomendada para posteriores estudio de combinación con radioterapia aunque sería interesante contemplar esquemas de irradiación más adecuados al comportamiento biológico de los sarcomas y que, al tiempo, favorezcan un posible escalado de la dosis final.

3.- Gonzalez-San Segundo C, Couñago F, Gomez-Iturriaga A. Androgen Deprivation Therapy and Salvage Radiotherapy: Are We Missing Something? Eur Urol. 2019 Aug;76(2):260-261. doi: 10.1016/j.eururo.2019.01.045.

Los pacientes que sufren una recaída bioquímica tras una prostatectomía radical son habitualmente tratados mediante radioterapia de rescate. El empleo de terapia hormonal de deprivación androgénica añadido a la radioterapia en estos pacientes ha sido objeto de varios ensayos clínicos. Los resultados de los estudios aleatorizados de los grupos cooperativos estadounidense de RTOG y francés de GETUG confirmaron el valor de combinar tratamiento antiandrogénico con radioterapia de rescate para mejorar la supervivencia libre de progresión clínica e, incluso, supervivencia general. Otros autores han desarrollado sobre esta base, y en función de la presencia de determinados factores de riesgo, recomendaciones para el empleo de tratamiento antihormonal y radioterapia de rescate. Los autores de este trabajo van más allá y hacen una muy interesante y enormemente práctica propuesta de recomendación, muy certera y ajustada, con criterios claros y concisos y que debiera ser de obligado conocimiento y manejo por cualquier oncólogo interesado en el tratamiento del cáncer de próstata.

2.- Gimeno M, San Julián M, Cambeiro M, Arbea L, Jablonska P, Moreno-Jiménez M, Amillo S, Aristu J, Lecanda F, Martinez-Monge R. Long-term results of Perioperative High Dose Rate Brachytherapy (PHDRB) and external beam radiation in adult patients with soft tissue sarcomas of the extremities and the superficial trunk: Final results of a prospective controlled study. Radiother Oncol. 2019 Jun;135:91-99. doi: 10.1016/j.radonc.2019.02.011.

Los investigadores presentan en este excelente trabajo los resultados de la que es, probablemente, una de las series más grandes y con mayor seguimiento – no sólo en España sino también en Europa y a nivel mundial sobre el empleo de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) perioperatoria combinada con cirugía y radioterapia externa para el tratamiento de los sarcomas de partes blandas. La baja incidencia de estos tumores así como su manejo en demasiadas ocasiones errático, hacen de esta publicación una de las mejores de este pasado 2019. Por su sistemática, por su concepción del tratamiento, por su uniformidad de criterio en sus actuaciones a lo largo de un prolongado periodo de tiempo, por todo ello merece sin duda estar entre las más valoradas. Los autores han incluido 106 pacientes con sarcomas de partes blandas de tronco y extremidades tratados mediante la combinación de braquiterapia HDR, cirugía y radioterapia externa postoperatoria.  Con una mediana de seguimiento de más de 7 años,  las tasas actuariales de control local, control locorregional y control de enfermedad a distancia a 5 y 10 años fueron 89% y 87%, 82% y 80% y 75% y 69%, respectivamente.  En el análisis multivariante realizado,  la presencia de márgenes positivos se correlacionó con una disminución del control local (p = 0.024). La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general a los 5 y 10 años fueron del 64% y 59% y 73% y 62%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad disminuyeron al aumentar el tamaño del tumor (p = 0.0001) y los márgenes inadecuados (p = 0.024), y la supervivencia general disminuyó al aumentar el tamaño del tumor (p = 0.001) y el género masculino (p = 0.039). La conclusión de los investigadores es que el tratamiento combinado permite obtener adecuadas tasas de control y supervivencia en pacientes con sarcomas de partes blandas de las extremidades y el tronco superficial, incluido un porcentaje sustancial de casos con márgenes positivos, y que debiera ser considerado en presencia de pacientes con sarcomas de partes blandas localizados.

1.- Macias VA, Barrera-Mellado I. Ultra-hypofractionated radiation therapy for unfavourable intermediate-risk and high-risk prostate cancer is safe and effective: 5-year outcomes of a phase II trial. BJU Int. 2020 Feb;125(2):215-225. doi: 10.1111/bju.14925.

Este es, en mi particular opinión, el mejor y más relevante trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2019. No sólo por su diseño e intención, sino principalmente porque pone el foco de atención en lo que será, si no le es ya, el camino por el que va a discurrir la radioterapia en los próximos años. El empleo de técnicas de SBRT se está convirtiendo en los últimos años en una alternativa enormemente atractiva para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. De hecho, SBRT se considera una opción aceptable para el tratamiento de tumores de bajo riesgo en la práctica clínica diaria. Sin embargo, el papel de la SBRT en los tumores de riesgo intermedio-alto o alto riesgo está aún por definir. Existen resultados de grupos europeos (HYPO-RT-PC por Widmark et al.) que apuntan a la utilidad de SBRT en alto riesgo y hay actualmente varios ensayos en marcha sobre este tema. Los autores presentan en este artículo los resultados de 154 pacientes con cáncer de próstata (92 de ellos con tumores de riesgo intermedio –desfavorable o alto riesgo) tratados con tomoterapia helicoidal hasta una dosis de 43,8-45,2 Gy en ocho fracciones durante 3 semanas. Además, el 73% recibió hormonoterapia. Con una mediana de seguimiento de 4 años, las tasa bruta y actuarial a 5 años de supervivencia libre de recidiva bioquímica para los 92 pacientes de riesgo desfavorable fueron del 96,7% y 90%, respectivamente. La tasa bruta de supervivencia libre de metástasis fue del 98% para el grupo desfavorable de riesgo intermedio y alto riesgo. Para toda la serie, la toxicidad acumulativa tardía genitourinaria o gastrointestinal grado 2 o superior  a 5 años fue de 17,8% / 7,4%. La conclusión de los autores es que éste régimen de SBRT es seguro y bien tolerado no sólo en pacientes de bajo riesgo sino también en pacientes de riesgo alto e intermedio desfavorable, con tasas de control bioquímico superponibles a otras formas de radioterapia más prolongada y con excelente tolerancia. Si bien es cierto que aún quedan aspectos por definir – como la dosis total o dosis por fracción idónea – estudios como el presentado por los autores, así como los de otros actualmente en marcha, establecerán, en un futuro próximo, el empleo de de esquemas  ultrahipofraccionados acortados en como estándar de tratamiento para todos los pacientes con cáncer de próstata con independencia del grupo de riesgo en que se encuadren.

 

“El secreto [de mi éxito] se resume en tres palabras: Trabajar, Finalizar, Publicar”

Michael Faraday, físico y químico británico (1791-1867)

Adiós MIR, adiós…

mir2

La introducción de la formación médica postgraduada mediante el sistema MIR es uno de los hitos que han marcado el enorme desarrollo de la Medicina en España desde las últimas décadas del siglo XX y es responsable, en gran medida, de la acreditada calidad de la atención sanitaria en nuestro país. Una formación que, a día de hoy, goza de un excelente y bien ganado prestigio dentro y fuera de nuestras fronteras, como refleja tanto el creciente número de médicos extranjeros que optan por realizar su especialización en nuestro país como la creciente demanda de médicos especialistas formados en España para trabajar en otros países de Europa. Mucho ha llovido ya desde que a finales de 1964 los profesores Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana lo implantaran de forma voluntaria en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Esta experiencia pionera se extendió pronto por toda España y en 1967 otros hospitales públicos crearon el “Seminario de Hospitales con Programas de Graduados”, germen que permitiría años después elaborar un primer “Manual de Acreditación de Hospitales” y favorecer que en 1971 el Ministerio de Trabajo sentara mediante Orden las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015/1978 por el que se reguló la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984 el Real Decreto 127/1984 que estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica en España regulada y dirigida desde el Ministerio de Sanidad.

Desde entonces, el sistema MIR facilita, mediante convocatoria única nacional, un sistema de especialización médica equitativa y de acceso universal con garantía de calidad formativa regulada mediante auditorías periódicas de los centros y unidades docentes acreditadas para la misma y de acuerdo a programas formativos regulados por las Comisiones Nacionales de especialidades a las que corresponde establecer los contenidos de formación y tiempo de duración para adquirir la especialización.

Sin embargo, el reciente advenimiento del nuevo Gobierno en España amenaza con hacer tambalear los cimientos de un sistema MIR que creíamos sólido y al cual avalan sus resultados en sus casi 50 años de vida. El pacto de gobierno suscrito por el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) y Unidas Podemos (UP)esconde, entre sus múltiples puntos, la espoleta para hacer saltar por los aires los principios del sistema MIR de formación especializada.

mir1

El punto 9.4 –  “Daremos cumplimiento a los dictámenes del Tribunal Constitucional y traspasaremos a la Generalitat aquellas competencias pendientes ya reconocidas en el Estatut de Cataluña en materias como la gestión de becas universitarias, la formación sanitaria especializada, el salvamento marítimo o la ejecución de la legislación laboral en el ámbito del trabajo, el empleo y la formación profesional” – recoge expresamente un cambio en la gestión de la formación sanitaria especializada, que pasará a depender del ámbito competencial de las CC.AA. Pese a toda la vaguedad implícita a cualquier acuerdo político, más aún con éstos dos actores – maestros en el arte de decir sin decir, de parecer sin aparecer -a cualquier lector despojado de prejuicios ideológicos no debiera costarle interpretar lo que subyace a esta propuesta. El intento de “trocear” el acceso a la formación médica especializada, a semejanza de lo que ya se hizo con las pruebas selectivas para el acceso a la Universidad, supone una amenaza de incalculables consecuencias. Claro que habrá quien piense que “gestión de la formación sanitaria especializada” se refiere, por ejemplo, a la gestión y organización de las rotaciones de los médicos residentes, de sus guardias, de sus vacaciones,…, pero, sinceramente, parece poco creíble. Con independencia de las inclinaciones políticas de cada cual, parece un error inmenso desmantelar el sistema MIR por espurios intereses partidistas. Convertir el MIR en un sistema particular, privado, conllevará no solo favorecer la desigualdad, inequidad y discriminación en el acceso a una formación médica reglada, sino también una dura merma en la calidad de la misma, eliminando competencia para algunos de los aspirantes y premiando otros activos más allá del estudio y conocimiento para otros, despreciando, una vez más en nuestra España, la meritocracia como vía de mejora y avance. Muy español todo ello, por otra parte.

Pero si graves y preocupantes parecen las pretensiones del nuevo gobierno, enormemente desalentador ha resultado observar la reacción ante las mismas de parte del colectivo médico. Muchos de los que se alzaban ante cualquier situación que amenazase cualquier mínimo aspecto de la sacrosanta Sanidad Pública guardan ahora un estruendoso silencio ante este nuevo dislate. Los mismos que se erigían en faros y guías de variopintas mareas contra todo aquel que plantease modificar el statu quo imperante vuelven ahora la espalda a lo que puede suponer el fin del sistema MIR. Y algunos de los que públicamente se vanaglorian y hacen alarde de participar, incluso de influir directamente, en la “nueva política” no se dignan siquiera a considerar esta aberración. Y aunque es entendible el silencio en algunos de los que quizás albergan la esperanza de ser agraciados con algún carguito por los nuevos mandamases (y ya se sabe que quien se mueve no sale en la foto), llama mucho más la atención el silencio cómplice y borreguil de aquellos otros profesionales que anteponen su particular sesgo ideológico a la defensa de un sistema y un colectivo al que dicen pertenecer. ¿Dónde quedan ahora aquellos que, cuando los vientos políticos soplaban de otra dirección, se engallaban hinchando el garganchón frente a las aviesas intenciones de los gobernantes de turno? ¿Cuál es la diferencia, que ahora “aportan los míos” donde antes “agredían los otros”?…

Triste figura la del que calla en espera de una recompensa, pero más despreciable aún la de quienes sólo obedecen los dictados de sus conmilitones, aceptando cualquier tropelía sin asomo de crítica ni reacción por el mero hecho de venir “de los suyos, de los buenos”. Y triste también el silencio del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las Comisiones Nacionales  de cada especialidad Médica que, presumiblemente, debieran velar por mantener y fomentar la calidad en la formación médica especializada. Así, un sistema que ha servido para formar excelentes profesionales, con todos sus aciertos pero también con sus errores, que necesita sin duda actualizarse y modernizarse en muchos aspectos, corre el riesgo de perecer en la particular hoguera de las vanidades de unos políticos que tan solo buscan afianzar su posición sin importarles la tierra quemada que vayan dejando a sus espaldas.

Y los demás, ¿asistiremos mansos y obedientes al funeral del sistema MIR?…

“Siempre una obediencia ciega supone una ignorancia extrema”

Jean Paul Marat, científico, médico, periodista y político francés, (1743-1793)

Cáncer: proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo que importa es curación

divideypierde

El tratamiento del cáncer ha experimentado un enorme avance en los últimos años. Desde la declaración en 1971 del National Cancer Act  que establecía la batalla frente al cáncer como un objetivo de salud prioritario e los EE.UU, innumerables han sido los avances que han contribuido en todo el mundo a mejorar hasta tasas nunca vistas antes  la supervivencia frente a diferentes tumores. El aumento en la identificación de los factores asociados a su aparición, el conocimiento cada vez mayor de su biología y comportamiento, el diseño de fármacos cada vez más específicos y eficaces, y los enormes desarrollos tecnológicos enfocados al diagnóstico precoz y tratamiento personalizado del cáncer han supuesto una mejora sin precedentes. Y, aún así, aún queda un largo camino por recorrer.

Pero si algo ha quedado claro tras todos estos avances es que el cáncer exige, y siempre exigía aunque no lo (re)conociéramos, un abordaje multidisciplinar que abarque y englobe un cada vez mayor número de distintos especialistas, con áreas de trabajo y desarrollo específicas, pero orientados a un fin común y obligados a trabajar conjuntamente y aunar esfuerzos en una misma dirección. Atrás han quedado, o debieran quedar, los tiempos en que grandes especialistas – muchas veces también con grandes egos – funcionaban a modo de faros, iluminando lo que tenían alrededor pero aislados en su grandeza y dejando sumido en la oscuridad aquello donde no alcanzaba su particular luz. Sumar y potenciar esfuerzos y estrategias debiera ser imprescindible, e incluso obligatorio, en el tratamiento moderno del cáncer.

Algo que no admite duda, o que no debiera admitirla, es que los resultados de los tratamientos frente al cáncer están en íntima y directa relación con la experiencia derivada de la mayor casuística acumulada. Ejemplos de ello abundan: en cáncer de pulmón, en cáncer de cabeza y cuello , en cáncer de vejiga, en cáncer de páncreas, en cáncer de ovario, en cáncer de cavum, en cáncer de esófago, en cáncer de próstata, en cáncer de mama, en cáncer renal ,  en otros tumores ginecológicos, en sarcomas,…, en prácticamente cualquier aspecto relacionado con el abordaje del cáncer. En todos los casos, la experiencia y la casuística acumuladas por el centro marcan la diferencia…

…la diferencia en supervivencia.

A mayor experiencia, mayor supervivencia. Parece simple, ¿no? Pero no lo es, al menos en España. Nuestro país es de los pocos miembros de la UE donde no existe ni un solo centro hospitalario dedicado exclusivamente al cáncer. Ni una sola institución que albergue todo el conjunto de muy distintos especialistas necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, en donde todos los esfuerzos se dirijan única y exclusivamente al paciente con cáncer, que permita ofrecer los más modernos tratamientos a la par que facilite y fomente la investigación, tanto básica como clínica, imprescindible para continuar avanzando frente al cáncer y mejorando los resultados. A diferencia de otros países europeos, en nuestra España no existe un Royal Marsden, un Christie, un IPO, un Gustave Roussy, un NKI, un IEO,… Pero eso sí, existen infinidad de pequeñas estructuras prácticamente en cada pueblo o ciudad que abordan, sin complejos, el tratamiento del cáncer y que garantizan, fundamentalmente, la proximidad de los pacientes con cáncer a un tratamiento. Pero proximidad no es, ni debe ser jamás, sinónimo de accesibilidad. La accesibilidad debe asegurar el acceso de todo paciente al mejor tratamiento disponible, con independencia de dónde resida. Nuestros políticos y gestores se llenan la boca hablando de “equidad”, sin ser conscientes de que un sistema que atomiza esfuerzos y recursos nunca podrás ser equitativo y nunca podrá garantizar la accesibilidad, sino tan solo la proximidad. Y al igual que a nadie en su sano juicio se le ocurriría desarrollar programas de trasplante pulmonar, de médula ósea o de corazón en cada pueblo o ciudad española, así debiera suceder con el tratamiento del cáncer. Porque los mejores resultados vienen siempre de la mayor y mejor experiencia.

onchope

En los últimos meses, y gracias a una altruista donación de la Fundación Amancio Ortega, se pueden renovar y actualizar la radioterapia española, secularmente abandonada por todos los inquilinos – pasados y presentes – del caserón del Paseo del Prado 18-20 de Madrid (y de lo que les cuelga en cada uno de los 17 paisitos). Y, sin embargo, en esta oportunidad sin precedentes para dar un vuelco al tratamiento oncológico en España se está perdiendo la ocasión de apostar por una oncología moderna. Resulta hasta cierto punto descorazonador que nadie haya planteado utilizar estos recursos generosamente donados para intentar sentar las bases sobre las que  construir el futuro de la Oncología en España, para apostar decididamente por la creación de centros oncológicos especializados que, a semejanza de los países de nuestro entorno, supongan un salto de calidad que nos equipare a los mismos. Centros donde todos los profesionales, de todas las especialidades, estén dedicados exclusivamente al cáncer, centros que concentren lo mejor y más avanzado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer pero también la más puntera y ambiciosa investigación en oncología. Centros desde los que, no lo olvidemos, han surgido los avances más determinantes para el cáncer en los últimos años, aquéllos que marcan el camino a seguir, aquéllos que cambian la práctica clínica, aquéllos que aumentan la curación.  Pero no, cada cual ha mirado por sus particulares intereses y ambiciones. La instalación de unidades de tratamiento aisladas en pequeñas capitales, y la intención de continuar haciéndolo, supone una atomización de recursos, por mucho que se intenten vender como “centros satélites”. Los centros satélites están muy bien en países como Holanda o Dinamarca, con mucha menor extensión y población que España,  donde las distancias son más cortas y la dispersión poblacional muchísimo menor. Sin embargo, en un escenario en el que el abordaje multidisciplinar del cáncer y la organización en unidades funcionales específicas que incluyan el trabajo conjunto de diferentes especialistas orientados a cada tumor ha demostrado ser la herramienta más eficaz, resulta desalentador (¿e incomprensible?) que en España muchos aún porfíen en parcelar la oncología, considerando individualmente cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos antes que exigir la creación de grandes centros oncológicos que unifiquen recursos y ofrezcan la verdadera atención multidisciplinar que el cáncer requiere, y que, no se olvide, aumenta las posibilidades de curación y supervivencia. La razón para ello, ¿quién sabe? (¿antes cabeza de ratón que cola de león?…)

Proximidad, accesibilidad, equidad,…, cuando lo verdaderamente importante es CURACIÓN.

“Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo”

Proverbio africano

Oncología Radioterápica en España: motivos para el cambio, motivos para creer…

precision

Hace pocos meses planteaba en una entrada en este blog si el año 2018 sería, por fin, el año de la radioterapia en España. La generosa aportación de Amancio Ortega para la renovación de los equipos de tratamiento, que venía a paliar la sin par desatención que las distintas administraciones que (mal)gobiernan nuestro ricos y variopintos paisitos tradicionalmente dispensan a la Oncología Radioterápica debería servir como acicate y punto de inflexión para su definitivo despegue. Pasan los meses y, desgraciadamente y salvo contadas excepciones, no está siendo así. No al menos con la rapidez y contundencia que muchos desearíamos. Se adquieren equipos, en ocasiones con criterios peculiares, y siempre enfangados por la asfixiante burocracia hispana que convierte cualquier atisbo de avance en una carrera de obstáculos trufada de obstáculos. Discusiones acerca del lugar de instalación, creencia administrativa de que los equipos funcionan “per se”, sin tener en cuenta las necesidades de personal que conllevan, falta de planificación y adecuación a las necesidades reales existentes,…

Con todo, la renovación de equipos es necesaria, pero la renovación de conceptos e ideas lo es mucho más. Y ahí si tenemos la oportunidad, y la obligación, de actuar e incidir con toda nuestra fuerza.

Esta semana, y a raíz de la publicación de un artículo que analiza la disminución de los ensayos de radioterapia y que aboga por apostar por el debate y la colaboración entre oncólogos, agencias de financiación, líderes de la industria y otras partes interesadas, distintos oncólogos radioterápicos españoles, de diferente procedencia y posición – @LuisAlberto3P, @AmadeoWals, @roentgen66, @CVictoria, @mtmurillo1, @FuenteApolo, @davidbermudezi, @JoaquinJCabrera, @Monthy_A,… – han planteado un sensata reflexión sobre los males que aquejan a la radioterapia española, curiosamente en una de esas redes sociales en las que la actividad de la propia sociedad científica brilla en demasiadas ocasiones por su ausencia (baste recordar el último congreso de la sociedad europea ESTRO hace pocas semanas…). Aquí se han planteado, de manera racional y descarnada, con un innegable espíritu de autocrítica pero sin tapujos y siempre con el trasfondo implícito de mejora y avance, algunos de los “pecados” que lastran a la Oncología Radioterápica española:

  1. No comunicamos con la sociedad (asociaciones y autoridades).
  2. Descuidados la docencia universitaria.
  3. Aparcamos la investigación.
  4. Hemos mantenido guerras absurdas basadas en complejos de inferioridad.
  5. Trabajamos en grupos y no en equipos.
  6. Hemos creído que decir “yo soy oncólogo radioterápico” era suficiente para tener el respeto de otros profesionales
  7. Nos hemos “embobado” con la alta tecnología y hemos descuidado la clínica, favoreciendo la percepción de que somos técnicos, no oncólogos.
  8. Hemos descuidado la parte farmacológica de la especialidad, en especial la concomitancia, favoreciendo que la hagan otros.
  9. Hemos “vendido” (y continuamos) toxicidad en vez de curación. Cada nueva adquisición “reducirá la toxicidad”.
  10. No somos capaces de publicar nuestros resultados.
  11. Estamos instalados cómodamente en nuestros “búnkeres” y muchos compañeros del propio hospital nos desconocen por no salir de ahí.
  12. Educación para la Salud: Dar a conocer la radiooncologia en colegios, centros de salud, charlas divulgativas, universidad.
  13. Hemos “renunciado” (al menos la jerarquía dirigente) a las Redes Sociales y su poder.
  14. Muchos ha preferido el “estar” al “ser”…
  15. Hay que fomentar el bien común frente al individual. Unidos somos más fuertes.
  16. Ausencia de liderazgo
  17.  …

Son sólo algunos, pero suficientes para que sirvan de aviso y acicate para avanzar. Al fin y a la postre, el reconocimiento de un error ya lleva implícita la mitad de su solución. Son motivos para creer. Para creer que un cambio es posible.

Y nuestra Sociedad debe ponerse a la vanguardia, sacudirse los complejos y liberarse de ataduras, abandonar justificaciones paranormales y liderar el cambio y avance que la Oncología necesita en España.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal, médico español, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1852-1934)

Másteres y CV: a propósito de un caso y revisión de la literatura…

master1

En las últimas semanas, y gracias a la vergonzosa y vergonzante actitud de la presidenta de la Comunidad de Madrid, se ha destapado la gran afición de nuestros políticos, ¿sólo de ellos?, por apropiarse de títulos que ni han conseguido ni, muy probablemente, merecen. Cristina Cifuentes ha decidido acabar con su actividad pública mediante una golfada, una más de los que se arrogan representarnos, que la obliga sin excusa alguna a marcharse a su casa. Por mentir, pero también por el desmedido afán de adornarse sin esfuerzo tan común en la clase política española. Y a raíz de eso, y mientras esperamos que la señora Cifuentes abandone de una vez su cargo, han comenzado a florecer, más bien a desaparecer y ser borrados, títulos varios en curricula de toda el amplio colorín de la estulticia política española. Licenciaturas, grados, posgrados, másteres y cursillos varios han ido desvaneciéndose, callada pero velozmente, de los falsos historiales de los que presumían esta recua de mediocres que nos ha tocado en desgracia mantener.

Si al menos el asunto de Cristina Cifuentes sirviera para limpiar la mugre que se enseñorea en la Universidad española, esa Universidad que concede títulos a asesinos convictos sin reparo alguno, esa Universidad que concede becas a amiguetes y conmilitones sin exigencia alguna y tan sólo a cambio de garantizarse un cargo futuro en cualquier institución del Estado (pagado, por supuesto, por todos los contribuyentes), esa Universidad donde afloran las taras más incapacitantes que la endogamia cuasi perpetua mantenida durante décadas hace florecer Pero, desgraciadamente, la golfada del máster presidencial ni siquiera servirá para acabar con éstos desmanes. Ya se encargarán todos los responsables, ya se están encargando, de proteger como sea sus privilegios y chanchullos, negando cualquier atisbo de reconocimiento de la corrupción que impera en muchos estratos de la Universidad española.

Pero, y dado que nuestra escoria política no es sino un reflejo de la sociedad actual, este tipo de despreciables maniobras no es potestad exclusiva de ella. En todos los ámbitos sucede y, también, en la profesión médica. Sin embargo, una vez más la ausencia total y absoluta del más mínimo atisbo de autocrítica caracteriza actuaciones casi tan despreciables como las protagonizadas en estas últimas semanas por políticos de todo color, con la presidenta de la Comunidad de Madrid a la cabeza de la infamia. Eso sí, los médicos, al igual que la inmensa mayoría de la población española se han permitido pontificar acerca de la pureza e indudable calidad de la educación y formación continuada que debe exigirse a cualquier individuo y más especialmente a todo trabajador de la Administración pública. Exigencia no exenta de una, en muchas ocasiones, vergonzosa hipocresía. ¿Cuántos cursos y másteres de diferentes universidades españolas no son sino una herramienta recaudatoria sin que exista una necesidad real que demande su existencia, y sin que aporten valor científico alguno? Pero raro es la Sociedad científica que, hoy día, no avala u organiza estos cursos y másteres. ¿Cuántos curricula se han “construido” gracias, por ejemplo, a la “asistencia” a cursos de formación de distinto pelaje, en los que la exigencia no ya de aprovechamiento sino, incluso, de asistencia era, por decirlos de manera suave, más que dudosa? Pero luego todos esos cursos puntúan en las distintas OPEs que se convocan… ¿Cuántos curricula se sostienen sobre publicaciones en las que el beneficiado no sólo no ha participado activamente, como debiera ser obligatorio, sino que en muchas ocasiones ni ha leído el manuscrito (ni antes ni después de su publicación)? Pero esas publicaciones “regaladas” por el verdadero autor, bien por interés propio u obligadas por el estricto respeto a una jerarquía basada en gerontocracia antes que, en verdadera meritocracia, cuentan y son la base, en demasiadas ocasiones, para alcanzar esa Jefatura de Sección o Servicio tan ansiada. Una práctica, las autorías regaladas, que cada vez es más despreciada y condenada por la comunidad científica. ¿Cuántos CV se adornan con la participación en ensayos clínicos, dirección de cursos o de másteres, ¡precisamente!, o con la dirección, en ocasiones impuesta, de tesis doctorales muchas de las cuales no llegan a ver la luz? Pero todo suma, y décima a décima, punto a punto, se labra el porvenir, junto con el inevitable hecho biológico de acumular meses en un sillón sin que exista manera de evaluar la calidad de éstos, valorándose exclusivamente la cantidad.

master2

Cristina Cifuentes tiene que irse. Sin duda. Por mentir. Por falsear su CV. Por apropiarse de méritos que no merece. Pero convendría también que muchos que ahora se ensañan por un máster que revisaran sus propios curricula. Por ver si alcanzan el nivel de pureza y exigencia que dicen defender….

“Solo hay una forma de saber si un hombre es honesto: preguntárselo. Si responde que sí, ya sabemos que es un corrupto”

Groucho Marx, actor, humorista y escritor estadounidense (1895-1977)

Radioterapia antiinflamatoria: lo que va de Eben Byers a Usain Bolt…

Eben Byers (1880-1931) fue un rico y prestigioso industrial con fama de mujeriego y un reconocido deportista amateur, especialmente dotado para el tiro de pichón y el golf, disciplina ésta en la que logró alzarse con el Campeonato de Golf Amateur de los Estados Unidos en 1906.  Educado en la Universidad de Yale, Byers participaba activamente de su vida social y sus celebraciones. En 1927, y mientras regresaba en tren tras el tradicional encuentro de fútbol entre Harvard y Yale, que éstos últimos habían ganado por 14-0, Byers cayo de la la litera donde descansaba dañándose el brazo derecho. Byers inició entonces un peregrinaje de médico tras médico buscando un alivio para una lesión que amenazaba seriamente con interferir en su vida deportiva y, quizás más importante, en su vida amorosa. Sin embargo, nadie parecía poder darle una solución hasta que uno de los múltiples médicos a los que consultó le sugirió probar con un novedoso producto llamado Radithor que un falso médico llamado William J. A. Bailey había creado disolviendo altas concentraciones de Radium en agua, afirmando que podría curar múltiples dolencias.

byers

Eben Byers comenzó a tomar Radithor, y comenzó a notar mejoría y la desaparición de sus dolores. Tanta fue la mejoría que Byers atribuyó a esta poción, de la que consumía hasta 3 botellas al día, casi 1500 botellas en total. Por desgracia, y a diferencia de otros remedios de la época, Radithor no estaba elaborado con radón disuelto en agua, sino con radium, un elemento de vida media mucho más larga y que en el cuerpo humano actúa como un análogo del calcio intercambiándose con el mismo en los huesos. A los pocos meses, Byers comenzó a notar síntomas de lo que luego se sabría era la intoxicación por radium: pérdida de peso, cefaleas y dolor mandibular, seguido de fracturas óseas y pérdida de las piezas dentarias. En 1931 las radiografías de su mandíbula cayeron en manos de un radiólogo de Nueva York que había tenido contacto previo con las tristemente célebres Chicas del Radium, las jóvenes muertas después de sufrir intoxicación por radium tras trabajar en una fábrica de relojes que empleaba radium para pintar las marcas de la esfera y agujas. El diagnóstico de Byers no ofreció dudas: intoxicación letal por radium. Como afirmó posteriormente el Wall Street Journal en su obituario: “El agua con radium funcionó bien, hasta que la mandíbula se le cayó”. El 31 de marzo de 1932 Eben Byers murió y su cuerpo fue enterrado en el cementerio de Allegheny, en Pittsburgh, en un ataúd forrado de plomo para evitar los riesgos de la irradiación.

piñosbyers

Más allá de las lecciones acerca de los peligros que acarrea el empleo indiscriminado, sin control ni conocimiento de sus efectos, de una sustancia radiactiva, lo que el caso de Byers, junto con otras muchas evidencias, constata es el potente efecto antiinflamatorio que la radiación tiene, especialmente en la patología osteoarticular.

La patología osteoarticular es uno de los problemas de salud más prevalentes. La osteoartritis es una enfermedad dolorosa e incapacitante que afecta a millones de pacientes. De acuerdo a un informe de la OMS publicado en 2003, “se espera la osteoartritis sea la cuarta causa principal de discapacidad en el mundo para el año 2020”, lo que da una idea de su importancia y trascendencia. No existe una terapia definitiva para la osteoartritis y las opciones de tratamiento actuales para el dolor a veces son insuficientes y aunque están surgiendo nuevas opciones farmacoterapéuticas el tratamiento de estas enfermedades se centra, en muchas ocasiones, en lograr un alivio adecuado y mantenido de la sintomatología inflamatoria y dolorosa que presentan los pacientes.  De acuerdo al estudio ArtRoCad, en España las enfermedades reumáticas afectan al 25-30% de la población general española de 20 o más años de edad, y su tratmiento supone un gasto anual de cerca de 5000 millones de euros, equivalentes a un 0,5% del P.I.B. español.

Entre los múltiples tratamientos que han demostrado eficacia para el alivio sintomático de la enfermedad reumática osteoarticular, la eficacia de la  radioterapia a bajas dosis es conocida desde hace mucho, aunque su empleo no se ha generalizado en consonancia a su efectividad. Cada vez son más las evidencias publicadas que ponen de manifiesto la utilidad en la irradiación a dosis bajas para el alivio sintomático. Gonartrosis, trocanteritis, epicondilitis, rizartrosis, fascitis plantar y otras muchas entidades se benefician de la irradiación a dosis bajas con intención antiinflamatoria. Y estos tratamientos son ya estándar en países como Alemania, donde la Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica (DEGRO) ha publicado guías clínicas para el tratamiento de estas enfermedades,  o el Reino Unido, donde la radioterapia para estas y otras enfermedades benignas es una modalidad avalada por el Royal College of Radiologists (RCR).

Los fundamentos radiobiológicos que sustentan la eficacia antiinflamatoria de las dosis bajas de radioterapia son bien conocidas y han sido demostradas tanto in vitro como in vivo. Por otro lado, los riesgos que pudieran estar asociados el empleo de la radioterapia, especialmente la inducción de tumores, son mínimos cuando se emplea la radiación con intención antiinflamatoria, “comparables al la utilización de la radiología diagnóstica”.

Usain Bolt (1986-) es el hombre que más rápido ha corrido los 100 m en la Tierra. El atleta jamaicano, recientemente retirado tras haber ganado 11 oros mundiales y 8 olímpicos, comenzó en 2008 su escalada mundial, batiendo vez tras vez el récord del mundo de los 100 m lisos. Desde los 9,72 s de 2008 en Nueva York, a los 9,68 s en los Juegos Olímpicos de Peking 2008 y hasta alcanzar los 9,58 s en los Campeonatos del Mundo de Berlín, dejando una marca que está muy lejos de las aspiraciones de cualquier atleta actual.

boltrecords

Pero no todo el camino de Bolt durante estos años ha sido fácil. Las lesiones han truncado varias veces su progresión, obligándole a parar su preparación y reiniciarla una vez recuperado. Pero lo que pocos conocen es que Usain Bolt ha utilizado la radioterapia a dosis bajas para tratar sus lesiones inflamatorias en el pie derecho, como se demuestra en su película autobiográfica “I’m Bolt” recientemente presentada. En la cinta puede verse como Bolt recibe radioterapia sobre algún proceso inflamatorio, presumiblemente, a la altura del maleolo externo o región calcánea de su pie derecho. Y tras ello, volvió a correr. ¡Y volvió a ganar!

boltrte

El deporte, y los deportistas, ha cambiado mucho en 100 años. Y también lo ha hecho la radioterapia. Pero al igual que el espíritu de competición y mejora constante se mantiene en los atletas, la eficacia de la radioterapia como tratamiento antiinflamatorio continúa siendo una realidad. Pero acompañada de un mejor conocimiento, estudio de sus efectos y optimización de las dosis y volúmenes de irradiación, lo que permite obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo de complicaciones. Lejos de Byers, pero cerca de Bolt.

“Dosis sola facit venenum…”

(Sólo la dosis hace el veneno…)

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim (Paracelso) (1493-1541), médico,  alquimista y astrólogo suizo

Yo también me independizo…

indepe

Tiempos convulsos. Tiempos de ruptura. Tiempos de independencia. Yo también me quiero independizar:

  • De dirigentes que buscan disimular sus miserias y podredumbres azuzando la comisión de  delitos que permitan esconder el hedor de su propio y despreciable  comportamiento, y que durante décadas ha estado engañando a los que ahora tan fácilmente manipulan. Ésos que confunden derechos con lo que no es más que egoísmo y defensa a ultranza de oscuros privilegios e intereses.
  • De los que han contribuido durante años a esta desgracia, por dejación o por abuso de sus funciones, buscando tan solo un espurio beneficio personal.  
  • De los que han renunciado a defender la convivencia y legalidad que garantice una sociedad de hombres libres e iguales.
  • De gobernantes timoratos y felones, que pretenden disfrazar su mediocridad tras una apariencia de calma inane que tan sólo refleja su cobardía y falta de aptitud para cumplir sus obligaciones. O, quizás peor, que mezquinamente deciden no atender sus compromisos porque sólo buscan la manera de perpetuarse en el cargo sin que el sufrimiento de sus conciudadanos les altere mínimamente el gesto.
  • De un Jefe del Estado apocado que, hieráticamente, se esconde en su castillo refugiándose en una apariencia de respeto escrupuloso que no traduce más que el profundo desprecio que siente hacia aquellos a los que dice enorgullecerse de representar. (Adendum: unos horas después de publicarse esta entrada, el Jefe del Estado ha comparecido ante los españoles para reiterar su compromiso firme en defensa de la ley y la convivencia pacífica. Justo es reconocerlo)
  • De los que se han dejado engañar y sojuzgar por políticos sin escrúpulos, sin ser conscientes de ello o, más triste aún, siéndolo, al tiempo que se enorgullecían de no pertenecer al bando de los marginados que no se dejaban aborregar. Aquellos que se han acostumbrado a vivir en el fango existente, sucios pero calientes y protegidos, humillados pero alimentados, sin que tengan ya intención, ¡ni ocurrencia siquiera!, de sacudirse la mugre que los envuelve y volver a ser hombres libres, con voz y pensamiento propio.
  • De todos esos medios de comunicación de masas vendidos al poder de turno por mor de las subvenciones que les garantizan el pan de cada día, y que manipulan y tergiversan la realidad con el único objetivo de agradar a quienes les  mantienen caliente el pesebre. A todos aquellos a los cuales la verdad les resulta un concepto difícil de aceptar cuando no se pliega las directrices de sus mantenedores. A esos que prefieren falsear la realidad y señalar a los diferentes con tal de recibir las dádivas del poder.
  • De todos los abominables seres que manipulan a diario la inocencia y libertad de los niños para inculcarles sus ideas de odio, que no son más que reflejos de sus taras e incapacidades, de su estulticia intelectual, de su fracaso como personas libres.
  • De todos aquellos que se posicionan, por cobardía o comodidad, en una lamentable equidistancia. De todos los que piensan que acción y reacción siempre se equiparan, sin considerar por un instante aspectos tan nimios, para ellos, como la legalidad o el respeto a las normas de convivencia que permiten vivir en sociedad.
  • De los que durante años han cerrado los ojos y los oídos a todo aquello que no era del agrado del poder dominante, que han callado ante la comisión de tropelías de creciente intensidad buscando siempre una justificación para las mismas que hiciera recaer la culpa, si la hubiera, siempre del lado más oprimido, y cuyo argumentario en cualquier discusión se simplifica unánimemente en el “tu no lo entiendes”.
  • De los que haciendo gala de una infatuada superioridad moral se permiten denunciar, ahora, un sufrimiento que han negado a todos aquellos sometidos durante décadas a los caprichos y veleidades de sus adláteres.
  • De los apóstoles del diálogo y de las buenas palabras, que sólo admiten un monólogo unidireccional y cuando se ciñe a su particular microvisión de la realidad.  
  • De esos mequetrefes que sólo ven en la desgracia, propia y ajena, la oportunidad para medrar en la pocilga que se ha convertido la política española.
  • De los mentecatos cerriles que protestan frente a la defensa de la ley para evitar significarse y destacar dentro de su  rebaño, pero que sin duda clamarán hasta desgañitarse por la ayuda de los mismos a quienes tanto desprecian cuando sean su propiedad, sus allegados o su propia persona los violentados y agredidos.

En definitiva, me declaro harto y me independizo de todos los miserables que que se empeñan en dividirnos, que utilizan cualquier sutil diferencia para separar y destruir antes que para crecer y construir, que pretenden trazar fronteras y divisiones tan solo para justificar su existencia.

A todos ellos, adiós.

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2016

top15162

De nuevo, el lapso de tiempo existente entre los últimos días de un año y los primeros del siguiente es el momento elegido para repasar que se ha hecho, cuanto de lo que se había propuesto se ha realizado o cuanto queda por hacer. Y este intervalo temporal, tan bueno o malo como cualquier otro pero con la justificación del cambio de dígito anual, se ha elegido para reconocer que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este finalizado ya año 2016.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún reconociendo que el hecho en sí de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. No obstante, emplear como referencia PubMed permite, aplicando los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones – tarea no siempre fácil por la complejidad para poder localizar correctamente todas las referencias publicadas – a otras naciones, comparar la producción científica con diferentes países de nuestro entorno y elaborar una imagen bastante aproximada de la producción científica de la oncología radioterápica española en el contexto europeo. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2016 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 191 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

mediaeuropa

Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013, 2014 y 2015, y a diferencia de los pasados años, el número de publicaciones está por primera vez por encima de la media europea. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

En este pasado 2016 han aumentado los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL y tumores de mama. Y este año destaca la irrupción, con fuerza, de publicaciones centradas en la inmunoterapia.

pub

Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Demand for radiotherapy in Spain. Rodríguez A, Borrás JM, López-Torrecilla J, Algara M, Palacios-Eito A, Gómez-Caamaño A, Olay L, Lara PC Clin Transl Oncol. 2016 Aug 4.

La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz contra el cáncer. Y sus indicaciones, a la par que su eficacia, precisión y seguridad, son crecientes. En este trabajo los autores,  empleando los datos del Observatorio Europeo del Cáncer sobre la incidencia estimada de cáncer en España, analizan la utilización de la radioterapia en nuestro país. De acuerdo a lo observado, más del 50% de los nuevos cánceres en España requieren radioterapia al menos una vez durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, se estima que el 25-30% de los pacientes con cáncer con indicación de radioterapia no lo reciben debido a factores que incluyen la dificultad en el acceso, la preferencia del paciente, la familiaridad con el tratamiento entre los médicos y especialmente la escasez de recursos. Los resultados de este estudio son enormemente relevantes para conocer la necesidad real de radioterapia en España y, a partir de este conocimiento, establecer los programas adecuados de desarrollo que permitan satisfacer la demanda creciente ahora y en los próximos años.

14.- Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Pérez-García VM1, Pérez-Romasanta LA2. Math Med Biol. 2016 Sep;33(3):253-71. doi: 10.1093/imammb/dqv017.

Los gliomas de Grado II son tumores cerebrales primarios de, generalmente, lento crecimiento y  que afectan principalmente a pacientes. El tratamiento clínico actual incluye la cirugía como tratamiento de primera línea, reservándose la radioterapia para tumores inoperables o con recidivas tras cirugía. La radioterapia se administra habitualmente de acuerdo al principio de “dosis máxima en el tiempo mínimo”. Los autores proponen un provocativo escenario en el que,  utilizando modelos matemáticos que describen el crecimiento de estos tumores en respuesta a la radioterapia, observan que una estrategia terapéutica de prolongación extrema ampliando sustancialmente el intervalo de tiempo entre las fracciones de radioterapia, podría conducir a un mejor control del tumor. Esta idea, aunque rompe un paradigma bien establecido en la práctica de la radioterapia, podría tener una justificación biológica ya que, en estos tumores de crecimiento lento, puede ser más favorable tratar el tumor cuando las células tumorales abandonan el compartimiento quiescente G0 y se incorporan al ciclo celular.

13.-Effectiveness of radiotherapy for metastatic spinal cord compression in patients with short life expectancy.Giraldo A, Benavente S, Ramos M, Vergés R, Coronil O, Arbeláez L, Maldonado X, Altabas M, Mollà M, Reyes V, Navalpotro B, Giralt J.Rep Pract Oncol Radiother. 2017 Jan-Feb;22(1):58-63.

El síndrome de compresión medular (SCM) es una urgencia oncológica derivada de la afectación metastásica vertebral o paravertebral y se asocia con un mal pronóstico y, habitualmente, una corta supervivencia posterior. El empleo de esquemas de radioterapia que permitan optimizar la respuesta esperable al tiempo que favorezcan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días, reduciendo al máximo la necesidad de acudir a recibir tratamiento diario, es un reto para el oncólogo radioterápico ante pacientes en etapas terminales. Mantener un equilibrio entre alivio sintomático del SCM, principalmente del dolor asociado, y calidad de vida de los pacientes no es sencillo. Los autores plantean el empleo de un esquema de tratamiento del SCM en una única sesión de 8 Gy, observando con ello un notable alivio del dolor medido de acuerdo a la escala EVA , sin deterioro del estado general y sin efecto secundarios reseñables. La conclusión de los autores apoya el empleo de esquemas de fracción única para el tratamiento del SDCM en pacientes con enfermedad metastásica avanzada.

12.- Role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET/CT in head and neck oncology: the point of view of the radiation oncologist. Cacicedo J, Navarro A, Del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Alongi F, Medina JA, Elicin O, Skanjeti A, Giammarile F, Bilbao P, Casquero F, de Bari B, Dal Pra A. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20160217.

El empleo de técnicas de imagen metabólica, que aportan no sólo información geográfica de la localización tumoral sino también información acerca de su grado de actividad y potencial agresividad, ha cambiado por completo la práctica de la oncología y, más concretamente, de la radioterapia. Poder identificar no sólo donde asienta un tumor sino también las áreas del mismo más activas supone un avance en la personalización y adaptación de los tratamientos. Los autores realizan una excelente revisión, tremendamente bien documentada y de obligada lectura y estudio para todo oncólogo, acerca de la utilidad que las imágenes de PET-TC tienen para la práctica oncológica diaria, y en los tumores del área ORL en particular. Se analiza su importancia en el diagnóstico, evaluación inicial del paciente, realización de la radioterapia y evaluación de la respuesta al tratamiento en los tumores de cabeza y cuello, y como en todas estas etapas las imágenes de PET-TC están aportando un beneficio innegable. Como aportación más original, los autores plantean un algoritmo para la utilización del PET-TC en pacientes con tumores de cabeza y cuello y apuntan la eficacia de las nuevas modalidades de imagen metabólica que empiezan a ser realidad ya como son el PET-RM.

11.- Adjuvant radiation therapy in resected high-grade localized skeletal osteosarcomas treated with neoadjuvant chemotherapy: Long-term outcomes. Sole CV, Calvo FA, Alvarez E, Cambeiro M, Cuervo M, San Julian M, Sole S, Martinez-Monge R, Sierrasesumaga L. Radiother Oncol. 2016 Apr;119(1):30-4. doi: 10.1016/j.radonc.2016.02.029

Los sarcomas de partes blandas son un grupo de tumores donde la radioterapia ha demostrado un claro aumento en supervivencia. Sin embargo, en el caso de los sarcomas óseos primitivos, este beneficio no está claramente establecido con la salvedad de los sarcomas de Ewing. En este trabajo, los autores recogen su experiencia de más de 20 años en el tratamiento de los osteosarcomas incluyendo la radioterapia intraoperatoria con o sin radioterapia externa complementaria como un pilar fundamental en el tratamiento multidisciplinar. Los investigadores presentan la que es, probablemente, la serie más grande de este tipo de tumores manejados con radioterapia intraoperatoria en combinación con otras terapéuticas. Los resultados muestran unas excelentes tasas de control local y supervivencia a los 10 años (82% y 73% respectivamente) así como una excelente tolerancia al tratamiento. La presencia de una respuesta pobre a la quimioterapia neoadyuvante así como una extirpación incompleta del tumor se asocian con un peor pronóstico.

10.- Hypofractionated 3D radiotherapy for inoperable T1-3 N0-1 non-small-cell lung cancer. Mollà Armadà M, Saez J, Ramos M, Giraldo A, Seoane A, Andreu J, Simó, Giralt J Br J Radiol. 2016 Jun;89(1062):20150824. doi: 10.1259/bjr.20150824.

El empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados que permiten reducir la duración total delos tratamientos manteniendo tasas de control, eficacia y tolerabilidad adecuadas es un realidad que se impone, de manera tozuda, como un estándar de radioterapia. Si antes fue en los tratamientos de mama y próstata donde se evidenciaron las ventajas del hipofraccionamiento, éstas se van extendiendo a otros tumores. En este caso, los autores recogen su experiencia empleando un esquema de 22 fracciones con radioterapia conformada 3D para el tratamiento del cáncer de pulmón (frente a las 33-35 fracciones habituales con un esquema clásico), sin merma en control local y supervivencia ni aumento de toxicidad. Estudios como éste refuerzan los beneficios de los esquemas hipofraccionados y acelerados que no necesitan de técnicas complejas para ser llevados adelante.

9.- Perioperative high dose rate brachytherapy (PHDRB) in previously irradiated head and neck cancer: Results of a phase I/II reirradiation study. Martínez-Fernández MI, Alcalde J, Cambeiro M, Peydró GV, Martínez-Monge R. Radiother Oncol. 2016 Oct 13. pii: S0167-8140(16)34287-6. doi: 10.1016/j.radonc.2016.08.023.

Bajo la denominación genérica de tumores de cabeza y cuello se recogen una serie de cánceres localizados en el área ORL y en los  que la radioterapia, asociada o no a otras terapéuticas, aparece como un pilar fundamental e imprescindible en la mayoría de casos para obtener la curación. Sin embargo, una situación dramática acaece cuando el tumor reaparece en un área previamente irradiada. En este contexto, las opciones terapéuticas se reducen y es fundamental asegurar el control local para permitir la curación de los pacientes. La cirugía de rescate es, en muchas ocasiones, la única alternativa válida, si bien no es infrecuente que no pueda realizarse una extirpación completa, macro y microscópicamente, de la recaída tumoral. En esta situación es cuando la posibilidad de realizar una re-irradiación del lecho tumoral emerge como una necesidad para optimizar los resultados. La braquiterapia es un excelente medio para conseguir administrar una dosis alta de irradiación en un volumen muy circunscrito y evitando en gran medida retratar áreas sensibles previamente irradiadas. La realización de un implante para braquiterapia en el mismo momento de la cirugía de extirpación de la recidiva, tal y como proponen los autores, aúna múltiples beneficios derivados por un lado de la visión directa del lecho tumoral y de las áreas de riesgo para una nueva recaída y de la identificación directa de las regiones sensibles que deben ser protegidas de una nueva irradiación. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que es una técnica factible y con resultados muy prometedores pese a los innegables riesgos asociados a la re-irradiación de áreas tan sensibles y delicadas como todo el complejo ORL.

8.- Evaluation of acute skin toxicity in breast radiotherapy with a new quantitative approach. González Sanchis A, Brualla González L, Sánchez Carazo JL, Gordo Partearroyo JC, Esteve Martínez A, Vicedo González A, López Torrecilla JL. Radiother Oncol. 2016 Nov 5. pii: S0167-8140(16)34369-9. doi: 10.1016/j.radonc.2016.09.019.

Los avances en la radioterapia del cáncer de mama, incluyendo la generalización en el empleo de esquemas hipofraccionados y acelerados, no sólo consiguen tasas elevadas de control local y supervivencia sino que también han ido acompañados de una sustancial disminución en los efectos secundarios asociados al tratamiento. La aparición de radidermitis continúa siendo uno de los efectos más frecuentemente asociados a la radioterapia. Los autores proponen en este trabajo un sistema de medición de la misma que pretende alejarse de los criterios empleados habitualmente y que no están exentos de variabilidad entre observadores dado la subjetividad de los mismos. Los autores proponen como mecanismo de evaluación de radiodermitis en la mama la medición del flujo sanguíneo mediante flujometría Doppler láser  (LDF) en tiempo real antes del tratamiento (determinación basal), semanal durante la radioterapia y 3 meses después de la finalización. La toxicidad de la piel se evaluó con el índice de microcirculación (MCI), un nuevo índice basado en los parámetros de flujo sanguíneo obtenidos a través de LDF.  Los resultados presentados confirman la utilidad de esta tecnología para la adecuada evaluación de la radiodermitis en cáncer de mama.

7.- Localized prostate cancer treated with external beam radiation therapy: Long-term outcomes at a European comprehensive cancer centre. Boladeras A, Martinez E, Ferrer F, Gutierrez C, Villa S, Pera J, Guedea F. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 May-Jun;21(3):181-7. doi: 10.1016/j.rpor.2015.12.002.

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres en nuestro país, con cerca de  28.000 nuevos casos diagnosticados cada año, siendo responsable de algo más del 5% de las muertes por cáncer en España. De manera global, se estima que 1 de cada 6 hombres en España será diagnosticado de un cáncer de próstata. Las dos herramientas principales para el tratamiento del cáncer de próstata son, con igual eficacia, la cirugía y la radioterapia. Los autores presentan una de las mayores y más homogéneas series de pacientes disponible en nuestro medio tratados con radioterapia externa, con más de 800 pacientes tratados entre 1996 y 2005. Los resultados observados demuestran la eficacia y excelente tolerancia de la radioterapia externa para el tratamiento del cáncer de próstata de medio y alto riesgo, al tiempo que refuerzan la evidencia sobre la necesidad de escalar la dosis para mejorar los resultados.

6.- Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Linares I, Tovar MI, Zurita M2, Guerrero R2, Expósito M3, Del Moral R2. Clin Breast Cancer. 2016 Aug;16(4):262-8. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

Los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas son considerados la opción estándar para la radioterapia del cáncer de mama. Los autores recogen su experiencia empleando un esquema con 16 fracciones de 265 cGy con sobredosificación concurrente o secuencial del lecho quirúrgico. Con una mediana de seguimiento de  3 años, la tolerancia al tratamiento fue excelente presentando dos tercios de las pacientes toxicidad cutánea leve y sin observarse casos de toxicidad grave. Este trabajo refuerza aún más, si cabe, la necesidad de adoptar los esquemas hipofraccionados y acelerados en 3 semanas como el tratamiento estándar para la radioterapia del cáncer de mama en todos sus estadios, ya que no solo garantiza adecuadas tasas de control local a la par que disminuye la duración total del tratamiento, con lo que ello supone para pacientes e instituciones, sino que también disminuye la toxicidad aguda del tratamiento. Los resultados observados por los investigadores coinciden plenamente con lo publicado por otros grupos empleando similares esquemas. Además, estudios con esquemas similares y largo seguimiento (Reino Unido, Canadá,…) han demostrado reducción significativa de la toxicidad tardía con estos esquemas.

5.- Late Radiation and Cardiovascular Adverse Effects After Androgen Deprivation and High-Dose Radiation Therapy in Prostate Cancer: Results From the DART 01/05 Randomized Phase 3 Trial. Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Álvarez A, González-San Segundo C, Cabeza Rodriguez MA, Macías V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, Martín de Vidales C, Vázquez de la Torre ML, Calvo FA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Oct 1;96(2):341-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.06.2445.

El tratamiento estándar del cáncer de próstata comprende el empleo tanto de cirugía como de radioterapia, con similar eficacia, para conseguir adecuadas tasas de control local y supervivencia. El empleo simultáneo de tratamiento hormonal mediante el bloqueo androgénico ha demostrado, en pacientes con tumores encuadrables dentro de los grupos de riesgo intermedio y alto, mejorar aún más los resultados de la radioterapia en control, bioquímico y supervivencia. El gran estudio aleatorizado español GICOR DART 01/05 analizó los resultados de combinar el bloqueo androgénico “corto” (4 meses) frente al “largo” (24 meses) junto con radioterapia demostrando mejoría significativa con bloqueo “largo” en supervivencia libre de fracaso bioquímico y global (Zapatero et al. Lancet Oncol 2015). En este nuevo análisis, los autores reflejan las complicaciones tardías observadas en ambos brazos del estudio, concluyendo que no existen diferencias significativas a este respecto en relación con la toxicidad urinaria o gastrointestinal,  salvo una mayor incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio sometidos a bloqueo largo.

4.- Is anti-inflammatory radiotherapy an effective treatment in trochanteritis? Valduvieco I, Biete A, Moreno LA, Gallart X, Rovirosa A, Saez J, Plana C, Peris P. Br J Radiol. 2017 Jan;90(1069):20160520. doi: 10.1259/bjr.20160520.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento de enfermedades benignas no neoplásicas es conocido casi desde los principios de su desarrollo como ciencia médica. Sin embargo, y por diferentes motivos, carentes casi siempre de justificación real, su empleo en las mismas no ha sido suficientemente desarrollado. En los últimos años parece existir un renovado interés en demostrar la utilidad de las bajas dosis de radiación para el tratamiento sintomático de patologías degenerativas del aparato locomotor. Los autores presentan en este trabajo, una de las series más numerosas de la literatura, su experiencia empleando dosis bajas de irradiación para el tratamiento de la trocanteritis resistente a otras terapias. Dos tercios de los 60 pacientes incluidos mostraron un significativo beneficio con disminución notable del dolor tras radioterapia, manteniéndose el alivio sintomático más allá de los 2 años tras la finalización en más del 70% de los pacientes que respondieron adecuadamente. No se observaron en el seguimiento complicaciones atribuibles a la radioterapia. Resultados como el de este estudio, y otros similares que cada vez se publican con mayor profusión, demuestran la utilidad y eficacia de la radioterapia como antiinflamatorio y abre nuevas posibilidades a generalizar su uso.

3.- Accelerated hypofractionated radiation therapy (AHRT) for non-small-cell lung cancer: can we leave standard fractionation? de Dios NR, Sanz X, Foro P, Membrive I4,5, Reig A, Ortiz A,  Jiménez R, Algara M. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 23.

El tratamiento estándar del cáncer de pulmón en estadios muy iniciales es la cirugía o la radioterapia esterotáxica ablativa (SBRT) como principales opciones curativas, mientras que en los casos de tumores localmente avanzados la radioquimioterapia concurrente se ha erigido como la mejor alternativa terapéutica. En aquellos casos no considerados aptos para cirugía o SBRT, o no candidatos a un tratamiento con radioquimioterapia con intención radical, las opciones curativas no eran demasiadas. Recientemente, el empleo de esquemas de radioterapia hipofraccionada y acelerada están abriendo nuevas alternativas para el tratamiento de estos subgrupos de pacientes. Los autores reflejan en este estudio su experiencia empleando un esquema hipofraccionado y acelerado que supone una escalada moderada de la dosis sobre los esquemas convencionales. Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, los resultados en términos de supervivencia global y libre de enfermedad son esperanzadores sin haberse observado un aumento de complicaciones graves agudas o tardías.

2.- 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Gutierrez Miguelez C, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):229-38. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: Accelerated partial breast irradiation with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: Early toxicity and patient compliance. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Łyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Kortmann RD, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W, Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):119-23. doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.

Los autores presentan los resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado, de no inferioridad realizado entre 2004 y 2009 en 16 hospitales de siete países europeos incluyendo el nuestro. Se analizan 1184 pacientes con carcinoma intraductal o ductal infiltrante precoz tratadas con cirugía conservadora de mama y aleatorizadas a irradiación de mama entera o irradiación parcial de la mama (IPM) utilizando una técnica de braquiterapia con multicatéteres. El objetivo primario fue la tasa de recurrencia local. Con un seguimiento mínimo de 5 años, la diferencia entre ambos tratamientos fue inferior al margen establecido del 3%, concluyendo que la IPM adyuvante mediante braquiterapia con multicatéteres pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales no es inferior a la irradiación de toda la mama con respecto al control local, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general.

En un segundo análisis, los autores reflejan la tolerancia aguda del tratamiento concluyendo que  la IPM presenta una excelente tolerancia y una disminución significativa de loa toxicidad aguda sobre la piel en comparación con la irradiación estándar de toda la mama.

A pesar de los buenos resultados observados en este estudio, y del evidente impacto del mismo, el editorial acompañante de Coles y Yarnold apunta un hecho que no hay que pasar por alto. Así, de acuerdo a ambos autores, el beneficio de este estudio, claro en el momento en que fue concebido por lo que suponía pasar de un tratamiento de 5-6 semanas de duración a uno de 1 semana exclusivamente, quizás pierda un tanto su importancia en el momento actual en el que el tratamiento estándar del cáncer de mama son 3 semanas de radioterapia.

1.- Abscopal Effects of Radiotherapy Are Enhanced by Combined Immunostimulatory mAbs and Are Dependent on CD8 T Cells and Crosspriming. Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Garasa S, Barbes B, Solorzano JL, Perez-Gracia JL, Labiano S, Sanmamed MF, Azpilikueta A, Bolaños E, Sanchez-Paulete AR, Aznar MA, Rouzaut A, Schalper KA, Jure-Kunkel M, Melero I. Cancer Res. 2016 Oct 15;76(20):5994-6005.

En mi opinión, este es el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2016. La combinación de radioterapia e inmunoterapia es una de las vías más prometedoras para el tratamiento del cáncer y es la vía que debemos transitar si buscamos mejorar los resultados de los tratamientos actualmente disponibles.

Abundantes evidencias sustentan el hecho de la relación entre radioterapia e inmunidad. Los resultados de ensayos preclínicos y clínicos han demostrado que estos efectos inmunogénicos de la radioterapia pueden aumentarse pueden aumentarse mediante el empleo de inmunoestimuladores que permitan incrementar su eficacia tanto en lesiones tumorales directamente irradiadas como en sitios distantes no irradiados. Los autores analizan en este muy interesante estudio como la combinación de anticuerpos anti-PD1 y anti-CD137 con radioterapia externa en modelos trasplantados cáncer colorrectal, melanoma y cáncer de mama condujo a observar efectos antineoplásicos sobre lesiones a distancia e las irradiadas, el conocido como efecto abscopal. Los investigadores observaron que estos efectos eran dependientes de células T-CD8, y que requerían así mismo de la presencia de células dendríticas responsables de los fenómenos de cross-priming y cross-presentation, y de IFN de tipo I. La radioterapia indujo cambios en el microambiente linfocitario tumoral en áreas irradiadas y no irradiadas, aumentando en las mismas la concentración de TILs con expresión de CD137 y PD1 mostrando así más moléculas diana para los anticuerpos correspondientes. La combinación de radioterapia junto con anticuerpos específicos frente a estas dianas aparece como una apuesta decidida de futuro que permitirá aumentar, de manera sinérgica, la eficacia de ambos tratamientos dotando de mayor entidad y relevancia en el tratamiento del cáncer a la naciente radioinmunoterapia.

“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica”

Aristóteles, filósofo y científico griego (384 a.C.-323 a.C.)

Porque no podrán callar al rayo de esperanza…

rayo

Una vez más la prepotencia de nuestra escoria política demuestra su talante atacando a todo aquel que osa enfrentar la realidad a su rampante mediocridad. Pero esta vez lo hace, además, embistiendo contra una amiga y compañera que ha cometido, ¡qué tremenda afrenta!, el atrevimiento de denunciar una situación injusta. Virginia Ruíz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, osó denunciar en su blog Un Rayo De Esperanza (muy recomendable) la lamentable situación de la radioterapia en la provincia de Burgos, sus desmesuradas, y en continuo crecimiento, listas de espera, la escasez de sus recursos, tanto humanos como materiales, y todos los problemas a los que se enfrenta cada día. Y como está situación repercute en los propios pacientes, condenados por mor de la incapacidad e ignorancia de sus dirigentes a sufrir las consecuencias de tan nefasta planificación. Y la respuesta de los responsables no ha sido pedir perdón, reconocer sus errores y manifestar su propósito de enmienda y su voluntad de arreglar lo antes posible este desaguisado. No, antes bien, han optado por la vía fácil, la vía amedrantadora, la vía de silenciar al denunciante, la vía del expediente del miedo

Y por ahí si que no, por ahí no paso. No es momento de discutir acerca de modos de hacer en oncología, de esquemas para la optimización o de organización de los recursos. No cuando algo mucho más sencillo, a la vez que mucho más determinante, está en juego. No cuando una amiga y compañera es inmisericordemente atacada por decir la verdad. He discutido y debatido, y quiero y espero seguir haciéndolo, con Virginia sobre infinidad de aspectos de nuestra radioterapia. En algunos nos pondremos de acuerdo y en otros discreparemos, pero lo que personalmente no pienso tolerar es este ataque gratuito, este intento de acallar la verdad, esta intención de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Castilla y León, encarnada en la dirección y gerencia del Hospital, de silenciar a quien les incomoda, a quien les enfrenta a su incompetencia durante años para reconocer una realidad y adoptar las medidas para encauzarla.

Vaya desde ésta mi particular realidad, desde El Lanzallamas, todo mi apoyo a Virginia, y por extensión a todos los compañeros y amigos del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos, en su pelea por defender lo que consideran justo. Y desde aquí hago también mía su denuncia y exigencia de soluciones. No para nosotros, sino para todos esos pacientes los que intentamos ayudar y que no se merecen el trato que reciben de quienes se supone son sus públicos servidores. Y que mejor noche que esta, la Noche de San Juan, para empezar a quemar tanta mediocridad…

“La verdad adelgaza y no quiebra, y siempre anda sobre la mentira como el aceite sobre el agua”

Miguel de Cervantes, escritor español (1547-1616)