Gestión Pública: ¿el comunismo del siglo XXI…?

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En los albores del siglo XX, el comunismo era la ideología nueva, fresca, rompedora, que prometía solucionar, de una vez y para siempre, todos los agravios pasados, presentes y futuros que se cometieran sobre el pueblo. Las ideas que Karl Marx y Friedrich Engels habían expresado a mediados del siglo XIX en su célebre Manifiesto del Partido Comunista atrajeron innumerables seguidores. Tantos que hasta alguien tan alejado de los postulados marxistas como Winston Churchill sostenía que “…quien no era comunista a los 20 años no tenía corazón…” (aunque después la continuaba con “…pero quien es comunista después de los 40 es que no tiene cerebro…”). En una época de gran inestabilidad geográfica y política, repleta de revueltas que permitían asistir al nacimiento de nuevos estados (y a la refundación de muchos de los viejos), estas ideas prendieron con exagerada virulencia. En numerosos países se implantaron, a lo largo de los dos primeros tercios del siglo XX, distintos regímenes que, al menos en origen, presumían de una base comunista. Ejemplos como los de la Unión Soviética y sus satélites o Albania en Europa; China, Vietnam, Camboya o Corea del Norte en Asia; Cuba, Nicaragua o, más recientemente, Venezuela en Hispanoamérica; Angola, Mozambique, Etiopía o Benín en África, representan la materialización en el poder de todas las variopintas ideologías que se cobijan bajo el paraguas del comunismo. No es necesario recordar como terminaron muchos de ellos después, eso sí, de dejar un reguero de muerte y devastación a su espalda.

Y aún así, el comunismo continúa siendo una bandera que muchos defienden y que, de tanto en tanto, se enarbola como modelo utópico de sociedad ideal a la que todos debemos aspirar. Y cuando sus enfebrecidos defensores son puestos ante la realidad de la historia, de las secuelas dejadas por aquellos a los que idolatran, de la pobreza y miseria que subyacen parapetadas tras la barrera defensora de la “lucha de clases”, la respuesta es, tozudamente, la misma: “…es una buena ideología pero que se ha aplicado mal…”. Se ha aplicado mal en todas partes donde lo ha hecho, en muy distintos países, de muy distintas culturas, con muy distintos líderes y en muy distintas condiciones sociales y políticas. Y, pese a ello, “se ha aplicado mal”… Ni autocrítica, ni reconocer los daños causados, ni renunciar a su imposición. Sólo, “se ha aplicado mal”, lo que implica una obstinada intención de seguir reclamándolo por todos los medios, en la obcecada esperanza de que alguna vez llegue alguien que “lo aplique bien”

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Pues algo similar a lo sufrido con el comunismo sucede, en los albores del siglo XXI, con la no menos sacrosanta Gestión Pública. Una gestión pública que, al menos en España, allá donde se ha aplicado se ha caracterizado por su devastadora ineficiencia, por su esclerosante burocratización, por su indomeñable corrupción. La gestión pública (política) de la banca, de los Medios de Comunicación, de la Universidad o de la Sanidad son buena muestra de la ineficacia de un sistema podrido y agotado, y de la necesidad imperiosa de cambiarlo. Pero, aún con todos estos ejemplos, y los que día si y día también conocemos, todavía hay muchos que siguen no sólo defendiendo sino también exigiendo su aplicación en todos los ámbitos. Continuamente asistimos a las autodenominadas “mareas”, de todos los colores, que claman por mantener a toda costa una estructura obsoleta y carcomida desde dentro. Y no son pocas las voces que, ante las evidencias de ineficiencia que justifican de sobra un cambio necesario, persisten en repetir la manida cantinela de que “es un sistema ideal de gestión pero es que se ha aplicado mal…”. La misma tozudez y cerrazón que caracterizaba a los nostálgicos del comunismo es ahora patrimonio de estos defensores de la Gestión Pública. Siguen reclamando la pervivencia de un sistema donde la autocrítica, la asunción de responsabilidades o la valoración de los méritos individuales brilla por su ausencia. Un sistema tremendamente politizado, donde priman intereses pseudoideologizados sobre el trabajo bien hecho, donde nadie es responsable de su deterioro, tan solo lo es un ente abstracto conocido como “Administración” pero del que ninguno de los reclamantes forma jamás parte, donde la mediocridad, el nepotismo y las corruptelas varias se enseñorean,en mayor o menor medida,en todos los ámbitos donde la Gestión Pública es ley. La respuesta es, siempre, la misma: “…el concepto es bueno, sólo se ha aplicado mal…”

Se ha aplicado mal en las Cajas de Ahorro, esquilmadas por las gestión pública de dirigentes colocados allí por su ideología como único mérito; se ha aplicado mal en la Universidad pública, mangoneada en lugar de dirigida por fanáticos ideologizados que ven en las aulas, antes que la cuna del saber y la evolución, un caldo de cultivo idóneo para alimentar sus propios delirios y ambiciones, y donde cualquiera que no comulgue con la ideología reinante tiene comprometido su desarrollo profesional, por brillante que sea su trabajo; se ha aplicado mal en las Televisiones y demás Medios de Comunicación públicos, donde la información está siempre tamizada por el sesgo ideológico del que manda; se ha aplicado mal en la Sanidad Pública, donde priman los “derechos adquiridos” de una casta privilegiada sobre el esfuerzo y méritos de los comunes, donde las “bolsas de ineficiencia” afloran a poco que uno rasque levemente la superficie, donde cualquier autocrítica de sus responsables es una mera entelequia… Se ha aplicado mal…

Y, por último, además de la repetida justificación sobre los errores en su aplicación y desarrollo, comunismo y gestión pública comparten más aspectos rechazables. Ambas, comunismo y la gestión pública (política) en España, tienen en común su gusto por anular el esfuerzo individual para anteponer los intereses de una casta, muchas veces mediocre, a los méritos de quienes no pertenecen a la misma y, sobre todo, su inmensa capacidad de conducir a la desmotivación y al abandono, antes o después, a cualquiera que no comulgue con la doctrina imperante.

En definitiva, y salvando todas las diferencias existentes entre comunismo y Gestión Pública en un país democrático, lo cierto es que ambas comparten la obstinación en su propia mediocridad, la autocomplacencia sin asomo de autocrítica ni asunción de responsabilidades y una preocupante cortedad de miras que le impulsa a seguir reclamando su imposición cueste lo que cueste y caiga quien caiga. ¿No sería más honrado reconocer que, al menos para España, no es el mejor sistema de gestión?

“Un burócrata es el más despreciable de los hombres, aunque es necesario tal como los buitres son necesarios, pero muy extrañamente alguien admira a los buitres, a los cuales los burócratas se parecen tanto. Todavía tengo que conocer a un burócrata que no sea reparón, lerdo, insensato, burlón o estúpido, un opresor o un ladrón, un portador de un poco de autoridad de la que se vanagloria como un niño se vanagloria de poseer un perro fiero. ¿Quién puede fiarse de criaturas así?”
Marco Tulio Cicerón, Senador y Cónsul romano (106-43 A.C.)

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Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2014

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El final de un año, y el comienzo de otro, suele ser el tradicional momento aprovechado para hacer balance de lo acaecido en los 12 meses precedentes con respecto a los más variopintos temas. Y, como sucede en otros ámbitos, también es un buen momento para repasar que ha aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en el pasado año 2014, y para ser conscientes, a modo de foto fija, de que impacto tiene la investigación española en este campo.

Como en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, y tan sólo se pretende reflejar las aportaciones de los oncólogos radioterápicos españoles reflejadas en la literatura científica más reconocida. Por tanto, esta revisión se ha limitado a las publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma. Además, esta opción permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó.

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En este pasado 2014 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 85 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede pinchando sobre este enlace: PubMed_España_2014 Esta cifra supone un aumento considerable, prácticamente lo duplica, con respecto a las publicaciones del año 2013. Sin embargo, las razones de este aumento hay que buscarlas no sólo en el incremento neto en la producción científica, sino también en el número de publicaciones incluidas en PubMed, que también ha aumentado en 2014, añadiéndose algunas más orientadas a la práctica de la radioterapia.

Al igual que el pasado año, el número de publicaciones está próximo a la media europea, como puede verse en la figura. Sin embargo, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos. Las causas de esta enorme diferencia son fáciles de intuir. Tanto el conocido “Investigar en España es llorar”, que decía Don Santiago Ramón y Cajal, como el no menos nombrado “¡Que inventen [investiguen] ellos!” de Don Miguel de Unamuno siguen estando, desgraciadamente, en plena vigencia en España. La investigación, tanto básica como clínica, ha sido tradicionalmente despreciada en nuestro país, en el sistema público y también en la asistencia privada. Y de esos polvos, estos lodos. Y este es un pesado lastre que arrastramos desde hace ya demasiados años…

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En la misma línea que en 2013, el grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica (72%), aunque se ha producido una aumento considerable en los trabajos científicos centrados en la investigación básica radiobiológica y radiofísica (16%), que se aproxima a la quinta parte del total de la producción científica, lo que es un dato muy esperanzador para el futuro de la Oncología Radioterápica en España. Que cada vez haya un mayor interés en la investigación de las bases físicas y biológicas que regulan la respuesta tumoral a la radiación, en comprender como puede ser modulada, potenciada y regulada de manera consciente y de cuál es la razón molecular que subyace a su efectividad, es un paso de gigante para continuar aumentando la eficacia de la que es, tras la cirugía, la modalidad terapéutica que mayores éxitos consigue frente al cáncer. Y en cuanto a las áreas concretas que más interés han despertado en los oncólogos españoles a la hora de centrar sus investigaciones y publicar sus resultados, se han producido cambios con respecto a 2013, siendo este año el cáncer de próstata (24%) el que concita el mayor número de publicaciones seguido de los tumores del tracto gastrointestinal (16%) y de los cánceres de cabeza y cuello y cerebrales (9%, respectivamente).

Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2014. Obviamente, es una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

  1. de la Cruz-Merino L, Illescas-Vacas A, Grueso-López A, Barco-Sánchez A, Míguez-Sánchez C; Cancer Immunotherapies Spanish Group (GETICA). Radiation for Awakening the Dormant Immune System, a Promising Challenge to be Explored. Front Immunol. 2014 Mar 14;5:102. doi: 10.3389/fimmu.2014.00102.
    En un año en el que los avances en el conocimiento y utilización de la inmunoterapia como uno de los principales mecanismos para frenar al cáncer ha sido considerado por la revista Science como el “gran avance científico del año”, no deberíamos obviar la enorme y estrecha relación existente entre radioterapia e inmunoterapia. Cuanto mayor es el conocimiento de ambas, mayor es la evidencia que apoya el papel determinante y fundamental que la relación establecida entre la radiación y el sistema inmune tiene para explicar la efectividad de la radioterapia contra el cáncer. La posibilidad de aprovechar los fenómenos de radiopotenciación de la respuesta inmune son expuestos con absoluta claridad por los autores de este imprescindible artículo que es, a mi juicio y sin ninguna duda, el mejor artículo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2014.
  2. Fachal L, Gómez-Caamaño A, Barnett GC, Peleteiro P, Carballo AM, Calvo-Crespo P, Kerns SL, Sánchez-García M, Lobato-Busto R, Dorling L, Elliott RM, Dearnaley DP, Sydes MR, Hall E, Burnet NG, Carracedo Á, Rosenstein BS, West CM, Dunning AM, Vega A. A three-stage genome-wide association study identifies a susceptibility locus for late radiotherapy toxicity at 2q24.1. Nat Genet. 2014 Aug;46(8):891-4. doi: 10.1038/ng.3020.
    Este artículo recoge los resultados de los trabajos liderados por el grupo del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago y la Fundación Pública Galega de Xenómica y realizado en estrecha colaboración con investigadores del Servicio de Oncología Radioterápica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) llevados a cabo en más de 700 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Los investigadores han identificado una variante genética del gen TANC1, localizada en el cromosoma 2, que se asociaría con un  riesgo hasta 6 veces superior de experimentar toxicidad tardía por la radioterapia. Estos resultados se han confirmado en estudios realizados sobre más de 1000 pacientes del Reino Unido y los EE.UU. Un simple análisis de sangre permitiría detectar estas variantes con antelación al tratamiento y su conocimiento, junto al resto de factores clínicos del paciente y patológicos del tumor, permitiría una personalización mucho mayor de la radioterapia necesaria.
  3. Macias VA, Blanco ML, Barrera I, Garcia R. A Phase II Study of Stereotactic Body Radiation Therapy for Low-Intermediate-High-Risk Prostate Cancer Using Helical Tomotherapy: Dose-Volumetric Parameters Predicting Early Toxicity. Front Oncol. 2014 Nov 26;4:336. doi: 10.3389/fonc.2014.00336.
    Uno de los aspectos que más impactan en la calidad de vida de los pacientes durante la radioterapia es la duración de los tratamientos que, en ocasiones, supera las 8 semanas con periodicidad diaria de lunes a viernes, convirtiendo los mismos en un auténtico tour de force para algunos pacientes. Por ello, cualquier iniciativa tendente a disminuir la duración de la radioterapia debe de ser recibida con interés. Al igual que ha sucedido en el cáncer de mama, donde actualmente los esquemas hipofraccionados de tratamiento en 3 semanas se van imponiendo como el nuevo estándar frente a los tradicionales esquemas de 6-7 semanas, el otro cáncer más prevalente en los servicios de Oncología Radioterápica como es el cáncer de próstata sigue un camino paralelo. Los autores de este trabajo exploran la posibilidad de realizar una radioterapia curativa en tan solo 8 sesiones a días alternos frente a las 36-38 sesiones habituales. Los resultados observados, empleando técnica de tomoterapia, demuestran una excelente tolerancia al tratamiento con un mínimo perfil de efectos secundarios. Probablemente, este tipo de esquemas sea, a corto-medio plazo, una alternativa estándar para el tratamiento del cáncer de próstata localizado.
  4. Morganti AG, Falconi M, van Stiphout RG, Mattiucci GC, Alfieri S, Calvo FA, Dubois JB, Fastner G, Herman JM, Maidment BW 3rd, Miller RC, Regine WF, Reni M,Sharma NK, Ippolito E, Valentini V. Multi-institutional Pooled Analysis on Adjuvant Chemoradiation in Pancreatic Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Nov 15;90(4):911-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.07.024.
    El pronóstico del cáncer de páncreas está estrechamente ligado a la posibilidad de realizar una adecuada cirugía oncológica, aunque muchos pacientes precisarán de tratamiento adyuvante tras la cirugía. Este trabajo recoge los resultados de un análisis conjunto de la experiencia de distintos centros europeos y estadounidenses en el tratamiento adyuvante del cáncer de páncreas y permite extraer muy interesantes conclusiones. Se han analizado de manera retrospectiva casi 1000 pacientes con adenocarcinoma de páncreas tratados inicialmente con cirugía y se han comparado los resultados en control y supervivencia en función del tipo de adyuvancia recibida, bien fuera quimioterapia exclusiva, bien radioquimioterapia concomitante. Los resultados demuestran que la supervivencia global es significativamente mayor en aquellos pacientes tratados con radioquimioterapia frente a los que sólo recibieron quimioterapia, y que el tratamiento concurrente debiera ser considerado estándar en estos pacientes.
  5. Boladeras A, Santorsa L, Gutierrez C, Martinez E, Pera J, Pino F, Suarez JF, Ferrer F, Díaz A, Polo A, Guedea F. External beam radiotherapy plus single-fraction high dose rate brachytherapy in the treatment of locally advanced prostate cancer. Radiother Oncol. 2014 Aug;112(2):227-32. doi: 10.1016/j.radonc.2014.07.013.
    Este artículo recoge la experiencia de más de 10 años de un único centro en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto mediante la combinación de radioterapia externa y braquiterapia HDR. Con cerca de 400 pacientes incluidos, y una mediana de seguimiento superior a los 50 meses, los autores mantienen que la combinación de radioterapia externa y una fracción de braquiterapia HDR ofrece buenos resultados en toxicidad y control bioquímico de la enfermedad, además de reducir la carga de trabajo del médico, los gastos relacionados con el tratamiento , el malestar del paciente y los riesgos asociados con la anestesia.
  6. Arenas M, Sabater S, Gascón M, Henríquez I, Bueno M, Rius A, Rovirosa A, Gómez D, Lafuerza A, Biete A, Colomer J. Quality assurance in radiotherapy: analysis of the causes of not starting or early radiotherapy withdrawal. Radiat Oncol. 2014 Dec 4;9(1):260.
    Los autores analizan en este estudio el porcentaje de pacientes que, pese a estar planificado, no inician la radioterapia o bien la suspenden antes de su finalización, así como las causas `para ello. Como resultado de su estudio observaron que el número de pacientes que no completaban la radioterapia prevista era bajo (menos de un 4% del total de pacientes atendidos), lo cual demuestra, a juicio de los autores, una adecuada selección de los pacientes y las indicaciones de los tratamientos. La causa más frecuente para la interrupción definitiva del tratamiento fue la progresión clínica, mientras que entre aquellos pacientes que suspendieron la radioterapia debido a la toxicidad de la misma, la administración de manera concomitante de quimioterapia en tumores rectales fue la causa más frecuente.
  7. Moreno A, Albiach C, Soria R, Vidal V, Gómez R, Antequera M. Oligometastases in prostate cancer: restaging stage IV cancers and new radiotherapy options. Radiat Oncol. 2014 Dec 11;9(1):258.
    Los autores de este recomendable trabajo inciden en un aspecto que cada día cobra mayor trascendencia. Y es que cada vez es más evidente que que la enfermedad metastásica no es un conjunto uniforme y que, dentro de la misma, pueden establecerse diferentes subgrupos (oligometastásica, polimetastásica, oligorrecurrebncial con metástasis,…) que van más allá de la mera distinción académica y que, antes bien, nos obligan a replantear las estrategias terapéuticas ante la misma. Los autores diseccionan, de manera elegante y concisa, las diferencias existentes en la presentación de la enfermedad metastásica en el cáncer de próstata, sus aproximaciones diagnósticas y la posibilidad de plantear en determinados subgrupos de pacientes tratamientos más agresivos con intención claramente curativa.
  8. Mestre F, Gutiérrez A, Rodriguez J, Ramos R, Garcia JF, Martinez-Serra J, Casasus M, Nicolau C, Bento L, Herraez I, Lopez-Perezagua P, Daumal J, Besalduch J. Radiation Therapy Overcomes Adverse Prognostic Role of Cyclooxygenase-2 Expression on Reed-Sternberg Cells in Early Hodgkin Lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Dec 2. pii: S0360-3016(14)04202-3. Doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.10.004.
    La ciclooxigenasa (COX), una enzima clave en la ruta biosintética de prostaglandinas y otros prostanóides , ha recibido considerable atención debido a su papel en cánceres humanos . Las dos enzimas , COX- 1 y COX- 2 , median la producción de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico., pero mientras que COX- 1 se expresa constitutivamente, COX- 2 se sobreexpresa en muchos tipos de tumores y se ha relacionado con una mayor tendencia a promover el mantenimiento y progresión tumoral , la diseminación metastásica e, incluso, participar en la carcinogénesis. La sobreexpresión de COX-2 en distintos tumores (mama, gliomas, colon, renales,…) confiere peor pronóstico al asociarse con una mayor agresividad tumoral. Los autores de este estudio han analizado la influencia que la sobreexpresión de la encima COX-2 por parte de las células de Reed-Stenberg, propias del linfoma de Hodgkin. Como era de esperar, la sobreexpresión de COX-2 se asocia con tumores más agresivos y con peor pronóstico en términos de supervivencia libre de progresión. Lo original de este estudio es que los autores han sido capaces de demostrar que la administración de radioterapia compensa en gran medida el mal pronóstico de los pacientes con sobreexpresión de COX-2 que alcanzan tasas de SLE similares a aquellos que no sobreexpresaban la encima, de manera independiente a la administración de quimioterapia. La conclusión que puede extraerse de este trabajo, realizado en un grupo amplio de 145 pacientes, es que la radioterapia en el linfoma de Hodgkin, que había caído en desuso en las últimas décadas por la pujanza de los esquemas de quimioterapia más agresivos, continúa siendo necesaria, al menos en algunos subgrupos de pacientes con linfoma de Hodgkin.
  9. Calvo FA, Sole CV, Polo A, Cambeiro M, Montero A, Alvarez A, Cuervo M, Julian MS, Martinez-Monge R. Limb-sparing management with surgical resection, external-beam and intraoperative electron-beam radiation therapy boost for patients with primary soft tissue sarcoma of the extremity: a multicentric pooled analysis of long-term outcomes. Strahlenther Onkol. 2014 Oct;190(10):891-8. doi: 10.1007/s00066-014-0640-2. Calvo FA, Sole CV, Cambeiro M, Montero A, Polo A, Gonzalez C, Cuervo M, San Julian M, Garcia-Sabrido JL, Martinez-Monge R. Prognostic value of external beam radiation therapy in patients treated with surgical resection and intraoperative electron beam radiation therapy for locally recurrent soft tissue sarcoma: a multicentric long-term outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jan 1;88(1):143-50. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.10.021. Sole CV, Calvo FA, Cambeiro M, Polo A, Montero A, Hernanz R, Gonzalez C, Cuervo M, Perez D, Julian MS, Martinez-Monge R. Intraoperative radiotherapy-containing multidisciplinary management of trunk-wall soft-tissue sarcomas. Clin Transl Oncol. 2014 Sep;16(9):834-42. doi:10.1007/s12094-014-1157-y. Sole CV, Calvo FA, Polo A, Cambeiro M, Alvarez A, Gonzalez C, Gonzalez J, San Julian M, Martinez-Monge R. Anticipated intraoperative electron beam boost, external beam radiation therapy, and limb-sparing surgical resection for patients with pediatric soft-tissue sarcomas of the extremity: a multicentric pooled analysis of long-term outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Sep 1;90(1):172-80. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.05.026.
    La radioterapia intraoperatoria ha sido en 2014, pese a su escasa implantación en los centros españoles, uno de los aspectos que mayor número de publicaciones ha generado, hasta un total de 10 publicaciones. Estos 4 estudios reflejan los resultados de la cooperación de 3 Servicios de Oncología Radioterápica de 3 grandes hospitales españoles. El esfuerzo conjunto de los autores ha dado pie a una fértil línea de publicaciones centradas en el empleo de la radioterapia intraoperatoria como parte del abordaje multidisciplinar de los sarcomas de partes blandas. El tamaño de la serie publicada, el mayor de Europa, concede robustez a los datos aportados por los autores, que evidencian la eficacia de la administración intraoperatoria de estos tumores y apuntan aspectos a considerar en la práctica futura como es la estrecha relación entre dosis y respuesta existente en los sarcomas de partes blandas.
  10. Foro P, Algara M, Lozano J, Rodriguez N, Sanz X, Torres E, Carles J, Reig A, Membrive I, Quera J, Fernandez-Velilla E, Pera O, Lacruz M, Bellosillo B. Relationship between radiation-induced apoptosis of T lymphocytes and chronic toxicity in patients with prostate cancer treated by radiation therapy: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Apr 1;88(5):1057-63. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.01.002.
    La búsqueda de una manera sencilla, a la vez que precisa, de estimar el riesgo de toxicidad de un tratamiento con radioterapia se ha parecido, casi desde los orígenes de la radioterapia, en algo similar en muchas ocasiones a la búsqueda del Santo Grial. Sin embargo, cada vez estamos más cerca de alcanzar esta meta. En este trabajo, los autores estudian, en una población de 214 pacientes con cáncer de próstata, la posibilidad de utilizar la tasa de apoptosis inducida por la radiación en las poblaciones de linfocitos T circulantes CD4 y CD8 como marcadores predictivos de toxicidad en tratamientos de cáncer de próstata. Los autores observaron que la probabilidad de presentar complicaciones genitourinarias tardías se relacionaba de manera inversamente proporcional con la tasa observada de apoptosis de linfocitos T CD4 irradiados in vitro con anterioridad al tratamiento, concluyendo que esta medición pude ser un buen test predictivo de toxicidad. Adicionalmente, también observaron una relación entre la supervivencia global y la tasa de apoptosis de los linfocitos CD8, aunque se precisan estudios más amplios para confirmar este punto.
  11. Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P, Stojanovic-Rundic S, Bensadoun RJ, Bardet E, Beny A, Ollier JC, Bolla M, Marchal D, Van Laethem JL, Klein V, Giralt J, Clavère P, Glanzmann C, Cellier P, Collette L; EORTC Radiation Oncology Group. Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: long-term results of the EORTC 22921 randomised study. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):184-90. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70599-0.
    Los resultados a largo plazo, más de 10 años de mediana de seguimiento, del gran estudio multicéntrico y multinacional de EORTC que incluyó más de 1000 pacientes con cáncer de recto tratados con radioterapia preoperatoria (con o sin quimioterapia), seguido de cirugía con o sin quimioterapia adyuvante. Aunque los primeros resultados publicados, a los 5 años, evidenciaron una mejora de los resultados al añadir quimioterapia basada en 5-fluoracilo a la radioterapia y la cirugía, los resultados ahora presentados demuestran que el papel de la quimioterapia se circunscribe, exclusivamente, a la situación preoperatoria, en combinación con la radioterapia, y que su eficacia es nula cuando se administra de manera postoperatoria. A la vista de los resultados, los autores sostienen que no hay papel actualmente para la quimioterapia adyuvante en el cáncer de recto y que los esfuerzos deben ir dirigidos a buscar nuevos esquemas preoperatorios. En pocas palabras, lo que evidencia este gran estudio es el papel radiopotenciador de la quimioterapia, como sucede en los tumores de cabeza y cuello o cérvix uterino, antes que una eficacia por sí misma.
  12. Hernando-Requejo O, López M, Cubillo A, Rodriguez A, Ciervide R, Valero J, Sánchez E, Garcia-Aranda M, Rodriguez J, Potdevin G, Rubio C. Complete pathological responses in locally advanced rectal cancer after preoperative IMRT and integrated-boost chemoradiation. Strahlenther Onkol. 2014 Jun;190(6):515-20. doi: 10.1007/s00066-014-0650-0.
    El interés de este estudio radica en la original concepción del esquema de radioterapia incluyendo la sobredosificación concomitante del volumen tumoral al mismo tiempo que se irradian las cadenas ganglionares pélvicas que pudieran albergar enfermedad tumoral microscópica. La administración concomitante de una sobredosificación del tumor tiene varias ventajas teóricas: por un lado, acorta el tiempo total de tratamiento, favoreciendo el cumplimiento del mismo, mientras que por otra parte, aportaría ventajas radiobiológicas sobre el tumor. Los autores evidenciaron unas tasas elevadas de respuesta patológica completa en la cirugía realizada a las 6-8 semanas de finalizar el tratamiento, favoreciendo así mismo una cirugía con márgenes libres en la mayoría de casos. La presencia de una respuesta patológica completa se ha relacionado con un mejor intervalo libre de enfermedad.
  13. Zapatero A, Morente M, Nieto S, Martín de Vidales C, Lopez C, Adrados M, Arellano R, Artiga MJ, Garcia-Vicente F, Herranz LM, Leaman O. Predictive value of PAK6 and PSMB4 expression in patients with localized prostate cancer treated with dose-escalation radiation therapy and androgen deprivation therapy. Urol Oncol. 2014 Nov;32(8):1327-32. doi: 10.1016/j.urolonc.2014.05.004.
    En este trabajo se analizó la expresión de los nuevos marcadores P21 -activated proteína quinasa 6 ( PAK6 ) y proteasoma beta- 4 subunidad ( PSMB4 ) en hombres con cáncer de próstata localizado que fueron tratados con radioterapia y bloque hormonal . Los autores observaron sobreexpresión de PSMB4 en el 96.7% de las biopsias prostáticas, siendo la intensidad de la expresión un factor de riesgo independiente predictor de recidiva local (hazard ratio = 8.6, P = 0.04). A la vista de estos hallazgos, el aumento de expresión de estos genes podría ser utilizado para identificar pacientes con un alto riesgo de desarrollar una recaída local, permitiendo así una mejor individualización de los tratamientos
  14. Tovar I, Expósito J, Jaén J, Alonso E, Martínez M, Guerrero R, Arrebola JP, Del Moral R. Pattern of use of radiotherapy for lung cancer: a descriptive study. BMC Cancer. 2014 Sep 23;14:697. doi: 10.1186/1471-2407-14-697.
    Más allá de evidenciar la práctica de la radioterapia en un cáncer de alta prevalencia como es el cáncer de pulmón durante el año 2007, en una región determinada de España, como Andalucía, lo verdaderamente significativo de este estudio son las diferencias existentes dentro de la propia Andalucía en cuanto al tratamiento del cáncer de pulmón (rango, 8,5-25,6 %; p <0,001), así como la correlación directa que se observa entre el empleo de radioterapia y la disponibilidad de recursos, técnicos y humanos. Estudios como este deberían hacer a los responsables políticos replantearse si están haciendo bien su trabajo de planificación y organización de los recursos disponibles. Aunque, probablemente, no lo harán… 
  15. Cacicedo J, Navarro A, Alongi F, Gómez de Iturriaga A, Del Hoyo O, Boveda E, Casquero F, Perez JF, Bilbao P. The role of re-irradiation of secondary and recurrent head and neck carcinomas. Is it a potentially curative treatment? A practical approach. Cancer Treat Rev. 2014 Feb;40(1):178-89. Doi: 10.1016/j.ctrv.2013.08.002.
    La radioquimioterapia, entendida como la potenciación del efecto curativo de la radioterapia mediante la adicción de fármacos antineoplásicos, revolucionó el pronóstico del cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado a finales del siglo pasado. Desde entonces, la radioquimioterapia es el tratamiento estándar desbancando incluso, en determinadas localizaciones, a la cirugía. Sin embargo, el aumento en supervivencia de los pacientes ha traído aparejado un aumento también de las recidivas tardías y de los segundos tumores en la misma área, planteando nuevos retos para su tratamiento. Aunque la cirugía sería el tratamiento de elección en estos pacientes, pocos son candidatos a un procedimiento muchas veces agresivo. La quimioterapia por sí sola, poco ha aportado en esta situación. Los autores hacen un excelente repaso sobre las posibilidades de la reirradiación, con o sin quimioterapia concomitante, analizando opciones, técnicas, posibilidades y resultados, haciendo de este artículo una lectura obligatoria para todos los involucrados en el tratamiento y seguimiento de pacientes con tumores de cabeza y cuello.

“En principio, la investigación necesita más cabezas que medios”
Severo Ochoa, Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1905-1993)

El Lanzallamas: fogonazos y desvaríos en 2014…

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Cuando termina un año, siempre surge la pulsión de hacer un resumen del mismo desde cualquier punto de vista. Y el mundo de las redes sociales no es ajeno a ello. En los últimos días, es constante el bombardeo al que somete Facebook con los variopintos resúmenes del año de sus usuarios, y siempre bajo el epígrafe de “Este año ha sido fabuloso. Gracias por haber formado parte de él”. Pero no, no todo es tan almibarado como lo representa Facebook, también el año ha sido pródigo en fracasos y decepciones ganadas, otra vez, por las oscuras fuerzas de la mediocridad imperante. Aunque, en medio de todo ello hay, al menos, un resquicio para la denuncia, para levantar el velo, para gritar a quien quiera oírlo que el Emperador está desnudo…

Y de eso va el resumen de El Lanzallamas

Sanidad Pública: los horrores (y errores) de una demencial forma de gestión:

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Este 2014 ha sido un año perdido para la Sanidad Pública (¡y van ya…!). Las esperanzas de cambio, de regeneración, de encontrar una salida de sacudirnos, de una vez y para siempre, la mediocridad que atenaza al sistema han quedado, otra vez, insatisfechas. Y eso que el año comenzó con buenas perspectivas: por fin, un conjunto de aparentes expertos interesados en la Sanidad Pública y englobados en la llamada Asociación de Economía de la Salud (AES), propuso un extenso documento con 164 medidas que, aunque pudieran ser discutibles, suponían un intento sensato y desprovisto (aparentemente) de contaminación ideológica de aportar diagnóstico y soluciones para nuestra Sanidad Pública. En la misma línea surgieron también las Tertulias Sanitarias, gracias al empuje e ilusión de Asun (@asunrosado) y Mónica (@Monicamox1). Todo parecía encaminarse, por fin, a iniciar un nuevo tiempo, un periodo de cambio y renovación que permitiera sacudirnos la mediocridad que, en muchas ocasiones, lastra nuestra Sanidad Pública. Sin embargo, muy poco, o prácticamente nada, se movió. Los buenos presagios de cambios se tornaron, más pronto que tarde, en la misma manida reafirmación de los tópicos que nos condujeron a donde estamos. Se continuó defendiendo una equidad del sistema tan abstracta como inexistente, negando la necesidad de una verdadera profesionalización de la gestión que impida que los más capacitados sean pasto de un sistema esclerosado y caduco. Y, por supuesto, sin asomo de la más mínima autocrítica ni de asunción alguna de responsabilidades. Con gran decepción comprobamos que muchos alabados paladines de la Sanidad Pública defendían con su firma en un papel lo que luego no se atrevían a mantener en su discurso (¿verdad, Freire?, ¿verdad, Bengoa?), cual sepulcros blanqueados. Nuestros dirigentes, incluso los más próximos, han seguido en muchos casos inamovibles en la defensa de su autoridad (que no en el de su respeto), prestándose a participar, una vez más sin oposición alguna, de los arteros manejos del Gobierno de la CAM del sin par Ignacio González, demostrando tanto su sumisión, como que no habían aprendido nada de la experiencia pasada.  Mientras, la precariedad laboral en la Sanidad Pública no deja de crecer, con cada vez mayor número de médicos con contratos eventuales. Y como curiosidad, en una reciente encuesta realizada por la OMC,  la segunda preocupación de los médicos eventuales, a corta distancia del comprensible interés en alcanzar una estabilidad laboral, es la falta de motivación y reconocimiento de las diferencias profesionales. Significativo…

Un ejemplo del divorcio existente entre la gestión pública de la Sanidad y la práctica clínica diaria ha sido la actitud ante los casos de infección por virus Ébola atendidos en nuestro país. Frente a la posición de los profesionales, que afrontaron la situación con los lógicos temores ante algo hasta el momento desconocido, pero resueltos a solucionarlo y anteponiendo la salud de sus pacientes sobre todo lo demás, contrasta la actitud de diferentes estamentos que, más que pensar, embisten tal y como como decía Machado, desde el ex-consejero de Sanidad (Dr. Rodríguez), pasando por políticos y opinadores varios, que lo han utilizado (todos) de manera nauseabunda y con despreciables intenciones hasta, desgraciadamente, una de las afectadas que, tras lograr superar la infección, ha declarado sin pudor alguno que, de haberlo sabido, habría antepuesto la salud de su perro a la atención a los enfermos… Y eso que de ejemplos de tergiversación de la realidad y manipulación de la sociedad ya tuvimos en Gamonal nuestra ración…

Claro que, muchas veces, el enemigo habita dentro del propio sistema, con sus descabelladas teorías conspiranoicas… Y cuando alguien osa poner estas incoherencias sobre la mesa, en seguida surgen las voces que, más alto aún, sostienen que “los trapos sucios se deben lavar en casa, y no a la vista de cualquiera”, sin darse cuenta de que, por mucho que algunos se nieguen a verlo, el Rey de la Sanidad Pública sigue estando desnudo. Y en lugar de apostar por una renovación amplia, por la llegada de aire fresco, por dar a quien tiene que liderar la sanidad del mañana, y del hoy, las capacidades para ello y allanarle, en la medida de lo posible, su llegada, se ha optado por defender con uñas y dientes la posición alcanzada. De acuerdo que las formas han sido despreciables (reflejo tan solo de la escoria política que nos gobierna), pero denunciar la aplicación de la ley que es igual para todos los trabajadores que establece la edad de jubilación obligatoria a los 65 años como un ataque a las esencias más sagradas del establishment médico en la Sanidad Pública es, como poco, un tanto exagerado. En una sociedad en la que hasta el Jefe del Estado entiende que llega un momento en el que hay que dar un paso a un lado y dejar que otros más preparados y con nuevas ideas y bríos tomen el relevo, la casta gerontocrática sanitaria se revuelve como gato panza arriba. Y es que, muchas veces, no sólo hay que cambiar la macrogestión para que cualquier cambio sea eficaz, sino que también es preciso renovar la microgestión para que los cambios tengan eficacia.

Desgraciadamente, y como hemos podido comprobar con espanto, el fracaso de la gestión pública no es privativa de la Sanidad, y otras entidades también gestionadas por el dictado político de turno, como las Cajas de Ahorro, se han visto arrastradas en la mediocridad e ineficacia que acompaña habitualmente en España a cualquier asunto en que nuestros corruptos políticos ponen sus manos. Es desalentador observar como entidades centenarias, como los Montes de Piedad, que han resistido el paso de gobiernos y regímenes de todo tipo y hasta guerras son devastadas y aniquiladas por la manera  de entender y practicar la gestión pública imperante en nuestro país. Y más insensatos seremos los médicos si no aprendemos hacia donde nos encaminamos defendiendo la gestión pública española…

Oncología y Radioterapia: luces (y alguna sombra) de 2014…:

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A principios de cada año se celebra el Día Mundial contra el Cáncer, momento que suele aprovecharse para recordar la importancia de mantener unos hábitos saludables para la prevención pero también, de los avances experimentados en las diferentes terapéuticas involucradas en el tratamiento del cáncer y que, aunque a más de uno le sorprenda, van más allá del empleo de fármacos frente a los tumores. No está de más, aprovechando esta efemérides, acabar con falsos mitos y recordar el papel preponderante que en el tratamiento del cáncer – de todos los cánceres – tienen, por este orden, la cirugía y la radioterapia a la hora de aumentar las opciones de curación de los pacientes. Y como la investigación básica en radioterapia en nuestro país, sin necesidad de grandes infraestructuras ni apoyo de grandes grupos financiadores privados, ha sido capaz en este 2014 de lograr importantes avances en la mejora de le eficacia de los tratamientos contra el cáncer.  Además, en esta época de crisis que atravesamos, el debate acerca de la relación coste-beneficio de muchos tratamientos está en auge. Ahora que se discute acerca de la financiación a cargo de los sistemas de salud de medicaciones de enorme costo, pero de indudable eficacia, como son los nuevos antivirales frente al virus de la hepatitis C, no sería descabellado plantear un análisis serio, sensato y alejado de todo apasionamiento partidista acerca de la eficacia real de algunos tratamientos oncológicos y el coste que los mismos suponen, aunque haya quien siga pensando que tan solo es dinero público y, total, “el dinero público no es de nadie”. Y, en esta misma línea de análisis coste-beneficio, ASTRO volvió a publicar este año 5 nuevas recomendaciones para un empleo más racional de la radioterapia frente al cáncer.

Pero, más allá de las miserias diarias que generan nuestros gestores y dirigentes,  El Lanzallamas se ha centrado este año en recordar, para algunos, o dar a conocer, para otros, que es la oncología radioterápica, de donde viene o a que y quienes debemos el conocimiento que hoy tenemos. Así, desde los primeros tiempos que sucedieron al descubrimiento de la radiactividad, y de todas las expectativas e ilusiones que se generaron y que convirtieron aquel periodo de entreguerras en una auténtica “Fiesta del Radium”, hasta los duros  momentos en los que, gracias al sacrificio de numerosas jóvenes, “Las Chicas del Radium”, conocimos los terribles efectos que el uso indiscriminado y sin control de la radiactividad podía desencadenar. Pero también, como la el espíritu innovador de muchos investigadores llevaron a convertir el descubrimiento del Radium, estableciendo la curieterapia (o braquiterapia, según gustos),  en una de las armas fundamentales en la lucha contra el cáncer, y de cómo la evolución en la curación de alguno de los tumores más frecuentes, como el cáncer de mama, va pareja e íntimamente unida a los avances de la radioterapia en los últimos 100 años, sin poder entenderse una sin la otra. Y del mismo modo en que se ha recordado el pasado, se ha apuntado el futuro de la radioterapia, y la esperanza que abre al tratamiento de enfermedades, actualmente incurables, como la temida Enfermedad de Alzheimer.  Además, y siguiendo con el intento de ahondar en la Historia de la radioterapia a la vez que en el papel de la radioterapia a lo largo de la Historia y en revelar algunos aspectos poco conocidos, se planteó la estrecha relación existente entre los efectos salutíferos de los balnearios y manantiales curativos, tanto en el Viejo como en el Nuevo Mundo, y una forma de primitiva radioterapia, que nos entronca directamente con el concepto de hormesis por radiación ya comentado en otras entradas de este blog.

Por otro lado, en el debe de la Oncología Radioterápica quedarán las dificultades, cada vez mayores, para intentar ofrecer una formación continuada de calidad. Pero ese es un pedrusco con demasiadas aristas…

Pero lo más importante del año viene a continuación…:

A pesar de todo, al final, lo único que realmente merece la pena recordar en un futuro de este año de El Lanzallamas serán tres hechos que han llenado, personal y profesionalmente, todos los aspectos. En primer lugar,  comprobar que, afortunadamente, siguen existiendo médicos que, tras una vida profesional plena dedicada a la Sanidad Pública en todos sus facetas (asistencial, docente e investigadora) saben darse cuenta de cuando llega el momento de dejar a los que vienen detrás asumir la responsabilidad que ya les toca, y tienen la enorme dignidad de, sin alharacas ni victimismos fingidos, dar un paso a un lado con la absoluta certeza de que han contribuido de manera decisiva a su formación y que su legado de sabiduría y profesionalidad continuará. Y yo he tenido la inmensa fortuna de conocer, al menos, a uno… Por otra parte, la enorme satisfacción que produce completar el desarrollo de una idea profesional de 3 oncólogos que, con más ilusión que medios, lograron ver realizado, desde su concepción inicial y pasando por todas las etapas de su avance y perfeccionamiento (y superando las dificultades e imprevistos que iban surgiendo), el fruto de todo el esfuerzo de tanta gente plasmado en nuestra aplicación iOncoR, la primera app móvil por y para oncólogos radioterápicos en español, y verla disponible para cualquiera tanto iTunes como en Google Play. ¡Ha merecido la pena! Y, por último, un año en el que afrontar un cambio de proyecto  con un objetivo claro: recuperar la ilusión y continuar avanzando y aprendiendo cada día. Probablemente, lo más sencillo de decir aunque lo más complicado de hacer. Pero también, lo más gratificante…

Gracias a todos los que movidos por la curiosidad, por el interés o por los avatares y circunstancias de la red, han visitado este 2014 El Lanzallamas. “Gracias” a los que con vuestro comportamiento dais pie a muchas de las entradas: vuestra mediocridad es nuestra inspiración… Pero sobre todo, gracias a todos los que haréis, con vuestro ejemplo y apoyo fiel, que El Lanzallamas siga ardiendo en 2015. ¡Vosotros sabéis quienes sois!

¿Existió la Radioterapia en la antigüedad? Las aguas mágicas del Nuevo Mundo…

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El conocimiento del poder sanador de ciertas aguas no es privativo del Viejo Mundo. En una anterior entrada, se hizo referencia a la historia de los balnearios europeos y asiáticos y como una posible explicación a su capacidad sanadora, que los ha llevado durante siglos a ser considerados fuente de salud y bienestar, podría relacionarse con la presencia de radiactividad natural en sus aguas. También en el Nuevo Mundo, con anterioridad al Descubrimiento y conquista a partir del siglo XV, eran renombrados sus manantiales. De acuerdo a la tradición azteca, el emperador Moctezuma fue llevado en una litera de Tenochtitlan (hoy Ciudad de México) a través de una montaña a un balneario llamado Agua Hedionda. Allí, se bañó en su manantial y bebió sus aguas para recuperarse de su intensa y extenuante actividad. En 1605, los conquistadores españoles establecieron allí un centro de reposo y curación que años más tarde se puso de moda entre los europeos y americanos.

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Del mismo modo, la leyenda afirma que conquistadores como Juan Ponce de León, que creyó encontrar la fuente de la eterna juventud en el manantial de Ozark en Missouri, o Hernando De Soto, quien alcanzó junto con sus hombres los manantiales termales de lo que hoy es el Parque Nacional de Hot Springs en Arkansas. Doscientos años después, y convencidos de las propiedades curativas de esta agua, las propias autoridades militares estadounidenses establecieron el Hospital del Ejército y la Marina General en Hot Springs, con tanta fama que a principios del siglo XX el General’s Surgeon, máximo responsable sanitario de los EE.UU., Dr. George H. Torney, escribió: “Se puede esperar un alivio razonable con la utilización de las aguas termales de estos manantiales para las diversas formas de gota y reumatismo, la neuralgia, la malaria, la enfermedad de Bright crónica [glomerulonefritis], la dispepsia gástrica, la diarrea crónica, las lesiones cutáneas crónicas, etc “

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Igualmente los nativos norteamericanos eran conocedores del poder de las aguas. Los indios Mohawks, de la Nación Iroquois, consideraban sagrados los manantiales de aguas minerales de lo que hoy es el condado de Saratoga (NY) y como un regalo de su gran deidad Manitu e intentaron, sin éxito, mantener la existencia de los mismos en secreto a los invasores blancos. Sin embargo, el propio George Washington que había conocido, y experimentado sus salutíferos efectos en 1783, se lo recomendó a uno de sus antiguos oficiales como un remedio para el reumatismo. A partir de ese momento, se multiplicaron los alojamientos para albergar la gran cantidad de huéspedes que buscaban las aguas curativas. A mediados del siglo XIX, Saratoga se convirtió en uno de los sitios preferidos para disfrutar de la recién estrenada moda de las vacaciones de verano.

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Pero, ¿por qué ha persistido a lo largo de los siglos y de las distintas civilizaciones esta creencia en los poderes sanadores de ríos y manantiales?, ¿qué relación tienen los mismos, si alguna, con lo que hoy conocemos como radioterapia? Lo cierto es que, aunque pueda resultar sorprendente, existe una relación entre el poder sanador de determinadas fuentes hídricas y una suerte de primitiva radioterapia.

A finales del siglo XIX, los trabajos de Henry Becquerel y del matrimonio Curie condujeron al descubrimiento de la radiactividad natural y al aislamiento e identificación de los primeros materiales radiactivos, el el polonio y posteriormente el radio, responsables últimos del nuevo descubrimiento. El radio, el elemento radiactivo más potente identificado por los Curie, se encuentra naturalmente en el mineral de pechblanda junto con el uranio, en proporción de una parte por aproximadamente 3 millones de partes de uranio. Su isótopo más estable, Ra-226, tiene un periodo de semidesintegración de 1602 años y decae en Radón (Rn-222). El radón es, por tanto, una emanación gaseosa producto de la desintegración radiactiva del radio (también del Torio (Rn-220) y del Actinio (Rn-219)), muy radiactiva y que se desintegra con la emisión de partículas energéticas alfa. Todos sus isótopos son radiactivos con vida media corta, de menos de 4 días, decayendo tras emitir radiación alfa en Polonio-218.

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En 1903, Nature publicó una carta de J. J. Thompson, descubridor del electrón, en la que afirmaba haber encontrado radiactividad en el agua de un manantial. A partir de este momento se sucedieron las demostraciones de que las aguas de muchos de los balnearios de salud más famosos del mundo eran también radiactivas. Esta radiactividad se atribuyó inicialmente a “las emanaciones de radio” (radón) producidas por el fluir del agua a través del mineral de radio presente en las rocas del suelo. En seguida, muchos investigadores se hicieron eco de esta propuesta y comenzaron a relacionar las propiedades beneficiosas que para la salud tenían estas aguas termales con la presencia de esta radiactividad natural. En el Nuevo Mundo el conocimiento del descubrimiento de la radiactividad, y las inmensas posibilidades que éste abría, desencadenaron un enorme interés que, rápidamente, se tradujo en la aplicabilidad práctica de la misma para el tratamiento de distintas dolencias. El Dr. C.G. Davis, publicó en American Journal of Clinical Medicine una carta en la que afirmaba que: “…la radiactividad evita la locura, despierta emociones nobles, retrasa la vejez, y ayuda a tener una espléndida vida alegre y joven…”. El profesor Bertram Boltwood (1870-1927), uno de los padres del estudio de la radiactividad natural, describió una teórica base científica de los efectos beneficiosos de la radiactividad de la siguiente manera: “La radiactividad lleva la energía eléctrica en las profundidades del cuerpo,  que estimula la actividad celular, despertando todos los órganos excretores y secretores y haciendo que el sistema libere los desechos, además de ser un agente destructor de las bacterias.”

¿Pero, estaban en lo cierto estos investigadores pese a sus arriesgadas y voluntaristas explicaciones sobre el efecto beneficioso de la radiactividad y, por ende, de la radiactividad natural de algunas aguas o era, más bien, fruto de la moda de unos “años locos”? ¿Permite el conocimiento que hoy disponemos rebatir sus conclusiones o, antes al contrario, podemos definir alguna base científicamente probada en ellas?

La creación y mantenimiento de estos balnearios a lo largo de la Historia (¡en todo el mundo!), así como la leyenda de sus propiedades curativas transmitida a lo largo de los tiempos, apoya la hipótesis del conocimiento que muy distintas culturas con anterioridad a la nuestra tenían del efecto beneficioso de la irradiación a dosis bajas. Cada vez es mayor la evidencia acerca de la posibilidad de que la radiación a dosis bajas no sólo carezca de efectos perjudiciales en los seres vivos, incluidos los humanos, sino de que sea beneficiosa e, incluso, necesaria. Esta hipótesis ha generado la reactivación del viejo concepto de hormesis. La hormesis (del griego ὁρμάω “estimular”), fue definida como “la respuesta bifásica en que ciertos agentes químicos y físicos afectan a los seres vivos: dosis bajas provocan efectos «favorables», dosis altas provocan efectos «adversos»”. En el caso de la radiación ionizante, la hormesis comprende los efectos estimulantes celulares que se observan tras la exposición a dosis bajas, en el rango de 0,01 a 0,70 Gy, mientras que los efectos celulares nocivos o letales se observan con dosis altas. Este concepto, ahora conocido como “hormesis por radiación” ya ha sido comentado en anteriores entradas de este blog (ver “Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?”“Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas” y “Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras”) y no sería más que una respuesta adaptativa de los organismos biológicos a niveles bajos de estrés o daño celular.

Con independencia del conocimiento que ahora tenemos, lo que parece cierto es que nuestros antepasados, confiaban en las propiedades sanatorías de las aguas, al igual que también confiaban en el poder curativo de ciertos minerales (ver ¿Existió la radioterapia en la antigüedad? Los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce) y que practicaban, en base a ellos, una forma ciertamente eficaz de RADIOTERAPIA

“Todo es veneno, nada es sin veneno. Sólo la dosis hace el veneno”
Theophrastus Bombast von Hohenheim, llamado Paracelso; alquimista, médico y astrólogo suizo (1493-1541)

Cuando un proyecto se acaba… (y otro nuevo empieza)

19223.original-656Cuando un proyecto laboral y profesional se acaba lo hace, en ocasiones, porque se alcanzan los objetivos inicialmente marcados. Pero las más de las veces, lo hace porque pierde su sentido, porque cuesta encontrar razones para seguir o porque, simplemente, se agota. Y cuando un proyecto se agota hay que ser honesto con uno mismo, reconocerlo y saber despedirlo. Y esta capacidad no es una cuestión de valentía como muchas veces se piensa, sino de vencer la natural tendencia humana a luchar por lo que, hasta ese momento, había supuesto un objetivo vital en el que se habían depositado esfuerzos y miedos, pero también alegría e ilusiones. Pero también es el momento de parar y reflexionar qué, quién, cómo, por qué, se ha agotado un proyecto. Muchas veces un proyecto se disfruta no sólo por el objetivo alcanzado, sino por el trayecto realizado hasta alcanzarlo. Las experiencia, las vivencias, los éxitos y, por que no decirlo, también los sinsabores experimentados durante el mismo, son lo que dan entidad a cualquier proyecto. El gran poeta de Alejandría, Konstantínos Kaváfis, lo describió mejor que nadie en su mítico “Ítaca”:

Cuando emprendas tu viaje a Itaca
pide que el camino sea largo,
lleno de aventuras, lleno de experiencias.
….
Ten siempre a Itaca en tu mente.
Llegar allí es tu destino.
Mas no apresures nunca el viaje.
Mejor que dure muchos años…
….

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Cuando en el transitar por un proyecto se pierde la ilusión, la motivación, las ganas de seguir aprendiendo, la alegría de enfrentarse a él y moldearlo con nuestro esfuerzo y voluntad, es el momento de dejarlo. Cuando no se disfruta del viaje porque ya no hay experiencias, o las que surgen no aportan nada al viajero, es el momento de arribar y emprender un nuevo rumbo.

Cuando un proyecto profesional se agota, surge siempre la tentación de buscar, si no un culpable, si al menos un responsable. Tentación o necesidad, porque es cierto que aún habiendo proyectos que acaban naturalmente, en ocasiones existen circunstancias y elementos que, por acción u omisión, favorecen o aceleran el fin. Y con toda la subjetividad inherente a cualquier decisión humana, me niego a participar de lo políticamente correcto, en los repartos equitativos de responsabilidades que sostienen que la responsabilidad (o la culpa) se reparte al 50%.

Pero todo proyecto, cuando acaba, deja un poso que se recordará siempre con inmensa alegría y satisfacción, y sería injusto no reconocerlo. Todas las vivencias disfrutadas durante el camino, todos los planes realizados, todas las oportunidades de aprender y mejorar tenidas, todas las relaciones establecidas, muchas de las cuales han derivado en una sincera y profunda amistad, (¡incluso todos los momentos de Horr-or compartidos!), superan con creces cualquier decepción sufrida. Y, por supuesto, nunca habrá satisfacción mayor para los médicos que todo lo aprendido de aquellos a quienes dedicamos nuestro esfuerzo; de su confianza, de sus miedos, pero también de sus esperanzas; de su alegría en la curación, pero también de la tristeza cuando no. Y, a la larga, serán estas experiencias las que perdurarán en la memoria  y ningún otro recuerdo podrá jamás empañar el orgullo de haberlas vivido y compartido.

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Pero cuando un proyecto se acaba, otro empieza. Y es bien cierto que cambiar es necesario. Y bueno. Pero cambiar para avanzar, evitando caer en el gatopardismo de “cambiarlo todo para que nada cambie”. Un nuevo proyecto profesional siempre trae nuevas ilusiones, nuevas motivaciones, nuevos miedos (por qué no decirlo), pero también nuevas alegrías, nuevos desafíos y, sin duda, nuevas satisfacciones. Y más aún si se logra involucrar a buenos y viejos compañeros para que viajen de nuevo con nosotros.

Y al final, cuando un proyecto profesional acaba, sólo queda recoger los trastos, pedir disculpas si alguien se ha sentido en algún momento ofendido, dar las gracias por lo vivido e invitar a los verdaderos amigos (¡vosotros sabéis quienes sois!) a que nos acompañen en el nuevo camino a Ítaca…

“Caminante, son tus huellas
el camino y nada más;
Caminante, no hay camino,
se hace camino al andar.
Al andar se hace el camino,
y al volver la vista atrás
se ve la senda que nunca
se ha de volver a pisar.
Caminante no hay camino
sino estelas en la mar”

Antonio Machado, poeta español (1875-1939)

Más de 100 años de Radioterapia contra el Cáncer de Mama…

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El descubrimiento de los rayos X por W. C. Röntgen en 1895 y del radium por el matrimonio Curie en 1898 abrió un nuevo camino a la humanidad. Uno de los aspectos que más se ha beneficiado de ambos descubrimientos ha sido la Medicina y, especialmente, el tratamiento del cáncer. Desde el mismo momento de su descubrimiento, radiación y cáncer han ido íntimamente unidas en estos más de 100 años transcurridos. Actualmente, más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Y el cáncer de mama, el más frecuente en mujeres, responsable de más de una cuarta parte de todos los cánceres, ha sido uno de los más beneficiados. La gran mayoría de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama recibirán radioterapia como parte de su tratamiento curativo: todas aquellas en las que se realice una cirugía conservadora de la mama y una gran parte de las que sean sometidas a una mastectomía.

La relación entre la radioterapia y el cáncer de mama es casi tan antigua como el descubrimiento de los efectos de la radiación ionizante. Estos más de 100 años de historia común están jalonados por los nombres de aquellos que crearon la radioterapia para el cáncer de mama, de médicos y cirujanos que dedicaron su esfuerzo y afán, incluso su vida, al tratamiento del cáncer de mama. A todos estos pioneros les debemos reconocimiento en este día dedicado al Cáncer de Mama.

Y aunque todos fueron importantes, Emil Hermann Grubbe (1875-1960) es, sin duda, el primus inter pares. Este estudiante de Medicina de Chicago, que pagaba sus estudios trabajando simultáneamente en una fábrica de lámparas de vacío para laboratorios, tuvo la capacidad de relacionar las quemaduras que observaba en sus propias manos tras la manipulación de las lámparas de rayos X con la posibilidad de emplearlos para eliminar, en la medida de lo posible, los tumores. En enero de 1896, R. Ludlam, médico del Hahnemann Medical School donde estudiaba Grubbe, a la vista de los efectos que la radiación había producido en las manos de Grubbe, redactó lo que hoy podemos considerar como “primera petición de interconsulta para radioterapia” para valorar el tratamiento con esta nueva energía de una paciente con un cáncer de mama avanzado. En la mañana del 29 de enero de 1896, Rose Lee se convertía en la primera mujer en recibir radioterapia por un cáncer de mama. En palabras del propio Emil Grubbe: “And so, without the blaring of trumpets or the beating of drums, x-ray therapy was born. […] Little did I realize that I was blazing a new trail . . . little did I realize that this was the beginning of a new epoch in the history of medicine.” Se desconoce el número exacto de sesiones y la dosis administrada, pero se sabe que la respuesta local fue excelente, desapareciendo en gran medida la masa tumoral, aunque la paciente falleció tiempo después por metástasis. La continua manipulación de los rayos X hizo que Emil Grubbe sufriera sus efectos en forma de anemia severa, dermatitis extensa en ambos brazos y el desarrollo ulterior de carcinomas cutáneos que le obligaron a la amputación de su brazo izquierdo en 1929 y que finalmente le condujeron a la muerte en 1960.

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Tan importante como la figura de Emil Grubbe es la Robert Abbe (1851-1928), un cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de tumores de la mama y a quien le cabe el honor de haber sido el primero en emplear, en 1904, la otra fuente de radiactividad conocida, el Radium, en el tratamiento de un cáncer de mama. La posibilidad de utilizar el material descubierto por los Curie para el tratamiento del cáncer mediante su encapsulación e inserción dentro de los tumores ya había sido sugerido por Alexander Graham Bell en 1903. La amistad de Robert Abbe con Marie Curie, que le llevó a visitar su laboratorio de París en varias ocasiones, despertó en él el interés por el empleo del radium en el tratamiento tanto del cáncer de mama como de otros tumores, como así atestiguan sus numerosas publicaciones. Años después Abbe fue reconocido como uno de los padres de la radioterapia en los EE.UU.

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Al igual que Abbe en los EE.UU., el cirujano británico Geoffrey Keynes (1887-1982) fue el primero en Europa en reportar su experiencia empleando agujas de radium para el tratamiento del cáncer de mama, irradiando no sólo la totalidad de la mama tras una cirugía conservadora sino también las áreas ganglionares axilar, supraclavicular y de cadena mamaria interna, demostrando un excelente conocimiento de la biología y comportamiento del cáncer de mama.

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Desde estos primeros usos, la radioterapia en el cáncer de mama no ha dejado de evolucionar, perfeccionarse y ampliar su espectro de actuación hasta llegar a nuestros días. Otros muchos investigadores han hecho posible que la radioterapia sea un estándar para el tratamiento conservador del cáncer de mama. En la Europa de entreguerras, Hans Holfelder (1891-¿1944?) era uno de los médicos especializados en el empleo de los rayos X más reputado de Europa. Presidente de la Sociedad Alemana de Roentgenología y profesor y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Frankfurt, recibió numerosas distinciones a lo largo de su carrera y merece ser recordado por haber diseñado los campos tangenciales para el tratamiento del cáncer de mama con radioterapia externa, algo que no sólo sigue vigente en la actualidad sino que supone la base de la radioterapia moderna del cáncer de mama.

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En la misma linea que Holfelder, los trabajos de el escoces Robert McWhirter (1904-1994) le llevaron a ser considerado uno de los padres de la moderna radioterapia en el Reino Unido. Colaborador durante años de Ralston Paterson en sentar las bases de la radioterapia como terapéutica del cáncer, McWhirter propuso en los años 40 del siglo XX la realización de mastectomía simple seguida de radioterapia sobre pared, axila, fosa supraclavicular y mamaria interna. La supervivencia a 5 años, un 62%, con esta técnica era comparable a la obtenida con mastectomía radical estándar, demostración indirecta de la eficacia de la radioterapia sobre la enfermedad ganglionar.

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Francois Baclesse (1896-1967), radioterapéuta francés del Instituto Curie, comenzó a mediados de la década de 1930 a tratar pacientes mediante extirpación limitada del tumor y radioterapia de la mama restante, lo que supuso el inicio del tratamiento conservador. A mediados de los 60, Baclese publico sus resultados que animaron a otros investigadores a seguir el camino abierto por el francés.

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A principios de los 80, los grupos liderados por Umberto Veronesi, en Italia, y Bernard Fisher, en EE.UU., publicaron en la misma revista los resultados de dos ensayos aleatorios de fase III comparando el tratamiento de cánceres de mama estadios I-II con mastectomía sola frente a un procedimiento quirúrgico conservador seguido de radioterapia postoperatoria. El tratamiento conservador había llegado para quedarse. Veinticinco años más tarde, los mismos autores publicaron en la misma revista los resultados de los mismos ensayos con 20 años de seguimiento.

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En el último cuarto del siglo XX, la radioterapia ya estaba consolidada como una modalidad estándar en el tratamiento del cáncer de mama, permitiendo que en muchas mujeres se realizará tan solo una extirpación parcial limitada al tumor conservando así la totalidad de la mama. Pero la investigación clínica en el campo de la oncología radioterápica no se ha detenido ahí. Muchos grupos comenzaron en la década de los 90 a plantear la posibilidad de limitar la radioterapia no ya a toda la mama sino tan sólo al lecho tumoral con un pequeño margen, habida cuenta de que la mayoría de recidivas locales parecen en la localización primitiva del tumor o en su inmediata vecindad. Fentiman, Kuske o Polgar son algunos de los oncólogos radioterápicos que pusieron las bases a la irradiación parcial de la mama: ¿evolución o revolución?

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Pero si hay algún avance trascendental en lo que respecta a la radioterapia del cáncer de mama en los últimos años, este ha sido, sin duda alguna, la generalización de esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados. Con el objetivo de mejorar aún más el tratamiento, acortándolo y haciéndolo más llevadero para las pacientes, muchos investigadores han profundizado en los esquemas de radioterapia hipofraccionada, que reduce la duración total del tratamiento a la mitad, ahorrando tiempo y permitiendo optimizar los recursos existentes. El canadiense Timothy Whelan y el británico John Yarnold representan los mayores abanderados de este avance en radioterapia.

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Gracias a todos ellos, y a la inmensa cantidad de anónimos médicos e investigadores de la radioterapia, que nos han enseñado el camino a los que venimos detrás. Pero la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama no termina aquí. Esto es sólo el punto de partida para los nuevos avances y desarrollos que se están ensayando en este momento. El objetivo es claro: conseguir que el cáncer de mama, que afectará a 1 de cada 8 mujeres, no suponga más que una interrupción momentánea en la vida de las mujeres afectadas, sin que tenga que condicionar el resto de su existencia.

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¡Aquellos tiempos del Radium…!

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Hubo un tiempo, no muy lejano, en el que la radiactividad no era vista como algo dañino a lo que hubiera que temer. Quizás por desconocimiento, quizás por el afán y la falta de prejuicios a la hora de probar cualquier novedad, quizás por todo eso y mucho más, hubo un tiempo en el que el empleo de productos radiactivos era tan moderno, tan “cool”, como hoy puede serlo la etiqueta “2.0”. Ese tiempo pasó, pero nos dejó huella…

El empleo de la radiactividad, tal y como hoy la conocemos, arranca a finales del siglo XIX con dos descubrimientos claves: el de la generación de rayos X por Wilhelm Roentgen el 8-11-1895 y el de la radiactividad natural y el Radium por parte del matrimonio Curie el 21-12-1898. A partir de esos momentos, y apoyado por las condiciones sociales y demográficas que condujeron a la llamada “Belle Epoque”, el radio, y por extensión todo aquello que fuera radiactivo, pasó a ser un integrante de la mayor sofisticación a la que se podía acceder.

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Tal fue su éxito, y su demanda, que rápidamente se generalizó su empleo en casi cualquier ámbito de la vida. Pude afirmarse que aquella época asistió, encantada complacida, a una auténtica “fiesta del Radium”

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Así, su uso se extendió inicialmente a los afeites y cosméticos que empleaban las damas de la más alta sociedad de la época y que, de acuerdo a la publicidad de entonces, les garantizaba un cutis terso, brillante y limpio de imperfecciones, además de otorgarles un atractivo bronceado:

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Pero no sólo eso, también los productos empleados en la higiene personal se potenciaban con elementos radiactivos: jabones, dentífricos,… Además, y esto sin duda alguna que lo conseguía, el radium era la oportunidad de conseguir una depilación permanente que acentuara su belleza…:

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Y, lógicamente, todos esos beneficios atribuidos al Radium no podían permanecer tan sólo reservados a las féminas, sino que también los hombres podían, y debían, beneficiarse de ellos. Sin demora surgieron entonces tónicos y revitalizantes que prometían devolver el vigor perdido, ¡e incluso aumentarlo!:

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Los indudables beneficios del Radium no se limitaban a mejorar la apariencia física sino que iban más allá. También los objetos de uso cotidiano o el mobiliario del hogar podían mejorar su apariencia empleando la radiactividad natural:

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¡Y que decir de la ropa, que se anticipó en décadas a los modernos tejidos termoactivos!:

radium7Por otra parte, parecía lógico pensar que si la radiactividad mejoraba tanto a cualquier producto que la incorporara, y que aportaba tantos beneficios a sus usuarios, como no extender sus ventajas incorporándola a la alimentación, y potenciar así su valor y calidad nutritiva:

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¿Qué padre dejaría hoy en día jugar a sus hijos con estos “juguetes”? Sin embargo, en un momento dado fueron lo más moderno y atractivo que se podía disfrutar…:

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Y no sólo los juguetes infantiles, sino también otros elementos del ocio más adulto se potenciaron con Radium…:

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Pero si hubo un campo donde el Radium, y cualquier otra forma de radiactividad, fueron considerados como la panacea, como el remedio natural a todos los males que afligían al hombre moderno de la época, fue en el ámbito de la salud. “Aquí está la Salud” como rezaba la publicidad de entonces:

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Reumatismo, dolores articulares, neuritis, hiperuricemia, resfriados, neumonías, incluso miopía,…, todo podía curarse o al menos aliviarse, con Radium. Y tan seguros estaban que incluso se ofrecían recompensas en el caso de no ser útiles:

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Y así fue durante años, y aunque no carecía de cierta base científica que hemos conocido después (la Hormesis por radiación), hechos desgraciados como el episodio de Las Chicas del Radium, o la muerte del ídolo del golf Eben M. Byers, truncaron los sueños de los que veían en el radium el remedio universal a todos los males. Como y por qué la radiactividad ha ido recuperando, lenta pero constantemente, un papel en muchos aspectos de la salud distintos del tratamiento del cáncer es otra historia, y será contada en otra ocasión…

“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más, para temer menos.”

Marie Curie (1867-1934)

Lecciones (y elecciones) después de la derrota…

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La reciente eliminación de la Selección Española de Fútbol de la fase final de la Copa del Mundo deja, además de la inevitable sensación de fracaso, algunas reflexiones muy interesantes. El comportamiento y actitud de muchos de sus protagonistas ante las derrotas, humillantes por modo y forma, sufridas en Brasil reflejan a la perfección maneras y comportamientos extrapolables a otros muchos ámbitos laborales.

Tiempo habrá para que lo expertos planteen el necesario cambio de sistema que exige una debacle como la acaecida. Porque, sin duda, el modelo actual, que había proporcionado extraordinarios réditos en el pasado, ha dado muestras de estar casi agotado, habiendo sido superado por otros sistemas que han evolucionado más. La diferencia existente entre la España que derrotó con su sistema a Holanda en 2010 frente a la que ha sucumbido estrepitosamente ante el mismo rival en 2014 no demuestra más que el avance y superación del equipo holandés, que ha sabido aprender y cambiar lo necesario para revertir la derrota de Sudáfrica.

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Sin embargo, dos actitudes, por lo contrapuestas y lo que tienen de significativas, llaman poderosamente la atención. Por un lado, la autocrítica de Xabi Alonso, uno de los pilares fundamentales de nuestra selección, realizada apenas unos minutos después de la humillante derrota ante Chile, y tras la negativa imagen ofrecida por España, evidencia una actitud valiente y comprometida que muchos desean obviar. La capacidad de reconocer los errores sin buscar falsas justificaciones, sin elevar la responsabilidad hacia los superiores o sin caer en la justificación fácil por acciones malintencionadas de terceros, es algo que, por su extraordinaria rareza en España, merece ser destacado. Y más aún cuando proviene de uno de los mejores y más brillantes jugadores de la historia del fútbol español, cuyo trabajo excelente siempre acompañado de una identificación absoluta hacia su equipo y de una capacidad de sacrificio encomiable, hacen de él un ejemplo para cualquier trabajador en cualquier profesión. Desgraciadamente, la autocrítica no es lo habitual en España y cuantas veces es más frecuente en España, en cualquier actividad diaria, esconderse en cualquier excusa antes que reconocer los propios fallos. Una sana autocrítica es imprescindible para poder sentar las bases para una futura renovación y volver a aspirar a los éxitos pasados. Y si eran pocas las virtudes que adornaban a Alonso como jugador, su decisión de retirarse, de reconocer que su tiempo ha pasado, de dejar paso a otros más jóvenes y que puedan aportar diferencias para seguir creciendo es, probablemente, su mayor y más sacrificada aportación a la Selección Española.

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Frente a esta actitud contrasta la del máximo responsable, el seleccionador nacional Vicente del Bosque, tendiendo a relativizarlo todo pero sin reconocer una mínima responsabilidad. Alguien que ha disfrutado mucho, y con todo el derecho ganado, de las mieles del triunfo no esta sabiendo apurar, en la misma medida, las hieles de la derrota. Ni la más pequeña autocrítica ha salido de su boca en estos días, ni el menor reconocimiento de sus carencias o falta de previsión ha alterado su imperturbable rostro. Y lo peor es que la razón fundamental del fracaso de la selección española no es otro que la complacencia y falta de estudio del seleccionador y su equipo directivo. Los triunfos de años pasados parecen haber anestesiado su capacidad de identificar y anticipar las carencias, de buscar nuevas fórmulas y alternativas, en definitiva, de evolucionar y crecer hacia mejor. Su falta de estudio de los rivales y su descarada apuesta por la gerontocracia y los derechos adquiridos antes que por la meritocracia están en la raíz de su fracaso. El resto de seleccionadores, como bien han demostrado Holanda y Chile, han dedicado muchas horas a estudiar hasta el mínimo detalle el juego de España, a identificar sus debilidades y buscar alternativas para derrotarlo, a conocer sus propias fortalezas y la mejor manera de emplearlas. Nada de eso ha hecho el seleccionador español. Si es porque no puede, no sabe o no quiere es algo que carece de importancia en este momento. Lo que se ha demostrado es que el empecinamiento en un modelo por brillante que haya sido, la negativa a introducir cualquier cambio y la ausencia total de autocrítica sólo conducen a un fracaso más estrepitosos cuanto mayor es el enroque en una postura inamovible. Vivir de las rentas de logros y avances pasados tiene este riesgo, que hay que ser muy valiente para ver y afrontar la necesidad de un cambio sean cuales sean sus repercusiones, y no todos los dirigentes están preparados para ello. Una vez más, y en contraposición a la decisión adoptada por Xabi Alonso, el empeño en no reconocer sus errores que se ha manifestado ante su falta de dignidad para presentar su irrevocable renuncia a seguir dirigiendo al equipo español inmediatamente después del último fracaso tan sólo evidencia el apego desmedido por un cargo aunque su proyecto fracase a su alrededor.

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Y toda esta reflexión puede ser aplicada, con mínimas diferencias, a cualquier situación profesional, incluyendo nuestra maltratada Sanidad Pública. También en ella existen Alonsos y Del Bosques, y las diferencias y repercusiones de ambas posturas están claras. La cuestión es qué modelo preferimos los médicos…

“Los cobardes agonizan muchas veces antes de morir… Los valientes ni se enteran de su muerte”
Cayo Julio Cesar, Dictador de la República de Roma (100 a.C.-44 a.C.)

EL PARAÍSO DE LOS MEDIOCRES

GAZZETTA DEL APOCALIPSIS

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Sucede en todos los países del mundo.

Desde hace siglos, quizás desde siempre.

Se trata de un mal que se ha extendido como una infección y que aqueja a todas las sociedades: el mundo está gobernado por los “peores”.

Las personas con menos escrúpulos y menor empatía hacia los demás acostumbran a alzarse con los puestos de poder.

No se trata de una oscura conspiración: sigue las mecánicas lógicas de funcionamiento del propio Sistema, basado en la más desenfrenada competitividad y en el darwinismo social.

Solo los que compiten mejor, es decir, los que albergan menos barreras morales y emocionales a la hora de actuar en su propio beneficio alcanzan los puestos dirigentes.

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Es algo que sucede constante e invariablemente en las grandes estructuras jerarquizadas, como por ejemplo las corporaciones transnacionales y sobretodo, en los partidos políticos, máximo exponente de estas mecánicas de ascenso social.

Es así, no seamos ingenuos:…

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Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2013

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Ahora que llegamos al final del 2013, toca hacer balance y resumen de lo hecho este año. Y, como sucede en otros ámbitos, también es un buen momento para repasar que ha aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer.

Revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, está más allá de la intención de esta entrada, y tan sólo se pretende reflejar el impacto que los oncólogos radioterápicos españoles hemos tenido este último año en la literatura científica más reconocida. Por tanto, esta revisión se ha limitado a las publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas indexadas en la misma. Además, esta alternativa permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó.

En este pasado 2013 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 44 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede pinchando sobre este enlace: PubMed_España_2013

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Aunque el número de publicaciones está cercano a la media europea, como puede verse en la figura, aún estamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos. Las causas de esta enorme diferencia son fáciles de intuir. “Investigar en España es llorar”, decía Don Santiago Ramón y Cajal, y no sin razón. La investigación, tanto básica como clínica, ha sido tradicionalmente despreciada en España, tanto en el sistema público como en la asistencia privada. Y de esos polvos, estos lodos. Y esto es un aspecto que debemos tratar de mejorar.

El grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica y sólo un 7% hacen referencia a trabajos de investigación básica en laboratorio. Las áreas de interés de los oncólogos españoles a la hora de publicar sus resultados se centra, mayoritariamente, en los tumores de cabeza y cuello (23%) seguidos del cáncer de próstata (9%) y del cáncer de mama (7%).

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Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2013. Obviamente, es una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2013:

  1. Rodríguez N, Sanz X, Dengra J, Foro P, Membrive I, Reig A, Quera J, Fernández-Velilla E, Pera O, Lio J, Lozano J, Algara M.Five-year outcomes, cosmesis, and toxicity with 3-dimensional conformal external beam radiation therapy to deliver accelerated partial breast irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Dec 1;87(5):1051-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.08.046. Este excelente trabajo recoge los resultados de un estudio que compara la eficacia, toxicidad y estética del tratamiento conservador de la mama comparando la irradiación parcial acelerada (IPM) frente a la irradiación de toda la mama (RTM) utilizando radioterapia externa. Este estudio refleja perfectamente como no hace falta disponer de los ultimísimos avances y tecnología para realizar un magnífico trabajo. Tan solo es necesario un buen diseño, adecuado y adaptado a las necesidades, y un excelente desarrollo.
  2. Martínez-Monge R, Cambeiro M, Rodríguez-Ruiz ME, Ramos LI, San-Julián M, Alcalde J, Jurado M. A proposal for the stratification of the risk of locoregional failure after surgical resection, perioperative high dose rate brachytherapy, and external beam irradiation: The University of Navarre predictive model. Brachytherapy. 2013 Nov 30. doi:pii: S1538-4721(13)00388-7. 10.1016/j.brachy.2013.11.001. El objetivo de los autores de este interesante trabajo es desarrollar un modelo de predicción clínica de fracaso locorregional después de la resección quirúrgica completa seguida de braquiterapia perioperatoria de alta tasa de dosis y radioterapia externa en pacientes con tumores de distinta localización. Gracias a la enorme experiencia de los autores en el campo de la braquiterapia, se consigue generar un modelo predictivo de cuatro niveles que parece ser válido para un número de diferentes tumores comunes y entornos clínicos.
  3. Lara PC, López-Peñalver JJ, Farias VD, Ruiz-Ruiz MC, Oliver FJ, Ruiz de Almodóvar JM. Direct and bystander radiation effects: A biophysical model and clinical perspectives. Cancer Lett. 2013 Sep 14. doi:pii: S0304-3835(13)00659-9. 10.1016/j.canlet.2013.09.006. Los autores hacen una elegante revisión de dos aspectos de sumo interés acerca del as bases de actuación de la radioterapia. Es indudable que la radioterapia, como tratamiento selectivo que es, tiene un efecto fundamentalmente local, allí donde se administra. Sin embargo, cada vez cobra mayor interés el estudio de los efectos que distancia del área irradiada tiene una dosis de radioterapia, el llamado efecto abscopal. Este efecto, que ahora empieza a comprenderse en mayor profundidad, jugará sin duda un papel relevante en la radioterapia del futuro.
  4. Tovar I, Expósito J, Jaén J, Alonso E. Underuse of radiotherapy in lung cancer has negative consequences for patients.J Thorac Oncol. 2013 Jan;8(1):62-7. doi: 10.1097/JTO.0b013e3182745640. La radioterapia ha demostrado ser un tratamiento eficaz cuando se utiliza solo o con otras terapias en el cáncer de pulmón. Sin embargo, la infrautilización de la radioterapia no es infrecuente. El objetivo de esta investigación fue evaluar el uso de la radioterapia como tratamiento inicial para el cáncer de pulmón en una región del sur de Europa. Los resultados de este estudio nos ponen frente a una realidad que no es en absoluto agradable para la oncología española. La infrautilización de la radioterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón, tal y como se refleja en el análisis, debería ser motivo de reflexión inmediata. De acuerdo con la literatura, el aumento de supervivencia atribuible a la utilización de la radioterapia en pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no microcítico varía desde 1,8 hasta 14,1 meses. La infrautilización de la radioterapia en la región estudiada correspondería a una pérdida de más de 3.000 meses en el tiempo de supervivencia.
  5. Kirisits C, Rivard MJ, Baltas D, Ballester F, De Brabandere M, van der Laarse R, Niatsetski Y, Papagiannis P, Hellebust TP, Perez-Calatayud J, Tanderup K, Venselaar JL, Siebert FA. Review of clinical brachytherapy uncertainties: Analysis guidelines of GEC-ESTRO and the AAPM. Radiother Oncol. 2013 Nov 30. pii: S0167-8140(13)00563-X. Doi: 10.1016/j.radonc.2013.11.002. Una reducción sustancial de las incertidumbres en la braquiterapia clínica debe dar lugar a un mejor resultado en términos de aumento del control local y efectos secundarios reducidos. Este estudio reflefja el esfuerzo realizado por el grupo de trabajo de ESTRO (European SocieTy for Radiotherapy and Oncology) BRAPHYQS (Brachytherapy Physics Quality Assurances System) para identificar, agrupar, y cuantificar los tipos de incertidumbres y su importancia relativa.
  6. Macias VA, Blanco ML, Perez-Romasanta LA. Initial experience with stereotactic body radiation therapy for localized prostate cancer using helical tomotherapy. Clin Transl Oncol. 2013 Aug 9. En este estudio prospectivo los autores pretenden evaluar la aparición y grado de toxicidad urinaria en pacientes con adenocarcinoma de próstata tratados con radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) empleando una técnica de tomoterapia helicoidal. El enorme interés de este estudio radica en abordar un concepto de tanto impacto como es la posibilidad de reducir el tiempo necesario para el tratamiento de uno de los tumores más prevalentes, con la consiguiente mejora en la calidad de vida de los pacientes y contribuyendo a la optimización de los recursos disponibles.
  7. Martínez Carrillo M, Tovar Martín I, Martínez Lara I, Ruiz de Almodóvar Rivera JM, Del Moral Ávila R. Selective use of postoperative neck radiotherapy in oral cavity and oropharynx cancer: a prospective clinical study. Radiat Oncol. 2013 Apr 28;8:103. doi: 10.1186/1748-717X-8-103. En la radioterapia postoperatoria del cáncer de cabeza y cuello, el volumen de irradiación de las áreas ganglionares suele ser el misma que la extensión de la disección previa. Los autores idearon un protocolo de irradiación selectiva según el riesgo estimado para cada uno de los niveles disecados. La irradiación electiva de las áreas del cuello de acuerdo a los criterios de riesgo establecidos en el protocolo se asoció con un patrón de recidivas locales similar al observada después de la irradiación del estándar de todas las áreas ganglionares del cuello pero con una reducción significativa en el volumen de irradiación y en la toxicidad secundaria.
  8. Guinot JL, Arribas L, Tortajada MI, Crispín V, Carrascosa M, Santos M, Mut A, Vendrell JB, Pesudo C, Chust ML.From low-dose-rate to high-dose-rate brachytherapy in lip carcinoma: Equivalent results but fewer complications.Brachytherapy. 2013 Nov-Dec;12(6):528-34. doi: 10.1016/j.brachy.2013.05.007. Este estudio refuerza el papel, algo olvidado hoy en día, de la braquiterapia como tratamiento curativo del carcinoma epidermooide de labio. Los autores comparan, retrospectivamente, la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) frente a la braquiterapia con dosis baja tasa (LDR) en pacientes con carcinoma epidermoide de labio T1-T4. Tanto la braquiterapia con LDR como con HDR es eficaz en el control local y la supervivencia de pacientes con carcinomas epidermoides de labio, pero la braquiterapia HDR se asocia con una menor incidencia de complicaciones en el seguimiento.
  9. Cacicedo J, Casquero F, del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Martinez-Indart L, Lopez JL, Bilbao P.Definitive radiotherapy for T1 glottic squamous cell carcinoma: a 15-year Cruces University Hospital experience.Clin Transl Oncol. 2013 Nov;15(11):925-31. doi: 10.1007/s12094-013-1025-1. Este trabajo muestra la experiencia del Hospital de Cruces (Bilbao) en el tratamiento con radioterapia exclusiva del carcinoma glótico T1 N0. Los resultados de la serie analizada demuestran que la radioterapia como tratamiento único ofrece una alta probabilidad de control local y una tasa de supervivencia excelente en casos seleccionados de tumores malignos de cuerdas vocales.
  10. Cerezo L, López C, de la Torre A, Suárez D, Hervás A, Ruiz A, Ballestín C, Martín M, Sandoval P. Incidence of human papillomavirus-related oropharyngeal cancer and outcomes after chemoradiation in a population of heavy smokers. Head Neck. 2013 Apr 25. doi: 10.1002/hed.23366. La incidencia carcinomas orofaríngeos relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) está aumentando en todo el mundo. El propósito de este estudio fue analizar la incidencia en nuestro país, y determinar la influencia del estado de infección por VPH en la supervivencia entre una población con tumores de orofaringe y extremadamente fumadora. La incidencia de VPH se analizó en 102 pacientes con tumores en estadio II-IV tratados con radioquimioterapia. La incidencia de carcinomas orofaríngeos relacionados con el VPH en España es similar a la reportada en otros países europeos. En esta muestra de los grandes fumadores, se observó una tendencia no significativa para mejorar los resultados en pacientes que eran VPH postivos.
  11. Cacicedo J, Navarro A, Alongi F, Gómez de Iturriaga A, Del Hoyo O, Boveda E, Casquero F, Perez JF, Bilbao P. The role of re-irradiation of secondary and recurrent head and neck carcinomas. Is it a potentially curative treatment? A practical approach. Cancer Treat Rev. 2014 Feb;40(1):178-89. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.08.002. La recidiva locorregional continúa siendo un problema de primera magnitud en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello a pesar de los avances terapéuticos, incluyendo el fraccionamiento alterado y la adición de la quimioterapia a la radiación. De hecho, los tumores primarios recurrentes y segundo que ocurren en la zona previamente irradiado son reto clínico común. El propósito de esta revisión es evaluar los principales problemas en el ámbito de una reirradiación con respecto a la evidencia disponible en la actualidad. Los autores revisan y discuten tanto las nuevas estrategias de tratamiento como los criterios para definir los candidatos ideales para someterse a una reirradiación con el objetivo de describir un enfoque práctico para estos pacientes.
  12. Sabater S, Sevillano MM, Andres I, Berenguer R, Machin-Hamalainen S, Müller K, Arenas M. Reduction of rectal doses by removal of gas in the rectum during vaginal cuff brachytherapy.Strahlenther Onkol. 2013 Nov;189(11):951-6. doi: 10.1007/s00066-013-0427-x. El objetivo de este trabajo fue evaluar si la reducción de volumen en relación con la eliminación del gas en el recto podría traducirse en menores dosis a órganos de riesgo durante la braquiterapia de la cúpula vaginal. Los resultados demostraron que el volumen de recto irradiado se redujo significativamente después de la eliminación de gases. Tal disminución de volumen representó una reducción significativa en todos los parámetros analizados en los histogramas dosis-volumen (DVH) rectales. La conclusión de los autores es que la eliminación de bolsas de gas es una maniobra simple y de bajo costo que disminuye los parámetros de dosis rectal en la braquiterapia endovaginal.
  13. Henríquez-Hernández LA, Valenciano A, Foro-Arnalot P, Alvarez-Cubero MJ, Cozar JM, Suárez-Novo JF, Castells-Esteve M, Ayala-Gil A, Fernández-Gonzalo P, Ferrer M, Guedea F, Sancho-Pardo G, Craven-Bartle J, Ortiz-Gordillo MJ, Cabrera-Roldán P, Herrera-Ramos E, Lara PC. Polymorphisms in DNA-repair genes in a cohort of prostate cancer patients from different areas in Spain: heterogeneity between populations as a confounding factor in association studies. PLoS One. 2013 Jul 23;8(7):e69735. doi: 10.1371/journal.pone.0069735. Las diferencias en la distribución de los genotipos entre individuos del mismo origen étnico constituyen un factor importante confusión comúnmente infravalorado en estudios de asociación en radiogenomica. Los autores analizaron y compararon las frecuencias genotípicas y alélicas, así como los análisis de haplotipos, entre muestras de pacientes con cáncer de próstata procedentes de diferentes poblaciones españolas. Los autores observaron que la distribución de los genotipos de 4 de cada 10 SNPs fue estadísticamente diferente entre las poblaciones estudiadas, mostrando las mayores diferencias entre Andalucía y Cataluña.
  14. Calvo FA, Sole CV, Cambeiro M, Montero A, Polo A, Gonzalez C, Cuervo M, San Julian M, Garcia-Sabrido JL, Martinez-Monge R. Prognostic value of external beam radiation therapy in patients treated with surgical resection and intraoperative electron beam radiation therapy for locally recurrent soft tissue sarcoma: a multicentric long-term outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jan 1;88(1):143-50. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.10.021. Este trabajo muestra los resultados obtenidos cuando centros con experiencia suficiente en una técnica de de tratamiento determinada aúnan sus esfuerzos para poder obtener resultados con el suficiente peso como para establecer una alternativa terapéutica. En este caso, los autores recogen la experiencia de 3 grandes hospitales (H. U. Gregorio Marañón de Madrid, Clínica Universitaria de Navarra y H. U. Ramón y Cajal de Madrid) en el empleo de la radioterapia intraoperatoria como parte del tratamiento multidisciplinar de las recidivas locales de los sarcomas de partes blandas

Y, finalmente, un artículo que, aunque no incluido aún en PubMed, es, probablemente, de los más interesantes que han publicado los Oncológos Radioterápicos españoles en 2013. Este trabajo se adentra en un terreno que para muchos es ignoto pero que no es el futuro, sino ya un presente que afecta a la Oncología Radioterápica, opero también a todas las áreas de la Medicina y, probablemente, de la sociedad actual, como son las tecnologías de la información y la comunicación (TICs). Estas TICs comprenden el conjunto de recursos, procedimientos y técnicas usadas en el procesamiento, almacenamiento y transmisión de información, haciendo referencia cada vez más al empleo de dispositivos muy distintos a lo que tradicionalmente se entiende por ordenador, por ejemplo, con un teléfono móvil o una tableta digital, con capacidad de operar en red mediante. Y este artículo enseña el camino que debe seguir la Oncología Radioterápica para adoptar estas nuevas vías de comunicación y trabajo.

15. Gomez-Iturriaga A, Bilbao P, Casquero F, Cacicedo J, Crook J. Smartphones and  tablets: Reshaping radiation oncologists’ lives, Reports of Practical Oncology & Radiotherapy, Volume 17, Issue 5, September–October 2012, Pages 276-280 La práctica de la Oncología Radioterápica ha sido siempre una disciplina que se apoya en el empleo de los últimos avances en tecnología. Los smartphones y tablets son dispositivos de mano siempre conectados a una fuente de información y capaz de proporcionar actualizaciones instantáneas, que permiten a los médicos acceder a la información más actualizada y proporcionar apoyo a las decisiones en el punto de atención. La proliferación y generalización en el uso diario de estos dispositivos motivó que los autores hagan un revisión muy completa de la utilidad de los mismos para la práctica diaria de la oncología radioterápica.

“Por lo menos una vez al año todo el mundo es un genio”
Georg Christoph Lichtenberg, científico y escritor alemán, 1742-1799