Radioterapia en tiempos del coronavirus (VI): radioterapia a bajas dosis como tratamiento de la neumonía por COVID-19

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En esta sexta y, en principio, última entrada sobre la Radioterapia en tiempos del Coronavirus se aborda un tema que cada vez suscita mayor interés como es el empleo de radioterapia para la mejoría sintomática de los pacientes afectos por neumonía por COVID-19. Al igual que en entradas anteriores se recogieron las publicaciones que hacían referencia a modificaciones propuestas para la radioterapia de distintos tumores durante la pandemia por COVID-19, y que se seguirán actualizando según vayan publicándose nuevos artículos sobre ello, esta última entrada se centra en la posibilidad de emplear un tratamiento tan “antiguo” como la radioterapia contra un atacante tan “nuevo” como SARS-CoV-2.

Todo este interés arranca con la carta que Jerry Cuttler dirige, el 20 de marzo de 2020, a Stephen Hahn, Comisionado de la FDA, apuntando la posibilidad de que una dosis de 0,5 Gy sobre ambos pulmones en fracción única pudiera ser de utilidad frente a la neumonía por COVID-19. El Dr. Cuttler es conocido por su defensa del empleo de dosis bajas de radioterapia para diferentes enfermedades benignas no neoplásicas.  A partir de ese momento se desencadena, en analogía con la infección COVID-19, toda una “tormenta de ideas” a través de diferentes redes sociales, incluso creándose de manera espontánea grupos cooperativos internacionales, para buscar la mejor manera de emplear la radioterapia en una enfermedad que, desgraciadamente y hasta ahora, carece de un tratamiento curativo definitivo. 

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Pese a lo que pudiera parecer, la idea de emplear radioterapia para el tratamiento trastornos respiratorios no es nueva. Existe evidencia, desde los inicios de la radioterapia a finales del siglo XIX y primera mitad del XX, de su utilización y eficacia. Calabrese et al. habían publicado ya distintas revisiones recogiendo los resultados observados con radioterapia para el tratamiento de la tosferina (Radiotherapy for Pertussis: An Historical
Assessment), del asma bronquial (The Use of X Rays in the Treatment of Bronchial Asthma: A Historical Assessment) o de la neumonía (How Radiotherapy Was Historically Used To Treat Pneumonia: Could It Be Useful Today?)

Numerosas son las publicaciones que han analizado, estudiado y planteado las bases teóricas de la utilidad de la radioterapia en COVID-19, al tiempo que han tratado de dar respuesta a los temores y prejuicios, a menudo de poca base, tradicionalmente asociados al empleo de cualquier radioterapia. El interés que ha despertado la posibilidad de emplear radioterapia, un tratamiento de bajo coste y fácilmente accesible sin las restricciones de stock que pueden verse con determinados fármacos, ha trascendido el ámbito meramente científico y ha sido publicado en medios de difusión generalista, como Forbes: How Low-Dose Radiation Could Be The Trick For Treating COVID-19

“As we try lots of possible solutions to rein in the coronavirus SARS-CoV-2, we need to use every tool we have, and low-dose radiation therapy may be an important one. It would be unethical not to investigate this approach as thousands are still dying every day from this pandemic and a vaccine is a long ways off”

Actualmente hay registrados ya 7 estudios abiertos en la plataforma de ensayos clínicos clinicaltrials.gov, incluyendo el ensayo multicéntrico español IPACOVID. 

De manera breve, los artículos publicados en estos últimos 60 días son:

Kirkby C, Mackenzie M. Is low dose radiation therapy a potential treatment for COVID-19 pneumonia? [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. Radiother Oncol. 2020;S0167-8140(20)30185-7. doi:10.1016/j.radonc.2020.04.004

Este editorial, publicado a principios de Abril de 2020, supuso el inicio del renovado interés en el posible papel de la radioterapia frente al COVID-19. Los autores recordaron los antecedentes históricos, repetidamente invocados y citados desde entonces, sobre la eficacia de las dosis bajas (<100 cGy) para tratar las neumonías. La evidencia histórica apuntaba a la inducción de un fenotipo antiinflamatorio por bajas dosis de radiación como una posible explicación de los efectos observados favoreciendo la disminución de los niveles de citocinas pro-inflamatorias como IL-1β o inhibiendo el reclutamiento de leucocitos. Así, era provocador considerar que un tratamiento con dosis de 0,3-1 Gy en los pulmones de un paciente con neumonía por COVID-19 podría reducir la inflamación y aliviar los síntomas que amenazan la vida. Además, una sola fracción de tratamiento de podría administrarse fácilmente en una unidad convencional de radioterapia de megavoltaje sin alterar el flujo de trabajo habitual. Los autores concluyen afirmando su convencimiento acerca de la necesidad de plantear ensayos clínicos que exploren la opción de la radioterapia pulmonar de baja dosis en la neumonía por COVID-19.

Jamilloux Y, Henry T, Belot A, Viel S, Fauter M, El Jammal T, Walzer T, François B, Sève P, Should we stimulate or suppress immune responses in COVID-19? Cytokine and anti-cytokine interventions, Autoimmunity Reviews, 2020, 102567, https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102567.

Aunque no hace referencia expresa a la radioterapia a dosis bajas y su posible efecto beneficioso sobre la neumonía por COVID-19, esta excelente revisión debiera ser de obligada lectura antes de plantear siquiera cualquier tratamiento para SARS-CoV-2 ya que explica, de manera clara, sencilla y directa cuál es, cómo es y por qué es la fisiopatogenia de la infección por COVID-19 y todo el cuadro clínico de ello derivado.  Los autores explican como una enfermedad que, en la gran mayoría de los casos, era una enfermedad benigna puede también desarrollar una forma grave con resultados a veces fatales.

La inducción de un estado hiperinflamatorio parece ser el mecanismo clave desencadenante de las formas más graves de la infección. Las citocinas juegan un papel determinante en la fisiopatología del COVID-19: mientras que algunas son beneficiosas (interferón tipo I, interleucina-7), otras parecen perjudiciales (interleucina-1β, -6 y TNF-α) particularmente en el contexto de la llamada “tormenta de citocinas”. Otra característica de la enfermedad es la aparente inmunodeficiencia concomitante, en particular con la presencia de interferón de respuesta de tipo I deteriorado y linfopenia. En este artículo., los autores presentan los principales hallazgos e intentos de establecer una visión más definitiva de la fisiopatología de COVID-19, enfocados a una pregunta clave: ¿Cómo se puede reforzar la inmunidad antiviral y evitar daños hiperinflamatorios?

De acuerdo a los datos de los que disponemos actualmente, parecen existir tres fenotipos en pacientes con COVID-19: 1) “Leve” (infección benigna: 80%) en pacientes con síntomas menores e inespecíficos que no progresarán a una enfermedad más grave; 2) “Moderado” (neumonía manifiesta con o sin hipoxia e inflamación localizada: 15%) en pacientes que requieren hospitalización; y 3) “Grave” (hiperinflamación sistémica y SDRS: 5%) en pacientes que requieren manejo en UCI con riesgo de desenlace fatal (1-2%). A pesar de los múltiples intentos, ningún tratamiento ha demostrado ser aún eficaz para la curación definitiva del SARS-CooV-2

La entrada de SARS-CoV-2 en células epiteliales / endoteliales, a través de la unión a ACE2 (y CD147), induce vías apoptóticas y necróticas que resultan en daño pulmonar y liberación de numerosas quimiocinas que impulsan el reclutamiento de grandes cantidades de células inmunes dentro de los pulmones. Las células dendríticas (DC) y DC plasmacitoides (pDC, la fuente principal de interferón tipo I (IFN), junto con los macrófagos y neutrófilos alveolares, promueven la respuesta inmune innata mediante la secreción de alarmas y antivirales o citocinas proinflamatorias, además de presentar el antígeno a las células inmunes adaptativas. El SARS-CoV-2 puede haber desarrollado estrategias para regular negativamente la respuesta mediada por IFN tipo I y capaces de inducir apoptosis de células T. El reconocimiento de patrones moleculares (ARN viral, partículas o señales de peligro) por varios receptores tipo Toll (TLR), receptores tipo NOD (NLR) o receptores similares a RIG-I (RLR) activan la transcripción y la liberación de mediadores proinflamatorios, como la interleucina (IL) -1β, -6, -18 y el factor de necrosis tumoral (TNF) -α. Estos mediadores inducen la  transformación de las células T-naive a Th1 o linfocitos citotóxicos (CTL o CD8 +), que a su vez secretan cantidades mayores de citosinas pro-inflamatorias contribuyendo a cera un circulo que conduce a la temida “tormenta de citocinas”, coagulopatía y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRS).

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De acuerdo a modelos animales, el retraso en la respuesta mediada por INF tipo I puede explicar una enfermedad más grave, con hiperinflamación. Esto conduce a una afluencia de neutrófilos y monocitos-macrófagos (las principales fuentes de citocinas proinflamatorias) y más apoptosis de células T, células epiteliales y endoteliales. Estos mecanismos inflamatorios agudos dañan el pulmón y su barrera microvascular y alveolar y ocasionan la fuga vascular y edema alveolar, que conduce al establecimiento de SDRS.

En COVID-19 leve o moderado, la respuesta antiviral rápida mediada  por INF de tipo I permite la rápida reducción de la carga viral y previene el agotamiento de las células T y la hipercitocinia. En COVID-19 grave, la respuesta retrasada secundaria, entre otras, a la presencia de INF de tipo I deteriorado da como resultado niveles elevados de citocinas / quimiocinas en los pulmones, con deterioro asociado de las respuestas de las células T específicas frente al virus y un consiguiente deterioro clínico agudo.

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Mezian L, Robert C, Mordan P, Deutsch E Low doses of radiation therapy increase the immunosuppressive profile of lung macrophages via IL-10 production and IFNγ/IL-6 suppression: a therapeutic strategy to counteract lung inflammation? bioRxiv 2020.05.11.077651; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.11.077651

En este interesante trabajo realizado por investigadores del Institute Gustave Roussy de París intenta explicar las bases que justifican la eficacia de la irradiación pulmonar a dosis bajas con intención antiinflamatoria, y la posible utilidad como tratamiento sintomático de la neumonía COVID-19 severa. Actualmente, no existe un tratamiento curativo para COVID-19. En la mayoría de pacientes con infección por SARS-CoV-2, el tiempo medio de incubación es de 5 días aunque varía de 1 a 14 días. La mayoría de los pacientes presentan infección leve del tracto respiratorio, caracterizado por fiebre (82%) y tos (81%). Sin embargo, en un 14% de los pacientes se ha descrito un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRS) más grave y la mortalidad global es de alrededor del 1-2%. Los pacientes con COVID-19 grave tienen un marcado estado inflamatorio caracterizado por una “tormenta de citocinas”, síndrome, para el cual los agentes antiinflamatorios como el receptor anti-IL-6 tocilizumab y el el antagonista del receptor de IL-1 anakira han demostrado cierta eficacia.

En la fisioptaogenia de la respuesta inflamatoria del pulmón a las infecciones tienen un papel destacado los macrófagos. El pulmón alberga dos poblaciones distintas de macrófagos, macrófagos alveolares (AM)  y macrófagos intersticiales (IM). Los MI están ubicados en el intersticio, junto con las células dendríticas y linfocitos Recientemente, se ha descrito también la existencia de una población de macrófagos asociados a las vías respiratorias y nerviosas (NAM) que son distintos de otros subconjuntos de macrófagos residentes en los pulmones y expresan genes inmunorreguladores. Los NAM proliferaron después de infecciones pulmonares víricas, como la gripe, y en su ausencia, la respuesta inflamatoria aumenta dando lugar a una producción excesiva de citocinas inflamatorias e infiltración inmune de células inmunes. Los NAM funcionan para mantener la homeostasis inmune y tisular, y regulan la inflamación inducida por infección a través de la secreción de factores inmunosupresores como la IL-10.  La ausencia de NAM durante una infección vírica se caracteriza por  la presencia en exceso de citocinas y quimiocinas proinflamatorias como la IL-6, CCL2, CCL3 y CCL5.

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En el estudio realizado por los investigadores en ratones a los que se indujo un estado pro-inflamatorio pulmonar para remedar el producido por una infección vírica grave, la irradiación pulmonar a baja dosis demostró contrarrestar el efecto de los estímulos proinflamatorios in vitro en macrófagos humanos del pulmón; estimular la producción por NAM de citocinas antiinflamatorias IL-10 y proteger los pulmones de los ratones contra la inflamación. Los autores sugieren que la reprogramación de macrófagos de pulmón humano, en particular de la producción de las citocinas inmunosupresoras IL-10 y la supresión de las señales inflamatorias (IL-6 e IFN), podrían ser un mecanismo por el cual bajas dosis de radioterapia protegería el pulmón frente a la neumonía. De este modo, la irradiación torácica de dosis baja única de 0,5-1 Gy podría ser una eficiente estrategia para contrarrestar la inflamación pulmonar severa (SDRS) inducida por COVID-19

Dhawan, G., Kapoor, R., Dhawan, R., Singh, R., Monga, B., Giordano, J., Calabrese, E.J., Low dose radiation therapy as a potential life saving treatment for COVID-19-induced acute respiratory distress syndrome (ARDS), Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.05.002

La radioterapia se ha empleado desde hace más de un siglo en el tratamiento de neumonías, especialmente intersticiales y atípicas. En la revisión, ya clásica, de Calabrese et al. se evidenció que dosis bajas de irradiación sobre los pulmones se asociaban con buenas tasas de respuesta y resolución de la sintomatología. Los autores revisaron 15 estudios incluyendo 863 casos de neumonía bacteriana (lobular y bronconeumonía), intersticial y neumonía atípica que se trataron eficazmente con dosis bajas de rayos X, mejorando la sintomatología, aumentando la curación y reduciendo la mortalidad. El mecanismo por el cual el tratamiento con rayos X actúa sobre la neumonía implica la inducción de un fenotipo antiinflamatorio que conduce a una rápida reversión de los síntomas clínicos, facilitando la resolución de la enfermedad.  El tratamiento era más eficaz cuando la irradiación se administraba antes de 6 a 14 días de la instauración clínica de la enfermedad. Después de 14 días, la tasa de respuesta exitosa se redujo en aproximadamente un 50 por ciento. La conclusión de los autores es que la radioterapia a dosis bajas ofrece un excelente potencial como tratamiento para la neumonía intersticial, especialmente cuando se usa durante las primeras etapas de la enfermedad.

Los fenómenos inflamatorios que el Coronavirus induce en el organismo se manifiestan especialmente en órganos que  expresan una alta concentración de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), como como corazón, riñones, intestinos y pulmones, con los neumocitos alveolares tipo II de pulmón como objetivo principal. El daño a estos tejidos inicia el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) en cascada e induce inflamación del parénquima pulmonar a través de la actividad de (proinflamatorio) de macrófagos y granulocitos, lo que conduce al desarrollo del SDRS. La “tormenta de citocinas” inducida por linfocitos activados crea una plataforma sistémica para el rápido empeoramiento característico de la enfermedad crítica de COVID-19. Esta respuesta hiperinflamatoria plantea desafíos importantes y se están haciendo esfuerzos para emplear fármacos experimentales (p. ej., inhibidores de citocinas y / o antagonistas de interleucina) que pueden modular eficazmente las respuestas del sistema inmunitario

A diferencia de la radioterapia de dosis alta que induce la producción de citocinas proinflamatorias en las células inmunes y endoteliales, las dosis bajas de radioterapia (0,5-1,5 Gy) actúan sobre las células que participan en la respuesta inflamatoria, produciendo efectos antiinflamatorios. Estos efectos incluyen la inhibición de las interacciones entre los leucocitos y las células endoteliales, una disminución en la producción de moléculas de adhesión al endotelio, una disminución de los mediadores de la inflamación y una menor expresión de citocinas proinflamatorias, además de favorecer la inducción de apoptosis de los macrófagos y polimorfonucleares La irradiación a dosis bajas también produce una disminución en los niveles de NO (óxido nítrico) sintetasa (iNOS), selectinas L y E, especies reactivas de oxígeno (ROS), TNF-α o la secreción de IL-beta 1, junto con un aumento en la producción y expresión de citocinas antiinflamatorias, como el factor de crecimiento transformante de la citocina antiinflamatoria β1 (TGF-β1) y de mediadores de la apoptosis como el factor nuclear kappa-beta (NF-κB). Todos estos cambios resultan en un ambiente antiinflamatorio local que explicaría los efectos clínicos de la radioterapia a dosis bajas.

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Los autores de esta revisión sugieren que, dadas las limitaciones e insuficiencias actuales en el tratamiento de esta enfermedad, parece pertinente explorar la utilidad y el valor de nuevas modalidades terapéuticas, como la radioterapia de baja dosis. De acuerdo a su experiencia, Dhewan et al. sostienen que dosis bajas de radioterapia inducen una compleja respuesta sistémica que que implica la polarización de los macrófagos a un fenotipo antiinflamatorio M-2 (frente al fenotipo M-1 inducido, por ejemplo, en presencia de infecciones). Este fenotipo antiinflamatorio ocasiona la disminución de la adhesión de leucocitos y células polimorfonucleares (PMN) a las células endoteliales, la disminución de especies reactivas de oxígeno (ROS), la reducción de óxido nítrico (NO), la disminución de la sintetasa de óxido nítrico inducible (iNOS), la disminución del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la disminución del factor de crecimiento tumoral alfa (TGFα). Además de la inducción del fenotipo M2, la radioterapia a dosis bajas induciría un aumento de hemo-oxigenasa, aumento de citocinas antiinflamatorias como interleucina-10 (IL-10), aumento del factor beta de necrosis tumoral (TNF-β), activación de factores de transcripción como el factor nuclear kappa beta (NFkB) y la activación de la proteína-1 (AP-1), aumento del factor de crecimiento tumoral – beta 1 (TGFβ1) 19,20, y mejora de la regulación de los linfocitos T. Finalmente, los autores apuntan a la existencia de una relación directa entre la dosis de radioterapia administrada y el fenotipo inducido en los macrófagos pulmonares, M1 (proinflamatorio) con dosis superiores a 1 Gy frente a fenotipo macrofágico M2 (antiinflamatorio) con dosis inferiores a 1 Gy. Los autores sugieren que la existencia de fenotipos M1 y M2 no son absolutos, sino que existe habitualmente una inducción simultánea de ambos fenotipos pero el potencial fenotípico final (es decir, que determina la constitución relativa de proinflamatorio o fenotipo antiinflamatorio) depende de que la dosis de radiación sea mayor o menor que 1 Gy. La conclusión de los autores es que, teniendo en cuenta la evidencia disponible y el mecanismo de acción propuesto de dosis bajas de radioterapia, una dosis total única de 0,3-0,5 Gy es probable que sea beneficiosa para los pacientes con COVID-19 que presentan síntomas clínicos compatibles con la  “tormenta de citocinas”. Además, beneficios añadidos de la radioterapia serían su amplia disponibilidad, bajo coste y no depender de un stock potencialmente agotable.

Rödel, F., Arenas, M., Ott, O.J. et al. Low-dose radiation therapy for COVID-19 pneumopathy: what is the evidence?. Strahlenther Onkol (2020). https://doi.org/10.1007/s00066-020-01635-7

Los autores revisan la evidencia existente acerca de las propiedades antiinflamatorias de la radioterapia a bajas dosis y su posible utilidad en el contexto de la neumonía COVID-19, centrando la discusión aspectos prácticos de gran interés. En primer lugar, existe la certeza de que los máximos efectos antiinflamatorios se producen con dosis entre 0,3 y 0,7 Gy. Por ello, aunque no se dispone de datos experimentales o preclínicos sobre radioterapia de baja dosis en pacientes con COVID-19 que padecen dificultad respiratoria, en analogía con la evidencia mencionada anteriormente, se puede recomendar una dosis única de 0,5 Gy para todo el pulmón con base en la radiobiología y consideraciones clínicas. Además, analiza los posibles riesgos sin olvidar siempre que, en contraste con la mayoría de los enfoques farmacológicos que tienen un efecto sistémico importante en el organismo, la radiación es un tratamiento eminentemente local, con un impacto directo en el órgano afectado por el estrés inflamatorio, es decir, el tejido pulmonar. Las dosis de radiación requeridas para un tratamiento efectivo son muy bajas (<1% de las dosis utilizadas para la radioterapia contra el cáncer) y no exceden las dosis de tolerancia de los órganos críticos en el volumen irradiado, como el corazón, la tiroides, el estómago o los riñones. Generalmente, ser acepta que una exposición de 0,5 Gy no aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca, aunque algunos estudios apuntan un mayor riesgo de enfermedad circulatoria y sufrimiento cardíaco isquémico incluso a dosis inferiores a 0,5 Gy. Sin embargo, y como recalcan los autores de esta revisión, salvar vidas en la situación actual es el factor más importante y puede justificar el tratamiento por irradiación.

Otro aspecto clave es determinar el momento adecuado de la irradiación. En las etapas crónicas de la enfermedad caracterizada por el síndrome de liberación de citocinas (“tormenta de citocinas”), la irradiación a dosis bajas puede no ser tan eficiente como en la etapa más temprana. El momento de la irradiación debe elegirse cuidadosamente para evitar la atenuación de la respuesta inmune que resuelve la enfermedad, por ejemplo, estimulando los IFN-I. La indicación de dosis bajas de radioterapia debe basarse en la función pulmonar, es decir, la progresión de la dificultad respiratoria.

Finalmente, otro punto a considerar es que se espera que las dosis bajas de irradiación en los pulmones infectados, incluso a dosis de hasta 0,5 Gy, induzcan un bajo número de eventos de daño al ARN y mutaciones en el virus, aunque no debe obviarse que cualquier tratamiento con medicamentos antivirales contra el SARS-CoV-2 probablemente resultaría en una presión selectiva más intensa sobre el virus.

Dörthe Schaue & William H. McBride (2020): Flying by the Seat of our Pants -Is low Dose Radiation Therapy for COVID-19 an Option?-, International Journal of Radiation Biology, DOI: 10.1080/09553002.2020.1767314

Los autores realizan una amplia y concienzuda revisión de la utilidad de la radioterapia como tratamiento antiinflamatorio en diferentes patologías no tumorales y plantean la hipótesis de una posible utilidad en el seno de la pandemia COVID-19, sin perder no obstante de vista el hecho de que la gran mayoría de los pacientes evolucionan bien sin intervención médica y que una serie de otros antiinflamatorios y antivirales están ya disponibles.

Los autores analizan las primeras evidencias de principios del siglo XX y como las dosis bajas, en el rango de 0,3 – 3 Gy, eran empleadas de acuerdo a Ley de la modulación de Arndt-Schultze que establece que las dosis mínimas estimulan, las dosis medias inhiben o suprimen, y las dosis altas destruyen la actividad celular. Además, desde el principio se estableció que la eficacia en la irradiación de diversas enfermedades agudas era mejor si la radiación se administraba de manera temprana

Una posible ventaja de la radioterapia a bajas dosis sería que actúa interfiriendo potencialmente con varios procesos inflamatorios y pro-oxidantes a múltiples niveles, mucho más de lo que las drogas dirigidas a una sola citocina podrían hacer. Sin embargo, los autores también plantean sus dudas acerca de la manera más correcta de identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con radiación, e identificarlos lo suficientemente temprano como para tener el impacto deseado.

Finalmente, los autores plantean 6 cuestiones a resolver para considerar la radioterapia a bajas dosis como tratamiento en neumonía COVID-19:

  1. ¿Cuáles son los indicadores de que un paciente con COVID-19 se deteriore rápidamente: carga viral, edad, género, peso, perfiles leucocitarios circulantes, marcadores inflamatorios sistémicos, niveles de dímero D, niveles, medio ambiente, carga genética?
  2. ¿Qué condiciones preexistentes predicen la susceptibilidad y la mortalidad? ¿Cómo se definen estos? ¿Cómo se relacionan con la inflamación y los cambios redox inducidos por la enfermedad?
  3. ¿La COVID-19 tiene patrones de enfermedad distintos en subgrupos de pacientes en fases clínicas diferentes y eso podría dictar la elección del tratamiento? En otras palabras: ¿todos los pacientes que enfermarse gravemente y sucumbir a la enfermedad, todos fallan de la misma manera?
  4. ¿Existen características genéticas que se correlacionan con la susceptibilidad y la mortalidad de COVID-19 que indicaría mecanismos de patogenicidad difere? 
  5. ¿Cuál es el principal mecanismo de la patología pulmonar COVID-19? ¿Está esto predominantemente controlado por células mieloides o linfoides?¿Cómo funciona el perfil de citocinas, local y sistemáticamente? ¿Cambia con el tiempo después de la infección y la etapa de la enfermedad? ¿Cuál es la incidencia y composición de cualquier “tormenta de citocinas” y su papel en la enfermedad? ¿Cuál es el papel de la linfopenia y cuál es el mecanismo de su inducción? ¿La linfopenia puede ser exacerbada por la irradiación a dosis bajas?
  6. ¿En qué pacientes se debe usar la radioterapia? ¿Cuándo debería comenzar, con qué dosis, con qué frecuencia y con qué volumen / tamaño de campo?

Cosset JM, Deutsch É, Bazire L, Mazeron JJ, Chargari C. Irradiation pulmonaire à faible dose pour l’orage de cytokines du COVID-19 : pourquoi pas ? [Low dose lung radiotherapy for COVID-19-related cytokine storm syndrome: Why not?]. Cancer Radiother. 2020 May 1. pii: S1278-3218(20)30099-8. doi: 10.1016/j.canrad.2020.04.003.

Los autores de este trabajo apuntan a un aspecto muy interesante en la utilización de dosis bajas de radioterapia como es la posibilidad, conocida desde antiguo, de inducir linfopenia por la irradiación. Parece contra toda lógica intentar favorecer un estado inmunocomprometido ante una infección, aunque es cierto que no se ha visto especial virulencia del COVID-19 en pacientes de por sí inmunosuprimidos, y no se recomienda, por ejemplo, suspender el tratamiento inmunosupresor en estos pacientes. De hecho, y como apuntan resultados de estudios chinos e italianos, “los pacientes con inmunosupresores podrían tener un menor riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19”.

Por otro lado, un porcentaje importante de pacientes tratados con radioterapia por distintos cánceres van a recibir una dosis baja en los pulmones como consecuencia de la irradiación dispersa, que están en el rango de 0,3-1 Gy, y que no parecen tener trascendencia negativa. Del mismo modo, la irradiación abdomino-pélvica con campos amplios también induce linfopenia secundaria a la irradiación del tejido esplénico. ¿Podría esta linfopenia ser “protectora” frente a las formas más graves de COVID-19? Los autores proponen que sería interesante conocer el comportamiento de estos pacientes frente a SARS-CoV-2.

Finalmente, los autores recuerdan que, a día de hoy, no existe tratamiento curativo definitivo, por lo que considerar la irradiación pulmonar a dosis bajas con estas premisas no parece nada descabellado. Además de la linfopenia “protectora” secundaria,  estudios recientes sugieren redistribuciones dinámicas de poblaciones macrofágicas después de la irradiación pulmonar (macrófagos alveolares, macrófagos intersticiales), estas observaciones pueden tener aplicaciones en la comprensión de la fisiopatología de COVID-19, así como en el desarrollo de agentes farmacológicos dirigidos a la activación macrofágica. Por tanto, este tipo de tratamiento podría proponerse para las formas pulmonares graves de COVID-19, en particular las asociadas con imágenes de TC difusas, con la posibilidad añadida de poder evaluar rápidamente mediante imágenes radiológicas la efectividad (o no) de estas bajas dosis de irradiación.

Sisko Salomaa, Elisabeth Cardis, Simon D. Bouffler, Michael J. Atkinson & Nobuyuki Hamada (2020): Low dose radiation therapy for COVID-19 pneumonia: is there any supportive evidence?, International Journal of Radiation Biology https://doi.org/10.1080/09553002.2020.1762020

Los autores de esta revisión, todos ellos dedicados a la epidemiología y estudio de la protección radiológica, intentan analizar desde un punto de vista crítico, la posibilidad de emplear radioterapia a bajas dosis con intención antiinflamatorioa en la actual pandemia por COVID-19. Los autores de este trabajo repasan inicialmente las posibles evidencias existentes acerca de un efecto antiinflamatorio de la irradiación pulmonar a bajas dosis haciendo especial hincapié en la revisión de Calabrese y Dhawan (2013) que incluye 19 artículos que describen los resultados de dosis bajas de radioterapia neumonía publicados entre 1905 y 1943. De acuerdo a lo recogido en esta revisión, de un total de 863 casos de neumonía de distintas causas que recibieron radioterapia pulmonar, 717 mostraron buena respuesta clínica dentro de los tres primeros días tras el tratamiento. No obstante, Salomaa et al. inciden en el hecho de que, de acuerdo al Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica (UNSCEAR 2008), estudios basados en los datos de los supervivientes de la bomba atómica japonesa, las dosis pulmonares de 0,3-1 Gy inducirían nominalmente un exceso de entre 0,6–4.4 cánceres de pulmón por cada 100 personas expuestas, al igual que, de acuerdo a los mismos análisis, las dosis que recibirían en estos casos tanto aorta como corazón asociarían un riesgo de 0,8–7,6 muertes adicionales por enfermedad circulatoria por cada 100 personas expuestas. El hecho de que, peses a la amplia experiencia existente en el empleo de irradiación a dosis bajas con intención antiinflamatoria – no está de más recordar que en Alemania este tipo de radioterapia representa entre 10%-30% de la carga de trabajo diaria en los Servicios de Oncología Radioterápica – no se hayan confirmado, después de muchos años de seguimiento, tan negros augurios  se justifica, en opinión de los autores, en que a diferencia de los sitios tratados por para afecciones inflamatorias benignas, el pulmón es radiosensible, y el edema inducido por radiación, la neumonitis y la fibrosis están bien documentadas. Para ello, los autores acuden a estudios realizados tras tratamientos de cáncer de mama, cáncer de pulmón o Enfermedad de Hodgkin, olvidando (¿intencionadamente?) las diferencias existentes en dosis total, dosis/fracción, duración total del tratamiento, tratamientos sistémicos asociados, etc.

Los autores concluyen afirmando que, en general, la evidencia existente sobre los efectos antiinflamatorios frente a proinflamatorios a dosis muy bajas no son claros, y que, probablemente, exista más bien un equilibrio entre los dos tipos de efecto que resta evidencia y utilidad al empleo de radioterapia a bajas dosis en la neumonía por COVID-19 o que niegan que ésta pudiera ser superior a cualquiera de los potenciales agentes terapéuticos actualmente en ensayos clínicos. Ensayos que, bueno es recordarlo, no han demostrado, hasta la fecha, ser de extraordinaria utilidad y, antes bien, sus resultados (pobres) han sido puestos en entredicho y criticada la calidad y metodología de los mismos. Sin embargo, a juicio de los autores,  no existiría justificación para plantear ensayos clínicos sobre el empleo de radioterapia pulmonar a bajas dosis en este momento.

Kirsch, D.G., Diehn, M., Cucinoata, F.A., Weichselbaum, R., Lack of supporting data make the risks of a clinical trial of radiation therapy as a treatment for COVID-19 pneumonia unacceptable, Radiotherapy and Oncology (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.060

Los autores de esta revisión reconocen el impacto terrible de la pandemia por COVID-19 así como la angustiosa situación de no disponer de tratamientos específicos eficaces pero  justifican su oposición al empleo de radioterapia pulmonar a baja dosis propuesta por diferentes grupos de distintos países en 4 aspectos que consideran relevantes:

a)     Lo anecdótico de los datos existentes acerca de la eficacia de la radioterapia a bajas dosis en el tratamiento de la neumonía (estudios antiguos, técnicas desconocidas, seguimientos inciertos, etc)

b)    La eficacia mínima o nula evidenciada en modelos preclínicos que, al igual que sucede con los datos sobre pacientes, se basan en estudios antiguos de diseño discutible, etc.

c)     Los riesgos existentes asociados el empleo de irradiación del tórax, aún a bajas dosis

d)    Los riesgos asociados que para el personal profesional de los Servicios de Oncología Radioterápica supondría tratar pacientes con infección COVID.-19 (quizás este último punto se comenté por si sólo cuando los autores anteponen la salud personal al ejercicio de la Medicina, y cuando existen mecanismos y protocolos para minimizar los riesgos, y cuando otros profesionales tratan a diario pacientes COVID-19 sin pretender justificar una negativa a hacerlo basada en “miedos personales al contagio”,…, sólo quizás)

Probablemente, este último punto que contradice todo lo que los médicos y demás profesionales de la Medicina hemos asumido como un hecho inherente a nuestra profesión desde hace milenios, anteponer la salud del enfermo por delante incluso de la vida propia, serviría para desestimar las conclusiones de este artículo. Aun así, conviene seguir leyéndolo para encontrar una justificación a la oposición de estos estudios en el potencial riesgo de tumores inducidos por la irradiación a dosis bajas, especialmente en pacientes jóvenes y basados en estudios teóricos pero que los autores parecen aceptar y asumir como verdaderos sin atisbo alguno de crítica. Kirsch et al. sostienen que los ensayos clínicos de radioterapia para COVID-19 solo deben iniciarse después de que resultados sólidos en modelos preclínicos demuestran eficacia.  Quizás los autores desconocen que la mayoría de estudios en marcha de radioterapia pulmonar a baja dosis en COVID-19 indican el tratamiento precisamente para personas de más edad, en los que no exista indicación de medidas agresivas de ventilación IOT por edad avanzada y/o comorbilidades, y en los que el riesgo potencial de tumores radio-inducidos a 20-30 años quizás no sea su principal problema.

Kefayat A, Ghahremani F. Low dose radiation therapy for COVID-19 pneumonia: A double-edged sword [published online ahead of print, 2020 Apr 20]. Radiother Oncol. 2020;S0167-8140(20)30207-3. doi:10.1016/j.radonc.2020.04.026

Siguiendo el ejemplo de otros grupos, los autores plantean en esta carta una serie de dudas acerca de la utilidad y eficacia de la radioterapia a bajas dosis en el tratamiento de la neumonía por COVID-19. En primer lugar, la evidencia que lo sostiene es antigua, basada en series de casos y con limitaciones en los estudios que las hacen poco compatibles con los estándares actuales de evidencia basada en grandes estudios aleatorizados y controlados. En segundo lugar, la radioterapia a dosis bajas se emplea actualmente para el alivio sintomático de trastornos inflamatorios musculo-esqueléticos, y es posible que la “tormenta de citocinas” asociada a la neumonía por COVID-19 no responda de la misma manera que lo hacen artritis o tendinitis. En tercer lugar, el momento de la administración del tratamiento antiinflamatorio es muy importante. Los casos fatales de COVID-19 son, generalmente, muy rápidos y se deterioran en menos de dos semanas tras el inicio. Por lo tanto, administrar la radioterapia antes de este deterioro parece fundamental para poder optimizar su resultado. Finalmente, algunos estudios han informado sobre el aumento significativo de la captación, activación, transcripción y propagación de algunos virus después de la radioterapia por lo que, de acuerdo a los autores, tal vez sería más adecuado no utilizar los pulmones como órgano diana para la radioterapia debido a su alta concentración de virus, debiendo considerarse volúmenes blancos de irradiación alternativos

Chakrabarti D, Verma M. Low-dose radiotherapy for SARS-CoV-2 pneumonia [published online ahead of print, 2020 May 11]. Strahlenther Onkol. 2020;1‐2. doi:10.1007/s00066-020-01634-8

Los autores reconocen que, si bien la mayor parte de nuestro conocimiento sobre el uso de la radiación X para tratar la neumonía proviene de informes de casos y series de casos publicados hace más de medio siglo que no cuentan como evidencia sólida en la actualidad, las perspectivas parecen prometedoras en las circunstancias actuales Una sola fracción de radioterapia de dosis baja es coste-efectiva y podría aliviar los síntomas de dificultad respiratoria rápidamente, ayudando a reducir la mortalidad y sin secuelas significativas a largo plazo. Esto, a su vez, facilita el alta temprana del hospital y reduce los costes de hospitalización, lo que finalmente conduce a una mejor utilización de los recursos ante una emergencia global. Los autores plantean que profundizar en esta línea debe considerarse y que necesita de la cooperación internacional y la evaluación rápida en un ensayo controlado y aleatorizado. Como concluyen los autores, ante una pandemia que se originó en Hubei (China), deberíamos recurrir al filósofo chino Confucio en busca de palabras de sabiduría: “Estudia el pasado si quieres conocer el futuro”. El pasado pues, puede tener la llave (o una de ellas) para ayudar al alivio de esta pandemia.

Lara PC, Burgos J, Macias D. Low dose lung radiotherapy for COVID-19 pneumonia. The rationale for a cost-effective anti-inflammatory treatment. Clin Transl Radiat Oncol. 2020;23:27‐29. Published 2020 Apr 25. doi:10.1016/j.ctro.2020.04.006

En esta revisión, los autores recuerdan la relación existente entre el SDRS asociado a la neumonía COVID-19 y la “tormenta de citocinas” desencadenada tras la infección por coronavirus. En la misma línea de Dhawan et al., los autores sugieren que este subconjunto de macrófagos M1 “proinflamatorio” es activado por microorganismos infecciosos (por los lipopolisacáridos) y citocinas (interferón-γ). Los macrófagos M1 participan en el inicio y desarrollo de eventos inflamatorios, a través de la liberación de citocinas inflamatorias como IL-1β, IL-6 y TNF-α. La activación continua y no controlada de los macrófagos M1 puede causar daño tisular responsable del rápido deterioro clínico de los pacientes. Las dosis bajas de radioterapia (0,5 Gy)  pueden ser de utilidad en este contexto ya que pueden provocar la polarización de los macrófagos a los macrófagos activados alternativamente (fenotipo M2). Los macrófagos M2 “antiinflamatorios” expresan altos niveles de citocinas antiinflamatorias. En la actualidad, la evidencia disponible sugiere que los desequilibrios M1 / ​​M2, que favorecen el fenotipo M1, se encuentran en la patogénesis de la artritis reumatoide y posiblemente en la neumonía relacionada con IL-6 SARS-CoV-2. Y es este conocimiento el que justifica el empleo de medicación frente a la artritis reumatoide en el contexto de la neumonía por COVID-19. Así,

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6 humano aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide y que también es eficaz en el tratamiento de pacientes con síndrome de liberación de citocinas grave causados ​​por la terapia CAR-T. Su mecanismo de acción justifica su empleo en pacientes con SARS-CoV-2 con “tormenta de citocinas”  buscando el bloqueo de IL-6 . Sin embargo, su disponibilidad plantea problemas de uso en todos los casos de neumonía COVID-19, habiéndose establecido unos criterios restrictivos para el uso de tocilizumab y la derivación a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) durante esta pandemia de COVID-19, debido a la escasez de equipos de respiración asistida y al acceso al tratamiento con tocilizumab. Por ello, los autores sugieren considerar nuevos enfoques para el tratamiento de esta neumonía por COVID-19

La radioterapia de baja dosis (0,5 Gy), es un tratamiento antiinflamatorio basado en la evidencia, que podría modificar el paisaje inmune en el pulmón afectado por la neumonía por COVID-19. Estudios recientes indican que las dosis bajas de radioterapia polarizan los macrófagos hacia un fenotipo similar a M2 en un modelo de artritis reumatoide. En este estudio, una dosis única de 0,5 Gy influyó en el equilibrio M1 / ​​M2 hacia el fenotipo “antiinflamatorio” M2 cuando los sinoviocitos, similares a fibroblastos y los macrófagos derivados de la médula ósea, se cultivaron conjuntamente en un modelo experimental de artritis reumatoide. Por lo tanto, la radioterapia a dosis bajas podría tener un papel relevante en aquellas situaciones en las que la hiperinflamación se asemeja a la artritis reumatoide y contribuyendo a la reducción en la expresión de IL-6. La única limitación para el uso de radioterapia a dosis bajas como un tratamiento antiinflamatorio es el temor a las enfermedades inducidas por la radiación a largo plazo, especialmente el cáncer. Sin embargo, muchos de los “tratamientos estándar” considerados (AINE, inhibidores de la COX, esteroides, tocilizumab, etc.) también tienen efectos secundarios que deben sopesarse, especialmente en pacientes ya afectados por comorbilidades o edad avanzada, frente al muy pequeño riesgo de carcinogénesis. La mayor evidencia de cáncer inducido por radiación proviene de exposiciones accidentales de la población general. El modelo lineal sin umbral (LNT) desarrollado a partir de tales exposiciones accidentales, puede sobrestimar los riesgos en un orden de magnitud. Por lo tanto, no puede ser útil para estimar el riesgo de cáncer mediante el uso de radioterapia a bajas dosis para enfermedades no malignas. Además. La edad es fundamental cuando se estima el riesgo de cáncer inducido por la radiación ya que, por la larga latencia esperada para el desarrollo de tumores, el riesgo de inducir cáncer sería aún menor en pacientes mayores de 40 años. En la amplia experiencia existente con el empleo de radioterapia a dosis bajas en otras enfermedades no neoplásicas no se demostrado un mayor riesgo de cáncer con radioterapia a dosis bajas.

Finalmente, los autores subrayan que la radioterapia a dosis bajas es un tratamiento no tóxico, muy rentable y que ya está disponible en la mayoría de los hospitales generales. Este hecho permitiría su empleo en gran cantidad de pacientes que sufrirán esta enfermedad, y que no recibirían tratamientos específicos anti-IL-6 en UCI en países de bajos y medianos ingresos.

Ghadimi-Moghadam A, Haghani M, Bevelacqua JJ, Jafarzadeh A, Kaveh-Ahangar A, Mortazavi SMJ, Ghadimi-Moghadam A, Mor- tazavi SAR. COVID-19 Tragic Pandemic: Concerns over Unintentional “Directed Accelerated Evolution” of Novel Coronavirus (SARS-CoV-2) and Introducing a Modified Treatment Method for ARDS. J Biomed Phys Eng. 2020;10(2):241-246. doi: 10.31661/jbpe.v0i0.2003-1085.

Los autores de esta propuesta de tratamiento son investigadores de Irán, uno de los países más afectados por la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores revisan la epidemiología de la infección y las características de la neumonía asociada, que son bastante inespecíficos, desde neumonía completamente asintomática hasta neumonía grave y muerte. Entre los pacientes con COVID-19, aproximadamente el 80% de los pacientes confirmados por laboratorio mostraron enfermedad leve a moderada.

En la situación actual, y el quebranto que la neumonía por COVID-19 está produciendo en los sistemas de salud, se hace necesario poder ofrecer alternativas válidas para intentar afrontar la pandemia. Desde esta perspectiva, los autores plantean un protocolo para manejar la neumonía en pacientes con COVID-19 basado en el empleo de dosis muy bajas de radioterapia. En este protocolo, los pacientes los pacientes recibirán una dosis única de inducción (unos pocos mSv de rayos X) seguido de una dosis única de radiación con rayos X de 100, 180 o 250 mSv, que es menor que la dosis de radiación anual máxima de los residentes de las áreas con “alta” radiación de fondo de Ramsar que es de hasta 260 mSv. El objetivo es aprovechar las ventajas de las bajas dosis de radioterapia (efectos moduladores en la producción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, prevenir la linfopenia, prevenir la disminución de las células T CD4 + T y CD8 + y la posible modulación de la linfopenia y la “tormenta de citocinas” en pacientes con COVID-19), sin aumentar el riesgo potencial de estas dosis terapéutica de rayos X.

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Montero A, Arenas M, Algara M. Low‑dose radiation therapy: could it be a game‑changer for COVID‑19? Clinical and Translational Oncology 2020, Vol.:(0123456789)1 https://doi.org/10.1007/s12094-020-02401-y

En una situación desconocida en prácticamente todo su comportamiento, haciendo frente a una infección contra la que no existe tratamiento definitivo curativo, muchas son las alternativas que se han propuesto, y que continúan proponiéndose. Cuando el panorama comienza a aclararse, y tratamientos aceptados como “estándares” y empleados de manera profusa en el convencimiento de su eficacia empiezan a demostrar su escasa o nula eficacia – como ha sucedido recientemente con la hidroxicloroquina – o cuando los “nuevos” (y enormemente costosos) fármacos no terminan de demostrar su utilidad – remdesivir – quizás es el momento de considerar un tratamiento antiguo, modesto (por lo barato y no estar sometido a las fluctuaciones del mercado), aparentemente poco sexy y plagado de (infundados) prejuicios como la radioterapia y reconocer que puede, en todo este marasmo en el que nos movemos, tener un papel eficaz, efectivo y eficiente frente a la neumonía por SARS-CoV-2. Quizás ha llegado ya el momento de sacudirnos todos los complejos, abandonar ideas preconcebidas y ofrecer todo lo bueno que la radioterapia puede conseguir, también frente al COVID-19.

 

“It is only afterwards that a new idea seems reasonable.
To begin with, it usually seems unreasonable”
Isaac Asimov, bióquimico y escritor estadounidense (1920-1992)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (V): guías clínicas por patologías (cáncer de piel no melanoma, sarcomas, cáncer de vejiga, interrupciones no deseadas del tratamiento 15/05/2020)…

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La epidemia por COVID-19, si bien ha menguado levemente su virulencia en las últimas semanas, continúa. Y amenaza con perpetuarse entre nosotros, al menos, a corto y medio plazo. Y esta persistencia nos ha obligado a adaptar no sólo nuestra vida personal sino también nuestra actividad profesional a este nuevo escenario. En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se han recogido y comentado distintas publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio de Oncología Radioterápica, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular;y Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea).

Las entradas previas se han ido actualizando conforme van apareciendo nuevas guías y recomendaciones específicas sobre el tratamiento de distintos cánceres. Esta quinta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus, que continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del Coronavirus y, como en anteriores entradas, sin entrar a juzgar su impacto, se centra en las localizaciones tumorales sobre las que hasta ahora no habían sido publicadas recomendaciones de radioterapia en tiempos del Coronavirus.

COMPENSACIÓN DE LAS INTERRUPCIONES NO DESEADAS DE TRATAMIENTO

Jones B, Dale RG, Hopewell J. Additional guidance on management of unscheduled radiotherapy treatment interruptions in patients during the COVID-19 pandemic (PDF) http://www.rcr.ac.uk/cancer-treatment-documents

Uno de los aspectos relacionados con los tratamientos con radiaciones ionizantes que habitualmente, pero más aún en la situación de pandemia prolongada que atravesamos, más importancia y rápida solución exige es el manejo de las interrupciones no deseadas ni programadas de la radioterapia. Los pacientes que desarrollan la infección COVID-19 durante el tiempo en que están recibiendo radioterapia ven interrumpido un tratamiento que, en ocasiones, es la única medida (o la principal) para intentar la curación de su cáncer. Una interrupción cuya duración es muchas veces difícil de prever, que dependerá del grado de sintomotalogía que presenten y del tiempo necesario hasta su recuperación, pero que puede tener efectos altamente contraproducentes en su evolución. Por todo ello, se han desarrollado también guías como las del Royal College of Radiologists (RCR) británico, para la compensación las interrupciones no programadas del tratamiento. Estás guías han sido también actualizadas recientemente para adaptarlas a la epidemia por COVID-19 (aquí). Estas guías son de enorme utilidad para intentar compensar la pérdida de eficacia de la radioterapia que pidiera asociarse a una interrupción prolongada del tratamiento y están concebidas y ajustadas para distintos tipos tumorales dado que su comportamiento radiobiológico es diferente y necesitan, por tanto, diferentes ajustes de dosis y tiempos.

Azria D, Hennequin C, Giraud P, Compensation de la dose totale en cas d’interruption temporaire de radiothérapie externe dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : mise au point pratique. [Practical update of total dose compensation in case of temporary interruption of external radiotherapy in the COVID-19 pandemic context] Cancer/Radiothérapie, 2020, 278-3218, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.001.

Numerosos estudios han demostrado que la prolongación no deseada ni planificada del tratamiento podría conducir a una pérdida de 1 a 2% en la tasa de control local por día. Las causas de la prolongación terapéutica pueden ser numerosas y las más frecuentes (efectos secundarios agudos, avería de un acelerador, puente en días festivos, etc.) no requieren compensación de dosis dada la brevedad de las interrupciones, a menudo menos de 3 o 4  días. Sin embargo, especial precaución debe ponerse cuando la interrupción del tratamiento supera los 8 días. En la actual pandemia por COVID-19, algunos pacientes que están recibiendo radioterapia están infectados por el virus, lo que los obliga a interrumpir temporalmente el tratamiento durante un período variable dependiendo del cuadro clínico que presenten y de la gravedad del mismo. El potencial impacto negativo que estas interrupciones no deseadas pueden tener dependerá, en gran medida, del tipo de tumor tratado, siendo más relevante en el caso de cánceres con división celular rápida, como los del cuello uterino, cabeza y cuello y pulmón

En este interesante artículo, los autores plantean alternativas para la compensación de la dosis total en caso de interrupción prolongada de la radioterapia con un enfoque práctico que depende de la ubicación del tumor tratado. De acuerdo al modelo TCP/NTCP – modelo que tiene como propósito el predecir planes de tratamiento personalizados que presenten mayor probabilidad de control tumoral y menor probabilidad de reacciones tardías –  utilizado por los autores, la dosis total requerida para obtener una respuesta tumoral dada, generalmente correspondiente a la probabilidad de controlar el 50% del tumor (TCP50) mediante radioterapia administrada a una dosis diaria de 2  Gy) varía de acuerdo con la duración total del tratamiento. Cuando la duración total del tratamiento aumenta significativamente, la dosis total necesaria para el control del tumor (TCP50) se vuelve dependiente del tiempo, en relación con la capacidad del tumor para dividirse. Entonces se hace necesario un aumento en la dosis total para compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada. En la práctica, si se  ha producido una interrupción de la duración “t” en el intervalo de tiempo inicialmente planeado del tratamiento “T”, la duración del alargamiento del tratamiento será exactamente de duración “t” pero administrando una dosis de compensación que resulta en una dosis total final más alta que la dosis total inicialmente planificada, y siempre que se verifique la tolerancia en el tejido sano circundante, para intentar compensar los fenómenos de repoblación tumoral acelerada acaecidos durante el periodo de interrupción.

Los autores presentan distintos ejemplos en distintos tratamientos de distintas localizaciones tumorales teniendo en consideración las particularidades radiobiológicas de cada tumor y cómo éstas influyen en los cálculos necesarios para la compensación.

CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA:

Rembielak A, Sykes A, Fife K, Challapalli A, Nobes J. Radiotherapy and Systemic Treatment for Non-melanoma Skin Cancer in the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 7]. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020;doi:10.1016/j.clon.2020.04.014

Los carcinomas cutáneos distintos del melanoma – carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide – son los tumores más frecuentes con cerca de 5 millones de nuevos casos anuales en el mundo. Generalmente, afectan a una población envejecida y, en ocasiones, frágil y suelen ser paucisintomáticos y de lento crecimiento y progresión. Teniendo en cuenta todo esto, los autores proponen una serie de recomendaciones durante la epidemia COVID-19:

  • Todos los tratamientos de radioterapia para el carcinoma basocelular, exclusivos o postoperatorios, incluidos los indicados tras extirpación incompleta, deben suspenderse durante la pandemia de COVID-19.
  • En el caso del carcinoma cutáneo de células escamosas, como sucede con otros raros tumores de la piel como el carcinoma de células de Merkel, se debe considerar sin embargo la radioterapia sin demora con fraccionamiento modificado como tratamiento radical. En el caso de indicación postoperatoria, el tratamiento puede diferirse 8-12 semanas a fin de evitar la frecuentación hospitalaria de una población anciana de alto riesgo para COVID-19.
  • Existe una relación conocida entre la inmunosupresión mantenida y el desarrollo de tumores de piel no melanomas. El beneficio de la radioterapia postoperatoria se debe sopesar cuidadosamente contra el riesgo de exposición al virus y se debe considerar la radioterapia diferida o la monitorización clínica estrecha, especialmente en las lesiones extirpadas completamente, en el caso de tumores que se desarrollen en pacientes inmunocomprometidos.
  • Considerar omitir la radioterapia adyuvante cuando el beneficio es probable que sea limitado (carcinoma epidermoide extirpado pero con márgenes <1 mm o con factores de riesgo menores por localización, tamaño, etc)
  • Emplear en lo posible esquemas de irradiación hipofraccionada para reducir el número de visitas de pacientes al hospital (5 x 7 Gy, 8 x 5 Gy, 15 x 3,3 Gy)
  • El beneficio de la inmunoterapia paliativa o la quimioterapia en pacientes con carcinoma cutáneo no melanoma metastásico o recurrente debe considerarse cuidadosamente y discutirse con los pacientes de forma individual.

SARCOMAS:

Penel N, Bonvalot S, Minard V, et al. French Sarcoma Group proposals for management of sarcoma patients during the COVID-19 outbreak [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)36413-9. doi:10.1016/j.annonc.2020.03.308

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas supone siempre un reto y son uno de los mejores ejemplos de la necesaria colaboración e integración multidisciplinar en oncología. La discusión individualizada de los casos en el seno de un Comité de Tumores Multidisciplinar es la herramienta idónea para obtener mejores resultados. Los autores, con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de sarcomas, proponen en este artículo las recomendaciones del Grupo Francés de Sarcoma para el manejo de estos casos durante la pandemia COVID-19.

  • No se recomienda retrasar la cirugía para pacientes operables sin síntomas COVID-19
  • En el caso de cirugía de alto riesgo (por ejemplo, sarcoma retroperitoneal), se deben garantizar las capacidades de disponer de unidades de reanimación postoperatoria “limpias”. De lo contrario, se deberá optar por iniciar tratamiento preoperatorio sistémico o con radioterapia.
  • La radioterapia adyuvante para el sarcoma de tejidos blandos no debe retrasarse. La radioterapia preoperatoria también es una alternativa en casos que no pueden ser operados o en pacientes en los que la única intervención posible es la mutilación. La quimioterapia neoadyuvante debe reservarse para casos muy seleccionados como osteosarcoma, sarcoma de Ewing o rabdomiosarcoma alveolar y embrionario.
  • En el caso de neoplasias de grado intermedio de malignidad , como los tumores desmoides, se recomienda la vigilancia activa.
  • En los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST), el tratamiento adyuvante con imatinib debe iniciarse de acuerdo con los protocolos habituales.
  • En los sarcomas de partes blandas avanzados, la quimioterapia de primera línea continúa basada en esquemas con doxorrubicina, con la aplicación sistemática de factores de crecimiento de granulocitos. En el tratamiento de segunda línea puede optarse por tratamientos orales (pazopanib, o incluso regorafenib) para limitar el movimiento de pacientes con sarcomas no liposarcoma. Para los liposarcomas, las opciones son trabectedina o eribulina.
  • Para los sarcomas óseos se recomienda el tratamiento clásico de primera línea (por ejemplo, VDC-IE para el sarcoma de Ewing). Para la recaída metastásica del sarcoma óseo, topotecan y ciclofosfamida para el sarcoma de Ewing y para los osteosarcomas, se puede proponer un tratamiento antiangiogénico (por ejemplo, regorafenib).

Seddon B, Zaidi S. Updtaed neoadjuvant/definitive radiotherapy guidelines for the management of newly dianosed soft-tissue sarcoma

Estas guías forman parte de la colección de recomendaciones que el Royal College of Radiologists (RCR) británico ha venido haciendo desde los primeros momentos e al epidemia COVID-19 con respecto al empleo de radioterapia en distintos escenarios tumorales. En este caso, con respecto a los sarcomas de partes blandas, los autores recomiendan la cirugía como tratamiento principal y desaconsejan el empleo de esquemas preoperatorios con radioterapia siempre que sea quirúrgicamente posible con objeto de reducir el número de visitas de los pacientes al hospital y tratar de minimizar el riesgo de contagio de pacientes y profesionales.

Y , con respecto a la radioterapia, los autores proponen:

  • Si es preciso radioterapia preoperatoria:
    • No emplear esquemas “estándar” de 50 Gy en 25 fracciones salvo imposibilidad para otros esquemas acortados
    • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema preoperatorio de 5 x 5 Gy y cirugía 1-2 semanas después
  • En el caso de radioterapia post-operatoria:
    • Considerar esquemas hipofraccionados de 40-45 Gy en 15-20 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales con objeto de reducir el número de visitas al hospital frente a esquemas “estándar” de 60-66 Gy en 30-33 fracciones
  • En tumores desmoides, al tratarse de patología no maligna aunque localmente agresiva, la radioterapia puede diferirse en el tiempo

CÁNCER DE VEJIGA:

Birtle AJ, Varughese M, James N, Huddart R, Hoskin P, Choudhury A. Guidance for management of urothelial cáncer during COVID-19 pandemic.

En la serie de recomendaciones del RCR, con respecto al manejo de los carcinomas uroteliales de vejiga, los autores recomiendan:

  • La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección
  • Evitar la quimioterapia neoadyuvante. Pese a que el tratamiento sistémico preoperatorio puede aportar hasta un 5% de mejora en supervivencia global a 5 años, no es menos cierto que induce inmunosupresión duradera que en el contexto actual puede ser contraproducente
  • En pacientes seleccionados puede emplearse un esquema de radioterapia con intención radical con radiosensibilizantes (5FU/mitomicina C, BCON, gemcitabina semanal) que reduce en un 50% el riesgo de recidiva músculo infiltrante. Se recomiendan esquemas de radioterapia acortados como 55 Gy en 20 fracciones
  • En caso de precisar radioterapia paliativa, esquemas de 21 Gy en 3 fracciones o de 36 Gy en 6 fracciones semanales pueden ser de utilidad.

“Es fácil ser heroico y generoso en un momento determinado, lo que cuesta es ser fiel y constante”

Karl Marx, filósofo, economista e intelectual alemán (1818-1883)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (IV): guías clínicas por patologías (braquiterapia/radioterapia intraoperatoria, gliomas malignos, tumores hematológicos, tumores gastrointestinales, miscelánea, 28/04/2020)…

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Esta cuarta entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, como en anteriores entradas sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros

En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se analizaron publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto; Radioterapia en tiempos del coronavirus (III):  pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular).

Además de artículos que buscan establecer consensos y ofrecer recomendaciones para la práctica diaria de la radioterapia durante (¡y después!) de la pandemia COVID-19, se han publicado también muy interesantes reflexiones que, si se me permite, son incluso más relevantes para todos los que nos dedicamos a la oncología mediante radioterapia, pero extensible a cualquier médico, sobre aspectos éticos a tener presentes en estos turbulentos tiempos. Joel Tepper publica en Advances in Radiation Oncology una excelente reflexión acerca de los aspectos áticos de la Oncología Radioterápica durante una pandemia como ésta (Ethical Issues in Radiation Oncology During a Pandemic). El autor, oncólogo de muy reconocido prestigio, desgrana en su texto los dilemas éticos a los que nos vemos, en muchas ocasiones y más ahora, sometidos. Cierto es que la concepción estadounidense de la atención sanitaria difiere, en gran medida, de la europea. Pero no menos cierto es que aspectos como si deben ser tratados todos los pacientes, deben acortarse o suspenderse los tratamientos en curso, deben alterarse las secuencias “convencionales” de los distintos tratamientos en oncología o cómo deben tomarse estas decisiones son temas de enorme trascendencia y actualidad. Pero como el propio autor recuerda, teniendo siempre presente el kantiano imperativo categórico «Obra de tal modo que la máxima de tu voluntad siempre pueda valer al mismo tiempo como principio de una legislación universal»

En otro artículo de imprescindible lectura, la Dra. Silvia Formenti (Cancer and COVID-19 — potentially deleterious effects of delaying radiotherapy) vuelve a ejercer el bien merecido liderazgo que la adorna para recordar que la radioterapia debe seguir siendo una opción válida y accesible durante la pandemia de COVID-19, por muchas razones: 1) la radioterapia generalmente no compite por recursos actualmente demandados, como respiradores o camas de unidades de cuidados intensivos (UCI) y puede continuar siendo accesible y en ciertos escenarios, la radioterapia podría usarse de manera segura como alternativa a la cirugía; 2) contamos ya con amplia experiencia en el empleo de esquemas acortados (hipofraccionamiento) que implican menos visitas al centro, lo que reduce los riesgos de exposición pacientes a SARS-CoV-2; 3) en contraste con la mayoría de quimioterapias, la radioterapia no es (o es muy levemente) inmunosupresora, particularmente esquemas de radioterapia hipofraccionada. Por todo ello, y sin olvidar que la radioterapia es, junto a la cirugía, el tratamiento que mejor garantiza el control local de la enfermedad – ¡y que no es posible aumentar la curación si no se asegura el control local! – hay que ser extremadamente cauto a la hora de considerar la omisión o retraso, más allá de lo deseable, de un tratamiento fundamental para maximizar las opciones de curación de muchos tumores.

BRAQUITERAPIA Y RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Williams VM, Kahn JM, Harkenrider MM, Chino J, Chen J, Fang LC, Dunn EF, Fields E, Mayadev JS, Rengan R, Petereit D, Dyer BA, COVID-19 Impact on Timing of Brachytherapy Treatment and Strategies for Risk Mitigation, Brachytherapy (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.brachy.2020.04.005.

En el contexto de la pandemia COVID-19, la protección de pacientes y profesión es una prioridad para cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. Las técnicas de braquiterapia, por su propia idiosincrasia, presentan jun a serie de características que merecen ser analizadas de manera separada del resto de la Oncología Radioterápica a la hora de afrontar esta epidemia. Aspectos como el momento idóneo para la braquiterapia, la técnica de elección o el empleo de distintas técnicas para anestesia durante los procedimientos son analizadas a la luz den lo que vamos conociendo de COVID-19. Los autores analizan aquellos cánceres en los que la braquiterapia es parte esencial del tratamiento y establecen una serie de recomendaciones con respecto al momento de administración, dosis y fraccionamiento de la braquiterapia:

¿Cuándo administrar la braquiterapia?

  • Cáncer de Cérvix:
    • La duración total del tratamiento debe ser  <8 semanas.
    • La radioterapia debe comenzar idealmente a las 4-6 semanas después de la cirugía, y no más allá de las 12 semanas,
  • Cáncer de Endometrio:
    • En el caso de braquiterapia exclusiva sobre cúpula vaginal, el tratamiento debe administrarse idealmente antes de <8 semanas después de la cirugía, y no no más de las 12 semanas.
  • Cáncer de Mama:
    • En el caso de la irradiación parcial acelerada de la mama (APBI), independientemente de que se realice con braquiterapia o radioterapia externa, el tratamiento no debe retrasarse más de 12 semanas tras la cirugía.
  • Cáncer de Próstata:
    • En pacientes con tumores de riesgo bajo o intermedio, y en el contexto de la epidemia COVID-19, el tratamiento puede ser pospuestos 3-6 meses.
    • En pacientes con tumores considerados como de alto riesgo, emplear bloqueo androgénico durante 3-8 meses es una alternativa válida.
    • Para pacientes tratados mediante esquemas combinados la braquiterapia debe administrarse a las 2-4 semanas después de la finalización la radioterapia externa.

¿Cómo emplear anestesia en procedimientos de braquiterapia?

Los autores repasan la necesidad de procedimientos de anestesia en cada tipo de aplicación de braquiterapia planteando una serie de recomendaciones generales:

  • Evitar en lo posible realizar anestesia general
  • Emplear técnicas de anestesia epidural, troncular, bloqueos nerviosos selectivos o anestesia local (incluso tópica si es posible)
  • Evitar procedimientos que requieran empleo de ventiladores/respiradores en los pacientes por alto riesgo de generar aerosoles
  • En caso de precisar sedación más profunda, se recomienda utilizar mascarilla laríngea antes que intubación oro-traqueal
  • Proteger al personal durante el procedimiento vistiendo todos EPIs

 

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Vavassori, A., Tagliaferri, L., Vicenzi, L., D’Aviero, A., Ciabattoni, A., Gribaudo, S., Lapadula, L., Carlo Mattiucci, G., Vinante, L., De Sanctis, V., Vidali, C., Murri, R., Antonietta Gambacorta, M., Mignogna, M., Jereczek-Fossa, B.A., Donato, V., Practical indications for management of  atients candidate to Interventional and Intraoperative Radiotherapy (Brachytherapy, IORT) during COVID-19 pandemic – A document endorsed by AIRO (Italian Association of  Radiotherapy and Clinical Oncology) Interventional Radiotherapy Working Group, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.040

Las técnicas de radioterapia intervencionista – braquiterapia y radioterapia intraoperatoria – son alternativas eficaces y con indicaciones claramente definidas. Sin embargo, en la actual situación de pandemia por COVID-19, todos aquellos procedimientos que impliquen necesidad de ingreso, anestesia y sedación, utilización de quirófanos y posterior reanimación deben ser considerados cuidadosamente para garantizar la seguridad tanto de los pacientes como de los profesionales.

Los autores desgranan una serie de recomendaciones, de acuerdo al acrónimo R.A.D.S. ya citado en anteriores ocasiones, a tener en cuenta cuando se esté considerando la realización de un procedimiento de radioterapia intervencionista  en el contexto de la epidemia COVID-19, tanto en pacientes  no infectados como en el caso de pacientes positivos  para Coronavirus.

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GLIOMAS MALIGNOS

Noticewala SS, Ludmir EB, Bishop AJ, Chung C, Ghia AJ, Grosshans D, McGovern S, de la Cruz AP, Wang C, Woodhouse KD, Yeboa DN, Prabhu SS, Weathers SP, Das P, Koong AC, McAleer MF, Li J, Radiation for Glioblastoma in the Era of COVID-19: Patient Selection and Hypofractionation to Maximize Benefit and Minimize Risk Advances Radiation Oncology 2020

Los autores de este trabajo, oncólogos y neurocirujanos del MDACC, comienzan sus recomendaciones para el manejo de pacientes con gliomas de alto grado recordando que minimizar el riesgo de exposición de pacientes y personal es clave en la pandemia COVID19 que atravesamos. Por ello, los autores analizan como poder incorporar los principios de radioterapia R.A.D.S. sugeridos durante la pandemia al tratamiento de los pacientes con glioblastoma multiforme, estableciendo en qué casos y a qué pacientes puede ofrecerse un esquema convencional, un esquema hipofraccionado o la abstención de radioterapia., en función tanto de su edad, presencia de comorbilidades asociadas y/o características de presentación del tumor.

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TUMORES HEMATOLÓGICOS

Joachim Yahalom, Bouthaina S. Dabaja, Umberto Ricardi, Andrea Ng, N. George Mikhaeel, Ivan Richter Vogelius, Tim M Illidge, Shunan Qi, Andrew Wirth, Lena Specht; ILROG Emergency Guidelines for Radiation Therapy of Hematological Malignancies During the COVID-19 Pandemic. Blood blood.2020006028. doi: https://doi.org/10.1182/blood.2020006028

En esta revisión los autores, miembros del Grupo Internacional de Oncología Radioterápica para Linfomas (International Lymphoma Radiation Oncology Group, ILROG) analizan los condicionantes que la pandemia CPOVID-19 impone para el tratamiento de los linfomas y otras enfermedades hematológicas. De nuevo, como previamente han planteado otros grupos de trabajo, se barajan las alternativas R.A.D.S.:

  • Considerar omitir radioterapia: cuando el riesgo derivado de infección por COVID-19 supere el esperable por la radioterapia (pacientes de más de 60 años y/o con comorbilidades graves):
    • Radioterapia paliativa, cuando exista una alternativa válida y eficaz
    • Linfomas de bajo grado muy localizados y completamente extirpados (linfoma folicular, de la zona marginal, linfoma cutáneo B)
    • Linfoma Hodgkin variante predominio linfocítico nodular localizado completamente extirpado
    • Radioterapia de consolidación en linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) / linfoma no Hodgkin agresivo que alcanzan remisión completa completa con quimioterapia estándar.

Sin embargo, si fuera necesario administrar más ciclos de los estándar para alcanzar la respuesta completa, el riesgo de inmunosupresión asociada a la quimioterapia no compensaría el “ahorro” de radioterapia.

  • Considerar retrasar radioterapia: cuando no existe (o muy bajo) riesgo en el retraso en la administración:
    • Linfomas de bajo grado asintomáticos
    • Linfoma Hodgkin variante predominio linfocítico nodular localizado
    • Radioterapia paliativa en pacientes estables o paucisintomáticos con linfomas de bajo grado
    • Pacientes que desarrollan infección COVID-19 antes de iniciar la radioterapia, hasta que la misma se resuelva
  • Considerar acortar la radioterapia: valorar emplear esquemas hipofraccionados
    • A diferencia de otros muchos tumores, en los que el hipofraccionamiento se ha mostrado no sólo como una manera de acortar la duración total del tratamiento sino como un mecanismo de aumentar la eficacia de acuerdo a los conocimientos radiobiológicos, en los linfomas los datos disponibles sugieren valores de α/β = 10, otorgando menor valora al empleo de hipofraccionamiento por mayor riesgo de aumentar también posibles complicaciones agudas y/o tardías. No obstante, el empleo de técnicas modernas de radioterapia puede, hasta cierto punto, minimizar estos riesgos al aumentar la precisión y seguridad en los tratamientos, permitiendo mediante el empleo combinado de herramientas de IMRT/VMAT/IGRT acortar la duración total de los tratamientos aumentando la dosis por fracción. Y aunque los esquemas que proponen los autores no tienen el peso del hipofraccionamiento en otros cánceres, que cuentan con numerosos estudios prospectivos y aleatorizados que los avalan, son una opción que puede considerarse con las debidas precauciones en el contexto actual.

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TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Tchelebi LT,  Haustermans K,  Scorsetti M,  Hosni A, Huguet F, Hawkins MA, Dawson LA, Goodman K. Recommendations on the use of radiation therapy in managing patients with gastrointestinal malignancies in the era of COVID-19. Radiotherapy and Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.010.

En este documento de consenso elaborado por expertos de distintos países en tumores del tracto gastrointestinal, se recomiendan esquemas que pueden ser útiles para el tratamiento de pacientes en la epidemia de COVID-19 atendiendo tanto a la diferente localización tumoral como a las características que puedan presentar los pacientes, y siempre teniendo presente minimizar la exposición de pacientes y profesionales como medio de reducir el riesgo de contagio bidireccional. La revisión está ordenada por localizaciones tumorales y, dentro de cada una de ellas, de acuerdo al estadio al diagnóstico (precoz, avanzado, paliativo)

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MISCELÁNEA

Combs, S.E., Belka, C., Niyazi, M. et al. First statement on preparation for the COVID-19 pandemic in large German Speaking University-based radiation oncology departments. Radiat Oncol 15, 74 (2020). https://doi.org/10.1186/s13014-020-01527-1

La pandemia de COVID-19 está desafiando la Oncología Radioterápica moderna y la comunicación entre especialistas de distintos países, de distintas sociedades y entre distintos departamentos, puede ayudar a enfrentar el desafío. Los autores exponen las recomendaciones que diferentes hospitales alemanes de primer nivel hacen para optimizar la radioterapia de distintos tumores durante la epidemia de COVID-19.

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“Soporta y persiste; el dolor presente ha de serte de provecho en mejor ocasión”

Ovidio (Publio Ovidio Nasón), poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (III): guías clínicas por patologías (pulmón, cabeza y cuello, esófago, melanoma ocular, 12/04/2020)…

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Esta tercera entrada sobre la Radioterapia en tiempos del coronavirus continúa recogiendo artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, como en anteriores entradas sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue,y que la radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, más aún en este tiempo en el que la reducción de cirugías tanto para disminuir el riesgo de infección por coronavirus como por imposibilidad de disponer de camas de UCI, hace que el peso del tratamiento local del cáncer, piedra angular para conseguir la curación (no hay curación sin control local de la enfermedad) recaiga en un tratamiento de demostrada eficacia como la radioterapia. Y  es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

En las entradas previas publicadas en El Lanzallamas en semanas pasadas se analizaron publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales (Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales), así como los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19 (Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): mama, próstata, paliativos, recto).

En un interesante y muy recomendable editorial publicado en la revista Advances in Radiation Oncology, Rathod y cols. recuerdan como la Oncología Radioterápica se ha cimentado, clásicamente, en las llamadas 4 Rs: Reparación del daño subletal, Redistribución del ciclo celular, Reoxigenación de los tejidos y Repoblación tumoral acelerada. Pero también proponen, en el contexto de la pandemia COVID-19, y lo que ello está suponiendo de cambio para casi todos los ámbitos de la vida, adoptar en la Oncología Radioterápica otras nuevas 4 Rs para intentar adptarnos y mitigar el impacto que la epidemia está teniendo en nuestros pacientes:

  • Remoto, fomentando tele-consultas y tele-trabajo;
  • Racionar la radioterapia, omitiéndola en casos seleccionados en los que la magnitud absoluta del beneficio sea pequeña;
  • Retrasar la radioterapia, cuándo sea posible y cuánto sea posible siempre que no implique empeorar el pronóstico final;
  • Reducción de la dosis/fracción, apostando claramente por esquemas hipofraccionados en cualquier tratamiento

A modo de recordatorio, las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus intentan ceñirse al acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE PULMÓN:

Guckenberger, M., Belka, C., Bezjak, A., Bradley, J., Daly, M.E., DeRuysscher, D., Dziadziuszko, R., Faivre-Finn, C., Flentje, M., Gore, E., Higgins, K.A., Iyengar, P., Kavanagh, B.D., Kumar, S., Le Pechoux, C., Lievens, Y., Lindberg, K., McDonald, F., Ramella, S., Rengan, R., Ricardi, U., Rimner, A., Rodrigues, G.B., Schild, S.E., Senan, S., Simone II, C.B., Slotman, B.J., Stuschke, M., Videtic, G., Widder, J.,Yom, S.S., Palma, D., Practice  recommendations for lung cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: An ESTRO-ASTRO consensus statement, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.04.001

En este documento, un total de 32 expertos en radioterapia de cáncer de pulmón de ESTRO y ASTRO fueron preguntados, utilizando una metodología de análisis DELPHI, acerca de su actuación ante dos posibles escenarios en una pandemia COVID-19. Se plantearon 6 posibles casos, desde tumores precoces a tratamientos postoperatorios y tratamientos con intención paliativa y tanto en tumores de célula pequeña (SLCC) como no-pequeña (NSCLC). El primer escenario contempla una fase temprana de la epidemia y un objetivo centrado en disminuir riesgos tanto para pacientes como profesionales, asociados a la administración del tratamiento, buscando consenso que permita disminuir número de visitas al hospital mediante el empleo de esquemas hipofraccionados. El segundo escenario, una pandemia brutal y generalizada, se caracterizaba por la reducción de los recursos de radioterapia, buscando consenso que permita priorizar el tratamiento de los pacientes en una situación de merma de recursos (por falta/reubicación de personal, problemas en hardware/software de los Servicios y en la posibilidad de solucionar averías,…) en función de distintos factores como  la potencial cura, el beneficio relativo de la radioterapia, la esperanza de vida y el estado general del paciente.

Los autores resumen el consenso alcanzado con respecto a 3 situaciones: 1) valorar retrasar el inicio de la radioterapia 4-6 semanas, 2) valorar el empleo de esquemas hipofraccionados, 3) valorar la actitud a tomar ante pacientes COVID + antes y/o durante la radioterapia:

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Y, finalmente, establecen consenso acerca de los esquemas de hipofraccionados que alcanzaban mayor consenso:

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Wu AJ, Rimner A, Shepherd AF, Gelblum DY, Shaverdian N, Yorke E, Simone II CB, Gomez DR Thoracic radiation therapy during COVID-19: provisional guidelines from a comprehensive cancer center within a pandemic epicenter. Advances in Radiation Oncology April 8, 2020

La radioterapia desempeña un papel crucial y potencialmente curativo en tratamiento del cáncer de pulmón. Además, los pacientes con cáncer de pulmón son una población particularmente vulnerable a la epidemia por coronavirus, y su situación pulmonar afectada muchas veces de base hace que el riesgo de complicaciones sea incluso mayor. Los autores de esta revisión, oncólogos radioterápicos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, plantean las cuestiones asociadas al tratamiento del cáncer de pulmón en el contexto de la pandemia COVID-19.

Los autores apuestan por esquemas hipofraccionados y acortados de radioterapia siempre que sea posible y para el mayor número de pacientes. El objetivo de estas recomendaciones es doble: en primer lugar, intentar minimizar el número de desplazamientos y reducir así el riesgo de contagio y diseminación de la enfermedad, tanto para pacientes como para profesionales encargados de sus tratamiento y, en segundo lugar, prever y adelantarse a un posible recorte de personal en los Servicios de Oncología Radioterápica motivado tanto por el efecto de la pandemia sobre los profesionales del Servicio como por la necesidad de reubicar a muchos de ellos fuera el Servicio de oncología Radioterápica para cubrir la atención de pacientes con infección COVID-19.

En la revisión efectuada, se han seleccionado aquellos esquemas hipofraccionados donde existe evidencia que sustente la compatibilidad en términos de eficacia y toxicidad y recomiendan su empleo desde los primeros momentos de la pandemia, con independencia del grado de afectación geográfica, y con la previsión puesta en que la duración de la misma puede extenderse varias semanas o incluso meses.

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Kumar S, Chmura S, Robinson C, Lin SH, Gadgeel SM, Donington J, Feliciano J, Stinchcombe TE, Werner-Wasik M, Edelman MJ, Moghanaki D, Alternative Multidisciplinary Management Options for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer During the COVID-19 Global Pandemic, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jtho.2020.04.016.

Este artículo presenta las recomendaciones de un grupo de expertos en oncología quirúrgica, radioterápica y médica dedicados al cáncer de pulmón en el contexto de la actual pandemia COVID-19. Los autores plantean como premisa inicial garantizar, en la medida de lo posible, la seguridad de pacientes y personal en estas circunstancias. Los expertos plantean los dilemas a los que nos enfrentamos en el tratamiento del cáncer de pulmón. El primero se refiere al enfoque general del tratamiento con 6 semanas de radioquinmioterapia concurrente seguida de durvalumab de consolidación administrado cada 2 semanas durante 12 meses posteriores. Se recomienda emplear esquemas de radioterapia hipofraccionada siempre que sea posible, dando unas sugerencias al respecto. El segundo dilema se relaciona con los efectos inmunocomprometidos de la quimioterapia y la radioterapia que pueden aumentar cuando se administra simultáneamente 5 días a la semana durante 6 semanas consecutivas.

Igualmente., los autores plantean la actitud a tomar ante pacientes infectados por Coronavirus y con diagnóstico de cáncer de pulmón localmente avanzado. En el actual contexto, los expertos consideran que es poco probable que el uso de quimioterapia concurrente sea beneficioso en estos pacientes dado el potencial para provocar mielosupresión, esofagitis y neumonitis y solo debe considerarse si la disminución de la masa tumoral es necesaria para aliviar el compromiso pulmonar. Del mismo modo, aconsejan que los pacientes con síntomas graves por COVID-19  no deben recibir ninguna terapia contra el cáncer hasta que se recuperen. En  pacientes con síntomas leves o nulos se recomienda instaurar estrategias de tratamiento con estricto control mediante uso de EPIs para pacientes y personal, separación física de infectados y no infectados, saneamiento frecuente de los equipos y diferentes máquinas si es posible. El manejo del paciente que da positivo por COVID-19 y es asintomático es más difícil. Muchos de los pacientes desarrollan síntomas de empeoramiento en la segunda semana de infección por COVID-19 y la influencia del tratamiento para el cáncer de pulmón en la infección asintomática por COVID-19 se desconoce. Los autores recomiendan esperar, en estos casos, 1-2 semanas para iniciar el tratamiento.

Finalmente, los autores hacen un llamamiento expreso a evitar el onco-nihilismo que corre riesgo de rodear a los pacientes con cáncer, especialmente con cáncer de pulmón, y que puede conducir a privarlos, por el mero hecho del diagnóstico, de medidas terapéuticas eficaces frente a COVID-19 como son el empleo de ventiladores o el ingreso en UCIs.

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CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO:

Thomson DJ, Palma D, Guckenberger M, Balermpas P, Beitler JJ, Blanchard P, BrizelD, Budach, W, Caudell J, Corry J, Corvo R, Evans M, Garden AS, Giralt J, Gregoire V, Harari PM, Harrington, K, Hitchcock YJ, Johansen J, Kaanders J, Koyfman J, Langendijk JA,  Le QT, Lee N, Margalit D, Mierzwa M, Porceddu S, Soong YL,  Sun Y, Thariat J, Waldron J, Yom SS. Practice recommendations for risk-adapted head and neck cancer radiotherapy during the COVID-19 pandemic: an ASTRO-ESTRO consensus statement Accepted to the International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics on April 9, 2020

En este trabajo, se recogen las opiniones de un panel de expertos internacionales de ASTRO, ESTRO y países seleccionados de Asia-Pacífico a los que se somete a consideración, con una metodología DELPHI similar a la empleada en el trabajo sobre cáncer de pulmón de Gruckenberger et al previamente citado, cinco posibles casos de tumores de cabeza y cuello en dos posibles escenarios: 1) escenario precoz dirigido a mitigar el riesgo de contagio e infección tanto para paciente como profesionales, favoreciendo disminuir las visitas, la tele-consulta y la posibilidad de acortar tratamientos y 2) escenario avanzado con disminución de los recursos de radioterapia, valorando entonces priorizar los tratamientos y demorar los no imprescindibles. En todos ellos se plantea la posibilidad de modificar tanto el fraccionamiento de la radioterapia como la administración concurrente de fármacos radiosensibilizantes. Del mismo modo, los autores plantean la eventualidad de hacer frente a pacientes infectados antes o durante la administración del tratamiento.

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Francesca De Felice, Antonella Polimeni, Vincenzo Valentini, The impact of Coronavirus (COVID-19) on head and neck cancer patients’ care, Radiotherapy and Oncology, Volume 147, 2020, Pages 84-85, https://doi.org/10.1016/j.radonc.2020.03.020.

Los autores de esta comunicación, oncólogos radioterápicos italianos, no pretenden establecer unas pautas estrictamente definidas para la actuación, sino tan sólo sugerir recomendaciones a tener en cuenta para el manejo de los pacientes con tumores de cabeza y cuello. Partiendo de la premisa de que la radio(quimio)terapia es un tratamiento fundamental para tumores del área ORL, se aconseja:

  • Omitir el tratamiento sistémico en pacientes de >70 años o <70 pero con comorbilidades, como diabetes y enfermedades cardiovasculares: Por un lado, el metanálisis actualizado de quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello (MACH-NC) no mostró ningún beneficio de supervivencia como resultado de la adición de quimioterapia para pacientes de edad avanzada y por otro, estas comorbilidades relevantes están relacionadas con un mayor riesgo de muerte en caso de infección por COVID-19
  • Omitir la quimioterapia de inducción basada en cisplatino: No se ha demostrado un beneficio definitivo en la supervivencia general con la incorporación de quimioterapia de inducción en comparación con la radio-quimioterapia estándar en estudios aleatorizados
  • Acortar la duración total del tratamiento: Emplear técnicas de boost integrado simultáneo (SIB) para lograr una reducción de al menos 1 semana en comparación con la técnica secuencial.
  • Retrasar el inicio de la radioterapia postoperatoria en pacientes con tumores de glándulas salivales hasta 12 semanas después de la cirugía dado que el factor tiempo no tiene efecto deletéreo en es casos
  • Desarrollar un plan de seguimiento y control telemático

CÁNCER DE ESÓFAGO:

Jones CM, Hawkins M, Mukherjee S, Radhakrishna G, Crosby T. Considerations for the Treatment of Oesophageal Cancer with Radiotherapy During the COVID-19 Pandemic, Clinical Oncology, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.04.001.

Los enfoques de tratamiento estándar para el cáncer de esófago potencialmente curable generalmente comprenden tanto quimioterapia neoadyuvante o radiquimioterapia concurrente seguida de cirugía, radioquimioterapia concomitante con intención radical y exclusiva o tratamiento adyuvante tras cirugía. Los autores de este trabajo recogen las recomendaciones británicas para el tratamiento del cáncer de esófago en distintos escenarios en el contexto de la pandemia por COVID-19. y, como dato anecdótico, resulta llamativo cómo se recuperan esquemas de tratamiento que hace ya más de 20 años demostraron una eficacia pocas veces alcanzada, como el esquema del Christie Hospital de Manchester de 45-52.5 Gy en 15/16 fracciones en 3 semanas exquisitamente descrito por Sykes et al.en 1998.

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MELANOMA OCULAR:

Mishra KK, Afshar A Thariat J, Shih HA, Scholey JE, Daftari IK, Kacperek A, Pica A, Hrbacek J, Dendale R, Mazal A, Heufelder J, Char DH, Sauerwein W, Weber DC, Damato BE Practice considerations for proton beam radiotherapy of uveal melanoma during the COVID-19 pandemic: PTCOG Ocular experience

El melanoma uveal es un raro tipo de tumor pero que requiere un tratamiento precoz por varios motivos: (1) es altamente letal, con aproximadamente una tasa global de metástasis del 50% (2) los resultados son potencialmente peores si el tratamiento ocular se retrasa y (3) la radioterapia ocular es altamente efectiva en lograr el control local del tumor (por ejemplo,> 95% de tasa de control local del tumor después de 4-5 fracciones de radioterapia con protones. Los autores revisan las indicaciones de radioterapia con protones en estos tumores así como las recomendaciones acerca de organización y logística de los Servicios para poder administrar estos tratamientos. Los autores hacen, además, hincapié en que el tratamiento del melanoma ocular con protones  se realiza siempre empleando hipofraccionamiento y, por lo tanto, de acuerdo con las pautas de radioterapia recomendadas durante la pandemia. Como alternativa, los autores proponen evaluar individualmente otras alternativas terapéuticas: enucleación o vigilancia estrecha que pueden ser apropiadas en casos seleccionados, como es el caso de tumores pequeños  con perfil genético favorable o tumores de iris muy localizados que no asocien glaucoma y en los que los resultados pueden no verse comprometido si el tratamiento se retrasa hasta que el riesgo de infección haya disminuido.

“Los débiles no luchan. Los más fuertes quizás luchen una hora. Los que aún son más fuertes, luchan unos años. Pero los más fuertes de todos, luchan toda su vida, éstos son los indispensables”

Bertolt Brecht, dramaturgo y poeta alemán (1898-1956) 

Radioterapia en tiempos del coronavirus (II): guías clínicas por patologías (mama, próstata, paliativos, recto, 14/04/2020)…

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Aunque ahora sean los pacientes COVID19 los que copan casi toda la actividad clínica diaria en nuestros hospitales, no hay que olvidar que el cáncer sigue, que no ha desaparecido por ensalmo desplazado por un virus hasta ahora poco conocido, y que continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. Y requieren el mejor tratamiento que podamos proporcionarles.

La radioterapia ha sido, y continúa siendo un enormemente eficaz, eficiente y efectivo tratamiento locorregional, tanto. En estos momentos, por ejemplo, en los que la reducción de cirugías por mor del riesgo de infección por coronavirus, o por imposibilidad de disponer de camas de UCI, la radioterapia emerje con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

El objetivo de esta serie de entradas en El Lanzallamas, y que se irán publicando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas artículos, guías y documentos que están compartiendo colegas de otros partes del mundo centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. En la entrada previa sobre Radioterapia en tiempos del coronavirus (I), se revisaban publicaciones centradas en cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… En esta segunda entrada, se recogen los artículos que ya dan indicaciones específicas para proceder a adecuar la radioterapia en distintos tumores durante, pero probablemente también después, esta epidemia de COVID-19. La pandemia por coronavirus cambiará muchas de nuestros comportamientos y actitudes en todos los ámbitos de la vida, y también en lo que atañe a la radioterapia, y al menos esa enseñanza habremos de sacar para el futuro próximo.

Las recomendaciones para optimizar la radioterapia durante la epidemia de coronavirus de resumen en el acrónimo RADS:

  • Remote Visits: fomentar tele-trabajo, tele-consultas, tele-seguimiento para minimizar la frecuentación hospitalaria
  • Avoid Radiation: evitar o ahorrar radioterapia en aquellos casos en los que exista una alternativa eficaz que permita reducir el número de visitas al hospital
  • Defer Radiation: retrasar lo posible, cuando sea posible y aceptable, la administración de la radioterapia
  • Shorten Radiation: acortar la duración de los tratamientos favoreciendo el empleo de esquemas cortos y ultra-cortos de irradiación.

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CÁNCER DE MAMA:

C.E. Coles, C. Aristei, J. Bliss, L. Boersma, A.M. Brunt, S. Chatterjee, G. Hanna, R. Jagsi, O. Kaidar Person, A. Kirby, I. Mjaaland, I. Meattini, A.M. Luis, G.N. Marta, B. Offersen, P. Poortmans, S. Rivera. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clinical Oncology, Volume 32, Issue 5, 2020, Pages 279-281, https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006.

Esta revisión, elaborada por especialistas en Oncología Radioterápica del cáncer de mama de distintos países, propone de una manera sencilla y elegante las distintas opciones a considerar durante estos momentos:

  • Valorar omisión de radioterapia en pacientes de 65 años o más (o más jóvenes con comorbilidades relevantes) con cáncer de mama invasivo de hasta 30 mm con márgenes libres, grado 1–2, receptor de estrógeno positivo, HER2 negativos y sin afectación ganglionar axilar que sean candidatas a tratamiento con terapia endocrina así como en carcinomas in situ de bajo riesgo.
  • Emplear esquemas de radioterapia en 5 fracciones en todas los pacientes que requieren irradiación con ganglios negativos. Las opciones incluyen 28-30 Gy en fracciones semanales durante 5 semanas o 26 Gy en 5 fracciones diarias durante 1 semana según los ensayos FAST y FAST-Forward respectivamente. Igualmente, la irradiación parcial con 28.5-30 Gy en 5 fracciones durante 1–2 semanas puede considerarse para pacientes seleccionadas
  • La sobredosificación del lecho tumoral (boost) puede omitirse para reducir el número de fracciones y / o la complejidad en la gran mayoría de los pacientes, a menos que tengan 40 años o menos, o más de 40 años con factores de riesgo significativos de recaída local, en cuyo caso se sugiere la realización de boost integrado simultáneo (SIB).
  • Puede valorarse omitir la irradiación nodal en mujeres posmenopáusicas con tumores T1, receptores de estrógenos positivos, HER2 negativo, G1-2 y con 1–2 macrometástasis después de una biopsia de ganglio linfático centinela.
  • Se debe usar al menos hipofraccionamiento moderado en todo caso que requiera irradiación de pared torácica y/o ganglios axilares, p. ej. 40Gy en 15 fracciones durante 3 semanas

A. Al-Rashdan, M. Roumeliotis, S. Quirk, P. Grendarova, T. Phan, J. Cao, N. Logie, W. Smith, L. Barbera. Adapting Radiotherapy Treatments for Breast Cancer Patients during the COVID-19 Pandemic: Hypo-Fractionation and Accelerated Partial Breast Irradiation to Address World Health Organization Recommendations. Advances in Radiation Oncology,
2020. https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.011.

Las pacientes con cáncer de mama representan una parte sustancial de la actividad diaria de un Servicio de Oncología Radioterápica, hasta un 30%, y también durante la epidemia por COVID-19. Si bien algunos centros consideran la opción de omitir la radioterapia en aquellas mujeres consideradas como “de bajo riesgo”, lo cierto es que en una situación como la actual, en al que la evolución temporal de la pandemia es desconocida y difícil de predecir, muchas pacientes (y muchos médicos) no se sienten cómodos con esta alternativa. Por ello, es necesario buscar alternativas que permitan mantener el acceso a la radioterapia en las pacientes con cáncer de mama que la precisen. Los autores apuestan por la utilización rutinaria de esquemas hipofraccionados en 3 semanas para todas las pacientes , valorando incluso esquemas ultra-cortos en una semana en pacientes seleccionadas de acuerdo a los criterios del ensayo FAST-Forward. Del mismo modo, la evidencia existente apoya el empleo de la irradiación parcial de la mama con técnicas de radioterapia externa en pacientes que cumplan los criterios ASTRO, empleando esquemas de 27 Gy en 5 fracciones diarias.

Lior Z. Braunstein, Erin F. Gillespie, Linda Hong, Amy Xu, Samuel F. Bakhoum, John Cuaron, Boris Mueller, Beryl McCormick, Oren Cahlon, Simon Powell, Atif J. Khan,
Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States,
Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.013.

Los autores proponen la priorización de las pacientes con cáncer de mama de acuerdo a su riesgo con el objetivo de identificar aquellas en las que la radioterapia aporta mayor beneficio. Para ello, establecen 3 grupos si bien la adecuación de cada mujer a un grupo determinado dependerá no sólo del tumor sino también de otros factores (edad, comorbilidades, riesgo/beneficio individual de la radioterapia,…)

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De acuerdo a esta clasificación, los autores proponen diferentes estrategias terapéuticas:

  • Omisión de la radioterapia: podría considerarse en pacientes con carcinoma intraductal de bajo riesgo (tumores de <2,5 cm no palpables detectados por mamografía, G1-2, márgenes libres >2 mm., >40 años) o en pacientes con tumores infiltrantes de bajo riesgo (>70 años, ❤ cm, receptores de estrógeno positivos, , N0, márgenes libres y sin contraindicaciones para tratamiento hormonal)
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con carcinoma in situ que requieran radioterapia o en tumores infiltrantes, ganglios negativos, luminales, la radioterapia podría diferirse entre 8-12 semanas recomendando iniciar antes tratamiento hormonal con tamoxifeno o inhibidor de aromatasa
  • Irradiación parcial de la mama: en pacientes que se adecuen a los criterios ASTRO
  • Empleo de esquemas hipofraccionados: tanto de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas como de hipofraccionamiento extremo en 1 semana. En el caso de requerir irradiación ganglionar, los autores apuestan por esquemas de hipofraccionamiento moderado en 3 semanas habida cuenta de que los resultados del subanálisis de FAST-Fortward con irradiación ganglionar no están aún disponibles.
  • Considerar omitir boost en pacientes con tumores in situ, aunque no en pacientes de menos de 40 años, y en pacientes con tumores infiltrantes mayores de 60 años, con tumores de G1-2 y márgenes libres. En caso de administrar boost, se debe considerar la opción de boost integrado simultáneo

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P. Loap, Y. Kirova, S. Takanen, G. Créhange, A. Fourquet, Radiothérapie mammaire dans le contexte de la pandémie de COVID-19 : astuces pratiques en période épidémique et conseils pour la reprise de l’activité en fin de crise, Cancer/Radiothérapie, 2020, https://doi.org/10.1016/j.canrad.2020.04.004.

Los autores, oncólogos radioterápicos del Institute Curie (París) exponen sus recomendaciones para el tratamiento del cáncer de mama durante la pandemia COVID19

  • Priorizar el tratamiento de las pacientes de acuerdo a su riesgo: 
    • Carcinoma in situ: puede retrasarse la radioterapia hasta 16 semanas después de la operación;
    • Carcinomas infiltrantes con un pronóstico favorable (edad mayor de 50 años o menopausia, expresión de receptores hormonales, pN0, sin quimioterapia): iniciar tratamiento hormonal y posponer radioterapia hasta 16 semanas puede ser una alternativa. Y no olvidar que, pese a algunas opiniones, la omisión de la radioterapia en pacientes de edad avanzada con cáncer de mama con criterios de pronóstico favorables aumenta significativamente el riesgo de recurrencia local al 4% (contra el 1%) a los 5 años y al 10% (contra el 2%) a los 10 años
    • Carcinomas infiltrantes con un pronóstico desfavorable, después de la quimioterapia adyuvante: puede retrasarse la radioterapia hasta 8 semanas tras el final de la quimioterapia. Después dee quimioterapia neoadyuvante, podría demorarse también hasta 8 semanas si existe una respuesta patológica completa pero no en el caso de persistencia tumoral.
  • Evitar emplear posicionamientos alternativos en decúbito lateral o decúbito prono ya que consumen más tiempo de colocación alargan la duración del tratamiento y pueden aumentar riesgo de contagios
  • Evitar el empleo de sistemas de control respiratorio, especialmente, basados en espirómetros, por alargar el tiempo de tratamiento y por riesgo potencial de contaminación.
  • Emplear esquemas con hipofraccionamiento moderado como rutina y con fraccionamiento más extremo (semanal o diario) en el caso de pacientes ancianas
  • Considerar la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere necesario sobredosificar el lecho tumoral

Grupo Español de Oncología Radioterápica en Mama (GEORM)

Desde el grupo de cáncer de mama de SEOR se han elaborado 2 documentos para intentar aportar pautas de tratamiento en el contexto de esta pandemia con el objetivo de intentar garantizar el mejor y más eficaz tratamiento para cada mujer con cáncer de mama:

Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM):

Dentro del abordaje multidisciplinar del cáncer de mama, desde GEICAM se han elaborado estas recomendaciones incluyendo la radioterapia como una parte esencial del tratamiento

CÁNCER DE PRÓSTATA:

Nicholas G. Zaorsky, James B. Yu, Sean M. McBride, Robert T. Dess, William C. Jackson, Brandon A. Mahal, Ronald Chen, Ananya Choudhury, Ann Henry, Isabel Syndikus, Timur Mitin, Alison Tree, Amar U. Kishan, Daniel E. Spratt. Prostate Cancer Radiotherapy Recommendations in Response to COVID-19. Advances in Radiation Oncology 2020, https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.010.

El cáncer de próstata constituye, junto con el cáncer de mama y los tratamientos paliativos, la triada dominante en cualquier Servicio de Oncología Radioterápica. La radioterapia como tratamiento único y curativo del cáncer tiene en los tumores de próstata uno de sus mejores exponentes. Es por ello que la decisión de omitir o retrasar un tratamiento del cáncer que salva vidas en un momento de pandemia como el actual, con un intensivo de recursos clínicos y hospitalarios, representa un enigma clínico sin precedentes modernos.

Los autores han realizado una exhaustiva búsqueda de artículos desde 1990 ateniéndose a los objetivos RADS planteados para cáncer de próstata, y en función de ellos elaboran una serie de recomendaciones considerando que la pandemia puede prolongarse varios meses, incluso en forma de sucesivas oleadas así como que durante la época de pandemia los recursos del hospital serán más limitados y los Servicios de Oncología Radioterápica se verán mermados tanto por la infección como por la redistribución del personal en otras labores de primera necesidad.

  • R: fomentar tele-consulta y tele-seguimiento
  • A: en pacientes con tumores de muy bajo o bajo riesgo o en tumores de riesgo intermedio favorable puede demorarse la radioterapia sin riesgo hasta el fin de la pandemia
  • D: en pacientes con tumores de riesgo intermedio desfavorable o de alto riesgo, el tratamiento hormonal precoz puede favorecer el retraso en la radioterapia al menos hasta que la situación epidémica mejore. Cuando no se pueda administrar tratamiento hormonal o en aquellos pacientes con tumores rápidamente progresivos(tiempo de duplicación de PSA ❤ meses) debe valorarse individualmente el riesgo/beneficio de iniciar precozmente la radioterapia. Igualmente, tras prostatectomía se recomienda iniciar radioterapia de manera precoz tras recidiva bioquímica antes que de manera adyuvante inmediatamente tras cirugía
  • S: se aconseja emplear el fraccionamiento más corto posible, 5-7 fracciones de SBRT en tumores localizados (en su defecto, no más de 20 fracciones) y con hipofraccionamiento moderado (52,5 Gy en 20 fracciones) tras prostatectomía. Se desaconseja en la actual coyuntura el empleo rutinario de procedimientos no esenciales (RM prostática para planificación, colocación de marcas fiduciales y/o espaciadores rectales,…) así como de procedimientos de braquiterapia por la necesidad de contar con quirófanos y anestesiólogos.

Los autores concluyen remarcando que, una vez que se han eliminado las restricciones, se podrá administrar radioterapia de cualquier forma. Sin embargo, es importante tener en cuenta que pueden producirse nuevas oleadas de la pandemia y volver a necesitar de estas recomendaciones.

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Abordaje del cáncer de próstata en los servicios de Oncología Radioterápica: brecomendaciones URONCOR durante la pandemia y periodo de recuperación posterior A. Gomez-Iturriaga, A. Conde, I. Henríquez, A. Gómez-Caamaño, C. González San-Segundo, J. López Torrecilla, A. Zapatero Grupo de trabajo en tumores urológicos (URONCOR) Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)

También el Grupo de Trabajo en Tumores Urológicos (URONCOR) ha publicado sus recomendaciones para el tratamiento del cáncer de próstata durante la fase aguda de la epidemia y, lo que quizás a largo plazo sea mucho más interesante, recomendaciones sobre qué hacer y cómo hacerlo una vez superada ésta fase y cuando toque volver, de la mejor manera posible, a la normalidad de los tratamientos. 

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RADIOTERAPIA PALIATIVA:

Yerramilli D, Xu AJ, Gillespie EF, Shepherd AF, Beal K, Gomez D, Yamada J, Tsai CJ, Yang TJ. Palliative Radiotherapy for Oncologic Emergencies in the setting of COVID-19: Approaches to Balancing Risks and Benefits. Advances in Radiation Oncology April 1, 2020

La radioterapia es fundamental no sólo para la curación de muchos cánceres sino que también es pieza fundamental del tratamiento paliativos de numerosas situaciones asociadas al cáncer y su evolución. Los autores, con amplia experiencia en el empleo paliativo de la radioterapia, revisan las evidencias existentes buscando la manera de optimizar y acortar en la medida de lo posible los tratamientos sin tener que recurrir a prescindir de la radioterapia en estos pacientes.

Para ello, los autores proponen un sistema de triaje en 3 niveles para evolución de los casos en función de su urgencia y necesidad inmediata de radioterapia:

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Los autores revisan las localizaciones más frecuentes susceptibles de necesitar irradiación paliativa en algún momento de la evolución del cáncer buscando los esquemas más cortos y eficaces para cada una de ellas:

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CÁNCER DE RECTO:

Marijnen, C.A.M., Peters, F.P., Rödel, C., Bujko, K., Haustermans, K., Fokas, E., Glynne-Jones, R., Valentini, V., Spindler, K-L.G., Guren, M.G., Maignon, P., Calvo, F.A., Pares, O., Glimelius B., Sebag-Montefiore, D., International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic, Radiotherapy and Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.radonc.2020.03.039

Los autores, expertos de distintos países en el tratamiento del cáncer de recto, revisan las evidencias existentes en la actualidad para recomendar diferentes opciones terapéuticas en cáncer de recto en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. Los autores discuten la idoneidad de los esquemas acortados de radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia, y la opción de retrasar la cirugía en función del estadio: precoz, intermedio, locamente avanzado o avanzado. Los autores recomiendan emplear esquemas cortos de tratamiento (5 x 5 Gy) siempre que sea posible.

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De Felice, F. and Petrucciani, N. (2020), Treatment approach in locally advanced rectal cancer during Coronavirus (COVID‐19) pandemic: long course or short course?. Colorectal Dis. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/codi.15058

Los autores sugieren emplear en la actual epidemia de coronavirus un esquema acortado de radioterapìa preoperatoria en cáncer de recto de 25 Gy en 5 fracciones demorando la cirugía entre 5 y 13 semanas tras la finalización de la radioterapia en el caso de tumores T3N0/T1-3N1-2 mientras que en el caso de tumores T4 o con afectación de toda la circunferencia rectal proponen esquemas mas prolongados de radioquimioterapia con capecitabina oral para evitar visitas hospitalarias para la infusión continua y demorando la cirugía 11 semanas a pesar de que la demora puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones post-operatorias y peor calidad de la resección quirúrgica.

Romesser PB , Wu AJ, Cercek A, Smith JJ, Weiser M, Saltz L, Garcia-Aguilar J, and Crane CH Management of Locally Advanced Rectal Cancer During The COVID-19 Pandemic: A Necessary Paradigm Change at Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Los investigadores, oncólogos y cirujanos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, explican las razones que les mueven a cambiar su tradicional abordaje del cáncer de recto con quimioterapia neoadyuvante seguido de radioquimiterapia concurrente en 25-28 fracciones y posterior cirugía por un esquema ultra-corto de tratamiento en el contexto de la pandemia COVID-19. Los esquemas de radioterapia en 5 fracciones han demostrado ser igual de eficaces que tratamientos más prolongados. Si bien inicialmente la cirugía se contemplaba en estos esquemas a los pocos días de la finalización de la radioterapia, el estudio Stockholm III demostró que diferir la cirugía tras un esquema ultra-corto tanto como tras un esquema “convencional” no impactaba negativamente ni en la tasa de recurrencia locorregional, metástasis a distancia o supervivencia general. Además, un esquema ultra-corto con cirugía diferida resultó en una mayor disminución del tumor aunque también mayor toxicidad aguda, pero disminución de las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias En la conclusión de los autores, un esquema ultra-corto de radioterapia en 5 fracciones en el contexto de la actual pandemia tiene el potencial de (1) aumentar la eficiencia y calidad en la atención oncológica, (2) disminuir significativamente las visitas del paciente para tratamiento, (3) disminuir la probabilidad de que un paciente sea diagnosticado con COVID-19 durante el tratamiento, (4) disminuir la inmunosupresión al omitir la administración concurrente de quimioterapia, (5) disminuir la utilización de recursos en un entorno donde la capacidad de radioterapia puede estar restringida y con el personal reasignado a otras labores y (6) proporcionar al menos una terapia locorregional eficaz en caso de cirugía y / o la quimioterapia deben retrasarse

“En la preparación para la batalla siempre me ha parecido que los planes son inútiles, pero la planificación es indispensable”

Dwight D. Eisenhower, militar y político estadounidense (1890-1969)

Radioterapia en tiempos del coronavirus (I): recomendaciones generales (24/03/2020)…

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Tiempos difíciles los que nos toca vivir ahora. Nada para lo que estuviéramos preparados. La pandemia de SARS-CoV-2 nos ha golpeado con fuerza y, aunque pasará porque todo pasa y termina, nada después volverá a ser igual. Ni la sociedad, ni la Medicina, ni nosotros mismos, ni por supuesto la oncología radioterápica será igual. Habrá siempre un antes y un después de COVID-19. Pero lo habrá

En esta lucha muchos son los compañeros médicos (sin el más mínimo menoscabo del resto de profesionales sanitarios, antes bien todo lo contrario) que están en primera linea: urgenciólogos (a los que, espero, se les reconozca su especialidad de una vez, ¡que muestras dan de merecerla ya!), internistas, neumólogos, intensivistas, anestesiólogos, radiólogos y tantos otros. Y aunque no sea precisamente la oncología radioterápica una de las especialidades médicas más involucradas en la lucha contra el coronavirus, muchos oncólogos están ya siendo reclutados para distintas labores en sus respectivos hospitales y estamos intentando aportar y sumar entre todos.

Sin embargo, aunque ahora sean los pacientes COVID los que copan casi todo el interés, no hay que olvidar que el resto de enfermedades sigue, que no han desaparecido por ensalmo desplazadas por un virus hasta ahora poco conocido, y que el cáncer continúa apareciendo y golpeando a muchos pacientes. Y todos esos pacientes necesitan tratamiento aún en estos turbulentos tiempos. La reducción de cirugías, por ejemplo, hace que la radioterapia emerja con mas fuerza si cabe como tratamiento locorregional, tanto curativo como paliativo, y es nuestra obligación como médicos el procurar mantener nuestros Servicios funcionantes y con capacidad para, con todas las precauciones necesarias, continuar los tratamientos y no privar de oportunidades de sanación a los pacientes con cáncer.

Cada uno aporta en estos tiempos de crisis lo que cree puede ser de utilidad para todos. El objetivo de esta entrada, que se irá actualizando periódicamente, es recoger y comentar todas aquellas publicaciones que están compartiendo colegas de otros partes del mundo y centradas en la radioterapia en los tiempos del coronavirus, sin entrar a juzgar su impacto pero otorgándoles la importancia que tiene comunicar y transmitir la propia experiencia para otros. Cómo organizar un Servicio, qué precauciones tomar, cómo tratar de la mejor manera a los pacientes a fin de optimizar la respuesta a la par que minimizando el riesgo para ellos y los profesionales,… Todo ello tendrá cabida en este blog y espero que sea de utilidad para los oncólogos radioterápicos con el fin de colaborar, desde nuestra pequeña parcela de la Medicina, al enorme reto al que nos enfrentamos.

Simcock R, Thomas TV, Mercy CE, Filippi AR, Katz MA, Pereira IJ, Saeed H COVID-19: Global Radiation Oncology’s Targeted Response for Pandemic Preparedness, Clinical and Translational Radiation Oncology, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.03.009.

Los autores de este trabajo recogen los resultados de la discusión mantenida a través de la plataforma Twitter en el seno del Radiation Oncology Journal Club (#RadOnc #jc) los pasados 13-15 de Marzo. Con la participación de 121 miembros de 17 países de los 6 continentes se discutieron diferentes estrategias y evidencias para hacer frente a las amenazas de COVID-19

  • Minimizar el riesgo de transmisión y contagio durante la radioterapia: la manera más eficaz de proteger a los pacientes y al ‘personal es reducir al máximo las tasas de contagio e infección. Esto supone reducir el número de visitas y consultas al mínimo, fomentar el tele-trabajo y acortar y optimizar los tratamientos.
  • Priorizar los tratamientos: si hasta ahora estudios con nivel I de evidencia se nos hacían necesarios para adoptar un tratamiento determinado, en situaciones de elevados riesgos como la actual quizás sea preciso consideraron regímenes de tratamiento avalados en ensayos fase II, evidencias prospectivas e incluso series retrospectivas.
  • Reducir el riesgo de infección en los Servicios: los autores insisten el lavado de manos, uso de mascarillas por personal y pacientes, empleo de EPIs cuando sean necesarios, evitar reuniones y comités presenciales, organizar la actividad del Servicio para pacientes COVID positivos (tratamientos en una sola unidad, tratamientos a última hora,..)

Finalmente, los autores recomiendan el acceso libre y gratuito a una hoja de datos que recoge y actualiza las evidencias existentes en esquemas de tratamiento acortados para la actual epidemia SARS-CoV-2 y que es de muy recomendable visita:

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KicEMU_ZZ5rcpCEmNDelQcDOdYqZ4iMzh64bx36ac58/htmlview#

Breast radiotherapy under COVID-19 pandemic resource constraints — approaches to defer or shorten treatment from a Comprehensive Cancer Center in the United States Braunstein LZ, Gillespie E, Hong L, Xu A, Bakhoum SF, Cuaron J, Mueller B, McCormick B, Cahlon O, Powell S, Khan AJ

Este artículo presenta las recomendaciones del MSKCC de Nueva York para el manejo de loa radioterapia en cáncer de mama en el contexto de la pandemia por coronavirus. Los autores plantean distintos escenarios en función del riesgo de las pacientes:

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  • Omisión de la radioterapia: considerarla en pacientes con carcinoma intraductal (DCIS) de bajo riesgo (<2,5 cm, G1-2, márgenes libres) o en pacientes con carcinoma infiltrante de >65-70 años, luminal A, ❤ cm, N0, márgenes negativos
  • Retrasar la radioterapia: en pacientes con DCIS la radioterapia puede retrasarse con seguridad hasta 12 semanas después de una cirugía conservadora mientras que en pacientes con carcinoma infiltrante de subtipos luminales, N0 y en tratamiento hormonal la radioterapia pude demorarse hasta 20 semanas tras la cirugía
  • Irradiación parcial de la mama: de acuerdo a los criterios de ASTRO o del UK IMPORT LOW (≥50 años, ≤2 cm, N0, luminales o DCIS G1-2, ≤2,5 cm). Esquemas aceptables serían 10x4Gy, 5x6Gy a días alternos (aunque también lo recomiendan en 5 días consecutivos), 10×3,85Gy BID
  • Hipofraccionamiento: en pacientes N0 los autores recomiendan esquemas de 15×2,7Gy, 5×5,7Gy una fracción/semana, 5×5,2Gy en 5 días consecutivos. En pacientes N+ o tras mastectomía los autores aconsejan mantener esquemas de 15×2,7Gy
  • Boost: los autores recomiendan omitir el boost en pacientes con DCIS o con carcinoma infiltrante G1-2, bordes libres y más de 60 años de edad. Del mismo modo, recomiendan la realización de boost simultáneo integrado (SIB) cuando se considere su administración.

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Rao, Y.J.; Provenzano, D.; Gay, H.A.; Read, P.W.; Ojong, M.; Goyal, S. ­­A Radiation Oncology Departmental Policy for the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic. Preprints 2020, 2020030350 (doi: 10.20944/preprints202003.0350.v1).

Los dos primeros autores de este trabajo, miembros del Departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington DC, aportan, además de la revisión efectuada y sus recomendaciones, la particularidad de haber escrito el manuscrito menos de 72 horas de su boda el 14 de marzo cuando se decretó la alerta COVID en Washington. Más allá del dato anecdótico, los autores plantean como preparar, organizar y estructurar un Servicio de Oncología Radioterápica ente la amenaza (en EE.UU.) de la epidemia por SARS-CoV-2. Generalmente se asume que los Servicios de Oncología Radioterápica tratamos pacientes de manera ambulante y con poco riesgo por ello de infectarse en el centro hospitalario. Los objetivos que se plantean los autores en esta revisión son: asegurar la protección de los pacientes sanos no infectados, asegurar la protección de los profesionales, asegurar la continuidad de laña atención clínica y proporcionar unas indicaciones acerca del manejo de pacientes infectados o con sospecha de infección

Se recomienda el cribado de todos los pacientes y evaluar en ellos tanto la presencia de síntomas sospechosos de COVID (tos, disnea, fiebre, diarrea, opresión torácica,…) como el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo (China, Europa, Corea, Irán,…) o contacto previo con personas infectadas o sospechosas de estarlo, y ante la presencia de alguno de estos factores remitir al paciente a estudio.

Igualmente, los autores establecen una división en los casos en tratamiento entre Casos No Críticos, aquellos en los que un retraso en el tratamiento de 14 días o más no supone aumentar el riesgo de muerte o de pérdida de la funcionalidad del órgano afecto, en los que se engloba la mayoría de tumores localizados así como aquellos tumores metastásicos no sintomáticos, y en los que se recomiendo retrasar el inicio de la radioterapia ante la sospecha y/o confirmación de infección por coronavirus y aquellos tumores considerados como Casos Críticos por el riesgo de muerte o pérdida del órgano y donde se englobarían los cuadros de síndrome de compresión medular, vena cava superior, sangrado tumoral, obstrucción de vía aérea o metástasis cerebrales sintomáticas. En estos últimos casos, los autores recomiendan no iniciar la radioterapia en pacientes con infección comprobada y valorar alternativas otras alternativas médicas. Los pacientes que se encuentren en cuarentena serán evaluados de manera individual y en caso de decidirse iniciar radioterapia se plantearan esquemas de tratamiento en mono fracción o hipo fraccionadas y el tratamiento se hará a última hora y proporcionando tanto a paciente como personal involucrados las adecuadas medidas de protección (mascarillas, EPIs,..)

Finalmente, los pacientes aportan una muy interesante, y aprovechable, recomendación sobre el manejo de las interrupciones de tratamiento en pacientes que desarrollan infección por coronavirus durante la radioterapia y que están basadas en la experiencia recogida tras el desastre del huracán María en Puerto Rico en 2017:

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Actualización 22-Marzo-2020

Achard V, Tsoutsou P, Zilli T, Radiotherapy in the time of the Coronaviruspandemic: when less is better, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020),doi: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.03.008.

En este editorial en la revista roja, los autores plantean el reto que supone para la Oncología radioterápica la actual epidemia de coronavirus que está obligando a cambiar todo la concepción que teníamos de la radioterapia y otros tratamientos oncológicos. Por una parte, los pacientes oncológicos son, a menudo, frágiles y están inmunosuprimidos, y en riesgo de ser infectados por coronavirus. Por otro lado, los Servicios de Oncología radioterápica están sometidos al mismo riesgo de reducciones de personal tanto por infecciones, cuarentenas como requerimientos de cada hospital para prestar servicio en otras áreas. Todo ello nos ha de hacer replantearnos nuestras prácticas habituales y adaptarlas, constantemente, al cambiante rumbo de los acontecimientos. El principio hipocrático de “primum non nocere” cobra especial relevancia en la práctica de la oncología radioterápica. “No hacer daño” obliga a acortar tratamientos al máximo, a emplear esquemas hipo o ultra-hipofraccionados, a decidir en qué pacientes puede demorarse el tratamiento en cuáles el balance riesgo/beneficio del mismo desaconseja realizarlo ahora. Debemos priorizar ante todo y reducir al máximo las visitas al hospital de los pacientes con cáncer. En especial, hay que abandonar anticuados, y en demasiadas ocasiones injustificados, prejuicios con el empleo de esquemas hipofraccionados que, aunque ya debieran ser estándar, no lo son en muchas ocasiones. Reducir tratamientos en cáncer de mama, de recto, de próstata o en los tratamientos paliativos, que suponen más de la mitad de la carga diaria de trabajo de un Servicio de Oncología Radioterápica, aparece hoy como una obligación ineludible para todos.. Como concluyen los autores, los oncólogos radioterápicos somos parte del sistema de salud y estamos directamente involucrados en la lucha contra la propagación de la epidemia, y debemos evitar tanto la interrupción de los tratamientos como la duración excesiva de los mismos. Ahora, probablemente, es tiempo ya de considerar que menos es más.

Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R, COVID-19 OUTBREAK IN NORTHERN ITALY: FIRST PRACTICAL INDICATIONS FOR RADIOTHERAPY DEPARTMENTS, International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ijrobp.2020.03.007.

Los autores de este trabajo reportan las primeras experiencias en Italia, donde el primer caso no importado de infección por coronavirus se diagnosticó el 21 de febrero de 2020 y desde entonces no han parado de crecer. Los autores, oncólogos radioterápicos en hospitales del norte de Italia que es el área más afectada por COVID-19, exponen las decisiones que han debido adoptar para hacerle frente. El principal problema en los Servicios de Oncología radioterápica ha sido, y continúa siendo, cómo mantener la actividad diaria al tiempo que se intenta proteger al máximo a pacientes, familiares y profesionales., y proponen una serie de prioridades:

Prioridad 1: Asegurar la administración del tratamiento a los pacientes con cáncer

No olvidar que la radioterapia es un tratamiento que salva vidas y debería garantizarse para todos aquellos pacientes en los que esté indicada

Prioridad 2: Procurar la seguridad de profesionales, pacientes y familiares

El objetivo es intentar evitar una diseminación masiva de la infección en el contexto de la radioterapia que obligara al cierre de Servicios y pérdida de su actividad. Los autores sugieren instaurar sistemas de triaje para COVID-19 tanto en la entrada de los hospitales como en la entrada de los Servicios de Oncología Radioterápica, evaluar sintomatología sospechosa y contactos de riesgo; dotar de soluciones hidroalcohólicas para lavado de manos frecuente de personal, pacientes y familiares; portar mascarillas quirúrgicas TODOS los profesionales, pacientes y acompañantes; proporcionar EPIs completos para todos los profesionales involucrados en el tratamiento de pacientes sospechosos de infección por coronavirus.

Prioridad 3: Manejo de pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus

El objetivo del triaje es detectar lo antes posible casos sospechosos para remitirlos con prontitud a los departamentos encargados de su estudio. Los autores recomiendan que todo paciente con tos o disnea de cualquier causa debe llevar mascarilla; no iniciar radioterapia en pacientes positivos para coronavirus; en pacientes en tratamiento con sospecha de infección por coronavirus, suspenderlo hasta confirmación microbiológica; en pacientes que resulten positivos para coronavirus durante el tratamiento, suspenderlo salvo casos muy selecci0nados y siempre con el uso de medidas de protección (EPIs, mascarillas) en pacientes recuperados de infección por coronavirus, valorar individualmente el reinicio de la radioterapia. Tratar a los pacientes infectados al final del turno para proceder después a limpieza en profundidad de bunker y salas de espera

Prioridad 4: Reorganización de las plantillas

El objetivo es evitar comportamientos que puedan favorecer la diseminación y contagio. Médicos, físicos, técnicos y enfermería deben trabajar en áreas diferencias; deben evitarse reuniones presenciales; establecer relación con notros hospitales para compartir el uso de personal externo a través de teletrabajo para evitar interrumpir los tratamientos; variar para acortar los fraccionamientos empleados; considerar reincorporar personal recientemente jubilado

Prioridad 5: Reducir el acceso de pacientes al centro

Los autores proponen para ello: adoptar esquemas hipofraccionados; reducir visitas de seguimiento; valorar tratamientos paliativos que puedan hacerse en domicilio en lugar de radioterapia; diferir tratamiento de pacientes de bajo riesgo (radioterapia adyuvante en cáncer de mama de bajo riesgo, radioterapia en cáncer de próstata, etc.); posponer radioterapia de patología benigna o funcional.

Chen YL, 1 Hsu FM, Tsai CJ, Cheng JCH. Efforts to Reduce the Impacts of COVID-19 Outbreak on Radiation Oncology in Taiwan Advances in Radiation Oncology 2020

Taiwán es, por localización y relación, uno de los países más expuestos a la infección COVID-19 originada en China. Sin embargo, gracias a una agresiva y precoz política de diagnóstico precoz y aislamiento de contacto, menos de 100 casos de infección y una sola muerte han sido confirmados en Taiwán a fecha 17 de marzo de 2020. Los autores, miembros del departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Nacional de Taiwán, analizan las medidas tomadas que han conducido a estos resultados. Los autores reconocen que la experiencia adquirida en la epidemia SARS-1 de 2013 ha sido una fuente de incalculable valor a la hora de afrontar esta nueva pandemia.

Las autoridades taiwanesas tomaron , desde el primer momento en que se conoció la epidemia, la decisión de establecer áreas territoriales diferenciadas de acuerdo a l riesgo potencial de infección en 3 niveles (Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3) estableciendo recomendaciones de monitorización personal en personas procedentes o con viajes recientes a los niveles más bajos y de estricto aislamiento en los provenientes o con viajes recientes a las áreas de mayor riesgo (China, Irán, Italia, Corea del Sur y otros países europeos). Así mismo, se prohibió el acceso de extranjeros provenientes de áreas de riesgo uy se suspendieron todos los vuelos con China. Finalmente, la información procedente de la base de datos del servicio de inmigración se integró en el chip de la tarjeta sanitaria (disponible por el 99% de la población). Toda persona considerada como proveniente de o con contacto con áreas de alto riesgo fue confinada teniendo prohibido su acceso a hospitales salvo para patología diferente de COVID-19. Todo el personal que accede a un hospital (pacientes, acompañantes, profesionales) debe llevar mascarilla y ser sometido al escrutinio de cámaras térmicas por infrarrojos en la entrada del centro, y aquellos con sospecha de alta temperatura eran reevaluados mediante medición directa de temperatura corporal de modo que más de 37,5ª en frente o más de 38ºC en canal auditivo eran criterio suficiente para prohibir acceso al interior del hospital y ser enviado a valoración por Urgencias. La evolución de pacientes sospechosos se efectúa en instalaciones habilitadas fuera del edificio del hospital, y sólo se permiten visitas de un familiar durante una hora a los pacientes ingresados.

En los Servicios de Oncología Radioterápica, se considera indicado posponer la simulación e inicio de radioterapia en pacientes infectados por coronavirus y para pacientes provenientes de áreas de alto riesgo hasta que no hayan completado la cuarentena y demostrado no estar infectados. Las indicaciones urgentes son valoradas de manera individual en el Centro Nacional de Control de Enfermedades. En los pacientes provenientes de los niveles 1 y 2 de riesgo, se esperará al final de la cuarentena pero si es necesario atenderlos antes de los 14 días son citados a última hora procediendo después a la desinfección profunda. Durante toda la radioterapia los pacientes son monitorizados diariamente con toma de temperatura y evaluación de otros síntomas y aquellos con fiebre, tos o disnea son inmediatamente enviados para cribado de coronavirus durante 3 días consecutivos y sólo tras una tercera determinación negativa pueden continuar radioterapia. Por protocolo, todos los profesionales deben llevar mascarilla lavarse las manos frecuentemente, al igual que todos los pacientes. Las unidades de tratamiento son desinfectadas tras cada paciente. En algunos centros e han creado equipos diferenciados multidisciplinares con médicos, físicos, técnicos y enfermería excluyentes prohibiendo el contacto directo entre distintos equipos. Si un miembro del equipo es sospechosos de infección, todo el equipo hará cuarentena de 14 días siendo sustituido por el otro equipo. Se cancelan todas las reuniones, sesiones y conferencias realizándolas de manera telemática cuando sea necesario. Con estas medidas se ha logrado evitar casos de contagio de coronavirus en Oncología Radioterápica y se ha reducido el impacto de la epidemia logrando mantener un volumen diario de tratamiento de 300-350 pacientes y una tasa de retrasos o cancelaciones de la radioterapia del 16,9% muy similar al 16,4% observado en el mismo periodo de tiempo de 2019. Los autores proponen un árbol de decisión sencillo para estos casos:

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Krengli M, Ferrara E, Mastroleo F, Brambilla M, Ricardi U, Running a Radiation Oncology Department at the time of coronavirus: an Italian experience, Advances in Radiation Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.adro.2020.03.003

Italia está siendo, tras China y actualmente muy a la par con España, uno de los países más afectados por esta pandemia. Al haber comenzado antes a sufrir los efectos de la epidemia la mayoría de recomendaciones sobre organización y manejo de pacientes en Oncología Radioterápica proviene de la experiencia de nuestros colegas transalpinos. En este excelente trabajo de Krengli et al. se recoge la experiencia en hospitales del norte de Italia, la zona más afectada. Los autores recuerdan que los daros epidemiológicos provenientes de China sugieren una mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 en pacientes oncohematológicos. La cuarentena estricta continúa siendo la principal medida para evitar el contagio y propagación del virus. Desde que las autoridades italianas identificaron el primer caso en Italia no importado el 20 de febrero de 2020, se establecieron diferentes áreas en el país de acuerdo al riesgo potencial para COVID. La “zona roja”, la de mayor riesgo, incluyó inicialmente 11 ciudades que fueron aisladas impidiendo la salida o entrada, suspendiendo el transporte público y confinando a la población en sus domicilios. Sin embargo, esto no fue suficiente y el 8 de marzo se extendió el bloqueo a toda Italia (cerca de 60 millones de personas). El día 10 de marzo se publicaron las primeras recomendaciones para pacientes oncológicos: evitar multitudes, llevar mascarilla, higiene extrema de manos.

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Novara atiende 120 pacientes/día en 4 aceleradores y 10 pacientes nuevos al día. Desde el inicio de la epidemia se han establecido restricciones de manera que cualquier paciente con sintomatología de fiebre, tos, rinitis o conjuntivitis no es admitido y es derivado a estudio de posible COVID.

  • No se admiten acompañantes salvo extrema necesidad.
  • Se ha habilitado una única entrada donde se realiza un primer triaje con evaluación de temperatura y síntomas. Todos los pacientes de Oncología Radioterápica deben completar un formulario declarando sintomatología respirato5ria y/o contacto con sospechosos o infectados em los 14 días previos y proporcionándoles mascarilla a todos aquellos con sospecha.
  • Se han separado las sillas en la sala de espera al menos 1 m
  • Se han retirado de las salas de espera revistas, periódicos y cualquier folleto informativo que pudiera servir como fómite de contagio
  • Se desinfectan todas las superficies de trabajo tras cada procedimiento
  • Se han pospuesto las visitas de seguimiento sustituyéndolas por visitas telefónicas
  • Se intenta no restringir la atención a pacientes nuevos salvo casos particulares como pacientes con cáncer de próstata en tratamiento hormonal
  • Las sesiones del Servicio se mantienen pero tan solo acuden los médicos directamente implicados y manteniendo al menos 1m de separación
  • Se han suspendido los procedimientos de braquiterapia no urgente para dedicar el quirófano a aislamiento y tratamiento de pacientes COVID
  • Todo el personal lleva mascarilla quirúrgica y guantes. Las enfermeras encargadas del triaje además visten bastas quirúrgicas desechables.
  • Se recomienda que el personal se tome la temperatura al menos 2 veces al día y permanezca en su domicilio si presenta más de 37,5º
  • El control de calidad diario se limita a los controles de la dosimetría de los tratamientos, y se procura que los físicos realicen teletrabajo siempre que sea posible
  • Se han suspendido la docencia presencial aunque se procura mantener vía streaming y lecciones on-line
  • Tras la experiencia en la aplicación de estas medidas, los autores refuerzan la idea de que los tratamientos oncológicos no deben ser interrumpidos y que involucrar a todo el personal es clave para poder mantener una adecuada atención

De la experiencia, los autores extraen una serie de recomendaciones:

  • Evitar contactos, mantener al menos 1 m y lavado frecuente de manos
  • Llevar mascarilla siempre, tanto pacientes como profesionales, y mantener adecuada reserva de las mismas junto con guantes, solución hidroalcohólica, etc.
  • Adaptarse a las necesidades propias del hospital
  • Compartir experiencias entre distintos centros y procurar mantener un único discurso en cada departamento
  • Revisar protocolos de tratamiento: retrasar radioterapia cuando sea factible, omitir la misma en casos seleccionados, apostar ya por hipofraccionamiento siempre que sea posible
  • Promover tele-consulta y aportar apoyo psicológico a todos los pacientes que lo necesiten
  • Definir claramente política ante pacientes sospechosos o infectados, recomendando suspender tratamiento o no iniciarlo hasta resolución del cuadro
  • Establecer triajes a la entrada delo Servicio de Oncología Radioterápica
  • Mantener reservas de material protector actualizadas

Zhang H, Huang Y, Xie C, The Treatment and Outcome of a Lung Cancer Patient Infected with SARS-CoV-2, Journal of Thoracic Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jtho.2020.02.025.

En esta carta al editor, los autores, miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hubei Cancer Clinical Study Center y del Hospital Universitario de Wuhan, epicentro y origen de la pandemia por SARS-CoV-2 exponen su experiencia en el tratamiento de un paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación de EGFR y en tratamiento con osimertinib. Durante la radioterapia mediastínica, el paciente desarrollo sintomatología respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales precisando tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir tras positividad para coronavirus. Durante todo el tratamiento, el paciente continuó con osimertinib sin que ello complicara ni su recuperación de la infección por coronavirus ni se produjera progresión de la enfermedad tumoral. Pese al interés de este caso, se echa a faltar una explicación acerca de la radioterapia, si fue mantenida, suspendida o posteriormente reanudada.

Rivera A, Ohri N, Thomas E, Miller R, Knoll MA. The Impact of COVID-19 on Radiation Oncology Clinics and Cancer Patients in the U.S. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

En la experiencia proveniente de Wuhan, la tasa de mortalidad en pacientes infectados con cáncer ha sido del 5,6% frente al 2,1% en aquellos sin cáncer. Lo que da idea, pese a tratarse de una serie pequeña, de la fragilidad de los pacientes oncológicos frente a COVID (Wu et al. JAMA 2020). De acuerdo a estas experiencias, los autores de este trabajo, proponen una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con radioterapia que permita mantener protocolos de tratamiento eficaces, incluyendo el establecimiento de un triaje para identificar pacientes sospechosos de infección por coronavirus; extremar las medidas de higiene y limpieza de todos los elementos empleados en el proceso de la radioterapia; estar preparados para posibles interrupciones del tratamiento y establecer protocolos para la reanudación; establecer una estrategia clara de tele-consulta evitando al máximo todo desplazamiento no imprescindible; promover y favorecer el tele-trabajo en todos aquellos profesionales que puedan hacerlo; priorizar los tratamientos en aquellos pacientes que más se vayan a beneficiar.

Los autores proponen un interesante esquema de decisión para los tratamientos:

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Dinh TKT, Halasz M, Ford E, Rengan R. Radiation Therapy in King County, Washington During The COVID-19 Pandemic: Balancing Patient Care, Transmission Mitigation and Resident Training. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 19, 2020

Los pacientes con cáncer presentan un riesgo hasta 5 veces superior a la población no oncológica de presentar manifestaciones graves de COVID, de requerir ventilación invasiva o de muerte. (Liang et al. Lancet Oncol 2020). Los autores de este trabajo, pertenecientes al departamento de Oncología Radioterápica de la Universidad de Washington, exponen sus recomendaciones para hacer frente a la epidemia en el contexto de la radioterapia. Mantener un distanciamiento adecuado, favorecer el tele-trabajo, limitar las reuniones presenciales o fomentar las tele-conferencias son medidas a adoptar de inmediato. Además de las medidas propuesta y repetidas en otros trabajos, los autores advierten sobre la posibilidad de que el virus permanezca hasta 72h viable sobre superficies plásticas, haciendo que el material empleado habitualmente para la radioterapia pueda ser transmisor del mismo. Para ello, proponen que los colchones de vacío empleados sean desinfectados diariamente tras el tratamiento y envueltos en bolsas de plástico desechables que son cerradas y cambiadas a diario. Igualmente, recomiendan evitar el empleo de técnicas como Active Breathing Controller (ABC) en pacientes con sospecha o confirmación de infección por coronavirus, sustituyéndolo por mecanismos de compresión abdominal.

Los autores proponen un sencillo cuadro de decisiones para pacientes atendidos en Oncología Radioterápica:

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Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major outbreak of COVID-19 in Wuhan. Accepted to Advances in Radiation Oncology on March 17, 2020

En este artículo los autores exponen su experiencia en el empleo de radioterapia en la ciudad de Wuhan, epicentro de la pandemia COVID-19, desde enero de 2020. Los autores relatan que, dado que Wuhan fue considerado como zona infectada desde el principio, no se adoptaron medidas excepcionales durante la radioterapia y que ésta continúo de manera habitual. Inicialmente, no se suministraron mascarillas ni a pacientes ni profesionales, ni se recomendó lavado de manos frecuente, al tiempo que tampoco se adoptó ninguna medida de desinfección sistemática de los aceleradores de inicio. Sin embargo, la rápida propagación de la infección motivó que, tras la parada durante la celebración del año nuevo chino el 23 de enero, a la vuelta se instauró un protocolo estricto de cribado de la infección entre pacientes y profesionales, se recomendó adoptar medidas de prevención con mascarilla, guantes y lavado de manos y protocolos para el empleo de EPIs, desinfección periódica de los aceleradores y de los elementos de inmovilización así como la obligatoriedad de todos los pacientes de llevar mascarilla. Con estas medidas, desde finales de enero de 2020 se habían tratado más de 100 pacientes sin observarse casos de transmisión de la infección entre pacientes y profesionales.

“El valiente puede luchar, el cuidadoso puede hacer de centinela, y el inteligente puede estudiar, analizar y comunicar. Cada cual es útil”

Sun Tzu, general, estratega militar y filósofo chino (544 a. C. – 496 a. C.)

Sexo, mentiras y aceleradores lineales…

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Esta entrada va sobre mentiras. Muchas mentiras. Y la primera está en su título. No, no hay sexo. Más allá del homenaje a la genial película de Soderbergh, el sexo es tan solo un reclamo para atraerte a ti, lector de esta entrada, a este blog. Pero sí, hay mentiras. Y aceleradores lineales. Y mentiras sobre aceleradores lineales y radioterapia.

En los últimos días, se ha vuelto a desatar una vieja polémica en relación con la donación de 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega ha hecho para intentar renovar, al menos un poco, el obsoleto parque de aceleradores lineales, imprescindibles para la curación del cáncer, en España. Las razones de por qué se ha desempolvado, y por qué ahora son poco claras. Cui prodest?  

El pasado fin de semana, una la candidata de Unidas Podemos Isabel Serra abrió el fuego, cuestionando, una vez más, la pertinencia de la donación que generosamente la Fundación Amancio Ortega ha hecho a todos los españoles. E, inmediatamente, todos sus voceros se lanzaron a enaltecerla esgrimiendo, sin mínimo asomo de vergüenza, mentiras fabricadas al efecto. Y en vez de reconocer su patinazo e intentar disimularlo, técnica que nuestra escoria política domina a la perfección, otros conmilitones de su mismo grupo (y aledaños) se lanzaron a ver quién era capaz de publicar la mentira más grande.

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“Amancio Ortega es un defraudador que sólo quiere lavar su imagen”, sin pruebas, sin argumentos, solo repitiendo el mismo mantra hasta la náusea. Eso sí, ninguno de los que gratuitamente acusan al empresario se ha personado en un juzgado para denunciar tamaño delito. ¿Será que sólo existe en la imaginación de sus líderes?

“Amancio Ortega lo que tiene que hacer es pagar los impuestos que debe y dejarse de dar limosnas” Como si no hubiera quedado ya suficientemente acreditado la legalidad absoluta en todo el comportamiento fiscal del dueño de Zara. Quizás lo que moleste es que sea capaz de aprovechar la legislación española a su favor. Como hacen muchos españoles. Como ha hecho gran parte del último Consejo de Ministros español sin que estos modernos Savonarolas hayan abierto su bocaza. ¿Será que muchos de ellos hacen lo mismo?

“¡A ver si va a ser un millonario quien decida qué y cómo se compra el equipamiento!” La ignorancia de estos políticos, y de quienes aborregadamente transitan su senda, es inmensa. No sólo por que desconocen necesidades básicas de esa Sanidad Pública que tanto dicen defender, sino porque ni siquiera han prestado un mínimo de atención a informarse del procedimiento seguido para la asignación de número y especificaciones de equipos a los distintos hospitales públicos. Quizás la crítica tan solo esconda su frustración por ser ésta una donación finalista que les impide a ellos y sus paniaguados meter mano en el montante dinerario y utilizarlo, como es su práctica habitual, para sus manejos partidistas. Si tan solo hubieran preguntado, sabrían que la decisión acerca de las unidades adquiridas la han tomado los propios oncólogos, de acuerdo con las necesidades detectadas en sus áreas y a las perspectivas futuras. Y que luego ha salido a concurso público la solicitud de compra. Pero ¿para qué permitir que la realidad te estropee una buena demagogia?

“¡La sanidad pública no precisa de donaciones!” Lo triste, y preocupante, no es que unos políticos mediocres repitan consignas como meros altavoces, sino que también muchos profesionales lo hagan. ¿Qué les mueve a ello? Sorprende que profesionales de la Medicina, en un contexto tan globalizado como el actual, desconozcan, por ejemplo, como se ayuda la financiación de los grandes hospitales en el Reino Unido o en Canadá. Sin que nadie se rasgue las vestiduras, sin insultar a los donantes, sin despreciar la ayuda que contribuye a mejorar la atención a los enfermos. ¿Sera que prefieren su trasnochada ideología al bien común?

La necesidad de renovación del parque de aceleradores lineales para radioterapia en toda España era una necesidad desde hace años que ninguna Administración, de ningún colorín, había querido abordar. Tan solo se habían ido poniendo parches. Triste es comprobar que la segunda herramienta más eficaz contra el cáncer, tras la cirugía, languidecía lastrada por la ineptitud de nuestra escoria política. Ya en el año 2013, la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) avisaba de la necesidad inminente de renovar casi 100 unidades en España, con un coste que estimaban entonces de 150-200 millones de euros, así como de establecer un plan de futuro porque más de un tercio de los equipos sobrepasaba ya los 10 años. Y la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) constataba ya en 2014 que el nivel de equipamiento frente al cáncer en España estaba al nivel de países como Albania, Bielorusia, Montenegro, Lituania o Bulgaria, tanto en número como en avances tecnológicos disponibles, y que menos de la mitad de los aceleradores permitían, por ejemplo, realizar técnicas de IMRT e IGRT que han demostrado aumentar las posibilidades de curación del cáncer. Pero debe ser que los ignaros dirigentes de Unidas Podemos, y sus voceros, no han sido aún capaces de asimilar esta realidad.

Pero si triste resulta comprobar el nivel formativo de gran parte de la fauna política española, por no pensar que lo conocen y prefieren que continúe así, más lo es asistir al bochornoso espectáculo de muchos compañeros médicos que sectariamente abducidos se está dedicando a repetir y amplificar las estupideces que sus líderes llevan regurgitando desde hace días. Algo que ya sucedió hace un tiempo con esa lacra social autodenominada Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), con defensores como esos, ¡quién necesita otros enemigos!, pero que ahora parece afectar, inexplicablemente, a otros médicos. Otros médicos de cualquier especialidad – incluso oncólogos – en los que su fanática y furibunda ideologización se antepone a la atención a los pacientesCompañeros médicos que, seguramente, desconocen cual es la situación de la Oncología Radioterápìca en sus propios hospitales y que, salvo cuando han necesitado la atención de algún conocido, muy pocas veces se han aventurado a descender a esos sótanos donde moramos aquellos que sabemos que la radiación ionizante es elemento clave, decisivo en muchas ocasiones, para curar cientos y cientos de pacientes cada año. Quizás un paseo por debajo de la planta 0 de muchos de sus hospitales les ayudaría a comprender por qué se ha recibido con tanta ilusión este maná en forma de altruista donación. Y por qué se considera a Amancio Ortega un verdadero patriota, a diferencia de todos esos dirigentes políticos que parecen haberles arrebatado el pensamiento crítico que se supone a todo médico.

Finalmente, resulta especialmente desalentadora la actitud de los actuales dirigentes de la SEOR, que han sido incapaces de liderar, de manera firme, clara, contundente y suficientemente alta la defensa de un bien necesario para todos los pacientes de cáncer, y de otras muchas enfermedades no neoplásicas, en España. Y es triste comprobar, aunque sea con envidia, como ha tenido que ser la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) la que haya alzado la voz para poner en su sitio a toda la manada de políticos que han intentado desprestigiar a la persona por sus bastardos intereses electorales.

Como corolario, resulta llamativa la vocinglería actual y la llamada a despreciar, por dignidad, la donación de la Fundación Amancio Ortega amplificada por tantos médicos mientras se han aceptado, al menos calladamente, otras muchas donaciones en la Sanidad Pública, como las realizadas por la Fundación Aladina para reformar la UCI del H. del Niño Jesús, el Banco de Leche en el H. 12 de Octubre o la Sala de juegos en el H. Gregorio Marañón o la terraza y zona de juegos en el H. de Getafe… Será que sus líderes no les dieron las pertinentes indicaciones…

Será que la secta es poderosa en ellos…

“Hacer beneficios a un ingrato es lo mismo que perfumar a un muerto”

Plutarco, historiador, biógrafo y filósofo moralista griego (50-120)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2018

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Un nuevo cambio de año supone algo más que cambiar el último dígito de la fecha, es también una excelente oportunidad, una magnífica excusa para pararse y mirar ua lo que hemos dejado atrás, no sólo para lamentar lo que pudo haberse hecho, sino para enorgullecerse de lo que se hizo y retomar impulso para lo que está por hacer. Por ello, es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Una vez más, nunca son suficientes, avisar a los lectores que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su literatura, en el contexto de nuestros vecinos europeo con los que tanto compartimos. Y no para hacernos de más o de menos, sino para buscar en ello el impulso que nos haga continuar avanzando y aspirando cada vez a alcanzar mayores logros.

Por ultimo, insistir en que tras intentar recoger todos los artículos que los oncólogos radioterápicos españoles hemos publicado en este pasado 2018, la selección y gradación final de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio particular del autor de la entrada. Ni el tamaño del estudio, ni el prestigio en forma de factor de impacto de la publicación que aloja el trabajo, ni la autoría intelectual del mismo han sido condicionantes empleados para elaborar esta lista y no es su objetivo – ni primario ni secundario – establecer clasificación competitiva alguna más allá de lo compleja, y retorcida, que pueda parecer en ocasiones la particular opinión de su redactor.

En el año 2018 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.

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Esta cifra, inferior a la de 2016 y 2017, mantiene una línea descendente rompiendo la tendencia progresivamente creciente que se observaba en el periodo 2013-2016 y nos devuelve al nivel de 2015. Y a diferencia de otros años, en 2018 el número de publicaciones ya no se sitúa por encima de la media europea. Pero lo que es más preocupante, un año más continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y la brecha existente con ellos no deja de ensancharse. Pese a que el número de publicaciones está por encima de otros muchos países, estos datos deberían mover a reflexión acerca de los porqués del, relativamente, bajo número de publicaciones.

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En este pasado 2018 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, en una proporción 2:1, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la radioinmunoterapia y la importancia de las técnicas avanzadas de radioterapia en este campo que van a marcar, muy probablemente, el camino por el que discurrirá la investigación clínica oncológica en los próximos años. De manera general, las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido los, con alguna diferencia respecto a años anteriores, los tumores génito-urinarios, del SNC y tumores de pulmón.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2018. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, et al. A scoring system to predict local progression-free survival in patients irradiated with 20 Gy in 5 fractions for malignant spinal cord compression. Radiat Oncol. 2018;13(1):257.

El desarrollo de una compresión medular secundaria a la afectación metastásica vertebral es una de las complicaciones más devastadoras del cáncer, por lo que supone de merma en la supervivencia y, especialmente, en la calidad de vida de los pacientes (paraplejia, inmovilización, encamamiento, falta de control de esfínteres,etc). Cirugía y radioterapia son las dos herramientas fundamentales para el tratamiento del síndrome de compresión medular. La elección de una, otra o ambas dependerá de distintos factores, siendo el estado general y la expectativa de vida a corto-medio-largo plazo determinante para el tratamiento. Los autores han evaluado retrospectivamente las características asociadas a 686 pacientes con compresión medular tratados con un esquema de radioterapia paliativa clásico de 20 Gy en 5 fracciones. Tras analizar, entre otras, las variables de edad, intervalo entre el diagnóstico del tumor y radioterapia, presencia de metástasis viscerales u otras metástasis óseas, tipo de tumor primario o tiempo a desarrollo del déficit motor. Los autores fueron capaces de establecer grupos pronósticos para supervivencia y cuestionar la eficacia del esquema de 20 Gy en 5 fracciones de acuerdo a ellos. Asi, los cuales pacientes con pronósticos de supervivencia ≤2 meses pueden considerarse para radioterapia en fracción única o tratamiento de soporte exclusivo mientras que aquellos con pronósticos ≥3 meses se beneficiarían de una radioterapia más prolongada con o sin cirugía descompresiva inicial.

14.- Roeder F, de Paoli A, Saleh-Ebrahimi L, Alldinger I, Bertola G, Boz G, Navarria F, Cuervo M, Uhl M, Alvarez A, Buechler M, Lehner B, Debus J, Calvo FA, Krempien R. Intraoperative Electron Radiation Therapy Combined with External Beam Radiation Therapy after Gross Total Resection in Extremity Soft Tissue Sarcoma: A European Pooled Analysis. Ann Surg Oncol. 2018 Dec;25(13):3833-3842. doi: 10.1245/s10434-018-6787-9.

La radioterapia intraoperatoria (administración de la irradiación en el mismo momento de la cirugía) ofrece innegables ventajas: identificación excata del volumen blanco, maximización del efecto radiobiológico de la radioterapia, protección de tejidos sanos circundantes, etc. En el tratamiento de los sarcomas de partes blandas, garantizar el control local es prioritario para asegurar supervivencia. La RIO es, por tanto, una herramienta extremadamente útil en el contexto del tratamiento multidisciplinar e los sarcomas de partes blandas. En este trabajo, investigadores de Alemania, Italia y España realizan un análisis conjunto de la experiencia con RIO en SPB de extremidades. Incluyendo un total de 259 pacientes, observaron una tasa de control local a 5 años del 86%, de control a distancia del 69% , una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 61% alcanzando una supervivencia global del 78%, confirmando la eficacia de la RIO en control local y supervivencia y con excelentes tasas de conservación de la función de la extremidad preservada.

13.- Arenas M, Rodríguez E, García-Heredia A, et al. Metabolite normalization with local radiotherapy following breast tumor resection. PLoS One. 2018;13(11):e0207474. Published 2018 Nov 16. doi:10.1371/journal.pone.0207474

En este interesante estudio los autores han analizado los cambios en metabolitos implicados en la glucólisis, el ciclo del ácido cítrico y el metabolismo de los aminoácidos y su relación con la radioterapia en pacientes con cáncer de mama buscando relacionar estos cambios con la respuesta clínica y patológica al tratamiento. Se estudiaron 151 mujeres con cáncer de mama que recibieron radioterapia después de la extirpación quirúrgica del tumor utilizando una metabolómica cuantitativa dirigida analizando las concentraciones de dichos metabolitos implicados. Se observaron alteraciones en forma de disminución en las concentraciones de serina, leucina e isoleucina que se revirtieron parcial o totalmente después de la irradiación; Los pacientes con receptores de estrógeno positivos fueron aquellos con concentraciones más bajas, mientras que los pacientes triple negativos tuvieron concentraciones más altas de estos aminoácidos. La normalización de las concentraciones de aminoácidos serina, leucina e isoleucina podría ser clínicamente relevante porque la normalización de estos metabolitos de equilibrio energético sugeriría que la radioterapia había disminuido efectivamente la enfermedad micrometastásica residual, y podría ser un indicador de su eficacia.

12.- Villafranca E, Navarrete P, Sola A, Muruzabal JC, Aguirre S, Ostiz S, Sanchez C, Guarch R, Lainez N, Barrado M. Image-guided brachytherapy in cervical cancer: Experience in the Complejo Hospitalario de Navarra. Rep Pract Oncol Radiother. 2018 Nov-Dec;23(6):510-516. doi: 10.1016/j.rpor.2018.09.006.

El empleo e técnicas avanzadas de imagen es un requisito cada vez más necesario para la braquiterapia dada la necesidad de administrar dosis altas, que se relacionan con un aumento en control local y supervivencia, así como la exigencia de proteger al máximo los órganos sanos circundantes para garantizar la máxima calidad de vida. Los autores de este estudio emplean imágenes de RM para guiar la administración de braquiterapia HDR en 57 pacientes con cáncer de cérvix tratadas con radioquimioterapia con intención radical. Durante el estudio, cada una de los dos aplicaciones e braquiterapia endocavitaria e intersticial se realizó con el empleo simultáneo de imágenes de TC y RM. Los autores observaron que el empleo de braquiterapia HDR guiada por RM permitió aumentar la dosis en el volumen blanco de alto riesgo (CTV-HR) y, consiguientemente, el control local de la enfermedad.

11.- Jimenez-Jimenez E, Mateos P, Ortiz I, Aymar N, Vidal M, Roncero R, Pardo J, Soto C, Fuentes C, Sabater S. Do Patients Feel Well Informed in a Radiation Oncology Service? J Cancer Educ. 2018 Apr;33(2):346-351.

La información es poder, en todos los ámbitos. El objetivo de los autores de este estudio ha sido evaluar la percepción de la información recibida por los pacientes oncológicos atendidos en un Servicio de Oncología Radioterápica, su calidad y utilidad así detectar y evaluar el empleo y percepción de otras posibles fuentes de información. Mediante el empleo de dos cuestionarios, el módulo EORTC QLQ-INFO26 que evalúa la satisfacción con la información recibida y un cuestionario que analiza otras fuentes de búsqueda de información, los autores buscaron respuesta a las cuestiones planteadas en 100 pacientes entre 27 y 84 años. El resultado arrojó que los pacientes se consideraban mejor informados acerca de las distintas pruebas médicas a las que habían sido sometidos más que sobre el tratamiento realizado. Los pacientes más jóvenes eran los que estaban más satisfechos con la información recibida y los pacientes con menor nivel educativo se sentían menos satisfechos, con diferencias estadísticamente significativas. Sorprendentemente, los pacientes no buscaban información externa; a lo sumo, preguntaron a familiares y otras personas con cáncer aunque un alto porcentaje desearía obtener más información. Este trabajo debe servir para establecer qué información y cómo transmitimos la misma a pacientes que recibirán radioterapia.

10.- Morales-Orue I, Chicas-Sett R, Lara PC. Nanoparticles as a promising method to enhance the abscopal effect in the era of new targeted therapies. Rep Pract Oncol Radiother. 2019 Jan-Feb;24(1):86-91. doi: 10.1016/j.rpor.2018.11.001.

La irrupción de la inmunoterapia en el arsenal terapéutico ha supuesto una autentica revolución en el tratamiento del cáncer. El conocimiento y utilización de las posibilidades que ofrece la potenciación de la propia inmunidad frente a distintos tumores apenas está comenzando. Pero si hay un aspecto que cada vez cobra mayor relevancia es la estrecha relación de potenciación del efecto existente entre la radioterapia e inmunoterapia, y que hace que esta combinación sea una de las más prometedoras alternativas de tratmiento del cáncer. Es bien conocido que la radioterapia es un gran generador de antígenos tumorales, y que estos antígenos adecuadamente procesados en lso ganglios linfáticos (fenómenos de “cross-priming” y “cross-presentation”) vana a ser capaces de desencadenar una respuesta inmune frente al cáncer, responsable del conocido efecto sistémico (efecto abscopal) de la radioterapia y que ahora empieza a buscarse como herramienta para potenciar el efecto frente al tumor. Los autores de esta exquisita revisión plantean las posibilidades que la utilización de nanoparticulas como “captadoras de antígenos tumorales” tienen par potenciar la respuesta inmunológica y aumentar el efecto abscopal de la radioterapia. Los resultados clínicos tempranos con radioinmunoterapia son prometedores, pero la tasa de respuestas abscopales sigue siendo baja., por lo que la estrategia basada en nanoparticulas captadoras de antígenos puede ser una alternativa que permita optimizar esta respuesta sistémica.

9.- Cabrera Rodríguez J, Cacicedo J, Giralt J, García Miragall E, Lloret M, Arias F, González Ruiz MA, Contreras J. GEORCC recommendations on target volumes in radiotherapy for Head Neck Cancer of Unkown Primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Oct;130:51-59. doi: 10.1016/j.critrevonc.2018.07.006.

La metástasis cervical de origen desconocido es una condición rara, que representa aproximadamente el 5-10% de todos los cánceres de cabeza y cuello. La radioterapia o la radioquimioterapia, adyuvante o radical, se considera tratamiento estándar en estos pacientes. En los últimos años, los avances en el conocimiento de la biología molecular de estos tumores, el desarrollo avanzado de técnicas de imagen para el diagnóstico y la utilización cada vez más generalizada de técnicas de radioterapia de exquisita precisión en la administración del tratamiento a los volúmenes de interés han aumentado la eficacia de la radioterapia. Hasta la fecha, no se han publicado guías específicas para la definición óptima del volumen objetivo a irradiar, lo que ha llevado a los autores ha revisar exhaustivamente las evidencias existentes para delimitar con la mayor precisión y exactitud tanto los volúmenes tumorales blancos, objetos de la irradiación, como los órganos sanos circundantes a evitar proporcionando una herramienta enormemente útil para todos los oncólogos radioterápicos con el objetivo de lograr una alta tasa de control locorregional y evitar la toxicidad innecesaria.

8.- Casas F, Valduvieco I, Oses G, Izquierdo L, Archila I, Costa M, Cortes KS, Barreto T, Ferrer F. Postoperative adjuvant and very early salvage radiotherapy after prostatectomy in high-risk prostate cancer patients can improve specific and overall survival. Clin Transl Oncol. 2019 Mar;21(3):355-362. doi: 10.1007/s12094-018-1931-3.

La necesidad o no de adminisitrar radioterapia adyuvante tras una prostatectomía radical es un tema en constante debate. Existen defensores y detractores tanto de la administración inmediata tras cirugía o retrasar su empleo hasta la confirmación de una recidiva bioquímica. Los autores plantean un interesante estudio de radioterapia postoperatoria inmediata con PSA ≤ 0.2 ng / ml (adyuvante) o precozmente con niveles de PSA ≤ 0.3 frente a radioterapia de rescate una vez establecida la recidiva bioquímica (PSA ≥ 0.3). Se incluyeron 204 pacientes tratados entre 1993 y 2008. El 29,4% recibió radioterapia adyuvante, el 20% radioterapia precoz y el 59,3% radioterapia de rescate. Con una mediana de seguimiento de 160 meses (28.1-273.3) la supervivencia libre de enfermedad para la radioterapia inmediata, precoz y de rescate fue del 74, 56 y 39% respectivamente con diferencias significativas entre los tres grupos (p <0,001). Cuando se combinaron la radioterapia inmediata y precoz, las diferencias frente a la radioterapia de rescate se mantuvieron (67% versus 39%, p <0,001): Igualmente, las supervivencias causa-específica y global en el grupo combinado de radioterapia inmediata y precoz frente a radioterapia de rescate fueron del 92 vs. 78% (p <0.05) y del 69% vs. 57% (p <0,05).

7.- Büchser D, Zapatero A, Rogado J, Talaya M, Martín de Vidales C, Arellano R, Bocardo G, Cruz Conde A, Pérez L, Murillo MT. Long-term Outcomes and Patterns of Failure Following Trimodality Treatment With Bladder Preservation for Invasive Bladder Cancer. Urology. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.

Aunque la cistectomía radical sigue siendo el procedimiento terapéutico principal para el cáncer de vejiga, el tratamiento trimodal (TTM) entendido como la combinación de resección transuretral máxima, radioterapia y quimioterapia está mostrándose, cada vez más, como una alternativa perfectamente válida con el añadido de la conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados de su experiencia con 3 protocolos distintos de TTM: 1) metrotexato-cisplatino-vinblastina neoadyuvante seguido de una reevaluación endoscópica y radioterapia 60 Gy de consolidación en respondedores completos; 2) radioterapia hiperfraccionada 64.8 Gy y cisplatino semanal concurrente con reevaluación después de 40.8 Gy: 3) radioterapia 64.8 Gy con cisplatino semanal concomitante. De manera conjunta, la tasa de preservación de la vejiga a 10 años fue del 79%. Las tasas de supervivencia global, supervivencia causa-específica y supervivencia libre de metástasis a distancia a 10 años fueron de 43,2%, 76,3% y 79,2%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes protocolos de tratamiento. Los resultados de diez años indican que el tratamiento de preservación de la vejiga es un enfoque exitoso para el cáncer de vejiga con invasión muscular en pacientes seleccionados.

6.- Nagore G, Lopez Guerra JL, Krumina E, Lagos M, Ovalles B, Miró A, Beltran L, Gómez E, Praena-Fernandez JM, Del Campo ER, Azinovic I, Gomez-Iturriaga A. High dose rate brachytherapy for prostate cancer: A prospective toxicity evaluation of a one day schedule including two 13.5 Gy fractions. Radiother Oncol. 2018 May;127(2):219-224. doi: 10.1016/j.radonc.2018.03.022.

La braquiterapia prostática representa una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo o intermedio, aunando unas excelentes tasas de control bioquímico y supervivencia con un mínimo perfil de complicaciones y maximizando la preservación de la continencia urinaria y de la potencia sexual. En los últimos años, la braquiterapia HDR está progresivamente incrementando su empleo en el tratamiento del cáncer de próstata, compitiendo cada vez más con la braquiterapia de baja tasa con semillas de I-125. Los autores presentan los resultados del tratamiento de 119 pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio tratados mediante un original esquema de braquiterapia HDR administrando 2 fracciones de 13,5 Gy mediante un único implante y en el mismo día. Con una mediana de seguimiento de 4,4 años, las tasas actuariales de supervivencia libre de recidiva bioquímica, supervivencia global y supervivencia libre de metástasis para todos los pacientes fueron del 96%, 98% y 98%, respectivamente. La incidencia acumulada de toxicidad aguda genitourinaria (GU) grado 2 y 3 fue del 9% y 2%, respectivamente. Las incidencias correspondientes de toxicidad GU tardía fueron 18% y 1%. En la conclusión de los autores, este estudio muestra que la braquiterapia HDR como monoterapia es seguro y eficaz en pacientes con cáncer de próstata con riesgo intermedio bajo.

5.- Couñago F, Rodriguez de Dios N, Montemuiño S, Jové-Teixidó J, Martin M, Calvo-Crespo P, López-Mata M, Samper-Ots MP, López-Guerra JL, García-Cañibano T, Díaz-Díaz V, de Ingunza-Barón L, Murcia-Mejía M, Alcántara P, Corona J, Puertas MM, Chust M, Couselo ML, Del Cerro E, Moradiellos J, Amor S, Varela A, Thuissard IJ, Sanz-Rosa D, Taboada B. Neoadjuvant treatment followed by surgery versus definitive chemoradiation in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: A multi-institutional study by the oncologic group for the study of lung cáncer (Spanish Radiation Oncology Society). Lung Cancer. 2018 Apr;118:119-127. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.02.008.

Este excelente estudio multicéntrico realizado en nuestro país intenta estudiar el papel de la cirugía en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA-N2 analizando retrospectivamente los resultados observados con quimioterapia o radioquimioterapia neoadyuvante más cirugía frente a radioquimioterapia exclusiva. Un total de 247 pacientes con cáncer de pulmón T1-3N2M0 potencialmente resecable tratados en 15 hospitales españoles fueron incluidos, 118 fueron tratados con quimioterapia/radioquimioterapia neoadyuvante y 129 con radioquimioterapia radical. Dado el carácter retrospectivo y multiinstitucional del estudio, se realizó un análisis emparejado de propensión para equilibrar las características del tumor y del paciente (n = 78 por grupo). En el análisis realizado la supervivencia global media (56 frente a 29 meses, log-rank p = .002) y la supervivencia libre de progresión (46 vs 15 meses, log-rank p <0,001) fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con quimioterapia o radioquimioterapia seguida de cirugía frente a la radioquimioterapia exclusiva, reforzando el papel de la cirugía en estos pacientes.

4.- Sanz J, Zhao M, Rodríguez N, et al. Once-Weekly Hypofractionated Radiotherapy for Breast Cancer in Elderly Patients: Efficacy and Tolerance in 486 Patients. Biomed Res Int. 2018;2018:8321871. Published 2018 Mar 15. doi:10.1155/2018/8321871

La radioterapia es un tratamiento clave del cáncer de mama. En los últimos años, los esquemas acortados e hipofraccionados de irradiación se han impuesto como la opción estándar desplazando a esquemas más convencionales al ser capaces de reducir a la mitad la duración total del tratamiento, de mantener unas excelentes tasas de control local y de reducir incluso las complicaciones tardías del tratamiento. Sin embargo, continúan existiendo grupos de pacientes en los cuales es deseable un tratamiento más acortado que no obligue a un desplazamiento diario al hospital, como pueden ser ancianas o pacientes con otras comorbilidades graves. Con esta premisa, los autores plantean un muy buen estudio empleando un esquema hipofraccionado de radioterapia tras cirugía conservadora administrando 5 Gy o 6,25 Gy en 6 fracciones, una vez a la semana (dosis total de 30 a 37,5 Gy) durante 6 semanas, especialmente diseñado para pacientes de edad avanzada que presentaban patología concomitante o problemas sociofamiliares en los que no era factible proponer un tratamiento convencional. Se incluyeron 486 mujeres entre 1992-2016 obteniendo unas tasas a 5 años de supervivencia libre de recaída local del 96,5% ± 1%, de supervivencia global del 74,2% ± 2,3% y de supervivencia libre de enfermedad por cáncer de mama del 90% ± 1.6%, lo que según los autores demuestra que las pacientes mueren más por otras causas y no por su cáncer. La dermatitis aguda fue leve (el 75,6% de los pacientes de grado I a III) y el 30,6% tenía fibrosis crónica moderada. En conclusión de los autores, la radioterapia hipofraccionada una vez por semana es una opción factible y conveniente para pacientes de edad avanzada con cáncer de mama.

3.- Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, Rodríguez-Villalba S, Skowronek J, Tagliaferri L, Guix B, Gonzalez-Perez V, Valentini V, Kovacs G; GEC ESTRO. GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol. 2018 Mar;126(3):377-385. doi: 10.1016/j.radonc.2018.01.013.

Los tumores cutáneos distintos del melanoma son las neoplasias más frecuentes en el mundo occidental, y las opciones de tratamiento para ellos han sido enormemente variadas. La radioterapia es, sin duda, una de las alternativas, junto a la cirugía, más eficaces para el tratamiento de las cánceres de piel, con la ventaja de la mayor preservación estética y funcional. Oncólogos radioterápicos españoles han liderado la exhaustiva revisión que el grupo europeo de curieterapia, dependiente de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (GEC-ESTRO) han realizado para elaborar unas guías actualizadas de radioterapia en estos tumores. A lo largo de este excelente artículo se revisan indicaciones, técnicas y recomendaciones acerca de las dosis y fraccionamientos más eficaces.

2.- Rodríguez-Ruiz ME, Vanpouille-Box C, Melero I, Formenti SC, Demaria S. Immunological Mechanisms Responsible for Radiation-Induced Abscopal Effect. Trends Immunol. 2018 Aug;39(8):644-655. doi: 10.1016/j.it.2018.06.001.

La radioterapia se ha utilizado durante más de cien años como tratamiento local del cáncer. Pero también, desde los años 50 del pasado siglo XX se conocen los efectos sistémicos de la radioterapia, que se manifiestan como regresión de tumores fuera del campo irradiado (efecto abscopal). Un efecto que, aunque observado y reportado, era excepcional considerándose demasiado impredecible como para adaptarlo con un objetivo terapéutico. Esto ha cambiado con el advenimiento de la moderna inmunoterapia que está revolucionando la oncología en los últimos años. Cada vez se describen más efectos sistémcos en la combinación de radioterapia e inmunoterapia estimulando el interés en usar radiación para superar la resistencia al cáncer primaria y adquirida a la inmunoterapia. Los autores revisan los mecanismos inmunológicos que son responsables de la capacidad de la radioterapia para promover la respuesta de las células T antitumorales que median el rechazo del tumor y, en algunos casos, producen efectos sistémicos.

1.- Navarro-Martín A, Galiana IL, Berenguer Frances MA, et al. Preliminary Study of the Effect of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) on the Immune System in Lung Cancer Patients Unfit for Surgery: Immunophenotyping Analysis. Int J Mol Sci. 2018;19(12):3963. Published 2018 Dec 9. doi:10.3390/ijms19123963

Este estudio, modesto en cuanto al numero de pacientes incluidos es, en mi opinión, el más destacado trabajo publicado por oncólogos radioterápicos españoles en 2018. Principalmente por explorar la potencial combinación de dos de los tratamientos que van a marcar muy posiblemente el camino de la oncología clínica en los próximos años, como son la radioterapia esterotáxica fraccionada (SBRT), que permite la administración de altas dosis de irradiación con exquisita precisión a volúmenes cada vez mejor definidos y mas circunscritos favoreciendo el aumento del control local y de la supervivencia, y la inmunoterapia que pretende aprovechar la potenciación del propio sistema inmune del paciente para hacer frente al cáncer. En poco tiempo, no se entenderá la una sin la otra. Los autores han realizado un análisis de inmunofenotipificación en muestras de sangre periférica de siete pacientes con cáncer de pulmón no aptos para cirugía tratados con SBRT. El objetivo fue caracterizar el efecto de la SBRT en el sistema inmunitario del huésped. Cuatro pacientes recibieron 60 Gy (7.5 Gy × 8) y tres 50 Gy (12.5 Gy × 4). Los análisis se realizaron antes de la SBRT, 72 h después de SBRT, y uno, tres y seis meses después del final de SBRT. Es de destacar que hubo una radiopotenciación del sistema inmunitario, con una elevación de las células natural killer (NK) CD56+ highCD16 + (0.95% al inicio del estudio a 1.38% a los seis meses) y una disminución del componente inmunosupresor del sistema inmunitario, con disminución de células T reguladoras CD4 + CD25 + Foxp3 + CDA5RA (4,97% en el inicio del estudio a 4,46% a los seis meses), de las células supresoras derivadas de mieloides granulocíticas (G-MDSC) (desde 66.1% en el inicio hasta 62,6 % a los seis meses) y monocítico (Mo-MDSCs) (8.2% al inicio del estudio a 6.2% a los seis meses). Estos cambios ya eran evidentes a las 72 h y persistieron durante seis meses. En conclusión, la SBRT mostró un efecto en las poblaciones de células inmunitarias sistémicas, lo cual es un hallazgo de extraordinaria importancia ya que abre la puerta para apostar de manera decidida por la combinación espacio-temporal de SBRT e inmunoterapia para aumentar y mejorar los resultados en cáncer de pulmón a la par que establece la vía por la que deberá circular la oncología radioterápica del futuro.

“Alguien inteligente aprende de la experiencia de los demás”

Voltaire (François-Marie Arouet), escritor, historiador, filósofo y abogado francés (1694-1778)

¿Será 2018, por fin, el año de la Radioterapia en España?…

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La celebración el 4 de febrero del Día Mundial del Cáncer es una buena ocasión para conocer o recordar qué es la Oncología Radioterápica y qué papel tiene en el tratamiento del cáncer 

La Oncología Radioterápica es la disciplina médica que emplea la radiación ionizante (radioterapia) para tratar pacientes con cáncer y a menudo en combinación con cirugía y/o tratamientos farmacológicos. La radioterapia es un modalidad terapéutica prescrita por oncólogos altamente capacitados y representa un excelente ejemplo de colaboración interdisciplinar  entre médicos, radiofísicos, técnicos especialistas en radioterapia (TER) y enfermería. La radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz para curar el cáncer. Así ha sido desde sus primeros pasos en las postrimerías del XIX y los albores del XX hasta la actualidad. Y su eficacia, lejos de menguar continúa aumentando.

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El principal objetivo de la radioterapia es alcanzar la curación del cáncer, ya sea de manera exclusiva o en combinación con otro tratamientos, pero también tiene un papel determinante en la paliación para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con cánceres avanzados e incurables. Pero no sólo es útil la radioterapia en el tratamiento del cáncer sino que también, cada vez más, es empleada con notable eficacia en el tratamiento de enfermedades consideradas benignas pero que acarrean un quebranto evidente para la salud y calidad de vida de quiénes las padecen: neuralgias, trastornos funcionales del sistema nervioso (temblor, epilepsia,…), artrosis degenerativa e, incluso, trastornos cardiacos como arritmias intratables.  Además, la radioterapia es la gran “conservadora de órganos”, ya que permite eliminar tumores en estadios avanzados pero minimizando el efecto sobre los tejidos sanos circundantes , lo que permite conservar, en muchos casos, el órgano afectado y su funcionalidad, como sucede en los cánceres de mama, esófago, recto, cabeza y cuello, vejiga, sarcomas de tejidos blandos, etc.

La radioterapia participa de manera directa y fundamental, junto a otros tratamientos, en la curación de más del 50%  de los casos de cáncer y es responsable exclusiva de la misma en más de un 15%. En Europa, la radioterapia es un tratamiento de primera elección para alrededor de 8 de cada 10 pacientes con tumores de mama, recto, endometrio, cuello uterino o cabeza y cuello y para cerca de 7 de cada 10 tumores de pulmón o esófago, por reflejar algunos datos recientes. 

En el año 2012 se diagnosticaron 3,45 millones de nuevos casos de cáncer en Europa y se estima que entre un 47% y un 53% de ellos precisarán radioterapia en una ocasión en algún momento de su enfermedad. Desgraciadamente, una cuarta parte de los pacientes no podrán acceder a ella.

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En esta línea, y de acuerdo a los datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), en nuestro país se diagnosticaron 215.534 nuevos casos de cáncer en 2012 y estas cifras se estima que crecerán hasta los 246.713 en 2020, y el 50,5% de los casos van a necesitar radioterapia al menos en una ocasión. No obstante, por la disponibilidad de recursos en España, se estima que sólo un 70-75% de los pacientes que necesitan radioterapia tienen acceso a ella. 

La radioterapia representa uno de los mejores ejemplos de la “medicina de precisión”, término que de acuerdo a la definición del National Cancer Institute (NCI) “es una forma de medicina que utiliza información específica del tumor de un paciente para ayudar a diagnosticar y planificar el tratamiento”. Los avances experimentados en el campo de la radiobiología en las últimas décadas, que permiten comprender más y mejor como funciona la radioterapia y como adaptar la misma a as particularidades de cada tumor en cada paciente, modificando tipos de radioterapia, dosis, fraccionamientos o la combinación de radioterapia y diferentes fármacos buscando potenciar sinergias, así como los enormes avances tecnológicos incorporados que permiten la administración de tratamientos con exquisita precisión y exactitud, colocan a la moderna oncología radioterápica en la vanguardia frente al cáncer.

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Sin embargo, y pese a toda la evidencia que sustenta el papel fundamental que la radioterapia tiene en aumentar la curación el cáncer, continúa siendo la Cenicienta de la oncología. En Europa, y también en España. De manera global, se estima que la radioterapia representa un escaso 5-10% de la factura total del tratamiento del cáncer. El cáncer le costó a la Unión Europea 126.000 millones de Euros en 2009. De este montante total, un 40% (51.000 millones €) corresponden directamente a las prestaciones siendo el resto los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad por incapacidad, jubilación anticipada o muerte prematura, a la pérdida de días de trabajo de los pacientes y/ acompañantes y a los gastos indirectos derivados de todo ello. En concreto, en el caso de España el coste total del tratamiento el cáncer en su conjunto en el año 2009 ascendió a 9016 millones € (lo que representa un 0,9% del P.I.B.) de los que 4114 millones € corresponden a la factura de la atención sanitaria, representando el 37% de esta cantidad exclusivamente el coste de los fármacos antineoplásicos (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia). Llamativo frente al 5-10% del gasto atribuible a la radioterapia…

Desgraciadamente, nuestros gestores han concebido siempre la oncología radioterápica como una modalidad muy costosa, debido a los gastos iniciales de los equipos de tratamiento, a la inversión necesaria en las edificaciones específicas que los albergan y al personal altamente especializado para su manejo. Y pese a que los equipos se emplearán para el tratamiento de muchos pacientes y de que, generalmente, sus costes se deprecian durante un período de 10 años o más, la inversión en nuestro país en radioterapia ha sido, salvo excepciones, mínima. Ha tenido que ser gracias a una donación altruista de la Fundación Amancio Ortega de 320 millones € como la radioterapia en España ha podido iniciar la renovación y actualización tecnológica que venía demandando desde hace décadas. Con este dinero – 320 millones € frente a los más de 1600 millones € anuales gastados en fármacos antineoplásicos – se atenderán las necesidades de la radioterapia de 16 paisítos españoles (Galicia ya recibió previamente su inversión) para los próximos, al menos, 10 años. Por fin se podrá acceder a las avances tecnológicos precisos para ofrecer una radioterapia de calidad acorde con los retos que plantea el tratamiento del cáncer en muchos lugares donde, hasta ahora, no dejaba de ser una quimera. Sin embargo, conviene tener siempre presente que las máquinas son eso, máquinas tan solo. Y que ninguna máquina, per se, es capaz de nada si no hay detrás una decisión y genio que las impulse y que obtenga de ellas cuanto pueden ofrecernos.

Hay que renovar los equipos, sí, pero también es imprescindible, quizás más aún que la renovación tecnológica, la renovación de las mentalidades y actitudes. Es necesario una serena autocrítica entre los oncólogos radioterápicos asumiendo qué se ha hecho mal antes, y por qué razones, y entendiendo que deben de ser los más válidos y preparados, con independencia de su edad o posición actual, los que guíen y dirijan el desarrollo de la oncología radioterapia moderna, apostando de una vez por todas por fomentar una verdadera meritocracia frente a antiguos clichés basados en burocracia y gerontocracia. La práctica clínica de la oncología radioterápica ha cambiado y evolucionado enormemente en los últimos años. Va siendo ya hora de abandonar esquemas e ideas pasados y de actualizar los tratamientos, abandonar esquemas obsoletos de tratamiento que “condenaban” a los pacientes a semanas y semanas de acudir diariamente a recibir tratamiento; de apostar definitivamente por esquemas hipofraccionados y acortados, tan o más eficaces que los considerados “convencionales” pero que acortan – al menos – a la mitad la duración del tratamiento (al tiempo que disminuyen los costes…); de emplear técnicas de SBRT de alta precisión y administradas en muy pocas sesiones; de estudiar e investigar las potencialidades de la radioinmunoterapia combinado radioterapia de alta precisión y eficacia con fármacos inmunomoduladores que permiten optimizar su eficacia…; en definitiva, de pasar de la radioterapia del siglo XX a la del siglo XXI. Pero sobre todo, es imprescindible que la distribución de los nuevos equipos se haga de manera sensata y estudiada, atendiendo antes a las necesidades reales de lo población a atender que a deseos y veleidades particulares, racionalizando la tecnología para permitir una optimización de los tratamientos antes que deslizarse por la pendiente de la mera acaparación de recursos…

Tal vez, decisiones valientes y atrevidas como vincular la jefatura de Servicios y Departamentos a la eficacia y rentabilidad de los equipos recientemente renovados contribuiría también a modernizar y actualizar la práctica de la Oncología Radioterápica en España.  Quizás así evitaríamos el riesgo de infrautilizar toda esta tecnología y que termine, como desgraciadamente ya ocurrió en otras ocasiones, criando polvo, real o metafóricamente, abandonada en un rincón.

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El año 2011 fue considerado “el año de la Radioterapia” en el Reino Unido. Los británicos entendieron que, por sus importancia y trascendencia para el tratamiento del cáncer, la radioterapia merecía y necesitaba un impulso y actualización. Una renovación, en equipos y actitudes, y una re-visualización que le permitiera mostrarse como realmente es, abandonando antiguas y trasnochadas ideas preconcebidas.

Y lo lograron.

¿Seremos capaces nosotros de aprovechar esta oportunidad y que 2018 sea el año de la Radioterapia en España?

“Si le llega a uno la oportunidad de su vida y no esta preparado para aprovecharla, la ocasión de su vida sólo le servirá para hacer el ridículo”

Pablo Ruiz Picasso, pintor español (1881-1973)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2017

Otra vez más, el cambio de año conlleva no sólo la necesidad de añadir un dígito más a la fecha, sino también la consabida catarata de nuevos propósitos para el año venidero, de propuestas de futuro y de colecciones de distinto pelaje para entretener estos meses iniciales. Pero también es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.

Antes de proseguir, y como no se ha dejado de recordar en todas y cada una de las ediciones previas de este resumen, es pertinente establecer que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción científica, en el contexto europeo.

Finalmente, y antes de detallar los resultados, el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones su particular opinión. 

En el año 2017 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 186 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace. 

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Esta cifra, levemente inferior a la de 2016, trunca (¿transitoriamente?) la línea progresivamente ascendente que se había mantenido durante los años 2013, 2014, 2015 y 2016, volviendo a estar el número de publicaciones por encima de la media europea. Sin embargo, un año más, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y, lo que es más preocupante, la brecha existente con ellos no deja de ensancharse.

En este pasado 2017 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la Cardio-Oncología y la importancia de la radioterapia en este campo. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL, tumores del tracto gastrointestinal y tumores de mama.

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Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

15.- Pérez-Alija J, Gallego P, Linares I, Ambroa E, Pedro A. Publication of interventional phase 3 and 4 clinical trials in radiation oncology: an observational study. BMJ Open. 2017 Sep 21;7(9):e016040. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016040.

Los ensayos clínicos representan, actualmente, una de las principales formas de desarrollo de la investigación científica y sustentan, en gran medida, los que se ha dado en llamar “Medicina Basada en la Evidencia (MEB)”. Sin embargo, un gran número de estos ensayos clínicos nunca adquiere la visibilidad que otorga su publicación, y por tanto no son considerados dignos (ni válidos) para formar parte del selecto grupo que conforma la MEB. Los autores realizan una muy interesante búsqueda en la base de datos de ClinicalTrials.gov sobre el devenir de los estudios clínicos de Oncología Radioterápica que finalizaron antes del 1 de junio de 2013 encontrando que un 84% de ellos no incluyeron ningún resultado en la base de datos y que los resultados de un 45% de los ensayos clínicos registrados jamás fueron publicados, con la consiguiente pérdida de conocimiento y utilidad generados a partir de los mismos y poniendo en cuestión los proclamados beneficios, para pacientes incluidos, investigadores y futuros pacientes que tienen, en teoría, los ensayos clínicos.

14.- Sánchez-Tabernero S, García-Alvarez C, Muñoz-Moreno MF, Diezhandino P, Alonso-Martínez P, de Frutos-Baraja JM, López-Lara F, Saornil MA. Pattern of Local Recurrence After I-125 Episcleral Brachytherapy for Uveal Melanoma in a Spanish Referral Ocular Oncology Unit. Am J Ophthalmol. 2017 Aug;180:39-45. doi:  10.1016/j.ajo.2017.05.019.

Los autores recogen su experiencia durante más de 20 años en el tratamiento del melanoma uveal mediante braquiterapia epiescleral con I-125, recogiendo 311 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 6,5 años, los autores reflejan una tasa de recidiva local del 5,1%  que acontece en un tiempo amplio, entre 1 a 12 años, evidenciando la necesidad del largo seguimiento necesario e imprescindible e estos pacientes.

13.- García-Lorenzo J, Farre N, Codina A, Gallego O, De Vega M, León X. Nasopharyngeal carcinoma: 30-year experience of a single institution in a non-endemic area. Clin Transl Oncol. 2017 Jun;19(6):777-783. doi: 10.1007/s12094-016-1606-x.

El carcinoma de nasofaringe es un frecuente en China y otros países asiáticos pero mucho menos frecuente en países occidentales. Por ello, resulta difícil encontrar series tan amplias como la recogida por los autores que abarca los casos tratados en su centro en los últimos 30 años. Se incluyen 223 pacientes tratados en este periodo y los resultados demuestran la evolución que la radioterapia ha tenido, así como el impacto que los avances tecnológicos, pasando de la radioterapia 2D a la radioterapia conformada 3D e IMRT, y radiobiológicos, representados por el empleo de quimioterapia concurrente radiosensibilizante para el tratamiento de estos tumores en los últimos años, tienen sobre las tasas de supervivencia de los pacientes, y que se traducen en un aumento de las tasas de supervivencia causa específica a 5 años del 56% con radioterapia 2D al 79% con técnicas modernas (p=0,006).

12.- Cambra MJ, Farrús B, Moreno F, Anglada L, Arenas M, Ballester R, Casals J, Cusidó M, García V, Gutiérrez C, Mollà M, Pedro A, Reyes V, Sanz X. Management of breast ductal carcinoma in situ in Catalonia, Spain: Results from the Grup Oncologic Calalà-Occità-Catalonia survey with 9-year follow up. Breast. 2017 Oct;35:196-202. doi: 10.1016/j.breast.2017.08.002.

La generalización de los programas de cribado poblacional del cáncer de mama ha aumentado considerablemente el diagnóstico del carcinoma intraductal de mama representando, en algunas series, hasta un 20-25% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de mama. Los autores revisan en este trabajo los resultados observados en el tratamiento del carcinoma intraductal en Cataluña durante el año 2005, recogiendo 270 casos de 12 centros hospitalarios. De acuerdo a sus resultados, un 10% de las pacientes fueron tratadas mediante mastectomía, un 4% mediante tumorectomía exclusiva y un 86% con tumorectomía y radioterapia postoperatoria, datos similares a los observados en países de nuestro entorno. Con una mediana de seguimiento cercana a los 9 años, los autores reflejan una tasa de recidivas locales del 6%.

11.- Calvo FA. Intraoperative irradiation: precision medicine for quality cancer control promotion. Radiat Oncol. 2017 Feb 2;12(1):36. doi: 10.1186/s13014-017-0764-5.

La radioterapia intraoperatoria (RIO), con apenas medio siglo de vida, ha logrado hacerse un hueco de importancia creciente en el arsenal terapéutico de la Oncología Radioterápica.  Lo que inicialmente consistía en la administración de una dosis elevada de radiación dirigida al tumor y/o al lecho tumoral durante al acto quirúrgico buscando aumentar así disminuir la probabilidad de recidiva local. Sin embargo, la radioterapia intraoperatoria ha experimentado un desarrollo notable en los últimos años. Por una parte, los avances tecnológicos con el diseño de nuevos aceleradores portátiles que evitan tener que sacar al paciente del quirófano para recibir el tratamiento o mediante el desarrollo de planificadores específicos para RIO están cambiando la manera en que se administra el tratamiento. Por otra parte, el conocimiento cada vez mayor de los efectos radiobiológicos de las dosis únicas, y su posible combinación con otras estrategias terapéuticas buscando potenciar sus efectos, abren nuevos y prometedores horizontes para la RIO. El autor realiza una excelente revisión y puesta al día de lo que significa la RIO como medicina de precisión, y como los avances en la misma contribuyen a aumentar la calidad y eficacia de los tratamientos al tiempo que perfilan futuros desarrollos de la RIO.

10.- Jeremic B, Gomez-Caamano A, Dubinsky P, Cihoric N, Casas F, Filipovic N. Radiation Therapy in Extensive Stage Small Cell Lung Cancer. Front Oncol. 2017 Aug 11;7:169. doi: 10.3389/fonc.2017.00169.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte oncológica en el mundo occidental, y el carcinoma microcítico representa un 15-20% del total de diagnósticos de cáncer de pulmón. En casi el 60% de estos tumores, la enfermedad se presenta de manera extensa, bien con metástasis o bien con una afectación amplia que complica un tratamiento con intención radical. Generalmente, estos pacientes han sido tratados con distintos esquemas de poliquimioterapia, reservando la radioterapia para el tratamiento paliativo en aquellas localizaciones que lo precisaban., Sin embargo, en los últimos años distintos estudios han demostrado la utilidad de la radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento radical en estos pacientes. Los autores hacen una exquisita revisión de la evidencia e indicaciones de radioterapia en el contexto del cáncer microcítico de pulmón con enfermedad extensa, haciendo hincapié en su empleo con intención curativa y su combinación espacio-temporal con diferentes esquemas de quimioterapia así como en aspectos como la irradiación craneal profiláctica.

9.- Calero JJ, Oton LF, Oton CA. Apps for Radiation Oncology. A Comprehensive Review. Transl Oncol. 2017 Feb;10(1):108-114. doi: 10.1016/j.tranon.2016.08.008.

Las aplicaciones para dispositivos móviles y smartphones, las conocidas globalmente como “apps” son un campo que no ha dejado de crecer y han revolucionado todos los aspectos de la vida diaria, de los más nimios y banales a los más complejos, desde el ocio diario hasta la actividad profesional especializada. También la práctica médica y también la oncología radioterápica. Cada vez existen más apps dedicadas al campo de la radioterapia pero en ocasiones resulta difícil discriminar entre ellas las que puedan ser de más utilidad para la práctica diaria. En este interesante trabajo, los autores  han realizado una búsqueda sistemática de apps para los sistemas operativos más extendidos (iOS y/o Android) encontrando 31 apps específicas para Oncología Radioterápica que se analizaron metódicamente mediante los siguientes ítems: características objetivas, lista de funcionalidades, consistencia en los resultados y usabilidad. El artículo ofrece un pormenorizado análisis de cada una de estas apps y su posible utilidad para el oncólogo radioterápico. (Curiosamente, las aplicaciones más recomendables no coinciden habitualmente con las más caras). Los autores concluyen recomendando 3 aplicaciones “todo en uno” especialmente útiles para el oncólogo: RadOnc Reference (en inglés), Easy Oncology (en alemán) e iOncoR (primera y única app de Oncología Radioterápica para profesionales en español).

8.- Prades J, Algara M, Espinàs JA, Farrús B, Arenas M, Reyes V, García-Reglero V, Cambra MJ, Rubio E, Anglada L, Eraso A, Pedro A, Fuentes-Raspall MJ, Tuset V, Solà J, Borras JM. Understanding variations in the use of hypofractionated radiotherapy and its specific indications for breast cancer: A mixed-methods study. Radiother Oncol. 2017 Apr;123(1):22-28. doi: 10.1016/j.radonc.2017.01.014.

El hipofraccionamiento moderado y acelerado se considera ya como la radioterapia estándar para el cáncer de mama en estadios iniciales. La disponibilidad de estudios aleatorizados, bien diseñados y con un número alto de pacientes incluidas, que ya tienen resultados publicados con largo seguimiento avalan la eficacia y seguridad, incluso superiores en ocasiones al fraccionamiento considerado hasta hace poco como “convencional, de estos esquemas en 3 semanas que representan no sólo un ahorro de tiempo y recursos sino que permiten optimizar la radioterapia del cáncer de mama y mejorar el confort y calidad de vida de las pacientes. Pese a todo ello, aún existen fuertes resistencias para su implantación generalizada dentro de la comunidad de oncólogos radioterápicos españoles. Los autores de este interesante trabajo analizan la realidad del hipofraccionamiento en 11 centros públicos de Cataluña entre los años 2005-2015. Los resultados demuestran que durante el período de estudio, solo el 12% de los tratamientos realizados fueron hipofraccionados, alcanzando un porcentaje del 29% en 2015 (p <0.001). Los autores recalcan las importantes diferencias observadas en la interpretación de los oncólogos radioterápicos de la evidencia existente así como en la selección de pacientes, muy relacionadas con el Servicio de Oncología Radioterápica de procedencia.

7.- Bonet M, Bonfill T, Nuñez M, De Verdonces L, Mur E, Gallardo E, Fernandez-Morales L, Aguilar A, Prats J, Arenas M. Curative radiation therapy for very elderly bladder cancer patients with localized disease. Clin Transl Oncol. 2017 Nov 20. doi: 10.1007/s12094-017-1804-1.

El cáncer de vejiga localmente avanzado ha sido tradicionalmente tratado mediante cistectomía con intención radical, en algunas ocasiones precedida por la administración de quimioterapia neoadyuvante, siendo la alternativa conservadora reservada para aquellos pacientes no candidatos a cirugía. Sin embargo, en los últimos años son cada vez más los trabajos que demuestran que una alternativa conservadora que combine una resección transuretral máxima del tumor junto con radioterapia (con o sin quimioterapia radiosensibilizante concurrente) puede aportar aceptables tasas de control y supervivencia, semejantes en muchas ocasiones a series quirúrgicas, con el añadido de conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados observados en 41 pacientes de edad avanzada (mediana 82 años) con cáncer de vejiga T2-3N0M0 tratados mediante RTU máxima y radioterapia (60 Gy) con o sin quimioterapia concurrente. Con una mediana de seguimiento de 4 años, las tasas de supervivencia causa específica a 5 años alcanzan el 79% confirmando que la opción conservadora es factible en pacientes con cáncer de vejiga y que debiera ser considerada como una opción válida no sólo en pacientes no candidatos a una cirugía radical

6.- Prada PJ, Cardenal J, García Blanco A, Anchuelo J, Ferri M, Diaz de Cerio I, Vázquez A, Pacheco M, Ruiz Arrebola S. Long-term outcomes in patients younger than 60 years of age treated with brachytherapy for prostate cancer. Strahlenther Onkol. 2017 Nov 21. doi: 10.1007/s00066-017-1238-2.

La braquiterapia con semillas de I-125 ha demostrado ser un tratamiento enormemente eficaz para el cáncer de próstata de bajo riesgo. Los autores comunican su experiencia con casi 10 años de mediana de seguimiento en 270 pacientes jóvenes (edad inferior a los 60 años) con diagnóstico de adenocarcinoma de bajo riesgo tratados mediante implante de semillas de I-125. Las tasas actuariales a 17 años de supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de fracaso bioquímico son excelentes alcanzando el 99%, 97% y 95% respectivamente. Pero más allá del excelente resultado clínico, la braquiterapia de baja tasa demuestra una excelente tolerancia con tasas de toxicidad aguda genitourinaria inferiores al 4% y sin toxicidades tardías relevantes, demostrando que la braquiterapia debe ser una de las opciones prioritarias de elección en estos pacientes.

5.- Arenas M, Sabater S, Sintas A, Arguís M, Hernández V, Árquez M, López I, Rovirosa À, Puig D. Individualized 3D scanning and printing for non-melanoma skin cáncer brachytherapy: a financial study for its integration into clinical workflow. J Contemp Brachytherapy. 2017 Jun;9(3):270-276. doi: 10.5114/jcb.2017.68134.

Este es, en mi opinión, uno de los trabajos más originales publicados en 2017. Los autores demuestran como las nuevas tecnologías, aplicables a infinidad de aspectos de la vida diaria y no sólo la radioterapia, van a  suponer una revolución en todos los aspectos relacionados con el tratamiento del cáncer. La utilización de la impresión 3D puede ayudar enormemente en la práctica diaria de la radioterapia como bien demuestran los autores de este trabajo. Mediante el empleo de una impresora 3D para la fabricación de moldes personalizados para el tratamiento de lesiones cutáneas, demuestran que la implementación e esta tecnología suponen un ahorro muy considerable tanto en tiempo invertido como en coste total del tratamiento. Las aplicaciones que esta tecnología puede tener en el ámbito de la Oncología Radioterápica son evidentes: diseño de inmovilizadores personalizados, moldes para braquiterapia o plesioterapia, moldes para radioterapia intraoperatoria,… Bienvenidas sean estas iniciativas que, más pronto que tarde, deberán ser parte imprescindible en muchos tratamientos del cáncer.

4.- Couñago F, Sancho G, Catalá V, Hernández D, Recio M, Montemuiño S, Hernández JA, Maldonado A, Del Cerro E. Magnetic resonance imaging for prostate cáncer before radical and salvage radiotherapy: What radiation oncologists need to know. World J Clin Oncol. 2017 Aug 10;8(4):305-319. doi: 10.5306/wjco.v8.i4.305.

La radioterapia es un pilar fundamental para la curación de los pacientes con cáncer de próstata, y adaptar la misma a los distintos grupos de riesgo es un reto para todos los oncólogos radioterápicos dedicados al cáncer de próstata. Tradicionalmente, la clasificación en grupos de riesgo se ha basado en el nivel de PSA al diagnóstico, en el índice de Gleason en la biopsia y el estadio T, mientras que las pruebas de imagen han desempeñado un papel menor debido a la baja precisión diagnóstica de algunas de ellas como la ecografía transrectal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética morfológica. Sin embargo, el desarrollo de la RM multiparamétrica (mpMRI), una técnica de imágenes que combina estudios morfológicos con secuencias ponderadas por difusión funcionales y imágenes dinámicas con contraste mejorado, ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata, permitiendo un diagnóstico más preciso, una estadificación más acertada y, por tanto, permitiendo una selección más adecuada del tratamiento, tanto en el contexto del primo diagnóstico como ante una recidiva local, regional o distante. Los autores hacen una excelente revisión de la utilidad de la mpMRI para los oncólogos radioterápicos y acerca de las posibilidades reales y futuras que esta tecnología de imagen ofrece para el tratamiento de los distintos escenarios del cáncer de próstata. Es éste un trabajo para leer con tranquilidad, detalle y profundidad. ¡Y para leerlo muchas veces y tenerlo siempre presente!

3.- Polo A, Polgár C, Hannoun-Levi JM, Guinot JL, Gutierrez C, Galalae R, van Limbergen E, Strnad V. Risk factors and state-of-the-art indications for boost irradiation in invasive breast carcinoma. Brachytherapy. 2017 May – Jun;16(3):552-564. doi: 10.1016/j.brachy.2017.03.003.

La sobredosificación del lecho tumoral tras tumorectomía en el cáncer de mama es, desde la publicación de los resultados del estudio liderado por European Organisation for Research and. Treatment of Cancer (EORTC), un aspecto clave en la radioterapia del cáncer de mama. En los últimos años, muchos esfuerzos se han dedicado a identificar que grupos de pacientes se benefician más de esta sobredosificación. Los autores, miembros del Grupo de Trabajo sobre Cáncer de Mama GEC-ESTRO, realizan una búsqueda sistemática en la base de datos de PubMed para identificar los factores asociados con un mayor riesgo de recidiva local que puede definir grupos de riesgo y proporcionar evidencia para la sobredosificación del lecho tumoral, siendo válido tanto para el empleo de esquemas con fraccionamiento convencional o esquemas hipofraccionados estándar.. Los autores identifican 3 grupos de riesgo: (1) un grupo de bajo riesgo en el que se considera que esta sobredosificación ofrece pocos beneficios, incluyendo pacientes mayores de 50 años con tumores unifocales, pN0 y márgenes quirúrgicos libres al menos 2 mm y en las que la sobredosificación puede ser considerada opcional pero no obligatoria, (2) un grupo de alto riesgo, en las que se considera obligatoria la sobredosificación siendo deseable además una escalada de la dosis por encima de los 16 Gy EQD2 recomendados, y que incluiría pacientes que de edad inferior a 40 años,  con márgenes próximos, con componente intraductal extenso o subtipo molecular triple negativo, o en pacientes con márgenes de resección positivos independientemente de la edad del paciente, y (3) un grupo de riesgo intermedio que recogería pacientes menores de 40 años sin mayores criterios de riesgo, pacientes> 40 años y <50 años independientemente de cualquier factor de riesgo, o pacientes> 50 años con cualquier factor de riesgo (márgenes cercanos, tamaño del tumor> 3 cm, intraductal extensa componente, invasión linfovascular, invasión de ganglios linfáticos, tumores multicéntricos o multifocales, fenotipo triple negativo o después de quimioterapia neoadyuvante en caso de tumor residual) en las cuales se recomienda encarecidamente también la realización de sobredosificación del lecho tumoral.

2.- Rodriguez-Ruiz ME, Rodriguez I, Barbes B, Mayorga L, Sanchez-Paulete AR, Ponz-Sarvise M, Pérez-Gracia JL, Melero I. Brachytherapy attains abscopal effects when combined with immunostimulatory monoclonal antibodies. Brachytherapy. 2017 Nov – Dec;16(6):1246-1251. doi: 10.1016/j.brachy.2017.06.012.

La inmunoterapia ha irrumpido con fuerza en el campo de la oncología convirtiéndose rápidamente en una de las alternativas terapéuticas que más interés despierta. Sin embargo, los resultados clínicos de la inmunoterapia emplead de manera exclusiva para el tratamiento del cáncer no han sido, salvo excepciones, lo prometedores que parecían de inicio, lo que está llevando a numerosos investigadores a buscar la manera de combinar la inmunoterapia con otros estrategias que puedan potenciar el efecto real final. La evidencia preclínica y clínica indica que los efectos proinmunes de la radioterapia se pueden potenciar de forma sinérgica con anticuerpos monoclonales inmunoestimuladores (mAb) para actuar tanto sobre lesiones tumorales irradiadas como sobre tumores en sitios distantes no irradiados (efecto abscopal). Los investigadores, con experiencia previa ya publicada en la combinación de radioterapia externa con mAbs, analizan en este estudio los efectos de la combinación de altas dosis de radioterapia administradas en forma de braquiterapia HDR potenciadas mediante el empleo de mAbs concurrentemente. A través de un ensayo en ratones los autores pudieron observar que la combinación de braquiterapia e inmunoterapia era eficaz no sólo en el área tumoral irradiada sino también en los depósitos tumorales localizados en sitios distantes al tumor primario lo que supone una confirmación del efecto abscopal inducido por la combinación terapéutica, estableciendo posibilidades futuras de desarrollo para esta estrategia.

1.- Gomez-Iturriaga A, Casquero F, Pijoan JI, Minguez P, Espinosa JM, Irasarri A,  Bueso A, Cacicedo J, Buchser D, Bilbao P. Health-related-quality-of-life and toxicity after single fraction 19 Gy high-dose-rate prostate brachytherapy: Phase II trial. Radiother Oncol. 2017 Nov 15. pii: S0167-8140(17)32694-4. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.039.

Las diferentes alternativas de tratamiento disponibles actualmente para los pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo/intermedio ofrecen, en conjunto, muy satisfactorias tasas de control bioquímico y supervivencia, siendo en muchas ocasiones el perfil de toxicidad y la calidad de vida asociadas a cada una de ellas el argumento que hace a los pacientes decidirse por una u otra. Este trabajo es, en mi opinión, el mejor artículo de un oncólogo radioterápico español en  2017. Por su importancia científica y por la trascendencia que ha tenido. No en vano, este trabajo presentado en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado en Viena en mayo de 2017, fue seleccionado como uno de los más relevantes del congreso y ha tenido una amplia repercusión en medios de todo el mundo (por ejemplo, aquíaquí, aquí, aquíaquí), siendo un ejemplo de metodología y calidad para todos los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer. Los autores analizan sus resultados en un grupo de 43 pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo/intermedio tratados con braquiterapia HDR en monoterapia (19 Gy en fracción única) y analizan el impacto que el tratamiento tiene en la calidad de vida de los pacientes. Con una mediana de seguimiento de 20 meses, no se observaron complicaciones gastrointestionales agudas ni tardías y la toxicidad genitourinaria máxima fue de grado 2 tanto aguda como tardía. La calidad de vida medida de acuerdo a la escala EPIC evaluando aspectos de incontinencia urinaria, trastornos intestinales y alteraciones sexuales no presentaron empeoramiento significativo tras la braquiterapia. Finalmente, los pacientes se mostraban a los 6 meses “muy satisfechos” (23%) o “extremadamente satisfechos” (77%) con el tratamiento.

“Un científico debe al mundo sólo una cosa, que es la verdad como él la ve”

Hans Jürgen Eysenck, psicólogo británico (1916 – 1997)