XVIII Congreso de SEOR: hacia la Radioterapia que cura…

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En apenas 48 horas comienza en Valencia el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Una nueva oportunidad de compartir experiencias y resultados para los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer, pero también de acercarse a la realidad de la Radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento, y la curación, de tantos y tantos pacientes.

Hace unos días la Dra. Virginia Ruiz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, publicaba en su blog “Un rayo de esperanza” (que, dicho sea de paso, recomiendo a todo aquel interesado en la radioterapia, la oncología o la medicina), una interesante reflexión acerca del desconocimiento, en general, de la radioterapia y su papel frente al cáncer (“¿Por qué la radioterapia es tan desconocida?”). En ella, Virginia analizaba algunas de las razones por las que la radioterapia no disfruta del mismo conocimiento, reconocimiento y predicamento que otras distintas alternativas terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Más aún cuando la radioterapia es, después de la cirugía, el más eficaz tratamiento de que disponemos hoy en día en la mayoría de tumores, siendo partícipe destacada en más del 40% de las curaciones del cáncer y responsable directa, por si misma y como tratamiento único, de más del 15% de las curaciones que se consiguen en pacientes con cáncer, si atendemos a los resultados publicados en la literatura científica.

Pero además de las razones expuestas por Virginia, yo añadiría otra, si cabe, más importante. Aun hoy, y pese a toda la evidencia existente, el cáncer continúa viéndose como una ecuación según la cual la curación pasa, indefectiblemente, por el empleo de quimioterapia con o sin cirugía (muy ocasionalmente). Y esto, como demuestran los datos y la evidencia, no es más que otro mito. Y los responsables somos, en gran medida, los oncólogos radioterápicos. Por ello, se echa a faltar una mas que necesaria autocrítica por nuestra parte. Mientras sigamos “vendiendo” toxicidad, y seguimos haciéndolo, en lugar de resultados y curación, seguiremos quejándonos pero sin hacer nada. Mientras sigamos dedicando mas tiempo a hablar en sesiones y jornadas de efectos secundarios antes que de resultados clínicos, nada cambiara. Mientras sigamos organizando cursos y reuniones para hablar, exclusivamente, de efectos adversos de la radioterapia no tendremos ningún argumento a nuestro favor. Mientras cada adquisición de nueva y avanzada tecnología sea presentada como un medio para disminuir la toxicidad antes que como una herramienta para aumentar la curación y mejorar la calidad de vida, todo seguirá igual… Por eso es necesaria una autocrítica como base sobre la que revertir esta situación.

Y, sin embargo, en este Congreso se presentarán resultados que deberían posicionar a la radioterapia en la vanguardia contra el cáncer: resultados en el tratamiento de tumores localizados empleando nuevas técnicas y fraccionamientos, como la radioterapia esterotáxica en tumores de pulmón o próstata, que consigue excelentes resultados de curación en pocas sesiones; resultados del tratamiento de la enfermedad metastásica (pulmonar, hepática, ósea, cerebral,…) con radiocirugía, que permite altísimas tasas de control local sintomático e, incluso, prolongar la supervivencia en determinados casos, abordando la situación del paciente con metástasis con intención curativa; o como la tecnología más avanzada, unida al conocimiento fruto del estudio, permite tratar el cáncer de mama en menos de una semana, por poner tan solo un algunos ejemplos.

También se discutirá (¡por fin!) sobre uno de de los temas de más prometedor futuro, si no el que más, de la moderna radioterapia, desde ya y para los próximos años, como es el aprovechamiento de los efectos sobre la inmunidad de la radioterapia en combinación con los fármacos inmunomoduladores que han eclosionado en los últimos años. La radioinmunoterapia es, sin duda, una de las vías de las que más se hablará en los próximos años. Ha llegado el momento de superar los “tratamientos combinados”, que aportaron indudables beneficios y sentaron las bases para la moderna oncología que debe estar en la base de nuestros tratamientos, y empezar a explorar el futuro (¡presente ya!) de la combinación de radioterapia e inmunopotenciadores sin dejar pasar de largo esta oportunidad. Y sería bueno que desde SEOR no se abandone esta opción, como sucedió hace años con la radioterapia metabólica, dejada de lado por desconocidos motivos y que hoy, gracias a compuestos como Y-90 o Ra-223 es una de las terapéuticas emergentes.

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Así mismo, se evidenciará como, con escasos medios pero con enormes dosis de ingenio, conocimiento, trabajo e ilusión se puede dar luz trabajos de enorme repercusión mundial en investigación básica del cáncer y su tratamiento.

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Se hablará de los últimos avances en novedosas técnicas como la hipertermia, que ha suscitado un enorme interés. Y de los protones, sus indicaciones, sus ventajas y su carencia absoluta en España.

Además, se pondrá sobre la mesa el innegable papel que la radioterapia tiene en el tratamiento de enfermedades distintas del cáncer. De aquellas enfermedades llamadas benignas pero que condicionan un quebranto enorme en la salud y calidad de vida de quien las padece, como la artrosis y otras enfermedades similares, y donde la radioterapia es una herramienta tremendamente eficaz, a la par que coste-efectiva, y donde tan solo hace falta voluntad de estudio y conocimiento para ofrecérsela a los pacientes, como ya sucede en algunos centros españoles.

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Sin olvidar que, por primera vez, se va a hablar de la radioterapia 2.0, del impacto y utilidad de las nuevas TICs en la práctica diaria de la oncología y la radioterapia, de algo que hasta hace bien poco era visto, simplemente, como un “entretenimiento” de geeks que compartían su condición de oncólogos con la de fanáticos convencidos de su utilidad. En esta ocasión, se dedicará mucho tiempo a las nuevas tecnologías y al como y por qué debemos emplearlas.

Y, finalmente, en un tiempo marcado por una lacerante y prolongada crisis económica mundial, donde los tratamientos oncológicos son cada vez más caros (a cambio de qué, podría plantearse) y cuando desde el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) que se está celebrando estos días en Chicago se alzan voces que denuncian estos costes, poder disponer de un tratamiento de tan elevada eficacia a tan bajo coste como la moderna radioterapia debiera ser considerado un lujo a ensalzar.

De nosotros depende…

“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”

Victor Hugo, novelista francés (1802-1885) .

Radioterapia y Cáncer: mucho más que complicaciones…

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AUTOCRÍTICA…

Desde El Lanzallamas se ha reclamado autocrítica en muchas ocasiones: autocrítica en la Sanidad Pública, autocrítica en los dirigentes, autocrítica en los gestores públicos y hasta autocrítica en los propios médicos. Autocrítica como un pilar indispensable sobre el que sostener cualquier avance que se pretenda firme y duradero. Y ahora ha llegado también el momento en que los oncólogos que nos dedicamos a la radioterapia hagamos autocrítica. Una autocrítica profunda pero serena, una autocrítica que nos ayude a ser mejores médicos y que nos permita, de una vez por todas, comenzar a sacudirnos complejos lastres que arrastramos, al menos en España, desde hace ya mucho tiempo.

En una anterior entrada en El Lanzallamas, “Mitos y Realidades en el Tratamiento del Cáncer”, se intentó desmontar, a la luz de la evidencia científica, conceptos y creencias erróneas acerca del tratamiento del cáncer, así como desvelar los fundamentos que hacen a la radioterapia, desde sus inicios a finales del siglo XIX, uno de los más eficaces, junto con la cirugía, tratamientos del cáncer. Pese al tiempo pasado desde sus primeras utilizaciones, y pese al tiempo, dinero y esfuerzo invertidos en el desarrollo de nuevas terapéuticas, la radioterapia continúa siendo, a día de hoy, un tratamiento que precisarán cerca del 70 % de los pacientes diagnosticados de cáncer y responsable, por si misma, de la curación del 16 % de ellos. Cifra que aumenta hasta cerca del 85-90% cuando se suma a la obtenida por la cirugía o por la combinación de ambas. (Para simple comparación, la quimioterapia convencional sería responsable por si misma de la curación del 2% de pacientes…) Y todo ello, ademas, con una enorme ventaja en términos de coste-beneficio, ya que supone apenas el 5 % del gasto total anual para el tratamiento del cáncer. Pese a esta aplastante evidencia, la radioterapia continua siendo percibida más como una amenaza para los pacientes que como una esperanza de curación. ¿Y por qué esta creencia? Una vez más, la respuesta debemos buscarla fuera. La sociedad británica, siempre muchos años por delante nuestro, ya fue consciente de la importancia de la radioterapia. En una encuesta realizada a más de 2.000 personas observaron hasta qué punto el público desconocía los beneficios que la radioterapia pueden ofrecer a los pacientes con cáncer. Mientras que el 47 % de los encuestados consideraba que fármacos como Herceptin eran modernos, sólo el 9 % apreciaba que la radioterapia es también un tratamiento moderno y de vanguardia. Del mismo modo, el 40% se imaginaba la radioterapia como aterradora en comparación con sólo el 16 % que dijo lo mismo para los medicamentos dirigido contra el cáncer. La conclusión de los oncólogos clínicos británicos fue clara y contundente. Existía la necesidad de revertir esa imagen mediante información veraz y probada acerca de los beneficios indudables de la radioterapia para la curación del cáncer, declarando el 2011 como el “Año de la Radioterapia” y emprendiendo una activa campaña de difusión e información dirigida a desmontar todos los mitos y falsos temores que rodean la utilización de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer. Autocrítica como punto de partida.

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Sin embargo, en España seguimos aún anclados en una “era de tinieblas” en todo lo que respecta a la radioterapia. De repetirse en nuestro país una encuesta similar hay pocas dudas de que el resultados sería aún más desolador y, lo que es peor, incluso entre los propios médicos que tratan el cáncer. Y los principales responsables somos nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos, pero a diferencia de nuestros homólogos británicos no hemos sido, aún, capaces de ese necesario ejercicio de autocrítica sobre el que empezar a desmontar las falsas creencias sobre la radioterapia. Desgraciadamente, aún hoy se continúa haciendo más hincapié en unos posibles efectos secundarios, que pueden o no aparecer, antes que en unos más que demostrados beneficios. Y para muestra: este pasado fin de semana se han celebrado en Santa Cruz de Tenerife unas Jornadas sobre Cáncer de Mama organizadas por la Unidad de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria del Grupo Hospiten. Personalmente, no dudo del éxito que habrán tenido estas Jornadas, principalmente porque conozco a muchos de los ponentes y con alguno de ellos he compartido muy estrechamente muchas horas de discusión, debate y quirófano sobre pacientes con cáncer y es mucho lo que he podido aprender de ellos. Pero no deja de ser llamativo que en unas Jornadas multidisciplinares, con participación de especialistas diferentes implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, un tercio de las ponencias sobre radioterapia estuviera dedicado a “Complicaciones de la Radioterapia” (¿?). Sorprendentemente, no se hacía referencia en todas las Jornadas a “complicaciones” de ninguna otra de las terapéuticas implicadas en el tratamiento del cáncer de mama.

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Y este hecho no es una excepción. Antes bien, es la norma habitual en cualquier reunión científica donde se hable de radioterapia. Pero aún más preocupante es que también es habitual, cuando no el centro del debate, en muchas de las reuniones y jornadas organizadas por los propios oncológos radioterápicos. Cuesta imaginar, por improbable, que cualquier reunión centrada en la cirugía o en la quimioterapia de cualquier tumor dedique una parte sustancial, o la práctica totalidad de la misma, a debatir acerca de las posibles complicaciones de estos tratamientos antes que a presentar resultados sobre eficacia y debatir como mejorar las tasas de curación. Y cualquiera que se dedique al tratamiento del cáncer, y más concretamente del cáncer de mama, conoce las secuelas (neurológicas, cardíacas, osteoarticulares…) que acarrean los tratamientos sistémicos aplicados, y como condicionan la calidad de vida futura de las pacientes.

Pero la obsesión en resaltar la toxicidad no sólo aparece en Cursos, Reuniones o Jornadas de diversa índole en las que haya participación de la Oncología Radioterápica, sino también ante la adquisición de nuevos y más modernas unidades de tratamiento. En lugar de resaltar que gracias a los avances tecnológicos se puede delimitar con mucha más precisión el tumor así como las áreas sospechosas de albergar células tumorales, y que gracias a la extraordinaria precisión alcanzada es posible administrar una dosis de radioterapia muy superior a la que se administraba en el pasado, aumentando así las posibilidades de controlar localmente el tumor y, por ende, de aumentar la supervivencia prolongada de los pacientes, se prefiere por parte de los responsables poner el foco en la teórica “disminución de la toxicidad” que garantizaría este nueva tecnología. Dos maneras distintas de ver la radioterapia…

Los oncólogos radioterápicos debemos ser conscientes de estos hechos, y darnos cuenta de que la imagen que nosotros mismos ofrecemos a la sociedad, por acción u omisión, en cierta forma, desalentadora: si, creemos que la radioterapia puede ser útil en muchos casos, pero que seguro es un tratamiento agresivo y asociado a una toxicidad importante y prácticamente inevitable. Y esta es, demasiadas veces, la percepción que nuestros pacientes tienen del tratamiento. Aquí debe de comenzar la autocrítica, en reconocer que no hemos sabido explicar los beneficios de la radioterapia, no porque no existan, sino porque en muchas ocasiones a cualquier beneficio se lo confrontaba (¡por nuestra propia parte!) la aparición de posibles complicaciones. Y aunque es cierto que ningún tratamiento, absolutamente ninguno, es totalmente inocuo (ni siquiera una “simple” aspirina lo es…), la visión que se ha ofrecido de la radioterapia ha sido muchas veces exagerada y alejada por completo de la realidad. Y conviene no olvidar que el peor efecto secundario de un tratamiento es, muchas veces, no curar al paciente.

Autocrítica, ¡por supuesto!, pero para avanzar. Disponemos de una de las terapias más formidables contra el cáncer, sólo tenemos que aprovecharla para beneficio de nuestros pacientes y hacerla brillar como debe, sacudiéndonos todos los complejos que nos/la rodean. Somos muchos los oncólogos radioterápicos que creemos en la necesidad de transmitir una información, ante todo y sobre todo y utilizando todos los canales posibles, veraz y clara sobre la radioterapia, poniendo la luz donde debe estar, en la curación de nuestros pacientes y en la mejora que observamos en ellos de manera constante con la radioterapia.

Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos…

“La gota horada la piedra, no por su fuerza sino por su constancia”
Publio Ovidio Nason, poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

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Curieterapia: Keep Calm And Curie On!

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Cualquier día como hoy, 21 de Diciembre, es seguro que se celebran infinidad de acontecimientos importantes, pero probablemente uno de los más trascendentes para el conjunto de la humanidad es un nuevo aniversario del descubrimiento del Radium. En 1896, el físico Henry Becquerel descubrió, al poner accidentalmente en contacto un compuesto de uranio con una placa fotográfica, que se producía el mismo efecto que si la placa estuviera en presencia de los rayos X recientemente descubiertos por Roentgen. A esta nueva propiedad de la materia se la denominó radiactividad. El matrimonio Curie, amigó de Becquerel, pronto se interesó en su descubrimiento y se propuso determinar cual era la sustancia origen de tal radiactividad. Poco a poco, fueron separando por procedimientos químicos los distintos componentes del mineral de pechblenda, hasta aislar e identificar primero el Polonio y posteriormente el Radium, cuyas radiaciones eran cientos de veces más intensas que las que emitía el uranio.

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El descubrimiento del Radium ha supuesto uno de los hitos más importantes en la Historia de la Medicina, especialmente en el tratamiento del cáncer. El descubrimiento del matrimonio Curie aconteció apenas dos años después de que Roentgen hubiera anunciado al mundo su descubrimiento de los Rayos-X. Y al igual que sucedió con el descubrimiento de Roentgen, hubo que esperar muy poco para que alguien sugiriera emplear esta nueva fuente de energía recién descubierta para el tratamiento de una enfermedad tan devastadora como el cáncer. Y ese alguien fue, en este caso, Alexander Graham-Bell quien, conociendo los efectos que la radiactividad empleada en forma de Roentgenterapia tenía sobre el cáncer, apuntó la posibilidad de emplear esas sales de Radium recién descubiertas, encapsulándolas y colocándolas dentro de los tumores, a fin de que su efecto local fuera más evidente.

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A esta nueva modalidad de tratamiento que empleaba una fuente de radiación dentro o en contacto directo con el tumor pronto se la conoció como Curieterapia, termino propuesto por Paul Degrais en 1913 como reconocimiento a sus descubridores Pierre y Marie Curie, en contraposición a la Roentgenterapia que empleaba fuentes de irradiación externa y que reconocía la importancia que su descubridor, Wilhelm Roentgen, tuvo en la misma. Años más tarde, en 1931, el médico sueco Gösta Forsell acuñó el término braquiradioterapia, [brakhy- gr. (βραχ ύς) “corto, en proximidad a”, radium- lat. “rayo” y therapeía- gr. (θεραπεία) “cuidado, tratamiento”], y por abreviación, braquiterapia.

Desde sus inicios, la Curieterapia y la Roentgenterapia siguieron caminos paralelos, similares aunque diferenciados, dedicadas al tratamiento del cáncer, pero también de otras enfermedades no malignas, aunque acabarían convergiendo en una gran especialidad clínica bajo el paraguas de la Oncología Clínica o Radioterápica.

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La Curieterapia pronto se convirtió en una arma indispensable frente al cáncer, pero también frente a otras enfermedades no tumorales. Henri Alexander Danlos fue uno de los primeros médicos en emplear la Curieterapia para el tratamiento de las lesiones cutáneas producidas por el lupus, al igual que De Beurman y Gougerot hicieron sobre las cicatrices queloides. En ambos casos, los resultados fueron espectaculares, y aumentaron aún más el interés que la Curieterapia había empezado a despertar entre la comunidad médica.

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Apenas unos años después del descubrimiento del Radium, y cuando el conocimiento de la Curieterapia no se había extendido más allá de un reducido grupo de médicos e investigadores interesados, Louis Wickham y Paul Degrais comenzaron a comunicar y publicar sus resultados empleando Radium aplicado directamente sobre lesiones accesibles, como angiomas cutáneos y las llamadas “ulcus rodent” (más tarde conocidas como carcinomas basocelulares o epiteliomas cutáneos) obteniendo unos resultados asombrosos para la época.

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Tanta trascendencia tuvieron sus resultados que hasta el propio rey británico Eduardo VII, que había sido tratado sin éxito con otras muchas alternativas terapéuticas por la existencia de un carcinoma basocelular en el dorso de su nariz, se sometió a un tratamiento con Radium en 1906 alcanzando una respuesta completa del tumor que nunca volvió a reproducirse. El éxito obtenido en el monarca fue el origen de la fundación del Radium Institute de Londres, a semejanza del Laboratoire Biologique du Radium que dirigía Wickham en París.

Pero donde la Curieterapia demostró ser uno de los grandes avances de la Medicina de toda la historia, ha sido en el tratamiento del cáncer. Millones de personas en todo el mundo han sido tratadas, y continúan siéndolo en la actualidad, con Curieterapia por muy distintos tumores.

En 1903, Margaret Cleaves comunico sus resultados empleando la Curieterapia con Radium para el tratamiento de uno de los cánceres más devastadores para la mujer como es el de cérvix uterino, abriendo una puerta hacia la curación que ha sido transitada con excelentes resultados desde entonces.

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Al igual que Cleaves, otros pioneros se enfrentaron armados con la promesa de eficacia que ofrecía la incipiente Curieterapia basada en el Radium a uno de los cánceres más prevalentes como es el cáncer de mama. Tanto Robert Abbe en los EE.UU. Como Geoffrey Keynes en el Reino Unido demostraron que la Curieterapia podía, en manos valientes y expertas, curar el cáncer de mama.

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Y de nuevo, Wickham y Degrais escribieron, a principios del siglo XX, un texto clásico y fundamental para la práctica clínica de la radioterapia, donde detallaban su técnica de “cross-fire” para la Curieterapia en tumores de cabeza y cuello.

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También para el cáncer de próstata abrió la Curieterapia una nueva ruta para su tratamiento, ampliando las opciones de curación que hasta ese momento ofrecía la cirugía que se practicaba en la época. Octave Pasteau o CL Denning en Francia, Benjamin Barringer o Hugh Young en los EE.UU. fueron los pioneros que, en los primeros años del siglo XX, exploraron las posibilidades que la Curieterapia basada en el Radium, bien por vía transuretral o bien por vía intersticial, les ofrecía para el tratamiento de los tumores malignos de la próstata o la vejiga.

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A partir de aquí, el desarrollo de nuevas técnicas y de nuevos isotopos (Cs, Ir, Au, Pd…) contribuyó a establecer la Curieterapia (o braquiterapia, como parece preferirse ahora llamar…) como uno de los pilares de la radioterapia, junto con la radioterapia externa o Roentgenterapia (o teleterapia, como algunos consideran más correcto denominarla…), frente al cáncer en todas sus variantes. Pero esa es ya otra historia, y será contada en otra ocasión…

“La ciencia la hacen personas, donde sea, en una buhardilla, cuando tienen el genio investigador, y no los laboratorios, por ricos que se construyan y se doten.”

Marie Curie (1867-1934)

Más de 100 años de Radioterapia contra el Cáncer de Mama…

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El descubrimiento de los rayos X por W. C. Röntgen en 1895 y del radium por el matrimonio Curie en 1898 abrió un nuevo camino a la humanidad. Uno de los aspectos que más se ha beneficiado de ambos descubrimientos ha sido la Medicina y, especialmente, el tratamiento del cáncer. Desde el mismo momento de su descubrimiento, radiación y cáncer han ido íntimamente unidas en estos más de 100 años transcurridos. Actualmente, más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Y el cáncer de mama, el más frecuente en mujeres, responsable de más de una cuarta parte de todos los cánceres, ha sido uno de los más beneficiados. La gran mayoría de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama recibirán radioterapia como parte de su tratamiento curativo: todas aquellas en las que se realice una cirugía conservadora de la mama y una gran parte de las que sean sometidas a una mastectomía.

La relación entre la radioterapia y el cáncer de mama es casi tan antigua como el descubrimiento de los efectos de la radiación ionizante. Estos más de 100 años de historia común están jalonados por los nombres de aquellos que crearon la radioterapia para el cáncer de mama, de médicos y cirujanos que dedicaron su esfuerzo y afán, incluso su vida, al tratamiento del cáncer de mama. A todos estos pioneros les debemos reconocimiento en este día dedicado al Cáncer de Mama.

Y aunque todos fueron importantes, Emil Hermann Grubbe (1875-1960) es, sin duda, el primus inter pares. Este estudiante de Medicina de Chicago, que pagaba sus estudios trabajando simultáneamente en una fábrica de lámparas de vacío para laboratorios, tuvo la capacidad de relacionar las quemaduras que observaba en sus propias manos tras la manipulación de las lámparas de rayos X con la posibilidad de emplearlos para eliminar, en la medida de lo posible, los tumores. En enero de 1896, R. Ludlam, médico del Hahnemann Medical School donde estudiaba Grubbe, a la vista de los efectos que la radiación había producido en las manos de Grubbe, redactó lo que hoy podemos considerar como “primera petición de interconsulta para radioterapia” para valorar el tratamiento con esta nueva energía de una paciente con un cáncer de mama avanzado. En la mañana del 29 de enero de 1896, Rose Lee se convertía en la primera mujer en recibir radioterapia por un cáncer de mama. En palabras del propio Emil Grubbe: “And so, without the blaring of trumpets or the beating of drums, x-ray therapy was born. […] Little did I realize that I was blazing a new trail . . . little did I realize that this was the beginning of a new epoch in the history of medicine.” Se desconoce el número exacto de sesiones y la dosis administrada, pero se sabe que la respuesta local fue excelente, desapareciendo en gran medida la masa tumoral, aunque la paciente falleció tiempo después por metástasis. La continua manipulación de los rayos X hizo que Emil Grubbe sufriera sus efectos en forma de anemia severa, dermatitis extensa en ambos brazos y el desarrollo ulterior de carcinomas cutáneos que le obligaron a la amputación de su brazo izquierdo en 1929 y que finalmente le condujeron a la muerte en 1960.

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Tan importante como la figura de Emil Grubbe es la Robert Abbe (1851-1928), un cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de tumores de la mama y a quien le cabe el honor de haber sido el primero en emplear, en 1904, la otra fuente de radiactividad conocida, el Radium, en el tratamiento de un cáncer de mama. La posibilidad de utilizar el material descubierto por los Curie para el tratamiento del cáncer mediante su encapsulación e inserción dentro de los tumores ya había sido sugerido por Alexander Graham Bell en 1903. La amistad de Robert Abbe con Marie Curie, que le llevó a visitar su laboratorio de París en varias ocasiones, despertó en él el interés por el empleo del radium en el tratamiento tanto del cáncer de mama como de otros tumores, como así atestiguan sus numerosas publicaciones. Años después Abbe fue reconocido como uno de los padres de la radioterapia en los EE.UU.

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Al igual que Abbe en los EE.UU., el cirujano británico Geoffrey Keynes (1887-1982) fue el primero en Europa en reportar su experiencia empleando agujas de radium para el tratamiento del cáncer de mama, irradiando no sólo la totalidad de la mama tras una cirugía conservadora sino también las áreas ganglionares axilar, supraclavicular y de cadena mamaria interna, demostrando un excelente conocimiento de la biología y comportamiento del cáncer de mama.

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Desde estos primeros usos, la radioterapia en el cáncer de mama no ha dejado de evolucionar, perfeccionarse y ampliar su espectro de actuación hasta llegar a nuestros días. Otros muchos investigadores han hecho posible que la radioterapia sea un estándar para el tratamiento conservador del cáncer de mama. En la Europa de entreguerras, Hans Holfelder (1891-¿1944?) era uno de los médicos especializados en el empleo de los rayos X más reputado de Europa. Presidente de la Sociedad Alemana de Roentgenología y profesor y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Frankfurt, recibió numerosas distinciones a lo largo de su carrera y merece ser recordado por haber diseñado los campos tangenciales para el tratamiento del cáncer de mama con radioterapia externa, algo que no sólo sigue vigente en la actualidad sino que supone la base de la radioterapia moderna del cáncer de mama.

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En la misma linea que Holfelder, los trabajos de el escoces Robert McWhirter (1904-1994) le llevaron a ser considerado uno de los padres de la moderna radioterapia en el Reino Unido. Colaborador durante años de Ralston Paterson en sentar las bases de la radioterapia como terapéutica del cáncer, McWhirter propuso en los años 40 del siglo XX la realización de mastectomía simple seguida de radioterapia sobre pared, axila, fosa supraclavicular y mamaria interna. La supervivencia a 5 años, un 62%, con esta técnica era comparable a la obtenida con mastectomía radical estándar, demostración indirecta de la eficacia de la radioterapia sobre la enfermedad ganglionar.

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Francois Baclesse (1896-1967), radioterapéuta francés del Instituto Curie, comenzó a mediados de la década de 1930 a tratar pacientes mediante extirpación limitada del tumor y radioterapia de la mama restante, lo que supuso el inicio del tratamiento conservador. A mediados de los 60, Baclese publico sus resultados que animaron a otros investigadores a seguir el camino abierto por el francés.

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A principios de los 80, los grupos liderados por Umberto Veronesi, en Italia, y Bernard Fisher, en EE.UU., publicaron en la misma revista los resultados de dos ensayos aleatorios de fase III comparando el tratamiento de cánceres de mama estadios I-II con mastectomía sola frente a un procedimiento quirúrgico conservador seguido de radioterapia postoperatoria. El tratamiento conservador había llegado para quedarse. Veinticinco años más tarde, los mismos autores publicaron en la misma revista los resultados de los mismos ensayos con 20 años de seguimiento.

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En el último cuarto del siglo XX, la radioterapia ya estaba consolidada como una modalidad estándar en el tratamiento del cáncer de mama, permitiendo que en muchas mujeres se realizará tan solo una extirpación parcial limitada al tumor conservando así la totalidad de la mama. Pero la investigación clínica en el campo de la oncología radioterápica no se ha detenido ahí. Muchos grupos comenzaron en la década de los 90 a plantear la posibilidad de limitar la radioterapia no ya a toda la mama sino tan sólo al lecho tumoral con un pequeño margen, habida cuenta de que la mayoría de recidivas locales parecen en la localización primitiva del tumor o en su inmediata vecindad. Fentiman, Kuske o Polgar son algunos de los oncólogos radioterápicos que pusieron las bases a la irradiación parcial de la mama: ¿evolución o revolución?

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Pero si hay algún avance trascendental en lo que respecta a la radioterapia del cáncer de mama en los últimos años, este ha sido, sin duda alguna, la generalización de esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados. Con el objetivo de mejorar aún más el tratamiento, acortándolo y haciéndolo más llevadero para las pacientes, muchos investigadores han profundizado en los esquemas de radioterapia hipofraccionada, que reduce la duración total del tratamiento a la mitad, ahorrando tiempo y permitiendo optimizar los recursos existentes. El canadiense Timothy Whelan y el británico John Yarnold representan los mayores abanderados de este avance en radioterapia.

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Gracias a todos ellos, y a la inmensa cantidad de anónimos médicos e investigadores de la radioterapia, que nos han enseñado el camino a los que venimos detrás. Pero la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama no termina aquí. Esto es sólo el punto de partida para los nuevos avances y desarrollos que se están ensayando en este momento. El objetivo es claro: conseguir que el cáncer de mama, que afectará a 1 de cada 8 mujeres, no suponga más que una interrupción momentánea en la vida de las mujeres afectadas, sin que tenga que condicionar el resto de su existencia.

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Choosing Wisely: 5 prácticas habituales a reconsiderar en Oncología Radioterápica #ASTRO14

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La Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) ha hecho publicas hoy, en el seno de su congreso anual que se está celebrando en San Francisco, 5 nuevas recomendaciones que considera fundamentales para la buena práctica clínica. Al igual que las 5 recomendaciones efectuadas en 2013 durante el 55º Congreso Anual celebrado en Atlanta, ASTRO se centra en 5 modalidades de radioterapia que, aun siendo de prescripción frecuente, habría que reconsiderar en algunos casos. Esta iniciativa se engloba dentro de la campaña nacional Choosing Wisely®, que busca optimizar las alternativas terapéuticas y ayudar a racionalizar los costes.

Estas 5 opciones de tratamiento específicas para las que ASTRO aconseja una detallada valoración y discusión por médico y paciente antes de ser prescritas son:

  • No recomendar de manera rutinaria la radioterapia tras histerectomía en tumores de endometrio de bajo riesgo

Las pacientes con tumores de endometrio de bajo riesgo, incluyendo aquéllas sin enfermedad residual en la histerectomía a pesar de biopsia positiva, los tumores de grado 1 o 2 con <50% de invasión del miometrio y sin características de alto riesgo adicionales como la edad> 60 años, la presencia de invasión linfovascular o de afectación cervical tienen muy bajo riesgo de recidiva local después de la cirugía. Los meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia para estos tumores demuestran un aumento de los efectos secundarios sin beneficio en la supervivencia global en comparación con la cirugía exclusiva.

  • No recomendar de manera rutinaria radioterapia postoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de pulmón (CPNCP), pN0-pN1 y con márgenes negativos

Los pacientes operados de un CPNCP en estadios iniciales pueden tratarse postoperatoriamente de diferentes maneras, incluyendo la observación, la quimioterapia y la radioterapia. Dos meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia postoperatoria en CPNCP pN0-pN1 sugieren un aumento de efectos secundarios sin ningún beneficio para la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global en comparación con la observación. Los pacientes con márgenes positivos después de la cirugía se pueden beneficiar de la radioterapia postoperatoria para mejorar el control local sin importar el estado de su enfermedad ganglionar.

  • No se debe comenzar una radioterapia paliativa sin definir los objetivos del tratamiento con el paciente y valorar la alternativa de otros cuidados paliativos

Establecer unos objetivos bien definidos antes de iniciar una radioterapia paliativa se asocia con una mejor comprensión del tratamiento por parte de los pacientes lo que redunda en una mejor calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Además, conviene no olvidar que los cuidados paliativos se pueden realizar simultáneamente con los tratamientos específicos contra el cáncer y que su instauración temprana de puede mejorar los resultados, incluyendo la supervivencia.

  • No recomendar mamografías con mayor frecuencia que la anual en pacientes tratadas de un cáncer de mama

Los estudios indican que una mamografía anual es lo apropiada para el correcto seguimiento de las pacientes con cáncer de mama que han tenido cirugía conservadora de mama y radioterapia, sin ventajas en realizarla con un intervalo más corto. La primera mamografía se debe realizar a los 6-12 meses después de la finalización de la radioterapia. No obstante, los hallazgos sospechosos en la exploración física o de imagen podrían justificar un intervalo más corto entre las mamografías.

  • No recomendar de manera rutinaria la irradiación holocraneal en pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía por metástasis cerebrales

Los estudios aleatorizados no han demostrado beneficio de supervivencia global con la adición de radioterapia holocraneal a la radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía en el tratamiento de pacientes seleccionados con metástasis cerebrales. La irradiación holocraneal se asocia con un deterioro importante de la función cognitiva y de la calidad de vida de los pacientes. Es bien sabido que los pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía para las metástasis cerebrales pueden desarrollar metástasis en otras partes del cerebro. Una vigilancia cuidadosa y un uso juicioso de la radioterapia como rescate en el momento de la recaída cerebral permiten a los pacientes disfrutar de una buena calidad de vida sin un detrimento de la supervivencia global. Los pacientes deben discutir estas opciones con su oncólogo radioterápico.

Con estas recomendaciones, y en palabras de Colleen A.F. Lawton (MD, FASTRO, chair of ASTRO’s Board of Directors), lo que ASTRO pretende conseguir es “profundizar en la relación médico-paciente y hacer a éste participe directo de las decisiones que atañen a su tratamiento, permitiéndole disponer de una mayor información a la hora de considerar las mismas”

Las Chicas del Radium

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La historia de la radioterapia está plagada de heroínas, de mujeres como Marie Curie, Margaret Cleaves, Edith Quimby, Andrée Dutreix, Julie Denekamp…, y tantas otras extraordinarias médicos, científicas e investigadoras. (También hay mediocres y aprovechadas, pero esa será otra historia…) Sin ellas no cabe duda de que la historia de la radioterapia hubiera sido muy diferente. O simplemente, no hubiera sido…

Sin embargo, otras muchas mujeres anónimas contribuyeron, bien es cierto que a su pesar, al conocimiento que hoy tenemos de los efectos de las radiaciones ionizantes, tanto para bien como para mal. Y es por ello que quiero dedicar hoy esta entrada a un grupo de mujeres que marcaron un antes y un después en nuestro conocimiento de la radiación ionizante: “las Chicas del Radium”

A principios del siglo XX, el reciente descubrimiento del radio por el matrimonio Curie en 1898 había generado un inusitado interés en este nuevo material al que muchos veían como la panacea para todo tipo de situaciones. Durante la Primera Guerra Mundial, los soldados estadounidenses desplazados a Francia portaban relojes con manecillas fosforescentes, lo que les permitía establecer la hora con total exactitud en medio de la impuesta oscuridad de las trincheras, otorgándoles la ventaja de poder sincronizar sus ataques sin evidenciar su posición al enemigo. Esta ventaja había venido dada por la fosforescencia del radium, elemento con el que estaban pintadas las manecillas y marcas horarias de sus relojes.

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Tras la Gran Guerra, estos relojes se hicieron enormemente populares en los Estados Unidos. Una de las fábricas que en 1917 empleaban el radium de manera rutinaria para pintar esferas de relojes fue la United States Radium Corporation, localizada en Orange, New Jersey. Los empleados de la fábrica, mayoritariamente mujeres, pasaban largas jornadas dedicadas en exclusiva a pintar relojes para satisfacer la gran demanda existente. Debido a lo delicado del trabajo y la precisión que exigía, las esferas y manecillas de los relojes se pintaban a mano una a una, empleando para ello un finísimo pincel con una mezcla de sales de radium, sulfuro de zinc y goma arábiga para darle consistencia. Se estimaba que cada trabajadora pintara 250 relojes al día, cinco días y medio a la semana, ganando alrededor de 20 $ a la semana, a razón de centavo y medio por línea pintada. Las trabajadoras, la mayoría muy jóvenes, tenían como costumbre chupar las cerdas de los pinceles que usaban para afinarlos y así pintar con mayor precisión. Además, también jugaban a pintarse las uñas o los dientes y luego apagar la luz y dejar sorprendida a la gente con la fosforescencia que emanaba de sus manos y bocas. En aquellos momentos, ninguna era consciente de los riesgos que estaban corriendo ni del terrible drama que se avecinaba. ¿Por qué habrían de serlo cuando los médicos estaban usando el mismo material para curar a la gente, cuando las clases adineradas pagaban buenas sumas por sumergirse en balnearios con aguas ricas en productos radiactivos, cuando tónicos revitalizantes como Radithor eran la última moda?

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Pero más tarde empezaron a llegar los problemas. Una de las primeras en advertirlo fue Grace Fryer que, años después de haber abandonado su trabajo como pintora de diales en la United States Radium Corporation, notó como se le empezaron a caer los dientes sin motivo aparente aquejándose de terribles dolores también en su mandíbula. Como la propia Grace afirmaría más tarde, era un poco extraño que cuando ella se sonaba la nariz su pañuelo brillaba en la oscuridad. Varios médicos tras analizarla establecieron una clara relación entre sus síntomas y su anterior empleo. Grace intentó localizar a sus ex-compañeras para informarlas, pero no pudo encontrar más que a cuatro ya que la mayoría se encontraban en la última fase de la enfermedad o ya fallecidas.

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Grace Fryer probablemente habría sido una víctima más de una desconocida de una nueva enfermedad profesional, si no hubiera sido por una organización llamada la Liga de Consumidores y por el periodista Walter Lippmann, editor del New York World, que se interesaron directamente en su caso. Gracias a su intermediación, se pudo presentar una querella contra la compañía. Un joven abogado de Newark, Raymond Berry, presentó la demanda en un tribunal de Nueva Jersey en su nombre el 18 de mayo de 1927. Otras cuatro mujeres, compañeras de Grace y con problemas médicos graves, se unieron rápidamente a la demanda. Eran Edna Hussman, Katherine Schaub y las hermanas Quinta McDonald y Albina Larice. Cada una exigía 250.000 $ en compensación por los daños causados y los gastos médicos derivados.

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A partir de este momento, la compañía United States Radium Corporation comenzó toda una estratagema legal para demorar el juicio y el pago de indemnizaciones. Mientras tanto, el estado de las 5 jóvenes continuaba deteriorándose. El encamamiento era cada vez más prolongado y muchas de ellas habían perdido ya todos los dientes y no podían permanecer sentadas sin sufrir intensos dolores, ni mucho menos caminar. En la primera audiencia en la corte el 11 de enero de 1928, las mujeres no podían levantar los brazos para tomar el juramento. Días antes de que el caso fuera a juicio, Berry y sus 5 representadas alcanzaron un acuerdo en que cada una recibiría 10.000 $ y una aportación de 600 $ anuales cada año que vivieran, así como que todos los gastos médicos y legales incurridos también serían pagados por la empresa. Poco pudieron disfrutar del mismo ya que las 5 jóvenes pintoras de relojes fallecieron en muy corto plazo de tiempo. Su odisea, su lucha y coraje frente a la adversidad les valió el reconocimiento general y el ser conocidas en la historia como “las Chicas del Radium”

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Sirva esta historia como un homenaje, hoy 8 de marzo, a todas aquellas mujeres que han pavimentado, algunas con su propia vida, el camino de la radioterapia y la utilización de las radiaciones ionizantes desde sus orígenes a¡hasta el momento actual. Y como particular reconocimiento a todas mis compañeras, amigas y maestras (¡vosotras sabéis quienes sois…!) que tanto me han enseñado y de las que continúo aprendiendo cada día.

Mitos y realidades en el tratamiento del cáncer…

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Hoy, 4 de febrero, se conmemora, un año más, el Día Mundial contra el Cáncer. Y un año más escucharemos las mismas opiniones vertidas, casi siempre, por los mismos opinadores. Una vez más, escucharemos como las tasas globales de supervivencia al cáncer han aumentado considerablemente, tanto en España como en Europa y resto del mundo avanzado. Y una vez más, escucharemos la sutil, a la vez que solapada, sugerencia de que dichos aumento está en relación directa con los formidables avances logrados en el desarrollo de nuevos, a la par que costosísimos, fármacos antitumorales, y como la cerrazón mental de nuestros gobernantes, de cualquier color, impide con sus múltiples trabas que estas nuevas drogas estén al alcance de cualquier paciente, sea cual sea su estado (y estadio tumoral…).

Y una vez más asistiremos impávidos a la proclama, ¿interesada, quizás?, que todos los que nos consideramos oncólogos debemos abrazar:

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Con la salvedad en esta ocasión de que la quimioterapia que cura no es ya la “tradicional”, sino aquella que descansa en los novísimos fármacos biomoduladores que copan ahora el frente antitumoral.

Y una vez más, nuestros medios de comunicación, imbuidos de la certeza de esta ecuación, olvidarán muy probablemente una necesaria información acerca de los “otros” tratamientos del cáncer, como son la cirugía y la radioterapia. Que quizás sean más modestos en su expresión pública, pero que atesoran entre ambos, y por separado, mayores logros en el aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer que cualquier quimioterapia.

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Pese a todo, y para solaz de todos los que reivindican el sacrosanto concepto de la “Medicina Basada en la Evidencia”, los datos disponibles ofrecen una perspectiva algo más cercana a la realidad:

La cirugía continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento y, por ende, en la curación del cáncer. Ninguna otra alternativa terapéutica consigue los resultados de una cirugía practicada por un cirujano oncológico experimentado. Por si sola, la cirugía es responsable de la curación de más del 50% de los tumores sólidos, y lo que los demás oncólogos aportamos muchas veces a la cirugía es, sin ser baladí, hacerla más conservadora y menos mutilante, como sucede con el cáncer de mama o los sarcomas de partes blandas de extremidades. ¿Cuántos tratamientos pueden ofrecer la misma contundencia que la cirugía?

El verdadero impacto de la quimioterapia en el aumento de la supervivencia de los tumores sólidos es, desgraciadamente, menos relevante de lo que pudiera parecer por la cantidad de opiniones vertidas sobre ella. Al menos, en lo que se refiere a la quimioterapia convencional. La aportación de estos tratamientos en la mejora de la supervivencia a 5 años de los cánceres sólidos se ha estimado entre un 2,1% y un 2,3%. Obviamente, más experiencia y seguimiento hacen falta para comprobar, realmente, cual esta siendo el impacto de los nuevos antineoplásicos dirigido contra dianas moleculares en la curación del cáncer. Pero hay un aspecto donde la quimioterapia ha demostrado especial utilidad, y ha sido y continúa siendo su utilización como potenciadora de los efectos de la radioterapia. Ejemplos como el cáncer de cabeza y cuello, de esófago, de recto o el cáncer de cérvix uterino, son claros exponentes del beneficio sinérgico de combinar radioterapia con fármacos antineoplásicos que potencien el efecto de las radiaciones sobre el tumor.

Es cierto que la supervivencia global del cáncer ha aumentado en los últimos años. Pero que lo ha hecho, principalmente, a costa del aumento en supervivencia de los dos tumores más prevalentes como son el cáncer de mama y el cáncer ce próstata, que representan casi dos tercios de los nuevos diagnósticos de cáncer. Y aquí han tenido mucho que ver las campañas de cribado poblacional de ambos tumores mediante la realización rutinaria de mamografías y determinaciones de PSA en individuos, por otro lado, muchas veces totalmente asintomáticos. Varias son las voces expertas que se han alzado en los últimos años frente a estas campañas masivas, apuntando la posibilidad de que estemos asistiendo a un sobrediagnóstico, con el consiguiente sobretratamiento en muchas ocasiones, de personas que aún albergando en su organismo focos de cáncer, nunca hubieran manifestado clínicamente la enfermedad a lo largo de su vida, y que la mejora en supervivencia es debida, precisamente, al tratamiento de estos tumores en estadios muy iniciales sin que las campañas de detección precoz hayan impactado en la supervivencia de los tumores más avanzados. 

Finalmente, la radioterapia, que muchas veces se presenta como un tratamiento poco más que accesorio en el cáncer es, sin embargo, una de las principales y más eficaces, junto con la cirugía, armas frente al cáncer. Más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Frente a estas cifras, la radioterapia representa, al menos en Inglaterra dado que en España no hay datos similares, tan solo un 5% del gasto público destinado al tratamiento del cáncer. ¿Hay quién de más por tan poco? Y, sin embargo, la radioterapia continúa siendo la gran desconocida en la batalla frente al cáncer, siempre envuelta en un halo de toxicidad pese a su eficacia. Y aquí es donde los oncólogos radioterápicos tenemos gran parte de la responsabilidad y debemos hacer autocrítica. No hemos sabido transmitir ni comunicar la eficacia de la radioterapia contra el cáncer. Antes bien, muchas veces, demasiadas quizás, nos centramos exclusivamente en la toxicidad del tratamiento y en las posibles complicaciones futuras sin pararnos a pensar que, en la mayoría de ocasiones, el peor efecto secundario de un tratamiento es no curar al paciente. Deberíamos dejar de focalizar nuestra actividad en unos efectos secundarios que existen como con cualquier otro tratamiento pero que son, en la mayoría de ocasiones, predecibles, anticipables y manejables por oncólogos expertos, y volcarnos en hacer más hincapié en los buenos resultados en supervivencia que se obtienen con radioterapia, muchas veces evitando cirugías mutilantes y conservando el órgano y su función en el caso de tumores de cabeza y cuello, recto o vejiga, o evitando posibles secuelas que impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes, como en el caso del cáncer de próstata. La radioterapia es y será, junto con la cirugía, uno de los cimientos sobre los que habrá que seguir construyendo, ahora y en el futuro, el tratamiento del cáncer.

“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más, para temer menos.”

Marie Curie (1867-1934)

¿Existió la radioterapia en la antigüedad? Los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce

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Las edificaciones megalíticas celtas, como Stonehenge, continúan siendo uno de los grandes misterios de la arquitectura humana. El por qué de su construcción, su utilidad real o su significado religioso constituyen un reto permanente para arqueólogos de todas las épocas. Este gran monumento de finales del neolítico (~3100-2500 a. C) esta construido con grandes bloques de arenisca y arenisca azul (bluestone), ricas en cuarzo y feldespato, arenisca micácea y pequeños bloques de granito que se disponen en forma de círculos concéntricos con un altar central de significado y utilidad inciertas. Se ha especulado con que podría estar en relación con prácticas religiosas, con enterramientos rituales o, incluso, tratarse de un observatorio astronómico. Pero en 2008 los arqueólogos británicos Tim Darvill y Geoffrey Wainwright sugirieron la hipótesis de que Stonehenge fuese, en realidad, un antiguo lugar de peregrinaje y sanación, una suerte de “Lourdes” del Neolítico y que hasta allí se desplazaban los enfermos para curarse. Esta idea se sustenta en parte por los hallazgos en los enterramientos allí realizados de huesos con traumatismos y deformidades o de cráneos con indicios de haber sido trepanados. Además, el análisis de estos restos ha revelado que el origen de muchos de estos cuerpos allí enterrados no pertenecía al área geográfica de Stonehenge. Las propiedades curativas atribuidas a Stonehenge se transmitieron a lo largo de los siglos en la cultura popular. Así, el reconocido poeta británico del s. XIII Layamon (o Laghamon) escribió acerca de Stonehenge:

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De acuerdo al trabajo de los dos investigadores citados, la clave en las propiedades sanatorias de Stonehenge estaría en su círculo más interno, el formado por las “piedras azules” (bluestones), que serían utilizadas bien como amuletos que se portaban en contacto con la piel o bien tras ponerlas en contacto con el agua y usando esta misma que adquiría sus propiedades curativas. Lo que llama la atención de estas piedras azules, que pesan entre 3 y 6 toneladas cada una, es que son rocas ígneas (principalmente doleritas y riolitas volcánicas) que solamente se encuentran en cantidad suficiente en Preseli Hills, en Gales, a más de 250 Km. de su emplazamiento final en Wiltishire, en el sur de Inglaterra, y que debieron ser trasladadas con enorme esfuerzo hasta su emplazamiento definitivo teniendo en cuenta los medios de la época.

Pero si interesante parece la historia de Stonehenge, sin duda lo es más la de otro monumento megalítico de la Edad de Bronce, Mên-an-Tol (“piedra agujereada” en la lengua de Cornualles) localizado en los páramos del norte de Madron, en Cornwall, Reino Unido. Mên-an-Tol consta de tres piedras de granito verticales: una piedra redonda con su centro agujereado junto con dos piedras verticales pequeñas a cada lado, por delante y por detrás del agujero. Su antigüedad es incierta, pero por lo general se le asigna a la Edad de Bronce. De acuerdo a la tradición, esta piedra tiene la reputación de curar y vigorizar a las personas que pasan a través de ella. Se conoce de la realización de rituales tradicionales en que participaban niños desnudos que pasaban tres veces a través de la piedra agujereada arrastrándose posteriormente a lo largo de la hierba tres veces en dirección este. Este ritual se creía que podía curar la escrófula (una forma de tuberculosis) y el raquitismo. Igualmente, los adultos que buscaban alivio del reumatismo, de problemas de la columna vertebral o incluso de la malaria, debían arrastrarse a través del agujero nueve veces contra el sol. [Francis Jones, The Holy Wells of Wales, Univ of Wales Press, Cardiff, 1954] Durante siglos, estas tradiciones se han mantenido y han sido innumerables los enfermos que han buscado su cura en Mên-an-Tol. [Evans-Wentz, W. Y. (1911), The Fairy-Faith in Celtic Countries, London: H. Frowde (Reprinted 1981 by Colin Smythe)] El arqueólogo Paul Devereux demostró que los niveles de radiación alrededor de los bordes interiores del agujero son aproximadamente el doble de los niveles de la radiación de fondo del entorno. [The Sacred Place: The Ancient Origin of Holy and Mystical Sites. Paul Deveraux, Cassell Illustrated 2000]

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Monumentos similares, consistentes en grandes rocas agujereadas, se han localizado en otros muchos puntos del planeta. En Michinhampton, en el condado de Gloucestershire (Reino Unido), se encuentra la conocida como Long Stone. Esta losa de piedra caliza tiene dos agujeros y, de acuerdo al folclore popular, las madres pasaban a sus hijos a través del mayor de los mismos para curarlos de la tos ferina, la viruela, el raquitismo y “otras enfermedades infantiles”. Una práctica similar se realizaba en Tolvan Stone, también en Cornwall. Aquí la ceremonia involucraba el paso del niño nueve veces a través del agujero, alternativamente de un lado a otro. En Irlanda se encuentra Tobernaveen Holed Stone, una losa de granito que se eleva 2 m por encima del suelo, y probablemente se extiende bastante más debajo de la tierra y que se han mantenido en posición vertical durante siglos Presenta una abertura de aproximadamente 1 m por 75 cm. Se cree que en tiempos se utilizaba para la realización de ritos paganos. Según la tradición popular, los niños que sufrían de sarampión u otras enfermedades infantiles buscaban su curación pasando través del orificio de la losa. [W.G. Wood-Martin, Traces of the Elder Faiths of Ireland, 1902]

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Construcciones similares se han encontrado en los Países Bajos (Hunebedden), Rusia, Estados Unidos (Burnt Hill Site-Western Massachusetts; Mystery Hill, North Salem, New Hampshire), India (Chokahatu) o en el norte de Ghana (Tonna’ab)

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La existencia de estos monumentos, así como la leyenda de sus propiedades curativas transmitida a lo largo de los tiempos, apoya la hipótesis del conocimiento que nuestros antepasados tenían del efecto beneficioso de la irradiación a dosis bajas. Este concepto, ahora conocido como “hormesis por radiación” ya ha sido comentado en anteriores entradas de este blog (ver “Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?”, “Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas” y “Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras”). En los últimos años, la hormesis por radiación ha generado un renovado interés, y el Modelo Hermético se contrapone actualmente al tradicional Modelo Lineal sin Umbral (LNT, Linear No-Threshold), vigente desde los años 50.

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La hormesis hace referencia a los efectos beneficiosos para la salud que se asocian con la irradiación a dosis bajas, y suponen una suerte de radioterapia primitiva. La relación con los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce vendría determinada por la radiactividad asociada a los minerales con los que están edificados. La tabla recoge las emisiones de Uranio-238 y Torio-232 que emiten distintas rocas y minerales y que constituirían la base física que explica los fenómenos de hormesis.

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Estos hechos refuerzan la idea de que nuestros antepasados conocían, ya en la Edad de Bronce, los efectos de la radiación sobre el organismo, aunque no pudieran explicarla. Y de la posibilidad de su empleo para el tratamiento de distintas enfermedades. Y, quizás, sí existió la radioterapia en la antigüedad…

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una hipótesis a valorar?

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Numerosas evidencias avalan hoy en día el fenómeno de la hormesis por radiación. Estas evidencias comprenden tanto estudios de laboratorio in vitro, como estudios epidemiológicos y radiobiológicos y estudios clínicos que han demostrado el beneficio terapéutico de la irradiación a dosis bajas

Estudios in vitro:

Cuando la radiación ionizante se reduce por debajo de los niveles ambientales, una gran variedad de animales, o bien no pueden sobrevivir o, si lo hacen, son más débiles. Planel et al. (1987) demostraron en ensayos con amebas, la necesidad de la existencia de dosis bajas de radiación ionizante para la vida de las mismas. Así, cuando los protozoos eran privados de >95% de la dosis de radiación de fondo habitual en su hábitat, se producía una reducción en el tamaño de sus colonias superior al 40% a los 8 días. Sin embargo, esta inhibición del crecimiento se revertía cuando se añadía a las colonias de amebas Torio radiactivo en concentraciones que imitaban la radiación de fondo.

Igualmente, Conter et al (1983) demostraron que la radiación ionizante promovió fenómenos de fotosíntesis tanto en presencia como en ausencia de luz. Finalmente, Gold et al (1998) han sugerido que la radiación ionizante es una fuente de energía fundamental para el desarrollo de la vida en las profundidades abisales de los océanos así como para el metabolismo bacteriano en las capas más calientes de la biosfera profunda.

Estudios epidemiológicos:

Abundantes ejemplos de hormesis por radioterapia existen descritos en la literatura científica.

Miller et al (1989) publicaron en la revista New England Journal of Medicine los resultados de un estudio canadiense sobre una cohorte de 31.710 mujeres que habían sido seguidas periódicamente con fluoroscopias repetidas por tuberculosis entre 1930 y 1952, con seguimientos de hasta 50 años. Los autores correlacionaron las dosis acumulada en las mama tras los múltiples exámenes de fluoroscopia con la incidencia de cáncer de mama. La incidencia de cáncer de mama en las mujeres que recibieron una dosis total acumulada de 10-19 cGy fue un 34% inferior a la población no expuesta. En aquellas que recibieron dosis acumuladas totales entre 20-29 cGy fue un 15% inferior y no se observó un aumento significativo en las que recibieron dosis de 30-69 cGy.

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Los estudios con largo seguimiento de realizados sobre supervivientes de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki han observado un disminución significativa en la mortalidad por cáncer por tumores sólidos y leucemia en aquellos individuos que recibieron dosis inferiores a 1,2 cGy.

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Berrington et al (2001) observaron que en radiólogos hombres que iniciaron su práctica profesional en el Reino Unido después de 1954, y que por tanto habían estado expuestos a dosis máximas anuales de 0,05-5 cGy, la incidencia de muerte por cáncer o por cualquier otra causa era menor que otros médicos no expuestos profesionalmente a los rayos-X. Los resultados mostraron una disminución en la mortalidad por cáncer en comparación con el grupo de control (RR: 0.71), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Además, se apreció una disminución significativa de la mortalidad por causa no tumoral (RR: 0.64) en los radiólogos británicos en comparación con el resto de los médicos.

El estudio de Holm et al (1988) realizado en más de 35.000 individuos normales que recibieron una dosis de 50 cGy de 131I en la glándula tiroides tiroides con fines diagnósticos y que fueron seguidos durante 20 años, demostró que el riesgo relativo (RR) de cáncer de tiroides fue 0,62 en comparación con la de los individuos controles que no habían recibido ningún tipo de radiación sobre el tiroides. En otras palabras, esto significa que hubo 62 casos de cáncer en el grupo de tratamiento por cada 100 casos en el grupo de control.

Igualmente, el trabajo del U.S. Nuclear Shipyard Worker Study (NSWS) analizó la mortalidad por cáncer y la mortalidad por todas las causas comparando los resultados observados en un grupo control de 33.352 trabajadores no nucleares frente a 28542 trabajadores de la industria nuclear que habían recibido una dosis a lo largo de su vida profesional superior a 5 mSv. Las tasas de mortalidad estandarizadas por todas las causas fueron de 1.02 para el grupo control contra 0,76 para el grupo de trabajadores de la industria nuclear, y las tasas de mortalidad por cáncer fueron 1,12 para el grupo control y 0,95 para el de trabajadores (P <0,001).

Y recientemente, Zablotska et al. (2013) han publicado los datos de un estudio observacional realizado en trabajadores de una planta procesadora de radio y uranio entre los años 1955 y 1999. Más del 90% de trabajadores fueron seguidos durante al menos 20 años. Los autores tan sólo observaron un discreto aumento (no significativo) en la incidencia de cáncer de pulmón pero ningún aumento en el riesgo de muerte por cáncer u otra causa entre los trabajadores expuestos y la población normal.

Estas, y otras evidencias publicadas, motivaron que en 2001, el National Council for Radiation Protection, en su Report 136, sostuviera que: “… es importante tener en cuenta que en las tasas de cáncer en la mayoría de las poblaciones expuestas a bajo nivel la radiación no se han observado aumentos significativos, sino que en la mayoría de los casos las tasas de cáncer parecen incluso disminuir”

Estudios Clínicos:

La eficacia del empleo de dosis bajas de radiación ionizante para el tratamiento de diferentes enfermedades, incluido el cáncer, también ha sido demostrado en ensayos clínicos realizados sobre pacientes.

Dos estudios clínicos (1,2) demostraron que en pacientes diagnosticados de linfoma no Hodgkin la realización de irradiación corporal o hemicorporal con dosis bajas (150 cGy en 15 fracciones de 10 cGy a lo largo de 5 semanas) añadida al tratamiento estándar con quimioterapia y radioterapia a altas dosis aumentaba la supervivencia global

Más recientemente, el grupo de Valentini (2010) analizó los resultados obtenidos en 22 pacientes con recidivas tumorales de diferentes localizaciones (pulmón cabeza y cuello, mama o esófago) tratados con la combinación de diferentes quimioterápicos (cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel, pemetrexed o 5FU) junto con dosis bajas de irradiación (40 cGy b.i.d) hasta una dosis total de 320-1280 cGy. La tasa global de respuesta observada fue del 45% (18% de respuestas completas). En pacientes con tumores de cabeza y cuello se obtuvo una tasa global de respuestas del 57% y del 42% en el caso de tumores de pulmón, superiores todas ellas a las obtenidas habitualmente con los tratamientos de segunda línea.

Estas y otras evidencias similares han contribuido a plantear un cambio en el paradigma clásico sobre la interacción de la radiación ionizante y los seres vivos,   contribuyendo a definir el área de la curva extrapolada en el modelo LNT, que no solo no reflejaría ahora un efecto perjudicial, sino que incluso demostraría el beneficio clínico de las dosis bajas de radiación ionizante, y constituyendo el modelo hormético.

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