Más de 100 años de Radioterapia contra el Cáncer de Mama…

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El descubrimiento de los rayos X por W. C. Röntgen en 1895 y del radium por el matrimonio Curie en 1898 abrió un nuevo camino a la humanidad. Uno de los aspectos que más se ha beneficiado de ambos descubrimientos ha sido la Medicina y, especialmente, el tratamiento del cáncer. Desde el mismo momento de su descubrimiento, radiación y cáncer han ido íntimamente unidas en estos más de 100 años transcurridos. Actualmente, más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Y el cáncer de mama, el más frecuente en mujeres, responsable de más de una cuarta parte de todos los cánceres, ha sido uno de los más beneficiados. La gran mayoría de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama recibirán radioterapia como parte de su tratamiento curativo: todas aquellas en las que se realice una cirugía conservadora de la mama y una gran parte de las que sean sometidas a una mastectomía.

La relación entre la radioterapia y el cáncer de mama es casi tan antigua como el descubrimiento de los efectos de la radiación ionizante. Estos más de 100 años de historia común están jalonados por los nombres de aquellos que crearon la radioterapia para el cáncer de mama, de médicos y cirujanos que dedicaron su esfuerzo y afán, incluso su vida, al tratamiento del cáncer de mama. A todos estos pioneros les debemos reconocimiento en este día dedicado al Cáncer de Mama.

Y aunque todos fueron importantes, Emil Hermann Grubbe (1875-1960) es, sin duda, el primus inter pares. Este estudiante de Medicina de Chicago, que pagaba sus estudios trabajando simultáneamente en una fábrica de lámparas de vacío para laboratorios, tuvo la capacidad de relacionar las quemaduras que observaba en sus propias manos tras la manipulación de las lámparas de rayos X con la posibilidad de emplearlos para eliminar, en la medida de lo posible, los tumores. En enero de 1896, R. Ludlam, médico del Hahnemann Medical School donde estudiaba Grubbe, a la vista de los efectos que la radiación había producido en las manos de Grubbe, redactó lo que hoy podemos considerar como “primera petición de interconsulta para radioterapia” para valorar el tratamiento con esta nueva energía de una paciente con un cáncer de mama avanzado. En la mañana del 29 de enero de 1896, Rose Lee se convertía en la primera mujer en recibir radioterapia por un cáncer de mama. En palabras del propio Emil Grubbe: «And so, without the blaring of trumpets or the beating of drums, x-ray therapy was born. […] Little did I realize that I was blazing a new trail . . . little did I realize that this was the beginning of a new epoch in the history of medicine.» Se desconoce el número exacto de sesiones y la dosis administrada, pero se sabe que la respuesta local fue excelente, desapareciendo en gran medida la masa tumoral, aunque la paciente falleció tiempo después por metástasis. La continua manipulación de los rayos X hizo que Emil Grubbe sufriera sus efectos en forma de anemia severa, dermatitis extensa en ambos brazos y el desarrollo ulterior de carcinomas cutáneos que le obligaron a la amputación de su brazo izquierdo en 1929 y que finalmente le condujeron a la muerte en 1960.

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Tan importante como la figura de Emil Grubbe es la Robert Abbe (1851-1928), un cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de tumores de la mama y a quien le cabe el honor de haber sido el primero en emplear, en 1904, la otra fuente de radiactividad conocida, el Radium, en el tratamiento de un cáncer de mama. La posibilidad de utilizar el material descubierto por los Curie para el tratamiento del cáncer mediante su encapsulación e inserción dentro de los tumores ya había sido sugerido por Alexander Graham Bell en 1903. La amistad de Robert Abbe con Marie Curie, que le llevó a visitar su laboratorio de París en varias ocasiones, despertó en él el interés por el empleo del radium en el tratamiento tanto del cáncer de mama como de otros tumores, como así atestiguan sus numerosas publicaciones. Años después Abbe fue reconocido como uno de los padres de la radioterapia en los EE.UU.

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Al igual que Abbe en los EE.UU., el cirujano británico Geoffrey Keynes (1887-1982) fue el primero en Europa en reportar su experiencia empleando agujas de radium para el tratamiento del cáncer de mama, irradiando no sólo la totalidad de la mama tras una cirugía conservadora sino también las áreas ganglionares axilar, supraclavicular y de cadena mamaria interna, demostrando un excelente conocimiento de la biología y comportamiento del cáncer de mama.

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Desde estos primeros usos, la radioterapia en el cáncer de mama no ha dejado de evolucionar, perfeccionarse y ampliar su espectro de actuación hasta llegar a nuestros días. Otros muchos investigadores han hecho posible que la radioterapia sea un estándar para el tratamiento conservador del cáncer de mama. En la Europa de entreguerras, Hans Holfelder (1891-¿1944?) era uno de los médicos especializados en el empleo de los rayos X más reputado de Europa. Presidente de la Sociedad Alemana de Roentgenología y profesor y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Frankfurt, recibió numerosas distinciones a lo largo de su carrera y merece ser recordado por haber diseñado los campos tangenciales para el tratamiento del cáncer de mama con radioterapia externa, algo que no sólo sigue vigente en la actualidad sino que supone la base de la radioterapia moderna del cáncer de mama.

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En la misma linea que Holfelder, los trabajos de el escoces Robert McWhirter (1904-1994) le llevaron a ser considerado uno de los padres de la moderna radioterapia en el Reino Unido. Colaborador durante años de Ralston Paterson en sentar las bases de la radioterapia como terapéutica del cáncer, McWhirter propuso en los años 40 del siglo XX la realización de mastectomía simple seguida de radioterapia sobre pared, axila, fosa supraclavicular y mamaria interna. La supervivencia a 5 años, un 62%, con esta técnica era comparable a la obtenida con mastectomía radical estándar, demostración indirecta de la eficacia de la radioterapia sobre la enfermedad ganglionar.

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Francois Baclesse (1896-1967), radioterapéuta francés del Instituto Curie, comenzó a mediados de la década de 1930 a tratar pacientes mediante extirpación limitada del tumor y radioterapia de la mama restante, lo que supuso el inicio del tratamiento conservador. A mediados de los 60, Baclese publico sus resultados que animaron a otros investigadores a seguir el camino abierto por el francés.

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A principios de los 80, los grupos liderados por Umberto Veronesi, en Italia, y Bernard Fisher, en EE.UU., publicaron en la misma revista los resultados de dos ensayos aleatorios de fase III comparando el tratamiento de cánceres de mama estadios I-II con mastectomía sola frente a un procedimiento quirúrgico conservador seguido de radioterapia postoperatoria. El tratamiento conservador había llegado para quedarse. Veinticinco años más tarde, los mismos autores publicaron en la misma revista los resultados de los mismos ensayos con 20 años de seguimiento.

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En el último cuarto del siglo XX, la radioterapia ya estaba consolidada como una modalidad estándar en el tratamiento del cáncer de mama, permitiendo que en muchas mujeres se realizará tan solo una extirpación parcial limitada al tumor conservando así la totalidad de la mama. Pero la investigación clínica en el campo de la oncología radioterápica no se ha detenido ahí. Muchos grupos comenzaron en la década de los 90 a plantear la posibilidad de limitar la radioterapia no ya a toda la mama sino tan sólo al lecho tumoral con un pequeño margen, habida cuenta de que la mayoría de recidivas locales parecen en la localización primitiva del tumor o en su inmediata vecindad. Fentiman, Kuske o Polgar son algunos de los oncólogos radioterápicos que pusieron las bases a la irradiación parcial de la mama: ¿evolución o revolución?

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Pero si hay algún avance trascendental en lo que respecta a la radioterapia del cáncer de mama en los últimos años, este ha sido, sin duda alguna, la generalización de esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados. Con el objetivo de mejorar aún más el tratamiento, acortándolo y haciéndolo más llevadero para las pacientes, muchos investigadores han profundizado en los esquemas de radioterapia hipofraccionada, que reduce la duración total del tratamiento a la mitad, ahorrando tiempo y permitiendo optimizar los recursos existentes. El canadiense Timothy Whelan y el británico John Yarnold representan los mayores abanderados de este avance en radioterapia.

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Gracias a todos ellos, y a la inmensa cantidad de anónimos médicos e investigadores de la radioterapia, que nos han enseñado el camino a los que venimos detrás. Pero la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama no termina aquí. Esto es sólo el punto de partida para los nuevos avances y desarrollos que se están ensayando en este momento. El objetivo es claro: conseguir que el cáncer de mama, que afectará a 1 de cada 8 mujeres, no suponga más que una interrupción momentánea en la vida de las mujeres afectadas, sin que tenga que condicionar el resto de su existencia.

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Choosing Wisely: 5 prácticas habituales a reconsiderar en Oncología Radioterápica #ASTRO14

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La Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) ha hecho publicas hoy, en el seno de su congreso anual que se está celebrando en San Francisco, 5 nuevas recomendaciones que considera fundamentales para la buena práctica clínica. Al igual que las 5 recomendaciones efectuadas en 2013 durante el 55º Congreso Anual celebrado en Atlanta, ASTRO se centra en 5 modalidades de radioterapia que, aun siendo de prescripción frecuente, habría que reconsiderar en algunos casos. Esta iniciativa se engloba dentro de la campaña nacional Choosing Wisely®, que busca optimizar las alternativas terapéuticas y ayudar a racionalizar los costes.

Estas 5 opciones de tratamiento específicas para las que ASTRO aconseja una detallada valoración y discusión por médico y paciente antes de ser prescritas son:

  • No recomendar de manera rutinaria la radioterapia tras histerectomía en tumores de endometrio de bajo riesgo

Las pacientes con tumores de endometrio de bajo riesgo, incluyendo aquéllas sin enfermedad residual en la histerectomía a pesar de biopsia positiva, los tumores de grado 1 o 2 con <50% de invasión del miometrio y sin características de alto riesgo adicionales como la edad> 60 años, la presencia de invasión linfovascular o de afectación cervical tienen muy bajo riesgo de recidiva local después de la cirugía. Los meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia para estos tumores demuestran un aumento de los efectos secundarios sin beneficio en la supervivencia global en comparación con la cirugía exclusiva.

  • No recomendar de manera rutinaria radioterapia postoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de pulmón (CPNCP), pN0-pN1 y con márgenes negativos

Los pacientes operados de un CPNCP en estadios iniciales pueden tratarse postoperatoriamente de diferentes maneras, incluyendo la observación, la quimioterapia y la radioterapia. Dos meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia postoperatoria en CPNCP pN0-pN1 sugieren un aumento de efectos secundarios sin ningún beneficio para la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global en comparación con la observación. Los pacientes con márgenes positivos después de la cirugía se pueden beneficiar de la radioterapia postoperatoria para mejorar el control local sin importar el estado de su enfermedad ganglionar.

  • No se debe comenzar una radioterapia paliativa sin definir los objetivos del tratamiento con el paciente y valorar la alternativa de otros cuidados paliativos

Establecer unos objetivos bien definidos antes de iniciar una radioterapia paliativa se asocia con una mejor comprensión del tratamiento por parte de los pacientes lo que redunda en una mejor calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Además, conviene no olvidar que los cuidados paliativos se pueden realizar simultáneamente con los tratamientos específicos contra el cáncer y que su instauración temprana de puede mejorar los resultados, incluyendo la supervivencia.

  • No recomendar mamografías con mayor frecuencia que la anual en pacientes tratadas de un cáncer de mama

Los estudios indican que una mamografía anual es lo apropiada para el correcto seguimiento de las pacientes con cáncer de mama que han tenido cirugía conservadora de mama y radioterapia, sin ventajas en realizarla con un intervalo más corto. La primera mamografía se debe realizar a los 6-12 meses después de la finalización de la radioterapia. No obstante, los hallazgos sospechosos en la exploración física o de imagen podrían justificar un intervalo más corto entre las mamografías.

  • No recomendar de manera rutinaria la irradiación holocraneal en pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía por metástasis cerebrales

Los estudios aleatorizados no han demostrado beneficio de supervivencia global con la adición de radioterapia holocraneal a la radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía en el tratamiento de pacientes seleccionados con metástasis cerebrales. La irradiación holocraneal se asocia con un deterioro importante de la función cognitiva y de la calidad de vida de los pacientes. Es bien sabido que los pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía para las metástasis cerebrales pueden desarrollar metástasis en otras partes del cerebro. Una vigilancia cuidadosa y un uso juicioso de la radioterapia como rescate en el momento de la recaída cerebral permiten a los pacientes disfrutar de una buena calidad de vida sin un detrimento de la supervivencia global. Los pacientes deben discutir estas opciones con su oncólogo radioterápico.

Con estas recomendaciones, y en palabras de Colleen A.F. Lawton (MD, FASTRO, chair of ASTRO’s Board of Directors), lo que ASTRO pretende conseguir es “profundizar en la relación médico-paciente y hacer a éste participe directo de las decisiones que atañen a su tratamiento, permitiéndole disponer de una mayor información a la hora de considerar las mismas”

Las Chicas del Radium

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La historia de la radioterapia está plagada de heroínas, de mujeres como Marie Curie, Margaret Cleaves, Edith Quimby, Andrée Dutreix, Julie Denekamp…, y tantas otras extraordinarias médicos, científicas e investigadoras. (También hay mediocres y aprovechadas, pero esa será otra historia…) Sin ellas no cabe duda de que la historia de la radioterapia hubiera sido muy diferente. O simplemente, no hubiera sido…

Sin embargo, otras muchas mujeres anónimas contribuyeron, bien es cierto que a su pesar, al conocimiento que hoy tenemos de los efectos de las radiaciones ionizantes, tanto para bien como para mal. Y es por ello que quiero dedicar hoy esta entrada a un grupo de mujeres que marcaron un antes y un después en nuestro conocimiento de la radiación ionizante: «las Chicas del Radium”

A principios del siglo XX, el reciente descubrimiento del radio por el matrimonio Curie en 1898 había generado un inusitado interés en este nuevo material al que muchos veían como la panacea para todo tipo de situaciones. Durante la Primera Guerra Mundial, los soldados estadounidenses desplazados a Francia portaban relojes con manecillas fosforescentes, lo que les permitía establecer la hora con total exactitud en medio de la impuesta oscuridad de las trincheras, otorgándoles la ventaja de poder sincronizar sus ataques sin evidenciar su posición al enemigo. Esta ventaja había venido dada por la fosforescencia del radium, elemento con el que estaban pintadas las manecillas y marcas horarias de sus relojes.

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Tras la Gran Guerra, estos relojes se hicieron enormemente populares en los Estados Unidos. Una de las fábricas que en 1917 empleaban el radium de manera rutinaria para pintar esferas de relojes fue la United States Radium Corporation, localizada en Orange, New Jersey. Los empleados de la fábrica, mayoritariamente mujeres, pasaban largas jornadas dedicadas en exclusiva a pintar relojes para satisfacer la gran demanda existente. Debido a lo delicado del trabajo y la precisión que exigía, las esferas y manecillas de los relojes se pintaban a mano una a una, empleando para ello un finísimo pincel con una mezcla de sales de radium, sulfuro de zinc y goma arábiga para darle consistencia. Se estimaba que cada trabajadora pintara 250 relojes al día, cinco días y medio a la semana, ganando alrededor de 20 $ a la semana, a razón de centavo y medio por línea pintada. Las trabajadoras, la mayoría muy jóvenes, tenían como costumbre chupar las cerdas de los pinceles que usaban para afinarlos y así pintar con mayor precisión. Además, también jugaban a pintarse las uñas o los dientes y luego apagar la luz y dejar sorprendida a la gente con la fosforescencia que emanaba de sus manos y bocas. En aquellos momentos, ninguna era consciente de los riesgos que estaban corriendo ni del terrible drama que se avecinaba. ¿Por qué habrían de serlo cuando los médicos estaban usando el mismo material para curar a la gente, cuando las clases adineradas pagaban buenas sumas por sumergirse en balnearios con aguas ricas en productos radiactivos, cuando tónicos revitalizantes como Radithor eran la última moda?

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Pero más tarde empezaron a llegar los problemas. Una de las primeras en advertirlo fue Grace Fryer que, años después de haber abandonado su trabajo como pintora de diales en la United States Radium Corporation, notó como se le empezaron a caer los dientes sin motivo aparente aquejándose de terribles dolores también en su mandíbula. Como la propia Grace afirmaría más tarde, era un poco extraño que cuando ella se sonaba la nariz su pañuelo brillaba en la oscuridad. Varios médicos tras analizarla establecieron una clara relación entre sus síntomas y su anterior empleo. Grace intentó localizar a sus ex-compañeras para informarlas, pero no pudo encontrar más que a cuatro ya que la mayoría se encontraban en la última fase de la enfermedad o ya fallecidas.

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Grace Fryer probablemente habría sido una víctima más de una desconocida de una nueva enfermedad profesional, si no hubiera sido por una organización llamada la Liga de Consumidores y por el periodista Walter Lippmann, editor del New York World, que se interesaron directamente en su caso. Gracias a su intermediación, se pudo presentar una querella contra la compañía. Un joven abogado de Newark, Raymond Berry, presentó la demanda en un tribunal de Nueva Jersey en su nombre el 18 de mayo de 1927. Otras cuatro mujeres, compañeras de Grace y con problemas médicos graves, se unieron rápidamente a la demanda. Eran Edna Hussman, Katherine Schaub y las hermanas Quinta McDonald y Albina Larice. Cada una exigía 250.000 $ en compensación por los daños causados y los gastos médicos derivados.

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A partir de este momento, la compañía United States Radium Corporation comenzó toda una estratagema legal para demorar el juicio y el pago de indemnizaciones. Mientras tanto, el estado de las 5 jóvenes continuaba deteriorándose. El encamamiento era cada vez más prolongado y muchas de ellas habían perdido ya todos los dientes y no podían permanecer sentadas sin sufrir intensos dolores, ni mucho menos caminar. En la primera audiencia en la corte el 11 de enero de 1928, las mujeres no podían levantar los brazos para tomar el juramento. Días antes de que el caso fuera a juicio, Berry y sus 5 representadas alcanzaron un acuerdo en que cada una recibiría 10.000 $ y una aportación de 600 $ anuales cada año que vivieran, así como que todos los gastos médicos y legales incurridos también serían pagados por la empresa. Poco pudieron disfrutar del mismo ya que las 5 jóvenes pintoras de relojes fallecieron en muy corto plazo de tiempo. Su odisea, su lucha y coraje frente a la adversidad les valió el reconocimiento general y el ser conocidas en la historia como “las Chicas del Radium”

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Sirva esta historia como un homenaje, hoy 8 de marzo, a todas aquellas mujeres que han pavimentado, algunas con su propia vida, el camino de la radioterapia y la utilización de las radiaciones ionizantes desde sus orígenes a¡hasta el momento actual. Y como particular reconocimiento a todas mis compañeras, amigas y maestras (¡vosotras sabéis quienes sois…!) que tanto me han enseñado y de las que continúo aprendiendo cada día.

Mitos y realidades en el tratamiento del cáncer…

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Hoy, 4 de febrero, se conmemora, un año más, el Día Mundial contra el Cáncer. Y un año más escucharemos las mismas opiniones vertidas, casi siempre, por los mismos opinadores. Una vez más, escucharemos como las tasas globales de supervivencia al cáncer han aumentado considerablemente, tanto en España como en Europa y resto del mundo avanzado. Y una vez más, escucharemos la sutil, a la vez que solapada, sugerencia de que dichos aumento está en relación directa con los formidables avances logrados en el desarrollo de nuevos, a la par que costosísimos, fármacos antitumorales, y como la cerrazón mental de nuestros gobernantes, de cualquier color, impide con sus múltiples trabas que estas nuevas drogas estén al alcance de cualquier paciente, sea cual sea su estado (y estadio tumoral…).

Y una vez más asistiremos impávidos a la proclama, ¿interesada, quizás?, que todos los que nos consideramos oncólogos debemos abrazar:

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Con la salvedad en esta ocasión de que la quimioterapia que cura no es ya la “tradicional”, sino aquella que descansa en los novísimos fármacos biomoduladores que copan ahora el frente antitumoral.

Y una vez más, nuestros medios de comunicación, imbuidos de la certeza de esta ecuación, olvidarán muy probablemente una necesaria información acerca de los “otros” tratamientos del cáncer, como son la cirugía y la radioterapia. Que quizás sean más modestos en su expresión pública, pero que atesoran entre ambos, y por separado, mayores logros en el aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer que cualquier quimioterapia.

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Pese a todo, y para solaz de todos los que reivindican el sacrosanto concepto de la “Medicina Basada en la Evidencia”, los datos disponibles ofrecen una perspectiva algo más cercana a la realidad:

La cirugía continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento y, por ende, en la curación del cáncer. Ninguna otra alternativa terapéutica consigue los resultados de una cirugía practicada por un cirujano oncológico experimentado. Por si sola, la cirugía es responsable de la curación de más del 50% de los tumores sólidos, y lo que los demás oncólogos aportamos muchas veces a la cirugía es, sin ser baladí, hacerla más conservadora y menos mutilante, como sucede con el cáncer de mama o los sarcomas de partes blandas de extremidades. ¿Cuántos tratamientos pueden ofrecer la misma contundencia que la cirugía?

El verdadero impacto de la quimioterapia en el aumento de la supervivencia de los tumores sólidos es, desgraciadamente, menos relevante de lo que pudiera parecer por la cantidad de opiniones vertidas sobre ella. Al menos, en lo que se refiere a la quimioterapia convencional. La aportación de estos tratamientos en la mejora de la supervivencia a 5 años de los cánceres sólidos se ha estimado entre un 2,1% y un 2,3%. Obviamente, más experiencia y seguimiento hacen falta para comprobar, realmente, cual esta siendo el impacto de los nuevos antineoplásicos dirigido contra dianas moleculares en la curación del cáncer. Pero hay un aspecto donde la quimioterapia ha demostrado especial utilidad, y ha sido y continúa siendo su utilización como potenciadora de los efectos de la radioterapia. Ejemplos como el cáncer de cabeza y cuello, de esófago, de recto o el cáncer de cérvix uterino, son claros exponentes del beneficio sinérgico de combinar radioterapia con fármacos antineoplásicos que potencien el efecto de las radiaciones sobre el tumor.

Es cierto que la supervivencia global del cáncer ha aumentado en los últimos años. Pero que lo ha hecho, principalmente, a costa del aumento en supervivencia de los dos tumores más prevalentes como son el cáncer de mama y el cáncer ce próstata, que representan casi dos tercios de los nuevos diagnósticos de cáncer. Y aquí han tenido mucho que ver las campañas de cribado poblacional de ambos tumores mediante la realización rutinaria de mamografías y determinaciones de PSA en individuos, por otro lado, muchas veces totalmente asintomáticos. Varias son las voces expertas que se han alzado en los últimos años frente a estas campañas masivas, apuntando la posibilidad de que estemos asistiendo a un sobrediagnóstico, con el consiguiente sobretratamiento en muchas ocasiones, de personas que aún albergando en su organismo focos de cáncer, nunca hubieran manifestado clínicamente la enfermedad a lo largo de su vida, y que la mejora en supervivencia es debida, precisamente, al tratamiento de estos tumores en estadios muy iniciales sin que las campañas de detección precoz hayan impactado en la supervivencia de los tumores más avanzados. 

Finalmente, la radioterapia, que muchas veces se presenta como un tratamiento poco más que accesorio en el cáncer es, sin embargo, una de las principales y más eficaces, junto con la cirugía, armas frente al cáncer. Más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Frente a estas cifras, la radioterapia representa, al menos en Inglaterra dado que en España no hay datos similares, tan solo un 5% del gasto público destinado al tratamiento del cáncer. ¿Hay quién de más por tan poco? Y, sin embargo, la radioterapia continúa siendo la gran desconocida en la batalla frente al cáncer, siempre envuelta en un halo de toxicidad pese a su eficacia. Y aquí es donde los oncólogos radioterápicos tenemos gran parte de la responsabilidad y debemos hacer autocrítica. No hemos sabido transmitir ni comunicar la eficacia de la radioterapia contra el cáncer. Antes bien, muchas veces, demasiadas quizás, nos centramos exclusivamente en la toxicidad del tratamiento y en las posibles complicaciones futuras sin pararnos a pensar que, en la mayoría de ocasiones, el peor efecto secundario de un tratamiento es no curar al paciente. Deberíamos dejar de focalizar nuestra actividad en unos efectos secundarios que existen como con cualquier otro tratamiento pero que son, en la mayoría de ocasiones, predecibles, anticipables y manejables por oncólogos expertos, y volcarnos en hacer más hincapié en los buenos resultados en supervivencia que se obtienen con radioterapia, muchas veces evitando cirugías mutilantes y conservando el órgano y su función en el caso de tumores de cabeza y cuello, recto o vejiga, o evitando posibles secuelas que impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes, como en el caso del cáncer de próstata. La radioterapia es y será, junto con la cirugía, uno de los cimientos sobre los que habrá que seguir construyendo, ahora y en el futuro, el tratamiento del cáncer.

«Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más, para temer menos.»

Marie Curie (1867-1934)

¿Existió la radioterapia en la antigüedad? Los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce

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Las edificaciones megalíticas celtas, como Stonehenge, continúan siendo uno de los grandes misterios de la arquitectura humana. El por qué de su construcción, su utilidad real o su significado religioso constituyen un reto permanente para arqueólogos de todas las épocas. Este gran monumento de finales del neolítico (~3100-2500 a. C) esta construido con grandes bloques de arenisca y arenisca azul (bluestone), ricas en cuarzo y feldespato, arenisca micácea y pequeños bloques de granito que se disponen en forma de círculos concéntricos con un altar central de significado y utilidad inciertas. Se ha especulado con que podría estar en relación con prácticas religiosas, con enterramientos rituales o, incluso, tratarse de un observatorio astronómico. Pero en 2008 los arqueólogos británicos Tim Darvill y Geoffrey Wainwright sugirieron la hipótesis de que Stonehenge fuese, en realidad, un antiguo lugar de peregrinaje y sanación, una suerte de “Lourdes” del Neolítico y que hasta allí se desplazaban los enfermos para curarse. Esta idea se sustenta en parte por los hallazgos en los enterramientos allí realizados de huesos con traumatismos y deformidades o de cráneos con indicios de haber sido trepanados. Además, el análisis de estos restos ha revelado que el origen de muchos de estos cuerpos allí enterrados no pertenecía al área geográfica de Stonehenge. Las propiedades curativas atribuidas a Stonehenge se transmitieron a lo largo de los siglos en la cultura popular. Así, el reconocido poeta británico del s. XIII Layamon (o Laghamon) escribió acerca de Stonehenge:

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De acuerdo al trabajo de los dos investigadores citados, la clave en las propiedades sanatorias de Stonehenge estaría en su círculo más interno, el formado por las “piedras azules” (bluestones), que serían utilizadas bien como amuletos que se portaban en contacto con la piel o bien tras ponerlas en contacto con el agua y usando esta misma que adquiría sus propiedades curativas. Lo que llama la atención de estas piedras azules, que pesan entre 3 y 6 toneladas cada una, es que son rocas ígneas (principalmente doleritas y riolitas volcánicas) que solamente se encuentran en cantidad suficiente en Preseli Hills, en Gales, a más de 250 Km. de su emplazamiento final en Wiltishire, en el sur de Inglaterra, y que debieron ser trasladadas con enorme esfuerzo hasta su emplazamiento definitivo teniendo en cuenta los medios de la época.

Pero si interesante parece la historia de Stonehenge, sin duda lo es más la de otro monumento megalítico de la Edad de Bronce, Mên-an-Tol («piedra agujereada» en la lengua de Cornualles) localizado en los páramos del norte de Madron, en Cornwall, Reino Unido. Mên-an-Tol consta de tres piedras de granito verticales: una piedra redonda con su centro agujereado junto con dos piedras verticales pequeñas a cada lado, por delante y por detrás del agujero. Su antigüedad es incierta, pero por lo general se le asigna a la Edad de Bronce. De acuerdo a la tradición, esta piedra tiene la reputación de curar y vigorizar a las personas que pasan a través de ella. Se conoce de la realización de rituales tradicionales en que participaban niños desnudos que pasaban tres veces a través de la piedra agujereada arrastrándose posteriormente a lo largo de la hierba tres veces en dirección este. Este ritual se creía que podía curar la escrófula (una forma de tuberculosis) y el raquitismo. Igualmente, los adultos que buscaban alivio del reumatismo, de problemas de la columna vertebral o incluso de la malaria, debían arrastrarse a través del agujero nueve veces contra el sol. [Francis Jones, The Holy Wells of Wales, Univ of Wales Press, Cardiff, 1954] Durante siglos, estas tradiciones se han mantenido y han sido innumerables los enfermos que han buscado su cura en Mên-an-Tol. [Evans-Wentz, W. Y. (1911), The Fairy-Faith in Celtic Countries, London: H. Frowde (Reprinted 1981 by Colin Smythe)] El arqueólogo Paul Devereux demostró que los niveles de radiación alrededor de los bordes interiores del agujero son aproximadamente el doble de los niveles de la radiación de fondo del entorno. [The Sacred Place: The Ancient Origin of Holy and Mystical Sites. Paul Deveraux, Cassell Illustrated 2000]

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Monumentos similares, consistentes en grandes rocas agujereadas, se han localizado en otros muchos puntos del planeta. En Michinhampton, en el condado de Gloucestershire (Reino Unido), se encuentra la conocida como Long Stone. Esta losa de piedra caliza tiene dos agujeros y, de acuerdo al folclore popular, las madres pasaban a sus hijos a través del mayor de los mismos para curarlos de la tos ferina, la viruela, el raquitismo y “otras enfermedades infantiles”. Una práctica similar se realizaba en Tolvan Stone, también en Cornwall. Aquí la ceremonia involucraba el paso del niño nueve veces a través del agujero, alternativamente de un lado a otro. En Irlanda se encuentra Tobernaveen Holed Stone, una losa de granito que se eleva 2 m por encima del suelo, y probablemente se extiende bastante más debajo de la tierra y que se han mantenido en posición vertical durante siglos Presenta una abertura de aproximadamente 1 m por 75 cm. Se cree que en tiempos se utilizaba para la realización de ritos paganos. Según la tradición popular, los niños que sufrían de sarampión u otras enfermedades infantiles buscaban su curación pasando través del orificio de la losa. [W.G. Wood-Martin, Traces of the Elder Faiths of Ireland, 1902]

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Construcciones similares se han encontrado en los Países Bajos (Hunebedden), Rusia, Estados Unidos (Burnt Hill Site-Western Massachusetts; Mystery Hill, North Salem, New Hampshire), India (Chokahatu) o en el norte de Ghana (Tonna’ab)

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La existencia de estos monumentos, así como la leyenda de sus propiedades curativas transmitida a lo largo de los tiempos, apoya la hipótesis del conocimiento que nuestros antepasados tenían del efecto beneficioso de la irradiación a dosis bajas. Este concepto, ahora conocido como “hormesis por radiación” ya ha sido comentado en anteriores entradas de este blog (ver “Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?”, “Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas” y “Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras”). En los últimos años, la hormesis por radiación ha generado un renovado interés, y el Modelo Hermético se contrapone actualmente al tradicional Modelo Lineal sin Umbral (LNT, Linear No-Threshold), vigente desde los años 50.

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La hormesis hace referencia a los efectos beneficiosos para la salud que se asocian con la irradiación a dosis bajas, y suponen una suerte de radioterapia primitiva. La relación con los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce vendría determinada por la radiactividad asociada a los minerales con los que están edificados. La tabla recoge las emisiones de Uranio-238 y Torio-232 que emiten distintas rocas y minerales y que constituirían la base física que explica los fenómenos de hormesis.

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Estos hechos refuerzan la idea de que nuestros antepasados conocían, ya en la Edad de Bronce, los efectos de la radiación sobre el organismo, aunque no pudieran explicarla. Y de la posibilidad de su empleo para el tratamiento de distintas enfermedades. Y, quizás, sí existió la radioterapia en la antigüedad…

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una hipótesis a valorar?

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Numerosas evidencias avalan hoy en día el fenómeno de la hormesis por radiación. Estas evidencias comprenden tanto estudios de laboratorio in vitro, como estudios epidemiológicos y radiobiológicos y estudios clínicos que han demostrado el beneficio terapéutico de la irradiación a dosis bajas

Estudios in vitro:

Cuando la radiación ionizante se reduce por debajo de los niveles ambientales, una gran variedad de animales, o bien no pueden sobrevivir o, si lo hacen, son más débiles. Planel et al. (1987) demostraron en ensayos con amebas, la necesidad de la existencia de dosis bajas de radiación ionizante para la vida de las mismas. Así, cuando los protozoos eran privados de >95% de la dosis de radiación de fondo habitual en su hábitat, se producía una reducción en el tamaño de sus colonias superior al 40% a los 8 días. Sin embargo, esta inhibición del crecimiento se revertía cuando se añadía a las colonias de amebas Torio radiactivo en concentraciones que imitaban la radiación de fondo.

Igualmente, Conter et al (1983) demostraron que la radiación ionizante promovió fenómenos de fotosíntesis tanto en presencia como en ausencia de luz. Finalmente, Gold et al (1998) han sugerido que la radiación ionizante es una fuente de energía fundamental para el desarrollo de la vida en las profundidades abisales de los océanos así como para el metabolismo bacteriano en las capas más calientes de la biosfera profunda.

Estudios epidemiológicos:

Abundantes ejemplos de hormesis por radioterapia existen descritos en la literatura científica.

Miller et al (1989) publicaron en la revista New England Journal of Medicine los resultados de un estudio canadiense sobre una cohorte de 31.710 mujeres que habían sido seguidas periódicamente con fluoroscopias repetidas por tuberculosis entre 1930 y 1952, con seguimientos de hasta 50 años. Los autores correlacionaron las dosis acumulada en las mama tras los múltiples exámenes de fluoroscopia con la incidencia de cáncer de mama. La incidencia de cáncer de mama en las mujeres que recibieron una dosis total acumulada de 10-19 cGy fue un 34% inferior a la población no expuesta. En aquellas que recibieron dosis acumuladas totales entre 20-29 cGy fue un 15% inferior y no se observó un aumento significativo en las que recibieron dosis de 30-69 cGy.

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Los estudios con largo seguimiento de realizados sobre supervivientes de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki han observado un disminución significativa en la mortalidad por cáncer por tumores sólidos y leucemia en aquellos individuos que recibieron dosis inferiores a 1,2 cGy.

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Berrington et al (2001) observaron que en radiólogos hombres que iniciaron su práctica profesional en el Reino Unido después de 1954, y que por tanto habían estado expuestos a dosis máximas anuales de 0,05-5 cGy, la incidencia de muerte por cáncer o por cualquier otra causa era menor que otros médicos no expuestos profesionalmente a los rayos-X. Los resultados mostraron una disminución en la mortalidad por cáncer en comparación con el grupo de control (RR: 0.71), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Además, se apreció una disminución significativa de la mortalidad por causa no tumoral (RR: 0.64) en los radiólogos británicos en comparación con el resto de los médicos.

El estudio de Holm et al (1988) realizado en más de 35.000 individuos normales que recibieron una dosis de 50 cGy de 131I en la glándula tiroides tiroides con fines diagnósticos y que fueron seguidos durante 20 años, demostró que el riesgo relativo (RR) de cáncer de tiroides fue 0,62 en comparación con la de los individuos controles que no habían recibido ningún tipo de radiación sobre el tiroides. En otras palabras, esto significa que hubo 62 casos de cáncer en el grupo de tratamiento por cada 100 casos en el grupo de control.

Igualmente, el trabajo del U.S. Nuclear Shipyard Worker Study (NSWS) analizó la mortalidad por cáncer y la mortalidad por todas las causas comparando los resultados observados en un grupo control de 33.352 trabajadores no nucleares frente a 28542 trabajadores de la industria nuclear que habían recibido una dosis a lo largo de su vida profesional superior a 5 mSv. Las tasas de mortalidad estandarizadas por todas las causas fueron de 1.02 para el grupo control contra 0,76 para el grupo de trabajadores de la industria nuclear, y las tasas de mortalidad por cáncer fueron 1,12 para el grupo control y 0,95 para el de trabajadores (P <0,001).

Y recientemente, Zablotska et al. (2013) han publicado los datos de un estudio observacional realizado en trabajadores de una planta procesadora de radio y uranio entre los años 1955 y 1999. Más del 90% de trabajadores fueron seguidos durante al menos 20 años. Los autores tan sólo observaron un discreto aumento (no significativo) en la incidencia de cáncer de pulmón pero ningún aumento en el riesgo de muerte por cáncer u otra causa entre los trabajadores expuestos y la población normal.

Estas, y otras evidencias publicadas, motivaron que en 2001, el National Council for Radiation Protection, en su Report 136, sostuviera que: «… es importante tener en cuenta que en las tasas de cáncer en la mayoría de las poblaciones expuestas a bajo nivel la radiación no se han observado aumentos significativos, sino que en la mayoría de los casos las tasas de cáncer parecen incluso disminuir»

Estudios Clínicos:

La eficacia del empleo de dosis bajas de radiación ionizante para el tratamiento de diferentes enfermedades, incluido el cáncer, también ha sido demostrado en ensayos clínicos realizados sobre pacientes.

Dos estudios clínicos (1,2) demostraron que en pacientes diagnosticados de linfoma no Hodgkin la realización de irradiación corporal o hemicorporal con dosis bajas (150 cGy en 15 fracciones de 10 cGy a lo largo de 5 semanas) añadida al tratamiento estándar con quimioterapia y radioterapia a altas dosis aumentaba la supervivencia global

Más recientemente, el grupo de Valentini (2010) analizó los resultados obtenidos en 22 pacientes con recidivas tumorales de diferentes localizaciones (pulmón cabeza y cuello, mama o esófago) tratados con la combinación de diferentes quimioterápicos (cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel, pemetrexed o 5FU) junto con dosis bajas de irradiación (40 cGy b.i.d) hasta una dosis total de 320-1280 cGy. La tasa global de respuesta observada fue del 45% (18% de respuestas completas). En pacientes con tumores de cabeza y cuello se obtuvo una tasa global de respuestas del 57% y del 42% en el caso de tumores de pulmón, superiores todas ellas a las obtenidas habitualmente con los tratamientos de segunda línea.

Estas y otras evidencias similares han contribuido a plantear un cambio en el paradigma clásico sobre la interacción de la radiación ionizante y los seres vivos,   contribuyendo a definir el área de la curva extrapolada en el modelo LNT, que no solo no reflejaría ahora un efecto perjudicial, sino que incluso demostraría el beneficio clínico de las dosis bajas de radiación ionizante, y constituyendo el modelo hormético.

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¿Existió la radioterapia en la antigüedad? El mito de Inanna

La radioterapia es, tras la cirugía, el arma más eficaz en la lucha contra el cáncer. La radioterapia se basa en el empleo controlado de la radiación ionizante con el objetivo final de eliminar las células neoplásicas del organismo preservando la integridad general del mismo. La moderna radioterapia, y en un sentido más amplio, la Oncología Radioterápica, tienen su punto de origen en los descubrimientos de Henri Becquerel, Pierre y Marie Curie por un lado, quienes describieron la radiactividad natural e identificaron el Radio y el Polonio dando nombre a los rayos Gamma y, por otra parte, en las investigaciones de Wilhelm Röntgen que lo condujeron finalmente al descubrimiento de los rayos X. Sin embargo, y como bien había comprobado el matrimonio Curie, la radiactividad no fue un fenómeno inventado, sino existe en la naturaleza desde los orígenes del mundo. Elementos radiactivos como el Uranio, Radium, Torio, Radón, Polonio,…, se encuentran en la presentes, en mayor o menor cantidad, en rocas como el granito, la pechblenda, la biotita, el circón o en algunas rocas volcánicas o procedentes de la caída de meteoritos. La comprobación de lo efectos de la radiactividad natural procedente de estas rocas sobre el ser humano, fue hecha de manera casual por el propio Pierre Curie al observar las quemaduras que se producían en su propia piel tras manipular el mineral de pechblenda y las sales de radium aisladas a partir del mismo. Del mismo modo, los efectos observados en sus propias manos por Emil Grubbe al manipular lámparas de vacío para generar rayos X fueron los que despertaron su interés conduciéndolo a realizar las primeras aplicaciones terapéuticas de esta nueva tecnología. Estos dos acontecimientos, cercanos en el tiempo, constituyeron un punto de inflexión en la utilización de la radiactividad con intenciones terapéuticas, y más concretamente, en el tratamiento del cáncer.

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 El cáncer es una enfermedad conocida desde hace milenios y así lo corrobora la abundante evidencia existente. Textos como el Papiro de Edwin Smith (3000-2500 a.C.) describen con detalle el cáncer de mama y su posible tratamiento. Ahora bien, al igual que existe abundante evidencia acerca del empleo de la cirugía para el tratamiento de los tumores en la antigüedad, es bastante más complicado encontrar referencias acerca del posible empleo de una fuente radiactiva con fines terapéuticos. A diferencia de lo que sucede con la cirugía, existe muy poca evidencia acerca del posible empleo de la radiactividad en la antigüedad con intención terapéutica. Sin embargo, algunos escritos de la época sumeria apuntarían en esta dirección.

Los sumerios fueron una de las civilizaciones que se asentó en Mesopotamia entre la confluencia de los dos grandes ríos Tigris y Eúfrates entre los años 3000 a 2000 a.C., antes de ser reemplazado por los babilonios. Los sumerios inventaron los jeroglíficos pictóricos que más tarde se convirtieron en escritura cuneiforme y su lengua, junto con el del Antiguo Egipto, compiten por el crédito de ser lenguaje humano escrito más antiguo que se conoce y, entre los grandes avances que los sumerios nos legaron, está ¡el invento de la cerveza!

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Un gran cuerpo de cientos de miles de textos en el idioma sumerio ha sobrevivido, la gran mayoría de estos en tablillas de arcilla, comprendiendo textos personales, cartas de negocios y transacciones, recibos, listas de léxico, leyes, himnos y plegarias, encantamientos mágicos e incluidos textos científicos de matemáticas, astronomía y medicina. Una tablilla encontrada en Nippur puede ser considerada el primer manual de medicina del mundo.

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Y es en una de estas tablillas donde encontramos lo que podría ser la utilización de la radiactividad para el tratamiento de enfermedades. El poema épico conocido como «El descenso de Inanna al Inframundo», recogido y traducido por el arqueólogo especializado en la historia sumeria Samuel N. Kramer, así lo sugiere. El relato se conserva en textos escritos primeramente en el original Sumerio, con versiones posteriores en acadio, y cuenta la historia de la diosa Inanna y su descenso al reino de las tinieblas. Inanna, (equivalente a la diosa Ishtar de los acadios) era la diosa del amor, de la guerra y protectora de la ciudad de Uruk. En la mitología sumeria, Inanna decidió bajar al inframundo para enfrentarse a su hermana y deidad opuesta, Ereshkigal. En la lucha Inanna muere, tras lo cual ningún ser en la Tierra tenía deseo de aparearse: ni hombres ni animales. Ante esto Enki, el Señor de la Tierra, crea a unas criaturas sin género que engañan a Ereshkigal consiguiendo que les entregue el cadáver de la diosa. Éstos, de acuerdo al relato sumerio:

“Tomaron el cuerpo sin vida de Inanna que estaba colgando de una estaca. Los emisarios de arcilla dirigieron sobre el cadáver un Pulsador y un Emisor, después rociaron sobre ella el Agua de Vida y pusieron en su boca la Planta de la Vida. Después, Inanna se movió, abrió los ojos; Inanna se levantó de entre los muertos”

Esta parte del relato está representada en un sello cilíndrico en el cual se observa a un paciente, cuyo rostro está cubierto con lo que parece una máscara, que está siendo tratado con radiaciones. El paciente que estaba siendo revivido (no está claro si era hombre o Dios), y que yacía sobre una losa, estaba rodeado por Hombres Pez, representantes de Enki.

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Es llamativa la similitud entre esta imagen y la moderna administración de radioterapia en el tratamiento de tumores.

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¿Es posible pensar que los sumerios conocieran la existencia de minerales con radiactividad natural y los efectos que su manipulación ocasionaban? ¿Y sería descabellado pensar que hubiesen intentado eliminar los crecimientos anormales en el cuerpo, los tumores visibles, mediante la aproximación o aposición de estos minerales sobre las lesiones tumorales? Son tan solo especulaciones de historia-ficción, que, como sucede muchas veces, tienen mucho de ficción pero, quizás, también algo de historia…