Cancer: coste-beneficio de los nuevos tratamientos…

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Otro 4 de febrero más se celebra, como viene  siendo habitual el Día Mundial Contra el Cáncer. Y otro año más, como también viene siendo habitual, se repetirán los mismos tópicos  y medias verdades. Se insistirá, de nuevo, en hacer aparecer  la ecuación cáncer = quimioterapia ± algún otro tratamiento como la única alternativa válida, fiable y segura para derrotar la enfermedad. Por verdadero desconocimiento, o por desidia en conocer la realidad de una enfermedad compleja como es el cáncer, se seguirá manteniendo el tratamiento farmacológico como la piedra angular en el tratamiento de todos los tumores, como la clave de bóveda que sostiene el edificio de la curación, despreciando las dos estrategias terapéuticas que mayor eficacia han demostrado, y continúan demostrando, frente al cáncer: la cirugía y la radioterapia, por este orden. Pero los hechos son tozudos. Un metanálisis publicado en 2004 en la revista Clinical Oncology analizó la contribución de la quimioterapia en la mejora en supervivencia a cinco años en más de 250.000 adultos con tumores sólidos a partir de datos obtenidos de distintos ensayos clínicos estadounidenses y australianos. En este interesante trabajo, de obligatoria lectura para todo el que desee conocer la realidad del tratamiento del cáncer, la quimioterapia tradicional demostró un beneficio en supervivencia sólo en algunos tumores como cáncer de testículo, linfoma de Hodgkin cáncer de cérvix uterino, linfoma no Hodgkin y cáncer de ovario. Sin embargo, estos tumores representaban menos del 10% de todos los casos estudiados. En el 90% restante de los pacientes con cáncer de pulmón, próstata, colon y recto o cáncer de mama, la quimioterapia aumentaba la supervivencia en menos del 2,5%. Pese a ello, son aún muchos los que continúan manteniendo la vigencia de la ecuación antes citada…

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Y nada más lejos de la realidad pero, ¿por qué dejar que la realidad arruine un estupendo reportaje? Quizás tengo algo que ver la ingente cantidad de recursos, económicos y materiales, invertidos en sostener esta particular visión. A modo de ejemplo, sólo en el año 2015 el coste global de las nuevas moléculas desarrolladas contra el cáncer, y que prometían (como casi todas) acabar definitivamente con la enfermedad, ascendió a la nada despreciable cantidad de 95.000 millones de euros. En un relevante trabajo publicado en 206 en British Medical Journal, “Cancer drugs, survival and ethics”, PH Wise  disecciona con exquisita e implacable pulcritud la realidad, tanto pasada como presente y presumiblemente futura, del tratamiento farmacológico del cáncer y sus derivadas. El autor analiza el impacto que los llamados “nuevos fármacos”, de rabiosa actualidad en la prensa generalista, están teniendo en el pronóstico del cáncer. Así, los esquemas de tratamiento aprobados durante los 10 últimos años por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) proporcionaron un beneficio medio de 1,2 meses de supervivencia global frente a los considerados regímenes de quimioterapia tradicional. Del mismo modo, en EE.UU. la FDA, agencia equivalente a la europea EMA, observó que esquemas de tratamiento con nuevos fármacos aprobados entre 2002 y 2014 conferían un mediana de 2,1 meses de beneficio de supervivencia global. La conclusión del autor es que el tratamiento farmacológico del cáncer, con regímenes convencionales o empleando las más novísimas moléculas, sólo podía explicar en parte la mejoría global del 20% en la supervivencia a cinco años observada en el cáncer en las últimas décadas. Y que otros factores sin duda también estaban contribuyendo, y de manera muy destacada, a cambiar el pronóstico del cáncer.

En la misma línea, en otro trabajo publicado en la revista Health Affairs en 2016, “New Anticancer Drugs Associated With Large Increases In Costs And Life Expectancy”, Howard et al, empleando datos de la base del SEER-Medicare analizan tanto el beneficio en supervivencia como el coste generado por los nuevos fármacos oncológicos en el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y metastásica entre los años 1996 a 2011. Así, los autores reflejan en cáncer de mama un aumento de 13 meses en la expectativa de vida, frente a los 2 meses de ganancia conseguidos con tratamientos locales y/o paliativos,  y que se acompañó de un aumento del gasto de 72.000 $ por paciente. En el caso del cáncer de pulmón, los nuevos fármacos aumentaron la supervivencia 3,9 meses y el gasto por paciente en 23.000 $; en los tumores renales el gasto aumentó en 44.700 $ por paciente para una ganancia en supervivencia de 7,9 meses y en el caso de la leucemia mieloide crónica, se lograba un aumento de 22,1 meses en supervivencia con un aumento del coste de 142.000 $ por paciente. El elevado coste de estos nuevos tratamientos ha llevado a la ruina a muchos pacientes , y amenaza con hacer lo mismo con los sistemas públicos de salud en aquellos países que financian estos tratamientos y que tienen difícil resistir la enorme presión que reciben para incorporarlos sin más a su cartera asistencial. ¿Justifican estos datos el optimismo mostrado por distintos oncólogos médicos en la prensa generalista española este fin de semana?…

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Mientras, tratamientos oncológicos que demuestran  a diario su eficacia, seguridad y beneficio son sistemáticamente – ¿e interesadamente? – ninguneados. La cirugía ha sido, es y, muy probablemente, seguirá siendo la principal arma contra el cáncer, la que por si misma obtiene las mayores tasas de curación sin discusión alguna. Y, tras ella, la radioterapia, un  tratamiento que precisarán más del 50% de los pacientes con cáncer, que contribuye a más del 40% de las curaciones, siendo un 16 % de todas ellas atribuibles exclusiva y directamente a la radioterapia, y que apenas representa un 5% del gasto en el tratamiento del cáncer, es un buen ejemplo de ello. La inversión en radioterapia en nuestros país es, por decirlo de manera suave, inapropiada e injustificable. En los últimos años hemos asistido a comprobar que tan solo con donaciones altruistas se pueden afrontar las necesidades mínimas de radioterapia en un gran número de los 17 paísitos que componen España. Y eso sin que sus responsables se les altere gesto. Sin mencionar que España continúa careciendo de unidades de tratamiento con protones o partículas pesadas, que han demostrado su eficacia para determinados tumores y cuyo coste, por elevado que pueda parecer, ni se aproxima al aumento del gasto que están suponiendo los “nuevos” fármacos”, y con unos beneficios notablemente superiores.

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Hace ahora un año el gobierno estadounidense lanzó, en la figura de su ex-vicepresidente Joe Biden, el proyecto “Cancer Moonshoot” que, remedando el proyecto “Moonshoot” del presidente Kennedy que buscaba colocar un hombre en la Luna y traerlo de vuelta, pretende implicar a agencias gubernamentales y entidades públicas y privadas con el objetivo de acelerar la investigación, prevención y detección precoz del cáncer así como desarrollar alternativas terapéuticas cada vez más eficaces y accesibles para los pacientes. La cirugía y la radioterapia pueden y deben constituirse como la plataforma ideal – o, al menos, una de las más importantes – para favorecer éste lanzamiento. Por eficacia, por seguridad, por balance coste/beneficio, deben ser el punto de partida sobre el que integrar nuevos tratamientos, pero no a la inversa. Y en el caso concreto de la radioterapia sólo será posible si quienes nos dedicamos a ello somos capaces de sacudir y desterrar viejos mitos y leyendas, y logramos hacer visible para toda la población el beneficio indudable y la seguridad que el tratamiento con radiaciones ionizantes aportan, día a día, en la batalla contra el cáncer.  

“De aquel que opina que el dinero puede hacerlo todo, cabe sospechar con fundamento que será capaz de hacer cualquier cosa por dinero”

Benjamin Franklin, estadista y científico estadounidense (1706-1790)

Mitos y realidades en el tratamiento del cáncer…

Age of Radiotherapy Logo MANTRAS

Hoy, 4 de febrero, se conmemora, un año más, el Día Mundial contra el Cáncer. Y un año más escucharemos las mismas opiniones vertidas, casi siempre, por los mismos opinadores. Una vez más, escucharemos como las tasas globales de supervivencia al cáncer han aumentado considerablemente, tanto en España como en Europa y resto del mundo avanzado. Y una vez más, escucharemos la sutil, a la vez que solapada, sugerencia de que dichos aumento está en relación directa con los formidables avances logrados en el desarrollo de nuevos, a la par que costosísimos, fármacos antitumorales, y como la cerrazón mental de nuestros gobernantes, de cualquier color, impide con sus múltiples trabas que estas nuevas drogas estén al alcance de cualquier paciente, sea cual sea su estado (y estadio tumoral…).

Y una vez más asistiremos impávidos a la proclama, ¿interesada, quizás?, que todos los que nos consideramos oncólogos debemos abrazar:

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Con la salvedad en esta ocasión de que la quimioterapia que cura no es ya la “tradicional”, sino aquella que descansa en los novísimos fármacos biomoduladores que copan ahora el frente antitumoral.

Y una vez más, nuestros medios de comunicación, imbuidos de la certeza de esta ecuación, olvidarán muy probablemente una necesaria información acerca de los “otros” tratamientos del cáncer, como son la cirugía y la radioterapia. Que quizás sean más modestos en su expresión pública, pero que atesoran entre ambos, y por separado, mayores logros en el aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer que cualquier quimioterapia.

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Pese a todo, y para solaz de todos los que reivindican el sacrosanto concepto de la “Medicina Basada en la Evidencia”, los datos disponibles ofrecen una perspectiva algo más cercana a la realidad:

La cirugía continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento y, por ende, en la curación del cáncer. Ninguna otra alternativa terapéutica consigue los resultados de una cirugía practicada por un cirujano oncológico experimentado. Por si sola, la cirugía es responsable de la curación de más del 50% de los tumores sólidos, y lo que los demás oncólogos aportamos muchas veces a la cirugía es, sin ser baladí, hacerla más conservadora y menos mutilante, como sucede con el cáncer de mama o los sarcomas de partes blandas de extremidades. ¿Cuántos tratamientos pueden ofrecer la misma contundencia que la cirugía?

El verdadero impacto de la quimioterapia en el aumento de la supervivencia de los tumores sólidos es, desgraciadamente, menos relevante de lo que pudiera parecer por la cantidad de opiniones vertidas sobre ella. Al menos, en lo que se refiere a la quimioterapia convencional. La aportación de estos tratamientos en la mejora de la supervivencia a 5 años de los cánceres sólidos se ha estimado entre un 2,1% y un 2,3%. Obviamente, más experiencia y seguimiento hacen falta para comprobar, realmente, cual esta siendo el impacto de los nuevos antineoplásicos dirigido contra dianas moleculares en la curación del cáncer. Pero hay un aspecto donde la quimioterapia ha demostrado especial utilidad, y ha sido y continúa siendo su utilización como potenciadora de los efectos de la radioterapia. Ejemplos como el cáncer de cabeza y cuello, de esófago, de recto o el cáncer de cérvix uterino, son claros exponentes del beneficio sinérgico de combinar radioterapia con fármacos antineoplásicos que potencien el efecto de las radiaciones sobre el tumor.

Es cierto que la supervivencia global del cáncer ha aumentado en los últimos años. Pero que lo ha hecho, principalmente, a costa del aumento en supervivencia de los dos tumores más prevalentes como son el cáncer de mama y el cáncer ce próstata, que representan casi dos tercios de los nuevos diagnósticos de cáncer. Y aquí han tenido mucho que ver las campañas de cribado poblacional de ambos tumores mediante la realización rutinaria de mamografías y determinaciones de PSA en individuos, por otro lado, muchas veces totalmente asintomáticos. Varias son las voces expertas que se han alzado en los últimos años frente a estas campañas masivas, apuntando la posibilidad de que estemos asistiendo a un sobrediagnóstico, con el consiguiente sobretratamiento en muchas ocasiones, de personas que aún albergando en su organismo focos de cáncer, nunca hubieran manifestado clínicamente la enfermedad a lo largo de su vida, y que la mejora en supervivencia es debida, precisamente, al tratamiento de estos tumores en estadios muy iniciales sin que las campañas de detección precoz hayan impactado en la supervivencia de los tumores más avanzados. 

Finalmente, la radioterapia, que muchas veces se presenta como un tratamiento poco más que accesorio en el cáncer es, sin embargo, una de las principales y más eficaces, junto con la cirugía, armas frente al cáncer. Más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Frente a estas cifras, la radioterapia representa, al menos en Inglaterra dado que en España no hay datos similares, tan solo un 5% del gasto público destinado al tratamiento del cáncer. ¿Hay quién de más por tan poco? Y, sin embargo, la radioterapia continúa siendo la gran desconocida en la batalla frente al cáncer, siempre envuelta en un halo de toxicidad pese a su eficacia. Y aquí es donde los oncólogos radioterápicos tenemos gran parte de la responsabilidad y debemos hacer autocrítica. No hemos sabido transmitir ni comunicar la eficacia de la radioterapia contra el cáncer. Antes bien, muchas veces, demasiadas quizás, nos centramos exclusivamente en la toxicidad del tratamiento y en las posibles complicaciones futuras sin pararnos a pensar que, en la mayoría de ocasiones, el peor efecto secundario de un tratamiento es no curar al paciente. Deberíamos dejar de focalizar nuestra actividad en unos efectos secundarios que existen como con cualquier otro tratamiento pero que son, en la mayoría de ocasiones, predecibles, anticipables y manejables por oncólogos expertos, y volcarnos en hacer más hincapié en los buenos resultados en supervivencia que se obtienen con radioterapia, muchas veces evitando cirugías mutilantes y conservando el órgano y su función en el caso de tumores de cabeza y cuello, recto o vejiga, o evitando posibles secuelas que impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes, como en el caso del cáncer de próstata. La radioterapia es y será, junto con la cirugía, uno de los cimientos sobre los que habrá que seguir construyendo, ahora y en el futuro, el tratamiento del cáncer.

“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más, para temer menos.”

Marie Curie (1867-1934)