Radioterapia y Cáncer: mucho más que complicaciones…

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AUTOCRÍTICA…

Desde El Lanzallamas se ha reclamado autocrítica en muchas ocasiones: autocrítica en la Sanidad Pública, autocrítica en los dirigentes, autocrítica en los gestores públicos y hasta autocrítica en los propios médicos. Autocrítica como un pilar indispensable sobre el que sostener cualquier avance que se pretenda firme y duradero. Y ahora ha llegado también el momento en que los oncólogos que nos dedicamos a la radioterapia hagamos autocrítica. Una autocrítica profunda pero serena, una autocrítica que nos ayude a ser mejores médicos y que nos permita, de una vez por todas, comenzar a sacudirnos complejos lastres que arrastramos, al menos en España, desde hace ya mucho tiempo.

En una anterior entrada en El Lanzallamas, “Mitos y Realidades en el Tratamiento del Cáncer”, se intentó desmontar, a la luz de la evidencia científica, conceptos y creencias erróneas acerca del tratamiento del cáncer, así como desvelar los fundamentos que hacen a la radioterapia, desde sus inicios a finales del siglo XIX, uno de los más eficaces, junto con la cirugía, tratamientos del cáncer. Pese al tiempo pasado desde sus primeras utilizaciones, y pese al tiempo, dinero y esfuerzo invertidos en el desarrollo de nuevas terapéuticas, la radioterapia continúa siendo, a día de hoy, un tratamiento que precisarán cerca del 70 % de los pacientes diagnosticados de cáncer y responsable, por si misma, de la curación del 16 % de ellos. Cifra que aumenta hasta cerca del 85-90% cuando se suma a la obtenida por la cirugía o por la combinación de ambas. (Para simple comparación, la quimioterapia convencional sería responsable por si misma de la curación del 2% de pacientes…) Y todo ello, ademas, con una enorme ventaja en términos de coste-beneficio, ya que supone apenas el 5 % del gasto total anual para el tratamiento del cáncer. Pese a esta aplastante evidencia, la radioterapia continua siendo percibida más como una amenaza para los pacientes que como una esperanza de curación. ¿Y por qué esta creencia? Una vez más, la respuesta debemos buscarla fuera. La sociedad británica, siempre muchos años por delante nuestro, ya fue consciente de la importancia de la radioterapia. En una encuesta realizada a más de 2.000 personas observaron hasta qué punto el público desconocía los beneficios que la radioterapia pueden ofrecer a los pacientes con cáncer. Mientras que el 47 % de los encuestados consideraba que fármacos como Herceptin eran modernos, sólo el 9 % apreciaba que la radioterapia es también un tratamiento moderno y de vanguardia. Del mismo modo, el 40% se imaginaba la radioterapia como aterradora en comparación con sólo el 16 % que dijo lo mismo para los medicamentos dirigido contra el cáncer. La conclusión de los oncólogos clínicos británicos fue clara y contundente. Existía la necesidad de revertir esa imagen mediante información veraz y probada acerca de los beneficios indudables de la radioterapia para la curación del cáncer, declarando el 2011 como el “Año de la Radioterapia” y emprendiendo una activa campaña de difusión e información dirigida a desmontar todos los mitos y falsos temores que rodean la utilización de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer. Autocrítica como punto de partida.

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Sin embargo, en España seguimos aún anclados en una “era de tinieblas” en todo lo que respecta a la radioterapia. De repetirse en nuestro país una encuesta similar hay pocas dudas de que el resultados sería aún más desolador y, lo que es peor, incluso entre los propios médicos que tratan el cáncer. Y los principales responsables somos nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos, pero a diferencia de nuestros homólogos británicos no hemos sido, aún, capaces de ese necesario ejercicio de autocrítica sobre el que empezar a desmontar las falsas creencias sobre la radioterapia. Desgraciadamente, aún hoy se continúa haciendo más hincapié en unos posibles efectos secundarios, que pueden o no aparecer, antes que en unos más que demostrados beneficios. Y para muestra: este pasado fin de semana se han celebrado en Santa Cruz de Tenerife unas Jornadas sobre Cáncer de Mama organizadas por la Unidad de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria del Grupo Hospiten. Personalmente, no dudo del éxito que habrán tenido estas Jornadas, principalmente porque conozco a muchos de los ponentes y con alguno de ellos he compartido muy estrechamente muchas horas de discusión, debate y quirófano sobre pacientes con cáncer y es mucho lo que he podido aprender de ellos. Pero no deja de ser llamativo que en unas Jornadas multidisciplinares, con participación de especialistas diferentes implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, un tercio de las ponencias sobre radioterapia estuviera dedicado a “Complicaciones de la Radioterapia” (¿?). Sorprendentemente, no se hacía referencia en todas las Jornadas a “complicaciones” de ninguna otra de las terapéuticas implicadas en el tratamiento del cáncer de mama.

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Y este hecho no es una excepción. Antes bien, es la norma habitual en cualquier reunión científica donde se hable de radioterapia. Pero aún más preocupante es que también es habitual, cuando no el centro del debate, en muchas de las reuniones y jornadas organizadas por los propios oncológos radioterápicos. Cuesta imaginar, por improbable, que cualquier reunión centrada en la cirugía o en la quimioterapia de cualquier tumor dedique una parte sustancial, o la práctica totalidad de la misma, a debatir acerca de las posibles complicaciones de estos tratamientos antes que a presentar resultados sobre eficacia y debatir como mejorar las tasas de curación. Y cualquiera que se dedique al tratamiento del cáncer, y más concretamente del cáncer de mama, conoce las secuelas (neurológicas, cardíacas, osteoarticulares…) que acarrean los tratamientos sistémicos aplicados, y como condicionan la calidad de vida futura de las pacientes.

Pero la obsesión en resaltar la toxicidad no sólo aparece en Cursos, Reuniones o Jornadas de diversa índole en las que haya participación de la Oncología Radioterápica, sino también ante la adquisición de nuevos y más modernas unidades de tratamiento. En lugar de resaltar que gracias a los avances tecnológicos se puede delimitar con mucha más precisión el tumor así como las áreas sospechosas de albergar células tumorales, y que gracias a la extraordinaria precisión alcanzada es posible administrar una dosis de radioterapia muy superior a la que se administraba en el pasado, aumentando así las posibilidades de controlar localmente el tumor y, por ende, de aumentar la supervivencia prolongada de los pacientes, se prefiere por parte de los responsables poner el foco en la teórica “disminución de la toxicidad” que garantizaría este nueva tecnología. Dos maneras distintas de ver la radioterapia…

Los oncólogos radioterápicos debemos ser conscientes de estos hechos, y darnos cuenta de que la imagen que nosotros mismos ofrecemos a la sociedad, por acción u omisión, en cierta forma, desalentadora: si, creemos que la radioterapia puede ser útil en muchos casos, pero que seguro es un tratamiento agresivo y asociado a una toxicidad importante y prácticamente inevitable. Y esta es, demasiadas veces, la percepción que nuestros pacientes tienen del tratamiento. Aquí debe de comenzar la autocrítica, en reconocer que no hemos sabido explicar los beneficios de la radioterapia, no porque no existan, sino porque en muchas ocasiones a cualquier beneficio se lo confrontaba (¡por nuestra propia parte!) la aparición de posibles complicaciones. Y aunque es cierto que ningún tratamiento, absolutamente ninguno, es totalmente inocuo (ni siquiera una “simple” aspirina lo es…), la visión que se ha ofrecido de la radioterapia ha sido muchas veces exagerada y alejada por completo de la realidad. Y conviene no olvidar que el peor efecto secundario de un tratamiento es, muchas veces, no curar al paciente.

Autocrítica, ¡por supuesto!, pero para avanzar. Disponemos de una de las terapias más formidables contra el cáncer, sólo tenemos que aprovecharla para beneficio de nuestros pacientes y hacerla brillar como debe, sacudiéndonos todos los complejos que nos/la rodean. Somos muchos los oncólogos radioterápicos que creemos en la necesidad de transmitir una información, ante todo y sobre todo y utilizando todos los canales posibles, veraz y clara sobre la radioterapia, poniendo la luz donde debe estar, en la curación de nuestros pacientes y en la mejora que observamos en ellos de manera constante con la radioterapia.

Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos…

“La gota horada la piedra, no por su fuerza sino por su constancia”
Publio Ovidio Nason, poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

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¿Existió la radioterapia en la antigüedad? Los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce

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Las edificaciones megalíticas celtas, como Stonehenge, continúan siendo uno de los grandes misterios de la arquitectura humana. El por qué de su construcción, su utilidad real o su significado religioso constituyen un reto permanente para arqueólogos de todas las épocas. Este gran monumento de finales del neolítico (~3100-2500 a. C) esta construido con grandes bloques de arenisca y arenisca azul (bluestone), ricas en cuarzo y feldespato, arenisca micácea y pequeños bloques de granito que se disponen en forma de círculos concéntricos con un altar central de significado y utilidad inciertas. Se ha especulado con que podría estar en relación con prácticas religiosas, con enterramientos rituales o, incluso, tratarse de un observatorio astronómico. Pero en 2008 los arqueólogos británicos Tim Darvill y Geoffrey Wainwright sugirieron la hipótesis de que Stonehenge fuese, en realidad, un antiguo lugar de peregrinaje y sanación, una suerte de “Lourdes” del Neolítico y que hasta allí se desplazaban los enfermos para curarse. Esta idea se sustenta en parte por los hallazgos en los enterramientos allí realizados de huesos con traumatismos y deformidades o de cráneos con indicios de haber sido trepanados. Además, el análisis de estos restos ha revelado que el origen de muchos de estos cuerpos allí enterrados no pertenecía al área geográfica de Stonehenge. Las propiedades curativas atribuidas a Stonehenge se transmitieron a lo largo de los siglos en la cultura popular. Así, el reconocido poeta británico del s. XIII Layamon (o Laghamon) escribió acerca de Stonehenge:

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De acuerdo al trabajo de los dos investigadores citados, la clave en las propiedades sanatorias de Stonehenge estaría en su círculo más interno, el formado por las “piedras azules” (bluestones), que serían utilizadas bien como amuletos que se portaban en contacto con la piel o bien tras ponerlas en contacto con el agua y usando esta misma que adquiría sus propiedades curativas. Lo que llama la atención de estas piedras azules, que pesan entre 3 y 6 toneladas cada una, es que son rocas ígneas (principalmente doleritas y riolitas volcánicas) que solamente se encuentran en cantidad suficiente en Preseli Hills, en Gales, a más de 250 Km. de su emplazamiento final en Wiltishire, en el sur de Inglaterra, y que debieron ser trasladadas con enorme esfuerzo hasta su emplazamiento definitivo teniendo en cuenta los medios de la época.

Pero si interesante parece la historia de Stonehenge, sin duda lo es más la de otro monumento megalítico de la Edad de Bronce, Mên-an-Tol (“piedra agujereada” en la lengua de Cornualles) localizado en los páramos del norte de Madron, en Cornwall, Reino Unido. Mên-an-Tol consta de tres piedras de granito verticales: una piedra redonda con su centro agujereado junto con dos piedras verticales pequeñas a cada lado, por delante y por detrás del agujero. Su antigüedad es incierta, pero por lo general se le asigna a la Edad de Bronce. De acuerdo a la tradición, esta piedra tiene la reputación de curar y vigorizar a las personas que pasan a través de ella. Se conoce de la realización de rituales tradicionales en que participaban niños desnudos que pasaban tres veces a través de la piedra agujereada arrastrándose posteriormente a lo largo de la hierba tres veces en dirección este. Este ritual se creía que podía curar la escrófula (una forma de tuberculosis) y el raquitismo. Igualmente, los adultos que buscaban alivio del reumatismo, de problemas de la columna vertebral o incluso de la malaria, debían arrastrarse a través del agujero nueve veces contra el sol. [Francis Jones, The Holy Wells of Wales, Univ of Wales Press, Cardiff, 1954] Durante siglos, estas tradiciones se han mantenido y han sido innumerables los enfermos que han buscado su cura en Mên-an-Tol. [Evans-Wentz, W. Y. (1911), The Fairy-Faith in Celtic Countries, London: H. Frowde (Reprinted 1981 by Colin Smythe)] El arqueólogo Paul Devereux demostró que los niveles de radiación alrededor de los bordes interiores del agujero son aproximadamente el doble de los niveles de la radiación de fondo del entorno. [The Sacred Place: The Ancient Origin of Holy and Mystical Sites. Paul Deveraux, Cassell Illustrated 2000]

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Monumentos similares, consistentes en grandes rocas agujereadas, se han localizado en otros muchos puntos del planeta. En Michinhampton, en el condado de Gloucestershire (Reino Unido), se encuentra la conocida como Long Stone. Esta losa de piedra caliza tiene dos agujeros y, de acuerdo al folclore popular, las madres pasaban a sus hijos a través del mayor de los mismos para curarlos de la tos ferina, la viruela, el raquitismo y “otras enfermedades infantiles”. Una práctica similar se realizaba en Tolvan Stone, también en Cornwall. Aquí la ceremonia involucraba el paso del niño nueve veces a través del agujero, alternativamente de un lado a otro. En Irlanda se encuentra Tobernaveen Holed Stone, una losa de granito que se eleva 2 m por encima del suelo, y probablemente se extiende bastante más debajo de la tierra y que se han mantenido en posición vertical durante siglos Presenta una abertura de aproximadamente 1 m por 75 cm. Se cree que en tiempos se utilizaba para la realización de ritos paganos. Según la tradición popular, los niños que sufrían de sarampión u otras enfermedades infantiles buscaban su curación pasando través del orificio de la losa. [W.G. Wood-Martin, Traces of the Elder Faiths of Ireland, 1902]

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Construcciones similares se han encontrado en los Países Bajos (Hunebedden), Rusia, Estados Unidos (Burnt Hill Site-Western Massachusetts; Mystery Hill, North Salem, New Hampshire), India (Chokahatu) o en el norte de Ghana (Tonna’ab)

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La existencia de estos monumentos, así como la leyenda de sus propiedades curativas transmitida a lo largo de los tiempos, apoya la hipótesis del conocimiento que nuestros antepasados tenían del efecto beneficioso de la irradiación a dosis bajas. Este concepto, ahora conocido como “hormesis por radiación” ya ha sido comentado en anteriores entradas de este blog (ver “Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?”, “Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas” y “Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras”). En los últimos años, la hormesis por radiación ha generado un renovado interés, y el Modelo Hermético se contrapone actualmente al tradicional Modelo Lineal sin Umbral (LNT, Linear No-Threshold), vigente desde los años 50.

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La hormesis hace referencia a los efectos beneficiosos para la salud que se asocian con la irradiación a dosis bajas, y suponen una suerte de radioterapia primitiva. La relación con los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce vendría determinada por la radiactividad asociada a los minerales con los que están edificados. La tabla recoge las emisiones de Uranio-238 y Torio-232 que emiten distintas rocas y minerales y que constituirían la base física que explica los fenómenos de hormesis.

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Estos hechos refuerzan la idea de que nuestros antepasados conocían, ya en la Edad de Bronce, los efectos de la radiación sobre el organismo, aunque no pudieran explicarla. Y de la posibilidad de su empleo para el tratamiento de distintas enfermedades. Y, quizás, sí existió la radioterapia en la antigüedad…