Porque no podrán callar al rayo de esperanza…

rayo

Una vez más la prepotencia de nuestra escoria política demuestra su talante atacando a todo aquel que osa enfrentar la realidad a su rampante mediocridad. Pero esta vez lo hace, además, embistiendo contra una amiga y compañera que ha cometido, ¡qué tremenda afrenta!, el atrevimiento de denunciar una situación injusta. Virginia Ruíz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, osó denunciar en su blog Un Rayo De Esperanza (muy recomendable) la lamentable situación de la radioterapia en la provincia de Burgos, sus desmesuradas, y en continuo crecimiento, listas de espera, la escasez de sus recursos, tanto humanos como materiales, y todos los problemas a los que se enfrenta cada día. Y como está situación repercute en los propios pacientes, condenados por mor de la incapacidad e ignorancia de sus dirigentes a sufrir las consecuencias de tan nefasta planificación. Y la respuesta de los responsables no ha sido pedir perdón, reconocer sus errores y manifestar su propósito de enmienda y su voluntad de arreglar lo antes posible este desaguisado. No, antes bien, han optado por la vía fácil, la vía amedrantadora, la vía de silenciar al denunciante, la vía del expediente del miedo

Y por ahí si que no, por ahí no paso. No es momento de discutir acerca de modos de hacer en oncología, de esquemas para la optimización o de organización de los recursos. No cuando algo mucho más sencillo, a la vez que mucho más determinante, está en juego. No cuando una amiga y compañera es inmisericordemente atacada por decir la verdad. He discutido y debatido, y quiero y espero seguir haciéndolo, con Virginia sobre infinidad de aspectos de nuestra radioterapia. En algunos nos pondremos de acuerdo y en otros discreparemos, pero lo que personalmente no pienso tolerar es este ataque gratuito, este intento de acallar la verdad, esta intención de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Castilla y León, encarnada en la dirección y gerencia del Hospital, de silenciar a quien les incomoda, a quien les enfrenta a su incompetencia durante años para reconocer una realidad y adoptar las medidas para encauzarla.

Vaya desde ésta mi particular realidad, desde El Lanzallamas, todo mi apoyo a Virginia, y por extensión a todos los compañeros y amigos del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Burgos, en su pelea por defender lo que consideran justo. Y desde aquí hago también mía su denuncia y exigencia de soluciones. No para nosotros, sino para todos esos pacientes los que intentamos ayudar y que no se merecen el trato que reciben de quienes se supone son sus públicos servidores. Y que mejor noche que esta, la Noche de San Juan, para empezar a quemar tanta mediocridad…

“La verdad adelgaza y no quiebra, y siempre anda sobre la mentira como el aceite sobre el agua”

Miguel de Cervantes, escritor español (1547-1616)

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Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2015

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Al igual que sucede en multitud de ámbitos, el cambio de año es momento elegido para marcar una línea divisoria entre lo hecho y lo por hacer, entre lo resuelto y lo apenas esbozado, entre los objetivos cumplidos y lo que no se ha sido capaz de realizar. Y este momento, en realidad tan bueno como cualquier otro aunque con la ventaja de la división temporal, representa una buena justificación para repasar que aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer en este último y recientemente concluido año 2015. Además, es buena excusa para ser conscientes de que impacto tiene la investigación española en este campo.

Como ha venido sucediendo en anteriores ocasiones, no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma. Aún reconociendo que el hecho en si de que un artículo no representa la única manera, ni en muchas ocasiones la mejor, de evaluar la producción científica, ni en número ni en calidad, de un grupo de trabajo determinado, es una herramienta que, al menos indirectamente, puede ayudar a formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Ahora bien, basar una revisión de estas características en una base de reconocido prestigio, amplia difusión y fácil acceso para cualquier interesado permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó, que sin entrar en competencias difícilmente justificables contribuye a evidenciar el impacto, al menos en cuanto a producción científica, de la oncología radioterápica española. Finalmente, antes de proseguir el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de su opinión. 

En el año 2015 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 135 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace

Esta cifra mantiene la línea de aumento con respecto a los años 2013 y 2014, si bien las razones del mismo son variadas. Aunque existe un aumento neto de la la producción científica con respecto a años pasados, también lo ha hecho el número de publicaciones incluidas en PubMed, incluyendo nuevas publicaciones orientadas a la práctica de la radioterapia, que amplían el espectro de posibilidades de publicación. Con todo, y al igual que en pasados años, el número de publicaciones está próximo, aunque por debajo, a la media europea. Y  continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias.

2015

Con respecto a las áreas concretas que más interés han despertado en los oncólogos españoles a la hora de centrar sus investigaciones y publicar sus resultados ha sido el cáncer de próstata (21%) el que concita el mayor número de publicaciones, seguido de los cánceres de cabeza y cuello (13%), mama (10%) y pulmón (8%).

área2015

Al igual que en años precedentes, el grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica, si bien todavía lastrada por algunos de los complejos atávicamente asociados con la radioterapia, que hace que estudios de gran nivel y con excelentes resultados se publiquen con demora, y cuando los avances que aportaban en el momento de ser diseñados se han visto en muchas ocasiones superados por la práctica clínica habitual que ha evolucionado más rápidamente.

En comparación a otros años, llama la atención, no por inesperado sino por infrecuente, que los mejores artículos de investigación clínica son fruto de colaboraciones multidisciplinares (internacionales en muchos casos). Algo, desgraciadamente, aún poco frecuente en España, donde la mayoría de trabajos con autores de diferentes centros se ciñen a la elaboración de guías de consenso y recomendaciones antes que colaboraciones para proyectos de investigación clínica. Y sobre esto sí es necesario llamar la atención. En una ciencia cada vez más globalizada, con un flujo de información y trabajo cada vez más rápido, el provincianismo que huye de buscar sinergias externas, que prefiere el localismo antes que ceder protagonismo, debería irse extinguiendo. Salvo muy contadas excepciones, la unión siempre hace la fuerza, la suma siempre aumenta el poder e importancia de unos resultados y confiere, le pese a quien le pese, marchamo de mayor calidad.   

Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2015. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

1.- Zapatero A, Guerrero A, Maldonado X, Alvarez A, Gonzalez San Segundo C, Cabeza Rodríguez MA, Macias V, Pedro Olive A, Casas F, Boladeras A, de Vidales CM, Vazquez de la Torre ML, Villà S, Perez de la Haza A, Calvo FA. High-dose radiotherapy with short-term or long-term androgen deprivation in localised prostate cancer (DART01/05 GICOR): a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3):320-7. doi: 10.1016/S1470-2045(15)70045-8

Este artículo representa, a mi juicio, lo mejor que los oncólogos radioterápicos españoles han publicado a lo largo de 2015. El trabajo recoge los resultados de un ensayo aleatorizado realizado de manera conjunta por especialistas de 10 centros españoles que han comparado la eficacia de la duración del bloqueo andrógenico en el cáncer de próstata tratado con radioterapia. Los autores concluyen que, con una mediana de seguimiento de toda la serie superior a los 5 años, mantener el bloqueo hormonal durante 24 meses tras la radioterapia mejora los resultados en cáncer de próstata de alto riesgo. La importancia del trabajo, su adecuado planteamiento y metodología y la solidez de sus resultados se puso de manifiesto a ser seleccionado como comunicación oral en la sesión plenaria del 56º congreso de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO), siendo el primer estudio español que alcanza tal reconocimiento.

2.- Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T, Lyczek J, Guinot JL, Dunst J, Miguelez CG, Slampa P, Allgäuer M, Lössl K, Polat B, Kovács G, Fischedick AR, Wendt TG, Fietkau R, Hindemith M, Resch A, Kulik A, Arribas L, Niehoff P, Guedea F, Schlamann A, Pötter R, Gall C, Malzer M, Uter W,  Polgár C; Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk  invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a  randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2015 Oct 19. pii: S0140-6736(15)00471-7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7

La posibilidad de acortar la duración total del tratamiento del cáncer de mama al tiempo que se limitaba el área a tratar a la localización primitiva del tumor con un pequeño margen, ha sido un vía de tratamiento explorada con fruición en los últimos años. Muchas han sido las evidencias, provenientes de estudios prospectivos y análisis retrospectivos, que apuntaron la eficacia y seguridad de esta alternativa. Este trabajo presenta los resultados de un estudio internacional multicéntrico llevado a cabo en 16 hospitales europeos de 7 países diferentes, incluyendo 2 centros españoles, y demuestra la eficacia y seguridad que, en pacientes seleccionadas con tumores de mama de bajo riesgo y buen pronóstico, tiene limitar la radioterapia al lecho tumoral, con el consiguiente ahorro de tiempo, recursos y mejora en la calidad de vida de las mujeres. Con todo, y como única sombra tal y como apunta el editorial acompañante al artículo, quizás los resultados de este excelente trabajo lleguen algo tarde, y la indudable ventaja que aportaba la irradiación parcial de la mama cuando se diseño el estudio quede hoy, a la vista de la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama, algo diluida ante la pujanza de los esquemas hipofraccionados acelerados.

3.- Giralt J, Trigo J, Nuyts S, Ozsahin M, Skladowski K, Hatoum G, Daisne JF, Yunes Ancona AC, Cmelak A, Mesía R, Zhang A, Oliner KS, VanderWalde A. Panitumumab plus radiotherapy versus chemoradiotherapy in patients with unresected, locally advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck(CONCERT-2): a randomised, controlled, open-label phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):221-32. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71200-8.

Los autores de este estudio aleatorizado realizado incluyendo pacientes con tumores de cabeza y cuello localmente avanzados procedentes de 22 centros de 8 países, incluyendo 4 centros españoles, analizan la eficacia de la combinación de radioterapia y fármacos dirigidos frente a dianas moleculares específicas en el tratamiento de estos tumores. El gran punto a favor de este estudio radica en que peses a los desfavorables resultados observados con el nuevo fármaco, lejos de las expectativas iniciales de los investigadores y que no mejora lo obtenido con el tratamiento estándar, los autores han decidido publicaros, algo que, desgraciadamente, no es habitual y que priva a la comunidad científica en muchas ocasiones del conocimiento de aquellos trabajos con resultados negativos.

4.- Mestre F, Gutiérrez A, Rodriguez J, Ramos R, Garcia JF, Martinez-Serra J, Casasus M, Nicolau C, Bento L, Herraez I, Lopez-Perezagua P, Daumal J, Besalduch  J. Radiation therapy overcomes adverse prognostic role of cyclooxygenase-2 expression on Reed-Sternberg cells in early Hodgkin lymphoma. Int J Radiat Oncol  Biol Phys. 2015 May 1;92(1):84-90. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.10.004.

La Enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma en el que la radioterapia ha demostrado excelentes posibilidades de curación, tanto de manera única como asociada a distintos esquemas de poliquimioterapia. No obstante, en las últimas décadas, su empleo se ha ido paulatinamente reduciendo en beneficio de esquemas de quimioterapia cada vez más complejos (y agresivos), apuntando incluso contra la necesidad de la misma. Los autores de de este excelente trabajo han analizado el papel negativo sobre el pronóstico final que tiene la sobreexpresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) en las células propias del linfoma de Hodgkin y como la radioterapia puede sobrepasar ese mal pronóstico demostrando que actúa frente al linfoma de manera independiente y diferente dela quimioterapia. Los resultados de este trabajo pueden servir para reconsiderar la necesidad de la radioterapia en subgrupos de pacientes que se pueden beneficiar de la misma.

5.- Gomez-Iturriaga A, Cacicedo J, Navarro A, Morillo V, Willisch P, Carvajal C, Hortelano E, Lopez-Guerra JL, Illescas A, Casquero F, Del Hoyo O, Ciervide R, Irasarri A, Pijoan JI, Bilbao P. Incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: multicenter prospective observational study. BMC Palliat Care. 2015 Oct 1;14:48. doi: 10.1186/s12904-015-0045-8.

Esta publicación es un buen ejemplo de la colaboración multiinstitucional, algo desgraciadamente no demasiado frecuente. Los autores, miembros del Grupo de Jóvenes Oncólogos Radioterápicos Españoles SYROG presentan los resultados de un análisis realizado sobre 135 pacientes acerca de la incidencia de exacerbaciones transitorias del dolor (“pain flare”) secundarias a radioterapia con intención paliativa antiálgica, hecho que acontece en casi un 40% de los pacientes tratados con este propósito.

6.- Martinez E, Daidone A, Gutierrez C, Pera J, Boladeras A, Ferrer F, Pino F, Suarez JF, Polo A, Guedea F. Permanent seed brachytherapy for clinically localized prostate cancer: long-term outcomes in a 700 patient cohort. Brachytherapy. 2015 Mar-Apr;14(2):166-72. doi: 10.1016/j.brachy.2014.11.015.

La braquiterapia, bien mediante el implante permanente por vía transperineal de semillas de I-125 o Pd-103 o, más recientemente, empleando técnicas de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) se ha convertido en uno de los tratamientos más precisos, eficaces y con menor perfil de complicaciones para el cáncer de próstata, especialmente en estadios iniciales de bajo riesgo. Los autores de este trabajo presentan los resultados de un amplio grupo de pacientes, tratados de manera homogénea y seguidos durante largo tiempo que confirman los excelentes resultados en control bioquímico, supervivencia causa-específica y supervivencia global de esta modalidad terapéutica.

7.- Linares I, Tovar MI, Zurita M, Guerrero R, Expósito M, Moral RD. Hypofractionated Breast Radiation: Shorter Scheme, Lower Toxicity. Clin Breast Cancer. 2015 Sep 25. pii: S1526-8209(15)00223-2. doi: 10.1016/j.clbc.2015.09.012.

La radioterapia del cáncer de mama ha cambiado sustancialmente en los últimos años, y actualmente los esquemas de tratamiento en 3 semanas están reemplazando, bien es cierto que no sin cierta oposición, a los tradicionales esquemas de 6,5 semanas. Los esquemas acelerados y acortados han demostrado, y continúan haciéndolo con cada estudio que se publica, no sólo mejorar la calidad de vida de las pacientes al disminuir la duración total del tratamiento, sino que también asocian una mejor tolerancia aguda y una menor probabilidad de complicaciones a largo plazo. En este caso, los autores describen la experiencia propia en 143 pacientes que confirma, una vez más, la excelente tolerancia de estos esquemas acelerados de 3 semanas en la radioterapia estándar del cáncer de mama.

8.- López-Torrecilla J, Boladeras A, Cabeza MA, Zapatero A, Jove J, Esteban LM, Henriquez I, Casaña M, González-San Segundo C, Gómez-Caamaño A, Mengual JL, Hervás A, Muñoz JL, Sanz G. Three linked nomograms for predicting biochemical failure in prostate cancer treated with radiotherapy plus androgen deprivation therapy. Strahlenther Onkol. 2015 Oct;191(10):792-800. doi: 10.1007/s00066-015-0866-7.

Predecir la eficacia de un tratamiento determinado es una aspiración tan antigua como la propia práctica de la Medicina. Ser capaz de estimar que grupos de pacientes y con que factores de riesgo van a sufrir, con mayor probabilidad, un fracaso del tratamiento podría ayudar a plantear de inicio medidas que pudieran contribuir a disminuir este riesgo. A este respecto, los autores han establecido 3 nomogramas basados en las características clínicas de los pacientes y su enfermedad que resultan de extraordinaria ayuda a la hora de tomar decisiones en el manejo diario del paciente con cáncer de próstata.

9.- Guinot JL, Baixauli-Perez C, Soler P, Tortajada MI, Moreno A, Santos MA, Mut  A, Gozalbo F, Arribas L. High-dose-rate brachytherapy boost effect on local tumor control in young women with breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Jan 1;91(1):165-71. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.09.024.

Un hecho cierto conocido desde hace décadas es que la mayoría de recidivas tumorales tras un tratamiento conservador de un cáncer de mama acaecen en el lecho tumoral primitivo o en su inmediata vecindad. Y, del mismo modo, es sabido que aumentar la dosis de radioterapia en el lecho quirúrgico disminuye el riesgo de recidiva local de la enfermedad. La sobredosificación del lecho tumoral se realiza de distintas maneras, siendo la braquiterapia una de las más elegantes para conseguir este objetivo. Los autores de este trabajo presentan la experiencia de su centro, con una mediana de seguimiento superior a las 8 años, y centrándose exclusivamente en mujeres jóvenes. Sin embargo, y como sucede con otros estudios, la creciente implantación de técnicas de sobredosificación concomitante, que permiten administrar esta dosis extra al mismo tiempo que se realiza la irradiación de toda la mama, está desplazando, por comodidad y confort para las pacientes, la utilización de braquiterapia en estos casos. Aún así, es una técnica que, en manos experimentadas como las de los autores de este artículo, se asocia con excelentes resultados en eficacia y seguridad.

10.- Rades D, Conde-Moreno AJ, Garcia R, Veninga T, Schild SE. A Tool to Estimate Survival of Elderly Patients Presenting with Metastatic Epidural Spinal Cord Compression (MESCC) from Cancer of Unknown Primary. Anticancer Res. 2015 Nov;35(11):6219-22. Rades D, Conde AJ, Garcia R, Cacicedo J, Segedin B, Perpar A, Schild SE. A new instrument for estimation of survival in elderly patients irradiated for metastatic spinal cord compression from breast cancer. Radiat Oncol. 2015 Aug 19;10:173. doi: 10.1186/s13014-015-0483-8.

Los tratamientos paliativos representan cifras cercanas al 25% – 30% de la actividad diaria en los Servicios de Oncología Radioterápica. Y si hay un ejemplo paradigmático de la urgencia oncológica, ese es el síndrome de compresión medular secundario a una afectación metastásica. Las posibilidades de tratamiento de esta entidad han evolucionado notablemente en los últimos años, no siendo infrecuente plantear, en ocasiones, abordajes radicales o con intención curativa en determinados subgrupos de pacientes, especialmente en aquellos pacientes jóvenes con poca carga tumoral e histologías y factores pronósticos más favorables. En estos dos artículos, los autores establecen, de manera clara y sencilla, herramientas que permiten estimar la probabilidad de supervivencia en pacientes que presentan un síndrome de compresión medular secundario a la afectación metastásica por un cáncer de mama o cuando la compresión medular es la primera manifestación del cáncer, algo que ocurre hasta en un 10% de los casos de síndrome de compresión medular. Las herramientas propuestas son de gran utilidad y pueden ayudar, de manera determinante, a la hora de seleccionar una modalidad o intención terapéutica.

11.- Sole CV, Calvo FA, Polo A, Cambeiro M, Gonzalez C, Desco M, Martinez-Monge R. Intraoperative Electron-Beam Radiation Therapy for Pediatric Ewing Sarcomas and Rhabdomyosarcomas: Long-Term Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Aug 1;92(5):1069-76. doi: 10.1016/j.ijrobp.2015.04.048.

La colaboración entre especialistas de distintos centros es clave para poder obtener resultados con peso y poder suficiente como para influir en la práctica clínica, especialmente cuando atañe a enfermedades poco frecuentes. En este artículo, fruto una vez más de la colaboración de 3 grandes hospitales españoles, se pone de manifiesto la utilidad, con largo seguimiento, del tratamiento de un grupo de tumores que afectan específicamente a la población pediátrica como son el rabdomiosarcoma y el sarcoma de Ewing. Los autores recogen la experiencia de los 3 centros empleando la combinación de radioterapia externa y radioterapia intraoperatoria, que permite obtener buenas tasas de control local y supervivencia a la par que permite reducir la cantidad de radioterapia externa administrada reduciendo así el riesgo de secuelas tardías del tratamiento.

12.- Pérez-García VM, Pérez-Romasanta LA. Extreme protraction for low-grade gliomas: theoretical proof of concept of a novel therapeutical strategy. Math Med Biol. 2015 May 11. pii: dqv017.

En este provocador artículo, los autores proponen, empleando un modelo matemático para predecir el crecimiento de los gliomas de grado intermedio, un cambio en el paradigma clásico de tratamiento y justifican el empleo de esquemas de tratamiento prolongados y espaciados en el tiempo, en contraposición con el abordaje convencional de “máxima dosis en mínimo tiempo”. Aunque se trata, de momento, de un planteamiento meramente teórico, lo que es cierto es que plantea nuevas posibilidades para una futura investigación clínica.

13.- Henríquez-Hernández LA, Valenciano A, Foro-Arnalot P, Álvarez-Cubero MJ, Cozar JM, Suárez-Novo JF, Castells-Esteve M, Fernández-Gonzalo P, De-Paula-Carranza B,  Ferrer M, Guedea F, Sancho-Pardo G, Craven-Bartle J, Ortiz-Gordillo MJ, Cabrera-Roldán P, Rodríguez-Melcón JI, Herrera-Ramos E, Rodríguez-Gallego C, Lara PC. Genetic variations in genes involved in testosterone metabolism are associated with prostate cancer progression: A Spanish multicenter study. Urol Oncol. 2015 Jul;33(7):331.e1-7. doi: 10.1016/j.urolonc.2015.04.003.

Además del empleo de herramientas basadas en aspectos clínicos con el objetivo de intentar predecir tanto la respuesta final aun tratamiento como el comportamiento futuro de un determinado cáncer, en los últimos años ha cobrado mayor importancia el análisis genético y molecular de los tumores para encontrar similares herramientas. En este estudio multicéntrico español, los autores analizan la existencia de polimorfismos de  un único nucleótido (SNPs) que pueden correlacionarse con el pronóstico y la progresión tumoral en pacientes con cáncer de próstata, encontrando al menos 2 de ellos que cumplen estos requisitos. En un futuro estos hallazgos contribuirán sin duda a establecer grupos de riesgo y poder personalizar aún más los tratamientos.    

14.- Arias F, Arraras JI, Asin G, Uzcanga MI, Maraví E, Chicata V, Eito C, Zarandona U, Mora I, Vila M, Domínguez MA. Quality of life and voice assessment in patients with early-stage glottic cancer. Head Neck. 2015 Mar;37(3):340-6. doi: 10.1002/hed.23603.

La radioterapia, o la radioquimioterapia, no sólo es un tratamiento de alta eficacia en los tumores de cabeza y cuello, sino que ofrece, en muchos casos, la posibilidad de un tratamiento conservador del órgano y su función, algo siempre importante pero de especial relevancia en todo lo referido a los tumores del ámbito ORL. En el presente artículo, los autores confirman, mediante el empleo de escalas específicamente diseñadas y validadas a tal fin, algo clave y definitivo en el abordaje de los cánceres de glotis: los resultados funcionales así como la satisfacción de los pacientes con el resultado son significativamente mejores con radioterapia que con cirugía, lo que puede ayudar a la toma de decisiones ante el diagnóstico de un cáncer precoz de glotis.

15.- De Bari B, Franco P, Niyazi M, Cornetto AP, Qvortrup C, Martin AN, Cacicedo J, Fernandez G, Louro LV, Lestrade L, Ciammella P, Greto D, Checkrine T, Youssef  E, Filippi AR, Poulsen LØ, Alongi F; AIRO Giovani (Italian Association of Radiation Oncology-Young Members Working Group), of yDEGRO (Young German Society  of Radiation Oncology), of SYROG (Spanish Young Radiation Oncology Group), of SEOR (Spanish Society of Radiation Oncology), of SPRO (Portuguese Society of Radiotherapy and Oncology-Young Members Working Group), SPRO Jovem), and of FYO (The Danish Association of Young Oncologists). The Pocketable Electronic Devices  in Radiation Oncology (PEDRO) Project: How the Use of Tools in Medical Decision Making is Changing? Technol Cancer Res Treat. 2015 Mar 10. pii: 1533034615572287.

Y, finalmente, un trabajo que considero de especial interés y trascendencia, por lo que manifiesta pero sobre todo por lo que apunta para un futuro que es ya presente en muchos aspectos. El empleo de dispositivos móviles es creciente, abarcando ya todos los ámbitos, tanto personales como profesionales. Y la Oncología Radioterápica no es una excepción. En esta encuesta internacional realizada entre oncólogos de menos de 40 años, se pone de manifiesto la amplia extensión en el empleo de dispositivos móviles en la práctica clínica, y como la misma ha aumentado con respecto a la anterior encuesta realizada tan solo unos pocos años antes. Es indudable que el empleo de elementos web y de apps móviles genera un interés creciente y forman parte ya de las herramientas imprescindibles para la práctica diaria, aflorando la necesidad cada vez mayor de contar con apps específicamente diseñadas para el oncólogo radioterápico. Y buena muestra de ello es la app iOncoR, primera aplicación móvil en español diseñada por y para oncólogos radioterápicos.

“…la ciencia es un esfuerzo de colaboración. Los resultados combinados de varias personas que trabajan juntas es a menudo mucho más eficaz de lo que podría ser el de un científico que trabaja solo”

John Bardeen, físico estadounidense, Premio Nobel de Física en 1956 y 1972, (1908-1991)

 

 

 

 

XVIII Congreso de SEOR: hacia la Radioterapia que cura…

congreso

En apenas 48 horas comienza en Valencia el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Una nueva oportunidad de compartir experiencias y resultados para los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer, pero también de acercarse a la realidad de la Radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento, y la curación, de tantos y tantos pacientes.

Hace unos días la Dra. Virginia Ruiz (@roentgen66), oncóloga radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos, publicaba en su blog “Un rayo de esperanza” (que, dicho sea de paso, recomiendo a todo aquel interesado en la radioterapia, la oncología o la medicina), una interesante reflexión acerca del desconocimiento, en general, de la radioterapia y su papel frente al cáncer (“¿Por qué la radioterapia es tan desconocida?”). En ella, Virginia analizaba algunas de las razones por las que la radioterapia no disfruta del mismo conocimiento, reconocimiento y predicamento que otras distintas alternativas terapéuticas en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Más aún cuando la radioterapia es, después de la cirugía, el más eficaz tratamiento de que disponemos hoy en día en la mayoría de tumores, siendo partícipe destacada en más del 40% de las curaciones del cáncer y responsable directa, por si misma y como tratamiento único, de más del 15% de las curaciones que se consiguen en pacientes con cáncer, si atendemos a los resultados publicados en la literatura científica.

Pero además de las razones expuestas por Virginia, yo añadiría otra, si cabe, más importante. Aun hoy, y pese a toda la evidencia existente, el cáncer continúa viéndose como una ecuación según la cual la curación pasa, indefectiblemente, por el empleo de quimioterapia con o sin cirugía (muy ocasionalmente). Y esto, como demuestran los datos y la evidencia, no es más que otro mito. Y los responsables somos, en gran medida, los oncólogos radioterápicos. Por ello, se echa a faltar una mas que necesaria autocrítica por nuestra parte. Mientras sigamos “vendiendo” toxicidad, y seguimos haciéndolo, en lugar de resultados y curación, seguiremos quejándonos pero sin hacer nada. Mientras sigamos dedicando mas tiempo a hablar en sesiones y jornadas de efectos secundarios antes que de resultados clínicos, nada cambiara. Mientras sigamos organizando cursos y reuniones para hablar, exclusivamente, de efectos adversos de la radioterapia no tendremos ningún argumento a nuestro favor. Mientras cada adquisición de nueva y avanzada tecnología sea presentada como un medio para disminuir la toxicidad antes que como una herramienta para aumentar la curación y mejorar la calidad de vida, todo seguirá igual… Por eso es necesaria una autocrítica como base sobre la que revertir esta situación.

Y, sin embargo, en este Congreso se presentarán resultados que deberían posicionar a la radioterapia en la vanguardia contra el cáncer: resultados en el tratamiento de tumores localizados empleando nuevas técnicas y fraccionamientos, como la radioterapia esterotáxica en tumores de pulmón o próstata, que consigue excelentes resultados de curación en pocas sesiones; resultados del tratamiento de la enfermedad metastásica (pulmonar, hepática, ósea, cerebral,…) con radiocirugía, que permite altísimas tasas de control local sintomático e, incluso, prolongar la supervivencia en determinados casos, abordando la situación del paciente con metástasis con intención curativa; o como la tecnología más avanzada, unida al conocimiento fruto del estudio, permite tratar el cáncer de mama en menos de una semana, por poner tan solo un algunos ejemplos.

También se discutirá (¡por fin!) sobre uno de de los temas de más prometedor futuro, si no el que más, de la moderna radioterapia, desde ya y para los próximos años, como es el aprovechamiento de los efectos sobre la inmunidad de la radioterapia en combinación con los fármacos inmunomoduladores que han eclosionado en los últimos años. La radioinmunoterapia es, sin duda, una de las vías de las que más se hablará en los próximos años. Ha llegado el momento de superar los “tratamientos combinados”, que aportaron indudables beneficios y sentaron las bases para la moderna oncología que debe estar en la base de nuestros tratamientos, y empezar a explorar el futuro (¡presente ya!) de la combinación de radioterapia e inmunopotenciadores sin dejar pasar de largo esta oportunidad. Y sería bueno que desde SEOR no se abandone esta opción, como sucedió hace años con la radioterapia metabólica, dejada de lado por desconocidos motivos y que hoy, gracias a compuestos como Y-90 o Ra-223 es una de las terapéuticas emergentes.

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Así mismo, se evidenciará como, con escasos medios pero con enormes dosis de ingenio, conocimiento, trabajo e ilusión se puede dar luz trabajos de enorme repercusión mundial en investigación básica del cáncer y su tratamiento.

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Se hablará de los últimos avances en novedosas técnicas como la hipertermia, que ha suscitado un enorme interés. Y de los protones, sus indicaciones, sus ventajas y su carencia absoluta en España.

Además, se pondrá sobre la mesa el innegable papel que la radioterapia tiene en el tratamiento de enfermedades distintas del cáncer. De aquellas enfermedades llamadas benignas pero que condicionan un quebranto enorme en la salud y calidad de vida de quien las padece, como la artrosis y otras enfermedades similares, y donde la radioterapia es una herramienta tremendamente eficaz, a la par que coste-efectiva, y donde tan solo hace falta voluntad de estudio y conocimiento para ofrecérsela a los pacientes, como ya sucede en algunos centros españoles.

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Sin olvidar que, por primera vez, se va a hablar de la radioterapia 2.0, del impacto y utilidad de las nuevas TICs en la práctica diaria de la oncología y la radioterapia, de algo que hasta hace bien poco era visto, simplemente, como un “entretenimiento” de geeks que compartían su condición de oncólogos con la de fanáticos convencidos de su utilidad. En esta ocasión, se dedicará mucho tiempo a las nuevas tecnologías y al como y por qué debemos emplearlas.

Y, finalmente, en un tiempo marcado por una lacerante y prolongada crisis económica mundial, donde los tratamientos oncológicos son cada vez más caros (a cambio de qué, podría plantearse) y cuando desde el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) que se está celebrando estos días en Chicago se alzan voces que denuncian estos costes, poder disponer de un tratamiento de tan elevada eficacia a tan bajo coste como la moderna radioterapia debiera ser considerado un lujo a ensalzar.

De nosotros depende…

“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”

Victor Hugo, novelista francés (1802-1885) .

Radioterapia y Cáncer: mucho más que complicaciones…

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AUTOCRÍTICA…

Desde El Lanzallamas se ha reclamado autocrítica en muchas ocasiones: autocrítica en la Sanidad Pública, autocrítica en los dirigentes, autocrítica en los gestores públicos y hasta autocrítica en los propios médicos. Autocrítica como un pilar indispensable sobre el que sostener cualquier avance que se pretenda firme y duradero. Y ahora ha llegado también el momento en que los oncólogos que nos dedicamos a la radioterapia hagamos autocrítica. Una autocrítica profunda pero serena, una autocrítica que nos ayude a ser mejores médicos y que nos permita, de una vez por todas, comenzar a sacudirnos complejos lastres que arrastramos, al menos en España, desde hace ya mucho tiempo.

En una anterior entrada en El Lanzallamas, “Mitos y Realidades en el Tratamiento del Cáncer”, se intentó desmontar, a la luz de la evidencia científica, conceptos y creencias erróneas acerca del tratamiento del cáncer, así como desvelar los fundamentos que hacen a la radioterapia, desde sus inicios a finales del siglo XIX, uno de los más eficaces, junto con la cirugía, tratamientos del cáncer. Pese al tiempo pasado desde sus primeras utilizaciones, y pese al tiempo, dinero y esfuerzo invertidos en el desarrollo de nuevas terapéuticas, la radioterapia continúa siendo, a día de hoy, un tratamiento que precisarán cerca del 70 % de los pacientes diagnosticados de cáncer y responsable, por si misma, de la curación del 16 % de ellos. Cifra que aumenta hasta cerca del 85-90% cuando se suma a la obtenida por la cirugía o por la combinación de ambas. (Para simple comparación, la quimioterapia convencional sería responsable por si misma de la curación del 2% de pacientes…) Y todo ello, ademas, con una enorme ventaja en términos de coste-beneficio, ya que supone apenas el 5 % del gasto total anual para el tratamiento del cáncer. Pese a esta aplastante evidencia, la radioterapia continua siendo percibida más como una amenaza para los pacientes que como una esperanza de curación. ¿Y por qué esta creencia? Una vez más, la respuesta debemos buscarla fuera. La sociedad británica, siempre muchos años por delante nuestro, ya fue consciente de la importancia de la radioterapia. En una encuesta realizada a más de 2.000 personas observaron hasta qué punto el público desconocía los beneficios que la radioterapia pueden ofrecer a los pacientes con cáncer. Mientras que el 47 % de los encuestados consideraba que fármacos como Herceptin eran modernos, sólo el 9 % apreciaba que la radioterapia es también un tratamiento moderno y de vanguardia. Del mismo modo, el 40% se imaginaba la radioterapia como aterradora en comparación con sólo el 16 % que dijo lo mismo para los medicamentos dirigido contra el cáncer. La conclusión de los oncólogos clínicos británicos fue clara y contundente. Existía la necesidad de revertir esa imagen mediante información veraz y probada acerca de los beneficios indudables de la radioterapia para la curación del cáncer, declarando el 2011 como el “Año de la Radioterapia” y emprendiendo una activa campaña de difusión e información dirigida a desmontar todos los mitos y falsos temores que rodean la utilización de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer. Autocrítica como punto de partida.

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Sin embargo, en España seguimos aún anclados en una “era de tinieblas” en todo lo que respecta a la radioterapia. De repetirse en nuestro país una encuesta similar hay pocas dudas de que el resultados sería aún más desolador y, lo que es peor, incluso entre los propios médicos que tratan el cáncer. Y los principales responsables somos nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos, pero a diferencia de nuestros homólogos británicos no hemos sido, aún, capaces de ese necesario ejercicio de autocrítica sobre el que empezar a desmontar las falsas creencias sobre la radioterapia. Desgraciadamente, aún hoy se continúa haciendo más hincapié en unos posibles efectos secundarios, que pueden o no aparecer, antes que en unos más que demostrados beneficios. Y para muestra: este pasado fin de semana se han celebrado en Santa Cruz de Tenerife unas Jornadas sobre Cáncer de Mama organizadas por la Unidad de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria del Grupo Hospiten. Personalmente, no dudo del éxito que habrán tenido estas Jornadas, principalmente porque conozco a muchos de los ponentes y con alguno de ellos he compartido muy estrechamente muchas horas de discusión, debate y quirófano sobre pacientes con cáncer y es mucho lo que he podido aprender de ellos. Pero no deja de ser llamativo que en unas Jornadas multidisciplinares, con participación de especialistas diferentes implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, un tercio de las ponencias sobre radioterapia estuviera dedicado a “Complicaciones de la Radioterapia” (¿?). Sorprendentemente, no se hacía referencia en todas las Jornadas a “complicaciones” de ninguna otra de las terapéuticas implicadas en el tratamiento del cáncer de mama.

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Y este hecho no es una excepción. Antes bien, es la norma habitual en cualquier reunión científica donde se hable de radioterapia. Pero aún más preocupante es que también es habitual, cuando no el centro del debate, en muchas de las reuniones y jornadas organizadas por los propios oncológos radioterápicos. Cuesta imaginar, por improbable, que cualquier reunión centrada en la cirugía o en la quimioterapia de cualquier tumor dedique una parte sustancial, o la práctica totalidad de la misma, a debatir acerca de las posibles complicaciones de estos tratamientos antes que a presentar resultados sobre eficacia y debatir como mejorar las tasas de curación. Y cualquiera que se dedique al tratamiento del cáncer, y más concretamente del cáncer de mama, conoce las secuelas (neurológicas, cardíacas, osteoarticulares…) que acarrean los tratamientos sistémicos aplicados, y como condicionan la calidad de vida futura de las pacientes.

Pero la obsesión en resaltar la toxicidad no sólo aparece en Cursos, Reuniones o Jornadas de diversa índole en las que haya participación de la Oncología Radioterápica, sino también ante la adquisición de nuevos y más modernas unidades de tratamiento. En lugar de resaltar que gracias a los avances tecnológicos se puede delimitar con mucha más precisión el tumor así como las áreas sospechosas de albergar células tumorales, y que gracias a la extraordinaria precisión alcanzada es posible administrar una dosis de radioterapia muy superior a la que se administraba en el pasado, aumentando así las posibilidades de controlar localmente el tumor y, por ende, de aumentar la supervivencia prolongada de los pacientes, se prefiere por parte de los responsables poner el foco en la teórica “disminución de la toxicidad” que garantizaría este nueva tecnología. Dos maneras distintas de ver la radioterapia…

Los oncólogos radioterápicos debemos ser conscientes de estos hechos, y darnos cuenta de que la imagen que nosotros mismos ofrecemos a la sociedad, por acción u omisión, en cierta forma, desalentadora: si, creemos que la radioterapia puede ser útil en muchos casos, pero que seguro es un tratamiento agresivo y asociado a una toxicidad importante y prácticamente inevitable. Y esta es, demasiadas veces, la percepción que nuestros pacientes tienen del tratamiento. Aquí debe de comenzar la autocrítica, en reconocer que no hemos sabido explicar los beneficios de la radioterapia, no porque no existan, sino porque en muchas ocasiones a cualquier beneficio se lo confrontaba (¡por nuestra propia parte!) la aparición de posibles complicaciones. Y aunque es cierto que ningún tratamiento, absolutamente ninguno, es totalmente inocuo (ni siquiera una “simple” aspirina lo es…), la visión que se ha ofrecido de la radioterapia ha sido muchas veces exagerada y alejada por completo de la realidad. Y conviene no olvidar que el peor efecto secundario de un tratamiento es, muchas veces, no curar al paciente.

Autocrítica, ¡por supuesto!, pero para avanzar. Disponemos de una de las terapias más formidables contra el cáncer, sólo tenemos que aprovecharla para beneficio de nuestros pacientes y hacerla brillar como debe, sacudiéndonos todos los complejos que nos/la rodean. Somos muchos los oncólogos radioterápicos que creemos en la necesidad de transmitir una información, ante todo y sobre todo y utilizando todos los canales posibles, veraz y clara sobre la radioterapia, poniendo la luz donde debe estar, en la curación de nuestros pacientes y en la mejora que observamos en ellos de manera constante con la radioterapia.

Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos…

“La gota horada la piedra, no por su fuerza sino por su constancia”
Publio Ovidio Nason, poeta romano (43 a.C. – 17 d.C.)

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Más de 100 años de Radioterapia contra el Cáncer de Mama…

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El descubrimiento de los rayos X por W. C. Röntgen en 1895 y del radium por el matrimonio Curie en 1898 abrió un nuevo camino a la humanidad. Uno de los aspectos que más se ha beneficiado de ambos descubrimientos ha sido la Medicina y, especialmente, el tratamiento del cáncer. Desde el mismo momento de su descubrimiento, radiación y cáncer han ido íntimamente unidas en estos más de 100 años transcurridos. Actualmente, más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Y el cáncer de mama, el más frecuente en mujeres, responsable de más de una cuarta parte de todos los cánceres, ha sido uno de los más beneficiados. La gran mayoría de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama recibirán radioterapia como parte de su tratamiento curativo: todas aquellas en las que se realice una cirugía conservadora de la mama y una gran parte de las que sean sometidas a una mastectomía.

La relación entre la radioterapia y el cáncer de mama es casi tan antigua como el descubrimiento de los efectos de la radiación ionizante. Estos más de 100 años de historia común están jalonados por los nombres de aquellos que crearon la radioterapia para el cáncer de mama, de médicos y cirujanos que dedicaron su esfuerzo y afán, incluso su vida, al tratamiento del cáncer de mama. A todos estos pioneros les debemos reconocimiento en este día dedicado al Cáncer de Mama.

Y aunque todos fueron importantes, Emil Hermann Grubbe (1875-1960) es, sin duda, el primus inter pares. Este estudiante de Medicina de Chicago, que pagaba sus estudios trabajando simultáneamente en una fábrica de lámparas de vacío para laboratorios, tuvo la capacidad de relacionar las quemaduras que observaba en sus propias manos tras la manipulación de las lámparas de rayos X con la posibilidad de emplearlos para eliminar, en la medida de lo posible, los tumores. En enero de 1896, R. Ludlam, médico del Hahnemann Medical School donde estudiaba Grubbe, a la vista de los efectos que la radiación había producido en las manos de Grubbe, redactó lo que hoy podemos considerar como “primera petición de interconsulta para radioterapia” para valorar el tratamiento con esta nueva energía de una paciente con un cáncer de mama avanzado. En la mañana del 29 de enero de 1896, Rose Lee se convertía en la primera mujer en recibir radioterapia por un cáncer de mama. En palabras del propio Emil Grubbe: “And so, without the blaring of trumpets or the beating of drums, x-ray therapy was born. […] Little did I realize that I was blazing a new trail . . . little did I realize that this was the beginning of a new epoch in the history of medicine.” Se desconoce el número exacto de sesiones y la dosis administrada, pero se sabe que la respuesta local fue excelente, desapareciendo en gran medida la masa tumoral, aunque la paciente falleció tiempo después por metástasis. La continua manipulación de los rayos X hizo que Emil Grubbe sufriera sus efectos en forma de anemia severa, dermatitis extensa en ambos brazos y el desarrollo ulterior de carcinomas cutáneos que le obligaron a la amputación de su brazo izquierdo en 1929 y que finalmente le condujeron a la muerte en 1960.

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Tan importante como la figura de Emil Grubbe es la Robert Abbe (1851-1928), un cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de tumores de la mama y a quien le cabe el honor de haber sido el primero en emplear, en 1904, la otra fuente de radiactividad conocida, el Radium, en el tratamiento de un cáncer de mama. La posibilidad de utilizar el material descubierto por los Curie para el tratamiento del cáncer mediante su encapsulación e inserción dentro de los tumores ya había sido sugerido por Alexander Graham Bell en 1903. La amistad de Robert Abbe con Marie Curie, que le llevó a visitar su laboratorio de París en varias ocasiones, despertó en él el interés por el empleo del radium en el tratamiento tanto del cáncer de mama como de otros tumores, como así atestiguan sus numerosas publicaciones. Años después Abbe fue reconocido como uno de los padres de la radioterapia en los EE.UU.

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Al igual que Abbe en los EE.UU., el cirujano británico Geoffrey Keynes (1887-1982) fue el primero en Europa en reportar su experiencia empleando agujas de radium para el tratamiento del cáncer de mama, irradiando no sólo la totalidad de la mama tras una cirugía conservadora sino también las áreas ganglionares axilar, supraclavicular y de cadena mamaria interna, demostrando un excelente conocimiento de la biología y comportamiento del cáncer de mama.

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Desde estos primeros usos, la radioterapia en el cáncer de mama no ha dejado de evolucionar, perfeccionarse y ampliar su espectro de actuación hasta llegar a nuestros días. Otros muchos investigadores han hecho posible que la radioterapia sea un estándar para el tratamiento conservador del cáncer de mama. En la Europa de entreguerras, Hans Holfelder (1891-¿1944?) era uno de los médicos especializados en el empleo de los rayos X más reputado de Europa. Presidente de la Sociedad Alemana de Roentgenología y profesor y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Frankfurt, recibió numerosas distinciones a lo largo de su carrera y merece ser recordado por haber diseñado los campos tangenciales para el tratamiento del cáncer de mama con radioterapia externa, algo que no sólo sigue vigente en la actualidad sino que supone la base de la radioterapia moderna del cáncer de mama.

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En la misma linea que Holfelder, los trabajos de el escoces Robert McWhirter (1904-1994) le llevaron a ser considerado uno de los padres de la moderna radioterapia en el Reino Unido. Colaborador durante años de Ralston Paterson en sentar las bases de la radioterapia como terapéutica del cáncer, McWhirter propuso en los años 40 del siglo XX la realización de mastectomía simple seguida de radioterapia sobre pared, axila, fosa supraclavicular y mamaria interna. La supervivencia a 5 años, un 62%, con esta técnica era comparable a la obtenida con mastectomía radical estándar, demostración indirecta de la eficacia de la radioterapia sobre la enfermedad ganglionar.

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Francois Baclesse (1896-1967), radioterapéuta francés del Instituto Curie, comenzó a mediados de la década de 1930 a tratar pacientes mediante extirpación limitada del tumor y radioterapia de la mama restante, lo que supuso el inicio del tratamiento conservador. A mediados de los 60, Baclese publico sus resultados que animaron a otros investigadores a seguir el camino abierto por el francés.

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A principios de los 80, los grupos liderados por Umberto Veronesi, en Italia, y Bernard Fisher, en EE.UU., publicaron en la misma revista los resultados de dos ensayos aleatorios de fase III comparando el tratamiento de cánceres de mama estadios I-II con mastectomía sola frente a un procedimiento quirúrgico conservador seguido de radioterapia postoperatoria. El tratamiento conservador había llegado para quedarse. Veinticinco años más tarde, los mismos autores publicaron en la misma revista los resultados de los mismos ensayos con 20 años de seguimiento.

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En el último cuarto del siglo XX, la radioterapia ya estaba consolidada como una modalidad estándar en el tratamiento del cáncer de mama, permitiendo que en muchas mujeres se realizará tan solo una extirpación parcial limitada al tumor conservando así la totalidad de la mama. Pero la investigación clínica en el campo de la oncología radioterápica no se ha detenido ahí. Muchos grupos comenzaron en la década de los 90 a plantear la posibilidad de limitar la radioterapia no ya a toda la mama sino tan sólo al lecho tumoral con un pequeño margen, habida cuenta de que la mayoría de recidivas locales parecen en la localización primitiva del tumor o en su inmediata vecindad. Fentiman, Kuske o Polgar son algunos de los oncólogos radioterápicos que pusieron las bases a la irradiación parcial de la mama: ¿evolución o revolución?

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Pero si hay algún avance trascendental en lo que respecta a la radioterapia del cáncer de mama en los últimos años, este ha sido, sin duda alguna, la generalización de esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados. Con el objetivo de mejorar aún más el tratamiento, acortándolo y haciéndolo más llevadero para las pacientes, muchos investigadores han profundizado en los esquemas de radioterapia hipofraccionada, que reduce la duración total del tratamiento a la mitad, ahorrando tiempo y permitiendo optimizar los recursos existentes. El canadiense Timothy Whelan y el británico John Yarnold representan los mayores abanderados de este avance en radioterapia.

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Gracias a todos ellos, y a la inmensa cantidad de anónimos médicos e investigadores de la radioterapia, que nos han enseñado el camino a los que venimos detrás. Pero la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama no termina aquí. Esto es sólo el punto de partida para los nuevos avances y desarrollos que se están ensayando en este momento. El objetivo es claro: conseguir que el cáncer de mama, que afectará a 1 de cada 8 mujeres, no suponga más que una interrupción momentánea en la vida de las mujeres afectadas, sin que tenga que condicionar el resto de su existencia.

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Choosing Wisely: 5 prácticas habituales a reconsiderar en Oncología Radioterápica #ASTRO14

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La Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) ha hecho publicas hoy, en el seno de su congreso anual que se está celebrando en San Francisco, 5 nuevas recomendaciones que considera fundamentales para la buena práctica clínica. Al igual que las 5 recomendaciones efectuadas en 2013 durante el 55º Congreso Anual celebrado en Atlanta, ASTRO se centra en 5 modalidades de radioterapia que, aun siendo de prescripción frecuente, habría que reconsiderar en algunos casos. Esta iniciativa se engloba dentro de la campaña nacional Choosing Wisely®, que busca optimizar las alternativas terapéuticas y ayudar a racionalizar los costes.

Estas 5 opciones de tratamiento específicas para las que ASTRO aconseja una detallada valoración y discusión por médico y paciente antes de ser prescritas son:

  • No recomendar de manera rutinaria la radioterapia tras histerectomía en tumores de endometrio de bajo riesgo

Las pacientes con tumores de endometrio de bajo riesgo, incluyendo aquéllas sin enfermedad residual en la histerectomía a pesar de biopsia positiva, los tumores de grado 1 o 2 con <50% de invasión del miometrio y sin características de alto riesgo adicionales como la edad> 60 años, la presencia de invasión linfovascular o de afectación cervical tienen muy bajo riesgo de recidiva local después de la cirugía. Los meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia para estos tumores demuestran un aumento de los efectos secundarios sin beneficio en la supervivencia global en comparación con la cirugía exclusiva.

  • No recomendar de manera rutinaria radioterapia postoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de pulmón (CPNCP), pN0-pN1 y con márgenes negativos

Los pacientes operados de un CPNCP en estadios iniciales pueden tratarse postoperatoriamente de diferentes maneras, incluyendo la observación, la quimioterapia y la radioterapia. Dos meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia postoperatoria en CPNCP pN0-pN1 sugieren un aumento de efectos secundarios sin ningún beneficio para la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global en comparación con la observación. Los pacientes con márgenes positivos después de la cirugía se pueden beneficiar de la radioterapia postoperatoria para mejorar el control local sin importar el estado de su enfermedad ganglionar.

  • No se debe comenzar una radioterapia paliativa sin definir los objetivos del tratamiento con el paciente y valorar la alternativa de otros cuidados paliativos

Establecer unos objetivos bien definidos antes de iniciar una radioterapia paliativa se asocia con una mejor comprensión del tratamiento por parte de los pacientes lo que redunda en una mejor calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Además, conviene no olvidar que los cuidados paliativos se pueden realizar simultáneamente con los tratamientos específicos contra el cáncer y que su instauración temprana de puede mejorar los resultados, incluyendo la supervivencia.

  • No recomendar mamografías con mayor frecuencia que la anual en pacientes tratadas de un cáncer de mama

Los estudios indican que una mamografía anual es lo apropiada para el correcto seguimiento de las pacientes con cáncer de mama que han tenido cirugía conservadora de mama y radioterapia, sin ventajas en realizarla con un intervalo más corto. La primera mamografía se debe realizar a los 6-12 meses después de la finalización de la radioterapia. No obstante, los hallazgos sospechosos en la exploración física o de imagen podrían justificar un intervalo más corto entre las mamografías.

  • No recomendar de manera rutinaria la irradiación holocraneal en pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía por metástasis cerebrales

Los estudios aleatorizados no han demostrado beneficio de supervivencia global con la adición de radioterapia holocraneal a la radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía en el tratamiento de pacientes seleccionados con metástasis cerebrales. La irradiación holocraneal se asocia con un deterioro importante de la función cognitiva y de la calidad de vida de los pacientes. Es bien sabido que los pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía para las metástasis cerebrales pueden desarrollar metástasis en otras partes del cerebro. Una vigilancia cuidadosa y un uso juicioso de la radioterapia como rescate en el momento de la recaída cerebral permiten a los pacientes disfrutar de una buena calidad de vida sin un detrimento de la supervivencia global. Los pacientes deben discutir estas opciones con su oncólogo radioterápico.

Con estas recomendaciones, y en palabras de Colleen A.F. Lawton (MD, FASTRO, chair of ASTRO’s Board of Directors), lo que ASTRO pretende conseguir es “profundizar en la relación médico-paciente y hacer a éste participe directo de las decisiones que atañen a su tratamiento, permitiéndole disponer de una mayor información a la hora de considerar las mismas”

Investigación en Oncología: ¿cantera o cartera?

La investigación constante es una característica inherente a la Medicina. Y la Oncología es, probablemente, una de las áreas donde más se avanza en desarrollo e innovación. Sin duda alguna, la mejoría en el pronóstico global del cáncer debe atribuirse de una manera muy significativa a las campañas de prevención, de modificación de los hábitos de conducta y de diagnóstico precoz del cáncer. Pero también, justo es reconocerlo, a los avances experimentados en los diferentes tratamientos frente al cáncer, principalmente en lo que concierne a la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. En una anterior entrada de este blog coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer se apuntaba la importancia que las distintas terapéuticas tienen en la curación de los pacientes con cáncer.

Esta misma semana hemos conocido la publicación en la prestigiosa revista Nature Genetics de los resultados de un trabajo liderado por el grupo del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago y la Fundación Pública Galega de Xenómica realizado en estrecha colaboración con investigadores del Servicio de Oncología Radioterápica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) realizado en más de 700 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Los investigadores han identificado una variante genética del gen TANC1, localizada en el cromosoma 2, que se asociaría con un  riesgo hasta 6 veces superior de experimentar toxicidad tardía por la radioterapia. Estos resultados se han confirmado en estudios realizados sobre más de 1000 pacientes del Reino Unido y los EE.UU. Un simple análisis de sangre permitiría detectar estas variantes con antelación al tratamiento y su conocimiento, junto al resto de factores clínicos del paciente y patológicos del tumor, permitiría una personalización mucho mayor de la radioterapia necesaria.

Para comprender la importancia e impacto futuro de este estudio resulta interesante conocer la realidad del cáncer de próstata en nuestro medio. Actualmente el cáncer de próstata es el tumor más frecuentemente diagnosticado en hombres en los EE.UU. superando al cáncer de pulmón y al cáncer colorrectal. Además, se estima que 1 de cada 7 hombres padecerán un cáncer de próstata a lo largo de su vida:

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En España, el cáncer de próstata es también el de mayor incidencia y prevalencia en los hombres:

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A la vista de estas cifras, y siendo la radioterapia uno de los principales y más eficaces tratamientos para el cáncer de próstata, es fácil suponer el enorme impacto que tendrá la posibilidad de prever no sólo el impacto del tratamiento en la curación de la enfermedad sino también sobre la calidad de vida futura de los hombres tratados.

(Simultáneamente, este pasado mes de junio se ha conocido el Informe de Posicionamiento Terapéutico de Pertuzumab que autoriza su financiación en el Sistema Nacional de Salud para recidivas de cánceres de mama o tumores metastásicos de inicio y que sobreexpresen HER2. Su aprobación se ha basado en el estudio CLEOPATRA que contó con la participación de oncólogos médicos españoles y que demostró un aumento en la mediana de supervivencia libre de progresión de 6,1 meses, pasando de 12,4 meses a 18,5 meses cundo se combinaban trastuzumab, docetaxel y pertuzumab frente a la combinación de trastuzumab, docetaxel y placebo. El coste de pertuzumab, según las recomendaciones de la FDA, es de 5.900 $ por mes de tratamiento, lo que se traslada en, aproximadamente, 71.000 $ por año. El estudio CLEOPATRA ha sido financiado por Roche, propietario de la patente del fármaco.)

Aunque radicalmente diferentes en su concepción, aplicabilidad e implicaciones futuras, estos dos ejemplos son una muy buena muestra de los avances que los oncólogos españoles están consiguiendo en la lucha frente al cáncer. Lo llamativo, no obstante, es que mientras la búsqueda de un perfil genético que permita optimizar el tratamiento del cáncer de próstata hacia una personalización del mismo que permita no sólo aumentar la curación sino mejorar también la calidad de vida de los hombres afectos se ha desarrollado sin ningún apoyo financiero externo, más allá del presupuesto con que pueda contar el grupo dependiente de la Fundación Pública Galega de Medicina Xenómica, el estudio pivotal que ha permitido la aprobación de pertuzumab ha sido financiado por el laboratorio propietario del fármaco.

Son dos maneras de avanzar en la investigación y en la ciencia, y si bien el papel de la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevos fármacos es crucial, y es comprensible su interés en demostrar la utilidad de sus productos para conseguir su máxima difusión y utilización, resultados como los obtenidos en Santiago demuestran que no es imprescindible contar con la financiación de una gran empresa para hacer buena investigación. Que lo fundamental es contar con un grupo entusiasta y trabajador, con una sólida formación y con ganas de innovar y descubrir nuevas fronteras, y con la tenacidad suficiente para llevar adelante una investigación de este calibre. Aún así, se hecha de menos un apoyo similar a estos grupos de investigadores que, aunque sus trabajos no vayan a impactar directamente en ninguna cuenta de resultados, están logrando avances en oncología tan importantes, o más en ocasiones, que los conseguidos bajo el paraguas de una gran multinacional.

 “Las personas no son recordadas por el número de veces que fracasan, sino por el número de veces que tienen éxito”

Thomas Alva Edison, empresario e inventor estadounidense (1847-1931)

Nace iOncoR, la primera app para Oncología Radioterápica en español

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Hace unos meses publiqué, en este mismo blog, una entrada acerca de las aplicaciones móviles (Apps) orientadas hacia la Oncología Radioterápica. Hoy puedo anunciar, con inmensa satisfacción, el lanzamiento de iOncoR, la primera app para profesionales de la Oncología Radioterápica en español y desarrollada por oncólogos españoles.

Cada vez es mayor el uso que los médicos hacemos de las nuevas tecnologías para conseguir acceder a información científica contrastada, lo cual tan solo refleja la evolución de la sociedad española con respecto a las TICs. De acuerdo al informe “La Sociedad de la Información en España” se calcula que el parque de smartphones en España, en 2012, era ya de 18 millones, mientras que las tabletas rondaban los 2,2 millones. Y de la misma manera en que ha crecido la expansión de dispositivos móviles lo ha hecho el mercado de aplicaciones especialmente concebidas y diseñadas para su utilización con los mismos. El informe “50 mejores apps de salud en español” recientemente publicado, pone de manifiesto que las apps de medicina y salud representan ya la tercera categoría de mayor crecimiento, alcanzando una cifra cercana a las 100.000 en todas las plataformas.

En este contexto de expansión de las nuevas formas de acceso a la información nace iOncoR. Es cierto que existían actualmente en el mercado, tanto en Apple Store como en Google Play, varías apps destinadas a los profesionales de la Oncología Radioterápica, pero hasta la fecha no existía ninguna desarrollada en español y orientada al mercado hispanohablante. iOncoR representa la culminación de la apuesta realizada por un conjunto de tres empresas (InspiraNetwork, Innovae y Persan Farma) que decidieron apoyar e impulsar el trabajo de tres oncólogos radioterápicos españoles que, con una amplia experiencia y plenamente dedicados a la práctica clínica diaria de la Oncología Radioterápica, han concebido y desarrollado las utilidades de esta app. El objetivo de iOncoR es dar respuesta a las necesidades que surgen en el día a día de la consulta de oncología, permitiendo acceder, de manera rápida y tremendamente funcional, a datos y resultados imprescindibles para el oncólogo radioterápico. iOncoR, que cuenta con el aval de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), viene a llenar un hueco existente, mejorando las apps disponibles para Oncología Radioterápica, ampliando sus contenidos y profundizando en todos aquellos aspectos de consulta rápida imprescindibles para los oncólogos radioterápicos, especialmente en el caso tanto de médicos residentes en formación como de médicos especialistas en Oncología Radioterápica o en otras especialidades afines (Radiofísica hospitalaria, Oncología Médica, Cirugía,…).  La app se organiza en diferentes módulos (estadificación, vademécum, calculadoras, escalas y valores de referencia, nutrición) que abarcan toda la información de primera necesidad que un oncólogo radioterápico pueda precisar en un momento dado. La versión ya disponible, tanto para sistema operativo iOS7 en Apple iTunes como Android en Google Play, es el primer paso estando ya prevista y en desarrollo su evolución que prevé incluir nuevos módulos de delimitación de volúmenes de tratamiento, foros de discusión, etc.

ioncor2 En definitiva, iOncoR cubre una necesidad existente en el ámbito profesional de la Oncología Radioterápica en España, y en todo el mundo hispanohablante, y supone un primer paso en la incorporación a la actividad clínica diaria de las nuevas tecnologías de la comunicación e información.

Finalmente, queremos agradecer públicamente desde aquí el esfuerzo desarrollado tanto por InspiraNetwork, que nos planteó inicialmente la idea y nos ayudó posteriormente a llevarla a cabo; a Innovae, que materializó una serie de ideas y proyectos en un soporte tangible, solucionando todos los inconvenientes que fueron surgiendo a lo largo de su construcción; y, finalmente, a Persan Farma, sin cuyo apoyo económico este proyecto no hubiera pasado de la fase de mera idea y estaría engordando el cajón de las ilusiones no realizadas.

“El verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos”

Henry Ford, fundador de la compañía Ford Motor Company (1863-1947)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2013

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Ahora que llegamos al final del 2013, toca hacer balance y resumen de lo hecho este año. Y, como sucede en otros ámbitos, también es un buen momento para repasar que ha aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer.

Revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, está más allá de la intención de esta entrada, y tan sólo se pretende reflejar el impacto que los oncólogos radioterápicos españoles hemos tenido este último año en la literatura científica más reconocida. Por tanto, esta revisión se ha limitado a las publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas indexadas en la misma. Además, esta alternativa permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó.

En este pasado 2013 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 44 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede pinchando sobre este enlace: PubMed_España_2013

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Aunque el número de publicaciones está cercano a la media europea, como puede verse en la figura, aún estamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos. Las causas de esta enorme diferencia son fáciles de intuir. “Investigar en España es llorar”, decía Don Santiago Ramón y Cajal, y no sin razón. La investigación, tanto básica como clínica, ha sido tradicionalmente despreciada en España, tanto en el sistema público como en la asistencia privada. Y de esos polvos, estos lodos. Y esto es un aspecto que debemos tratar de mejorar.

El grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica y sólo un 7% hacen referencia a trabajos de investigación básica en laboratorio. Las áreas de interés de los oncólogos españoles a la hora de publicar sus resultados se centra, mayoritariamente, en los tumores de cabeza y cuello (23%) seguidos del cáncer de próstata (9%) y del cáncer de mama (7%).

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Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2013. Obviamente, es una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2013:

  1. Rodríguez N, Sanz X, Dengra J, Foro P, Membrive I, Reig A, Quera J, Fernández-Velilla E, Pera O, Lio J, Lozano J, Algara M.Five-year outcomes, cosmesis, and toxicity with 3-dimensional conformal external beam radiation therapy to deliver accelerated partial breast irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Dec 1;87(5):1051-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.08.046. Este excelente trabajo recoge los resultados de un estudio que compara la eficacia, toxicidad y estética del tratamiento conservador de la mama comparando la irradiación parcial acelerada (IPM) frente a la irradiación de toda la mama (RTM) utilizando radioterapia externa. Este estudio refleja perfectamente como no hace falta disponer de los ultimísimos avances y tecnología para realizar un magnífico trabajo. Tan solo es necesario un buen diseño, adecuado y adaptado a las necesidades, y un excelente desarrollo.
  2. Martínez-Monge R, Cambeiro M, Rodríguez-Ruiz ME, Ramos LI, San-Julián M, Alcalde J, Jurado M. A proposal for the stratification of the risk of locoregional failure after surgical resection, perioperative high dose rate brachytherapy, and external beam irradiation: The University of Navarre predictive model. Brachytherapy. 2013 Nov 30. doi:pii: S1538-4721(13)00388-7. 10.1016/j.brachy.2013.11.001. El objetivo de los autores de este interesante trabajo es desarrollar un modelo de predicción clínica de fracaso locorregional después de la resección quirúrgica completa seguida de braquiterapia perioperatoria de alta tasa de dosis y radioterapia externa en pacientes con tumores de distinta localización. Gracias a la enorme experiencia de los autores en el campo de la braquiterapia, se consigue generar un modelo predictivo de cuatro niveles que parece ser válido para un número de diferentes tumores comunes y entornos clínicos.
  3. Lara PC, López-Peñalver JJ, Farias VD, Ruiz-Ruiz MC, Oliver FJ, Ruiz de Almodóvar JM. Direct and bystander radiation effects: A biophysical model and clinical perspectives. Cancer Lett. 2013 Sep 14. doi:pii: S0304-3835(13)00659-9. 10.1016/j.canlet.2013.09.006. Los autores hacen una elegante revisión de dos aspectos de sumo interés acerca del as bases de actuación de la radioterapia. Es indudable que la radioterapia, como tratamiento selectivo que es, tiene un efecto fundamentalmente local, allí donde se administra. Sin embargo, cada vez cobra mayor interés el estudio de los efectos que distancia del área irradiada tiene una dosis de radioterapia, el llamado efecto abscopal. Este efecto, que ahora empieza a comprenderse en mayor profundidad, jugará sin duda un papel relevante en la radioterapia del futuro.
  4. Tovar I, Expósito J, Jaén J, Alonso E. Underuse of radiotherapy in lung cancer has negative consequences for patients.J Thorac Oncol. 2013 Jan;8(1):62-7. doi: 10.1097/JTO.0b013e3182745640. La radioterapia ha demostrado ser un tratamiento eficaz cuando se utiliza solo o con otras terapias en el cáncer de pulmón. Sin embargo, la infrautilización de la radioterapia no es infrecuente. El objetivo de esta investigación fue evaluar el uso de la radioterapia como tratamiento inicial para el cáncer de pulmón en una región del sur de Europa. Los resultados de este estudio nos ponen frente a una realidad que no es en absoluto agradable para la oncología española. La infrautilización de la radioterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón, tal y como se refleja en el análisis, debería ser motivo de reflexión inmediata. De acuerdo con la literatura, el aumento de supervivencia atribuible a la utilización de la radioterapia en pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no microcítico varía desde 1,8 hasta 14,1 meses. La infrautilización de la radioterapia en la región estudiada correspondería a una pérdida de más de 3.000 meses en el tiempo de supervivencia.
  5. Kirisits C, Rivard MJ, Baltas D, Ballester F, De Brabandere M, van der Laarse R, Niatsetski Y, Papagiannis P, Hellebust TP, Perez-Calatayud J, Tanderup K, Venselaar JL, Siebert FA. Review of clinical brachytherapy uncertainties: Analysis guidelines of GEC-ESTRO and the AAPM. Radiother Oncol. 2013 Nov 30. pii: S0167-8140(13)00563-X. Doi: 10.1016/j.radonc.2013.11.002. Una reducción sustancial de las incertidumbres en la braquiterapia clínica debe dar lugar a un mejor resultado en términos de aumento del control local y efectos secundarios reducidos. Este estudio reflefja el esfuerzo realizado por el grupo de trabajo de ESTRO (European SocieTy for Radiotherapy and Oncology) BRAPHYQS (Brachytherapy Physics Quality Assurances System) para identificar, agrupar, y cuantificar los tipos de incertidumbres y su importancia relativa.
  6. Macias VA, Blanco ML, Perez-Romasanta LA. Initial experience with stereotactic body radiation therapy for localized prostate cancer using helical tomotherapy. Clin Transl Oncol. 2013 Aug 9. En este estudio prospectivo los autores pretenden evaluar la aparición y grado de toxicidad urinaria en pacientes con adenocarcinoma de próstata tratados con radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) empleando una técnica de tomoterapia helicoidal. El enorme interés de este estudio radica en abordar un concepto de tanto impacto como es la posibilidad de reducir el tiempo necesario para el tratamiento de uno de los tumores más prevalentes, con la consiguiente mejora en la calidad de vida de los pacientes y contribuyendo a la optimización de los recursos disponibles.
  7. Martínez Carrillo M, Tovar Martín I, Martínez Lara I, Ruiz de Almodóvar Rivera JM, Del Moral Ávila R. Selective use of postoperative neck radiotherapy in oral cavity and oropharynx cancer: a prospective clinical study. Radiat Oncol. 2013 Apr 28;8:103. doi: 10.1186/1748-717X-8-103. En la radioterapia postoperatoria del cáncer de cabeza y cuello, el volumen de irradiación de las áreas ganglionares suele ser el misma que la extensión de la disección previa. Los autores idearon un protocolo de irradiación selectiva según el riesgo estimado para cada uno de los niveles disecados. La irradiación electiva de las áreas del cuello de acuerdo a los criterios de riesgo establecidos en el protocolo se asoció con un patrón de recidivas locales similar al observada después de la irradiación del estándar de todas las áreas ganglionares del cuello pero con una reducción significativa en el volumen de irradiación y en la toxicidad secundaria.
  8. Guinot JL, Arribas L, Tortajada MI, Crispín V, Carrascosa M, Santos M, Mut A, Vendrell JB, Pesudo C, Chust ML.From low-dose-rate to high-dose-rate brachytherapy in lip carcinoma: Equivalent results but fewer complications.Brachytherapy. 2013 Nov-Dec;12(6):528-34. doi: 10.1016/j.brachy.2013.05.007. Este estudio refuerza el papel, algo olvidado hoy en día, de la braquiterapia como tratamiento curativo del carcinoma epidermooide de labio. Los autores comparan, retrospectivamente, la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) frente a la braquiterapia con dosis baja tasa (LDR) en pacientes con carcinoma epidermoide de labio T1-T4. Tanto la braquiterapia con LDR como con HDR es eficaz en el control local y la supervivencia de pacientes con carcinomas epidermoides de labio, pero la braquiterapia HDR se asocia con una menor incidencia de complicaciones en el seguimiento.
  9. Cacicedo J, Casquero F, del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Martinez-Indart L, Lopez JL, Bilbao P.Definitive radiotherapy for T1 glottic squamous cell carcinoma: a 15-year Cruces University Hospital experience.Clin Transl Oncol. 2013 Nov;15(11):925-31. doi: 10.1007/s12094-013-1025-1. Este trabajo muestra la experiencia del Hospital de Cruces (Bilbao) en el tratamiento con radioterapia exclusiva del carcinoma glótico T1 N0. Los resultados de la serie analizada demuestran que la radioterapia como tratamiento único ofrece una alta probabilidad de control local y una tasa de supervivencia excelente en casos seleccionados de tumores malignos de cuerdas vocales.
  10. Cerezo L, López C, de la Torre A, Suárez D, Hervás A, Ruiz A, Ballestín C, Martín M, Sandoval P. Incidence of human papillomavirus-related oropharyngeal cancer and outcomes after chemoradiation in a population of heavy smokers. Head Neck. 2013 Apr 25. doi: 10.1002/hed.23366. La incidencia carcinomas orofaríngeos relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) está aumentando en todo el mundo. El propósito de este estudio fue analizar la incidencia en nuestro país, y determinar la influencia del estado de infección por VPH en la supervivencia entre una población con tumores de orofaringe y extremadamente fumadora. La incidencia de VPH se analizó en 102 pacientes con tumores en estadio II-IV tratados con radioquimioterapia. La incidencia de carcinomas orofaríngeos relacionados con el VPH en España es similar a la reportada en otros países europeos. En esta muestra de los grandes fumadores, se observó una tendencia no significativa para mejorar los resultados en pacientes que eran VPH postivos.
  11. Cacicedo J, Navarro A, Alongi F, Gómez de Iturriaga A, Del Hoyo O, Boveda E, Casquero F, Perez JF, Bilbao P. The role of re-irradiation of secondary and recurrent head and neck carcinomas. Is it a potentially curative treatment? A practical approach. Cancer Treat Rev. 2014 Feb;40(1):178-89. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.08.002. La recidiva locorregional continúa siendo un problema de primera magnitud en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello a pesar de los avances terapéuticos, incluyendo el fraccionamiento alterado y la adición de la quimioterapia a la radiación. De hecho, los tumores primarios recurrentes y segundo que ocurren en la zona previamente irradiado son reto clínico común. El propósito de esta revisión es evaluar los principales problemas en el ámbito de una reirradiación con respecto a la evidencia disponible en la actualidad. Los autores revisan y discuten tanto las nuevas estrategias de tratamiento como los criterios para definir los candidatos ideales para someterse a una reirradiación con el objetivo de describir un enfoque práctico para estos pacientes.
  12. Sabater S, Sevillano MM, Andres I, Berenguer R, Machin-Hamalainen S, Müller K, Arenas M. Reduction of rectal doses by removal of gas in the rectum during vaginal cuff brachytherapy.Strahlenther Onkol. 2013 Nov;189(11):951-6. doi: 10.1007/s00066-013-0427-x. El objetivo de este trabajo fue evaluar si la reducción de volumen en relación con la eliminación del gas en el recto podría traducirse en menores dosis a órganos de riesgo durante la braquiterapia de la cúpula vaginal. Los resultados demostraron que el volumen de recto irradiado se redujo significativamente después de la eliminación de gases. Tal disminución de volumen representó una reducción significativa en todos los parámetros analizados en los histogramas dosis-volumen (DVH) rectales. La conclusión de los autores es que la eliminación de bolsas de gas es una maniobra simple y de bajo costo que disminuye los parámetros de dosis rectal en la braquiterapia endovaginal.
  13. Henríquez-Hernández LA, Valenciano A, Foro-Arnalot P, Alvarez-Cubero MJ, Cozar JM, Suárez-Novo JF, Castells-Esteve M, Ayala-Gil A, Fernández-Gonzalo P, Ferrer M, Guedea F, Sancho-Pardo G, Craven-Bartle J, Ortiz-Gordillo MJ, Cabrera-Roldán P, Herrera-Ramos E, Lara PC. Polymorphisms in DNA-repair genes in a cohort of prostate cancer patients from different areas in Spain: heterogeneity between populations as a confounding factor in association studies. PLoS One. 2013 Jul 23;8(7):e69735. doi: 10.1371/journal.pone.0069735. Las diferencias en la distribución de los genotipos entre individuos del mismo origen étnico constituyen un factor importante confusión comúnmente infravalorado en estudios de asociación en radiogenomica. Los autores analizaron y compararon las frecuencias genotípicas y alélicas, así como los análisis de haplotipos, entre muestras de pacientes con cáncer de próstata procedentes de diferentes poblaciones españolas. Los autores observaron que la distribución de los genotipos de 4 de cada 10 SNPs fue estadísticamente diferente entre las poblaciones estudiadas, mostrando las mayores diferencias entre Andalucía y Cataluña.
  14. Calvo FA, Sole CV, Cambeiro M, Montero A, Polo A, Gonzalez C, Cuervo M, San Julian M, Garcia-Sabrido JL, Martinez-Monge R. Prognostic value of external beam radiation therapy in patients treated with surgical resection and intraoperative electron beam radiation therapy for locally recurrent soft tissue sarcoma: a multicentric long-term outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jan 1;88(1):143-50. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.10.021. Este trabajo muestra los resultados obtenidos cuando centros con experiencia suficiente en una técnica de de tratamiento determinada aúnan sus esfuerzos para poder obtener resultados con el suficiente peso como para establecer una alternativa terapéutica. En este caso, los autores recogen la experiencia de 3 grandes hospitales (H. U. Gregorio Marañón de Madrid, Clínica Universitaria de Navarra y H. U. Ramón y Cajal de Madrid) en el empleo de la radioterapia intraoperatoria como parte del tratamiento multidisciplinar de las recidivas locales de los sarcomas de partes blandas

Y, finalmente, un artículo que, aunque no incluido aún en PubMed, es, probablemente, de los más interesantes que han publicado los Oncológos Radioterápicos españoles en 2013. Este trabajo se adentra en un terreno que para muchos es ignoto pero que no es el futuro, sino ya un presente que afecta a la Oncología Radioterápica, opero también a todas las áreas de la Medicina y, probablemente, de la sociedad actual, como son las tecnologías de la información y la comunicación (TICs). Estas TICs comprenden el conjunto de recursos, procedimientos y técnicas usadas en el procesamiento, almacenamiento y transmisión de información, haciendo referencia cada vez más al empleo de dispositivos muy distintos a lo que tradicionalmente se entiende por ordenador, por ejemplo, con un teléfono móvil o una tableta digital, con capacidad de operar en red mediante. Y este artículo enseña el camino que debe seguir la Oncología Radioterápica para adoptar estas nuevas vías de comunicación y trabajo.

15. Gomez-Iturriaga A, Bilbao P, Casquero F, Cacicedo J, Crook J. Smartphones and  tablets: Reshaping radiation oncologists’ lives, Reports of Practical Oncology & Radiotherapy, Volume 17, Issue 5, September–October 2012, Pages 276-280 La práctica de la Oncología Radioterápica ha sido siempre una disciplina que se apoya en el empleo de los últimos avances en tecnología. Los smartphones y tablets son dispositivos de mano siempre conectados a una fuente de información y capaz de proporcionar actualizaciones instantáneas, que permiten a los médicos acceder a la información más actualizada y proporcionar apoyo a las decisiones en el punto de atención. La proliferación y generalización en el uso diario de estos dispositivos motivó que los autores hagan un revisión muy completa de la utilidad de los mismos para la práctica diaria de la oncología radioterápica.

“Por lo menos una vez al año todo el mundo es un genio”
Georg Christoph Lichtenberg, científico y escritor alemán, 1742-1799