Coste-beneficio en Oncología: cuando no siempre lo más caro es lo mejor…

Costo-Utilidad

Desde hace varios meses venimos escuchando de manera insistente que “los oncólogos reclaman un acceso rápido y equitativo a la innovación oncológica”. Lo que podría parecer una aspiración razonable presenta, sin embargo, algún que otro claroscuro. El acceso “rápido y equitativo” corre el riesgo de confundirse con la exigencia de aceptar y adoptar de forma inmediata cualquier fármaco nuevo tan pronto llegue al mercado y sin plantear ninguna otra alternativa. En las últimas semanas son frecuentes las declaraciones de algunos oncólogos que piden que las decisiones del Ministerio de Sanidad sean vinculantes para todas las comunidades autónomas y que estas no puedan realizar re-evaluaciones de medicamentos que ya cuentan con un informe de posicionamiento terapéutico, ni llevar a cabo equivalentes terapéuticos de varios fármacos que pertenecen a una misma familia o comparten una misma indicación pero que no son moléculas iguales. Pero no todos los oncólogos pensamos así.

comparative

En un artículo publicado esta misma semana en la revista New England Journal of Medicine sus dos autores, oncólogos del National Cancer Institute, plantean una cuestión más que interesante, como es el análisis de efectividad (y de coste) de los nuevos fármacos antitumorales recientemente lanzados al mercado. Los autores critican la repercusión que sobre la sociedad en general tiene el alto coste de estos medicamentos y plantean la disyuntiva de si sus, en ocasiones, modestos resultados con ganancias en supervivencia de pocas semanas o meses, justifican el interés en adoptarlos inmediatamente con todo lo que ello conlleva. La aceptación indubitable de cualquier nuevo fármaco por nuestro sistema sanitario trae aparejada una serie de desventajas. Por un lado, los precios altos son sufragados cada vez que estos fármacos se prescriben por un sistema público cada día más acuciado por el déficit. Y en segundo lugar, los altos precios impiden realizar ensayos de eficacia comparativa independientes, que buscarían establecer alternativas igualmente eficaces pero más baratas, protegiendo así la cuota de mercado de los medicamentos de alto costo. Para ilustrar la perversión asociada a este modelo, los autores analizan dos casos de enorme interés. Por un lado, analizan la eficacia de abiraterona en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormono-refractario. El mecanismo de acción de abiraterona es similar a la de un fármaco más antiguo, ketoconazol, que también inhibe el citocromo P450 c17 (CYP17). De hecho, antes de la aprobación de abiraterona para el cáncer de próstata resistente a la castración, el ketoconazol se había venido utilizando a este fin basándose en los resultados observados en ensayos clínicos. La ventaja teórica de abiraterona es su mayor especificidad sobre la 17-alfa-hidroxilasa, y por tanto menos efectos fuera inhibitorios sobre las vías del cortisol y aldosterona. Sin embargo, ambos fármacos, tanto abiraterona como ketoconazol, requieren la administración simultánea de suplementos de corticoesteroides para evitar efectos secundarios indeseables. La aprobación del uso clínico de abiraterona se estableció de acuerdo a los resultados de un ensayo aleatorizado incluyendo 1200 pacientes y en los que se observó una aumento en la mediana de supervivencia de apenas 4 meses (de 10,9 a 14,8 meses). Los resultados observados con ketoconazol, si bien no han sido analizados en estudios tan rigurosos como los realizados con abiraterona, mostraron mejorías en tasa de respuesta y en supervivencia libre de progresión, aunque el numero de pacientes incluidos en el estudio de mayor tamaño apenas alcanzó los 250. Parece lógico pensar que, en similares condiciones de estudio y control, los resultados que se observarían con ketoconazol no diferirían mucho de los atribuidos a abiraterona, Lo que si es claro y evidente es la enorme diferencia de coste entre ambos tratamientos. El ketoconazol es un medicamento ampliamente disponible, genérico y que cuesta 500-700 $ por mes, mientras que el coste de abiraterona supera los 7.000 $ por mes, 10 veces más que el ketoconazol. A la vista de estos aspectos, parecería sensato plantear un estudio comparativo, de no inferioridad, entre ketoconazol y abiraterona. El problema es que, una vez aprobado y autorizado el uso del medicamento, el laboratorio responsable del mismo no tiene ya interés en comparar su eficacia frente a otro fármaco, ¡y menos aún si encima es 10 veces más barato! Ante ello, lo único que cabe es realizar un estudio independiente, pero el coste en abiraterona necesario para este estudio, habida cuenta de que el propietario de la patente no lo iba a proporcionar de manera gratuita, superaría los 70 millones de dolares. Probablemente, este estudio nunca se realizará y nunca sabremos la eficacia real de una alternativa más barata.

Del mismo modo, los autores también analizan otro caso, como es el uso de paclitaxel unido a albúmina (nab-paclitaxel) en el tratamiento del cáncer de páncreas. En 2013, nab-paclitaxel en combinación con gemcitabina demostró aumentar la supervivencia global en el cáncer de páncreas en algo menos de 2 meses (de 6,7 a 8,5 meses), en comparación con gemcitabina exclusivamente. Nab-paclitaxel es una formulación alternativa de paclitaxel más costosa aunque su superioridad biológica es incierta ya que en estudios en cáncer de pulmón o de mama metastásicos no ha demostrado ser mejor que paclitaxel. Por otra parte, paclitaxel nunca se ha sometido a pruebas en combinación con gemcitabina en un ensayo aleatorizado de tamaño similar en pacientes con cáncer de páncreas. Desafortunadamente, para comprobar si estos dos fármacos, paclitaxel y nab-paclitaxel, son equivalentes, el coste del nab-paclitaxel necesario sería de casi 38 millones de dólares. De nuevo, un estudio de estas características tiene pocas posibilidades de realizarse.

En la misma línea, los autores realizan estimaciones de lo que supondría demostrar la no inferioridad de otros fármacos antineoplásicos probablemente igual de eficaces pero más baratos que los aprobados recientemente (Tabla).

nabpaclitaxLa conclusión de los autores es clara: el alto precio de los medicamentos contra el cáncer no es sostenible, y la necesidad de alternativas menos costosas es mayor en los casos en que el beneficio de las nuevas terapias es marginal. Al mismo tiempo, ponen de relieve una situación perversa: los precios elevados protegen la cuota de mercado de un fármaco , lo que impide desafíos de alternativas más baratas.

Los ejemplos citados en el artículo de Mailankody y Prasad ponen de manifiesto el creciente interés en los análisis coste-efectividad, más aún en situaciones como la actual en la que estamos sometidos a un ajuste económico en todos los aspectos. Es defendible que los laboratorios tengan interés en que sus fármacos se aprueben cuanto antes, ya que es lo que les garantizará una cuota de mercado y los blindará frente a posibles alternativas más baratas. Lo que ya no parece tan fácil de entender es que sociedades científicas de prestigio se brinden a actuar a la manera de “caballos de Troya” para estas industrias, reclamando y exigiendo la autorización de uso inmediata de todo nuevo fármaco aunque su beneficio pueda ser discutible. Y menos aún que se nos englobe a todos los oncólogos en sus demandas. El argumento de que los ensayos clínicos deben tratar únicamente de encontrar mejores terapias y no alternativas menos costosas es cada vez menos sostenible, y los oncólogos debemos de ser conscientes de ello. La presión que en ocasiones se dirige sobre los organismos oficiales, tanto al Ministerio de Sanidad como las distintas Consejerías Autonómicas de Sanidad, para la aprobación inmediata de nuevos fármacos, debería quizás dirigirse también hacia la industria farmacéutica, para favorecer la realización de estudios que demuestren no sólo eficacia de un fármaco, sino también beneficio en términos de coste-efectividad. En nuestras manos está, como oncólogos, la responsabilidad de reclamar estos estudios. ¿Seremos capaces de hacerlo…?

“La manera más efectiva de hacer algo, es hacerlo”
Amelia Earhart, pionera de la aviación estadounidense (1897-1937?)

Algunas reflexiones (incómodas) sobre #Gamonal…

obras

Mucho se ha escrito en los últimos días sobre los recientes sucesos acontecidos en el barrio de Gamonal en Burgos, tanto para ensalzar la actitud de unos vecinos que se oponen a los planes de su ayuntamiento como para denunciar el comportamiento ciertamente violento en varias de estas protestas. De forma resumida, la protesta vecinal se materializa en contra de un proyecto urbanístico que contempla la construcción de una zona peatonal y un aparcamiento subterráneo en una d las principales avenidas de la ciudad. Las razones de la protesta no aparecen, pese a la algarabía organizada, demasiado claros. Por un lado, se ha esgrimido que el coste de la obra (entre 8,5 y 18 millones de euros, según la fuente consultada) no se justifica en absoluto en un contexto de crisis como el actual y que choca frontalmente con las necesidades de la población burgalesa. Otros, sin embargo, argumentan que el principal motivo de discrepancia es que la obra ha asido otorgada a un empresario muy próximo al Partido Popular, que, por otra parte, detenta la alcaldía de Burgos.

Con independencia de los motivos que han conducido a esta situación y de la opinión que estos hechos nos puedan generar, la coherencia de algunos aspectos merece ser considerada desde un punto de vista algo diferente.

  • La paralización de una obra adjudicada puede suponer, o ha supuesto ya, la pérdida de empleo para muchos trabajadores que estaban, o iban a estar, empleados en la misma. Quizás desde el punto de vista de aquellos que se oponen al proyecto, éste sea un mal menor e incluso necesario. O, directamente, ni siquiera merezca ser tenido en cuenta. Pero el hecho real es que está ahí. Y en una situación económica en la que la creación de empleo es vital para que muchas familias puedan salir adelante, quizá habría que haberlo tenido también en cuenta.
  • Por otra parte, llama la atención, por contradictoria, la reacción de muchos alegando que en estos momentos de crisis, no hay justificación alguna para gastar dinero público en actuaciones que no sean estrictamente necesarias para mejorar la situación de tantos ciudadanos golpeados por las circunstancias en que vivimos. Nada que objetar a ello. Ahora bien, es llamativa la diferencia de criterio que se empleó cuando hace unos meses el Gobierno de la Comunidad Autónoma de Valencia decidió cerrar el canal de radiotelevisión de titularidad pública. En ese momento, muchos de los que hoy defienden a capa y espada le paralización de la obra de Gamonal, se manifestaron, a veces también de forma ciertamente virulenta, contra el cierre de Canal 9, alegando la situación de desempleo en que quedarían muchos de sus trabajadores. Y lo que ello iba a suponer para sus familias y ellos mismos. Debe de ser que la construcción de un aparcamiento y la mejora y acondicionamiento de una avenida no tienen ningún beneficio para la sociedad mientras que la emisión den programas y contenidos en una televisión pública es fundamental para el desarrollo del individuo y de la sociedad. Lo cual, y visto el gusto por el adoctrinamiento y loa del poder de todas nuestras diversas y variopintas televisiones es, al menos, discutible.
  • Ítem más, otro de los motivos esgrimidos es el enriquecimiento que esta infraestructura traerá a un tercero, con independencia de los beneficios que pueda generar a la ciudad. De nuevo, y en contraposición al cierre de Canal 9, parece que es inaceptable que un empresario se lucre por la construcción de un aparcamiento pero no que lo haga el directivo de una de tantas productoras de televisión que le venden sus productos (algunos, de ínfima calidad, todo hay que decirlo) a los diferentes canales de titularidad pública. ¿Tendrán algo que ver las filias y fobias políticas de unos y otros en ello o será mera casualidad?
  • ¿Y qué decir de la tradicional envidia que asalta el español cuando visita una localidad diferente de la suya, más aún si es en otro país? Esa admiración sin límites ante las infraestructuras, grandes parques y avenidas de ciudades como París, Berlín o Bruselas despiertan, inmediatamente, la comparación, siempre perjudicial, con la propia ciudad. ¿Acaso creemos que todas esas infraestructuras que tan cómoda hacen la vida en esas ciudades los ojos del visitante se han realizado, muchas de ellas décadas o siglos atrás, con plena satisfacción y sin ninguna molestia para los vecinos? Cualquiera de los enamorados de las grandes avenidas y bulevares de París puede refrescarse con las peripecias del Barón Haussman y la acogida que, inicialmente, tuvieron sus planes…
  • Y, finalmente, ¿dónde ha quedado la vieja reivindicación vecinal de recuperar la ciudad para los vecinos? Este, que antiguamente era un motivo tradicionalmente esgrimido para intentar limitar, en la medida de lo posible, la circulación de vehículos por las ciudades, que buscaba implantar la bicicleta como un medio de transporte “más ecológico, menos contaminante y, en definitiva, más humano”, que buscaba ampliar los espacios para la convivencia y disfrute de los ciudadanos, abogando por más aceras y menos carreteras, más espacios verdes, más posibilidades de vivir la ciudad y no sólo en la ciudad… Parece que todo eso, ahora, ya no tiene importancia. ¿Por qué?

«Si hay un secreto del buen éxito reside en la capacidad para apreciar el punto de vista del  prójimo y ver las cosas desde ese punto de vista así como del propio»

Henry Ford, fundador de Ford Motor Company (1863-947)