Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Las radiaciones ionizantes son un componente fundamental para el desarrollo de la vida en la Tierra, y forman parte de ella desde el mismo momento de su origen. Actualmente, y con la constante evolución tecnológica, la radiación puede provenir de las actividades humanas, civiles o militares, o de fuentes naturales. La mayoría de la exposición a la radiación a la que estamos diariamente sometidos proviene de fuentes naturales, incluyendo la radiactividad de las rocas y el suelo de la corteza de la Tierra, el radón, un gas radiactivo repartido por muchas rocas volcánicas y por el mineral de uranio, de la radiación cósmica y de la radiación generada en el propio organismo humano, principalmente a costa de la desintegración del K-40. Estas fuentes naturales representan cerca del 85% de la dosis de radiación anual que recibe una persona normal, y constituyen la llamada radiación de fondo. Casi el 14% proviene de las actividades médicas y científicas, y menos del 1% de la exposición se debe a las pruebas de las armas nucleares o a la generación de electricidad en centrales nucleares o en las plantas de energía geotérmica

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 La dosis media recibida de la radiación de fondo es de alrededor de 2,4 mSv / año, que puede variar dependiendo de la geología y del área de residencia. El nivel más alto conocido de la radiación de fondo que afecta a una población se da en Kerala y Madras, estados de la India donde se reciben dosis promedio superiores a 15 mSv / año. Niveles comparables se han observado en Brasil y Sudán. Como dato llamativo, no hay evidencia de un aumento de los cánceres u otros problemas de salud en relación estos altos niveles naturales en estas zonas.

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La observación de que la exposición a altas exposiciones de la radiación ionizante podía producir efectos perjudiciales, incluso mortales, fue ya establecida poco después del descubrimiento de la existencia de la radiación ionizante en 1895. Sin embargo, se consideraba que los efectos nocivos de la radiación obedecían a la existencia de un umbral de respuesta a partir del cual existía un riesgo cierto de padecer efectos adversos pero que por debajo del mismo ese riesgo era mínimo. Incluso algunas escuelas consideraban que dosis bajas o muy bajas podían tener un cierto efecto beneficioso. En las últimas décadas, se ha mantenido la hipótesis de que la radiactividad siempre es perjudicial para el ser humano, incluso a dosis infinitesimales, dando origen al modelo conocido cono de “no umbral” LNT (Linear No-Threshold). De acuerdo con el modelo LNT, cualquier cantidad, por pequeña que sea, de radiación ionizante es potencialmente dañina, incluso a los llamados “niveles bajos de radiación”. Por ello se entendía la exposición a niveles de radiación similares a los encontrados en el medio natural (nivel de radiación ambiental), y esta hipótesis se convirtió en el paradigma sobre el que se estableció toda la investigación científica sobre los efectos de la radiación ionizante.

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Las razones por las que el modelo LNT fue casi universalmente aceptado como dogma son diversas. A partir de los años 40 del siglo XX, el miedo a la radiación se generalizó por el uso de la bomba atómica en la Segunda Guerra Mundial y el posterior desarrollo, pruebas y almacenamiento de grandes cantidades de armas nucleares. Muchos científicos, que buscaban detener la carrera de desarrollo y pruebas de dichas armas, promueven el miedo a la radiación de baja dosis. El modelo LNT, que había sido objeto de debate en la década de 1950, fue aprobado por los reguladores para proteger a las personas de la exposición a la radiación evitables, adoptando una política en la que se suponía que incluso muy bajas exposiciones de radiación podían ser perjudiciales. Los estudios de mutagénesis realizados en moscas de la fruta por Herman Muller (1890-1960) no lograron demostrar la existencia de una dosis umbral para la aparición de fenómenos genéticos tras la radiación. Este hecho le llevó a sugerir que podrían no existir umbrales para los efectos genéticos en la utilización de la radiación. Del mismo modo, a mediados del siglo XX la radiobiología, entonces incipiente, desarrolló una teoría acerca de los efectos de la radiación presumiendo que esos efectos eran el resultado de múltiples impactos (“hits”) en las células similares a los golpes de una bala en un blanco. Estos impactos se producirían al azar, por lo que incluso la dosis más pequeña tendría alguna probabilidad estadística de dar en el blanco y producir efectos nocivos. Para sostener aún más este modelo, en la década de 1950 se reconoció también que la mutagénesis era a menudo un paso importante en el proceso de la carcinogénesis, lo que se utilizó para apoyar la práctica de asumir que incluso dosis bajas podrían ser cancerígenas. Finalmente, la amenaza del cáncer se convirtió en la principal preocupación de la comunidad científica acerca de la protección radiológica, especialmente al empezar a observar la aparición de casos de leucemia y otros tumores en los supervivientes de los bombardeos atómicos.

Pero en los últimos años esta teoría comienza a tambalearse. Cada vez es mayor la evidencia que apoya la posibilidad de que la radiación a dosis bajas carezca no sólo de efectos perjudiciales en los seres vivos, incluidos los humanos, sino de que sea beneficios e, incluso, necesaria. Esta hipótesis ha generado la reactivación de un viejo concepto como es la hormesis. Hormesis (del griego ὁρμάω “estimular”), fue definida como la respuesta bifásica en que ciertos agentes químicos y físicos afectan a los seres vivos: dosis bajas provocan efectos «favorables», dosis altas provocan efectos «adversos». En el siglo XV, Paracelso expresó que la toxicidad de cualquier sustancia dependía de la dosis, y notó que varias sustancias tóxicas podían ser beneficiosas en pequeñas cantidades. En 1887, el farmacéutico alemán Hugo Schulz demostró que bajas dosis de sustancias con reconocidos efectos tóxicos estimulaban el metabolismo de la levadura. El término hormesis fue usado por primera vez en 1943, en un artículo donde investigadores de la Universidad de Idaho informaban que bajas dosis de un extracto fenólico de cedro rojo aumentaban el metabolismo de los hongos de la madera, mientras que dosis elevadas lo inhibían.

En el caso de la radiación ionizante, la hormesis comprende los efectos estimulantes celulares que se observan tras la exposición a dosis bajas, en el rango de 0,01 a 0,70 Gy, mientras que los efectos celulares nocivos o letales se observan con dosis altas. Este fenómeno no sería más que una respuesta adaptativa de los organismos biológicos a niveles bajos de estrés o daño celular.

“La hormesis por radiación, por lo tanto, sería un mecanismo de compensación frente a una alteración en la homeostasis ocasionada por un lado por la radiación pero también actuaría como un estímulo para los mecanismos de reparación frente a los daños no inducidos por la radiación ionizante, y cuyo resultado final es un beneficio para la salud.” [Cuttler, J. M. (2002). American Nuclear Society Winter Meeting, Washington, DC, 17–21 November]

“”The hormetic model is not an exception to the rule. It is the rule”

[Calabrese EJ, Baldwin LA. Nature 2003;421:691-692]

Jefes o Líderes: ¿cueces o enriqueces?

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Al hilo de las recientes jubilaciones que se han producido en el SERMAS, muchas cuestiones cobran una nueva actualidad. Varios de los médicos jubilados habían alcanzado la categoría de Jefe de Servicio o de Sección, por sus méritos la mayoría aunque algunos también por hechos tan variopintos como la mera senescencia del precedente, por su docilidad, comodidad o simple y llanamente, por contar con 3 votos… Pero, ¿cuántos de estos Jefes jubilados eran realmente líderes en sus Servicios? La diferencia no es baladí, y aunque es aplicable a todas las profesiones, no deja de ser un debate latente en el mundo médico.

Todos los médicos hemos conocido a lo largo de nuestra vida profesional, directa o indirectamente, jefes de todo tipo: buenos, regulares, malos o muy malos, inteligentes o listos, débiles o despóticos, parásitos o laboriosos,… Y también conocemos auténticos líderes, aquellos a los que seguiríamos por todo los que nos enseñan, nos transmiten y nos hacen mejorar y avanzar, pero que no son en muchas ocasiones, desafortunadamente, Jefes. En ocasiones, y aunque la generalización siempre es mala, parece que en la Medicina se cumple como en pocas otras profesiones el ya clásico Principio de Peter según el cual “en una jerarquía, todo empleado tiende a ascender hasta su máximo nivel de incompetencia: la nata sube hasta cortarse”. Y además de este axioma, establece otros dos: “Con el tiempo, todo puesto tiende a ser ocupado por un empleado que es incompetente para desempeñar sus funciones” y “el trabajo es realizado por aquellos empleados que no han alcanzado todavía su nivel de incompetencia”. O en otras palabras, y como no se cansa de repetir una compañera, maestra y sobre todo amiga, “a un hombrecillo, dale un carguillo”

Un reciente artículo de Jeff Haden en la revista Inc.com se centraba en las “8 maneras de ser un jefe realmente memorable”. El autor disecciona, con gran claridad, las diferencias entre un Jefe y un verdadero Líder. Entre las perlas de su análisis me he permitido entresacar algunas:

  • “Los líderes dirigen al grupo porque son sus propios empleados los que más quieren que lo hagan, motivados e inspirados por la persona, no por el título”
  • “Los líderes poseen cualidades que no siempre se pueden presentar en papel, pero que siempre figuran donde más importa: en los corazones y las mentes de las personas a las que dirigen”
  • “Los líderes ven la inestabilidad y la incertidumbre no como un obstáculo sino como un facilitador. Saben reorganizar, remodelar y rediseñar para tranquilizar, motivar e inspirar, y en el proceso hacen que la organización sea mucho más fuerte”
  • “No importa los éxitos que hayan logrado en el pasado, para los verdaderos líderes nunca son demasiado buenos como para no arremangarse, ensuciarse y hacer el trabajo necesario”
  • “Los líderes destacan porque están dispuestos a adoptar una postura impopular, a dar un paso impopular, a aceptar la incomodidad de no seguir el status quo, a asumir el riesgo de navegar en aguas desconocidas. Son capaces de asumir riesgos reales por el bien de la recompensa que creen que es posible. Y con su ejemplo inspira a los demás a asumir riesgos con el fin de lograr lo que ellos creen que es posible. Los verdaderos líderes inspiran a otros a alcanzar sus sueños: por las palabras, por las acciones, y lo más importante, por ejemplo.”
  • “Un verdadero líder también trabaja para alcanzar las metas de la empresa, y logra más que otros jefes , pero también trabaja para servir a un propósito mayor: para hacer avanzar la carrera profesional de sus empleados, para marcar una diferencia real en la comunidad, para enorgullecer a sus trabajadores y aumentar su autoestima”
  • “Los pésimo jefes lanzan a sus empleados bajo el autobús; los buenos jefes nunca tiran a sus empleados bajo el autobús; los verdaderos líderes ven el autobús que viene y empujan a sus empleados fuera del camino, muchas veces sin saberlo el propio empleado hasta mucho más tarde”

¿Cuántos de nuestros jefes son también auténticos líderes?, ¿cuántos de aquellos que consideramos como líderes son también jefes? Y esta es la cuestión: ¿qué preferimos en la Sanidad Pública, jefes o líderes?, ¿por qué no pueden ir juntas ambas categorías? Los que defendemos la necesidad de una autentica y absoluta reforma de toda la Sanidad Pública, creemos en los principios de meritocracia y profesionalización. Y eso incluye el que nuestros jefes sean verdaderos líderes, que nos enseñen, que nos motiven y que nos hagan participar de su proyecto y sentirlo como nuestro, no por su mera autoridad sino por la pasión que por el mismo nos transmitan.

Employees don’t leave jobs; they leave bad bosses–and even mediocre ones. Don’t be that kind of boss” Jeff Haden (@jeff_haden); Inc.com, 2013. 

De cómo perdimos un gran psicooncólogo (@CarlosG_Miranda) pero ganamos un enorme escritor (#Enlazados)

Este pasado viernes día 26 de abril se presento en la Fnac de Madrid “Enlazados”, la primera novela (distópica) de Carlos García Miranda. Muchos, sin duda, conocéis ya al autor, pero otros muchos lo reconocerán inmediatamente si os digo que es uno de los principales guionistas de series de televisión como “El Internado”, “Los Protegidos” o la próxima (y seguro que exitosa), “Vivo Cantando”. El tremendo éxito alcanzado por las mismas, ya justificaría por si solo dedicar un tiempo a la lectura de este libro. La novela presenta un entorno futuro en una sociedad tremendamente mercantilizada y competitiva, gobernada por grandes corporaciones y que representa metáfora muy certera de la realidad actual y hacia donde nos dirigimos. La deshumanización alcanzada es tal que los mejores de cada generación deben competir a muerte para que el espectáculo continúe. Es fácil reconocer las influencias de la trilogía de los “Juegos del Hambre” de Suzanne Collins como del “Matrix” de los hermanos Andy y Lana Wachowski , pero también de “La Larga Marcha” de Richard Bachman (a.k.a. Stephen King), así como las referencias al “Gran Hermano” de George Orwell o el “Multivac” de Isaac Asimov. Los que como yo disfrutéis con la ciencia ficción, con la obra de escritores coma Arthur C. Clarke, Orson Scott Card, Ray Bradbury, Philip K. Dick, Ursula K. Le Guin…, o con los premios Hugo y Nebula, sin duda también lo haréis con “Enlazados”. Ni soy crítico literario ni lo pretendo, así que los análisis sesudos sobre la calidad de la obra se lo dejaré a los expertos, pero si he de decir que a mí me ha gustado. He disfrutado con el ritmo y originalidad de la trama (¡incluidos los guiños insertos!), que te engancha de principio a fin, que te obliga a leerla con avidez y que te deja un poso de satisfacción y esperanza cuando finalizas su lectura.

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Pero no es del Carlos guionista o del Carlos escritor del que me gustaría hablar, sino de su etapa anterior. Etapa esta que, como todas las fases de la vida, sin duda le ha marcado y ayudado a ser hoy como es. Conocí a Carlos hace ya muchos años, cuando coincidimos trabajando juntos, él como psicólogo y yo como oncólogo en el mismo Servicio del mismo Hospital. Desde el primer momento me gustó el enorme interés que ponía en todo lo que hacía, su sólida formación y su esfuerzo constante en un área que exige tanto como la psicooncología. Compartimos muchas vivencias, buenas y malas, relacionadas con el entorno del hospital y con todo lo que el tratamiento de las personas con cáncer conlleva. Y también compartimos excelentes momentos fuera del hospital como aquel congreso de Cádiz en 2005… A Carlos le estaré siempre agradecido, en primer lugar por todo lo bueno que hizo por nuestros pacientes, que fue mucho, pero también por todo lo que me enseñó acerca de como enfrentarme a todos esos miedos y necesidades que envuelven a los pacientes con cáncer, y que muchas veces llegan a afectar también a los que los tratamos. Tan solo esa mediocridad tan española en la clase dirigente, incapaz de detectar necesidades y posibles soluciones con suficiente antelación, y el cortoplacismo imperante en la administración pública impidieron que Carlos pudiese desarrollar una extraordinaria labor en el campo de la psicooncología. Eso que ganó la escritura, pero que perdimos los oncólogos.

Finalmente, y en el terreno personal, siempre agradeceré a Carlos que cuando he necesitado su ayuda o su consejo ante un caso particularmente difícil, ha estado siempre allí, aunque no se dedicara ya a la psicooncología, dispuesto ayudarme de todas las maneras. Y eso no se olvida nunca.

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#2MIR13: el reto de formar nuevos médicos especialistas

Ahora que se inicia el proceso de elección de plaza de los nuevos M.I.R., creo que es un buen momento para hacer una reflexión sobre un modelo, que si bien ha demostrado su validez a lo largo de los años, requiere, como muchos otros aspectos en la Sanidad Pública, una reforma y actualización que la adecue a los nuevos tiempos. Unos cuantos años han transcurrido ya desde mi residencia, y he tenido la oportunidad de colaborar en la formación de numerosos médicos especialistas en Oncología Radioterápica. Y aunque en los últimos tiempos mi implicación en la formación de M.I.R. ha sido, desgraciadamente, menor de lo que me hubiera gustado, este hecho me ha permitido tomar cierta distancia para reflexionar sobre distintos aspectos del programa M.I.R.

Lo primero, y no por muchas veces repetido menos importante, es que el M.I.R. no es, y no debe ser considerado, tan solo “mano de obra barata” para cubrir las carencias de una plantilla médica escasa o desmotivada. La práctica clínica diaria debe recaer sobre los médicos de plantilla del Servicio, y aunque el M.I.R. puede y tiene que colaborar en todas las actividades diarias, no debiera descargarse la misma sobre ellos. Igualmente, su misión en el hospital tampoco debe de ser exclusivamente cubrir la atención en las Urgencias hospitalarias durante las 24 horas del día. Para eso debería existir una plantilla propia de médicos urgenciólogos que se encargaran mayoritariamente de la misma, como sucede con el resto de actividades médico-quirúrgicas del Hospital. Pero eso, es otra historia…

Necesitamos recuperar la implicación del M.I.R. en las actividades diarias del Servicio como un medico mas del equipo. El residente no es un estudiante mas o menos cualificado que acude a un Servicio a aprender. Es, ante todo, un medico mas del Servicio. Desgraciadamente, la imagen que se ha transmitido a la sociedad es justo la contraria. Enorme daño han hecho series de televisión que presentaban a los residentes con frases como “no son médicos, pero curan”… Nunca debemos olvidar que el residente es un medico, licenciado superior, al cual se le supone ya la suficiente madurez como para tomar sus propias decisiones, con las cuales podemos estar o no de acuerdo, pero que son perfectamente respetables. Y, por otra parte, parece obvio que el M.I.R. debe tener y demostrar interés y compromiso en su formación. Sin embargo, algo tan evidente, choca con actitudes que se observan a menudo, como que el criterio de un médico para elegir un centro donde formarse en una especialidad concreta que se presume, en principio, va a ser su vía de desarrollo profesional y personal a lo largo de su vida activa, sea un aspecto tan particular como la existencia o no de guardias de la especialidad, o de si estas son “buenas” o “malas”. Es triste encontrarte con médicos que han aprobado su examen de acceso a la formación especializada, y que el grueso de sus preguntas gire en torno a estos temas, antes que informarse acerca de las necesidades y requerimientos que el ejercicio de una determinada especialidad exige, y de cual es el mejor centro, por la calidad de su personal, sus instalaciones o sus posibilidades, para adquirirlas. El M.I.R. debe tener la libertad para elegir, y la suficiente responsabilidad como para saber que quiere y que grado de compromiso adquiere.

Pero también debemos de exigirle a los médicos residentes que “expriman” al adjunto. Que lean, que estudien, que pregunten, que insistan, que nunca se queden completamente satisfechos con lo que les contemos. Que nos planteen dudas continuamente, que nos sugieran alternativas que hayan podio leer, que nos obliguen, en definitiva, a estudiar y actualizarnos permanentemente para dar respuesta a sus preguntas. En la consulta no se aprende por ósmosis, y quien eso piensa está totalmente equivocado. Es necesario que los futuros especialistas duden y pregunten. Como reza un antiguo proverbio persa, “la duda es la clave del conocimiento”. Y si el médico adjunto no es capaz de asumir y buscar como responder a las dudas que nos plantean los M.I.R., y de proponerle otras nuevas que le obliguen a un constante ejercicio intelectual, quizá es que no debe seguir formando a médicos residentes.

Dentro de la libertad en la que deben desarrollarse, es innegable que los M.I.R. precisan de una evaluación de su desarrollo y de la adquisición progresiva de las habilidades propias de su especialidad. Ahora bien, ¿cómo debe hacerse esta evaluación?, ¿es suficiente la evaluación subjetiva realizada por cada uno de los médicos adjuntos con los que rota periódicamente el medico residente durante su periodo de formación? En mi opinión, seria mas adecuado, a. la par que mas objetivo, la realización de una prueba no subjetiva la finalización de su proceso de formación, a semejanza de la práctica habitual en otros países, donde se exige un examen antes de certificar la idoneidad de la formación adquirida por el M.I.R. Además, una prueba objetiva final que evaluara lo aprendido durante todo el proceso de su residencia ayudaría, a mi modo ver, a retratar el grado de compromiso e interés mostrado por el M.I.R., pero también a evidenciar la cualificación de un Servicio y sus profesionales para la docencia.

También los médicos que tenemos algún grado de implicación en la formación de futuros especialistas debemos hacer una reflexión profunda. La labor del staff médico del Servicio no debe de ser la “educación” del M.I.R. intentando moldearlo a nuestro gusto cual modernos demiurgos, sino proporcionarle las herramientas adecuadas y toda la ayuda que pueda requerir para su formación. Pero entendiendo siempre que aprenderá bien y se formara bien aquel que quiera hacerlo y que realmente tenga interés, y que eso es algo que no se puede forzar. Y en esta línea, la figura del “tutor de residentes” también necesita ser reformulada. Es cierto que no cualquier medico del Servicio sirve para tutor. Por una parte, es preciso que los tutores tengan una formación adecuada y especifica para esta labor, y que sus habilidades para el desempeño de la misma sean, al igual que sucede con las de los residentes, periódicamente evaluadas. Pero por otro lado, es imprescindible que la figura del tutor la encarne alguien que cuente con el respeto y aceptación de los propios M.I.R., y que estos participen e alguna manera en su elección, ya que son la parte mas interesada en asegurar su buen funcionamiento. El nombramiento de un tutor para los residentes no debiera ser hecho de manera discrecional sin valorar antes estos aspectos, y al igual que sucede con otros puestos de responsabilidad, debiera renovarse cada cierto tiempo.

En definitiva, la formación de médicos especialistas a través del programa M.I.R. es uno de los grandes logros de nuestra Sanidad. Y debe ser defendida y mantenida por su extraordinario valor. Pero también debe de ser revisitada y reformada, si no queremos que se convierta tan solo en una fábrica que emplea personal altamente cualificado pero prescindible y reemplazable en cuanto ha finalizado su labor.

¿Existió la radioterapia en la antigüedad? El mito de Inanna

La radioterapia es, tras la cirugía, el arma más eficaz en la lucha contra el cáncer. La radioterapia se basa en el empleo controlado de la radiación ionizante con el objetivo final de eliminar las células neoplásicas del organismo preservando la integridad general del mismo. La moderna radioterapia, y en un sentido más amplio, la Oncología Radioterápica, tienen su punto de origen en los descubrimientos de Henri Becquerel, Pierre y Marie Curie por un lado, quienes describieron la radiactividad natural e identificaron el Radio y el Polonio dando nombre a los rayos Gamma y, por otra parte, en las investigaciones de Wilhelm Röntgen que lo condujeron finalmente al descubrimiento de los rayos X. Sin embargo, y como bien había comprobado el matrimonio Curie, la radiactividad no fue un fenómeno inventado, sino existe en la naturaleza desde los orígenes del mundo. Elementos radiactivos como el Uranio, Radium, Torio, Radón, Polonio,…, se encuentran en la presentes, en mayor o menor cantidad, en rocas como el granito, la pechblenda, la biotita, el circón o en algunas rocas volcánicas o procedentes de la caída de meteoritos. La comprobación de lo efectos de la radiactividad natural procedente de estas rocas sobre el ser humano, fue hecha de manera casual por el propio Pierre Curie al observar las quemaduras que se producían en su propia piel tras manipular el mineral de pechblenda y las sales de radium aisladas a partir del mismo. Del mismo modo, los efectos observados en sus propias manos por Emil Grubbe al manipular lámparas de vacío para generar rayos X fueron los que despertaron su interés conduciéndolo a realizar las primeras aplicaciones terapéuticas de esta nueva tecnología. Estos dos acontecimientos, cercanos en el tiempo, constituyeron un punto de inflexión en la utilización de la radiactividad con intenciones terapéuticas, y más concretamente, en el tratamiento del cáncer.

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 El cáncer es una enfermedad conocida desde hace milenios y así lo corrobora la abundante evidencia existente. Textos como el Papiro de Edwin Smith (3000-2500 a.C.) describen con detalle el cáncer de mama y su posible tratamiento. Ahora bien, al igual que existe abundante evidencia acerca del empleo de la cirugía para el tratamiento de los tumores en la antigüedad, es bastante más complicado encontrar referencias acerca del posible empleo de una fuente radiactiva con fines terapéuticos. A diferencia de lo que sucede con la cirugía, existe muy poca evidencia acerca del posible empleo de la radiactividad en la antigüedad con intención terapéutica. Sin embargo, algunos escritos de la época sumeria apuntarían en esta dirección.

Los sumerios fueron una de las civilizaciones que se asentó en Mesopotamia entre la confluencia de los dos grandes ríos Tigris y Eúfrates entre los años 3000 a 2000 a.C., antes de ser reemplazado por los babilonios. Los sumerios inventaron los jeroglíficos pictóricos que más tarde se convirtieron en escritura cuneiforme y su lengua, junto con el del Antiguo Egipto, compiten por el crédito de ser lenguaje humano escrito más antiguo que se conoce y, entre los grandes avances que los sumerios nos legaron, está ¡el invento de la cerveza!

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Un gran cuerpo de cientos de miles de textos en el idioma sumerio ha sobrevivido, la gran mayoría de estos en tablillas de arcilla, comprendiendo textos personales, cartas de negocios y transacciones, recibos, listas de léxico, leyes, himnos y plegarias, encantamientos mágicos e incluidos textos científicos de matemáticas, astronomía y medicina. Una tablilla encontrada en Nippur puede ser considerada el primer manual de medicina del mundo.

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Y es en una de estas tablillas donde encontramos lo que podría ser la utilización de la radiactividad para el tratamiento de enfermedades. El poema épico conocido como “El descenso de Inanna al Inframundo”, recogido y traducido por el arqueólogo especializado en la historia sumeria Samuel N. Kramer, así lo sugiere. El relato se conserva en textos escritos primeramente en el original Sumerio, con versiones posteriores en acadio, y cuenta la historia de la diosa Inanna y su descenso al reino de las tinieblas. Inanna, (equivalente a la diosa Ishtar de los acadios) era la diosa del amor, de la guerra y protectora de la ciudad de Uruk. En la mitología sumeria, Inanna decidió bajar al inframundo para enfrentarse a su hermana y deidad opuesta, Ereshkigal. En la lucha Inanna muere, tras lo cual ningún ser en la Tierra tenía deseo de aparearse: ni hombres ni animales. Ante esto Enki, el Señor de la Tierra, crea a unas criaturas sin género que engañan a Ereshkigal consiguiendo que les entregue el cadáver de la diosa. Éstos, de acuerdo al relato sumerio:

“Tomaron el cuerpo sin vida de Inanna que estaba colgando de una estaca. Los emisarios de arcilla dirigieron sobre el cadáver un Pulsador y un Emisor, después rociaron sobre ella el Agua de Vida y pusieron en su boca la Planta de la Vida. Después, Inanna se movió, abrió los ojos; Inanna se levantó de entre los muertos”

Esta parte del relato está representada en un sello cilíndrico en el cual se observa a un paciente, cuyo rostro está cubierto con lo que parece una máscara, que está siendo tratado con radiaciones. El paciente que estaba siendo revivido (no está claro si era hombre o Dios), y que yacía sobre una losa, estaba rodeado por Hombres Pez, representantes de Enki.

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Es llamativa la similitud entre esta imagen y la moderna administración de radioterapia en el tratamiento de tumores.

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¿Es posible pensar que los sumerios conocieran la existencia de minerales con radiactividad natural y los efectos que su manipulación ocasionaban? ¿Y sería descabellado pensar que hubiesen intentado eliminar los crecimientos anormales en el cuerpo, los tumores visibles, mediante la aproximación o aposición de estos minerales sobre las lesiones tumorales? Son tan solo especulaciones de historia-ficción, que, como sucede muchas veces, tienen mucho de ficción pero, quizás, también algo de historia…

De la inoculación de tumores y otras curiosas formas de matar…

La reciente muerte de Hugo Chávez y sus circunstancias, mención aparte de las consideraciones que a cada uno pueda provocarle, ha despertado un interesante debate acerca de la posibilidad de inducir, de manera intencionada, la aparición de un cáncer en un sujeto previamente sano. Cierto es, y todos los oncólogos lo conocemos, que el cáncer tiene un origen multifactorial, y que determinadas sustancias pueden favorecer, en mayor o menor medida, el desarrollo de tumores. Pero, ¿hay alguna posibilidad cierta de inocular un cáncer en un paciente sano? De acuerdo con el Dr. Javier Espinosa, secretario científico de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), es “totalmente imposible” inocular un cáncer, lo que descarta la ‘teoría de la conspiración’, expuesta por el vicepresidente venezolano, Nicolás Maduro. Igualmente, y a la vista de la polvareda levantada, la propia SEOM ha emitido un comunicado público en el que afirma categóricamente que “…el cáncer no es una enfermedad transmisible, de persona a persona. Ni es factible que a una persona se le pueda inocular un cáncer, salvo en el hipotético caso del trasplante de órganos enfermos con una neoplasia…”. ¿Seguro? Quizás olvidan la máxima clásica en las Facultades de Medicina de todo el mundo que mantiene que términos como “siempre” o “nunca” son, generalmente, erróneos en Medicina…

Aunque no existe una confirmación pública fehaciente acerca de la enfermedad cancerosa de Hugo Chávez, el curso clínico de la misma, los efectos secundarios visibles de la probable quimioterapia administrada, y la combinación de terapéuticas empleadas en su caso (cirugía, radioterapia, quimioterapia) hacen probable que se tratara de un tumor mesenquimal maligno. Y aquí es donde los argumentos maximalistas de los que claman contra toda posibilidad de inoculación, patinan. Existe al menos un caso descrito en la literatura científica de primer nivel que contradice la afirmación de que, al menos los sarcomas de tejidos blandos, no pueden de ninguna manera ser inoculados a un paciente inmunocompetente. La revista New England Journal of Medicine, una de las publicaciones más prestigiosas en medicina, sino la que más, publicó, en 1996, el caso de un cirujano que, tras pincharse accidentalmente, se “trasplantó” células de un sarcoma que se encontraba operando en ese momento y que, años después, desarrollo en el área de la punción accidental, un sarcoma genéticamente idéntico al extirpado a su paciente en su momento. Un examen amplio realizado al cirujano, incluyendo pruebas de laboratorio, no reveló ningún signo de deficiencia inmune. El examen histológico reveló que era un histiocitoma fibroso maligno. Afortunadamente, el cirujano pudo ser intervenido, extirpándose completamente el tumor, y se encuentra actualmente libre de enfermedad.

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Por tanto, la inoculación de un tumor es posible. No obstante, hay que reconocer que se trataría de un medio cuanto menos peculiar para desembarazarse de un rival. Sin embargo, la historia está plagada de casos similares, en los que rivales molestos han sido eliminados por mecanismos más o menos sorprendentes. Dejando de lado la utilización de venenos “tradicionales” como la cicuta, el cianuro, el arsénico o la estricnina, administrados con la comida o la bebida, medio éste clásico y con miles de años de antigüedad, algunos casos más recientes llaman la atención por su originalidad:

Georgi Ivanov Markov, fue un notable novelista y dramaturgo a la par que disidente búlgaro. Markov fue víctima de una muerte singular que se conoció posteriormente como “El asesinato del paraguas”. En septiembre de 1978, Harkov ingresó en un hospital londinense aquejado de fiebre alta sin un foco aparente. Cuando fue interrogado, tan solo recordaba haber sido golpeado en una pantorrilla con la punta de un paraguas, notando la aparición de una pequeña tumoración dolorosa de color rojo en la zona donde fue golpeado. Tras la muerte de Markov, 3 días después de su ingreso y sin que se hubiese podido hacer nada para evitarla, se demostró que la causa de la muerte fue el envenenamiento con ricina. La ricina es una de las toxinas más potentes conocidas y se extrae de las semillas del ricino o higuera del diablo (Ricinus communis). Se une a los ribosomas de la célula paralizando la síntesis de proteínas y originando la muerte celular por apoptosis. El envenenamiento por ricina ocasiona un cuadro clínico caracterizado por hemorragias gastrointestinales, diarrea profusa, vómitos incoercibles, deshidratación y, finalmente, la muerte.

En la autopsia practicada a Markov, se halló bajo la tumoración de la pantorrilla, la presencia de una esfera de platino e iridio con restos de haber contenido ricina en su interior que se liberó tras ser introducida la cápsula en la pantorrilla de Markov mediante un paraguas-pistola.

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Alexander Litvinenko, agente secreto del soviético KGB primero y del ruso FSB después, había huido de Rusia hacía seis años y residía desde entonces en Londres. Previamente, Litvinenko y otros cuatro compañeros habían comparecido en una rueda de prensa en Moscú para denunciar la corrupción imperante en los servicios secretos rusos y la práctica habitual de asesinatos políticos por encargo que llevaban a cabo los servicios secretos rusos. El 1 de noviembre, sexto aniversario de su huida de Rusia, había asistido a dos reuniones, una con un ex agente del FSB y otra con un investigador italiano que temía por su vida (y por la de Litvinenko). Más tarde, por la noche, empezó a sentirse mal. El 3 de noviembre, acudió a un hospital con vómitos y deshidratación. El 15 de noviembre, su estado era crítico. El 23 de noviembre. Litvinenko moría tras una terrible agonía. Tras su muerte, se supo que en la orina de Litvinenko se encontró una “gran cantidad” de radiación alfa probablemente emitida por el polonio 210. La policía reconstruyó los últimos movimientos del ruso antes de su ingreso y encontró restos del isótopo nuclear polonio 210, el veneno que acabaría con la vida, tanto en el restaurante donde comió sushi como en el hotel donde posteriormente tomaría el té. El polonio 210, descubierto por Marie Curie, y relativamente fácil de conseguir, es tóxico en dosis ínfimas tanto ingerido como inhalado. En el cuerpo provoca hepatotoxicidad severa, hemorragias gastrointestinales, aplasia de médula ósea… Oleg Gordievski, un agente doble del MI6 y del KGB que en 1985 huyó al Reino Unido, explicó tras la muerte de Litvinenko el por qué de la preferencia de los Servicios Secretos Rusos por un veneno tan poco habitual: “Porque es un veneno muy, muy fiable. No tiene vuelta atrás. Es como una bomba nuclear. Tiene garantía absoluta y produce una terrible agonía. Lo que ellos no esperaban es que hubiera tanta publicidad. Esperaban que muriera en silencio, en cualquier sitio”

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Día Mundial del Cáncer

Hoy día 4 de febrero se conmemora el Día Mundial contra el Cáncer. Se estima que en España se diagnostican anualmente cerca de 200.000 nuevos casos de cáncer. Las mejoras en el diagnóstico precoz y los avances en el tratamiento están consiguiendo que, en muchos casos, un diagnóstico de cáncer no equivalga necesariamente a una sentencia de muerte. No obstante, y pese a todos estos avances, aún quedan áreas oscuras en todo lo concerniente al cáncer. En una época como la que vivimos, con una enorme facilidad para el acceso a la información tanto por parte de los profesionales como de los médicos, parecería sensato creer que la transparencia y honestidad absoluta en la transmisión de toda la información acerca de su proceso al paciente debiera de ser la norma. Sin embargo, y con mayor incidencia en el campo de la oncología, los médicos continúan siendo reacios a discutir con el paciente acerca de su situación con total franqueza. Sobre este aspecto incide el artículo de JW. Mack y TJ. Smith “Reasons why physicians do not have discussions about poor prognosis, why it matters, and what can be improved”, publicado recientemente en la revista Journal of Clinical Oncology. Varias son las razones que llevan a los oncólogos a evitar discutir con sus pacientes sobre el mal pronóstico de su enfermedad, aunque los autores de este interesante estudio las han agrupado en 5 grandes categorías. Además de exponer con crudeza estas situaciones, los autores se encargan de proporcionar argumentos que rebaten, una por una y aportando evidencia de estudios publicados, estas barreras que muchos oncólogos establecen en la comunicación directa con sus pacientes:

  1.  “Riesgo de depresión de los pacientes”: los autores sostienen lo contrario, que dar a los pacientes una información honesta, veraz y completa puede permitir, a ellos y a sus familiares, sobrellevar mejor la enfermedad.
  2.  “La verdad mata la esperanza”: de acuerdo a este análisis, la esperanza puede ser mantenida por los pacientes, incluso después de ser conscientes de las escasas o nulas posibilidades de curación, ya que la esperanza era un concepto inherente a la condición humana con independencia del conocimiento que el paciente tuviera de su enfermedad.
  3.  “Los cuidados paliativos reducen la supervivencia”: los autores revisan varios estudios que demuestran que la supervivencia es igual o mejor cuando se administran cuidados paliativos.
  4.  “Existen reparos y barreras culturales para mantener estas conversaciones”: los autores consideran que, si bien es cierto que los pacientes de diferentes orígenes étnicos y culturales a menudo tienen diferentes preferencias para obtener información, este hecho no debe bastar al médico para decidir obviar información acerca de un pronóstico infausto. Más aún, el oncólogo debe de informarse acerca de las peculiaridades culturales de sus pacientes y elegir la mejor forma de abordar, de manera clara y concreta, un tema como este.
  5.  “El pronóstico real de la enfermedad es difícil de predecir”: si bien esto es cierto hasta cierto punto, no debe ser utilizado como una excusa. Explicar y detallar un pronóstico razonable, o el rango de posibles resultados, puede ayudar a los pacientes a afrontar el futuro inmediato de su evolución.

 La conclusión final de los autores tras esta revisión es que para los oncólogos que participan directamente en la atención al paciente con cáncer la formación en habilidades de comunicación encaminadas a la transmisión honesta, clara y veraz de las malas noticias al paciente y sus familiares debiera ser obligatoria desde el primer momento de su aprendizaje en Oncología. Evitar hablar de malas noticias tiene consecuencias graves: los pacientes pierden tiempo de disfrutar con sus familias y tienen más riesgo de pasar más tiempo en el hospital, además de que hablar acerca de un pronostico malo a corto o muy corto plazo puede ayudar a iniciar precozmente medidas de soporte que, aunque no aumenten la supervivencia total, si pueden mejorar notablemente la calidad de vida de los pacientes e incluso reducir los costes de la atención.