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Coste-beneficio en Oncología: cuando no siempre lo más caro es lo mejor…

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Costo-Utilidad

Desde hace varios meses venimos escuchando de manera insistente que “los oncólogos reclaman un acceso rápido y equitativo a la innovación oncológica”. Lo que podría parecer una aspiración razonable presenta, sin embargo, algún que otro claroscuro. El acceso “rápido y equitativo” corre el riesgo de confundirse con la exigencia de aceptar y adoptar de forma inmediata cualquier fármaco nuevo tan pronto llegue al mercado y sin plantear ninguna otra alternativa. En las últimas semanas son frecuentes las declaraciones de algunos oncólogos que piden que las decisiones del Ministerio de Sanidad sean vinculantes para todas las comunidades autónomas y que estas no puedan realizar re-evaluaciones de medicamentos que ya cuentan con un informe de posicionamiento terapéutico, ni llevar a cabo equivalentes terapéuticos de varios fármacos que pertenecen a una misma familia o comparten una misma indicación pero que no son moléculas iguales. Pero no todos los oncólogos pensamos así.

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En un artículo publicado esta misma semana en la revista New England Journal of Medicine sus dos autores, oncólogos del National Cancer Institute, plantean una cuestión más que interesante, como es el análisis de efectividad (y de coste) de los nuevos fármacos antitumorales recientemente lanzados al mercado. Los autores critican la repercusión que sobre la sociedad en general tiene el alto coste de estos medicamentos y plantean la disyuntiva de si sus, en ocasiones, modestos resultados con ganancias en supervivencia de pocas semanas o meses, justifican el interés en adoptarlos inmediatamente con todo lo que ello conlleva. La aceptación indubitable de cualquier nuevo fármaco por nuestro sistema sanitario trae aparejada una serie de desventajas. Por un lado, los precios altos son sufragados cada vez que estos fármacos se prescriben por un sistema público cada día más acuciado por el déficit. Y en segundo lugar, los altos precios impiden realizar ensayos de eficacia comparativa independientes, que buscarían establecer alternativas igualmente eficaces pero más baratas, protegiendo así la cuota de mercado de los medicamentos de alto costo. Para ilustrar la perversión asociada a este modelo, los autores analizan dos casos de enorme interés. Por un lado, analizan la eficacia de abiraterona en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormono-refractario. El mecanismo de acción de abiraterona es similar a la de un fármaco más antiguo, ketoconazol, que también inhibe el citocromo P450 c17 (CYP17). De hecho, antes de la aprobación de abiraterona para el cáncer de próstata resistente a la castración, el ketoconazol se había venido utilizando a este fin basándose en los resultados observados en ensayos clínicos. La ventaja teórica de abiraterona es su mayor especificidad sobre la 17-alfa-hidroxilasa, y por tanto menos efectos fuera inhibitorios sobre las vías del cortisol y aldosterona. Sin embargo, ambos fármacos, tanto abiraterona como ketoconazol, requieren la administración simultánea de suplementos de corticoesteroides para evitar efectos secundarios indeseables. La aprobación del uso clínico de abiraterona se estableció de acuerdo a los resultados de un ensayo aleatorizado incluyendo 1200 pacientes y en los que se observó una aumento en la mediana de supervivencia de apenas 4 meses (de 10,9 a 14,8 meses). Los resultados observados con ketoconazol, si bien no han sido analizados en estudios tan rigurosos como los realizados con abiraterona, mostraron mejorías en tasa de respuesta y en supervivencia libre de progresión, aunque el numero de pacientes incluidos en el estudio de mayor tamaño apenas alcanzó los 250. Parece lógico pensar que, en similares condiciones de estudio y control, los resultados que se observarían con ketoconazol no diferirían mucho de los atribuidos a abiraterona, Lo que si es claro y evidente es la enorme diferencia de coste entre ambos tratamientos. El ketoconazol es un medicamento ampliamente disponible, genérico y que cuesta 500-700 $ por mes, mientras que el coste de abiraterona supera los 7.000 $ por mes, 10 veces más que el ketoconazol. A la vista de estos aspectos, parecería sensato plantear un estudio comparativo, de no inferioridad, entre ketoconazol y abiraterona. El problema es que, una vez aprobado y autorizado el uso del medicamento, el laboratorio responsable del mismo no tiene ya interés en comparar su eficacia frente a otro fármaco, ¡y menos aún si encima es 10 veces más barato! Ante ello, lo único que cabe es realizar un estudio independiente, pero el coste en abiraterona necesario para este estudio, habida cuenta de que el propietario de la patente no lo iba a proporcionar de manera gratuita, superaría los 70 millones de dolares. Probablemente, este estudio nunca se realizará y nunca sabremos la eficacia real de una alternativa más barata.

Del mismo modo, los autores también analizan otro caso, como es el uso de paclitaxel unido a albúmina (nab-paclitaxel) en el tratamiento del cáncer de páncreas. En 2013, nab-paclitaxel en combinación con gemcitabina demostró aumentar la supervivencia global en el cáncer de páncreas en algo menos de 2 meses (de 6,7 a 8,5 meses), en comparación con gemcitabina exclusivamente. Nab-paclitaxel es una formulación alternativa de paclitaxel más costosa aunque su superioridad biológica es incierta ya que en estudios en cáncer de pulmón o de mama metastásicos no ha demostrado ser mejor que paclitaxel. Por otra parte, paclitaxel nunca se ha sometido a pruebas en combinación con gemcitabina en un ensayo aleatorizado de tamaño similar en pacientes con cáncer de páncreas. Desafortunadamente, para comprobar si estos dos fármacos, paclitaxel y nab-paclitaxel, son equivalentes, el coste del nab-paclitaxel necesario sería de casi 38 millones de dólares. De nuevo, un estudio de estas características tiene pocas posibilidades de realizarse.

En la misma línea, los autores realizan estimaciones de lo que supondría demostrar la no inferioridad de otros fármacos antineoplásicos probablemente igual de eficaces pero más baratos que los aprobados recientemente (Tabla).

nabpaclitaxLa conclusión de los autores es clara: el alto precio de los medicamentos contra el cáncer no es sostenible, y la necesidad de alternativas menos costosas es mayor en los casos en que el beneficio de las nuevas terapias es marginal. Al mismo tiempo, ponen de relieve una situación perversa: los precios elevados protegen la cuota de mercado de un fármaco , lo que impide desafíos de alternativas más baratas.

Los ejemplos citados en el artículo de Mailankody y Prasad ponen de manifiesto el creciente interés en los análisis coste-efectividad, más aún en situaciones como la actual en la que estamos sometidos a un ajuste económico en todos los aspectos. Es defendible que los laboratorios tengan interés en que sus fármacos se aprueben cuanto antes, ya que es lo que les garantizará una cuota de mercado y los blindará frente a posibles alternativas más baratas. Lo que ya no parece tan fácil de entender es que sociedades científicas de prestigio se brinden a actuar a la manera de “caballos de Troya” para estas industrias, reclamando y exigiendo la autorización de uso inmediata de todo nuevo fármaco aunque su beneficio pueda ser discutible. Y menos aún que se nos englobe a todos los oncólogos en sus demandas. El argumento de que los ensayos clínicos deben tratar únicamente de encontrar mejores terapias y no alternativas menos costosas es cada vez menos sostenible, y los oncólogos debemos de ser conscientes de ello. La presión que en ocasiones se dirige sobre los organismos oficiales, tanto al Ministerio de Sanidad como las distintas Consejerías Autonómicas de Sanidad, para la aprobación inmediata de nuevos fármacos, debería quizás dirigirse también hacia la industria farmacéutica, para favorecer la realización de estudios que demuestren no sólo eficacia de un fármaco, sino también beneficio en términos de coste-efectividad. En nuestras manos está, como oncólogos, la responsabilidad de reclamar estos estudios. ¿Seremos capaces de hacerlo…?

“La manera más efectiva de hacer algo, es hacerlo”
Amelia Earhart, pionera de la aviación estadounidense (1897-1937?)

Equidad y Sanidad Pública: ¿un matrimonio de conveniencia?

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equidad

Mucho se habla, y se escribe, acerca de las bondades de nuestra Sanidad Pública, aunque no siempre de manera acertada. En una pregunta del examen MIR de 1995 (repetida también en otras convocatorias) se planteaba la cuestión de cual era la diferencia que otorgaba siempre un rango de superioridad de la Sanidad Pública sobre la Sanidad Privada. La respuesta que los redactores de esta pregunta consideraban como el hecho diferencial que marca las diferencias entre ambos modelos de atención sanitaria era “equidad”. De acuerdo a su particular (¿y parcial?) visión, la Sanidad Pública es siempre superior en términos de equidad a la Sanidad Privada. (Nótese que los autores consideran implícitamente que la Sanidad Privada puede ser más eficaz, mejor dotada, con un uso más racional de los recursos y que satisfaga más a los pacientes que la Sanidad Pública…) Pero, ¿qué se entiende por equidad? De acuerdo a la propuesta de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en 2010, “…alcanzar la EQUIDAD EN SALUD significa que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales […], buscando reducir las desigualdades sociales en salud, [que] son aquellas diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente». Lo cierto es que esta definición de intenciones, más allá del buenismo que desprende, no refleja una realidad en la que el concepto de “equidad” como característica inherente e indisociable de nuestro sistema sanitario público es, cuanto menos, discutible.

Si por equidad entendemos que todos los asegurados por el sistema público, en este caso toda la población si asumimos también el precepto de “universalidad”, tienen derecho a recibir la misma calidad y excelencia en la atención con independencia de cualesquiera sean su situación y características, es rotundamente falso. No toda la población española tiene la misma oportunidad de acceder a todo tipo de procedimientos que se practiquen en la Sanidad Pública.

Las desigualdades en el acceso a los recursos sanitarios, principalmente en relación con la distribución geográfica de la población, son cada vez más evidentes. En el caso concreto del tratamiento del cáncer son especialmente llamativas. Esta misma semana, la Dra. Pilar Garrido, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), hacía referencia expresa a la constatación del hecho de que, hoy en día, no se garantiza la misma calidad asistencial ni se atiende a todos los pacientes oncológicos por igual en todo el territorio nacional. Y si preocupantes son las inequidades existentes a la hora de poder acceder a determinados fármacos, aún son mayores en lo que respecta a la radioterapia. Desgraciadamente hoy en día, un paciente con un cáncer que precise de radioterapia en España no tiene las mismas opciones en función de su localización geográfica. Y baste recordar que según los datos de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), más de dos tercios de todos los pacientes con cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. Las desigualdades en el acceso a la tecnología de última generación (IMRT, IGRT, SBRT, VMAT…) son notables y conocidas. Del mismo modo, la posibilidad de acceder a tratamientos complejos como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, la irradiación corporal total…, no es igual en todos los reinos de Taifas que conforman España. Algunas comunidades no tienen la posibilidad de ofertar determinados tratamientos por carecer de infraestructura, de inversión en tecnología o de posibilidad de optimizar la disponible, fiándolo todo a la posibilidad de derivar a los pacientes a otros centros. Así por ejemplo, un paciente joven, con buen estado general y diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata de bajo riesgo podrá ser tratado, en función de donde viva, mediante cirugía, radioterapia externa o braquiterapia de alta o baja tasa de dosis, pero no igual en todas las Comunidades Autónomas. Con independencia de las ventajas e inconvenientes de cada alternativa, y aún asumiendo una igualdad de resultados clínicos, muchos pacientes serán privados de escoger la alternativa que mejor les parezca por no estar incluida en la cartera de servicios de su región de origen. Y si aún así solicitan ser valorados en otra Comunidad, tampoco habrá garantías de que lo consigan ya que la aceptación de la derivación dependerá, en última instancia, del centro de destino.

¿Y que decir también de los procedimientos quirúrgicos, tan dependientes de la habilidad y experiencia del cirujano? ¿Es equitativo que las posibilidades de curación de un paciente dependan de que su lugar de residencia coincida con al área de trabajo de un cirujano con experiencia en casos similares? Un paciente con un melanoma cutáneo puede ser intervenido mediante una extirpación exclusivamente de la lesión sin otras maniobras o completar la extirpación del tumor primario con un estudio selectivo del ganglio(s) centinela(s) si el cirujano y el médico nuclear de su hospital cuentan con la experiencia suficiente. ¿es equitativo que sea en función de su residencia geográfica?

Muchos oncólogos hacemos nuestras las palabras de la Dra. Garrido cuando afirmó ante Agustín Rivero, director de Farmacia del Ministerio de Sanidad, que “los profesionales creemos que no hay equidad en el acceso a los tratamientos oncológicos”

En definitiva, esta falta de equidad no es más que otra muestra de las debilidades de nuestra Sanidad Pública. Un sistema que, aunque cuenta con indudables ventajas y beneficios, necesita de una reforma total para poder seguir siendo útil más allá de vocingleras, e interesadas, defensas ultramontanas del statu quo actual. Y cuanto más tiempo tardemos los médicos en darnos cuenta de lo imprescindible de cambiar muchas de las decrépitas estructuras de nuestra Sanidad Pública, más se deteriorará la misma y más difícil será su arreglo. A nosotros nos toca: o mirar de frente a los problemas y plantear cuanto antes los cambios y medidas necesarias, por duras que sean contra el actual modelo tantos años establecido, u otros vendrán y nos impondrán sus cambios. Podemos quedarnos defendiendo conceptos tan falaces y vacíos de contenido como “la Equidad del Sistema Público” o podemos buscar la manera de recuperar esos valores aunque ello suponga remover toda la Sanidad Pública. De nosotros dependerá…

“Los grandes hombres comprenden la equidad. Los pequeños sólo se aprovechan de ella”
Confucio, pensador chino  (551 a.C.-479 a.C.)

Tertulias Sanitarias: una oportunidad para el cambio…

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¿Y ahora, qué? Ya se ha retirado el plan privatizador de la Consejería de Sanidad de la CAM después de más de un año de conflicto, y las cosas vuelven al mismo punto de partida. ¿Al mismo?, rotundamente no. Los médicos hemos empleado más de un año en oponernos a cualquier iniciativa que haya podio partir de la Consejería. Y la oposición ha consistido, casi exclusivamente, en fiarlo todo a la ruleta rusa de la judicialización. Desde un principio, he mantenido que esperar que sean los jueces los que legislen a favor o en contra es un inmenso error. Esta vez, al menos, ha salido a favor, pero no deja de ser un peligroso, muy peligroso, precedente. Judicializar cualquier decisión legislativa tiene el inmenso riesgo de que la aplicación de las iniciativas de gobierno va a recaer en el criterio, muchas veces ideológico, de los jueces. Y así, puede suceder que lo que hoy es un dictamen favorable a una parte se torne en desfavorable en otra ocasión de acuerdo a la particular ideología de cada juez. ¿Qué sucedería si, dentro de unos años y con otro gobierno de otro color en la CAM, una iniciativa dirigida a cualquier aspecto de la Sanidad Pública es recurrida ante los tribunales, y es aceptada por cualquier juez cuya ideología no coincida con la del partido gobernante?, ¿y si esa iniciativa, buena o mala, es “suspendida cautelarmente” por tiempo indefinido? ¿Estaremos dispuestos a aceptar esas nuevas reglas de juego?

Pero, con independencia del incierto nuevo horizonte que se abre tras esta decisión, lo que no debe olvidarse es que, quitando la batalla judicial, poco más se ha hecho por arreglar los tremendos problemas que asolan nuestra Sanidad Pública. Ni autocrítica, ni análisis de las fortalezas, pero también de las debilidades, ni ideas ni proyectos para un cambio que los médicos (y todo el sistema) necesitamos. Desgraciadamente, ha sido un año perdido en este aspecto. Y las pocas iniciativas sensatas que se han propuesto, y no precisamente las del afortunadamente olvidado “Colectivo de los 600 Jefes”, han sido muchas veces despectivamente tachadas de “colaboracionistas” con el gobierno de la CAM sin siquiera haber tenido una mínima consideración o debate.

Por todo ello, hay que felicitar encarecidamente la iniciativa de las Tertulias Sanitarias que hoy comienza. Esta iniciativa representa un soplo de aire fresco, un foro donde poder discutir e intercambiar opiniones y proyectos para el cambio, y donde lo que prime sea la opinión de los más interesados en que el sistema continúe siendo eficaz. Personalmente, he discutido muchas veces con compañeros de AFEM, y hemos divergido en otras tantas ocasiones, aunque también hemos tenido puntos de encuentro. Pese a ello, o gracias a ello, considero que AFEM está mucho más legitimada para plantear cambios en el modelo de Sanidad Pública que lo que puedan estar cualquiera de los sindicatos, aunque lleven en su nombre la palabra “médico”, o de los partidos políticos, cuyas actuaciones han estado, generalmente, más próximas a la defensa de sus propios y particulares intereses que a la mejora de la Sanidad Pública. Y por todo ello, me siento enormemente honrado de la invitación que la Dra. Mónica García (@Monicamox1) me hizo hace unos días para participar en estas Tertulias. Lo considero realmente un honor y un claro ejemplo de la amplitud de miras y búsqueda de la diversidad de ideas y planteamientos que los organizadores desean para las Tertulias Sanitarias. Estoy convencido de que es éste un camino que tenemos la obligación de explorar y que los médicos debemos apoyar este tipo de iniciativas y procurar que este “brote verde” se consolide y nos permita, de verdad, empezar a hacer el cambio en la Sanidad Pública que tanto necesitamos.

«El futuro pertenece a quienes creen en la belleza de sus sueños»

Eleanor Roosevelt (1884-1962), defensora de los derechos sociales, diplomática y escritora estadounidense

Profesionalización, que bonito nombre tu tienes…

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“Profesionalización”

Hoy en día se ha convertido en una exigencia para el desempeño de casi cualquier labor. Y no sólo una exigencia, sino más bien un requisito imprescindible para poder acceder a determinados puestos. Esta exigencia se vuelve aún más imperiosa cuando se refiere a los empleados públicos. Y quizás no este exenta de razón, y surja coma contraposición a la más que habitual práctica de otorgar cargos de responsabilidad en función, muchas veces, de filias y fobias ideológicas antes que en los méritos profesionales acumulados.

Probablemente, es la Sanidad Pública donde con mayor fuerza se alzan las voces que claman por una vuelta a la profesionalización de los gestores encargados de dirigirla. Cada vez con mayor frecuencia, somos conscientes del abuso ideológico que se ha producido entre los gestores de nuestra Sanidad Pública, donde los altos cargos se han repartido antes por criterios ideológicos que por conocimiento, experiencia y habilidades para el desempeño de la función encomendada. Se han dado situaciones que rozan el esperpento, como el caso de un gran hospital público donde fue “colocado” como Director Gerente un subsecretario de Estado que se quedó sin escaño al perder su partido las elecciones. Poco duró, apenas unos meses, saliendo hacia una empresa totalmente alejada del ámbito médico en cuanto tuvo ocasión. Y como este, muchos más ejemplos…Y esto es una realidad que pasa, desgraciadamente, en todos lados, con independencia del color del gobernante.

La profesionalización, junto con la recuperación de la meritocracia y la laboralización del personal como medio de despolitizar y desfuncionarizar la Sanidad Pública, deben de ser los pilares sobre los que se apoye el cambio que tanto necesita nuestro sistema. Esto no es, aunque pudiera parecerlo, algo novedoso, y ya se planteaba en documentos tan lejanos como el Informe Abril o, más recientemente, en los hechos públicos por asociaciones como SEDISA o AES

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¿Pero, a qué nos referimos cuando exigimos profesionalización? Un buen profesional es aquel que posee la formación, experiencia, capacidad y aptitudes necesarias y que conforman, todas ellas, su habilidad profesional, y que a través de ellas es capaz de lograr resultados de sus colaboradores y personal bajo su cargo, en condiciones de eficiencia y generando satisfacción y reconocimiento por ello. Un buen profesional debe saber gestionar no sólo los aspectos económicos y estructurales de su negociado, sino también el capital humano a su cargo. Debe saber apreciar los méritos y defectos del mismo, sabiendo reconocer el trabajo bien hecho pero también detectando y solucionando bolsas de ineficiencia, y debe también apostar por la creatividad e innovación, por la adaptacióń al cambio con visióń de futuro que le permita ejercer el liderazgo de equipos humanos.

Y, sin embargo, cuando se exige profesionalización en los gestores de la Sanidad Pública, parece haber un cierto interés en limitarla tan sólo a las gerencias y direcciones médicas olvidando, quizás interesadamente, la exigencia de profesionalización de otros cargos intermedios. A nadie se le oculta que las mismas razones que hay para reclamar la profesionalización de gerencias y direcciones médicas las hay para exigírsela a los cargos intermedios, tanto Jefes de Departamento/Servicio/Unidad como Jefes Clínicos y de Sección. Todos los que llevamos un tiempo trabajando en la Sanidad Pública conocemos bien casos de excelentes Jefes que han conseguido que sus Servicios tengan un envidiable desarrollo científico, asistencial, docente y humano, y en los que es más un premio formar parte del mismo. Pero, desgraciadamente, también casos de nefastos Jefes de Servicio que, bien por dejación y ausencia física o intelectual, bien por desidia o incapacidad manifiesta, han convertido sus Servicios en un erial del cual se intenta huir a la mínima oportunidad. Muchas veces, la razón última de estos errores radica en nombrar Jefes a extraordinarios médicos clínicos, pero sin interés ni capacidad alguna para la gestión, por el mero hecho de ser esta la única manera de reconocer sus méritos, constituyendo el mejor ejemplo del Principio de Peter: “En una jerarquía, todo empleado tiende a ascender hasta su nivel de incompetencia: la nata sube hasta cortarse”. En el modelo actual es extraordinariamente raro que un Jefe, por muy mal que gestione su Servicio, sea sustituido antes de alcanzar la edad legal de jubilación (y en algunos casos, incluso más tarde…). ¿Estamos contentos con esta manera de trabajar?

Y es que la profesionalización, exigible y deseable también para Jefes de Servicio/Sección, debe de ir siempre pareja a un concepto, del cual algunos intentan huir como de la peste, como es la Responsabilidad Profesional, entendida como una condición fundamental para el ejercicio de cualquier actividad para la que se ha sido capacitado. El concepto de responsabilidad profesional entraña la obligación de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios incluso, dentro de ciertos límites, cometidos y/o permitidos en el ejercicio de la profesión. La deseable profesionalización que muchos médicos demandamos debe conllevar indefectiblemente esta asunción de responsabilidades. A los gestores, responsables o Jefes, se les debe escuchar en sus demandas e intentar atender sus necesidades y las de sus Servicios, pero también se les deben exigir que rindan cuentas del trabajo realizado y que asuman su responsabilidad en la marcha de su Servicio. Y si fracasan en cualquiera de los aspectos a su cargo, por dejación o incapacidad, deben poder ser relevados de sus funciones y sustituidos por otro. ¿Estamos preparados para hacerlo?

La profesionalización, necesaria en las Jefaturas Clínicas, implicaría cambiar por completo un sistema tan caduco y rígido como el actual, basado principalmente en un modelo gerontocrático y burocrático, por otro más flexible y real, cimentado en la meritocracia como uno de sus pilares fundamentales. Cambiar esas Jefaturas, perpetuas como condenas con independencia de la habilidad con que se ejerzan, por un modelo basado en la dirección por proyectos, con una duración limitada, y a la que cualquiera con ganas, ilusión y capacidad pudiera acceder, y sin que la cantidad de años empleado en el sistema sea el patrón-oro, parece una alternativa mucho más atractiva que la actual. Que lideren los Servicios los que mejor sepan hacerlo, con independencia de su edad o experiencias previas, es algo que debiéramos exigir cuando reclamamos “profesionalización” en la Sanidad Pública. ¿Estamos dispuestos al cambio?

«El éxito no se logra sólo con cualidades especiales. Es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización»
Victor Hugo, poeta, dramaturgo y escritor francés (1802-1885)

Propuestas para la reforma de la Sanidad Pública: algo se mueve…

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AES1Después de más de un año de conflicto, por fin parece que empiezan a plantearse alternativas reales para la reforma de nuestra maltrecha Sanidad Pública. Lo que era una exigencia, casi una súplica, se empieza a materializar. Es cierto que quizá no es aún la propuesta definitiva que permita el sustancial cambio que muchos venimos demandando desde hace tiempo, pero es, al menos, un primer punto de partida sobre el que desarrollar estrategias de reforma. En estos días se  empezado a publicar en la web de la Asociación de Economía de la Salud (AES, www.aes.es)  en forma de capítulos, las conclusiones del documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance” que plantea 166 reformas para la mejora del sistema público de salud.

Este documento ha sido elaborado por un grupo de expertos en Salud Pública procedentes de distintos ámbitos y recoge las propuestas de actuación que, a su juicio, debieran llevarse para garantizar la sostenibilidad y el desarrollo futuro de nuestra Sanidad Pública. Aún con los reparos que quieran ponerse a dicha asociación, y a varios de los autores que desprenden un desagradable olor político, el hecho en sí es que constituye la primera propuesta mínimamente sería que se hace de manera profesional para buscar un cambio sustancial en la Sanidad Pública desde el Informe Abril de 1991. Se podrá coincidir o discrepar con algunas o muchas de las ideas propuestas, pero que lejos quedan de las, por decirlo de manera elegante, peculiares medidas propuestas por el autodenominado «colectivo de los 600 Jefes de Servicio» y que afortunadamente para todos perdió cualquier visibilidad.

Las medidas propuestas en este documento, y aún sin conocer en profundidad la totalidad del mismo dado que sólo ha sido publicado el resumen general y el primer capítulo, abundan en las ideas de autocrítica como punto de partida, necesidad de una profesionalización de la gestión y reivindicación de la meritocracia como patrón para la evaluación de la actividad y la gestión de los recursos humanos.

El documento de propuestas comienza reconociendo la existencia de “bolsas de ineficiencia” dentro de la Sanidad Pública. Aún sin definir en profundidad, es una de las primeras muestras públicas de autocrítica, algo que se llevaba mucho tiempo echando en falta…

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Y continúa insistiendo en la necesidad de un cambio, de una reforma del sistema si queremos que realmente mantenga unos elevados niveles de calidad en la atención. Es necesario cambiar, pero manteniendo lo bueno y apoyándose en las fortalezas del sistema, que existen, pero sin que ello ciegue la necesidad de avanzar en las reformas:

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Claramente, el documento presentado por AES hace una decidida apuesta por dos conceptos que muchos venimos demandando desde hace tiempo y que son prácticamente inexistentes en la actualidad: meritocracia y profesionalización. No podría entenderse ninguna reforma de la Sanidad Pública que no se apoyara en un desempeño profesional de la gestión a todos los niveles, no sólo en lo que respecta a las gerencias y direcciones médicas, sino también a la gestión de los servicios clínicos. Además, la meritocracia debe de ser el “patrón oro” sobre el que fundamentar en gran medida las relaciones de los profesionales con el sistema:

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Entre las propuestas concretas apuntadas en el resumen del documento, y que serán desarrolladas en profundidad en los distintos capítulos de los que consta, se vuelve a insistir de manera explícita en las ideas de meritocracia y profesionalización y se plantea algo que, aunque obvio y evidente, no deja de ser revolucionario en el actual statu quo burocrático y gerontocrático como es que la antigüedad en el puesto de trabajo no sea el patrón de referencia al ahora de configurar y reestructurar las plantillas. Del mismo modo, se plantea, ahora sí, la posibilidad de una retribución variable en función del rendimiento:

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Por otro lado, los autores no muestran prejuicios al hablar de aspectos que levantan ampollas cuando se mencionan, como son las medidas de copago, la posibilidad de valorar la colaboración público-privada en la Sanidad Pública o la redefinición de la Cartera de Servicios y el concepto de “todo para todos y gratis”:

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En definitiva, y aunque de manera muy incipiente, somos muchos los que vemos en estas propuestas el inicio de una esperanza de cambio. Y aunque hace falta conocer en profundidad el documento y todas las soluciones que plantea, y aunque se podrá coincidir con unas o discrepar de otras, esta apuesta supone un soplo de aire fresco para afrontar, de manera sensata, el problema de la supervivencia de la Sanidad Pública. Y por primera vez, alejado de los maniqueísmos que son norma en cuanto se sugiere cualquier alternativa original y valiente. Las propuestas hechas por AES, al igual que las planteadas anteriormente desde SEDISA, pueden ser acertadas o erradas, apropiadas o no, pero al fin y a la postre son propuestas de reforma que deberíamos, al menos, tomarnos la molestia de analizar en profundidad. Porque son este tipo de alternativas las que necesitamos para reformar la Sanidad Pública si no queremos que otros nos hagan la reforma…

«No podemos resolver problemas usando el mismo tipo de pensamiento que usamos cuando los creamos»

Albert Einstein, físico (1879-1955)

 

Medicina de Urgencias y Emergencias: ese oscuro objeto de deseo…

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Urgencias, ¡ya!

En estos momentos en los que se debate sobre la más que necesaria reforma del sistema público de salud, y sobre el rumbo que este cambio debe tomar, un hecho de enorme importancia esta pasando casi desapercibido. La propuesta para la creación de la especialidad clínica propia de Urgencias y Emergencias, una exigencia necesaria de nuestro sistema de salud, está sobre la mesa de la Ministra de Sanidad. Pocas dudas pueden existir acerca de la creación de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. En un reciente artículo publicado en la revista European Journal of Emergency Medicine, el Dr. González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), el Dr. Miró, editor de la revista Emergencias, y el Dr. Graham, editor del European Journal of Emergency Medicine exponen, de una manera extraordinariamente clara, concisa y entendible para cualquiera, el por qué de la necesidad que la medicina española tiene de una especialidad de Urgencias y Emergencias, así como los problemas a los que se enfrentan para lograrlo. Los autores de este artículo constatan una serie de realidades, no por muy conocidas menos contundentes. Por un lado, evidencian el aumento del uso de los Servicios de Urgencias y Sistemas Médicos de Emergencias por ciudadanos que consideran la atención médica dispensada por los mismos como uno de los pilares del sistema de salud pública, así como los altos niveles de satisfacción con los servicios prestados, siendo la Medicina de Urgencias y Emergencias considerada, repetidamente, entre las mejores especialidades médicas. Por otro lado, recuerdan el gran número de profesionales dedicado exclusivamente a la prestación de este servicio que, en la actualidad, supera los 15.000 médicos (de los cuales, más de la mitad son socios de SEMES). En este sentido, es elogiable la labor que está desarrollando la SEMES que se ha posicionado siempre a favor de la creación de una especialidad de Urgencias y Emergencias, por estimar que es la forma mas apropiada de que en un Estado moderno se garantice, a este nivel asistencial, una atención de calidad prestada por profesionales que puedan dar una respuesta inicial a cualquier quebrantamiento brusco de la salud.

Después de leer su alegato, cuesta entender que cualquier médico en España, de cualquier especialidad, pueda albergar dudas acerca de la necesidad de contar con la especialidad de Urgencias y Emergencias. Además, la reclamación de una especialidad propia de Medicina de Urgencias y Emergencias cuenta con el apoyo de la Asamblea General de Colegios de Médicos, máximo órgano de representación de la Organización Médica Colegial (OMC), y de la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España (FACME). Sin embargo, y a pesar de la fuerza y racionalidad de los argumentos presentados, aún hay quien se resiste a aceptar esta realidad. Y, desgraciadamente y si no se remedia a tiempo, parece que los opositores tienen todas las de ganar. Y esto tan sólo constituiría un motivo más de vergüenza tanto para la política como para la sanidad española. Y, sin embargo, resulta desalentador comprobar como de nuevo, y siguiendo la peor tradición nacional, España se queda, una vez más, a la cola de los países más desarrollados, obviando lo que es una necesidad para todos. En las últimas legislaturas, se lograron avances sustanciales para la creación definitiva de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, lo que permitió a tres ministros de sanidad consecutivos prometer públicamente esta creación. Desgraciadamente, esto no ha sucedido todavía. Y está vez no será sólo por los deméritos de la escoria que nos gobierna sino, lo que es infinitamente más triste, por el egoísmo de otros médicos. La posición contraria mantenida por las especialidades que han tenido clásicamente especialistas que trabajan en los Servicios de Urgencias ha sido, sin duda, el mayor obstáculo. La posición adoptada por las Sociedades de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), de Medicina Interna (SEMI) y de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) , y de otras en menor medida, es, sencillamente, despreciable.

Tanto la SEMFyC como la SEMI se empeñan en mantener que Urgencias y Emergencias no debe ser una especialidad diferenciada ya que se desenvuelve en un ámbito de actuación común a varias de ellas, “sin que constituya patrimonio específico de ninguna especialidad”, alegando asimismo el carácter multiprofesional que tiene este área. ¿Por qué el interés de estas sociedades científicas en que no se cree la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias?, ¿qué subyace en su negativa a reconocer el trabajo y esfuerzo de tantos profesionales en un ámbito tan concreto de la Medicina? Al menos tres plausibles explicaciones pueden invocarse para tratar de entenderlo:

  • Lo que parece existir, en opinión de muchos médicos vinculados o no a la atención en Urgencias, es, en primer lugar, el deseo de ambas sociedades de no perder lo que consideran una vía de salida para la colocación, temporal en muchos casos, de sus médicos residentes una vez finalizado su periodo de formación como especialistas. Cualquiera que conozca las Urgencias hospitalarias sabe que muchos especialistas tan solo trabajan en ellas hasta que encuentran la manera de dar el salto bien a una consulta de Atención Primaria, bien a una planta de Medicina Interna. La existencia de médicos especialistas en Urgencias y Emergencias acabaría con esta política y plantearía, quizás, una reducción en el número de médicos residentes en formación en ambas especialidades, con los “perjuicios” que ello les acarrearía… Un estudio publicado en la revista Emergencias en 2010 revelaba que hasta un 40% de los MIR de ese año se plantearían seriamente escoger la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias.
  • Pero con ser esto importante, no hay que olvidar que la Urgencia es la principal puerta de entrada al hospital. Quien controle la Urgencia, controla el flujo de ingresos, y eso es algo que no hay que dejar escapar…
  • Finalmente, la existencia de un Servicio con una plantilla amplia de médicos especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias, podría alterar el régimen de reparto de guardias en el hospital, con las consecuencias (económicas) que de ello se derivarían…

Estas tres hipótesis, y otras que pueden igualmente argumentarse, son fundamentales para tratar de comprender el empeño en que no se cree una especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias con entidad propia. Todo apunta a que, con estas premisas, se ha desarrollado el actual Proyecto de Real Decreto por el que se Regula la Troncalidad y Otros Aspectos del Sistema de Formación Sanitaria Especializada en Ciencias de la Salud, que cuenta con el aval interesado de estas sociedades, y que contempla la creación de un Área de Capacitación Específica en Urgencias en contra de las tendencias de los países de la Unión Europea. De consumarse este proyecto, aquellos médicos con vocación de dedicarse a la atención de Urgencias y Emergencias, se ven “obligados” a encontrarse en posesión del título de especialista en alguna de las 3 especialidades antes mencionadas y acreditar un mínimo de dos años de ejercicio profesional efectivo en la especialidad para poder optar a la formación específica en Urgencias y Emergencias. Resulta difícil de justificar que el profesional interesado en Urgencias y Emergencias deba invertir un mínimo de 9 años después de la calificación médica básica y tampoco es bueno para el sistema de salud, ya que carecerá de médicos con una formación especializada en el volumen necesario durante, al menos, la próxima década.

En definitiva, todos los que entendemos que la Medicina está en constante avance y evolución, buscando siempre nuevas formas de mejorar la atención a la población que lo necesita, esperamos que la Medicina de Urgencias y Emergencias no se convierta en ese oscuro objeto de deseo de medrar y acaparar de unos pocos, y que no se consume la infamia con la que se le amenaza.

Ahora más que nunca, ¡especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias ,ya!

Retribución variable en la Sanidad Pública: ¿amenaza u oportunidad?

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El Grupo Parlamentario Popular y el de UPyD en el Congreso de los Diputados han propuesto, dentro de la Subcomisión para el análisis de los problemas estructurales del sistema sanitario, que los profesionales sanitarios tengan variables en su retribuciones «en función de lo que se es, se hace y los resultados que se obtienen», para lo que se debería medir su productividad, índices de satisfacción y calidad del servicio prestado. Esta Subcomisión fue creada en marzo de 2012 y durante un año y 8 meses ha analizado los problemas de la sanidad en España y las reformas que se deben acometer. Fruto de sus trabajos, se ha elaborado un documento sobre el futuro de la sanidad que incluye, además de lo citado, recomendaciones como “favorecer que el profesional gane protagonismo, reconocimiento y autonomía en la gestión clínica” o “desarrollar la colaboración con la iniciativa privada, procurando la optimización de los recursos del sistema público”.

De inicio, la propuesta de la Subcomisión de apostar por una retribución variable parece sensata e, incluso, deseable. ¿A quién no le apetece cobrar más si su trabajo es mejor? O, dicho de otra manera, ¿es lógico cobrar todos por igual con independencia de la calidad del trabajo realizado?, ¿es razonable que se valore igual a los que hacen mucho y mejor que a los que hacen poco y peor? Sin embargo, algo que pudiera parecer tan lógico ha generado una importante polémica entre los médicos y un animado debate en las redes sociales. Llama la atención que, aparentemente, son más los que se oponen de entrada a esta medida que los que la contemplan como algo que merece la pena considerar. Desgraciadamente, esto parece ser un nuevo reflejo de la concepción que de la Sanidad Pública tiene la casta gerontocrática y burocrática, que se resiste a cualquier mínima posibilidad de cambio en su statu quo con independencia de que pudiera o no resultar beneficioso. Un sistema que contemple una retribución variable es un avance para todos aquellos que demandamos cambios en la Sanidad Pública y que apostamos decididamente por un sistema público basado en profesionalización, meritocracia y laboralización. Da la impresión de que lo que subyace es el miedo a hacer públicos unos resultados que, por la propia concepción de la sanidad, debieran serlo desde el inicio. Parece increíble que en España no se puedan conocer y hacer públicos los resultados que los médicos obtenemos en nuestra actividad diaria. A nadie se le escapa que en otros ámbitos de la vida exigimos siempre un conocimiento de resultados, fiabilidad, pros- y contras de cualquier producto que pretendemos adquirir. Y con más razón debiéramos exigir su conocimiento en todo lo que atañe a la salud. Una medida tan simple como contemplar la retribución en función de lo que se hace y como se hace permitiría una autoevaluación continua, un conocimiento constante de las fortalezas y debilidades propias y tomar todo ello como punto de referencia para mejorar en la atención.

Algo aún tan en pañales en España, es ya una realidad en otros países de nuestro entorno. En el Reino Unido se pueden consultar desde junio de 2013 las tasas de mortalidad y morbilidad en determinados procedimientos quirúrgicos. La medida, que generó muchas críticas, ha demostrado algo ya conocido: que los cirujanos que menos intervenciones realizan, son los que obtienen peores resultados. Y este hecho, y más en el contexto de un área sanitaria única como sucede en la Comunidad de Madrid, concede a los pacientes la opción de poder elegir que cirujano o equipo quirúrgico desean que les intervengan a tenor de los resultados publicados. Por otra parte, las propias Sociedades Científicas del Reino Unido han reconocido que estas auditorias contribuyen a disminuir la morbi-mortalidad de los procedimientos y a mejorar los estándares de calidad.

¿Y en España, qué? Retribuir en función del trabajo realizado y de los resultados obtenidos es la mejor manera de discriminar a los mediocres, siempre y cuando se contemple dentro del trabajo no sólo la labor meramente asistencial, sino también las labores docente e investigadora que conforman la actividad médica. Y aquí es, probablemente, donde esté el mayor escollo para desarrollar esta medida. ¿Quién y cómo se va a evaluar la actividad?, ¿qué parámetros se van a considerar?, ¿qué grado de participación vamos a tener los médicos en estas auditorias?, ¿cómo se van a publicitar los resultados?…

Pero quizás, con medidas de este tipo que busquen mejorar la calidad de la atención médica, consigamos que la Sanidad Pública mejore en las clasificaciones internacionales, como proporcionada por el Euro Health Consumer Index 2013. Este Índice se obtiene a partir de datos de estadísticas públicas, encuestas a pacientes e investigaciones independientes, y pretende establecerse como una herramienta para evaluar los sistemas sanitarios modernos. En su última edición recientemente publicada, España aparece en el puesto 19 de los 35 países analizados (a pesar de todos los que proclaman que es “la mejor Sanidad de Europa”), por detrás de los países más avanzados de Europa y por delante tan solo de países como Macedonia, Hungría, Albania, Bulgaria, Malta,…, e Italia. ¿Es para estar orgullosos y no querer cambiar nada?

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Bajarnos y tirar del carro…

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carro

Tras un animado e interesante debate acerca de lo que los médicos debemos hacer para intentar el cambio y la reforma que nuestro sistema tanto necesita, la doctora Ana de Pablo, con quien reconozco me gusta debatir ya que es una de las cabezas mejor amuebladas que he encontrado en la red, apunta con este dibujo suyo la necesidad de que “toca bajarse del carro y tirar entre todos” para buscar una solución a la Sanidad Pública.

Y no puedo estar más de acuerdo. Sin embargo, esta saludable iniciativa plantea varios interrogantes. Lo primero, saber hacia donde queremos tirar. ¿Queremos ir por la senda, ya muy trillada, del modelo actual?, ¿tirar para mantener el actual statu quo, con sus virtudes, pero también con todos sus enquistados defectos?, ¿tirar para mantener y perpetuar situaciones de discriminación como las que hoy día son flagrantes en nuestra Sanidad? Si es para eso, probablemente muchos bajemos, pero desgraciadamente para abandonar el carro… Pero si por el contrario queremos cambiar lo que no funciona, eliminar la ineficiencia y la mediocridad existentes, apostar por el reconocimiento del esfuerzo y de los méritos y reformar todo lo necesario para conservar y mejorar nuestro sistema, entonces muchos nos unciremos en primera linea de tiro. Quizás si prescindimos de todo esto sobrante, si nos libramos de lo que nos lastra, el carro sería más fácil de arrastrar. La decisión es nuestra, pero conviene que lo vayamos decidiendo.

Pero no sólo es necesario bajarse y tirar. También necesitamos no olvidar nuestras deficiencias. Es preciso recordarlas siempre, aún en los momentos de regocijo tras las pequeñas o grandes victorias que se consigan. Siempre debe de haber alguien que, a semejanza de lo que tenía por costumbre hacer el rey persa Darío, mantenga e insista, aún a costa de ser repetitivo, en este recuerdo. Darío, que vivió entre los siglos V y V a. C., fue un extraordinario guerrero y gobernante. Sus poderosos ejércitos extendieron su imperio entre Europa y el este de Asia, y su olfato y pericia política le permitieron gobernar y engrandecer sus vastos territorios. Sin embargo, aún en medio de su grandeza, no podía olvidar la derrota que los atenienses le habían infligido en la batalla de Maratón. Para recordarlo siempre dispuso que uno de sus servidores tuviera como única misión seguirlo a todas partes, inclusive en los grandes festines de la corte, para decirle al oído, incluso cuando en los momentos más alegres: «acuérdate de los atenienses», evitando así que sus conquistas le hicieran olvidar sus fallos y defectos y la necesidad de porfiar para acabar con ellos.

Porque si olvidamos lo que necesitamos cambiar y mejorar, corremos el riesgo de ir, como dijo el mejor Marx (Groucho) “de victoria en victoria hasta la derrota final”

Año I: Los Médicos y la Oportunidad (¿perdida?) de un Cambio Necesario

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crisis

En el idioma chino, la palabra “crisis” (危机, weiji), se compone de dos ideogramas: Wēi (危) que se traduce como “peligro” o “amenaza” pero también de Jī (simplificado: 机, tradicional: 機) que se puede traducir como “punto crucial” u “oportunidad”. Dicho de otra manera, toda crisis engloba en si misma una oportunidad de ruptura y cambio que puede suponer un avance significativo si se sabe aprovechar adecuadamente.

ideograma

Hace poco se ha cumplido un año desde que la Consejería de Sanidad de la CAM anunciara su plan privatizador de 6 Hospitales públicos y varios Centros de Salud, plan que en este momento se encuentra sub iúdice tras la paralización cautelar decretada por un auto del TSJM. La oposición al plan privatizador de la CAM logro inicialmente unirnos en su contra a la casi totalidad de los médicos que trabajamos en la Sanidad Pública madrileña en una gran #mareablanca, pero pasados los primeros momentos una cuestión emerge cada vez con más fuerza: ¿unirnos?, ¿para qué?, ¿para defender a ultranza el actual statu quo?, ¿o para aprovechar realmente la oportunidad que encierra cada crisis y propiciar un más que necesario cambio en el sistema? Desgraciadamente, parece que los médicos hemos concentrado todos nuestros esfuerzos en defender el estado actual del sistema, en “quedarnos como estábamos”,antes que en intentar aprovechar la fuerza generada para cambiar un sistema caduco que pide a gritos un cambio radical para evitar su desaparición, que lamentaríamos tanto nosotros como las generaciones venideras.

Desde un primer momento he mantenido que la raíz del problema de nuestra Sanidad Publica no estaba sólo en las intenciones privatizadoras de la Consejería de Sanidad de la CAM, sino que estas eran más bien las consecuencias de una pésima gestión del modelo de Sanidad Pública. Hace unos meses escribí una entrada en este blog (“Sí se puede pero, ¿queremos?”) acerca de los cambios que, al menos en mi opinión, deberíamos promover si queremos mantener una Sanidad Pública de calidad. Pero, sin embargo, ¿qué hemos hecho durante todo este tiempo?

  • Hemos obviado por completo realizar una imprescindible autocrítica de nuestras actuaciones. No somos capaces de considerar que nuestro sistema exige una labor de limpieza, de eliminación de la mediocridad que lo invade, de acabar con la burocracia que lo atenaza. Que es necesario establecer medidas serias que permitan eliminar el despilfarro, la corrupción o la ineficacia, que existen en el Sanidad Pública aunque muchos prefieran ignorarlo (ellos sabrán por qué…).
  • No hemos sido capaces de presentar alternativas creíbles, más allá de la frustrada intentona del autodenominado “colectivo de los 600 Jefes de Servicio”, y cuyas propuestas, algunas realmente peculiares por decirlo de alguna manera, desaparecieron de la circulación en cuanto éstos notaron el aliento de la “jubilación forzosa a los 65 años” en su nuca. A partir de ese momento, ni una significación, porque ya se sabe que “el que se mueve no sale en la foto” (del 30% de prolongaciones…).
  • Hemos rechazado, muchas veces sin ni siquiera conocerlas en profundidad, opiniones que buscaban ofrecer alternativas y buscar soluciones que permitan la supervivencia y el avance del sistema. Opiniones que han provenido desde múltiples ámbitos, algunas bien intencionadas, otras disparatadas, pero que merecían algo más que el enrocarse en una defensa de un modelo agotado. Y lo peor de todo es que aquellos que han mostrado discrepancias frente a esta defensa numantina han sido tachados en muchas ocasiones poco menos que de “colaboracionistas” o de estar a favor de los planes privatizadores de la Consejería. Y nada más lejos de la realidad.
  • Nos hemos arrojado, posiblemente sin pensarlo demasiado, en brazos de partidos políticos y sindicatos. Y conviene recordar que esos partidos que hoy dicen defendernos en Madrid son los mismos que en otras comunidades autónomas, donde gobiernan, mantienen una situación de deterioro y precariedad en la Sanidad Pública cuanto menos similar a la que aquí dicen combatir. Y que decir de esos sindicatos, que ahora se vanaglorian de defendernos pero que en el año 2006 no tuvieron ningún reparo en contribuir a la discriminación laboral y económica de parte de los médicos de la Sanidad Pública avalando con su firma el actual Modelo de Carrera Profesional. ¿Y en éstos confiamos para solucionar nuestra crisis?
  • Demonizamos actitudes como el “ánimo de lucro”, muchas veces sin conocimiento de lo que significa en realidad y sin ser conscientes de las repercusiones que para otros compañeros que trabajan, y excelentemente en muchos casos, en sistemas distintos de la Sanidad Pública. Han proliferado las opiniones que se han permitido el dudoso lujo de cuestionar tanto la calidad de su trabajo como de sus intenciones, incluyendo a todos por igual en el imaginario saco creado del “ánimo maligno de lucro”.
  • Finalmente hemos cometido el que, a juicio de muchos, es uno de los mayores errores que se puede cometer actualmente en España: hemos judicializado nuestro problema. Fiar todo hoy en día a la decisión de unos jueces es, cuanto menos, arriesgado. Y aún abundando en España jueces honrados, ejemplos de sentencias guiadas por criterios políticos no faltan: GAL, Filesa, Bárcenas, Gómez de Liaño, Garzón, 11-M, Blesa, Malaya, doctrina Parot,… Creemos y defendemos que los jueces nos darán la razón “porque nuestra causa es justa y ellos son honestos”. Y así ha sido mientras han sentenciado en contra de los intereses de la CAM. Eso sí, en cuanto un juez ha tomado una decisión, discutible pero ajustada a la legalidad vigente, que nos parece contraria han surgido infinidad de voces afirmando, sin rubor alguno, la manifiesta parcialidad del juez y sus innegables lazos político-familiares que, sin dudad alguna, “le incapacitan claramente para administrar justicia en este caso”. Este es el concepto de justicia que tenemos en España: cuando nos dan la razón, es porque “es lo justo” y cuando sentencian (o incluso antes) en contra, es porque “prevarican porque están vendidos al poder de turno”. Las últimas declaraciones de la portavoz de AFEM así lo atestiguan: “La justicia debe actuar con responsabilidad y conciencia social…» ¿Y si falla en contra es que es irresponsable y no tiene conciencia social? Con esta concepción de la justicia, ¿dónde queremos ir?

Pero, ¿y si en todo esto existiera la oportunidad que estamos buscando para el cambio?, ¿y si estuviéramos desaprovechando la ocasión para afrontar, de una vez por todas, las reformas que llevan tanto tiempo demorándose?

  • Tenemos la oportunidad de apostar, con la evidencia de los hechos y no sólo con las palabras, por un sistema que verdaderamente prime la meritocracia sobre la gerontocracia o el amiguismo, que se cimente sobre los mejores y saque del sistema a los peores y a los que se aprovechan del sistema en su propio beneficio.
  • Tenemos que defender la profesionalización de la gestión, pero a todos los niveles. No basta sólo con que el Gerente o el Director Médico lo sean y dejen de ser nombramientos “políticos”. También es necesario que lo sean los cargos intermedios, los Jefes de Servicio y de Sección, abandonando el sistema de designación actual basado, muchas veces, en tribunales constituidos “ad hoc” que premian gerontocracia/burocracia sobre auténtica meritocracia.
  • Debemos luchar contra la discriminación laboral y retributiva existente en el actual modelo de Sanidad Pública, que mantiene eventuales contratados de manera cuasi perenne (¡llegando incluso a la perversión de denominarlos “eventuales estructurales”!). Sorprendentemente, surgen ahora voces que claman contra la “doble escala salarial” que podría haberse aplicado en los hospitales privatizados. Sorprendentemente porque algunas proceden de Jefes y ex-Jefes de Servicio o Sección, con muchos años de profesión, y a los cuales nunca se les había escuchado previamente protestar contra es “doble escala” a la que estaba y continúa estando sometida la plantilla con contrato eventual en sus propios Servicios. Será que ahora sí podía considerarse discriminatoria la “doble escala salarial”…
  • Y tenemos la oportunidad de intentar el cambio proponiéndole a la administración medidas reales. Medidas que supongan de verdad una oportunidad de mejorar la Sanidad Pública. Medidas prácticas como las propuestas hace ya más de 20 años en el Informe Abril, por ejemplo. Medidas que incluían favorecer la meritocracia y la retribución por objetivos, la competitividad intercentros, aumentar la profesionalización y responsabilidad en la gestión a todos los niveles (también en los mandos intermedios), introducir mecanismos de copago,… Medidas que sin duda aportarían aire fresco y una nueva ilusión a un sistema tan cerrado como el nuestro actual y que permitirían aumentar la motivación personal, optimizar los recursos públicos y, probablemente y como una consecuencia derivada de las mismas, optimizar la gestión de la Sanidad Pública. Medidas que, por otro lado, ya se aplican en otros modelos de Sanidad Pública como el de los Países Bajos, considerada en 2012 la mejor Sanidad Pública de Europa (ranking en donde España aparece en el puesto 24 de los 34 países analizados…)

Con todo, podría pensarse que tras un año de batalla y #mareablanca, y habiendo parado el primer golpe, los médicos habríamos entendido la necesidad de cambiar y evolucionar para mejorar. Pero pese a todo esto, ¿qué hemos ofrecido los médicos para asegurar la supervivencia de la Sanidad Pública? La última manifestación de quienes dicen representarnos consiste, tan solo, en una Carta a los Médicos Madrileños donde brillan por su ausencia cualquier mínimo atisbo de autocrítica o de propuestas reales para el cambio y la mejora. Pero lo que es cierto que cada vez somos más los médicos que estamos convencidos de la necesidad de reformar todo el sistema desde dentro, cambiándolo radicalmente para que siga siendo lo que siempre ha sido, un referente en la Sanidad Pública, sin necesidad de que empresas ajenas se hagan cargo de la misma. Y que estamos dispuestos a luchar por liberarnos de toda la grasa mediocre que le sobra al sistema y por buscar un futuro común que nos permita poder seguir desarrollando nuestra labor con la máxima calidad, pero también con renovada ilusión en nuestro esfuerzo. Pero es cierto que aún no somos bastantes, y que nos enfrentamos no sólo a unos políticos ignorantes e inútiles, con un desconocimiento tremendo de la realidad, sino también a un sistema gerontocrático y burocrático rígido que se resiste a renunciar a sus privilegios y a modificar, en manera sustancial, su statu quo adquirido, y que intenta, por todos los medios, involucrarnos a la mayoría en su defensa. En nuestras manos esta la oportunidad de aprovechar esta crisis para el cambio…

 “Las masas humanas más peligrosas son aquellas en cuyas venas ha sido inyectado el veneno del miedo… del miedo al cambio”

Octavio Paz (1914 – 1998), poeta, escritor y diplomático mexicano

 

La ruleta rusa de la judicialización de la Sanidad Pública

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jueces

Después de casi un año de movilizaciones contra el plan privatizador de la Consejería de Sanidad de la CAM, la situación de la Sanidad Madrileña lejos de solucionarse se complica cada día que pasa.

Hace unos meses publiqué una entrada en este mismo blog con respecto a la cada vez mayor judicialización de la Sanidad Pública. A día de hoy, esta situación no sólo no se ha resuelto sino que se complica todavía más. Ayer se conoció la decisión tomada por parte del presidente de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Madrid (TSJM) de aunar en una sola Sala la decisión acerca de todos los recursos planteados contra el plan de privatización sanitaria. Esta decisión, legal por completo, se ha visto empañada por la circunstancia de que el susodicho presidente de Sala es marido de una Consejera de un Gobierno autonómico del Partido Popular, el mismo partido que detenta el Gobierno en la CAM. Casi de manera inmediata a conocerse esta resolución se alzaron voces contrarias a la misma acusando, de manera más o menos velada, al Juez de “potencial ánimo prevaricador” y de “tener intereses personales relacionados con el asunto a juzgar”.

Desde hace tiempo vengo sosteniendo que los médicos nos hemos equivocado al pretender fiar la resolución de nuestros problemas a la decisión de uno o diferentes jueces. Conociendo como funciona la Justicia en España, confiar en ella es lo más parecido a jugar a la ruleta rusa. Ahí están sentencias como las del GAL, 11-M, Blesa, Camps, Garzón, Malaya, Faisán, etc., que demuestran la peculiar manera de entender la justicia de muchos de nuestros jueces.

Y nos equivocamos aún más cuando, de una manera tan simplista, consideramos que cuando los jueces nos dan la razón lo hacen porque son justos, imparciales y rectos pero que cuando no nos la dan, es porque son ineptos, parciales o corruptos. Y los jueces, desgraciadamente, en España parecería que se guían más por sus afinidades ideológicas que por un estricto sentido de la Justicia, y para muestra vale cualquiera de las sentencias citadas más arriba.

Aún siendo cierto que este juez, si realmente hubiera sentido de la responsabilidad y el deber en España, debiera apartarse de un caso tan politizado como este por su personal relación, no podemos pretender que se convierta en la pantalla que oculte el principal de nuestros problemas.

El peor error que hemos cometido, y que seguimos cometiendo, es no haber sido capaces, en todo un año, de plantear, y liderar, de manera seria, reflexiva y autocrítica, alternativas para el cambio que nuestra Sanidad Pública tanto demanda. Todos somos conscientes de las virtudes de nuestro sistema, pero también de sus defectos. Y todos sabemos que debemos sacudirnos toda esa grasa sobrante, toda la mediocridad ineficiente, si queremos que la Sanidad Madrileña continúe siendo una referencia. Pero, en estos más de once meses, no hemos sido suficientemente atrevidos como para proponer, públicamente, las medidas que muchos, privadamente, reconocemos y reclamamos. Y cuando alguien ha tenido la osadía de hacerlo, ha sido tachado por esa masa mediocre y borreguil que aún existe como “colaboracionista” o de “estar a favor de la privatización». Una vez más, la ceremonia de la confusión interesada que sólo beneficia a esa casta gerontocrática y burocrática que teme perder su privilegiada situación y lucha con denuedo para mantener su particular statu quo.

¿Y si el recurso final del TSJM no nos da la razón, qué hacemos? ¿Continuar recurriendo a instancias judiciales superiores obteniendo ora victorias, ora derrotas, mientras mantenemos el inmovilismo actual y el sistema sigue deteriorándose? ¿O seremos lo suficientemente valientes y atrevidos como para encabezar la reforma y luchar por mantener y mejorar un sistema en el que creemos? Porque hay una cosa clara, ¡Si Se Puede! pero, ¿queremos?

“Cuando un hombre pide justicia es que quiere que le den la razón.” 

Santiago Rusiñol i Prats, pintor, escritor y dramaturgo español (1861-1931)