Archivo por meses: mayo 2013

Y al 7º mes de #mareablanca…¿qué?

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Han pasado ya 7 meses desde que la Consejería de Sanidad de la CAM anunciara su intención de privatizar la gestión de 6 Hospitales públicos y varios Centros de Salud. Desde entonces, se han sucedido las protestas y manifestaciones en contra de tal medida desde diferentes colectivos incluyendo a los médicos que trabajamos en la Sanidad Pública. En una anterior entrada en este blog expresé mi decepción con varios aspectos del planteamiento que los médicos estábamos haciendo de esta situación. Y varios meses después, esta sensación particular no ha remitido. Creo que ahora es un buen momento de hacer una reflexión serena acerca de cómo hemos planteado estas reivindicaciones y con que objetivos, porque son aún bastantes los aspectos que están poco claros:

  • El comportamiento de la Consejería, del Consejero y de sus Directores y Subdirectores ha sido y es (y continuará siendo) deleznable. Pero nada que no esperáramos de individuos cuyo único aval para desempeñar su cargo es ser serviles y tener un carnet de un partido, valga la redundancia. Por si mismos, ya justificarían totalmente un cambio de criterio hacia la profesionalización, meritocracia y laboralización del funcionariado.
  • Hemos criticado extensamente la intención de la Consejería de Sanidad, pero la autocrítica ha brillado por su ausencia. Se ha fomentado una postura maniquea de la situación, según la cual todo lo que venga de la Consejería es malo y, por lógica contraprestación, todo lo que sale del colectivo médico es bueno, cuando no inmejorable. Y eso no es cierto. Todos conocemos donde está la mediocridad del sistema, que se hace mal, quien lo hace y como lo hace, en ocasiones desde hace mucho tiempo. Y hemos sido incapaces de poner el dedo en la llaga y empezar la limpieza del sistema desde dentro, denunciando y tratando de eliminar esas bolsas de ineficiencia que todos conocemos.
  • Según avanza el tiempo, crece la creencia en muchos de nosotros en que lo que se pretende es, fundamentalmente, mantener el statu quo tradicional en la Sanidad Pública. Parece que es importante mantener modelos de gestión arcaicos que consagran vicios ancestrales en nuestra profesión: burocracia, gerontocracia, discriminación, nepotismo… Pocas son las voces que se han alzado realmente contra ellos, y que hayan reclamado devolver a los médicos, a todos los médicos, la dignidad en la profesión que hemos ido perdiendo en todos estos años, con la creación de un sistema de castas prácticamente impermeables, que dividen a los médicos en función de su contrato, entre los poseedores de una plaza por un lado y los interinos y eventuales por otro, consintiendo y aceptando situaciones lamentables de discriminación laboral y económica.
  • Cuando se hacen públicos los pliegos de condiciones para la privatización elaborados por la Consejería de Sanidad, lo primero que llama poderosamente la atención es la diferencia de trato que se establece para el personal con plaza fija, al que se le garantizan todo tipo de alternativas a elegir, a cual más favorable a sus intereses, y el trato reservado para el personal eventual, que queda a merced de la voluntad particular de las empresas concesionarias. Cuando se haga efectivo el plan de la Consejería, cientos de médicos, excelentes profesionales muchos, se verán abocados a contratos aún más miserables que los actuales, cuando directamente a la cola del INEM, y habrá que ver entonces si nuestros compañeros con plaza fija se movilizan con igual intensidad o, como viene siendo norma habitual en el SERMAS, achacarán la responsabilidad a la administración escudándose en ella. ¿Exagerado?, tan solo basta comprobar el comportamiento de muchos estos últimos años ante la proliferación de eventuales perpetuos y de la situación de discriminación a la que están sometidos.
  • Los médicos hemos sido incapaces de plantear alternativas creíbles y realizables al plan de la Consejería. Alternativas que supongan una reforma total del sistema y que beneficien a todos, médicos y pacientes. Alternativas que apuesten sinceramente por la profesionalización y la meritocracia en la gestión y el desempeño diario de nuestra labor. Al inicio de la movilización surgió el colectivo de “los 600 Jefes de Servicio” que parecían tener la fórmula para la solución de todos los problemas. Huelga decir lo peregrino de muchas de sus propuestas, en qué quedaron y cual ha sido su comportamiento posterior. Simplemente, desaparecieron. Los motivos, más adelante…
  • Nos hemos permitido la osadía de aventar la idea de que la “calidad de la atención” es significativamente peor en los hospitales con gestión privada. Y de poner en tela de juicio la valía de muchos de nuestros compañeros que en ellos trabajan, y que en no pocas ocasiones superan la que ofrecemos en la llamada Sanidad Pública. Y todo ello sin querer ser conscientes de que muchos somos en buena medida responsables de la formación de los médicos que en esos otros hospitales trabajan, que les hemos enseñado lo bueno y lo malo, y que transmiten nuestra capacidad para la docencia allá donde van.
  • No hemos sido capaces de plantear alternativas razonables, pero hemos encumbrado a personajes como Rafael Bengoa, antiguo Consejero de Sanidad del País Vasco y que recientemente ha sido comisionado por el Gobierno de EE.UU. como asesor para su propia reforma sanitaria. Sus apariciones continuadas en televisión y sus opiniones contrarias a los planes de la CAM lo han convertido en referente para muchos de los que se oponen al plan privatizado, olvidando quizás su papel relevante en la elaboración del llamado Informe Abril en 1991. Es interesante recordar que dicho plan contemplaba medidas como la profesionalización de la gestión clínica, separándola de la actividad médica profesional, la consideración de la meritocracia como argumento prioritario para evaluar la actividad médica, que planteaba el cambio de régimen laboral de los trabajadores apostando por un modelo de laboralización, que introducía la posibilidad del copago por parte de los pacientes y sugería la colaboración público-privada para fomentar la competitividad y aumentar la calidad de la atención. Es sorprendente que medidas que se consideraban necesarias hace más de 20 años para garantizar la continuidad del sistema de Sanidad Pública no se consideren necesarias hoy. ¿Por qué?
  • Y para contribuir aún más a esta ceremonia de la confusión, en el último mes toda la discusión ha estado centrada en reclamar contra la aplicación de la ley. De una ley que contempla la jubilación obligatoria de los trabajadores del sistema público al cumplir los 65 años y que si bien es cierto que contempla la posibilidad de prolongar la actividad profesional hasta los 70 años, esto no deja de ser una opción y nunca una obligación. Infinidad de voces se han alzado contra esta medida olvidando que mientras los médicos jubilados ya han cumplido su carrera y pueden disfrutar de su retiro con su merecida pensión, cientos de médicos residentes recién terminados o de adjuntos jóvenes son contratados de manera vergonzosa, con contratos eventuales perennes o al 50 ó 75% de actividad, o directamente pasan a engrosar las listas del paro. Sin ninguna pensión. Cuando escuchamos clamar a todos los que se oponen a las jubilaciones, da la impresión de estar ante cientos de médicos que superan con creces en saber y capacidades a Marañón, Trueta o Jiménez-Díaz. Y ésta no es, desgraciadamente, la realidad. Cuando se alude a la capacidad de docencia y de formar a otros médicos, se olvida que esta labor ya la hacemos a lo largo de toda nuestra carrera, y que nuestros discípulos aprenden de nuestros aciertos, y también de nuestros errores, a diario. Y que no hay que esperar a los 65 años para poder enseñar el arte de la Medicina a otros.

Pero pese a todo, hemos seguido trabajando y dando lo mejor que tenemos por nuestros pacientes y nuestra profesión. Y cada vez somos más los que estamos convencidos que la única manera de salir de este pozo es apostar por nosotros mismos, por la profesionalización, la meritocracia y muy posiblemente una necesaria laboralización del personal. Y esta es, posiblemente, la única esperanza que nos queda.

 «Well, let’s not start sucking each other’s dicks quite yet.»

Winston Wolfe “Mr. Wolf”

Pulp Fiction (Quentin Tarantino, 1994)

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

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Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Como sucede con frecuencia en Medicina, la explicación de un determinado fenómeno o comportamiento se conoce en detalle largo tiempo después de haber comprobado su eficacia clínica. Y la hormesis por radiación, entendida como el efecto beneficioso de dosis bajas de radiación ionizante, no es una excepción. Es ahora cuando estamos comprendiendo y siendo capaces de demostrar los mecanismos moleculares subyacentes a este fenómeno, y que están intrínsecamente ligados con los mecanismos de homeostasis celular.

En las células de cualquier organismo vivo, y por ende, en las células humanas, se producen continuamente daños en su ADN aún en ausencia de radiaciones ionizantes. Estos daños al ADN celular son debidos, en gran parte, a la formación de especies reactivas de oxigeno, comúnmente conocidos como “radicales libres”. Estos radicales libres son los responsables de los fenómenos de envejecimiento y muerte celular, y suponen un mecanismo fisiológico de control para la eliminación de células dañadas u obsoletas. A nivel de los tejidos, el sistema inmunitario se encarga fisiológicamente de la eliminación de las células dañadas. Estos sistemas de control funcionan a modo de una red eficiente que mantiene la homeostasis del organismo frente a los desafíos constantes de dosis potencialmente tóxicos provenientes de diversos agentes tanto de fuentes endógenas como ambientales. En este contexto, la radiación ionizante a bajas dosis desempeña un papel fundamental en el mantenimiento y potenciación de los sistemas de control de la homeostasis humana. Se ha propuesto que las dosis bajas de radiación ionizante favorecen la desintoxicación por el aumento de antioxidantes, la prevención de daño persistente en el ADN, probablemente por estimular los mecanismos de reparación, y la eliminación de las células dañadas, ya sea por la apoptosis o medida por un aumento en la respuesta inmune.

Estos fenómenos han sido exquisita y magníficamente explicados en un reciente artículo de la Dra. Meritxell Arenas y cols. en la revista Strahlentherapie und Onkologie que revisan en profundidad los mecanismos que explican las acciones que las dosis bajas de radiación ionizante tienen sobre la homeostasis de los tejidos humanos. Esta tabla, tomada de dicha revisión, resume los principales mecanismos de acción de las dosis bajas de radiación:

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Hay que recordar una vez más, que en la radiación a dosis alta prevalecen los daños celulares, moleculares y genéticos y no se observan estas respuestas de adaptación.

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Igualmente, Rödel et al. describen los mecanismos que explican la eficacia antiinflamatoria de la irradiación a dosis bajas. Los autores revisan la evidencia acumulada durante la última década acerca de la modulación de multitud de procesos inmunológicos por efecto de las dosis bajas de radiación ionizante y que han sido explorados in vitro e in vivo. Estos incluyen el estudio de los fenómenos de adhesión leucocito / endotelio, de la expresión de diferentes citoquinas, sobre la inducción de la apoptosis y la actividad y metabolismo de las células mononucleares / polimorfonucleares. Resulta llamativo que todos estos mecanismos muestran una dependencia de la dosis similar y una relación dosis-efecto con efecto máximo en el intervalo entre 0,3 y 0,7 Gy, que ya ha sido adoptado como uno de los esquemas de radioterapia más eficaz en la rutina clínica para obtener efectos antiinflamatorios.

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En definitiva, los avances en el conocimiento de la radiobiología confirman que la respuesta adaptativa inducida por las bajas dosis de radiación ionizante se explica como la activación de una cascada de señales intracitosplasmáticas e intranucleares en la célula que le van a permitir a esta establecer los adecuados mecanismos de respuesta tras la exposición a la acción de los radicales libres. Estos serán en última instancia los responsables de que la célula pueda reparar el daño sufrido o, si se considera incompatible con la homeostasis, inducir a la apoptosis celular evitando el riesgo de malignización de clones celulares aberrantes. En este contexto, la irradiación a dosis bajas debe de ser entendida como un mecanismo favorecedor del normal comportamiento de las poblaciones celulares y que podría prevenir la degeneración celular y la carcinogénesis.

A la luz de estas evidencias, parece necesario plantear la realización de ensayos clínicos bien diseñados y controlados para establecer definitivamente el papel que las dosis bajas de irradiación (hormesis) pueden tener en la moderna radioterapia.

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

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Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una hipótesis a valorar?

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Numerosas evidencias avalan hoy en día el fenómeno de la hormesis por radiación. Estas evidencias comprenden tanto estudios de laboratorio in vitro, como estudios epidemiológicos y radiobiológicos y estudios clínicos que han demostrado el beneficio terapéutico de la irradiación a dosis bajas

Estudios in vitro:

Cuando la radiación ionizante se reduce por debajo de los niveles ambientales, una gran variedad de animales, o bien no pueden sobrevivir o, si lo hacen, son más débiles. Planel et al. (1987) demostraron en ensayos con amebas, la necesidad de la existencia de dosis bajas de radiación ionizante para la vida de las mismas. Así, cuando los protozoos eran privados de >95% de la dosis de radiación de fondo habitual en su hábitat, se producía una reducción en el tamaño de sus colonias superior al 40% a los 8 días. Sin embargo, esta inhibición del crecimiento se revertía cuando se añadía a las colonias de amebas Torio radiactivo en concentraciones que imitaban la radiación de fondo.

Igualmente, Conter et al (1983) demostraron que la radiación ionizante promovió fenómenos de fotosíntesis tanto en presencia como en ausencia de luz. Finalmente, Gold et al (1998) han sugerido que la radiación ionizante es una fuente de energía fundamental para el desarrollo de la vida en las profundidades abisales de los océanos así como para el metabolismo bacteriano en las capas más calientes de la biosfera profunda.

Estudios epidemiológicos:

Abundantes ejemplos de hormesis por radioterapia existen descritos en la literatura científica.

Miller et al (1989) publicaron en la revista New England Journal of Medicine los resultados de un estudio canadiense sobre una cohorte de 31.710 mujeres que habían sido seguidas periódicamente con fluoroscopias repetidas por tuberculosis entre 1930 y 1952, con seguimientos de hasta 50 años. Los autores correlacionaron las dosis acumulada en las mama tras los múltiples exámenes de fluoroscopia con la incidencia de cáncer de mama. La incidencia de cáncer de mama en las mujeres que recibieron una dosis total acumulada de 10-19 cGy fue un 34% inferior a la población no expuesta. En aquellas que recibieron dosis acumuladas totales entre 20-29 cGy fue un 15% inferior y no se observó un aumento significativo en las que recibieron dosis de 30-69 cGy.

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Los estudios con largo seguimiento de realizados sobre supervivientes de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki han observado un disminución significativa en la mortalidad por cáncer por tumores sólidos y leucemia en aquellos individuos que recibieron dosis inferiores a 1,2 cGy.

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Berrington et al (2001) observaron que en radiólogos hombres que iniciaron su práctica profesional en el Reino Unido después de 1954, y que por tanto habían estado expuestos a dosis máximas anuales de 0,05-5 cGy, la incidencia de muerte por cáncer o por cualquier otra causa era menor que otros médicos no expuestos profesionalmente a los rayos-X. Los resultados mostraron una disminución en la mortalidad por cáncer en comparación con el grupo de control (RR: 0.71), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Además, se apreció una disminución significativa de la mortalidad por causa no tumoral (RR: 0.64) en los radiólogos británicos en comparación con el resto de los médicos.

El estudio de Holm et al (1988) realizado en más de 35.000 individuos normales que recibieron una dosis de 50 cGy de 131I en la glándula tiroides tiroides con fines diagnósticos y que fueron seguidos durante 20 años, demostró que el riesgo relativo (RR) de cáncer de tiroides fue 0,62 en comparación con la de los individuos controles que no habían recibido ningún tipo de radiación sobre el tiroides. En otras palabras, esto significa que hubo 62 casos de cáncer en el grupo de tratamiento por cada 100 casos en el grupo de control.

Igualmente, el trabajo del U.S. Nuclear Shipyard Worker Study (NSWS) analizó la mortalidad por cáncer y la mortalidad por todas las causas comparando los resultados observados en un grupo control de 33.352 trabajadores no nucleares frente a 28542 trabajadores de la industria nuclear que habían recibido una dosis a lo largo de su vida profesional superior a 5 mSv. Las tasas de mortalidad estandarizadas por todas las causas fueron de 1.02 para el grupo control contra 0,76 para el grupo de trabajadores de la industria nuclear, y las tasas de mortalidad por cáncer fueron 1,12 para el grupo control y 0,95 para el de trabajadores (P <0,001).

Y recientemente, Zablotska et al. (2013) han publicado los datos de un estudio observacional realizado en trabajadores de una planta procesadora de radio y uranio entre los años 1955 y 1999. Más del 90% de trabajadores fueron seguidos durante al menos 20 años. Los autores tan sólo observaron un discreto aumento (no significativo) en la incidencia de cáncer de pulmón pero ningún aumento en el riesgo de muerte por cáncer u otra causa entre los trabajadores expuestos y la población normal.

Estas, y otras evidencias publicadas, motivaron que en 2001, el National Council for Radiation Protection, en su Report 136, sostuviera que: «… es importante tener en cuenta que en las tasas de cáncer en la mayoría de las poblaciones expuestas a bajo nivel la radiación no se han observado aumentos significativos, sino que en la mayoría de los casos las tasas de cáncer parecen incluso disminuir»

Estudios Clínicos:

La eficacia del empleo de dosis bajas de radiación ionizante para el tratamiento de diferentes enfermedades, incluido el cáncer, también ha sido demostrado en ensayos clínicos realizados sobre pacientes.

Dos estudios clínicos (1,2) demostraron que en pacientes diagnosticados de linfoma no Hodgkin la realización de irradiación corporal o hemicorporal con dosis bajas (150 cGy en 15 fracciones de 10 cGy a lo largo de 5 semanas) añadida al tratamiento estándar con quimioterapia y radioterapia a altas dosis aumentaba la supervivencia global

Más recientemente, el grupo de Valentini (2010) analizó los resultados obtenidos en 22 pacientes con recidivas tumorales de diferentes localizaciones (pulmón cabeza y cuello, mama o esófago) tratados con la combinación de diferentes quimioterápicos (cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel, pemetrexed o 5FU) junto con dosis bajas de irradiación (40 cGy b.i.d) hasta una dosis total de 320-1280 cGy. La tasa global de respuesta observada fue del 45% (18% de respuestas completas). En pacientes con tumores de cabeza y cuello se obtuvo una tasa global de respuestas del 57% y del 42% en el caso de tumores de pulmón, superiores todas ellas a las obtenidas habitualmente con los tratamientos de segunda línea.

Estas y otras evidencias similares han contribuido a plantear un cambio en el paradigma clásico sobre la interacción de la radiación ionizante y los seres vivos,   contribuyendo a definir el área de la curva extrapolada en el modelo LNT, que no solo no reflejaría ahora un efecto perjudicial, sino que incluso demostraría el beneficio clínico de las dosis bajas de radiación ionizante, y constituyendo el modelo hormético.

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Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?

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Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Las radiaciones ionizantes son un componente fundamental para el desarrollo de la vida en la Tierra, y forman parte de ella desde el mismo momento de su origen. Actualmente, y con la constante evolución tecnológica, la radiación puede provenir de las actividades humanas, civiles o militares, o de fuentes naturales. La mayoría de la exposición a la radiación a la que estamos diariamente sometidos proviene de fuentes naturales, incluyendo la radiactividad de las rocas y el suelo de la corteza de la Tierra, el radón, un gas radiactivo repartido por muchas rocas volcánicas y por el mineral de uranio, de la radiación cósmica y de la radiación generada en el propio organismo humano, principalmente a costa de la desintegración del K-40. Estas fuentes naturales representan cerca del 85% de la dosis de radiación anual que recibe una persona normal, y constituyen la llamada radiación de fondo. Casi el 14% proviene de las actividades médicas y científicas, y menos del 1% de la exposición se debe a las pruebas de las armas nucleares o a la generación de electricidad en centrales nucleares o en las plantas de energía geotérmica

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 La dosis media recibida de la radiación de fondo es de alrededor de 2,4 mSv / año, que puede variar dependiendo de la geología y del área de residencia. El nivel más alto conocido de la radiación de fondo que afecta a una población se da en Kerala y Madras, estados de la India donde se reciben dosis promedio superiores a 15 mSv / año. Niveles comparables se han observado en Brasil y Sudán. Como dato llamativo, no hay evidencia de un aumento de los cánceres u otros problemas de salud en relación estos altos niveles naturales en estas zonas.

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La observación de que la exposición a altas exposiciones de la radiación ionizante podía producir efectos perjudiciales, incluso mortales, fue ya establecida poco después del descubrimiento de la existencia de la radiación ionizante en 1895. Sin embargo, se consideraba que los efectos nocivos de la radiación obedecían a la existencia de un umbral de respuesta a partir del cual existía un riesgo cierto de padecer efectos adversos pero que por debajo del mismo ese riesgo era mínimo. Incluso algunas escuelas consideraban que dosis bajas o muy bajas podían tener un cierto efecto beneficioso. En las últimas décadas, se ha mantenido la hipótesis de que la radiactividad siempre es perjudicial para el ser humano, incluso a dosis infinitesimales, dando origen al modelo conocido cono de “no umbral” LNT (Linear No-Threshold). De acuerdo con el modelo LNT, cualquier cantidad, por pequeña que sea, de radiación ionizante es potencialmente dañina, incluso a los llamados “niveles bajos de radiación”. Por ello se entendía la exposición a niveles de radiación similares a los encontrados en el medio natural (nivel de radiación ambiental), y esta hipótesis se convirtió en el paradigma sobre el que se estableció toda la investigación científica sobre los efectos de la radiación ionizante.

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Las razones por las que el modelo LNT fue casi universalmente aceptado como dogma son diversas. A partir de los años 40 del siglo XX, el miedo a la radiación se generalizó por el uso de la bomba atómica en la Segunda Guerra Mundial y el posterior desarrollo, pruebas y almacenamiento de grandes cantidades de armas nucleares. Muchos científicos, que buscaban detener la carrera de desarrollo y pruebas de dichas armas, promueven el miedo a la radiación de baja dosis. El modelo LNT, que había sido objeto de debate en la década de 1950, fue aprobado por los reguladores para proteger a las personas de la exposición a la radiación evitables, adoptando una política en la que se suponía que incluso muy bajas exposiciones de radiación podían ser perjudiciales. Los estudios de mutagénesis realizados en moscas de la fruta por Herman Muller (1890-1960) no lograron demostrar la existencia de una dosis umbral para la aparición de fenómenos genéticos tras la radiación. Este hecho le llevó a sugerir que podrían no existir umbrales para los efectos genéticos en la utilización de la radiación. Del mismo modo, a mediados del siglo XX la radiobiología, entonces incipiente, desarrolló una teoría acerca de los efectos de la radiación presumiendo que esos efectos eran el resultado de múltiples impactos (“hits”) en las células similares a los golpes de una bala en un blanco. Estos impactos se producirían al azar, por lo que incluso la dosis más pequeña tendría alguna probabilidad estadística de dar en el blanco y producir efectos nocivos. Para sostener aún más este modelo, en la década de 1950 se reconoció también que la mutagénesis era a menudo un paso importante en el proceso de la carcinogénesis, lo que se utilizó para apoyar la práctica de asumir que incluso dosis bajas podrían ser cancerígenas. Finalmente, la amenaza del cáncer se convirtió en la principal preocupación de la comunidad científica acerca de la protección radiológica, especialmente al empezar a observar la aparición de casos de leucemia y otros tumores en los supervivientes de los bombardeos atómicos.

Pero en los últimos años esta teoría comienza a tambalearse. Cada vez es mayor la evidencia que apoya la posibilidad de que la radiación a dosis bajas carezca no sólo de efectos perjudiciales en los seres vivos, incluidos los humanos, sino de que sea beneficios e, incluso, necesaria. Esta hipótesis ha generado la reactivación de un viejo concepto como es la hormesis. Hormesis (del griego ὁρμάω «estimular”), fue definida como la respuesta bifásica en que ciertos agentes químicos y físicos afectan a los seres vivos: dosis bajas provocan efectos «favorables», dosis altas provocan efectos «adversos». En el siglo XV, Paracelso expresó que la toxicidad de cualquier sustancia dependía de la dosis, y notó que varias sustancias tóxicas podían ser beneficiosas en pequeñas cantidades. En 1887, el farmacéutico alemán Hugo Schulz demostró que bajas dosis de sustancias con reconocidos efectos tóxicos estimulaban el metabolismo de la levadura. El término hormesis fue usado por primera vez en 1943, en un artículo donde investigadores de la Universidad de Idaho informaban que bajas dosis de un extracto fenólico de cedro rojo aumentaban el metabolismo de los hongos de la madera, mientras que dosis elevadas lo inhibían.

En el caso de la radiación ionizante, la hormesis comprende los efectos estimulantes celulares que se observan tras la exposición a dosis bajas, en el rango de 0,01 a 0,70 Gy, mientras que los efectos celulares nocivos o letales se observan con dosis altas. Este fenómeno no sería más que una respuesta adaptativa de los organismos biológicos a niveles bajos de estrés o daño celular.

“La hormesis por radiación, por lo tanto, sería un mecanismo de compensación frente a una alteración en la homeostasis ocasionada por un lado por la radiación pero también actuaría como un estímulo para los mecanismos de reparación frente a los daños no inducidos por la radiación ionizante, y cuyo resultado final es un beneficio para la salud.” [Cuttler, J. M. (2002). American Nuclear Society Winter Meeting, Washington, DC, 17–21 November]

“»The hormetic model is not an exception to the rule. It is the rule»

[Calabrese EJ, Baldwin LA. Nature 2003;421:691-692]

La vida prometida

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La vida prometida.

Jefes o Líderes: ¿cueces o enriqueces?

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Al hilo de las recientes jubilaciones que se han producido en el SERMAS, muchas cuestiones cobran una nueva actualidad. Varios de los médicos jubilados habían alcanzado la categoría de Jefe de Servicio o de Sección, por sus méritos la mayoría aunque algunos también por hechos tan variopintos como la mera senescencia del precedente, por su docilidad, comodidad o simple y llanamente, por contar con 3 votos… Pero, ¿cuántos de estos Jefes jubilados eran realmente líderes en sus Servicios? La diferencia no es baladí, y aunque es aplicable a todas las profesiones, no deja de ser un debate latente en el mundo médico.

Todos los médicos hemos conocido a lo largo de nuestra vida profesional, directa o indirectamente, jefes de todo tipo: buenos, regulares, malos o muy malos, inteligentes o listos, débiles o despóticos, parásitos o laboriosos,… Y también conocemos auténticos líderes, aquellos a los que seguiríamos por todo los que nos enseñan, nos transmiten y nos hacen mejorar y avanzar, pero que no son en muchas ocasiones, desafortunadamente, Jefes. En ocasiones, y aunque la generalización siempre es mala, parece que en la Medicina se cumple como en pocas otras profesiones el ya clásico Principio de Peter según el cual “en una jerarquía, todo empleado tiende a ascender hasta su máximo nivel de incompetencia: la nata sube hasta cortarse”. Y además de este axioma, establece otros dos: “Con el tiempo, todo puesto tiende a ser ocupado por un empleado que es incompetente para desempeñar sus funciones” y “el trabajo es realizado por aquellos empleados que no han alcanzado todavía su nivel de incompetencia”. O en otras palabras, y como no se cansa de repetir una compañera, maestra y sobre todo amiga, “a un hombrecillo, dale un carguillo”

Un reciente artículo de Jeff Haden en la revista Inc.com se centraba en las “8 maneras de ser un jefe realmente memorable”. El autor disecciona, con gran claridad, las diferencias entre un Jefe y un verdadero Líder. Entre las perlas de su análisis me he permitido entresacar algunas:

  • “Los líderes dirigen al grupo porque son sus propios empleados los que más quieren que lo hagan, motivados e inspirados por la persona, no por el título”
  • “Los líderes poseen cualidades que no siempre se pueden presentar en papel, pero que siempre figuran donde más importa: en los corazones y las mentes de las personas a las que dirigen”
  • “Los líderes ven la inestabilidad y la incertidumbre no como un obstáculo sino como un facilitador. Saben reorganizar, remodelar y rediseñar para tranquilizar, motivar e inspirar, y en el proceso hacen que la organización sea mucho más fuerte”
  • “No importa los éxitos que hayan logrado en el pasado, para los verdaderos líderes nunca son demasiado buenos como para no arremangarse, ensuciarse y hacer el trabajo necesario”
  • “Los líderes destacan porque están dispuestos a adoptar una postura impopular, a dar un paso impopular, a aceptar la incomodidad de no seguir el status quo, a asumir el riesgo de navegar en aguas desconocidas. Son capaces de asumir riesgos reales por el bien de la recompensa que creen que es posible. Y con su ejemplo inspira a los demás a asumir riesgos con el fin de lograr lo que ellos creen que es posible. Los verdaderos líderes inspiran a otros a alcanzar sus sueños: por las palabras, por las acciones, y lo más importante, por ejemplo.”
  • “Un verdadero líder también trabaja para alcanzar las metas de la empresa, y logra más que otros jefes , pero también trabaja para servir a un propósito mayor: para hacer avanzar la carrera profesional de sus empleados, para marcar una diferencia real en la comunidad, para enorgullecer a sus trabajadores y aumentar su autoestima”
  • “Los pésimo jefes lanzan a sus empleados bajo el autobús; los buenos jefes nunca tiran a sus empleados bajo el autobús; los verdaderos líderes ven el autobús que viene y empujan a sus empleados fuera del camino, muchas veces sin saberlo el propio empleado hasta mucho más tarde”

¿Cuántos de nuestros jefes son también auténticos líderes?, ¿cuántos de aquellos que consideramos como líderes son también jefes? Y esta es la cuestión: ¿qué preferimos en la Sanidad Pública, jefes o líderes?, ¿por qué no pueden ir juntas ambas categorías? Los que defendemos la necesidad de una autentica y absoluta reforma de toda la Sanidad Pública, creemos en los principios de meritocracia y profesionalización. Y eso incluye el que nuestros jefes sean verdaderos líderes, que nos enseñen, que nos motiven y que nos hagan participar de su proyecto y sentirlo como nuestro, no por su mera autoridad sino por la pasión que por el mismo nos transmitan.

“Employees don’t leave jobs; they leave bad bosses–and even mediocre ones. Don’t be that kind of boss” Jeff Haden (@jeff_haden); Inc.com, 2013. 

De la res jubilatio y otras incoherencias del SERMAS

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Desde que el pasado día 30 de abril la Consejería de Sanidad decidiera, de manera poco elegante, comunicar el cese en su actividad diaria por motivos de jubilación a cerca de 700 médicos del SERMAS, se han sucedido las protestas y manifestaciones en contra de dicha medida. Dejando aparte la total ausencia de respeto en las formas, hecho que caracteriza a la escoria política que nos gobierna y que sufrimos todos día a día, lo primero que conviene aclarar es que la medida es total y absolutamente legal, y tan solo se ciñe al cumplimiento de la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, que establece en su artículo 26 que:

“La jubilación forzosa se declarará al cumplir el interesado la edad de 65 años.”

En los últimos días se han vertido infinidad de opiniones contrarias a esta medida, provenientes tanto de partidos políticos, sindicatos, asociaciones médicas e incluso periodistas, tildando la misma de “injusta”, “inmoral” o “ilegal”. Más aún, muchos se atreven a calificar esta medida simple y llanamente como “despido forzoso”. Para rematar el esperpento, determinadas asociaciones y sindicatos que se arrogan la defensa del colectivo médico poco menos que exigen la realización de un acto público “de desagravio” (sic) a celebrar en el Colegio de Médicos de Madrid. En este contexto, no estaría de más recordar el dicho popular de “líbreme Dios del día de las alabanzas”. Sin dejar de reconocer los indudables méritos que adornan las carreras profesionales de muchos de estos médicos, tampoco sería bueno olvidar la calidad y cantidad de las aportaciones de algunos de ellos en sus últimos años. Sobre la cantidad de opiniones expresadas en los últimos días, es preciso hacer algunas consideraciones. Por un lado, es cierto que la propia ley recoge la posibilidad, siempre como una opción y nunca como una obligación, de prolongar la actividad profesional hasta los 70 años, en el caso de que se dieran una serie de condiciones de interés, actividad relevante, etc. La actuación de la Consejería en este punto conduce a pensar que las medidas se toman con una alarmante falta de criterio. Si ya estaba decidida la jubilación de estos médicos, ¿por qué no de todos los que alcanzan la edad máxima, que sería lo más razonable?, no tiene justificación alguna que se les solicitara la redacción y presentación de una memoria para valorar su continuidad. Es más, parece un insulto a la inteligencia. Es verdad que hasta hace bien poco esta prolongación en el servicio activo se concedía sin apenas reparo a todo aquel que lo solicitara. Nadie, sin embargo, parecía haber considerado seriamente si era realmente necesario, y beneficioso para alguien más que para los propios interesados, el prolongar la actividad de muchos de los solicitantes. Ahora, las circunstancias sociales y económicas en España han cambiado, y lo que antes era una medida “de gracia” se considera innecesaria en muchos casos. ¿Es eso ilegal?: no. ¿Es injusto?: ¿por qué y para quién? ¿Es inmoral?: ¡por supuesto que no! De lo que sí se puede, y se debe, acusar a la Consejería de Sanidad de la CAM es de su desafortunada intención de no renovar las plazas de los médicos jubilados, ocasionando una merma considerable de personal médico en algunos servicios. Por otra parte, que debiera ser más dolorosa para los propios médicos, sabemos que tras la jubilación el médico no se queda desamparado y a merced de los acontecimientos, sino que cobrará mensualmente una bien merecida pensión que, sin llegar a la cuantía que percibían mientras estaban activos, no es despreciable. Y, empero, olvidamos que muchos compañeros, más jóvenes pero muy bien formados, y con enorme interés y ganas de trabajar y contribuir al desarrollo de la Medicina en España, se ven obligados a abandonar la misma o a emigrar a otros países ante la falta de oportunidades. Y estos compañeros, también médicos, no reciben ningún tipo de salario ni retribución. Y eso es algo que no deberíamos tolerar. Desgraciadamente, los médicos parecemos dotados de un especial interés morboso en fomentar y mantener la existencia de castas dentro de nuestra profesión. Es muy llamativa la diferencia de criterio con el que muchos compañeros se enfrentan a las acciones del Consejería de Sanidad de la CAM. Frente a la beligerancia contra la aplicación de una medida legal, sin entrar en consideraciones acerca de las formas de hacerlo, contrasta la pasividad (¿y anuencia?) ante la situación ilegal de eventualidad permanente y mantenida que afecta a un colectivo de médicos aún más numeroso que aquellos que se han visto abocados a la jubilación. Desde hace ya mucho tiempo se mantiene una situación de discriminación económica y laboral con los médicos con contrato eventual (¡a veces durante más de 10 años!), conocida y aceptada por el resto de médicos. ¿Alguien, mención aparte de los propios interesados, ha levantado públicamente la voz quejándose de la mantenida “ilegalidad” e “inmoralidad” de esta situación? ¿Se ha denunciado en los medios, con idéntica contundencia y reiteración, esta anormalidad? ¿Acaso no merecen el mismo respeto los médicos eventuales del SERMAS que aquellos otros médicos propietarios de plaza que, alcanzada su edad legal, deben jubilarse? Pensemos por un momento que tanto lo merecen unos como otros y sólo entonces podremos decir que sí, que defendemos a todos los médicos.

¿Pagarán los eventuales el coste de la privatización?

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Hace pocos días se han aprobado los “pliegos para la externalización de la gestión de seis hospitales” de acuerdo a los planes de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Muchos análisis se han hecho en esta última semana a cerca de las condiciones recogidas en el borrador. En la gran mayoría de los mismos la discusión se ha centrado, casi por completo, en las cifras económicas de la propuesta. Abundan las disquisiciones acerca de la cápita o precio que abonará anualmente la Administración a la concesionaria de cada hospital. Tanto defensores como detractores del proyecto han expuesto sus argumentos y las ventajas e inconvenientes que consideran en el mismo. Sin embargo, pocos comentarios se han hecho, ni en forma de declaraciones públicas ni a través de redes sociales y blogs, acerca de un tema tan importante como es la contratación del personal médico.

De acuerdo al proyecto presentado por la Consejería de Sanidad, si alguien puede considerarse beneficiado, o al menos poco perjudicado, es el personal fijo con plaza en propiedad en el SERMAS. Para ellos, la Consejería contempla tres posibilidades:

  • quedarse en el mismo hospital pagándole el Servicio Madrileño de Salud (el importe del salario de estos trabajadores se descontará a la concesionaria),
  • pedir una excedencia e integrarse en la plantilla de la concesionaria pasando a una situación de excedencia especial que le permite el reingreso en cualquier momento,
  • solicitar su traslado a otro hospital de la Comunidad de Madrid cuya gestión ne haya sido «externalizada».

Parece, por tanto, que los profesionales con plaza en propiedad no van a ver mermadas sus condiciones laborales. Podrán optar por trabajar en la concesionaria, pero dependiendo del SERMAS, para la concesionaria, pero pudiendo retractarse, o no tener relación alguna con las empresas concesionarias y solicitar su traslado a otro hospital de la CAM cuya gestión no haya sido privatizada. (Una situación cuando menos paradójica será ver como alguien que en la correspondiente OPE accedió a una plaza en un hospital periférico por no poder hacerlo en uno de los grandes hospitales, se vea ahora colocado en uno de ellos tras así solicitarlo).

Sin embargo, poco se ha hablado acerca del futuro, ciertamente oscuro, de los médicos eventuales contratados en el SERMAS, algunos con más de 10 años de contratos a sus espaldas. De la lectura de los pliegos presentados se deduce rápidamente que serán el colectivo profesional más perjudicado con todas estas maniobras. De acuerdo con el borrador: “para el personal interino y eventual, que así lo desee, se establece la obligación de que sean contratados por la sociedad concesionaria”

Así, en sola frase, liquida la Consejería la situación de inestabilidad y discriminación continua en que mantiene a un buen número de médicos. Por supuesto, ni exige unas mínimas condiciones dignas de contratación para el personal eventual ni la posibilidad de una estabilidad laboral, sino que lo deja a la libre voluntad de las empresas concesionarias. ¿Cómo serán contratados?, ¿en qué condiciones?, ¿por cuánto tiempo?… Da la impresión de que la Consejería ha buscado congraciarse con las organizaciones de la Mesa Sectorial antes que preocuparse por la totalidad de sus trabajadores. En román paladino, la Consejería de Sanidad se ha lavado las manos en este asunto.

Nada nuevo ni sorprendente hay en esta actitud, viniendo de quien viene. Nunca se han comportado de manera digna con los médicos eventuales, y no lo iban a hacer ahora. Lo que desgraciadamente llama la atención, es el silencio casi unánime de aquellos que se supone defienden al colectivo de los médicos. La mayoría de críticas al borrador provenientes de sindicatos y asociaciones médicas se han centrado en el gasto, las cápitas, los costes o la calidad de la atención, pero pocas voces se han alzado en contra de la situación ciertamente precaria en la que pueden quedar miles de médicos eventuales a partir del momento en que sea firme la privatización de los hospitales. Médicos eventuales provenientes tanto de los 6 hospitales a privatizar como los que serán desplazados por la llegada de todos aquellos facultativos que soliciten el traslado de centro. ¿Qué va a pasar con ellos? ¿A alguien, aparte de a los afectados, realmente le importa?

Tampoco es nueva esta situación. Los sindicatos médicos ya aceptaron la exclusión de los profesionales eventuales en el modelo de Carrera Profesional para Médicos y Titulados Superiores de la CAM de 2006. Desde entonces, se ha mantenido esta situación de marginación de parte de los médicos del SERMAS así que, ¿qué motivos hay ahora para pensar que será diferente?, ¿defenderán estas organizaciones, esta vez sí, al colectivo eventual haciendo gala de esa pregonada “unidad”?, ¿o harán como en 2006 y simplemente aceptarán las condiciones impuestas mientras no altere la situación del personal con plaza en propiedad?

La realidad de las últimas declaraciones no apunta al optimismo. Sorprendentemente, ha generado más rechazo entre los sindicatos que dicen defender al médico la aplicación de la ley, como es el caso de la jubilación a los 65 años, que el incumplimiento sistemático de la legislación vigente en el caso de médicos con contratos eventuales continuados durante más de 10 años. ¿Es esta la defensa que nos merecemos?

Será interesante observar el discurrir de los acontecimientos, ya que más pronto que tarde estas cuestiones quedarán, en uno u otro sentido, aclaradas.