El Informe Abril Revisitado: Profesionalización, Meritocracia y Laboralización

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El Informe Abril Revisitado: Profesionalización, Meritocracia y Laboralización.

Más sobre el ánimo de lucro en la Sanidad Pública: Interpretaciones varias de un concepto abstracto

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Más sobre el ánimo de lucro en la Sanidad Pública: Interpretaciones varias de un concepto abstracto.

Sobre la Judicialización de la Sanidad Madrileña

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Dentro de la confusión que envuelve todo el conflicto sanitario en la CAM, en esta última semana hemos asistido a 2 sentencias judiciales, aparentemente contrapuestas, sobre los planes privatizadores de la Consejería de Sanidad para la Sanidad Madrileña. Una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid decretó la suspensión cautelar del proceso mientras que otra sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 9 no veía razones para la suspensión cautelar del mismo. Dejando de lado las múltiples y variadas opiniones difundidas por los defensores y detractores de cada una de las resoluciones judiciales conocidas, para un lego en el complejo mundo del derecho la realidad que se aparece es que existen opiniones contrapuestas sobre el mismo tema, incluso entre quienes se supone deben determinar la validez y legalidad de este proceso. Eso sí, cualquiera que escuche los argumentos expresados sobre ambas sentencias comprobará que, al igual que sucede con los resultados electorales, ¡nadie ha perdido! Parece algo difícil entender por qué todos interpretan las sentencias a su favor, con independencia del sentido de las mismas, pero sin duda es algo inherente a la mentalidad española.

Con independencia de las sentencias judiciales conocidas, y de las que quedan por conocer, causa cierta desazón comprobar la incapacidad que estamos mostrando los médicos para intentar modificar y mejorar el modelo de Sanidad Pública antes de que otros nos impongan los cambios. Resulta descorazonador ver como lo fiamos todo a procesos judiciales. Y mas aún, que vayamos en ese camino de la mano de partidos políticos y sindicatos que nunca se han preocupado de nosotros y que tan sólo ven ahora una oportunidad de sacar rédito político. Y que, curiosamente, allá donde estos partidos tienen responsabilidades de gobierno maltratan, igual o más si cabe, a los médicos del Sistema Público de Salud. Y tampoco parece muy razonable que vayamos de la mano de esos sindicatos que nunca nos han defendido, más bien al contrario, o que incluso han fomentado la división y discriminación entre los propios médicos, como sucedió en el año 2006 con el Modelo de Carrera Profesional.

Lo que muchos médicos echamos de menos, cada vez más, es la casi total falta de AUTOCRÍTICA que acompaña nuestras reivindicaciones desde que se iniciaran el pasado mes de noviembre. En escasísimas ocasiones se ha reconocido, públicamente, que somos responsables en parte del deterioro de nuestra Sanidad Pública. Que hemos consentido un sistema que ha despreciado méritos mientras premiaba mediocres, que ha rechazado la profesionalización apostando por la gerontocracia y burocracia, que ha tolerado a sabiendas la existencia de bolsas de ineficiencia,…

Y del mismo modo que no hemos sido capaces de reconocer nuestras debilidades, hemos sido totalmente incapaces de plantear alternativas creíbles y realistas para la mejora y el cambio que necesita nuestra Sanidad Pública. Y, por supuesto, sin considerar las, cuanto menos peculiares, propuestas del autodenominado “colectivo de los 600 Jefes de Servicio”. Colectivo este, por cierto, que ha desaparecido coincidiendo, curiosamente, con la decisión de la Consejería de Sanidad de aplicar la ley y proceder a la jubilación de los médicos que alcancen la edad de 65 años. Pero no de todos, reservándose la opción de prolongar la actividad de unos cuantos “elegidos”, no necesariamente los mejores y en función de criterios no muy claros. A este respecto, el Dr. López de la Morena, uno de los médicos jubilados, así lo planteó en una Carta Abierta: “¿Por qué la mayoría de los jefes de servicio se han quedado? Ya sé que son un grupo de presión y que se ofrecieron a que en aras de la estabilidad se contara con ellos, pero no es menos cierto que en algunos casos son un ejemplo muy negativo tanto en la situación actual como para las generaciones venideras…”, “…no entiendo muy bien a aquellos compañeros que, estando en esos puestos de paso, no hayan sabido estar a la altura y ante lo que estaban viendo no hayan presentado su dimisión…”

¿Y todo lo vamos a fiar a la opinión de unos jueces, cuyo conocimiento real de nuestros problemas es, muy posiblemente, bastante limitado? Y sin olvidar que estamos en España, donde las decisiones judiciales son, en algunos casos, realmente peculiares. ¿Es esto lo que queremos?

¿Existió la radioterapia en la antigüedad? Los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce

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Las edificaciones megalíticas celtas, como Stonehenge, continúan siendo uno de los grandes misterios de la arquitectura humana. El por qué de su construcción, su utilidad real o su significado religioso constituyen un reto permanente para arqueólogos de todas las épocas. Este gran monumento de finales del neolítico (~3100-2500 a. C) esta construido con grandes bloques de arenisca y arenisca azul (bluestone), ricas en cuarzo y feldespato, arenisca micácea y pequeños bloques de granito que se disponen en forma de círculos concéntricos con un altar central de significado y utilidad inciertas. Se ha especulado con que podría estar en relación con prácticas religiosas, con enterramientos rituales o, incluso, tratarse de un observatorio astronómico. Pero en 2008 los arqueólogos británicos Tim Darvill y Geoffrey Wainwright sugirieron la hipótesis de que Stonehenge fuese, en realidad, un antiguo lugar de peregrinaje y sanación, una suerte de “Lourdes” del Neolítico y que hasta allí se desplazaban los enfermos para curarse. Esta idea se sustenta en parte por los hallazgos en los enterramientos allí realizados de huesos con traumatismos y deformidades o de cráneos con indicios de haber sido trepanados. Además, el análisis de estos restos ha revelado que el origen de muchos de estos cuerpos allí enterrados no pertenecía al área geográfica de Stonehenge. Las propiedades curativas atribuidas a Stonehenge se transmitieron a lo largo de los siglos en la cultura popular. Así, el reconocido poeta británico del s. XIII Layamon (o Laghamon) escribió acerca de Stonehenge:

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De acuerdo al trabajo de los dos investigadores citados, la clave en las propiedades sanatorias de Stonehenge estaría en su círculo más interno, el formado por las “piedras azules” (bluestones), que serían utilizadas bien como amuletos que se portaban en contacto con la piel o bien tras ponerlas en contacto con el agua y usando esta misma que adquiría sus propiedades curativas. Lo que llama la atención de estas piedras azules, que pesan entre 3 y 6 toneladas cada una, es que son rocas ígneas (principalmente doleritas y riolitas volcánicas) que solamente se encuentran en cantidad suficiente en Preseli Hills, en Gales, a más de 250 Km. de su emplazamiento final en Wiltishire, en el sur de Inglaterra, y que debieron ser trasladadas con enorme esfuerzo hasta su emplazamiento definitivo teniendo en cuenta los medios de la época.

Pero si interesante parece la historia de Stonehenge, sin duda lo es más la de otro monumento megalítico de la Edad de Bronce, Mên-an-Tol («piedra agujereada» en la lengua de Cornualles) localizado en los páramos del norte de Madron, en Cornwall, Reino Unido. Mên-an-Tol consta de tres piedras de granito verticales: una piedra redonda con su centro agujereado junto con dos piedras verticales pequeñas a cada lado, por delante y por detrás del agujero. Su antigüedad es incierta, pero por lo general se le asigna a la Edad de Bronce. De acuerdo a la tradición, esta piedra tiene la reputación de curar y vigorizar a las personas que pasan a través de ella. Se conoce de la realización de rituales tradicionales en que participaban niños desnudos que pasaban tres veces a través de la piedra agujereada arrastrándose posteriormente a lo largo de la hierba tres veces en dirección este. Este ritual se creía que podía curar la escrófula (una forma de tuberculosis) y el raquitismo. Igualmente, los adultos que buscaban alivio del reumatismo, de problemas de la columna vertebral o incluso de la malaria, debían arrastrarse a través del agujero nueve veces contra el sol. [Francis Jones, The Holy Wells of Wales, Univ of Wales Press, Cardiff, 1954] Durante siglos, estas tradiciones se han mantenido y han sido innumerables los enfermos que han buscado su cura en Mên-an-Tol. [Evans-Wentz, W. Y. (1911), The Fairy-Faith in Celtic Countries, London: H. Frowde (Reprinted 1981 by Colin Smythe)] El arqueólogo Paul Devereux demostró que los niveles de radiación alrededor de los bordes interiores del agujero son aproximadamente el doble de los niveles de la radiación de fondo del entorno. [The Sacred Place: The Ancient Origin of Holy and Mystical Sites. Paul Deveraux, Cassell Illustrated 2000]

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Monumentos similares, consistentes en grandes rocas agujereadas, se han localizado en otros muchos puntos del planeta. En Michinhampton, en el condado de Gloucestershire (Reino Unido), se encuentra la conocida como Long Stone. Esta losa de piedra caliza tiene dos agujeros y, de acuerdo al folclore popular, las madres pasaban a sus hijos a través del mayor de los mismos para curarlos de la tos ferina, la viruela, el raquitismo y “otras enfermedades infantiles”. Una práctica similar se realizaba en Tolvan Stone, también en Cornwall. Aquí la ceremonia involucraba el paso del niño nueve veces a través del agujero, alternativamente de un lado a otro. En Irlanda se encuentra Tobernaveen Holed Stone, una losa de granito que se eleva 2 m por encima del suelo, y probablemente se extiende bastante más debajo de la tierra y que se han mantenido en posición vertical durante siglos Presenta una abertura de aproximadamente 1 m por 75 cm. Se cree que en tiempos se utilizaba para la realización de ritos paganos. Según la tradición popular, los niños que sufrían de sarampión u otras enfermedades infantiles buscaban su curación pasando través del orificio de la losa. [W.G. Wood-Martin, Traces of the Elder Faiths of Ireland, 1902]

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Construcciones similares se han encontrado en los Países Bajos (Hunebedden), Rusia, Estados Unidos (Burnt Hill Site-Western Massachusetts; Mystery Hill, North Salem, New Hampshire), India (Chokahatu) o en el norte de Ghana (Tonna’ab)

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La existencia de estos monumentos, así como la leyenda de sus propiedades curativas transmitida a lo largo de los tiempos, apoya la hipótesis del conocimiento que nuestros antepasados tenían del efecto beneficioso de la irradiación a dosis bajas. Este concepto, ahora conocido como “hormesis por radiación” ya ha sido comentado en anteriores entradas de este blog (ver “Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?”, “Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas” y “Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras”). En los últimos años, la hormesis por radiación ha generado un renovado interés, y el Modelo Hermético se contrapone actualmente al tradicional Modelo Lineal sin Umbral (LNT, Linear No-Threshold), vigente desde los años 50.

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La hormesis hace referencia a los efectos beneficiosos para la salud que se asocian con la irradiación a dosis bajas, y suponen una suerte de radioterapia primitiva. La relación con los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce vendría determinada por la radiactividad asociada a los minerales con los que están edificados. La tabla recoge las emisiones de Uranio-238 y Torio-232 que emiten distintas rocas y minerales y que constituirían la base física que explica los fenómenos de hormesis.

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Estos hechos refuerzan la idea de que nuestros antepasados conocían, ya en la Edad de Bronce, los efectos de la radiación sobre el organismo, aunque no pudieran explicarla. Y de la posibilidad de su empleo para el tratamiento de distintas enfermedades. Y, quizás, sí existió la radioterapia en la antigüedad…

¡Sí Se Puede! pero, ¿queremos?

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¡SI SE PUEDE, PERO NO QUIEREN!

Desde el inicio del conflicto en la Sanidad madrileña entre la Consejería y los profesionales, esta frase se repite sin cesar como un mantra salvífico. Parece reflejar que los médicos estamos dispuestos a cualquier cosa con tal de salvar la Sanidad Pública madrileña, pero que es la montaña de escoria política que nos gobierna la que continuamente hace oídos sordos y no quiere solucionarlo. De acuerdo en parte pero, ¿qué estaríamos, realmente, dispuestos a hacer por defender este sistema en el que muchos decimos, convencidos, que creemos?:

  • ¿Estaríamos los médicos dispuestos a realizar una autocrítica sincera y reconocer que somos también grandes responsables del deterioro de nuestro sistema? Probablemente, no…
  • ¿Estaríamos dispuestos a aceptar la profesionalización de la gestión a todos los niveles?, ¿incluyendo la dirección de los servicios médicos? Probablemente, no…
  • ¿Estaríamos dispuestos los médicos a aceptar la meritocracia como “patrón oro” en nuestras relaciones con el empleador? En otras palabras, ¿aceptaríamos que el que más trabaje y mejor lo haga, más se esfuerce y mejores resultados obtenga, más aporte a la atención sanitaria, docencia e investigación tuviera una mayor remuneración que el que no lo haga, con independencia de su edad o años trabajados? Probablemente, no…
  • ¿Estarían los Jefes de Servicio del SERMAS dispuestos a renunciar a su cargo si existiera otro médico mejor preparado que ellos en su propio Servicio para desempeñar la labor de gestión y dirección del mismo, con independencia de su edad y años trabajados? Probablemente, no…
  • ¿Estaríamos los médicos dispuestos a renunciar a la burocracia y gerontocracia en la contratación de personal y apostar por la laboralización como medio de fomentar el esfuerzo, la competitividad y poder aumentar la calidad de la atención? Probablemente, no…
  • ¿Estaríamos los médicos dispuestos a renunciar, de una vez por todas, al sistema de castas imperante en el SERMAS que permite la discriminación laboral, profesional y económica de parte de las plantillas? Probablemente no…
  • ¿Estaríamos dispuestos los médicos a acabar con la situación de eventualidad cuasi-perpetua de muchos compañeros, continuamente engañados con la promesa de una OPE cual palo y zanahoria? ¿OPEs que, por otro lado, nunca terminan de forma definitiva con el problema y que muchas veces sólo sirven para redistribuir las castas? Probablemente, no…
  • ¿Estaríamos dispuestos los médicos a reformar todo el sistema desde dentro, denunciando y eliminado bolsas de ineficiencia (que todos conocemos) y la mediocridad y podredumbre existente en áreas del mismo? ¿Aunque ello supusiera enfrentarnos con las castas y jerarquías existentes? Probablemente…
  • ¿Estaríamos los médicos dispuestos a incorporar las TICs como un elemento imprescindible hoy en día para desempeñar nuestro trabajo? Probablemente,…¡muchos preguntarían que son las TICs!

Lamentablemente, existen aún demasiados “probablemente, no”. Cuando se analiza fríamente y con cierta perspectiva la actuación de aquellas asociaciones, sindicatos y colectivos que dicen defendernos, brillan por su ausencia las propuestas concretas para buscar soluciones sensatas que vayan más allá de “la retirada inmediata del Plan de la Consejería”. ¿Por qué? Parece que lo único importante es defender el statu quo actual, con todas sus lacras, mediocridades y corruptelas, sin interés muchas veces en ofrecer la posibilidad de un desarrollo sostenible del sistema a largo plazo.

Afortunadamente, cada vez somos más médicos los que estamos convencidos de que Si Se Puede reformar todo el sistema desde dentro, cambiándolo radicalmente para que siga siendo lo que siempre ha sido, un referente en la Sanidad Pública, sin necesidad de que empresas ajenas se hagan cargo de la misma. Y que Queremos Hacerlo. Pero es cierto que aún no somos bastantes, y que nos enfrentamos no sólo a unos políticos ignorantes e inútiles, con un desconocimiento tremendo de la realidad, sino también a un sistema gerontocrático y burocrático, rígido y que se resiste a renunciar a sus privilegios y a modificar en manera sustancial su statu quo adquirido.

SI PODEMOS, PERO…¿QUEREMOS?

Y al 7º mes de #mareablanca…¿qué?

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Han pasado ya 7 meses desde que la Consejería de Sanidad de la CAM anunciara su intención de privatizar la gestión de 6 Hospitales públicos y varios Centros de Salud. Desde entonces, se han sucedido las protestas y manifestaciones en contra de tal medida desde diferentes colectivos incluyendo a los médicos que trabajamos en la Sanidad Pública. En una anterior entrada en este blog expresé mi decepción con varios aspectos del planteamiento que los médicos estábamos haciendo de esta situación. Y varios meses después, esta sensación particular no ha remitido. Creo que ahora es un buen momento de hacer una reflexión serena acerca de cómo hemos planteado estas reivindicaciones y con que objetivos, porque son aún bastantes los aspectos que están poco claros:

  • El comportamiento de la Consejería, del Consejero y de sus Directores y Subdirectores ha sido y es (y continuará siendo) deleznable. Pero nada que no esperáramos de individuos cuyo único aval para desempeñar su cargo es ser serviles y tener un carnet de un partido, valga la redundancia. Por si mismos, ya justificarían totalmente un cambio de criterio hacia la profesionalización, meritocracia y laboralización del funcionariado.
  • Hemos criticado extensamente la intención de la Consejería de Sanidad, pero la autocrítica ha brillado por su ausencia. Se ha fomentado una postura maniquea de la situación, según la cual todo lo que venga de la Consejería es malo y, por lógica contraprestación, todo lo que sale del colectivo médico es bueno, cuando no inmejorable. Y eso no es cierto. Todos conocemos donde está la mediocridad del sistema, que se hace mal, quien lo hace y como lo hace, en ocasiones desde hace mucho tiempo. Y hemos sido incapaces de poner el dedo en la llaga y empezar la limpieza del sistema desde dentro, denunciando y tratando de eliminar esas bolsas de ineficiencia que todos conocemos.
  • Según avanza el tiempo, crece la creencia en muchos de nosotros en que lo que se pretende es, fundamentalmente, mantener el statu quo tradicional en la Sanidad Pública. Parece que es importante mantener modelos de gestión arcaicos que consagran vicios ancestrales en nuestra profesión: burocracia, gerontocracia, discriminación, nepotismo… Pocas son las voces que se han alzado realmente contra ellos, y que hayan reclamado devolver a los médicos, a todos los médicos, la dignidad en la profesión que hemos ido perdiendo en todos estos años, con la creación de un sistema de castas prácticamente impermeables, que dividen a los médicos en función de su contrato, entre los poseedores de una plaza por un lado y los interinos y eventuales por otro, consintiendo y aceptando situaciones lamentables de discriminación laboral y económica.
  • Cuando se hacen públicos los pliegos de condiciones para la privatización elaborados por la Consejería de Sanidad, lo primero que llama poderosamente la atención es la diferencia de trato que se establece para el personal con plaza fija, al que se le garantizan todo tipo de alternativas a elegir, a cual más favorable a sus intereses, y el trato reservado para el personal eventual, que queda a merced de la voluntad particular de las empresas concesionarias. Cuando se haga efectivo el plan de la Consejería, cientos de médicos, excelentes profesionales muchos, se verán abocados a contratos aún más miserables que los actuales, cuando directamente a la cola del INEM, y habrá que ver entonces si nuestros compañeros con plaza fija se movilizan con igual intensidad o, como viene siendo norma habitual en el SERMAS, achacarán la responsabilidad a la administración escudándose en ella. ¿Exagerado?, tan solo basta comprobar el comportamiento de muchos estos últimos años ante la proliferación de eventuales perpetuos y de la situación de discriminación a la que están sometidos.
  • Los médicos hemos sido incapaces de plantear alternativas creíbles y realizables al plan de la Consejería. Alternativas que supongan una reforma total del sistema y que beneficien a todos, médicos y pacientes. Alternativas que apuesten sinceramente por la profesionalización y la meritocracia en la gestión y el desempeño diario de nuestra labor. Al inicio de la movilización surgió el colectivo de “los 600 Jefes de Servicio” que parecían tener la fórmula para la solución de todos los problemas. Huelga decir lo peregrino de muchas de sus propuestas, en qué quedaron y cual ha sido su comportamiento posterior. Simplemente, desaparecieron. Los motivos, más adelante…
  • Nos hemos permitido la osadía de aventar la idea de que la “calidad de la atención” es significativamente peor en los hospitales con gestión privada. Y de poner en tela de juicio la valía de muchos de nuestros compañeros que en ellos trabajan, y que en no pocas ocasiones superan la que ofrecemos en la llamada Sanidad Pública. Y todo ello sin querer ser conscientes de que muchos somos en buena medida responsables de la formación de los médicos que en esos otros hospitales trabajan, que les hemos enseñado lo bueno y lo malo, y que transmiten nuestra capacidad para la docencia allá donde van.
  • No hemos sido capaces de plantear alternativas razonables, pero hemos encumbrado a personajes como Rafael Bengoa, antiguo Consejero de Sanidad del País Vasco y que recientemente ha sido comisionado por el Gobierno de EE.UU. como asesor para su propia reforma sanitaria. Sus apariciones continuadas en televisión y sus opiniones contrarias a los planes de la CAM lo han convertido en referente para muchos de los que se oponen al plan privatizado, olvidando quizás su papel relevante en la elaboración del llamado Informe Abril en 1991. Es interesante recordar que dicho plan contemplaba medidas como la profesionalización de la gestión clínica, separándola de la actividad médica profesional, la consideración de la meritocracia como argumento prioritario para evaluar la actividad médica, que planteaba el cambio de régimen laboral de los trabajadores apostando por un modelo de laboralización, que introducía la posibilidad del copago por parte de los pacientes y sugería la colaboración público-privada para fomentar la competitividad y aumentar la calidad de la atención. Es sorprendente que medidas que se consideraban necesarias hace más de 20 años para garantizar la continuidad del sistema de Sanidad Pública no se consideren necesarias hoy. ¿Por qué?
  • Y para contribuir aún más a esta ceremonia de la confusión, en el último mes toda la discusión ha estado centrada en reclamar contra la aplicación de la ley. De una ley que contempla la jubilación obligatoria de los trabajadores del sistema público al cumplir los 65 años y que si bien es cierto que contempla la posibilidad de prolongar la actividad profesional hasta los 70 años, esto no deja de ser una opción y nunca una obligación. Infinidad de voces se han alzado contra esta medida olvidando que mientras los médicos jubilados ya han cumplido su carrera y pueden disfrutar de su retiro con su merecida pensión, cientos de médicos residentes recién terminados o de adjuntos jóvenes son contratados de manera vergonzosa, con contratos eventuales perennes o al 50 ó 75% de actividad, o directamente pasan a engrosar las listas del paro. Sin ninguna pensión. Cuando escuchamos clamar a todos los que se oponen a las jubilaciones, da la impresión de estar ante cientos de médicos que superan con creces en saber y capacidades a Marañón, Trueta o Jiménez-Díaz. Y ésta no es, desgraciadamente, la realidad. Cuando se alude a la capacidad de docencia y de formar a otros médicos, se olvida que esta labor ya la hacemos a lo largo de toda nuestra carrera, y que nuestros discípulos aprenden de nuestros aciertos, y también de nuestros errores, a diario. Y que no hay que esperar a los 65 años para poder enseñar el arte de la Medicina a otros.

Pero pese a todo, hemos seguido trabajando y dando lo mejor que tenemos por nuestros pacientes y nuestra profesión. Y cada vez somos más los que estamos convencidos que la única manera de salir de este pozo es apostar por nosotros mismos, por la profesionalización, la meritocracia y muy posiblemente una necesaria laboralización del personal. Y esta es, posiblemente, la única esperanza que nos queda.

 «Well, let’s not start sucking each other’s dicks quite yet.»

Winston Wolfe “Mr. Wolf”

Pulp Fiction (Quentin Tarantino, 1994)

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

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Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Como sucede con frecuencia en Medicina, la explicación de un determinado fenómeno o comportamiento se conoce en detalle largo tiempo después de haber comprobado su eficacia clínica. Y la hormesis por radiación, entendida como el efecto beneficioso de dosis bajas de radiación ionizante, no es una excepción. Es ahora cuando estamos comprendiendo y siendo capaces de demostrar los mecanismos moleculares subyacentes a este fenómeno, y que están intrínsecamente ligados con los mecanismos de homeostasis celular.

En las células de cualquier organismo vivo, y por ende, en las células humanas, se producen continuamente daños en su ADN aún en ausencia de radiaciones ionizantes. Estos daños al ADN celular son debidos, en gran parte, a la formación de especies reactivas de oxigeno, comúnmente conocidos como “radicales libres”. Estos radicales libres son los responsables de los fenómenos de envejecimiento y muerte celular, y suponen un mecanismo fisiológico de control para la eliminación de células dañadas u obsoletas. A nivel de los tejidos, el sistema inmunitario se encarga fisiológicamente de la eliminación de las células dañadas. Estos sistemas de control funcionan a modo de una red eficiente que mantiene la homeostasis del organismo frente a los desafíos constantes de dosis potencialmente tóxicos provenientes de diversos agentes tanto de fuentes endógenas como ambientales. En este contexto, la radiación ionizante a bajas dosis desempeña un papel fundamental en el mantenimiento y potenciación de los sistemas de control de la homeostasis humana. Se ha propuesto que las dosis bajas de radiación ionizante favorecen la desintoxicación por el aumento de antioxidantes, la prevención de daño persistente en el ADN, probablemente por estimular los mecanismos de reparación, y la eliminación de las células dañadas, ya sea por la apoptosis o medida por un aumento en la respuesta inmune.

Estos fenómenos han sido exquisita y magníficamente explicados en un reciente artículo de la Dra. Meritxell Arenas y cols. en la revista Strahlentherapie und Onkologie que revisan en profundidad los mecanismos que explican las acciones que las dosis bajas de radiación ionizante tienen sobre la homeostasis de los tejidos humanos. Esta tabla, tomada de dicha revisión, resume los principales mecanismos de acción de las dosis bajas de radiación:

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Hay que recordar una vez más, que en la radiación a dosis alta prevalecen los daños celulares, moleculares y genéticos y no se observan estas respuestas de adaptación.

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Igualmente, Rödel et al. describen los mecanismos que explican la eficacia antiinflamatoria de la irradiación a dosis bajas. Los autores revisan la evidencia acumulada durante la última década acerca de la modulación de multitud de procesos inmunológicos por efecto de las dosis bajas de radiación ionizante y que han sido explorados in vitro e in vivo. Estos incluyen el estudio de los fenómenos de adhesión leucocito / endotelio, de la expresión de diferentes citoquinas, sobre la inducción de la apoptosis y la actividad y metabolismo de las células mononucleares / polimorfonucleares. Resulta llamativo que todos estos mecanismos muestran una dependencia de la dosis similar y una relación dosis-efecto con efecto máximo en el intervalo entre 0,3 y 0,7 Gy, que ya ha sido adoptado como uno de los esquemas de radioterapia más eficaz en la rutina clínica para obtener efectos antiinflamatorios.

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En definitiva, los avances en el conocimiento de la radiobiología confirman que la respuesta adaptativa inducida por las bajas dosis de radiación ionizante se explica como la activación de una cascada de señales intracitosplasmáticas e intranucleares en la célula que le van a permitir a esta establecer los adecuados mecanismos de respuesta tras la exposición a la acción de los radicales libres. Estos serán en última instancia los responsables de que la célula pueda reparar el daño sufrido o, si se considera incompatible con la homeostasis, inducir a la apoptosis celular evitando el riesgo de malignización de clones celulares aberrantes. En este contexto, la irradiación a dosis bajas debe de ser entendida como un mecanismo favorecedor del normal comportamiento de las poblaciones celulares y que podría prevenir la degeneración celular y la carcinogénesis.

A la luz de estas evidencias, parece necesario plantear la realización de ensayos clínicos bien diseñados y controlados para establecer definitivamente el papel que las dosis bajas de irradiación (hormesis) pueden tener en la moderna radioterapia.

Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

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Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una hipótesis a valorar?

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Numerosas evidencias avalan hoy en día el fenómeno de la hormesis por radiación. Estas evidencias comprenden tanto estudios de laboratorio in vitro, como estudios epidemiológicos y radiobiológicos y estudios clínicos que han demostrado el beneficio terapéutico de la irradiación a dosis bajas

Estudios in vitro:

Cuando la radiación ionizante se reduce por debajo de los niveles ambientales, una gran variedad de animales, o bien no pueden sobrevivir o, si lo hacen, son más débiles. Planel et al. (1987) demostraron en ensayos con amebas, la necesidad de la existencia de dosis bajas de radiación ionizante para la vida de las mismas. Así, cuando los protozoos eran privados de >95% de la dosis de radiación de fondo habitual en su hábitat, se producía una reducción en el tamaño de sus colonias superior al 40% a los 8 días. Sin embargo, esta inhibición del crecimiento se revertía cuando se añadía a las colonias de amebas Torio radiactivo en concentraciones que imitaban la radiación de fondo.

Igualmente, Conter et al (1983) demostraron que la radiación ionizante promovió fenómenos de fotosíntesis tanto en presencia como en ausencia de luz. Finalmente, Gold et al (1998) han sugerido que la radiación ionizante es una fuente de energía fundamental para el desarrollo de la vida en las profundidades abisales de los océanos así como para el metabolismo bacteriano en las capas más calientes de la biosfera profunda.

Estudios epidemiológicos:

Abundantes ejemplos de hormesis por radioterapia existen descritos en la literatura científica.

Miller et al (1989) publicaron en la revista New England Journal of Medicine los resultados de un estudio canadiense sobre una cohorte de 31.710 mujeres que habían sido seguidas periódicamente con fluoroscopias repetidas por tuberculosis entre 1930 y 1952, con seguimientos de hasta 50 años. Los autores correlacionaron las dosis acumulada en las mama tras los múltiples exámenes de fluoroscopia con la incidencia de cáncer de mama. La incidencia de cáncer de mama en las mujeres que recibieron una dosis total acumulada de 10-19 cGy fue un 34% inferior a la población no expuesta. En aquellas que recibieron dosis acumuladas totales entre 20-29 cGy fue un 15% inferior y no se observó un aumento significativo en las que recibieron dosis de 30-69 cGy.

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Los estudios con largo seguimiento de realizados sobre supervivientes de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki han observado un disminución significativa en la mortalidad por cáncer por tumores sólidos y leucemia en aquellos individuos que recibieron dosis inferiores a 1,2 cGy.

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Berrington et al (2001) observaron que en radiólogos hombres que iniciaron su práctica profesional en el Reino Unido después de 1954, y que por tanto habían estado expuestos a dosis máximas anuales de 0,05-5 cGy, la incidencia de muerte por cáncer o por cualquier otra causa era menor que otros médicos no expuestos profesionalmente a los rayos-X. Los resultados mostraron una disminución en la mortalidad por cáncer en comparación con el grupo de control (RR: 0.71), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Además, se apreció una disminución significativa de la mortalidad por causa no tumoral (RR: 0.64) en los radiólogos británicos en comparación con el resto de los médicos.

El estudio de Holm et al (1988) realizado en más de 35.000 individuos normales que recibieron una dosis de 50 cGy de 131I en la glándula tiroides tiroides con fines diagnósticos y que fueron seguidos durante 20 años, demostró que el riesgo relativo (RR) de cáncer de tiroides fue 0,62 en comparación con la de los individuos controles que no habían recibido ningún tipo de radiación sobre el tiroides. En otras palabras, esto significa que hubo 62 casos de cáncer en el grupo de tratamiento por cada 100 casos en el grupo de control.

Igualmente, el trabajo del U.S. Nuclear Shipyard Worker Study (NSWS) analizó la mortalidad por cáncer y la mortalidad por todas las causas comparando los resultados observados en un grupo control de 33.352 trabajadores no nucleares frente a 28542 trabajadores de la industria nuclear que habían recibido una dosis a lo largo de su vida profesional superior a 5 mSv. Las tasas de mortalidad estandarizadas por todas las causas fueron de 1.02 para el grupo control contra 0,76 para el grupo de trabajadores de la industria nuclear, y las tasas de mortalidad por cáncer fueron 1,12 para el grupo control y 0,95 para el de trabajadores (P <0,001).

Y recientemente, Zablotska et al. (2013) han publicado los datos de un estudio observacional realizado en trabajadores de una planta procesadora de radio y uranio entre los años 1955 y 1999. Más del 90% de trabajadores fueron seguidos durante al menos 20 años. Los autores tan sólo observaron un discreto aumento (no significativo) en la incidencia de cáncer de pulmón pero ningún aumento en el riesgo de muerte por cáncer u otra causa entre los trabajadores expuestos y la población normal.

Estas, y otras evidencias publicadas, motivaron que en 2001, el National Council for Radiation Protection, en su Report 136, sostuviera que: «… es importante tener en cuenta que en las tasas de cáncer en la mayoría de las poblaciones expuestas a bajo nivel la radiación no se han observado aumentos significativos, sino que en la mayoría de los casos las tasas de cáncer parecen incluso disminuir»

Estudios Clínicos:

La eficacia del empleo de dosis bajas de radiación ionizante para el tratamiento de diferentes enfermedades, incluido el cáncer, también ha sido demostrado en ensayos clínicos realizados sobre pacientes.

Dos estudios clínicos (1,2) demostraron que en pacientes diagnosticados de linfoma no Hodgkin la realización de irradiación corporal o hemicorporal con dosis bajas (150 cGy en 15 fracciones de 10 cGy a lo largo de 5 semanas) añadida al tratamiento estándar con quimioterapia y radioterapia a altas dosis aumentaba la supervivencia global

Más recientemente, el grupo de Valentini (2010) analizó los resultados obtenidos en 22 pacientes con recidivas tumorales de diferentes localizaciones (pulmón cabeza y cuello, mama o esófago) tratados con la combinación de diferentes quimioterápicos (cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel, pemetrexed o 5FU) junto con dosis bajas de irradiación (40 cGy b.i.d) hasta una dosis total de 320-1280 cGy. La tasa global de respuesta observada fue del 45% (18% de respuestas completas). En pacientes con tumores de cabeza y cuello se obtuvo una tasa global de respuestas del 57% y del 42% en el caso de tumores de pulmón, superiores todas ellas a las obtenidas habitualmente con los tratamientos de segunda línea.

Estas y otras evidencias similares han contribuido a plantear un cambio en el paradigma clásico sobre la interacción de la radiación ionizante y los seres vivos,   contribuyendo a definir el área de la curva extrapolada en el modelo LNT, que no solo no reflejaría ahora un efecto perjudicial, sino que incluso demostraría el beneficio clínico de las dosis bajas de radiación ionizante, y constituyendo el modelo hormético.

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Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?

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Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas

Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras

Las radiaciones ionizantes son un componente fundamental para el desarrollo de la vida en la Tierra, y forman parte de ella desde el mismo momento de su origen. Actualmente, y con la constante evolución tecnológica, la radiación puede provenir de las actividades humanas, civiles o militares, o de fuentes naturales. La mayoría de la exposición a la radiación a la que estamos diariamente sometidos proviene de fuentes naturales, incluyendo la radiactividad de las rocas y el suelo de la corteza de la Tierra, el radón, un gas radiactivo repartido por muchas rocas volcánicas y por el mineral de uranio, de la radiación cósmica y de la radiación generada en el propio organismo humano, principalmente a costa de la desintegración del K-40. Estas fuentes naturales representan cerca del 85% de la dosis de radiación anual que recibe una persona normal, y constituyen la llamada radiación de fondo. Casi el 14% proviene de las actividades médicas y científicas, y menos del 1% de la exposición se debe a las pruebas de las armas nucleares o a la generación de electricidad en centrales nucleares o en las plantas de energía geotérmica

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 La dosis media recibida de la radiación de fondo es de alrededor de 2,4 mSv / año, que puede variar dependiendo de la geología y del área de residencia. El nivel más alto conocido de la radiación de fondo que afecta a una población se da en Kerala y Madras, estados de la India donde se reciben dosis promedio superiores a 15 mSv / año. Niveles comparables se han observado en Brasil y Sudán. Como dato llamativo, no hay evidencia de un aumento de los cánceres u otros problemas de salud en relación estos altos niveles naturales en estas zonas.

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La observación de que la exposición a altas exposiciones de la radiación ionizante podía producir efectos perjudiciales, incluso mortales, fue ya establecida poco después del descubrimiento de la existencia de la radiación ionizante en 1895. Sin embargo, se consideraba que los efectos nocivos de la radiación obedecían a la existencia de un umbral de respuesta a partir del cual existía un riesgo cierto de padecer efectos adversos pero que por debajo del mismo ese riesgo era mínimo. Incluso algunas escuelas consideraban que dosis bajas o muy bajas podían tener un cierto efecto beneficioso. En las últimas décadas, se ha mantenido la hipótesis de que la radiactividad siempre es perjudicial para el ser humano, incluso a dosis infinitesimales, dando origen al modelo conocido cono de “no umbral” LNT (Linear No-Threshold). De acuerdo con el modelo LNT, cualquier cantidad, por pequeña que sea, de radiación ionizante es potencialmente dañina, incluso a los llamados “niveles bajos de radiación”. Por ello se entendía la exposición a niveles de radiación similares a los encontrados en el medio natural (nivel de radiación ambiental), y esta hipótesis se convirtió en el paradigma sobre el que se estableció toda la investigación científica sobre los efectos de la radiación ionizante.

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Las razones por las que el modelo LNT fue casi universalmente aceptado como dogma son diversas. A partir de los años 40 del siglo XX, el miedo a la radiación se generalizó por el uso de la bomba atómica en la Segunda Guerra Mundial y el posterior desarrollo, pruebas y almacenamiento de grandes cantidades de armas nucleares. Muchos científicos, que buscaban detener la carrera de desarrollo y pruebas de dichas armas, promueven el miedo a la radiación de baja dosis. El modelo LNT, que había sido objeto de debate en la década de 1950, fue aprobado por los reguladores para proteger a las personas de la exposición a la radiación evitables, adoptando una política en la que se suponía que incluso muy bajas exposiciones de radiación podían ser perjudiciales. Los estudios de mutagénesis realizados en moscas de la fruta por Herman Muller (1890-1960) no lograron demostrar la existencia de una dosis umbral para la aparición de fenómenos genéticos tras la radiación. Este hecho le llevó a sugerir que podrían no existir umbrales para los efectos genéticos en la utilización de la radiación. Del mismo modo, a mediados del siglo XX la radiobiología, entonces incipiente, desarrolló una teoría acerca de los efectos de la radiación presumiendo que esos efectos eran el resultado de múltiples impactos (“hits”) en las células similares a los golpes de una bala en un blanco. Estos impactos se producirían al azar, por lo que incluso la dosis más pequeña tendría alguna probabilidad estadística de dar en el blanco y producir efectos nocivos. Para sostener aún más este modelo, en la década de 1950 se reconoció también que la mutagénesis era a menudo un paso importante en el proceso de la carcinogénesis, lo que se utilizó para apoyar la práctica de asumir que incluso dosis bajas podrían ser cancerígenas. Finalmente, la amenaza del cáncer se convirtió en la principal preocupación de la comunidad científica acerca de la protección radiológica, especialmente al empezar a observar la aparición de casos de leucemia y otros tumores en los supervivientes de los bombardeos atómicos.

Pero en los últimos años esta teoría comienza a tambalearse. Cada vez es mayor la evidencia que apoya la posibilidad de que la radiación a dosis bajas carezca no sólo de efectos perjudiciales en los seres vivos, incluidos los humanos, sino de que sea beneficios e, incluso, necesaria. Esta hipótesis ha generado la reactivación de un viejo concepto como es la hormesis. Hormesis (del griego ὁρμάω «estimular”), fue definida como la respuesta bifásica en que ciertos agentes químicos y físicos afectan a los seres vivos: dosis bajas provocan efectos «favorables», dosis altas provocan efectos «adversos». En el siglo XV, Paracelso expresó que la toxicidad de cualquier sustancia dependía de la dosis, y notó que varias sustancias tóxicas podían ser beneficiosas en pequeñas cantidades. En 1887, el farmacéutico alemán Hugo Schulz demostró que bajas dosis de sustancias con reconocidos efectos tóxicos estimulaban el metabolismo de la levadura. El término hormesis fue usado por primera vez en 1943, en un artículo donde investigadores de la Universidad de Idaho informaban que bajas dosis de un extracto fenólico de cedro rojo aumentaban el metabolismo de los hongos de la madera, mientras que dosis elevadas lo inhibían.

En el caso de la radiación ionizante, la hormesis comprende los efectos estimulantes celulares que se observan tras la exposición a dosis bajas, en el rango de 0,01 a 0,70 Gy, mientras que los efectos celulares nocivos o letales se observan con dosis altas. Este fenómeno no sería más que una respuesta adaptativa de los organismos biológicos a niveles bajos de estrés o daño celular.

“La hormesis por radiación, por lo tanto, sería un mecanismo de compensación frente a una alteración en la homeostasis ocasionada por un lado por la radiación pero también actuaría como un estímulo para los mecanismos de reparación frente a los daños no inducidos por la radiación ionizante, y cuyo resultado final es un beneficio para la salud.” [Cuttler, J. M. (2002). American Nuclear Society Winter Meeting, Washington, DC, 17–21 November]

“»The hormetic model is not an exception to the rule. It is the rule»

[Calabrese EJ, Baldwin LA. Nature 2003;421:691-692]

La vida prometida

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La vida prometida.