Más de 100 años de Radioterapia contra el Cáncer de Mama…

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El descubrimiento de los rayos X por W. C. Röntgen en 1895 y del radium por el matrimonio Curie en 1898 abrió un nuevo camino a la humanidad. Uno de los aspectos que más se ha beneficiado de ambos descubrimientos ha sido la Medicina y, especialmente, el tratamiento del cáncer. Desde el mismo momento de su descubrimiento, radiación y cáncer han ido íntimamente unidas en estos más de 100 años transcurridos. Actualmente, más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Y el cáncer de mama, el más frecuente en mujeres, responsable de más de una cuarta parte de todos los cánceres, ha sido uno de los más beneficiados. La gran mayoría de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama recibirán radioterapia como parte de su tratamiento curativo: todas aquellas en las que se realice una cirugía conservadora de la mama y una gran parte de las que sean sometidas a una mastectomía.

La relación entre la radioterapia y el cáncer de mama es casi tan antigua como el descubrimiento de los efectos de la radiación ionizante. Estos más de 100 años de historia común están jalonados por los nombres de aquellos que crearon la radioterapia para el cáncer de mama, de médicos y cirujanos que dedicaron su esfuerzo y afán, incluso su vida, al tratamiento del cáncer de mama. A todos estos pioneros les debemos reconocimiento en este día dedicado al Cáncer de Mama.

Y aunque todos fueron importantes, Emil Hermann Grubbe (1875-1960) es, sin duda, el primus inter pares. Este estudiante de Medicina de Chicago, que pagaba sus estudios trabajando simultáneamente en una fábrica de lámparas de vacío para laboratorios, tuvo la capacidad de relacionar las quemaduras que observaba en sus propias manos tras la manipulación de las lámparas de rayos X con la posibilidad de emplearlos para eliminar, en la medida de lo posible, los tumores. En enero de 1896, R. Ludlam, médico del Hahnemann Medical School donde estudiaba Grubbe, a la vista de los efectos que la radiación había producido en las manos de Grubbe, redactó lo que hoy podemos considerar como “primera petición de interconsulta para radioterapia” para valorar el tratamiento con esta nueva energía de una paciente con un cáncer de mama avanzado. En la mañana del 29 de enero de 1896, Rose Lee se convertía en la primera mujer en recibir radioterapia por un cáncer de mama. En palabras del propio Emil Grubbe: “And so, without the blaring of trumpets or the beating of drums, x-ray therapy was born. […] Little did I realize that I was blazing a new trail . . . little did I realize that this was the beginning of a new epoch in the history of medicine.” Se desconoce el número exacto de sesiones y la dosis administrada, pero se sabe que la respuesta local fue excelente, desapareciendo en gran medida la masa tumoral, aunque la paciente falleció tiempo después por metástasis. La continua manipulación de los rayos X hizo que Emil Grubbe sufriera sus efectos en forma de anemia severa, dermatitis extensa en ambos brazos y el desarrollo ulterior de carcinomas cutáneos que le obligaron a la amputación de su brazo izquierdo en 1929 y que finalmente le condujeron a la muerte en 1960.

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Tan importante como la figura de Emil Grubbe es la Robert Abbe (1851-1928), un cirujano estadounidense especializado en el tratamiento de tumores de la mama y a quien le cabe el honor de haber sido el primero en emplear, en 1904, la otra fuente de radiactividad conocida, el Radium, en el tratamiento de un cáncer de mama. La posibilidad de utilizar el material descubierto por los Curie para el tratamiento del cáncer mediante su encapsulación e inserción dentro de los tumores ya había sido sugerido por Alexander Graham Bell en 1903. La amistad de Robert Abbe con Marie Curie, que le llevó a visitar su laboratorio de París en varias ocasiones, despertó en él el interés por el empleo del radium en el tratamiento tanto del cáncer de mama como de otros tumores, como así atestiguan sus numerosas publicaciones. Años después Abbe fue reconocido como uno de los padres de la radioterapia en los EE.UU.

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Al igual que Abbe en los EE.UU., el cirujano británico Geoffrey Keynes (1887-1982) fue el primero en Europa en reportar su experiencia empleando agujas de radium para el tratamiento del cáncer de mama, irradiando no sólo la totalidad de la mama tras una cirugía conservadora sino también las áreas ganglionares axilar, supraclavicular y de cadena mamaria interna, demostrando un excelente conocimiento de la biología y comportamiento del cáncer de mama.

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Desde estos primeros usos, la radioterapia en el cáncer de mama no ha dejado de evolucionar, perfeccionarse y ampliar su espectro de actuación hasta llegar a nuestros días. Otros muchos investigadores han hecho posible que la radioterapia sea un estándar para el tratamiento conservador del cáncer de mama. En la Europa de entreguerras, Hans Holfelder (1891-¿1944?) era uno de los médicos especializados en el empleo de los rayos X más reputado de Europa. Presidente de la Sociedad Alemana de Roentgenología y profesor y decano de la facultad de Medicina de la Universidad Frankfurt, recibió numerosas distinciones a lo largo de su carrera y merece ser recordado por haber diseñado los campos tangenciales para el tratamiento del cáncer de mama con radioterapia externa, algo que no sólo sigue vigente en la actualidad sino que supone la base de la radioterapia moderna del cáncer de mama.

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En la misma linea que Holfelder, los trabajos de el escoces Robert McWhirter (1904-1994) le llevaron a ser considerado uno de los padres de la moderna radioterapia en el Reino Unido. Colaborador durante años de Ralston Paterson en sentar las bases de la radioterapia como terapéutica del cáncer, McWhirter propuso en los años 40 del siglo XX la realización de mastectomía simple seguida de radioterapia sobre pared, axila, fosa supraclavicular y mamaria interna. La supervivencia a 5 años, un 62%, con esta técnica era comparable a la obtenida con mastectomía radical estándar, demostración indirecta de la eficacia de la radioterapia sobre la enfermedad ganglionar.

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Francois Baclesse (1896-1967), radioterapéuta francés del Instituto Curie, comenzó a mediados de la década de 1930 a tratar pacientes mediante extirpación limitada del tumor y radioterapia de la mama restante, lo que supuso el inicio del tratamiento conservador. A mediados de los 60, Baclese publico sus resultados que animaron a otros investigadores a seguir el camino abierto por el francés.

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A principios de los 80, los grupos liderados por Umberto Veronesi, en Italia, y Bernard Fisher, en EE.UU., publicaron en la misma revista los resultados de dos ensayos aleatorios de fase III comparando el tratamiento de cánceres de mama estadios I-II con mastectomía sola frente a un procedimiento quirúrgico conservador seguido de radioterapia postoperatoria. El tratamiento conservador había llegado para quedarse. Veinticinco años más tarde, los mismos autores publicaron en la misma revista los resultados de los mismos ensayos con 20 años de seguimiento.

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En el último cuarto del siglo XX, la radioterapia ya estaba consolidada como una modalidad estándar en el tratamiento del cáncer de mama, permitiendo que en muchas mujeres se realizará tan solo una extirpación parcial limitada al tumor conservando así la totalidad de la mama. Pero la investigación clínica en el campo de la oncología radioterápica no se ha detenido ahí. Muchos grupos comenzaron en la década de los 90 a plantear la posibilidad de limitar la radioterapia no ya a toda la mama sino tan sólo al lecho tumoral con un pequeño margen, habida cuenta de que la mayoría de recidivas locales parecen en la localización primitiva del tumor o en su inmediata vecindad. Fentiman, Kuske o Polgar son algunos de los oncólogos radioterápicos que pusieron las bases a la irradiación parcial de la mama: ¿evolución o revolución?

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Pero si hay algún avance trascendental en lo que respecta a la radioterapia del cáncer de mama en los últimos años, este ha sido, sin duda alguna, la generalización de esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados. Con el objetivo de mejorar aún más el tratamiento, acortándolo y haciéndolo más llevadero para las pacientes, muchos investigadores han profundizado en los esquemas de radioterapia hipofraccionada, que reduce la duración total del tratamiento a la mitad, ahorrando tiempo y permitiendo optimizar los recursos existentes. El canadiense Timothy Whelan y el británico John Yarnold representan los mayores abanderados de este avance en radioterapia.

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Gracias a todos ellos, y a la inmensa cantidad de anónimos médicos e investigadores de la radioterapia, que nos han enseñado el camino a los que venimos detrás. Pero la evolución de la radioterapia en el cáncer de mama no termina aquí. Esto es sólo el punto de partida para los nuevos avances y desarrollos que se están ensayando en este momento. El objetivo es claro: conseguir que el cáncer de mama, que afectará a 1 de cada 8 mujeres, no suponga más que una interrupción momentánea en la vida de las mujeres afectadas, sin que tenga que condicionar el resto de su existencia.

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Choosing Wisely: 5 prácticas habituales a reconsiderar en Oncología Radioterápica #ASTRO14

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La Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) ha hecho publicas hoy, en el seno de su congreso anual que se está celebrando en San Francisco, 5 nuevas recomendaciones que considera fundamentales para la buena práctica clínica. Al igual que las 5 recomendaciones efectuadas en 2013 durante el 55º Congreso Anual celebrado en Atlanta, ASTRO se centra en 5 modalidades de radioterapia que, aun siendo de prescripción frecuente, habría que reconsiderar en algunos casos. Esta iniciativa se engloba dentro de la campaña nacional Choosing Wisely®, que busca optimizar las alternativas terapéuticas y ayudar a racionalizar los costes.

Estas 5 opciones de tratamiento específicas para las que ASTRO aconseja una detallada valoración y discusión por médico y paciente antes de ser prescritas son:

  • No recomendar de manera rutinaria la radioterapia tras histerectomía en tumores de endometrio de bajo riesgo

Las pacientes con tumores de endometrio de bajo riesgo, incluyendo aquéllas sin enfermedad residual en la histerectomía a pesar de biopsia positiva, los tumores de grado 1 o 2 con <50% de invasión del miometrio y sin características de alto riesgo adicionales como la edad> 60 años, la presencia de invasión linfovascular o de afectación cervical tienen muy bajo riesgo de recidiva local después de la cirugía. Los meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia para estos tumores demuestran un aumento de los efectos secundarios sin beneficio en la supervivencia global en comparación con la cirugía exclusiva.

  • No recomendar de manera rutinaria radioterapia postoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de pulmón (CPNCP), pN0-pN1 y con márgenes negativos

Los pacientes operados de un CPNCP en estadios iniciales pueden tratarse postoperatoriamente de diferentes maneras, incluyendo la observación, la quimioterapia y la radioterapia. Dos meta-análisis sobre el efecto de la radioterapia postoperatoria en CPNCP pN0-pN1 sugieren un aumento de efectos secundarios sin ningún beneficio para la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global en comparación con la observación. Los pacientes con márgenes positivos después de la cirugía se pueden beneficiar de la radioterapia postoperatoria para mejorar el control local sin importar el estado de su enfermedad ganglionar.

  • No se debe comenzar una radioterapia paliativa sin definir los objetivos del tratamiento con el paciente y valorar la alternativa de otros cuidados paliativos

Establecer unos objetivos bien definidos antes de iniciar una radioterapia paliativa se asocia con una mejor comprensión del tratamiento por parte de los pacientes lo que redunda en una mejor calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Además, conviene no olvidar que los cuidados paliativos se pueden realizar simultáneamente con los tratamientos específicos contra el cáncer y que su instauración temprana de puede mejorar los resultados, incluyendo la supervivencia.

  • No recomendar mamografías con mayor frecuencia que la anual en pacientes tratadas de un cáncer de mama

Los estudios indican que una mamografía anual es lo apropiada para el correcto seguimiento de las pacientes con cáncer de mama que han tenido cirugía conservadora de mama y radioterapia, sin ventajas en realizarla con un intervalo más corto. La primera mamografía se debe realizar a los 6-12 meses después de la finalización de la radioterapia. No obstante, los hallazgos sospechosos en la exploración física o de imagen podrían justificar un intervalo más corto entre las mamografías.

  • No recomendar de manera rutinaria la irradiación holocraneal en pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía por metástasis cerebrales

Los estudios aleatorizados no han demostrado beneficio de supervivencia global con la adición de radioterapia holocraneal a la radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía en el tratamiento de pacientes seleccionados con metástasis cerebrales. La irradiación holocraneal se asocia con un deterioro importante de la función cognitiva y de la calidad de vida de los pacientes. Es bien sabido que los pacientes tratados con radioterapia esterotáxica fraccionada/radiocirugía para las metástasis cerebrales pueden desarrollar metástasis en otras partes del cerebro. Una vigilancia cuidadosa y un uso juicioso de la radioterapia como rescate en el momento de la recaída cerebral permiten a los pacientes disfrutar de una buena calidad de vida sin un detrimento de la supervivencia global. Los pacientes deben discutir estas opciones con su oncólogo radioterápico.

Con estas recomendaciones, y en palabras de Colleen A.F. Lawton (MD, FASTRO, chair of ASTRO’s Board of Directors), lo que ASTRO pretende conseguir es “profundizar en la relación médico-paciente y hacer a éste participe directo de las decisiones que atañen a su tratamiento, permitiéndole disponer de una mayor información a la hora de considerar las mismas”

Investigación en Oncología: ¿cantera o cartera?

La investigación constante es una característica inherente a la Medicina. Y la Oncología es, probablemente, una de las áreas donde más se avanza en desarrollo e innovación. Sin duda alguna, la mejoría en el pronóstico global del cáncer debe atribuirse de una manera muy significativa a las campañas de prevención, de modificación de los hábitos de conducta y de diagnóstico precoz del cáncer. Pero también, justo es reconocerlo, a los avances experimentados en los diferentes tratamientos frente al cáncer, principalmente en lo que concierne a la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. En una anterior entrada de este blog coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer se apuntaba la importancia que las distintas terapéuticas tienen en la curación de los pacientes con cáncer.

Esta misma semana hemos conocido la publicación en la prestigiosa revista Nature Genetics de los resultados de un trabajo liderado por el grupo del Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago y la Fundación Pública Galega de Xenómica realizado en estrecha colaboración con investigadores del Servicio de Oncología Radioterápica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) realizado en más de 700 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Los investigadores han identificado una variante genética del gen TANC1, localizada en el cromosoma 2, que se asociaría con un  riesgo hasta 6 veces superior de experimentar toxicidad tardía por la radioterapia. Estos resultados se han confirmado en estudios realizados sobre más de 1000 pacientes del Reino Unido y los EE.UU. Un simple análisis de sangre permitiría detectar estas variantes con antelación al tratamiento y su conocimiento, junto al resto de factores clínicos del paciente y patológicos del tumor, permitiría una personalización mucho mayor de la radioterapia necesaria.

Para comprender la importancia e impacto futuro de este estudio resulta interesante conocer la realidad del cáncer de próstata en nuestro medio. Actualmente el cáncer de próstata es el tumor más frecuentemente diagnosticado en hombres en los EE.UU. superando al cáncer de pulmón y al cáncer colorrectal. Además, se estima que 1 de cada 7 hombres padecerán un cáncer de próstata a lo largo de su vida:

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En España, el cáncer de próstata es también el de mayor incidencia y prevalencia en los hombres:

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A la vista de estas cifras, y siendo la radioterapia uno de los principales y más eficaces tratamientos para el cáncer de próstata, es fácil suponer el enorme impacto que tendrá la posibilidad de prever no sólo el impacto del tratamiento en la curación de la enfermedad sino también sobre la calidad de vida futura de los hombres tratados.

(Simultáneamente, este pasado mes de junio se ha conocido el Informe de Posicionamiento Terapéutico de Pertuzumab que autoriza su financiación en el Sistema Nacional de Salud para recidivas de cánceres de mama o tumores metastásicos de inicio y que sobreexpresen HER2. Su aprobación se ha basado en el estudio CLEOPATRA que contó con la participación de oncólogos médicos españoles y que demostró un aumento en la mediana de supervivencia libre de progresión de 6,1 meses, pasando de 12,4 meses a 18,5 meses cundo se combinaban trastuzumab, docetaxel y pertuzumab frente a la combinación de trastuzumab, docetaxel y placebo. El coste de pertuzumab, según las recomendaciones de la FDA, es de 5.900 $ por mes de tratamiento, lo que se traslada en, aproximadamente, 71.000 $ por año. El estudio CLEOPATRA ha sido financiado por Roche, propietario de la patente del fármaco.)

Aunque radicalmente diferentes en su concepción, aplicabilidad e implicaciones futuras, estos dos ejemplos son una muy buena muestra de los avances que los oncólogos españoles están consiguiendo en la lucha frente al cáncer. Lo llamativo, no obstante, es que mientras la búsqueda de un perfil genético que permita optimizar el tratamiento del cáncer de próstata hacia una personalización del mismo que permita no sólo aumentar la curación sino mejorar también la calidad de vida de los hombres afectos se ha desarrollado sin ningún apoyo financiero externo, más allá del presupuesto con que pueda contar el grupo dependiente de la Fundación Pública Galega de Medicina Xenómica, el estudio pivotal que ha permitido la aprobación de pertuzumab ha sido financiado por el laboratorio propietario del fármaco.

Son dos maneras de avanzar en la investigación y en la ciencia, y si bien el papel de la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevos fármacos es crucial, y es comprensible su interés en demostrar la utilidad de sus productos para conseguir su máxima difusión y utilización, resultados como los obtenidos en Santiago demuestran que no es imprescindible contar con la financiación de una gran empresa para hacer buena investigación. Que lo fundamental es contar con un grupo entusiasta y trabajador, con una sólida formación y con ganas de innovar y descubrir nuevas fronteras, y con la tenacidad suficiente para llevar adelante una investigación de este calibre. Aún así, se hecha de menos un apoyo similar a estos grupos de investigadores que, aunque sus trabajos no vayan a impactar directamente en ninguna cuenta de resultados, están logrando avances en oncología tan importantes, o más en ocasiones, que los conseguidos bajo el paraguas de una gran multinacional.

 “Las personas no son recordadas por el número de veces que fracasan, sino por el número de veces que tienen éxito”

Thomas Alva Edison, empresario e inventor estadounidense (1847-1931)

Nace iOncoR, la primera app para Oncología Radioterápica en español

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Hace unos meses publiqué, en este mismo blog, una entrada acerca de las aplicaciones móviles (Apps) orientadas hacia la Oncología Radioterápica. Hoy puedo anunciar, con inmensa satisfacción, el lanzamiento de iOncoR, la primera app para profesionales de la Oncología Radioterápica en español y desarrollada por oncólogos españoles.

Cada vez es mayor el uso que los médicos hacemos de las nuevas tecnologías para conseguir acceder a información científica contrastada, lo cual tan solo refleja la evolución de la sociedad española con respecto a las TICs. De acuerdo al informe “La Sociedad de la Información en España” se calcula que el parque de smartphones en España, en 2012, era ya de 18 millones, mientras que las tabletas rondaban los 2,2 millones. Y de la misma manera en que ha crecido la expansión de dispositivos móviles lo ha hecho el mercado de aplicaciones especialmente concebidas y diseñadas para su utilización con los mismos. El informe “50 mejores apps de salud en español” recientemente publicado, pone de manifiesto que las apps de medicina y salud representan ya la tercera categoría de mayor crecimiento, alcanzando una cifra cercana a las 100.000 en todas las plataformas.

En este contexto de expansión de las nuevas formas de acceso a la información nace iOncoR. Es cierto que existían actualmente en el mercado, tanto en Apple Store como en Google Play, varías apps destinadas a los profesionales de la Oncología Radioterápica, pero hasta la fecha no existía ninguna desarrollada en español y orientada al mercado hispanohablante. iOncoR representa la culminación de la apuesta realizada por un conjunto de tres empresas (InspiraNetwork, Innovae y Persan Farma) que decidieron apoyar e impulsar el trabajo de tres oncólogos radioterápicos españoles que, con una amplia experiencia y plenamente dedicados a la práctica clínica diaria de la Oncología Radioterápica, han concebido y desarrollado las utilidades de esta app. El objetivo de iOncoR es dar respuesta a las necesidades que surgen en el día a día de la consulta de oncología, permitiendo acceder, de manera rápida y tremendamente funcional, a datos y resultados imprescindibles para el oncólogo radioterápico. iOncoR, que cuenta con el aval de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), viene a llenar un hueco existente, mejorando las apps disponibles para Oncología Radioterápica, ampliando sus contenidos y profundizando en todos aquellos aspectos de consulta rápida imprescindibles para los oncólogos radioterápicos, especialmente en el caso tanto de médicos residentes en formación como de médicos especialistas en Oncología Radioterápica o en otras especialidades afines (Radiofísica hospitalaria, Oncología Médica, Cirugía,…).  La app se organiza en diferentes módulos (estadificación, vademécum, calculadoras, escalas y valores de referencia, nutrición) que abarcan toda la información de primera necesidad que un oncólogo radioterápico pueda precisar en un momento dado. La versión ya disponible, tanto para sistema operativo iOS7 en Apple iTunes como Android en Google Play, es el primer paso estando ya prevista y en desarrollo su evolución que prevé incluir nuevos módulos de delimitación de volúmenes de tratamiento, foros de discusión, etc.

ioncor2 En definitiva, iOncoR cubre una necesidad existente en el ámbito profesional de la Oncología Radioterápica en España, y en todo el mundo hispanohablante, y supone un primer paso en la incorporación a la actividad clínica diaria de las nuevas tecnologías de la comunicación e información.

Finalmente, queremos agradecer públicamente desde aquí el esfuerzo desarrollado tanto por InspiraNetwork, que nos planteó inicialmente la idea y nos ayudó posteriormente a llevarla a cabo; a Innovae, que materializó una serie de ideas y proyectos en un soporte tangible, solucionando todos los inconvenientes que fueron surgiendo a lo largo de su construcción; y, finalmente, a Persan Farma, sin cuyo apoyo económico este proyecto no hubiera pasado de la fase de mera idea y estaría engordando el cajón de las ilusiones no realizadas.

“El verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos”

Henry Ford, fundador de la compañía Ford Motor Company (1863-1947)

Suárez, Alzheimer y Radioterapia…

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Con la muerte de Adolfo Suárez desparece una de las figuras más importantes en la historia de España en el último siglo. Tanto por lo que representó como por su labor al frente del Gobierno de España, con luces y sombras, Adolfo Suárez será sin duda alguna recordado como uno de los personajes más influyentes y al que debemos en gran medida la evolución de España, y de los españoles, en los últimos 40 años. Adolfo Suárez se ha ido, y lo ha hecho arrastrado por una de las enfermedades más devastadoras e incurables a las que se enfrenta el hombre moderno, como es la enfermedad de Alzheimer. El Alzheimer es la forma más común de demencia en occidente y se estima que en los Estados Unidos afecta actualmente a uno de cada ocho estadounidenses mayores. Los signos y síntomas más comunes asociados con esta enfermedad incluyen trastornos cognitivos, alteraciones en la memoria y la conducta. Estos déficit pueden progresar hasta el punto de que los pacientes necesiten ayuda para todas las actividades diarias. Por el envejecimiento progresivo de la población occidental, se calcula que la incidencia de la enfermedad de Alzheimer aumentará un 50 por ciento en los mayores de 65 años en el año 2030. Los tratamientos actuales sólo han tenido éxito en retrasar temporalmente la progresión de los síntomas, aunque no existe una cura definitiva.

La fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer se desconoce. Sus dos características más estudiadas son: 1) se produce un deposito de proteínas beta-amiloide en forma de placas en diferentes áreas del Sistema Nervioso Central (SNC), incluyendo el hipocampo, que conduce a la pérdida progresiva de memoria y otras funcionalidades neuronales y 2) se produce un acúmulo intracelular de anormal de fibrillas entrelazadas dentro de las neuronas, los llamados ovillos neurofibrilares, formados por la fosforilación en forma de ovillos asociada a los microtúbulos intracelulares de la proteína Tau. Estas dos estructuras anormales son el sello distintivo de la enfermedad y conducen a la degeneración neuronal origen de los síntomas clínicos de la enfermedad de Alzheimer. Algunas hipótesis apuntan a que la enfermedad Alzheimer desencadena una suerte de respuesta inflamatoria en las estructuras cerebrales lo que conduce a la activación de las células microgliales, un tipo de macrófagos específicos para el sistema nervioso central. Esta microglía tiende a acumularse en las áreas de depósito de placas de beta-amiloide favoreciendo la liberación de mediadores de respuesta inflamatoria. Numerosas terapias se han ensayado en las últimas décadas dirigidas frente a esta respuesta inflamatoria, si bien su éxito ha sido muy limitado.

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La radioterapia, uno de los tratamientos más eficaces frente al cáncer, es un potente antiinflamatorio que también ha demostrado su utilidad en el tratamiento de diversas enfermedades benignas. Los resultados observados en trastornos ostearticulares degenerativos como artrosis, espolón del calcáneo o periartritis son algunos de los excelentes ejemplos del efecto beneficioso de la radioterapia en enfermedades benignas. Del mismo modo, la radioterapia también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de enfermedades como la amiloidosis traqueobronquial, caracterizada por el acúmulo de material amiloide en el árbol respiratorio (Kurrus et al. Chest 1998, O’Regan et al. Medicine 2000, Kalra et al. Mayo Clin. Proc. 2001, Monroe et al. Chest 2004), amiloidosis orbitaria (Khaira et al. Orbit 2008), o amiloidosis del párpado y conjuntiva (Pecora et al. Annals of Ophthamology 1982). Estas evidencias, junto con el conocimiento de la importancia de los depósitos de amiloide en la fisiopategenia de la enfermedad de Alzheimer, han apoyado el interés en el empleo de la radioterapia como alternativa terapéutica en esta terrible enfermedad.

En el congreso de la American Society of Therapeutic Radiation Oncology (ASTRO) de 2012, los investigadores del William Beaumont Research Institute de Michigan presentaron dos estudios (Marples et al, McGee et al)  con los resultados obtenidos con radioterapia sobre un modelo de enfermedad de Alzheimer en fase inicial en ratones transgénicos capaces de expresar placas de beta-amiloide humano en la corteza cerebral y el hipocampo. Los ratones recibieron dosis únicas de 5-15 Gy o tratamientos fraccionados (1 Gy/día x 10 días, 2 Gy/día x 5 días). La presencia de placas de beta-amiloide fue evaluada a las 2-8 semanas después de la radioterapia mediante cortes histológicos del cerebro de los ratones. Los investigadores utilizaron una técnica de tratamiento de hemi-cerebro, lo que permitió la comparación entre el cerebro irradiado y no irradiado dentro de los sujetos individuales.

Los resultados obtenidos han sido esperanzadores. Tanto la administración de una dosis única de radioterapia como los tratamientos fraccionados fueron eficaces para reducir las placas de beta-amiloide. La reducción media en la presencia de placas de beta-amiloide a las 4 semanas del tratamiento fue del 29,3%, 45,7% y 56,9 % respectivamente para los tratamientos de dosis única y del 50,6% con esquema de 1 Gy/día x 10 días y del 72 % con el esquema de 2 Gy/día x 5 días. Dada la BED ( α / β = 2 ) de los cinco regímenes es 17,5 ( 5 Gy ) , 60 ( 10 Gy ) , 116 ( 15 Gy ), 15 ( 1 Gy x 10 ) , y 30 ( 2 Gy x 5 ). Así mismo, los autores observaron que la reducción en las placas después de una sola dosis de 10 Gy aumentaba con el seguimiento, siendo a los 2, 4 y 8 semanas del 32,8% ( ± 12,5 ) , 45,7% ( ± 11,8 ) , y 54,2% ( ± 19,3 ) respectivamente. Del mismo modo, la radioterapia se asoció con una reducción media del 38 % en la expresión de la protéina Tau. Los mismos autores, en un segundo trabajo, evidencian que la reducción en la presencia de placas de beta-amiloide observada está en directa relación con efectos antiinflamatorios de la radioterapia que favorecen una regulación a la baja en la expresión de genes de las proteínas precursoras de beta-amiloide (APLP1, APLP2, y apolipoproteína A-1) y, por tanto, contribuyen a disminuir significativamente la formación de placas de beta-amiloide. La conclusión de los autores es que la radioterapia a dosis bajas produce una reducción significativa en la expresión de placas de amiloide y proteína Tau, relacionadas con la enfermedad de Alzheimer, y que estos datos sugieren que podría ser una nueva y prometedora alternativa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

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La radioterapia demuestra día a día, y desde hace más de 100 años, su eficacia en el tratamiento del cáncer. Pero no sólo es útil en enfermedades malignas sino que también ha demostrado su capacidad para tratar enfermedades benignas. Las propiedades antiinflamatorias de la radioterapia han quedado acreditadas suficientemente a lo largo de los años. Numerosas evidencias científicas avalan la eficacia y seguridad de la radioterapia en el tratamiento de procesos degenerativos (artrosis, osificación heterotópica…), proliferativos e inflamatorios (bursitis, queloides, enfermedad de Dupuytren, amiloidosis,…), vasculares (malformaciones, angiomas, DMAE,…) y la constituyen en una alternativa terapéutica atractiva. La posibilidad de emplear la radioterapia, un tratamiento de fácil accesibilidad y de amplia distribución geográfica, en una enfermedad de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer supone una nueva esperanza que puede ayudar a paliar la actual carencia de remedios eficaces en esta devastadora enfermedad. Sin duda, son necesarios más estudios que confirmen estos prometedores hallazgos, y es preciso dar el salto de la investigación básica en animales a demostrar la eficacia en pacientes, pero las bases están ya puestas, y es este un camino que no debemos dejar de explorar.

 “…the so called benign diseases may not be so benign as the term suggests, in truth, they may be characterized by those malignant conditions wich are well known for cancerous conditions, i. e. loss of organ function and quality of life, which justify use of radiotherapy…”

M. H. Seegenschmiedt, oncólogo y radioterapéuta alemán: “Thoughts about Benign and Not so Benign Diseases; BenignNews 2001”

Las Chicas del Radium

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La historia de la radioterapia está plagada de heroínas, de mujeres como Marie Curie, Margaret Cleaves, Edith Quimby, Andrée Dutreix, Julie Denekamp…, y tantas otras extraordinarias médicos, científicas e investigadoras. (También hay mediocres y aprovechadas, pero esa será otra historia…) Sin ellas no cabe duda de que la historia de la radioterapia hubiera sido muy diferente. O simplemente, no hubiera sido…

Sin embargo, otras muchas mujeres anónimas contribuyeron, bien es cierto que a su pesar, al conocimiento que hoy tenemos de los efectos de las radiaciones ionizantes, tanto para bien como para mal. Y es por ello que quiero dedicar hoy esta entrada a un grupo de mujeres que marcaron un antes y un después en nuestro conocimiento de la radiación ionizante: “las Chicas del Radium”

A principios del siglo XX, el reciente descubrimiento del radio por el matrimonio Curie en 1898 había generado un inusitado interés en este nuevo material al que muchos veían como la panacea para todo tipo de situaciones. Durante la Primera Guerra Mundial, los soldados estadounidenses desplazados a Francia portaban relojes con manecillas fosforescentes, lo que les permitía establecer la hora con total exactitud en medio de la impuesta oscuridad de las trincheras, otorgándoles la ventaja de poder sincronizar sus ataques sin evidenciar su posición al enemigo. Esta ventaja había venido dada por la fosforescencia del radium, elemento con el que estaban pintadas las manecillas y marcas horarias de sus relojes.

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Tras la Gran Guerra, estos relojes se hicieron enormemente populares en los Estados Unidos. Una de las fábricas que en 1917 empleaban el radium de manera rutinaria para pintar esferas de relojes fue la United States Radium Corporation, localizada en Orange, New Jersey. Los empleados de la fábrica, mayoritariamente mujeres, pasaban largas jornadas dedicadas en exclusiva a pintar relojes para satisfacer la gran demanda existente. Debido a lo delicado del trabajo y la precisión que exigía, las esferas y manecillas de los relojes se pintaban a mano una a una, empleando para ello un finísimo pincel con una mezcla de sales de radium, sulfuro de zinc y goma arábiga para darle consistencia. Se estimaba que cada trabajadora pintara 250 relojes al día, cinco días y medio a la semana, ganando alrededor de 20 $ a la semana, a razón de centavo y medio por línea pintada. Las trabajadoras, la mayoría muy jóvenes, tenían como costumbre chupar las cerdas de los pinceles que usaban para afinarlos y así pintar con mayor precisión. Además, también jugaban a pintarse las uñas o los dientes y luego apagar la luz y dejar sorprendida a la gente con la fosforescencia que emanaba de sus manos y bocas. En aquellos momentos, ninguna era consciente de los riesgos que estaban corriendo ni del terrible drama que se avecinaba. ¿Por qué habrían de serlo cuando los médicos estaban usando el mismo material para curar a la gente, cuando las clases adineradas pagaban buenas sumas por sumergirse en balnearios con aguas ricas en productos radiactivos, cuando tónicos revitalizantes como Radithor eran la última moda?

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Pero más tarde empezaron a llegar los problemas. Una de las primeras en advertirlo fue Grace Fryer que, años después de haber abandonado su trabajo como pintora de diales en la United States Radium Corporation, notó como se le empezaron a caer los dientes sin motivo aparente aquejándose de terribles dolores también en su mandíbula. Como la propia Grace afirmaría más tarde, era un poco extraño que cuando ella se sonaba la nariz su pañuelo brillaba en la oscuridad. Varios médicos tras analizarla establecieron una clara relación entre sus síntomas y su anterior empleo. Grace intentó localizar a sus ex-compañeras para informarlas, pero no pudo encontrar más que a cuatro ya que la mayoría se encontraban en la última fase de la enfermedad o ya fallecidas.

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Grace Fryer probablemente habría sido una víctima más de una desconocida de una nueva enfermedad profesional, si no hubiera sido por una organización llamada la Liga de Consumidores y por el periodista Walter Lippmann, editor del New York World, que se interesaron directamente en su caso. Gracias a su intermediación, se pudo presentar una querella contra la compañía. Un joven abogado de Newark, Raymond Berry, presentó la demanda en un tribunal de Nueva Jersey en su nombre el 18 de mayo de 1927. Otras cuatro mujeres, compañeras de Grace y con problemas médicos graves, se unieron rápidamente a la demanda. Eran Edna Hussman, Katherine Schaub y las hermanas Quinta McDonald y Albina Larice. Cada una exigía 250.000 $ en compensación por los daños causados y los gastos médicos derivados.

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A partir de este momento, la compañía United States Radium Corporation comenzó toda una estratagema legal para demorar el juicio y el pago de indemnizaciones. Mientras tanto, el estado de las 5 jóvenes continuaba deteriorándose. El encamamiento era cada vez más prolongado y muchas de ellas habían perdido ya todos los dientes y no podían permanecer sentadas sin sufrir intensos dolores, ni mucho menos caminar. En la primera audiencia en la corte el 11 de enero de 1928, las mujeres no podían levantar los brazos para tomar el juramento. Días antes de que el caso fuera a juicio, Berry y sus 5 representadas alcanzaron un acuerdo en que cada una recibiría 10.000 $ y una aportación de 600 $ anuales cada año que vivieran, así como que todos los gastos médicos y legales incurridos también serían pagados por la empresa. Poco pudieron disfrutar del mismo ya que las 5 jóvenes pintoras de relojes fallecieron en muy corto plazo de tiempo. Su odisea, su lucha y coraje frente a la adversidad les valió el reconocimiento general y el ser conocidas en la historia como “las Chicas del Radium”

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Sirva esta historia como un homenaje, hoy 8 de marzo, a todas aquellas mujeres que han pavimentado, algunas con su propia vida, el camino de la radioterapia y la utilización de las radiaciones ionizantes desde sus orígenes a¡hasta el momento actual. Y como particular reconocimiento a todas mis compañeras, amigas y maestras (¡vosotras sabéis quienes sois…!) que tanto me han enseñado y de las que continúo aprendiendo cada día.

Mitos y realidades en el tratamiento del cáncer…

Age of Radiotherapy Logo MANTRAS

Hoy, 4 de febrero, se conmemora, un año más, el Día Mundial contra el Cáncer. Y un año más escucharemos las mismas opiniones vertidas, casi siempre, por los mismos opinadores. Una vez más, escucharemos como las tasas globales de supervivencia al cáncer han aumentado considerablemente, tanto en España como en Europa y resto del mundo avanzado. Y una vez más, escucharemos la sutil, a la vez que solapada, sugerencia de que dichos aumento está en relación directa con los formidables avances logrados en el desarrollo de nuevos, a la par que costosísimos, fármacos antitumorales, y como la cerrazón mental de nuestros gobernantes, de cualquier color, impide con sus múltiples trabas que estas nuevas drogas estén al alcance de cualquier paciente, sea cual sea su estado (y estadio tumoral…).

Y una vez más asistiremos impávidos a la proclama, ¿interesada, quizás?, que todos los que nos consideramos oncólogos debemos abrazar:

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Con la salvedad en esta ocasión de que la quimioterapia que cura no es ya la “tradicional”, sino aquella que descansa en los novísimos fármacos biomoduladores que copan ahora el frente antitumoral.

Y una vez más, nuestros medios de comunicación, imbuidos de la certeza de esta ecuación, olvidarán muy probablemente una necesaria información acerca de los “otros” tratamientos del cáncer, como son la cirugía y la radioterapia. Que quizás sean más modestos en su expresión pública, pero que atesoran entre ambos, y por separado, mayores logros en el aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer que cualquier quimioterapia.

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Pese a todo, y para solaz de todos los que reivindican el sacrosanto concepto de la “Medicina Basada en la Evidencia”, los datos disponibles ofrecen una perspectiva algo más cercana a la realidad:

La cirugía continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento y, por ende, en la curación del cáncer. Ninguna otra alternativa terapéutica consigue los resultados de una cirugía practicada por un cirujano oncológico experimentado. Por si sola, la cirugía es responsable de la curación de más del 50% de los tumores sólidos, y lo que los demás oncólogos aportamos muchas veces a la cirugía es, sin ser baladí, hacerla más conservadora y menos mutilante, como sucede con el cáncer de mama o los sarcomas de partes blandas de extremidades. ¿Cuántos tratamientos pueden ofrecer la misma contundencia que la cirugía?

El verdadero impacto de la quimioterapia en el aumento de la supervivencia de los tumores sólidos es, desgraciadamente, menos relevante de lo que pudiera parecer por la cantidad de opiniones vertidas sobre ella. Al menos, en lo que se refiere a la quimioterapia convencional. La aportación de estos tratamientos en la mejora de la supervivencia a 5 años de los cánceres sólidos se ha estimado entre un 2,1% y un 2,3%. Obviamente, más experiencia y seguimiento hacen falta para comprobar, realmente, cual esta siendo el impacto de los nuevos antineoplásicos dirigido contra dianas moleculares en la curación del cáncer. Pero hay un aspecto donde la quimioterapia ha demostrado especial utilidad, y ha sido y continúa siendo su utilización como potenciadora de los efectos de la radioterapia. Ejemplos como el cáncer de cabeza y cuello, de esófago, de recto o el cáncer de cérvix uterino, son claros exponentes del beneficio sinérgico de combinar radioterapia con fármacos antineoplásicos que potencien el efecto de las radiaciones sobre el tumor.

Es cierto que la supervivencia global del cáncer ha aumentado en los últimos años. Pero que lo ha hecho, principalmente, a costa del aumento en supervivencia de los dos tumores más prevalentes como son el cáncer de mama y el cáncer ce próstata, que representan casi dos tercios de los nuevos diagnósticos de cáncer. Y aquí han tenido mucho que ver las campañas de cribado poblacional de ambos tumores mediante la realización rutinaria de mamografías y determinaciones de PSA en individuos, por otro lado, muchas veces totalmente asintomáticos. Varias son las voces expertas que se han alzado en los últimos años frente a estas campañas masivas, apuntando la posibilidad de que estemos asistiendo a un sobrediagnóstico, con el consiguiente sobretratamiento en muchas ocasiones, de personas que aún albergando en su organismo focos de cáncer, nunca hubieran manifestado clínicamente la enfermedad a lo largo de su vida, y que la mejora en supervivencia es debida, precisamente, al tratamiento de estos tumores en estadios muy iniciales sin que las campañas de detección precoz hayan impactado en la supervivencia de los tumores más avanzados. 

Finalmente, la radioterapia, que muchas veces se presenta como un tratamiento poco más que accesorio en el cáncer es, sin embargo, una de las principales y más eficaces, junto con la cirugía, armas frente al cáncer. Más de dos tercios de todos los pacientes diagnosticados de cáncer precisarán de radioterapia en algún momento de la evolución de su enfermedad. En más de un 40% de los pacientes curados de un cáncer, la radioterapia ha tenido un papel destacado, y un 16% de las curaciones del cáncer es directamente atribuible a la radioterapia de manera exclusiva. Frente a estas cifras, la radioterapia representa, al menos en Inglaterra dado que en España no hay datos similares, tan solo un 5% del gasto público destinado al tratamiento del cáncer. ¿Hay quién de más por tan poco? Y, sin embargo, la radioterapia continúa siendo la gran desconocida en la batalla frente al cáncer, siempre envuelta en un halo de toxicidad pese a su eficacia. Y aquí es donde los oncólogos radioterápicos tenemos gran parte de la responsabilidad y debemos hacer autocrítica. No hemos sabido transmitir ni comunicar la eficacia de la radioterapia contra el cáncer. Antes bien, muchas veces, demasiadas quizás, nos centramos exclusivamente en la toxicidad del tratamiento y en las posibles complicaciones futuras sin pararnos a pensar que, en la mayoría de ocasiones, el peor efecto secundario de un tratamiento es no curar al paciente. Deberíamos dejar de focalizar nuestra actividad en unos efectos secundarios que existen como con cualquier otro tratamiento pero que son, en la mayoría de ocasiones, predecibles, anticipables y manejables por oncólogos expertos, y volcarnos en hacer más hincapié en los buenos resultados en supervivencia que se obtienen con radioterapia, muchas veces evitando cirugías mutilantes y conservando el órgano y su función en el caso de tumores de cabeza y cuello, recto o vejiga, o evitando posibles secuelas que impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes, como en el caso del cáncer de próstata. La radioterapia es y será, junto con la cirugía, uno de los cimientos sobre los que habrá que seguir construyendo, ahora y en el futuro, el tratamiento del cáncer.

“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más, para temer menos.”

Marie Curie (1867-1934)

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2013

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Ahora que llegamos al final del 2013, toca hacer balance y resumen de lo hecho este año. Y, como sucede en otros ámbitos, también es un buen momento para repasar que ha aportaciones ha hecho la Oncología Radioterápica española al tratamiento del cáncer.

Revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, está más allá de la intención de esta entrada, y tan sólo se pretende reflejar el impacto que los oncólogos radioterápicos españoles hemos tenido este último año en la literatura científica más reconocida. Por tanto, esta revisión se ha limitado a las publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas indexadas en la misma. Además, esta alternativa permite hacer también una visión comparativa con los países de nuestro entornó.

En este pasado 2013 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 44 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede pinchando sobre este enlace: PubMed_España_2013

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Aunque el número de publicaciones está cercano a la media europea, como puede verse en la figura, aún estamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos. Las causas de esta enorme diferencia son fáciles de intuir. “Investigar en España es llorar”, decía Don Santiago Ramón y Cajal, y no sin razón. La investigación, tanto básica como clínica, ha sido tradicionalmente despreciada en España, tanto en el sistema público como en la asistencia privada. Y de esos polvos, estos lodos. Y esto es un aspecto que debemos tratar de mejorar.

El grueso de publicaciones se ha basado en los resultados de la investigación clínica y sólo un 7% hacen referencia a trabajos de investigación básica en laboratorio. Las áreas de interés de los oncólogos españoles a la hora de publicar sus resultados se centra, mayoritariamente, en los tumores de cabeza y cuello (23%) seguidos del cáncer de próstata (9%) y del cáncer de mama (7%).

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Las siguientes 15 publicaciones son las que, a mi juicio, mayor impacto han tenido este 2013. Obviamente, es una apreciación subjetiva y alguien podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar la gradación establecida, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.

Top 15 de la Oncología Radioterápica en España en 2013:

  1. Rodríguez N, Sanz X, Dengra J, Foro P, Membrive I, Reig A, Quera J, Fernández-Velilla E, Pera O, Lio J, Lozano J, Algara M.Five-year outcomes, cosmesis, and toxicity with 3-dimensional conformal external beam radiation therapy to deliver accelerated partial breast irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Dec 1;87(5):1051-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.08.046. Este excelente trabajo recoge los resultados de un estudio que compara la eficacia, toxicidad y estética del tratamiento conservador de la mama comparando la irradiación parcial acelerada (IPM) frente a la irradiación de toda la mama (RTM) utilizando radioterapia externa. Este estudio refleja perfectamente como no hace falta disponer de los ultimísimos avances y tecnología para realizar un magnífico trabajo. Tan solo es necesario un buen diseño, adecuado y adaptado a las necesidades, y un excelente desarrollo.
  2. Martínez-Monge R, Cambeiro M, Rodríguez-Ruiz ME, Ramos LI, San-Julián M, Alcalde J, Jurado M. A proposal for the stratification of the risk of locoregional failure after surgical resection, perioperative high dose rate brachytherapy, and external beam irradiation: The University of Navarre predictive model. Brachytherapy. 2013 Nov 30. doi:pii: S1538-4721(13)00388-7. 10.1016/j.brachy.2013.11.001. El objetivo de los autores de este interesante trabajo es desarrollar un modelo de predicción clínica de fracaso locorregional después de la resección quirúrgica completa seguida de braquiterapia perioperatoria de alta tasa de dosis y radioterapia externa en pacientes con tumores de distinta localización. Gracias a la enorme experiencia de los autores en el campo de la braquiterapia, se consigue generar un modelo predictivo de cuatro niveles que parece ser válido para un número de diferentes tumores comunes y entornos clínicos.
  3. Lara PC, López-Peñalver JJ, Farias VD, Ruiz-Ruiz MC, Oliver FJ, Ruiz de Almodóvar JM. Direct and bystander radiation effects: A biophysical model and clinical perspectives. Cancer Lett. 2013 Sep 14. doi:pii: S0304-3835(13)00659-9. 10.1016/j.canlet.2013.09.006. Los autores hacen una elegante revisión de dos aspectos de sumo interés acerca del as bases de actuación de la radioterapia. Es indudable que la radioterapia, como tratamiento selectivo que es, tiene un efecto fundamentalmente local, allí donde se administra. Sin embargo, cada vez cobra mayor interés el estudio de los efectos que distancia del área irradiada tiene una dosis de radioterapia, el llamado efecto abscopal. Este efecto, que ahora empieza a comprenderse en mayor profundidad, jugará sin duda un papel relevante en la radioterapia del futuro.
  4. Tovar I, Expósito J, Jaén J, Alonso E. Underuse of radiotherapy in lung cancer has negative consequences for patients.J Thorac Oncol. 2013 Jan;8(1):62-7. doi: 10.1097/JTO.0b013e3182745640. La radioterapia ha demostrado ser un tratamiento eficaz cuando se utiliza solo o con otras terapias en el cáncer de pulmón. Sin embargo, la infrautilización de la radioterapia no es infrecuente. El objetivo de esta investigación fue evaluar el uso de la radioterapia como tratamiento inicial para el cáncer de pulmón en una región del sur de Europa. Los resultados de este estudio nos ponen frente a una realidad que no es en absoluto agradable para la oncología española. La infrautilización de la radioterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón, tal y como se refleja en el análisis, debería ser motivo de reflexión inmediata. De acuerdo con la literatura, el aumento de supervivencia atribuible a la utilización de la radioterapia en pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no microcítico varía desde 1,8 hasta 14,1 meses. La infrautilización de la radioterapia en la región estudiada correspondería a una pérdida de más de 3.000 meses en el tiempo de supervivencia.
  5. Kirisits C, Rivard MJ, Baltas D, Ballester F, De Brabandere M, van der Laarse R, Niatsetski Y, Papagiannis P, Hellebust TP, Perez-Calatayud J, Tanderup K, Venselaar JL, Siebert FA. Review of clinical brachytherapy uncertainties: Analysis guidelines of GEC-ESTRO and the AAPM. Radiother Oncol. 2013 Nov 30. pii: S0167-8140(13)00563-X. Doi: 10.1016/j.radonc.2013.11.002. Una reducción sustancial de las incertidumbres en la braquiterapia clínica debe dar lugar a un mejor resultado en términos de aumento del control local y efectos secundarios reducidos. Este estudio reflefja el esfuerzo realizado por el grupo de trabajo de ESTRO (European SocieTy for Radiotherapy and Oncology) BRAPHYQS (Brachytherapy Physics Quality Assurances System) para identificar, agrupar, y cuantificar los tipos de incertidumbres y su importancia relativa.
  6. Macias VA, Blanco ML, Perez-Romasanta LA. Initial experience with stereotactic body radiation therapy for localized prostate cancer using helical tomotherapy. Clin Transl Oncol. 2013 Aug 9. En este estudio prospectivo los autores pretenden evaluar la aparición y grado de toxicidad urinaria en pacientes con adenocarcinoma de próstata tratados con radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) empleando una técnica de tomoterapia helicoidal. El enorme interés de este estudio radica en abordar un concepto de tanto impacto como es la posibilidad de reducir el tiempo necesario para el tratamiento de uno de los tumores más prevalentes, con la consiguiente mejora en la calidad de vida de los pacientes y contribuyendo a la optimización de los recursos disponibles.
  7. Martínez Carrillo M, Tovar Martín I, Martínez Lara I, Ruiz de Almodóvar Rivera JM, Del Moral Ávila R. Selective use of postoperative neck radiotherapy in oral cavity and oropharynx cancer: a prospective clinical study. Radiat Oncol. 2013 Apr 28;8:103. doi: 10.1186/1748-717X-8-103. En la radioterapia postoperatoria del cáncer de cabeza y cuello, el volumen de irradiación de las áreas ganglionares suele ser el misma que la extensión de la disección previa. Los autores idearon un protocolo de irradiación selectiva según el riesgo estimado para cada uno de los niveles disecados. La irradiación electiva de las áreas del cuello de acuerdo a los criterios de riesgo establecidos en el protocolo se asoció con un patrón de recidivas locales similar al observada después de la irradiación del estándar de todas las áreas ganglionares del cuello pero con una reducción significativa en el volumen de irradiación y en la toxicidad secundaria.
  8. Guinot JL, Arribas L, Tortajada MI, Crispín V, Carrascosa M, Santos M, Mut A, Vendrell JB, Pesudo C, Chust ML.From low-dose-rate to high-dose-rate brachytherapy in lip carcinoma: Equivalent results but fewer complications.Brachytherapy. 2013 Nov-Dec;12(6):528-34. doi: 10.1016/j.brachy.2013.05.007. Este estudio refuerza el papel, algo olvidado hoy en día, de la braquiterapia como tratamiento curativo del carcinoma epidermooide de labio. Los autores comparan, retrospectivamente, la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) frente a la braquiterapia con dosis baja tasa (LDR) en pacientes con carcinoma epidermoide de labio T1-T4. Tanto la braquiterapia con LDR como con HDR es eficaz en el control local y la supervivencia de pacientes con carcinomas epidermoides de labio, pero la braquiterapia HDR se asocia con una menor incidencia de complicaciones en el seguimiento.
  9. Cacicedo J, Casquero F, del Hoyo O, Gomez-Iturriaga A, Martinez-Indart L, Lopez JL, Bilbao P.Definitive radiotherapy for T1 glottic squamous cell carcinoma: a 15-year Cruces University Hospital experience.Clin Transl Oncol. 2013 Nov;15(11):925-31. doi: 10.1007/s12094-013-1025-1. Este trabajo muestra la experiencia del Hospital de Cruces (Bilbao) en el tratamiento con radioterapia exclusiva del carcinoma glótico T1 N0. Los resultados de la serie analizada demuestran que la radioterapia como tratamiento único ofrece una alta probabilidad de control local y una tasa de supervivencia excelente en casos seleccionados de tumores malignos de cuerdas vocales.
  10. Cerezo L, López C, de la Torre A, Suárez D, Hervás A, Ruiz A, Ballestín C, Martín M, Sandoval P. Incidence of human papillomavirus-related oropharyngeal cancer and outcomes after chemoradiation in a population of heavy smokers. Head Neck. 2013 Apr 25. doi: 10.1002/hed.23366. La incidencia carcinomas orofaríngeos relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) está aumentando en todo el mundo. El propósito de este estudio fue analizar la incidencia en nuestro país, y determinar la influencia del estado de infección por VPH en la supervivencia entre una población con tumores de orofaringe y extremadamente fumadora. La incidencia de VPH se analizó en 102 pacientes con tumores en estadio II-IV tratados con radioquimioterapia. La incidencia de carcinomas orofaríngeos relacionados con el VPH en España es similar a la reportada en otros países europeos. En esta muestra de los grandes fumadores, se observó una tendencia no significativa para mejorar los resultados en pacientes que eran VPH postivos.
  11. Cacicedo J, Navarro A, Alongi F, Gómez de Iturriaga A, Del Hoyo O, Boveda E, Casquero F, Perez JF, Bilbao P. The role of re-irradiation of secondary and recurrent head and neck carcinomas. Is it a potentially curative treatment? A practical approach. Cancer Treat Rev. 2014 Feb;40(1):178-89. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.08.002. La recidiva locorregional continúa siendo un problema de primera magnitud en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello a pesar de los avances terapéuticos, incluyendo el fraccionamiento alterado y la adición de la quimioterapia a la radiación. De hecho, los tumores primarios recurrentes y segundo que ocurren en la zona previamente irradiado son reto clínico común. El propósito de esta revisión es evaluar los principales problemas en el ámbito de una reirradiación con respecto a la evidencia disponible en la actualidad. Los autores revisan y discuten tanto las nuevas estrategias de tratamiento como los criterios para definir los candidatos ideales para someterse a una reirradiación con el objetivo de describir un enfoque práctico para estos pacientes.
  12. Sabater S, Sevillano MM, Andres I, Berenguer R, Machin-Hamalainen S, Müller K, Arenas M. Reduction of rectal doses by removal of gas in the rectum during vaginal cuff brachytherapy.Strahlenther Onkol. 2013 Nov;189(11):951-6. doi: 10.1007/s00066-013-0427-x. El objetivo de este trabajo fue evaluar si la reducción de volumen en relación con la eliminación del gas en el recto podría traducirse en menores dosis a órganos de riesgo durante la braquiterapia de la cúpula vaginal. Los resultados demostraron que el volumen de recto irradiado se redujo significativamente después de la eliminación de gases. Tal disminución de volumen representó una reducción significativa en todos los parámetros analizados en los histogramas dosis-volumen (DVH) rectales. La conclusión de los autores es que la eliminación de bolsas de gas es una maniobra simple y de bajo costo que disminuye los parámetros de dosis rectal en la braquiterapia endovaginal.
  13. Henríquez-Hernández LA, Valenciano A, Foro-Arnalot P, Alvarez-Cubero MJ, Cozar JM, Suárez-Novo JF, Castells-Esteve M, Ayala-Gil A, Fernández-Gonzalo P, Ferrer M, Guedea F, Sancho-Pardo G, Craven-Bartle J, Ortiz-Gordillo MJ, Cabrera-Roldán P, Herrera-Ramos E, Lara PC. Polymorphisms in DNA-repair genes in a cohort of prostate cancer patients from different areas in Spain: heterogeneity between populations as a confounding factor in association studies. PLoS One. 2013 Jul 23;8(7):e69735. doi: 10.1371/journal.pone.0069735. Las diferencias en la distribución de los genotipos entre individuos del mismo origen étnico constituyen un factor importante confusión comúnmente infravalorado en estudios de asociación en radiogenomica. Los autores analizaron y compararon las frecuencias genotípicas y alélicas, así como los análisis de haplotipos, entre muestras de pacientes con cáncer de próstata procedentes de diferentes poblaciones españolas. Los autores observaron que la distribución de los genotipos de 4 de cada 10 SNPs fue estadísticamente diferente entre las poblaciones estudiadas, mostrando las mayores diferencias entre Andalucía y Cataluña.
  14. Calvo FA, Sole CV, Cambeiro M, Montero A, Polo A, Gonzalez C, Cuervo M, San Julian M, Garcia-Sabrido JL, Martinez-Monge R. Prognostic value of external beam radiation therapy in patients treated with surgical resection and intraoperative electron beam radiation therapy for locally recurrent soft tissue sarcoma: a multicentric long-term outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jan 1;88(1):143-50. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.10.021. Este trabajo muestra los resultados obtenidos cuando centros con experiencia suficiente en una técnica de de tratamiento determinada aúnan sus esfuerzos para poder obtener resultados con el suficiente peso como para establecer una alternativa terapéutica. En este caso, los autores recogen la experiencia de 3 grandes hospitales (H. U. Gregorio Marañón de Madrid, Clínica Universitaria de Navarra y H. U. Ramón y Cajal de Madrid) en el empleo de la radioterapia intraoperatoria como parte del tratamiento multidisciplinar de las recidivas locales de los sarcomas de partes blandas

Y, finalmente, un artículo que, aunque no incluido aún en PubMed, es, probablemente, de los más interesantes que han publicado los Oncológos Radioterápicos españoles en 2013. Este trabajo se adentra en un terreno que para muchos es ignoto pero que no es el futuro, sino ya un presente que afecta a la Oncología Radioterápica, opero también a todas las áreas de la Medicina y, probablemente, de la sociedad actual, como son las tecnologías de la información y la comunicación (TICs). Estas TICs comprenden el conjunto de recursos, procedimientos y técnicas usadas en el procesamiento, almacenamiento y transmisión de información, haciendo referencia cada vez más al empleo de dispositivos muy distintos a lo que tradicionalmente se entiende por ordenador, por ejemplo, con un teléfono móvil o una tableta digital, con capacidad de operar en red mediante. Y este artículo enseña el camino que debe seguir la Oncología Radioterápica para adoptar estas nuevas vías de comunicación y trabajo.

15. Gomez-Iturriaga A, Bilbao P, Casquero F, Cacicedo J, Crook J. Smartphones and  tablets: Reshaping radiation oncologists’ lives, Reports of Practical Oncology & Radiotherapy, Volume 17, Issue 5, September–October 2012, Pages 276-280 La práctica de la Oncología Radioterápica ha sido siempre una disciplina que se apoya en el empleo de los últimos avances en tecnología. Los smartphones y tablets son dispositivos de mano siempre conectados a una fuente de información y capaz de proporcionar actualizaciones instantáneas, que permiten a los médicos acceder a la información más actualizada y proporcionar apoyo a las decisiones en el punto de atención. La proliferación y generalización en el uso diario de estos dispositivos motivó que los autores hagan un revisión muy completa de la utilidad de los mismos para la práctica diaria de la oncología radioterápica.

“Por lo menos una vez al año todo el mundo es un genio”
Georg Christoph Lichtenberg, científico y escritor alemán, 1742-1799

5 recomendaciones de buena práctica clínica en Oncología Radioterápica #ASTRO13

Recomendaciones que la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica considera fundamentales para la buena práctica clínica:
1.- Emplear esquemas de tratamiento acelerados en cáncer de mama en estadios iniciales: hipofraccionamiento acelerado, irradiación parcial acelerada
2.- Desaconseja el empleo de IMRT para la planificación de la radioterapia en cáncer de mama
3.- Recomienda el uso de la dosis única para el tratamiento de las metástasis óseas
4.- Aconseja la observación y seguimiento estrecho en el cáncer de próstata de bajo o muy bajo riesgo
5.- Desaconseja el empleo de radioterapia con protones para el tratamiento del cáncer de próstata fuera de ensayos clínicos
Estas recomendaciones, aunque no sean extremadamente novedosas, son, sin duda, merecedoras de una absoluta atención y representan, realmente, un cambio en la práctica clínica diaria.
http://news.cision.com/american-society-for-radiation-oncology/r/astro-releases-list-of-five-radiation-oncology-treatments-to-question-as-part-of-national-choosing-w,c9470855

¿Existió la radioterapia en la antigüedad? Los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce

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Las edificaciones megalíticas celtas, como Stonehenge, continúan siendo uno de los grandes misterios de la arquitectura humana. El por qué de su construcción, su utilidad real o su significado religioso constituyen un reto permanente para arqueólogos de todas las épocas. Este gran monumento de finales del neolítico (~3100-2500 a. C) esta construido con grandes bloques de arenisca y arenisca azul (bluestone), ricas en cuarzo y feldespato, arenisca micácea y pequeños bloques de granito que se disponen en forma de círculos concéntricos con un altar central de significado y utilidad inciertas. Se ha especulado con que podría estar en relación con prácticas religiosas, con enterramientos rituales o, incluso, tratarse de un observatorio astronómico. Pero en 2008 los arqueólogos británicos Tim Darvill y Geoffrey Wainwright sugirieron la hipótesis de que Stonehenge fuese, en realidad, un antiguo lugar de peregrinaje y sanación, una suerte de “Lourdes” del Neolítico y que hasta allí se desplazaban los enfermos para curarse. Esta idea se sustenta en parte por los hallazgos en los enterramientos allí realizados de huesos con traumatismos y deformidades o de cráneos con indicios de haber sido trepanados. Además, el análisis de estos restos ha revelado que el origen de muchos de estos cuerpos allí enterrados no pertenecía al área geográfica de Stonehenge. Las propiedades curativas atribuidas a Stonehenge se transmitieron a lo largo de los siglos en la cultura popular. Así, el reconocido poeta británico del s. XIII Layamon (o Laghamon) escribió acerca de Stonehenge:

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De acuerdo al trabajo de los dos investigadores citados, la clave en las propiedades sanatorias de Stonehenge estaría en su círculo más interno, el formado por las “piedras azules” (bluestones), que serían utilizadas bien como amuletos que se portaban en contacto con la piel o bien tras ponerlas en contacto con el agua y usando esta misma que adquiría sus propiedades curativas. Lo que llama la atención de estas piedras azules, que pesan entre 3 y 6 toneladas cada una, es que son rocas ígneas (principalmente doleritas y riolitas volcánicas) que solamente se encuentran en cantidad suficiente en Preseli Hills, en Gales, a más de 250 Km. de su emplazamiento final en Wiltishire, en el sur de Inglaterra, y que debieron ser trasladadas con enorme esfuerzo hasta su emplazamiento definitivo teniendo en cuenta los medios de la época.

Pero si interesante parece la historia de Stonehenge, sin duda lo es más la de otro monumento megalítico de la Edad de Bronce, Mên-an-Tol (“piedra agujereada” en la lengua de Cornualles) localizado en los páramos del norte de Madron, en Cornwall, Reino Unido. Mên-an-Tol consta de tres piedras de granito verticales: una piedra redonda con su centro agujereado junto con dos piedras verticales pequeñas a cada lado, por delante y por detrás del agujero. Su antigüedad es incierta, pero por lo general se le asigna a la Edad de Bronce. De acuerdo a la tradición, esta piedra tiene la reputación de curar y vigorizar a las personas que pasan a través de ella. Se conoce de la realización de rituales tradicionales en que participaban niños desnudos que pasaban tres veces a través de la piedra agujereada arrastrándose posteriormente a lo largo de la hierba tres veces en dirección este. Este ritual se creía que podía curar la escrófula (una forma de tuberculosis) y el raquitismo. Igualmente, los adultos que buscaban alivio del reumatismo, de problemas de la columna vertebral o incluso de la malaria, debían arrastrarse a través del agujero nueve veces contra el sol. [Francis Jones, The Holy Wells of Wales, Univ of Wales Press, Cardiff, 1954] Durante siglos, estas tradiciones se han mantenido y han sido innumerables los enfermos que han buscado su cura en Mên-an-Tol. [Evans-Wentz, W. Y. (1911), The Fairy-Faith in Celtic Countries, London: H. Frowde (Reprinted 1981 by Colin Smythe)] El arqueólogo Paul Devereux demostró que los niveles de radiación alrededor de los bordes interiores del agujero son aproximadamente el doble de los niveles de la radiación de fondo del entorno. [The Sacred Place: The Ancient Origin of Holy and Mystical Sites. Paul Deveraux, Cassell Illustrated 2000]

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Monumentos similares, consistentes en grandes rocas agujereadas, se han localizado en otros muchos puntos del planeta. En Michinhampton, en el condado de Gloucestershire (Reino Unido), se encuentra la conocida como Long Stone. Esta losa de piedra caliza tiene dos agujeros y, de acuerdo al folclore popular, las madres pasaban a sus hijos a través del mayor de los mismos para curarlos de la tos ferina, la viruela, el raquitismo y “otras enfermedades infantiles”. Una práctica similar se realizaba en Tolvan Stone, también en Cornwall. Aquí la ceremonia involucraba el paso del niño nueve veces a través del agujero, alternativamente de un lado a otro. En Irlanda se encuentra Tobernaveen Holed Stone, una losa de granito que se eleva 2 m por encima del suelo, y probablemente se extiende bastante más debajo de la tierra y que se han mantenido en posición vertical durante siglos Presenta una abertura de aproximadamente 1 m por 75 cm. Se cree que en tiempos se utilizaba para la realización de ritos paganos. Según la tradición popular, los niños que sufrían de sarampión u otras enfermedades infantiles buscaban su curación pasando través del orificio de la losa. [W.G. Wood-Martin, Traces of the Elder Faiths of Ireland, 1902]

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Construcciones similares se han encontrado en los Países Bajos (Hunebedden), Rusia, Estados Unidos (Burnt Hill Site-Western Massachusetts; Mystery Hill, North Salem, New Hampshire), India (Chokahatu) o en el norte de Ghana (Tonna’ab)

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La existencia de estos monumentos, así como la leyenda de sus propiedades curativas transmitida a lo largo de los tiempos, apoya la hipótesis del conocimiento que nuestros antepasados tenían del efecto beneficioso de la irradiación a dosis bajas. Este concepto, ahora conocido como “hormesis por radiación” ya ha sido comentado en anteriores entradas de este blog (ver “Hormesis y Radioterapia (I): ¿Una Hipótesis a Valorar?”, “Hormesis y Radioterapia (II): Evidencias Clínicas y Epidemiológicas” y “Hormesis y Radioterapia (III): Mecanismos Radiobiológicos y Perspectivas Futuras”). En los últimos años, la hormesis por radiación ha generado un renovado interés, y el Modelo Hermético se contrapone actualmente al tradicional Modelo Lineal sin Umbral (LNT, Linear No-Threshold), vigente desde los años 50.

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La hormesis hace referencia a los efectos beneficiosos para la salud que se asocian con la irradiación a dosis bajas, y suponen una suerte de radioterapia primitiva. La relación con los monumentos megalíticos de la Edad de Bronce vendría determinada por la radiactividad asociada a los minerales con los que están edificados. La tabla recoge las emisiones de Uranio-238 y Torio-232 que emiten distintas rocas y minerales y que constituirían la base física que explica los fenómenos de hormesis.

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Estos hechos refuerzan la idea de que nuestros antepasados conocían, ya en la Edad de Bronce, los efectos de la radiación sobre el organismo, aunque no pudieran explicarla. Y de la posibilidad de su empleo para el tratamiento de distintas enfermedades. Y, quizás, sí existió la radioterapia en la antigüedad…